Kỹ thuật tiêm chất làm đầy để nâng cơ dựa trên việc bóc tách các dây chằng thật trên khuôn mặt

Trungtamthuoc.com - Căng da mặt hiện nay phạm vi tiếp cận đã được mở rộng đáng kể nhờ sự xuất hiện của các thủ thuật tiêm chích với mức độ xâm lấn tối thiểu, khiến quá trình này trở nên đơn giản hơn, chi phí thấp hơn và mang lại hiệu quả ngay lập tức. Tuy nhiên, việc định vị các vị trí tiêm không hề đơn giản, bài viết dưới đây sẽ cung cấp hiểu biết sâu sắc về các cấu trúc giải phẫu khuôn mặt.

Biên dịch: Bác sĩ Chuyên khoa 1 Nguyễn Đức Chánh

Tải bản PDF TẠI ĐÂY

Căng da mặt từng chỉ dành cho những người có đủ khả năng chịu đựng được việc trải qua các cuộc phẫu thuật thẩm mỹ lớn, nhưng hiện nay phạm vi tiếp cận của nó đã được mở rộng đáng kể nhờ sự xuất hiện của các thủ thuật tiêm chích với mức độ xâm lấn tối thiểu, khiến quá trình này trở nên đơn giản hơn, dễ chấp nhận hơn, chi phí thấp hơn nhưng lại mang lại hiệu quả ngay lập tức.[ 1 -10 ] Tuy nhiên, nâng cơ mặt hiệu quả bằng kỹ thuật tiêm đòi hỏi phải tiêm vào các vùng mặt cụ thể, đặc biệt là những vùng chứa mô không thể căng phồng, cho phép chất làm đầy hoạt động như một cột trụ dạng lỏng để mang lại độ nhô đủ để tạo hiệu quả nâng.[8] Việc định vị các vị trí tiêm không hề đơn giản, đòi hỏi sự hiểu biết sâu sắc và khảo sát các cấu trúc giải phẫu khuôn mặt ở mức độ tinh vi.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi lập luận rằng các dây chằng thật của khuôn mặt, là những sợi gắn kết chắc chắn và không đàn hồi, hỗ trợ các mô mềm xung quanh chống lại sự thay đổi trọng lực, có thể là mục tiêu giải phẫu lý tưởng để đạt được mục tiêu nâng cơ này.[11,12] Khái niệm được giới thiệu này vào năm 1989 bởi Fumas,[13] nhiều nghiên cứu đã tập trung vào việc làm rõ hơn về giải phẫu của dây chằng thật và cách chúng có thế được sử dụng trong trẻ hóa khuôn mặt.[l 2,14-21 ] Một số tác giả đã đưa ra giả thuyết rằng dây chằng thật hướng theo chiều dọc trên tất cả các lớp của khuôn mặt, cung cấp sự hỗ trợ đầy đủ cho các mô mềm xung quanh và tạo hàng rào giữa các điểm cố định của chúng.[22,23] Khi dây chằng yếu đi do lão hóa, các mô mềm mà chúng hỗ trợ chắc chắn sẽ hạ xuống, gây ra chỗ phình ra giữa các điểm cố định ; do đó, các dấu hiệu lão hóa trên khuôn mặt phát triển dưới dạng các vết lồi và rãnh.[24-27]

Theo đó, chúng tôi đưa ra giả thuyết rằng việc củng cố các mô dây chằng bị suy yếu bằng các cột trụ bổ sung có thể nâng cao hiệu quả tác dụng hỗ trợ của chúng và sau đó khôi phục các mô mềm về vị trí giải phẫu ban đầu, dần đến hiệu quả nâng cơ như mong muốn. Tuy nhiên, các kỹ thuật tiêm nâng cơ hiện nay không tận dụng được lợi thế của dây chằng thật cũng như không có cơ sở giải phẫu vững chắc cho việc thực hiện tương ứng trên lâm sàng. Do đó, trong nghiên cứu này, chúng tôi đề xuất một kỹ thuật tiêm mới nhắm mục tiêu lên các dây chằng thật trên khuôn mặt và thực hiện bóc tách giải phẫu từng dây chằng để hướng dẫn các thao tác hiệu quả.

1 PHƯƠNG PHÁP

1.1 Giải phẫu các dây chằng thật ở vùng mặt

Để xác định vị trí giải phẫu chính xác của từng vị trí tiêm dựa trên dây chằng thật trên khuôn mặt, chúng tôi đẫ phẫu tích 18 xác tươi (9 nam và 9 nữ, từ 18 đến 65 tuổi, độ tuổi trung bình 38,1) trong khoảng thời gian từ tháng 10 năm 2019 đến tháng 11 năm 2019. Những tử thi thuộc dân tộc Hán được thu thập từ chương trình hiến tặng tử thi tự nguyện tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Đông số 2 (Thành phố Quảng Châu, Trung Quốc) và nghiên cứu giải phẫu tuân thủ các quy chuẩn đạo đức trong Quy định mô xẻ tử thi của Bộ Y tế Trung Quốc. Nghiên cứu này được thực hiện theo các nguyên tắc được nêu trong Tuyên bố Helsinki. Quy trình nghiên cứu đã được phê duyệt bởi hội đồng đánh giá thể chế của Bệnh viện Đa khoa tỉnh số 2 Quảng Đông (20200310-01-02- YXKXYJ-LW).

6 dây chằng thật trên mặt đã được chọn làm đối tượng giải phẫu mục tiêu vì những dây chằng này có liên quan chặt chẽ đến các dấu hiệu lão hóa, biểu hiện dưới dạng mô chảy xệ và rãnh nhăn. 6 dây chăng thật này là dây chằng thái dương (temporal ligamentous adhesion), phần dày lên của ổ mắt ngoài (lateral orbital thickening), dây chằng gò má (zygomatic retaining ligament), dây chằng da gò má (zygomatic cutaneous ligament), dây chằng hàm trên (maxillary ligament) và dây chằng hàm dưới (mandibular ligament). Vị trí và kích thước của dây chằng, cũng như mối quan hệ không gian của chúng với các cấu trúc mạch máu xung quanh đã được quan sát và nghiên cứu.

