Lạc nội mạc tử cung: nguyên nhân, triệu chứng và cách điều trị

Nguồn: Giáo trình Sản phụ khoa - Tập 2: Phụ khoa

Đại học Huế - Trường ĐH Y Dược

Đồng chủ biên:

GS.TS. Nguyễn Vũ Quốc Huy,

GS.TS. Cao Ngọc Thành,

PGS.TS. Lê Minh Tâm,

PGS.TS. Trương Thành Vinh,

Cùng nhiều tác giả tham gia biên soạn.

1 ĐẠI CƯƠNG 

Lạc nội mạc tử cung là sự hiện diện của các tuyến nội mạc chúc năng và mô đệm bên ngoài vị trí buồng tử cung như thông thường. Bệnh có thể gây tình trạng dính vùng chậu nặng có hoặc không kèm theo các tế bào viêm hay đại thực bào chứa hemosiderin. 

Lạc nội mạc tử cung thường xuất hiện nguyên phát ở vùng chậu do mô nội mạc cấy ghép, hoặc kết dính, vào phúc mạc, buồng trứng, vòi tử cung, dây chẳng tử cung cùng đại tràng sigma, bàng quang hay ruột thừa. Ít phổ biến hơn, Lạc nội mạc tử cung có thể hiện diện ngoài vùng chậu, gợi ý sự di căn. 

Lạc nội mạc tử cung là bệnh lành tính thường ảnh hưởng đến phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Tuy nhiên, đã có một số trường hợp bệnh báo cáo ung thư biểu mô nội mạc phát triển từ các ổ Lạc nội mạc tử cung. 

Tỷ lệ lưu hành ước tính của Lạc nội mạc tử cung từ 10-15% và với bệnh nhân vô sinh, tỷ lệ này có thể từ 30-40%. Các nghiên cứu cho thấy, bệnh có xu hướng di truyền; những người trong cùng gia đình bệnh nhân mắc Lạc nội mạc tử cung có xu hướng phát triển bệnh nặng hơn và tái phát thường xuyên hơn. 

2 CƠ CHẾ BỆNH SINH 

2.1 Nguyên nhân 

Sự phát triển của Lạc nội mạc tử cung liên quan đến sự tương tác giữa hoạt động nội tiết, miễn dịch, tiền viêm và các quá trình tân tạo mạch. Các giả thuyết về sinh bệnh học của Lạc nội mạc tử cung rất đa dạng, mỗi giả thuyết có thể tương ứng với mỗi thể bệnh Lạc nội mạc tử cung khác nhau. Nhưng hơn hết, sự thay đổi về mặt nội tiết bao gồm tăng sản xuất estrogen tại chỗ và sự đề kháng tác dụng của progesterone, cũng như tình trạng viêm mãn tính tại chỗ và toàn thân được xem như là những cơ chế chính.

2.1.1 Sự trào ngược máu kinh 

Giả thuyết được BS. John Sampson đưa ra từ đầu thế kỷ 20, giải thích rằng sự trào ngược các tổ chức khi hành kinh đi qua vòi tử cung khiến cho các tế bào nội mạc tử cung lan tràn vào vùng chậu, khởi tạo nên hiện tượng cấy ghép mô nội mạc từ cung dạng từng ổ, từ đó kích thích chuyển sản và biệt hóa các tế bào phúc mạc thành mô tương tự nội mạc tử cung. 

Bằng chứng lâm sàng của giả thuyết: Lạc nội mạc tử cung thường được tìm thấy ở các phần liên quan vùng chậu, thường gặp nhất trên buồng trứng túi cùng và đầy chẳng từ cung cùng. Kinh nguyệt trào ngược từ vòi tử cung đã được quan sát trong quá trình nội soi. Hơn nữa, những bệnh nhân bị dị dạng đường sinh dục, cản trời thi rất kinh ra (như dị dạng ống Müller) tăng nguy cơ đáng kể bị Lạc nội mạc tử cung. 

Bằng chứng thực nghiệm của giả thuyết: mảnh nội mạc tử cung từ máu kinh có thể tiếp tục phát triển trong môi trường nuôi cấy mô hoặc khi tiêm vào dưới đã bụng. Bên cạnh đó, một số bệnh nhân có chiều dài chu kỳ kinh nguyệt ngắn hơn bình thường có mối liên quan với tình trạng lạc nội mạc, điều này được giải thích do các ứ tắc của quá trình hành kinh. 

Tình trạng dính tiểu khung do lạc nội mạc cũng được cho rằng do quá trình trào ngược máu kinh: Các tế bào mô đệm nội mạc tử cung đi theo đường trào ngược vào vùng tiểu khung và gây nên các phản ứng viêm cục bộ, hậu quả là tình trạng dính vùng chậu. 

2.1.2 Lan theo đường máu hoặc bạch huyết 

Lạc nội mạc tử cung ở vị trí xa ngoài vùng chậu có thể do các mảnh nội mạc tử cung di chuyển theo đường mạch máu hoặc bạch huyết. Cơ chế này giúp giải thích sự hiện diện lạc nội mạc tử cung ở não và phổi. 

• Sự chuyển sản biểu mô khoang cơ thể 

• Sự biến đổi của biểu mô các khoang cơ thể do một số tác động chưa xác định được, có thể xảy ra sớm ở tuổi dậy thì, chỉ sau một vài chu kỳ kinh nguyệt.

2.1.3 Tác động di truyền 

Nguy cơ tương đối lạc nội mạc tử cung là 7% ở chị em ruột, so với 1% trong nhóm chúng. Đặc điểm di truyền chính xác vẫn chưa được xác định. 

2.1.4 Các yếu tố miễn dịch - phản ứng viêm 

Đáp ứng miễn dịch thay đổi có thể liên quan vào sinh bệnh học của Lạc nội mạc tử cung Vấn đề này còn đang được nghiên cứu và chưa được hoàn toàn sáng tỏ. Cơ chế này có thể giải thích lý do tại sao không phải tất cả phụ nữ bị trào ngược kính nguyệt đều bị Lạc nội mạc tử cung. 

Tế bào nội mạc tử cung có thể tạo một môi trường gây các phản ứng miễn dịch và phản ứng viêm bằng cách sản xuất các cytokine, chemokine, prostaglandin, đặc biệt là các interleukin-16. Phản ứng viêm được quan sát có mối liên quan với hoạt động của bạch cầu đơn nhân và đại thực bào, bạch cầu trung tính, tế bào T và các bạch cầu ái toan bị thu hút bởi các chemokin CC và CXC. Môi trường này khiến hoạt động của tế bào giết tự nhiên bị suy giảm, các đại thực bào trong dịch màng bụng bị giảm khả năng thực bào. Các thay đổi này nhằm tránh sự đào thải nội mạc tử cung ở ngoài buồng tử cung. 

2.1.5 Các yếu tố nội tiết 

Sự tăng sinh nội mạc tử cung đòi hỏi tác động của Estradiol, được sản xuất đường toàn thân lẫn cục bộ do sự tăng biểu hiện các aromatase và protein điều hòa sự tổng hợp steroids và giảm biểu hiện của các 17ß-hydroxysteroid dehydrogenase. Ngoài ra, sự tăng biểu hiện các thụ thể của estrogen sẽ thúc đẩy sự phát triển của tổn thương bằng cách ức chế yếu tố hoại tử khối u a (TNF-a), tăng mức interleukin-1ß, tăng sự kết dính và tăng sinh tế bào nội mạc. 

Sự ức chế thụ thể Progesterone trong tử cung và nội mạc tử cung ngoài tử cung bằng cách tăng cường methyl hóa các gen có yếu tố gia đình như PR-B, HOX và GATA, điều này dẫn đến sự đề kháng progesterone. 

2.2 Đau do lạc nội mạc tử cung 

Có nhiều cơ chế gây đau trong lạc nội mạc tử cung: 

• Lạc nội mạc tử cung xâm nhập gây kích ứng hoặc tác động trực tiếp vào thần kinh sàn chậu.

• Tình trạng chảy máu từ tổn thương Lạc nội mạc tử cung có thể tác động trực tiếp vào thần kinh ở phúc mạc hoặc gián tiếp do ứ đọng các sản phẩm do máu chảy. 

• Đau có thể do các yếu tố tăng trưởng, cytokines, prostaglandin và histamine trong Lạc nội mạc tử cung mô và dịch khoang phúc mạc của phụ nữ bị Lạc nội mạc tử cung. Trong thực tế, nồng độ các chất này tăng cao ở những bệnh nhân mắc bệnh ở giai đoạn sớm và không điển hình. 

2.3 Vô sinh trong lạc nội mạc tử cung 

Lạc nội mạc tử cung từ trung bình đến nặng có thể là nguyên nhân vô sinh do gây dính và sẹo trên buồng trứng và vòi tử cung. Liên quan giữa Lạc nội mạc tử cung nhẹ và vô sinh vẫn đang được nghiên cứu. 

Bệnh nhân lạc nội mạc tử cung có thể tăng nồng độ đại thực bào trong đoạn bong mu tử cung. Đại thực bào tập trung đến các vị trí lạc nội mạc tử cung, có thể tác động vào sự phóng noãn, hình thành hoàng thế và sự thụ tinh. Các yếu tố do đại thực bào tạo ra có thể ảnh hưởng khả năng vận động tinh trùng.

Progestagladin tăng cường độ co cổ tử cung và tử cung và làm giãn lỗ cổ tử cung. Nó có thể làm tăng co thắt tĩnh mạch tử cung và cường độ co bóp từ cung do đó làm tăng mức độ đau bụng kinh. Prostaglandin cũng có thể ảnh hưởng đến nhau thai hoặc sự làm tổ. 

Các đại thực bào được hoạt hóa còn tạo ra Interleukin. Phôi bị phơi nhiễm giảm khả năng phân chia. Yếu tố hoại từ u (TNF) và các cytokine khác có thể kích thích tăng sinh tế bào nội mạc tử cung 

Với các trường hợp lạc nội mạc tử cung và vô sinh, can thiệp phẫu thuật là một chỉ định hết sức cần thiết do nguy cơ làm tổn thương mô buồng trứng, dẫn đến giảm dự trữ buồng trứng cũng như nguy cơ đính vùng chậu về sau. 

3 PHÂN LOẠI LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG 

Các biểu hiện lạc nội mạc tử cung rất đa dạng: Từ các tổn thương phúc mạc bề ngoài với nhiều mức độ khác nhau, màu sắc lạc nội mạc, u nang lạc nội mạc tại buồng trứng, những tổn thương lạc nội mạc tử cung sâu (độ xâm lấn vượt quá 5mm và thường đi kèm với sự xơ hóa, sẹo đính), đến các tổn thương ngoài vùng chậu. 