1.2 Khảo sát hình ảnh

Việc khảo sát hình ảnh filler và các mạch máu xung quanh được thực hiện trước và sau khi tiêm thử nghiệm vào 1 nửa mặt bổ sung sử dụng chức năng chụp cắt lớp vi tính (CT) 3 chiều (3D). Các động mạch cảnh ngoài 2 bên được tiêm 40 g oxit chì (Công ty hóa chất Quảng Hoa, thành phố Sán Đầu, Trung Quốc) cùng với 5 ml thuốc nhuộm màu đỏ và 100 ml hỗn hợp mù Cao Su, và chất làm đầy da mặt bao gồm axit hyaluronic trộn với dung dịch thuốc cản quang chứa iod iohexol pha loãng (Omnipaque; General Electric Pharmaceutical; Thành phố Thượng Hải, Trung Quốc). Máy quét CT xoắn ốc 64 hàng (máy quét Philips Brilliance 64, Cleveland, OH) đã được sử dụng để thu được hình ảnh chất lượng cao với các thông số sau: điện áp ống 120 KV, dòng điện hiệu dụng trong ống 250 mA, kích hoạt thu thập dữ liệu ở 140 đơn vị Hounsfield trên đường cơ sở, thị trường 500 X 600 mm và kích thước lát cắt là 1024 X 1024 pixel. Mỗi phần dày 0,8 mm với mức tăng 0,4 mm. Sau đó, các bản tái tạo 3D đã được tạo ra bằng cách sử dụng máy trạm IntelliSpace của Philips với cài đặt mặc định để cho phép phân tích vị trí của filler so với các mạch xung quanh.

1.3 Nhân trắc học và case lâm sàng

Các mũi tiêm trên lâm sàng được thực hiện từ tháng 10 năm 2019 đến tháng 11 năm 2019 tại Khoa Phẫu thuật Tạo hình và Tạo hình, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Đông số 2, Quảng Châu, Trung Quốc. Tiêu chí chọn bệnh là tình trạng chảy xệ liên quan đến lão hóa biểu hiện với các rãnh nhăn nhỏ hoặc hõm và sa xệ của khuôn mặt. Những bệnh nhân có tiền sử tiêm chất làm đầy hoặc phẫu thuật vùng mặt trong 12 tháng trước đó bị loại khởi nghiên cứu này. Trước và ngay sau khi tiêm, một máy ảnh (Canon EOS 5D Mark II, Canon, Tokyo, Nhật Bản) và hệ thống Canfield VECTRA XT (Canfield Scientific, Inc., Fairfield, NJ) đã được sử dụng để chụp ảnh so sánh và đánh giá kết quả lâm sàng. Sự thay đổi bề mặt do các mũi tiêm vào từng vị trí dây chằng được nghiên cứu bằng phần mềm Mô-đun phân tích VECTRA của Canfield. 13 điểm mốc cho mỗi nửa mặt đã được chọn để đo sự thay đổi bề mặt tại chỗ trước và sau khi tiêm (Hình bô sung 1, có sẵn trực tuyến tại www.aestheticsurgeryjoumal.com). Sau đó, một thang màu được tạo ra đổ hiến thị phố thay đổi sau khi tiêm. Đã có được sự đồng ý để xem xét hình ảnh và hồ sơ bệnh án của bệnh nhân.

2 KẾT QUẢ

Các kỹ thuật tiêm dây chằng thật được thực hiện theo cách sau.

2.1 Vị trí 1: Phần bám dính dây chằng thái dương

Giải phẫu liên quan

Phần bám dính dây chằng thái dương phát sinh từ màng xương trán bên dưới cơ trán, có hình dạng hình tam giác, được hình thành bởi sự hợp lưu của 3 dây chằng thật: vách thái dương trên nằm ở trên, vách thái dương dưới nằm ở ngoài và phần bám dính của dây chằng trên ổ mắt ở phía trong. Đáy tam giác này, tương ứng với bờ dưới của dây chằng thái dương, ngay trên gờ ồ mắt và bờ trên của tam giác này ít rõ ràng, kéo dài với khoảng cách thay đổi trên gờ ổ mắt. Cả hình ảnh bóc tách và tái tạo 3D cho thấy tương đối ít mạch máu được phân phối trong khu vực này (Hình 1 và 2).

Kỹ thuật tiêm

Vị trí tiêm của phần bám dính dây chằng thái dương ở vùng lõm tương đối có thể sờ thấy, nằm xích vào trong với giao điểm của đường thái dương trên và gờ trên ổ mắt. Vị trí này được chọn để điều trị sa đuôi mày và tạo hiệu quà nâng lông mày, bởi vì lông mày nữ lý tưởng có độ dốc từ 10-20 độ từ trong ra ngoài và uốn cong ở giao điểm 1/3 giữa và 1/3 ngoài. Tham gia sờ nắn vùng lõm, nâng chân mày lên bằng 1 tay và hướng kim thẳng đến vị trí tiêm bằng tay kia. Sau khi kim được xác định là chạm vào xương, filler sẽ được tiêm ở mặt phẳng trên màng xương với thể tích khoảng 0,2 cc. Vị trí tiêm được xoa bóp nhẹ nhàng với áp lực hướng lên, cho phép chất làm đầy nâng mô mềm của vùng lông mày.

Đánh giá sau tiêm

Đuôi mày được nâng lên sau khi tiêm, và đường nét lông mày cũng được cải thiện (Hình 3). Chiều cao lông mày ở điểm 1, 2 và 3 cũng tăng như trong Bảng 1.