Tổ chức Hiệp hội Y học Sinh sản Hoa Kỳ (ASRM) phân loại lạc nội mạc tử cung thành 4 giai đoạn (giai đoạn I-IV). Hệ thống này được tính điểm dựa trên kích thước của tổn thương Lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng, phúc mạc, vòi tử cung và mức độ dính tại mỗi vị trí tổn thương nói trên. Các mức độ của Lạc nội mạc tử cung bao gồm tối thiểu (1-5 điểm), nhẹ (6-15 điểm), trung bình (16-40 điểm) và nặng (trên 40 điểm). Tuy vậy, phân độ này không đi kèm với các đặc điểm về triệu chứng và mức độ nghiêm trọng. Phụ nữ Lạc nội mạc tử cung giai đoạn I theo ASRM vẫn có thể bị đau bụng vùng chậu dữ dội hoặc vô sinh, trong khi phụ nữ được chẩn đoán giai đoạn IV có thể không xuất hiện triệu chứng. 

Phần độ ENZIAN được đơn giản hóa bằng cách chia các cấu trúc sau phúc mạc thành ba phần. Phần sau tử cung được chia thành phần A bao gồm vách ngăn trục trằng âm đạo và âm đạo, phần B bao gồm dây chẳng tử cung củng và thành châu, phần C bao gồm đại tràng sigma và trực tràng. Độ nặng của tổn thương được chia thành: độ 1: xâm lấn dưới lam, độ 2: xâm lấn 1-3cm và độ 3: xâm lấn > 3cm. Tiền tố “E” đủ sự hiện diện của một khối u Lạc nội mạc tử cung, con số tiếp theo tiền tổ chi kích thước của tổn thương chữ cái tiếng Anh viết thường sau con số cho biết khoang bị ảnh hưởng. Hai chữ cái tiếng Anh viết thường cho biết bên bị tổn thương. Sự xâm nhập của Lạc nội mạc tử cung đến các cơ quan khác trong hố chậu và xâm nhập Lạc nội mạc tử cung để các cơ quan ở xa được biểu thị như sau: “FA” được định nghĩa là u tuyến (Adenomyosis), “FB” thể hiện Lạc nội mạc tử cung ảnh hưởng đến bàng quang “FU ảnh hưởng đến niệu quản, “FO” là các vị trí khác và “FI” ảnh hưởng đến ruột. Sự sửa đổi này rất hữu ích cho các bác sĩ lâm sàng để hiểu rõ hơn và sẵn sàng sử dụng phân độ ENZIAN trong lâm sàng. 

Ngoài ra, hệ thống EFI đã ra đời và được sử dụng nhằm dự đoán tỷ lệ có thai ở những bệnh nhân lạc nội mạc tử cung đã được phẫu thuật mà không có ý định có thai bằng phương pháp TTTON. Phương pháp giúp tiên lượng được khả năng có thai tự nhiên của bệnh nhân sau phẫu thuật Lạc nội mạc tử cung giúp gợi ý lựa chọn phương pháp can thiệp hợp lý trên bệnh nhân. 

4 TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN 

Các triệu chứng gợi ý tình trạng Lạc nội mạc tử cung là rất mơ hồ, các trường hợp thông thường mất trung bình 5-10 năm để có thể chẩn đoán được Lạc nội mạc tử cung kể từ khi mắc bệnh. 

4.1 Triệu chứng 

Thống kinh: Đau Bụng Kinh thứ phát (do bất thường giải phẫu vùng chậu) là triệu chứng phổ biến nhất của Lạc nội mạc tử cung. Điển hình là tình trạng đau bụng kinh ngày càng nghiêm trọng. Thông qua chỉ định nội soi chẩn đoán ngày càng rộng rãi, nhiều trường hợp đau bụng kinh nguyên phát ở tuổi rất trẻ được chẩn đoán mắc lạc nội mạc tử cung. 

Đau khi phóng noãn có liên quan đến Lạc nội mạc tử cung. Đau một bên có thể gợi ý lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng. 

Đau vùng chậu mãn tính: đau vùng chậu kéo dài hơn 6 tháng (lan tỏa hoặc khu trú ở khung chậu) được xem là mãn tính. Tuy nhiên, nhiều phụ nữ bị Lạc nội mạc tử cung không có triệu chứng gì và mức độ của Lạc nội mạc tử cung thường không tương quan với mức độ đau. 

Giao hợp đau có thể được gây ra bởi: 

• Nội mạc tử cung cấy vào dây chẳng tử cung cùng. 

• U lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng. 

• Dính ngược tử cung và/hoặc vị trí của buồng trúng vào túi cùng sau do lạc nội mạc tử cung. 

Vô sinh: Lạc nội mạc tử cung đã được xác định qua nội soi ổ bụng trong khoảng 30% đến 40% phụ nữ vô sinh. 

Các triệu chứng liên quan: 

• Tiết niệu: triệu chứng tiết niệu thường gặp ở bệnh nhân Lạc nội mạc tử cung; có đến một phần ba bệnh nhân Lạc nội mạc tử cung có triệu chứng đường tiết niệu, liên quan đến bàng quang (cao nhất), tiếp theo là của niệu quản dưới, niệu quản trên và thận. Các triệu chứng như tiểu khó gián cách, tiểu nhiều lần, tiểu gấp hoặc tắc niệu quản. Tiểu máu đại thể hoặc vi thể có thể xảy ra ở nhiều bệnh nhân và có liên quan đến giai đoạn hành kinh. 

• Tiêu hóa; 7-35% phụ nữ Lạc nội mạc tử cung có triệu chứng tiêu hóa. Các triệu chứng có thể khác nhau từ chứng khó đại tiện (đại tiện đau) và đại tiện ra máu (có liên quan đến hành kinh) đến tắc ruột một phần hoặc toàn bộ (ví dụ, đầy hơi, co thắt ruột, buồn nôn và nôn). Các triệu chứng của lạc nội mạc tử cung có thể tương tự đối với những bệnh về đường tiêu hóa khác như ruột kích thích và bệnh viêm ruột. 

Lạc nội mạc tử cung xa vùng chậu: 

• Lồng ngực: Ngực là một vị trí hiếm gặp nhưng đáng ngại của Lạc nội mạc tử cung Các ổ Lạc nội mạc tử cung có thể gây tràn khí màng phổi định kỳ hàng tháng, ho ra máu, hoặc tràn máu mảng phổi. Bắt đầu đau ngực thường xảy ra trong vòng 2 ngày sau khi có kinh. Xử trí ban đầu bằng nội tiết như trình bày sau đây. Nếu không thành công cần chỉ định các biện pháp tích cực hơn như nội soi lồng ngực. 

• Triệu chứng khác: Lạc nội mạc tử cung đã được ghi nhận xảy ra ở các vị trí xa khác bao gồm cả đường mũi (chảy máu mũi hàng tháng), não (co giật) và rốn. Lạc nội mạc tử cung cũng có thể xảy ra tại vết mổ, từ mổ lấy thai hoặc phẫu thuật lạc nội mạc tử cung, hay thậm chí lỗ nội soi ổ bụng. 

4.2 Chẩn đoán 

Hỏi kỹ tiền sử, bệnh sử và khám thực thể có thể gợi ý chẩn đoán Lạc nội mạc tử cung, nhưng hiện nay xác định chẩn đoán duy nhất dựa vào phẫu thuật (thường là nội soi) hoặc bằng sinh thiết tổn thương. Các khó khăn để chẩn đoán Lạc nội mạc tử cung bao gồm: không có triệu chứng đặc hiệu, không có các chất chỉ điểm sinh hóa đặc hiệu, chưa có sự quan tâm đúng mức của bệnh nhân. 

4.2.1 Tiền sử, bệnh sử 

Bệnh nhân có thể có một hoặc nhiều triệu chứng đặc trưng (như trên), kể cả yếu tố gia đình (Lạc nội mạc tử cung ở mẹ hoặc chị gái cũng đáng lưu ý). 

4.2.2 Chất chỉ điểm lạc nội mạc tử cung 

CA-125 tăng trong Lạc nội mạc tử cung. Đây là xét nghiệm tìm kháng nguyên bề mặt tế bào trên biểu mô các tạng, bao gồm nội mạc tử cung. Xét nghiệm có thể dùng để đánh giá đáp ứng điều trị hoặc tái phát. CA-125 không phải là xét nghiệm chẩn đoán Lạc nội mạc tử cung vì tính đặc hiệu không cao, có thể tăng trong ung thư buồng trứng bệnh viêm nhiễm vùng chậu và bệnh viêm ruột. 

4.2.3 Khám phụ khoa 

• Nổi từng hạt và đau dây chẳng tử cung-cùng là đặc điểm nổi bật khi khám âm đạo và/hoặc khám trực tràng. 

• U Lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng (u nang buồng trứng chứa máu cũ do Lạc nội mạc tử cung tạo thành nang sôcôla) khi khám có thể sờ được khối u phần phụ ở hai bên hố chậu hoặc túi cùng sau. 

• Tử cung thường bị dính mặt sau. 

• Với Lạc nội mạc tử cung mức độ nhẹ khi khám vùng chậu có thể không phát hiện bất thường

4.2.4 Khảo sát hình ảnh vùng chậu 

Rất cần thiết trong trường hợp bị đau vùng chậu, nghi ngờ Lạc nội mạc tử cung. Siêu âm vùng chậu là phương pháp sàng lọc tốt nhất để quan sát tử cung và buồng trứng Siêu âm qua đường âm đạo có thể phát hiện hình ảnh u Lạc nội mạc tử cung với độ nhạy hơn 90% và đặc hiệu 64%. Siêu âm có thể phát hiện được các tổn thương Lạc nội mạc tử cung sâu và dính vùng chậu. 

MRI có thể làm rõ hơn các dấu hiệu phát hiện trên siêu âm. Trên MRI, khối u Lạc nội mạc tử cung thường là tăng tín hiệu trên T1 và giảm tín hiệu trên T2. MRI giúp phát hiện các tổn thương Lạc nội mạc tử cung sâu với độ nhay 94% và độ đặc hiệu 79%. CT-scan không hữu ích để chẩn đoán Lạc nội mạc tử cung. Các tổn thương Lạc nội mạc tử cung điển hình không thấy được qua siêu âm hay thậm chí với MRI. Ở trẻ gái bị đau bụng kinh dữ dội, chỉ định siêu âm vùng chậu để tìm kiếm bất thường ống Müller dạng tắc nghẽn. 