2.2 Vị trí 2: Phần dày lên ổ mắt ngoài

Giải phẫu liên quan

Ở khu vực khóe mắt ngoài, phần ổ mắt trên của dây chằng giữ cơ vòng mi hợp nhất với phần ổ mắt dưới của chính nó đế tạo thành phần dày lên của ổ mắt ngoài, đó là một lớp cân dày bắt nguồn từ ngành trán xương gò má. Đầu trong của phần dày lên ổ mắt ngoài được áp trực tiếp lên ria trong ngành trán và kéo dài ra ngoài (Hình 4). Cả bóc tách và hình ảnh tái tạo 3D đều chỉ ra rang có tương đối ít mạch máu được phân phối ở mặt phẳng trên màng xương tại khu vực khóe mắt ngoài của ngành trán (Hình 2 và 4).

Kỹ thuật tiêm

Khoảng 0.2cc filler được trên màng xương trong khu vực phần dày lên ổ mắt ngoài, ra phía ngoài 1 chút so với giao điểm của đường ngang khóe mắt và đường thẳng đứng qua gờ ngoài ổ mắt. Vị trí này đã được chọn để nâng khóc mắt ngoài thêm, giảm sự chảy xệ liên quan đến lão hóa.

Đánh giá sau tiêm

Khóe mắt ngoài và da của mí mắt trên được nâng lên sau khi tiêm (Hình 5). Góc nghiêng và chiều cao của khóc mắt ngoài tăng ở điểm 4 và 5 như trong Bảng 1.

2.3 Vị trí 3: Dây chằng gò má

Giải phẫu liên quan

Có nguồn gốc từ gờ bình tai, dây chằng gò má gồm nhiều sợi chắc đi vào phía trong, đến nguyên ủy cơ gò má lớn, mở rộng dọc theo toàn bộ chiều dài và chiều rộng của cung gò má (Hình 6). Khi dây chằng gò má mở rộng về phía trước, 2 cấu trúc giải phẫu quan trọng có thể được tìm thấy ở phần ba trước của cung gò má: nguyên ủy cơ gò má lớn và nhánh lên của động mạch ngang mặt. Nguyên ủy cơ gò má lớn nam ở phía sau ụ má (malar eminence). Như được hiển thị bởi hình ảnh được xây dựng lại 3D, động mạch ngang mặt bắt nguồn thấp hơn so với gốc của cung gò má và di chuyển lên trên, vào trong, ra trước để hướng về phần trong khuôn mặt. Chúng tôi đà xác định được một nhánh của động mạch ngang mặt đi qua phần nông thân cung gò má, kèm theo phần trong dây chằng gò má (Hình 2).

Kỹ thuật tiêm

Vị trí tiêm có thế được đặt ở bất kỳ vị trí nào dọc theo chiều dài của cung gò má tùy theo đặc điểm và nhu cầu của từng cá nhân. Phần sau của cung gò má là vùng tương đối an toàn để tiêm, trong khi đó phải chú ý đến phần 1/3 trước do có động mạch ngang mặt và nguyên ủy của cơ gò má lớn. Các mũi tiêm được thực hiện sau khi nâng mô mềm của vùng gò má lên; kim được đưa vuông góc qua bề mặt da để tiêm 0,2 - 0,3 cc chất làm đầy vào mặt phẳng trên màng xương của cung gò má.

2.4 Vị trí 4: Dây chằng da gò má

Giải phẫu liên quan

Sau khi dây chằng gò má di chuyển vào trong qua thân xương gò má, phần liên tục của dây chằng phát sinh từ màng xương đến cơ vòng mi được định nghĩa là dây chằng da gò má. Kết quả bóc tách của chúng tôi, dây chằng da gò má kéo dài về phía trong dọc theo bờ dưới gò má, đi qua khớp gò má-hàm trên (zygomaticomaxillary suture) đến ngành gò má của xương hàm trên. Khi tiếp xúc với bờ ngoài của cơ nâng môi trên cánh mũi, dây chằng da gò má đi lên trên, vào trong đến tận nguyên ủy của cơ nâng môi trên cánh mũi (Hình 7). Trong hình ảnh tái tạo 3D, đó là một vùng hình tròn lõm, ít mạch máu nằm trên màng xương (Hình 2).

Kỹ thuật tiêm

Vị trí tiêm nằm ở phía ngoài và phía dưới vùng lõm có thể sờ thấy được ở vùng mặt giữa, được xác định là điểm giao nhau của rãnh má giữa (midcheek groove) và đường thẳng đứng đi qua khóe mắt ngoài. Tiêm dây chằng da gò má nhằm mục đích nâng cơ mặt giữa, phục hồi (hoặc trong một số trường hợp là tạo ra) đường cong ogee nhẹ nhàng và tái định vị một cách tinh tế đỉnh của ụ má cũng như xử lý rãnh má giữa. Các mô mềm ở vùng lõm ở giữa mặt được nâng lên và chất làm đầy sau đó được tiêm vào màng xương, với 0,3 đến 0,4 cc sản phẩm mỗi lần tiêm, để tạo ra hiệu quả nâng cơ rõ rệt trong suốt quá trình thực hiện.

Đánh giá sau tiêm

Mục đích của vị trí 3 và vị trí 4 là nâng mô mềm ở vùng mặt giữa. Rãnh má giữa đã được thu nhỏ lại sau khi tiêm, đồng thời tăng độ nhô cho phần giữa khuôn mặt (Hình 8; các điểm 6, 7 và 8 trong Bảng 1).

2.5 Vị trí 5: Dây chằng hàm trên

Giải phẫu có liên quan

Dây chằng hàm trên bắt nguồn từ màng xương hàm trên và bám chắc vào da tại vị trí nếp mũi má (nasolabial fold) (Hình 9). Khi dây chằng hàm trên được nắm và kéo bằng kẹp cầm máu, da vùng cánh mũi cũng di chuyển rõ ràng. Ở khu vực này, động mạch cánh mũi tách ra khỏi động mạch mặt ở mặt phẳng tương đối nông, như được thể hiện qua hình ảnh giải phẫu và tái tạo 3D của chúng tôi (Hình 2).

Kỹ thuật tiêm

Vị trí tiêm dây chằng hàm trên là nơi đường thẳng dọc qua mép ngoài của mũi giao với đường nếp mũi má. Rãnh nhăn bên trong nếp gấp mũi má đòi hỏi một phương pháp điều trị có thể nâng cơ, tạo đường nét và hỗ trợ cho các cấu trúc sâu hơn. Việc tiêm nên được thực hiện ở mức trước màng xương vì có thể nhìn thấy động mạch mặt ở mặt phẳng nông ở vị trí này (Hình 2). Hơn nữa, người ta cũng phải cảnh giác với việc làm tổn thương và/hoặc chèn ép động mạch dưới ổ mắt ở mặt phẳng sâu. Test máu bằng kim đúng kỹ thuật và thao tác cannula nhẹ nhàng để giảm thiểu nguy cơ biến chứng mạch máu là rất quan trọng. Bằng cách bù đắp khoảng 0,2 - 0,4 cc chất làm đầy trên lớp màng xương, biểu hiện của tình trạng tiêu xương hàm trên [30] và rãnh mũi má có thể được giảm thiểu một cách hiệu quả.

Đánh giá sau tiêm

Nếp mũi má trong ảnh chụp sau tiêm dường như đã được xóa mờ đáng kể (Hình 10; điểm 9 trong Bảng 1).

Vị trí 6: Dây chằng hàm dưới

Giải phẫu liên quan

Dây chằng hàm dưới kéo dài sang bên, song song, cách bờ dưới hàm dưới khoảng 10 mm và được chèn vào da thông qua lớp mỡ dưới da (Hình 11). Trong hình ảnh tái tạo 3D, động mạch cằm, nằm phía trên dây chằng hàm dưới, phân nhánh từ lỗ cằm để cấp máu cho cằm (Hình 2).

Kỹ thuật tiêm

Điểm tiếp cận thường nhắm vào phần dưới của rãnh marionette - cụ thể là giao điểm của rãnh marionette và đường song song ngang cao hơn 10 mm so với đường viền hàm dưới. Sự lỏng lẻo hoặc bong ra của dây chằng hàm dưới nối với cơ phần dưới ngoài của cơ hạ góc miệng (DAO) có thể là một nguyên nhân tiềm ẩn tạo ra phần dưới cùng của rãnh marionette.[20] Việc tiêm được thực hiện vuông góc với bề mặt da và trực tiếp vào xương, khoảng 0,2 cc sản phẩm được đặt trên màng xương tại vị trí này.

Đánh giá sau tiêm

Bóng đổ của rãnh marionette được giảm bớt, giúp khôi phục tính liên tục về thị giác giữa cằm và xương hàm (Hình 12; điếm 10, 11 và 12 trong Bảng 1).

Tổng cộng có 5 phụ nữ (tuổi trung bình 39, độ tuổi 33-46) đã đăng ký và trải qua thủ thuật nâng cơ mặt bằng tiêm chất làm đầy tại các dây chằng thật từ tháng 10 năm 2019 đến tháng 11 năm 2019. Các lần tái khám được thực hiện vào lúc 1 và 4 tuần sau khi tiêm. Cả 5 bệnh nhân (100%) đều hoàn thành 2 lần tái khám sau khi tiêm. Tất cả các bệnh nhân đều có biểu hiện đỏ da nhẹ tại chỗ tiêm ngay sau khi thực hiện thủ thuật. Tuy nhiên, điều này hoàn toàn được giải quyết trong vòng 1 đến 6 ngày. Việc điều trị nghiên cứu được dung nạp tốt. Không có tác dụng phụ nào được ghi nhận ở bất kỳ bệnh nhân nào trong thời gian theo dõi. Không có bệnh nhân nào gặp phải phản ứng dị ứng, nhiễm trùng, đào thải, tụ máu, u hạt hoặc nốt sần làm biến dạng hình dạng, di chuyển hoặc đùn sản phẩm.

3 THẢO LUẬN

Nghiên cứu hiện tại mô tả một kỹ thuật tiêm dành riêng cho từng vị trí để nâng cơ mặt, bao phủ tất cả các vùng chính trên khuôn mặt, chỉ tập trung vào vùng nằm trong phạm vi của dây chằng thật. Việc áp dụng phương pháp tiếp cận dựa trên giải phẫu mang lại hiệu quả và độ chính xác trong việc đánh giá vị trí của dây chằng, đồng thời nó cũng cung cấp thông tin an toàn đáng tin cậy về mọi nguy cơ có thể xảy ra đối với các mạch máu quan trọng. Dược hướng dẫn bằng cách bóc tách khéo léo các dây chằng, các mũi tiêm chính xác vào từng vị trí cụ thể đã được thực hiện cho bệnh nhân và chứng minh hiệu quả nâng cơ tự nhiên (Hình bổ sung 2, có sẵn trực tuyến tại www.aestheticsurgeryjoumal.com).

Một số kỹ thuật tiêm dành riêng cho từng vị trí để cải thiện tình trạng lão hóa mặt đã được mô tả trong y văn. [2,4-6,8] Tuy nhiên, các nghiên cứu trước đây không nhấn mạnh đến khái niệm dây chằng thật cũng như không thực hiện các nghiên cứu giải phẫu đề cung cấp hỗ trợ về mặt lý thuyết cho kỹ thuật tiêm chúng. Nghiên cứu hiện tại đã xác định vị trí của dây chằng thật và các vị trí tiêm mục tiêu thông qua nghiên cứu giải phẫu tinh tế, đồng thời giải thích chi tiết cơ sở lý thuyết của các kỹ thuật tiêm, từ đó chuẩn hóa quy trình tiêm để thực hiện các thao tác hiệu quả. Kỹ thuật tiêm càng chuẩn thì kết quả sau tiêm càng ổn định.