Phân tích hình 6: 

• a) Hình ảnh MRI cho thấy Lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm mặt trước tử cung đến mặt sau bàng quang. Mặt phẳng sagittal thì T2 cho thấy ranh giới bàng quang và tử cung bị phá hủy, kèm theo sự dày lên bất thường của thành sau bàng quang;

• b) MRI của Lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu phía sau tử cung và lạc nội mạc tại quai ruột gây dính. Mặt phẳng sagittal thì T2 minh họa sự phá hủy của túi cùng sau và sự dày lên không đối xứng của 1/3 dưới đại tràng sigma, các dây chằng bên tử cung cũng dày lên;

• c) MRI cho thấy nang Lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng 2 bên (màu trắng) với hình ảnh mức dịch xuất huyết nội nang tại buồng trứng;

• d) MRI của lạc tuyến trong cơ tử cung (LTTCTC) do sự dày lên lan tỏa tại lớp cơ vùng đáy tử cung mũi tên trắng chỉ một điểm tăng âm cho thấy vị trí bất thường của một mô nội mạc tử cung lạc chỗ.

4.2.5 Nội soi và phân loại lạc nội mạc tử cung 

Nội soi là cần thiết để chẩn đoán Lạc nội mạc tử cung, giúp quan sát vùng chậu và các nguyên nhân khác gây đau vùng chậu, đặc biệt là khi không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc có bất thường hình ảnh vùng chậu gợi ý lạc nội mạc tử cung.

Biểu hiện: 

• Nốt nội mạc tử cung điển hình được đặc trưng với sắc tố nâu hoặc đen và  tạo xơ. 

• Tổn thương dạng bọng nước, màu trắng đục, dạng polypoid, hoặc bọng nước xuất huyết được coi là tổn thương không điển hình của Lạc nội mạc tử cung. Các nghiên cứu cũng cho thấy những tổn thương này có thể là dạng hoạt động mạnh nhất và thường ở độ tuổi sau dậy thì. Chưa đủ bằng chứng khẳng định liệu những tổn thương này là một dạng riêng Lạc nội mạc tử cung hay là tiền thân của các tổn thương điển hình khác. 

• Sẹo trắng phúc mạc vùng chậu gợi ý lạc nội mạc tử cung cũ. 

Lạc nội mạc tử cung có thể gây tổn thương mô sâu, gây sẹo cục bộ và tiến triển làm tổn thương bề mặt phúc mạc (tổn thương Allen-Masters). Cần nghi ngờ khả năng Lạc nội mạc tử cung ở tất cả các bệnh nhân bị chứng đau vùng chậu làm tổn thương phúc mạc khi mổ nội soi. 

Phân loại: Dựa vào mức độ hình thành và lan rộng các tổn thương cổ điển, ảnh hưởng buồng trứng và mức độ dính. Hiệp hội Y học Sinh sản Hoa Kỳ phân thành 4 giai đoạn tương ứng với tối thiểu, nhẹ, trung bình và nặng. 

5 ĐIỀU TRỊ 

5.1 Nguyên tắc chung 

Tuổi, mức độ lan rộng của bệnh, thời gian vô sinh và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng là những điều cần lưu ý. Cần trao đổi về kế hoạch sinh sản của bệnh nhân. Trước khi bắt đầu điều trị nội khoa Lạc nội mạc tử cung, cần phải có chẩn đoán chính xác và loại trừ các nguyên nhân khác. 

Với tỷ lệ lạc nội mạc tử cung cao trong nhóm đối tượng phụ nữ độ tuổi sinh sản, lạc nội mạc tử cung có thể gây các ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng sinh sản và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Việc chẩn đoán muộn và trì hoãn điều trị ngày càng làm nặng lên tình trạng bệnh, tăng chi phí điều trị sau này. Việc điều trị theo từng bước, cá nhân hóa phương pháp tiếp cận và điều trị là rất quan trọng.

5.2 Xử trí chờ đợi 

Chờ đợi có thể phù hợp ở những phụ nữ trẻ bị đau vùng chậu nhẹ và chưa có nhu cầu sinh sản. Mục tiêu là giảm thống kinh và ngăn ngừa sự tiến triển của Lạc nội mạc tử cung. Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) có hiệu quả trong giảm thống kinh do Lạc nội mạc tử cung. Khi kết hợp viên tránh thai thuốc và NSAID sẽ có tác dụng hiệp đồng. 

Phụ nữ mắc Lạc nội mạc tử cung tối thiểu và thời gian vô sinh ngắn có thể chờ đợi, nhưng nếu nguyện vọng có con sớm, can thiệp nội soi có thể giúp đạt được cơ hội có thai sớm hơn xử trí chờ đợi. 

5.3 Điều trị nội khoa 

Nội mạc tử cung lạc chỗ đáp ứng với sự tiết hormone theo chu kỳ theo cách tương tự như nội mạc bình thường. Đã có bằng chứng thai kỳ giúp làm giảm bớt các triệu chứng của Lạc nội mạc tử cung. Việc ức chế hormone sinh dục là cơ sở liệu pháp nội khoa Lạc nội mạc tử cung. Không chỉ định điều trị nội khoa cho các trường hợp vô sinh liên quan Lạc nội mạc tử cung vì không đem lại lợi ích và làm chậm cơ hội mang thai. 