Mục đích của việc tiêm của chúng tôi là củng cố các dây chằng thật và sự kết dính của các rễ sâu, bắt nguồn từ màng xương bên dưới các khoang mỡ sâu, khiến chúng hoạt động như các điểm trụ để nâng cao mô mềm bề mặt phía trên. Phương pháp này khác với việc làm đầy các khoang mỡ trên khuôn mặt ở chỗ nó không nhằm mục đích khôi phục thể tích của các khoang mỡ bị xẹp xuống mà để đạt được sự tái phân bố mô theo chiều dọc, tức là hiệu quả nâng cơ. Việc tiêm 6 vị trí dây chằng đều được thực hiện sau khi xác nhận rằng kim đã chạm vào xương và chất làm đầy đã được tiêm phía trên màng xương, có thể quan sát được qua chụp CT (Hình 2).

Sự lỏng lẻo hoặc tụt xuống của các dây chằng thực sự có thể là nguyên nhân gây ra các rãnh liên quan đến lão hóa và chảy xệ.[26,27] Theo định luật Mendelson,[27] ảnh hướng của lão hóa là tổng hợp sự tương tác của các yếu tố xảy ra ở tất cả 5 lớp giải phẫu và sự suy giảm của dây chằng ở mọi mức độ làm giảm khả năng cố định của các lớp. Do sự giãn nở của các dây chằng ở da, tức là lớp mạc giữ dạng lưới (retinacular cutis), và mất mô mỡ, tạo nên các rãnh nhăn và hiện tượng lão hóa mô mềm có thể nhìn thấy được. Kỹ thuật tiêm nhắm mục tiêu đến dây chằng do Swift và cộng sự [8] thúc đẩy giả định rằng vùng má lão hóa có thế tích mỡ sâu suy giảm cùng tình trạng sa trễ của dây chằng giữ, nên việc điều trị có thể được thực hiện hiệu quả bằng cách sử dụng các trụ axit hyaluronic cứng để khôi phục thể tích và hoạt động dây chằng, làm cột đỡ cho mô phía trên.

Một kỹ thuật tiêm đã được đề xuất vào năm 2015[4] để nâng cao vùng mặt giữa bằng cách tiêm vào 5 vị trí. Tuy nhiên, nghiên cứu hiện tại tận dụng khả năng hỗ trợ mạnh mẽ của các mô dây chằng đã đạt được hiệu quả nâng cơ tự nhiên và hài hòa hơn với 6 vị trí tiêm cụ thể bao phủ toàn bộ khuôn mặt. Vị trí 1 được đặt ở vùng bám dính dây chằng thái dương để nâng đuôi lông mày, và vị trí 2 được đặt ở vùng dày lên của ổ mắt ngoài để giảm tình trạng sụp mí mắt ngoài. Việc tiêm ở 2 vị trí chủ yếu có tác dụng nâng vùng quanh ổ mắt vì tình trạng sa xệ sớm ở lông mày và khóe mắt ngoài có thể được đảo ngược một phần một cách tinh tế, khôi phục lại vẻ ngoài trẻ trung. Đối với vùng mặt giữa, vị trí 3 và vị trí 4 lần lượt nhắm vào dây chằng gò má và dây chằng da gò má để tăng cường mô mềm vùng giữa mặt. Đỉnh xương gò má phản chiếu ánh sáng mạnh, độ dài của mí mắt dưới dường như giảm đi do sự tương tác giữa ánh sáng và bóng tối, góp phần tạo hiệu ứng nâng cho người quan sát. Việc tiêm vào 2 vị trí này cũng sẽ ảnh hưởng đến mô mềm phần trước trong của vùng mặt giữa, đồng thời giúp nếp mũi má mờ đi. Ở vùng mặt dưới, nếp mũi má và rãnh trước hàm (prejowl sulcus) cũng được giảm đi bằng cách tiêm ở vị trí 5 và 6, tương ứng với vùng dây chằng hàm trên và dây chằng hàm dưới.

Do đó, việc tiêm vào các vị trí trong khu vực dây chằng thật có thể tăng cường hiệu quả tác dụng hỗ trợ của chúng cũng như làm giảm các rãnh trên khuôn mặt để giảm thiểu biểu hiện của lão hóa. Chúng tôi cảm thấy rằng bệnh nhân được hưởng lợi nhiều nhất từ việc cải thiện 6 vùng quan trọng về mặt thẩm mỹ này, bởi vì những vùng này có dấu hiệu lão hóa rõ ràng nhất và cho thấy hiệu quả nâng cơ rõ rệt chỉ với một lượng nhỏ chất làm đầy. Ngoài ra, có sự cộng hưởng về tác dụng của chất làm đầy: việc tiêm chất làm đầy sẽ tạo ra những thay đổi tinh tế ở từng vùng và cũng cho thấy hiệu quả nâng cơ toàn diện thông qua sự tương tác giữa từng vùng dây chằng. Do đó, đánh giá hiệu quả sau thủ thuật trong nghiên cứu này là kết quả toàn diện sau khi tiêm thực tế trên lâm sàng.

Các mũi tiêm xâm lấn tối thiểu trên mặt cung cấp một giải pháp nhanh chóng, đáng tin cậy và tương đối lâu dài cho tình trạng lão hóa sớm vùng mặt. Sử dụng lượng nhỏ nhắm vào nhiều đường viền sẽ hiệu quả hơn nhiều so với lượng lớn được tiêm vào một vùng duy nhất. Hơn nữa, việc hạn chế số lượng chất làm đầy cũng sẽ làm giảm khả năng xảy ra các biến chứng về mạch máu; giảm chấn thương, sưng tấy, đau đớn; và ngăn ngừa hiện tượng nhấp nhô trên bề mặt. Khả năng ngậm nước ở từng vị trí tiêm được ghi nhận ngay lập tức, 1 tuần, thậm chí 1 tháng sau khi tiêm và mang lại kết quả thẩm mỹ tổng thể ổn định. Kỹ thuật tiêm vào dây chằng thật này chỉ cần một lượng nhỏ, chính xác và hiệu quả hơn các kỹ thuật trước đây. Trong kỹ thuật hiện tại, các mũi tiêm vuông góc đều được tiêm vào xương để giống như xương tạo ra sự hỗ trợ cấu trúc cho các mô mềm phía trên và bù đắp cho sự giảm thế tích tự nhiên do sự tiêu xương theo quá trình lão hóa tự nhiên.[27,30] Kỹ thuật này cũng giảm thiểu xác suất xuyên qua các cấu trúc quan trọng trên đường tới xương bằng cách chọn khoảng cách ngắn nhất. Cannula thở khó di chuyển xung quanh các mô dây chằng dày đặc; do đó, kim 30G được ưu tiên sử dụng để đưa chất làm đầy vào, giúp giảm sưng và đau. Đặc tính lưu biến của chất làm đầy axit hyaluronic có độ kết dính cao tạo ra hiệu quả nâng cơ tốt, tăng độ nhô của mô bằng cách mang lại độ cứng và khả năng chống lại trương lực cơ và lực hấp dẫn. Do đó, đối với kỹ thuật này, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng chất làm đầy có độ cứng cao hoặc độ kết dính cao thông qua kim để tối đa hóa khả năng nâng.

Mặc dù số lượng bệnh nhân còn hạn chế nhưng nghiên cứu này thể hiện nỗ lực đổi mới trong việc thực hiện tiêm nâng cơ dựa trên giải phẫu của dây chằng thật, cần có những nghiên cứu bổ sung với cỡ mâu lớn hơn để cải thiện tính chính xác của dữ liệu này. Nghiên cứu này còn bị hạn chế bởi cỡ mẫu giải phẫu nhóm (chỉ dựa vào mẫu của Trung Quốc) và thiếu nghiên cứu cơ bản về đặc điểm dây chằng. Trong nghiên cứu trong tương lai, chúng tôi mong muốn tiến hành các nghiên cứu giải phẫu cơ bản hơn về hình thái và đặc điểm của dây chằng mặt, đồng thời khám phá sâu hơn về ảnh hưởng của dây chằng đối với sự lão hóa trên khuôn mặt và những thay đổi về hình thái.

4 KẾT LUẬN

Chúng tôi đề xuất một phương pháp tiêm mới, đặc hiệu tại 6 vị trí để điều trị lão hóa sớm trên khuôn mặt bằng cách tăng cường sức mạnh của 6 dây chằng thật, phần bám dính của dây chằng thái dương, phần dày lên ổ mắt ngoài, dây chằng gò má, dây chằng da gò má, dây chằng hàm trên và dây chằng hàm dưới. Việc tiêm chính xác vào từng vị trí cụ thể đã được thực hiện cho bệnh nhân và đánh giá khách quan sau tiêm đã chứng minh rằng kỹ thuật tiêm nhắm vào dây chằng thật có thể giúp tăng hiệu quả, độ chính xác của việc trẻ hóa khuôn mặt và phát huy tác dụng nâng cơ.

5 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Alam M, Tung R. Injection technique in neurotoxins and fillers: planning and basic technique. J Am Acad Dermatol. 2018;79(3):407-419. 

2. Bass LS. Injectable filler techniques for facial rejuvenation, volumization, and augmentation. Facial Plast Surg Clin North Am. 2015;23(4):479-488. 

3. Cohen SR, Womack H. Injectable tissue replacement and regeneration: anatomic fat grafting to restore decayed facial tissues. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2019;7(8):e2293. 

4. Cotofana s, Schenck TL, Trevidic p, et al. Midface: clinical anatomy and regional approaches with injectable fillers. Plast Reconstr Surg. 2015:136(5 Suppl):219S-234S. 

5. de Maio M, DeBoulle K, Braz A, Rohrich RJ; Alliance for the Future of Aesthetics Consensus Committee. Facial assessment and injection guide for botulinum toxin and injectable Hyaluronic Acid fillers: focus on the midface. Plast Reconstr Surg. 2017;140(4):540e-550e.

6. de Maio M, Swift A, Signorini M, Fagien s. Facial assessment and injection guide for botulinum toxin and injectable hyaluronic acid fillers: focus on the upper face. Plast Reconstr Surg. 2017;140(2):265e-276e.

7. Goldberg DJ, Bass LM, Fitzgerald R, Graivier MH, Lorenc ZP. Expanding treatment options for injectable agents. Aesthet Surg J. 2018;38(suppl_l):Sl-S7. 

8. Mckee D, Remington K, Swift A, Lambros V, Comstock J, Lalonde D. Effective rejuvenation with hyaluronic acid fillers: current advanced concepts. Plast Reconstr Surg. 2019;143(6):1277e-1289e. 

9. Surek c , Beut J, Stephens R, Lamb J, Jelks G. Volumizing viaducts of the midface: defining the Beut techniques. Aesthet Surg J. 2015;35(2): 121-134. 

10. Taheri A, Mansoori p. Midfacial analysis and planning for midface augmentation with injectable filling materials: an anatomical approach. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;26(6):714-718.

11. Alghoul M, Codner MA. Retaining ligaments of the face: review of anatomy and clinical applications. Aesthet Surg J. 2013;33(6):769-782.

12. Rossell-Perry p, Paredes-Leandro p. Anatomic study of the retaining ligaments of the face and applications for facial rejuvenation. Aesthetic Plast Surg. 2013;37(3):504-512. 