5.3.1 Viên tránh thai kết hợp đường uống (OCP) 

Thường là liệu pháp hàng đầu cho bệnh Lạc nội mạc tử cung và có thể dùng theo chu kỳ kinh điển hoặc dùng liên tục để ngăn hành kinh. 

Dạng hoạt động: Dùng liên tục OCPs kết hợp progestin và estrogen tạo ra một trạng thái “vô kinh”, giả màng rụng hóa, teo niêm mạc lạc chỗ, giúp giảm thống kinh. Tránh thai nội tiết đường âm đạo hoặc qua da cũng có thể dùng với cơ chế tương tự. 

Liều dùng: Viên tránh thai nội tiết tố có thể được sử dụng với liều estrogen hàng ngày từ 20-35g. Thuốc được dùng hàng ngày, có thể kèm viên giả được để hành kinh. 

Tiên lượng: Tỷ lệ tái phát triệu chứng đau là 15-25% trong năm sau. 

5.3.2 Progestin 

Dạng hoạt động: Progestin có thể dùng đơn thuần trong điều trị Lạc nội mạc tử cung bằng cách ức chế phóng noãn do hồi tác ức chế lên vùng dưới đồi, dẫn đến giảm estrogen do giảm hormone hướng sinh dục từ tuyến yên. Progestin cũng có tác dụng chống nguyên phân lên mô nội mạc tử cung trong tử cung (cả mô lạc chỗ) dẫn đến teo nội mạc. 

Đường dùng liều lượng: Progestin có thể được qua một số cách: 

• Thuốc uống - norethindrone acetate: Uống 5mg mỗi ngày trong 2 tuần, tăng 2,5mg mỗi 2 tuần đến liều tối đa 15mg mỗi ngày. Liều dùng là liều thấp nhất có hiệu quả gây vô kinh và nên được tiếp tục trong khi các triệu chứng được kiểm soát. 

• Thuốc tiêm - depot medroxyprogesterone acetate (tiêm dưới da 104mg hoặc dạng tiêm bắp 150mg) mỗi 12-14 tuần. Điều trị này tăng nguy cơ loãng xương và giảm mật độ xương khi sử dụng kéo dài; do đó, chỉ nên sử dụng dưới 2 năm. Lưu ý, so với các chất đồng vận GnRH (GnRH agonist), ảnh hưởng trên xương ít nghiêm trọng hơn. 

• Dụng cụ tử cung: Loại giải phóng Levonorgestrel giúp giải phóng 20g levonorgestrel mỗi ngày vào buồng tử cung gây ra teo cục bộ nội mạc tử cung; Do vậy, nồng độ progestin toàn thân thấp hơn so với đường uống hoặc tiêm. Theo đó, tác dụng phụ như tăng cân, đau vú, đầy hơi,... cũng giảm. 

Tiên lượng: Điều trị nội tiết giúp giảm đau liên quan Lạc nội mạc tử cung lên đến 80% bệnh nhân. Tuy nhiên, chảy máu âm đạo nhỏ giọt là tác dụng phụ chủ yếu có thể gây lo lắng cho bệnh nhân. 

Chất đồng vận GnRH 

Dạng hoạt động: Sự giải phóng GnRH tự nhiên từ vùng dưới đồi theo dạng xung kích thích tuyến yên giải phóng hormone hướng sinh dục (FSH và LH). Khi thay đổi cấu trúc hóa học acid amin ở vị trí 6 và 10 tạo ra dẫn xuất tổng hợp của GnRH (chất tương tự GnRH, chất đồng vận GnRH), ngăn sự phân cắt của endopeptidase nhưng vẫn có ái lực cao với thụ thể GnRH. Sự giải phóng liên tục chất đồng vận GnRH sẽ dẫn đến điều hòa giảm và tro hóa tuyến yên. 

Đường dùng: Đồng vận GnRH có thể được dùng hàng ngày dưới dạng xịt mũi hoặc tiêm dưới da hoặc dạng tiêm mỗi tháng hoặc mỗi 3 tháng. 

Tác dụng bất lợi liên quan chủ yếu đến trạng thái giảm estrogen do GnRH đồng vận gây ra: 

• (1) Triệu chứng mãn kinh (bốc hỏa, giảm ham muốn, khô âm đạo và đau đầu) xảy ra do giảm estrogen. 

• (2) Sử dụng kéo dài (hơn 6 tháng) có thể dẫn đến mất xương đáng kể do hậu quả của trạng thái giảm estrogen. Sử dụng liệu pháp bổ sung (estrogen liều thấp và progestin, hoặc norethindrone acetate 5mg mỗi ngày) có thể giảm mất xương và triệu chứng vận mạch nhưng vẫn duy trì giảm đau. 

• (3) Các triệu chứng Lạc nội mạc tử cung có thể xảy ra trong vài tuần đầu khi bắt đầu điều trị do sự gia tăng tạm thời nồng độ estrogen. 

Tiên lượng: Hầu hết bệnh nhân sẽ vô kinh và teo nội mạc tử cung. Sau 6 tháng điều trị, 80% tổn thương Lạc nội mạc tử cung sẽ ngừng tiến triển và hơn 50% giảm triệu chứng. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát là 25-30% mỗi năm sau khi ngừng điều trị. 

5.3.3 Danazol 

Dạng hoạt động: Danazol là một dẫn xuất testosterone, có thể ức chế FSH và LH dẫn đến giảm sản xuất estrogen và progesterone buồng trứng. Danazol cũng trực tiếp tác động lên các tuyến nội mạc tử cung gây teo nội mạc (mỏng). 