13. Furnas DM. The retaining ligaments of the cheek. Plast Reconstr Surg. 1989;83( 1): 11-16. 

14. Cakmak o , Oziicer B, Aktekin M, Ozkurt FE, Al-Salman R, Emre IE. Modified composite­ flap facelift combined with Finger-Assisted Malar Elevation (FAME): a cadaver study. Aesthet Surg J. 2018;38( 12): 1269-1279. 

15. Ferreira LM, Horibe EK. Understanding the finger-assisted malar elevation technique in face lift. Plast Reconstr Surg. 2006;! 18(3):731-740. 

16. Ghavami A, Pessa JE, Janis J, Khosla R, Reece EM, Rohrich RJ. The orbicularis retaining ligament of the medial orbit: closing the circle. Plast Reconstr Surg. 2008; 121 (3):994-1001. 

17. Seo YS, Song JK, Oh TS, Kwon SI, Tansatit T, Lee JH. Review of the nomenclature of the retaining ligaments of the cheek: frequently confused terminology. Arch Plast Surg. 2017;44(4):266-275.

18. Warren RJ, Aston SJ, Mendelson BC. Face lift. Plast Reconstr Surg. 2011 ;128(6):747e- 764e. 

19. Wong CH, Hsieh MK, Mendelson B. The tear trough ligament: anatomical basis for the tear trough deformity. Plast Reconstr Surg. 2012; 129(6): 1392-1402. 

20. Reece EM, Pessa JE, Rohrich RJ. The mandibular septum: anatomical observations of the jowls in aging-implications for facial rejuvenation. Plast Reconstr Surg. 2008;! 21(4): 1414- 1420.

21. Seitz IA, Llorente o , Few JW. The transconjunctival deep-plane midface lift: a 9-year experience working under the muscle. Aesthet Surg J. 2012;32(6):692-699. 

22. Kim BJ, Choi JH, Lee Y. Development of facial rejuvenation procedures: thirty years of clinical experience with face lifts. Arch Plast Surg. 2015;42(5):521-531. 

23. Schaverien MV, Pessa JE, Rohrich R.I. Vascularized membranes determine the anatomical boundaries of the subcutaneous fat compartments. Plast Reconstr Surg. 2009;123(2):695- 700.

24. Lee JH, Hong G. Definitions of groove and hollowness of the infraorbital region and clinical treatment using soft-tissue filler. Arch Plast Surg. 2018;45(3):214-221. 

25. Kpodzo DS, Nahai F, McCord CD. Malar mounds and festoons: review of current management. Aesthet Surg J. 2014;34(2):235 248. 

26. Shah AR, Kennedy PM. The aging face. Med Clin North Am. 2018; 102(6): 1041-1054. 

27. Wong CH, Mendelson B. Newer understanding of specific anatomic targets in the aging face as applied to injectables: aging changes in the craniofacial skeleton and facial ligaments. Plast Reconstr Surg. 2015; 136(5 Suppl):44S-48S.

28. Swift A, Remington K. BeautiPHRation™: a global approach to facial beauty. Clin Plast Surg. 2011 ;38(3):347-377, V. 

29. Prantl L, Heidekrueger PI, Broer PN, Knoll s, Thiha A, Griindl M. Female eye attractiveness-where beauty meets science. J Craniomaxillofac Surg. 2019;47( 1 ):73-79. 

30. Mendelson B, Wong CH. Changes in the facial skeleton with aging: implications and clinical applications in facial rejuvenation. Aesthetic Plast Surg. 2012;36(4):753-760.

6 Lời bình cho bài viết trên

“Nghi ngờ không phải là một điều kiện dễ chịu, nhưng sự chắc chắn là điều vô lý.” - Voltaire (triết gia người Pháp, 1694-1778) 

Các tác giả của nghiên cứu mới này rất đáng được chúc mừng vì đã nghiên cứu một kỹ thuật tiêm để “gia cố” các dây chằng thật trên khuôn mặt.[l] Nghiên cứu được chia thành 3 phần. Đầu tiên, 18 tử thi tươi được kiểm tra để xác nhận vị trí giải phẫu của từng vị trí tiêm dựa trên vị trí của “6 dây chằng thật trên khuôn mặt”. Thứ hai, kết quả tiêm tại các vị trí trọng điểm này được thể hiện bằng hình ảnh so sánh 3 chiều (3D) được chụp trước và sau khi tiêm. Thứ ba, dùng hình ảnh X khảo sát filler, các mạch máu xung quanh (được thực hiện trước và sau khi tiêm thử nghiệm vào 1 nửa mặt tử thi) bổ sung sử dụng phương pháp chụp cắt lớp vi tính 3D. Các tác giả kết luận rằng việc tiêm vào từng vị trí cụ thể với filler G’ cao se “gia cố” các dây chằng thật và tăng hiệu quá cũng như độ chính xác nhờ tác dụng nâng cơ trẻ hóa khuôn mặt.

6.1 XÁC ĐỊNH CÁC DÂY THẬT TRÊN MẶT

Sự hiểu biết và kiến thức chi tiết về các lớp trên khuôn mặt, độ sâu của các mặt phẳng và cấu trúc là rất quan trọng trong việc thực hiện các thủ thuật trẻ hóa khuôn mặt. Do đó, việc mô tả các cấu trúc giải phẫu bằng tên riêng của chúng vừa rất quan trọng để tiến hành các thủ thuật thành công vừa giúp truyền đạt rõ ràng giữa các học viên và nhà nghiên cứu. Kể từ khi hệ thống căn cơ nông (SMAS) được mô tả vào năm 1976 bởi Mitz và Peyronie, các nghiên cứu sâu hơn đã làm rõ giải phẫu và phạm vi của nó, cùng với mối quan hệ mật thiết của nó với các dây chằng bám vào xương và cân mạc sâu. [2- 4] Tuy nhiên, một số nhầm lẫn đã nảy sinh do các mô tả về các dây chằng này có thể khác nhau trong y văn, có thể do cách giải thích khác nhau về giải phẫu, hệ thống phân loại (bao gồm cả hệ thống danh pháp), vị trí và phạm vi.[5,6]