Liều dùng: Danazol liều 200mg bốn lần mỗi ngày trong 4-9 tháng. Liều có thể được giảm xuống 100-600mg/ngày khi bắt đầu vô kinh. 

Tiên lượng: Danazol giúp 80-90% bệnh nhân sẽ được cải thiện lâm sàng nhưng tác dụng phụ đáng kể gây nam hóa như rậm lông, mụn trứng cá, tăng cân và giảm kích thước vú, làm hạn chế sử dụng. 

5.3.4 Chất ức chế men thơm hóa 

Dạng hoạt động: Men thơm hóa chuyển đổi tiền chất androgen như androstenedione và Testosterone thành estrone và estradiol. Chất ức chế men thơm hóa như Letrozole và anastrozole sẽ ức chế sản xuất estrogen tại tổn thương Lạc nội mạc tử cung và sẽ làm tăng FSH và LH do ngăn hồi tác âm của estrogen lên tuyến yên. Để tránh sự phát triển nang noãn do gonadotropin tăng cao cần phải sử dụng đồng thời progestin, OCPs liều thấp hoặc chất đồng vận GnRH. 

Liều dùng: Các nghiên cứu hiệu quả với liều kết hợp 2,5mg letrozole hoặc 1mg anastrozole mỗi ngày với liệu pháp ức chế buồng trứng bằng progestin, OCP. hoặc thuốc đồng vận GnRH. Trị liệu kéo dài trong 6-9 tháng. 

Tác dụng không mong muốn: Thuốc ức chế men thơm hóa có thể gây tác dụng phụ nhẹ như buồn nôn, tiêu chảy và đau đầu. Bốc hỏa nếu có thường nhẹ và không thường xuyên so sánh với GnRH đồng vận. Tuy nhiên, khi sử dụng kéo dài có thể tăng nguy cơ mất xương. Điều trị phối hợp với OCPs hoặc progestin có thể giảm nguy cơ này. 

Tiên lượng: Các nghiên cứu lâm sàng nhỏ cho thấy hiệu quả giảm đau khoảng 90% sau khi điều trị với anastrozole hoặc letrozole. 

5.4 Liệu pháp phẫu thuật 

Phẫu thuật là phương pháp lựa chọn trong trường hợp số ảnh hưởng gi phẫu đáng kể (u Lạc nội mạc tử cung, đính, tắc niệu quan). Hiệu qua phẫu thuật trong trường hợp vô sinh phụ thuộc vào mức độ nặng của Lạc nội mạc tử cung 

5.4.1 Phẫu thuật bảo tồn 

Nhằm cắt bỏ, đốt hoặc hóa hơi bằng laser tổn thương LAMIC S Hà A buồng trứng, cắt bỏ phần tạng bị tổn thương nặng, để lại từ cung và ít nhất mới buồng trứng và vòi tử cung còn nguyên vẹn. Thường chỉ định rủi ro, nhung trong trường hợp nặng có thể phải mở bụng. Một số nghiên cứu cho thấy, gần hai là nhẹ nhàng gỡ dính mô và cầm máu kỹ là rất quan trọng ở bệnh nhân còn nguyện vọng sinh sản. Tuy nhiên, tái phát đau thường gặp sau phẫu thuật bảo tồn và nguy cơ tái phát thay đổi theo mức độ nặng của bệnh. Sau 7 năm phẫu thuật bảo tồn, tỷ lệ tái phát ghi nhận 37% ở bệnh nhân mắc Lạc nội mạc tử cung nhẹ và 74% ở bệnh nhân mức nặng.

5.4.2 Phẫu thuật triệt để 

Gồm phẫu thuật cắt tử cung toàn phần và phần phụ hai bên. 

Phương pháp này được chỉ định ở những bệnh nhân không còn nguyện vọng sinh sản trong tương lai hoặc ở người bị Lạc nội mạc tử cung nghiêm trọng không thể điều trị bảo tồn. 

Tỷ lệ tái phát khá cao ở những phụ nữ cắt tử cung và để lại buồng trứng Theo dõi trong khoảng thời gian trung bình là 58 tháng 62% tái phát các triệu chứng và 31% cần phẫu thuật lại. Những phụ nữ đã cắt tử cung kèm cắt hai phần phụ, tỷ lệ tái phát triệu chứng là 10% và tỷ lệ mổ lại là 4%. Vì thế, bệnh nhân được giữ lại buồng trứng có nguy cơ tái phát cơn đau cao gấp sáu lần và cần phẫu thuật lại cao gấp tám lần. Nguy cơ này phải được giải thích rõ khi chỉ định. 

Liệu pháp thay thế estrogen rất quan trọng ở những bệnh nhân được phẫu thuật triệt để giúp ngăn ngừa loãng xương và điều trị các triệu chứng thiếu hụt estrogen như bốc hỏa, đổ mồ hôi đêm, mất ngủ và khô âm đạo. Liệu pháp thay thế estrogen chỉ có nguy cơ rất ít gây tăng trưởng phần Lạc nội mạc tử cung còn sót lại. 

5.5 Điều trị giảm đau 

Sinh lý đau là một quá trình bệnh nhân phải chịu đựng do sự kh mạng lưới tế bào thần kinh cảm giác từ các tín hiệu từ vùng chậu và chậu, cũng như các thay đổi về mặt giải phẫu, nội tiết. Phụ nữ đau va tỉnh cần được chăm sóc và điều trị trên nhiều phương diện bởi các cơn đau, trị liệu vật lý và tâm lý: 

• Các lựa chọn đơn giản nhất có thể kể đến nhóm thuốc giảm cho thấy những hiệu quả nhất định. Tuy nhiên, chưa có các khuyến với nhóm thuốc này. 

• Một số loại thuốc an thần có thể được sử dụng trong các trường hợp quá mức, cấp tính trên bệnh nhân. 

• Điều trị nội tiết và phẫu thuật cần được cần nhắc lựa chọn, từng bệnh nhân cụ thể. 

• Ức chế các thụ thể đau, chẳng hạn như các loại phụ thụ thể và thể N-methyl D glutamate aspartate (NMDA), hoặc kích hoạt các thụ th (CB1R và CB2R) là những cách tiếp cận mới hiện đang được nghiên cứu. 

6 NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN 

Dấu ấn miRNA là một nghiên cứu có giá trị trong chẩn đoán lạc nội mạc tử cung (LMNTC)

6.1 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu:  Trong 200 bệnh nhân đầu tiên của nghiên cứu đa trung tâm, test nước bọt ENDOmiRNA đã được đưa vào phân tích dữ liệu hiện tại. Mẫu nghiên cứu có độ tuổi từ 18-34 và được chẩn đoán hoặc nghi ngờ LNMTC. Dịch tễ học, lâm sàng và dữ liệu giải trình tự nước bọt được thu thập từ tháng 11/2021 đến tháng 3/2022. Lập hồ sơ toàn bộ miRNA bằng các mảnh RNA nhỏ thông qua công nghệ giải trình tự gen thế hệ mới và thuật toán Random forest để đánh giá sự chính xác của chẩn đoán.

6.2 Kết quả nghiên cứu

 Dấu ấn miRNA nước bọt trong chẩn đoán LNMTC có:

• Độ nhạy là 96,2% [95%CI: 93,7-97,3%], 
• Độ đặc hiệu 95,1%, [95%CI: 85,2-99,1%];
• Giá trị tiên đoán dương 95,1% [95%CI: 85,2-99,1%];
• Giá trị tiên đoán âm 86,7%, [95% CI, 77,6-90,3%],
• Tỷ số khả dĩ dương 19,7 [95% CI, 6,3-108,8],
• Tỷ số khả dĩ âm 0,04 [95%CI: 0,03-0,07].

Tuy nhiên, nghiên cứu vẫn còn một số hạn chế về kích thước mẫu và các bệnh lý liên quan. Chính vì vậy, xác định dấu ấn miRNA nước bọt trong việc chẩn đoán tái phát cần phải được nghiên cứu tiếp.

6.3 Kết luận

Sử dụng công nghệ giải trình tự gen thế hệ mới và trí tuệ nhân tạo trong giải trình tự và phân tích miRNA đã cung cấp các tín hiệu miRNA trong nước bọt ở những bệnh nhân LNMTC. Đây là kết quả bước đầu trong việc thử nghiệm trên phương diện là một test chẩn đoán. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1. Chapron C, Marcellin L, Borghese B, Santulli P. Rethinkin diagnosis and management of endometriosis. Nature Reviews Endocrin 

2. Cunningham, Leveno, Bloom et al. Endometriosis. Williams Edition. Mc Graw Hill Education. 2016;10(1):230-248. 

3. Longo DL, Zondervan KT, Becker CM, Missmer SA. Endo England Journal of Medicine. 2020;382(13): 1244-1256. 

4. Montanari E, Dauser B, Keckstein J, Kirchner E, Nemeth Association between disease extent and pain symp- toms in pati infiltrating endometriosis. Reprod Biomed Online. 2019;39:845–51. 

5. Soo YL, Yu JK, Dae HL. Classification of endometriosis. Ye of Medicine. 2020;38(1): 10-18. 

6. Vannuccini S, Petraglia F. Recent advances in understandin adenomyosis [version 1; referees: 2 approved]. F1000Research Faculty Rev):283. 

7. Working group of ESGE, ESHRE, and WES; Keckstein J, Be 

8. Bendifallah S, Dabi Y, Suisse S, Delbos L, Spiers A, Poilblanc M, Golfier F, Jornea L, Bouteiller D, Fernandez H, Madar A. Validation of a Salivary miRNA Signature of Endometriosis—Interim Data. NEJM Evidence. 2023 Jun 9:EVIDoa2200282.
9. Zondervan KT, Becker CM, Missmer SA. Endometriosis. N Engl J Med 2020;382:1244-1256.
10. Soliman AM, Rahal Y, Robert C, et al. Impact of endometriosis on fatigue and productivity impairment in a cross-sectional survey of Canadian women. J Obstet Gynaecol Can 2021;43:10.
11. Duffy JMN, Adamson GD, Benson E, et al. Top 10 priorities for future infertility research: an international consensus development study. Fertil Steril 2021;115:180-190 tools for endometriosis and relevance in diagnostic test accuracy research. Ultrasound Obstet Gynecol 2022;60: 309-327.
12. Bendifallah S, Suisse S, Puchar A, et al. Salivary microRNA signature for diagnosis of endometriosis. J Clin Med 2022;11:612.