McGregor lần đầu tiên đặt ra thuật ngữ dây chằng giữ vào năm 1959.[5] Stuzin phân loại dây chằng giữ thành 2 loại cơ bán:[7,8]

Các dây chằng “xương-da” (dây chằng thật) là những sợi chắc chắn có nguồn gốc từ màng xương và di chuyển qua các lớp trên khuôn mặt trong một mạng lưới hình cây (như được mô tả bởi Mendelson) để chèn vào lớp bì. [9,10] Ví dụ như các dây chằng da gò má và dây chằng hàm dưới;

Dây chằng “cân-da” (dây chằng giả) phân bố nông hơn, từ lớp cân mạc đến lớp bì.

Ví dụ như dây chằng cơ cắn và dây chằng da mang tai.

Ngoài ra, mật độ, hình dạng và sự phân bố của các dây chằng này khác nhau giữa các khuôn mặt khác nhau, mỗi người có một hình thái dây chằng riêng biệt; do đó, sự khởi đầu và kết quả của quá trình lão hóa cũng sẽ khác nhau.[l 1] Knize, Moss và cộng sự đã mô tả các dạng bám dính dây chằng khác nhau trong việc hình thành vách ngăn và dày dính ở vùng thái dương và quanh ổ mắt.[ 12,13] Đây không được coi là dây chằng thật vì chúng gắn trực tiếp vào SMAS và có ảnh hưởng gián tiếp đến lớp bì thông qua các sợi mạc giữ dàng lưới. Cho rằng không có sự đồng thuận trong y văn về mô tả chính xác và danh pháp của dây chằng, vì mục đích của cuộc thảo luận này, cả phần hám dinh dây chằng thái dương (TLA) và phần dày lên ố mắt ngoài (LOT) đều là sự hợp lưu mô sợi hình tam giác và không phải là dây chằng thật như các tác giả của nghiên cứu này đã nêu.[13,14]

Một điểm quan trọng khác cần xem xét là mối quan hệ không gian của các nhánh mạch máu và thần kinh mặt với dây chằng.[4,7-9,12,13,15-18] Ví dụ, dây chằng gò má là điểm mốc cho nhánh gò má của dây thần kinh mặt, thường xuyên qua dây chằng với tỷ lệ được báo cáo là cao tới 27%.[16,19] Hơn nữa, thuật ngữ "‘màng McGregor" (McGregor’s patch) thường được sử dụng đế mô tả vùng dính chặt tại vị trí dây chằng da gò má nằm trên ụ má. Không hiếm trường hợp bị bầm tím ở vùng này khi tiêm chất làm đầy do tổn thương nhánh nông của động mạch ngang mặt.[4]

6.2 VAI TRÒ VÀ SỰ THAY ĐỔI LÃO HÓA CỦA DÂY CHẰNG TRÊN KHUÔN MẶT

Các dây chằng trên khuôn mặt hoạt động như những chiếc “đinh” buộc chặt, hỗ trợ, ổn định da và SM AS vào bộ xương bên dưới, cùng với lớp mạc giữ dạng lưới có thể tạo ra các vùng bám dính để chia khuôn mặt thành các khoang mờ nông và sâu.[20,21] Các khu vực giữa các dây chằng là những không gian và khoang tiềm ẩn, nơi các chuyển động của khuôn mặt xảy ra.[13,15,22,23] Do sự khác biệt to lớn về hình dáng khuôn mặt theo giới tính, sắc tộc và chủng tộc cũng như khả năng sản xuất Collagen và Elastin khác nhau, không có một “kế hoạch” thực sự nào cho sự xuất hiện và phát triển của các dây chằng thật trên khuôn mặt ở mỗi cá nhân. Ngoài ra, các dây chằng khi đi từ xương hoặc cân đến SMAS nhìn chung rất chắc chắn và không trải qua những thay đổi lão hóa cơ bản đáng kể,[24] trái với quan điểm phổ biến chưa bao giờ được chứng minh một cách khoa học.[4,25- 28] Hầu hết những thay đổi có thể xảy ra ở các nhánh nông hơn của lớp mạc giữ dạng lưới từ SMAS qua lớp mỡ dưới da đến lớp bì, chúng sẽ yếu đi theo thời gian do các chuyến động lặp đi lặp lại.[29] 

Hơn nữa, dây chằng có liên quan mật thiết với cả khoang mỡ và cơ biểu cảm vi cân mạc là một khối liên tục. Các khoang mỡ ở mặt được phân chia thành nông hoặc sâu so với SMAS.[30] Khoang mỡ nông có xu hướng di động và chịu sự tác động của cả trạng thái nghỉ và trạng thái động của các cơ biểu cảm.[31] Ngược lại, mỡ sâu được neo chắc chắn vào xương bên dưới và giúp tạo đường nét, hỗ trợ cho các khoang mỡ phía trên và là mặt phẳng trượt để cơ chuyển động.[30-32] Nói chung, lớp mỡ sâu sẽ bị teo đi và lớp mỡ nông sẽ thay đổi vị trí hoặc phì đại lên.[30,33] Cơ biểu cảm ảnh hướng đến thể tích và đường nét khuôn mặt bằng cách chèn vào lớp bì, do đó đóng vai trò trong cả hệ thống treo và tính toàn vẹn cấu trúc của mô mềm.[34-37] Ngoài ra, có khái niệm về “sự nghịch lý động” trong lão hóa, ngụ ý rằng mặc dù cơ bị suy yếu theo tuổi tác, nhưng trương lực tương đối của nó vẫn tăng so với trương lực mô và lớp bì có sức đề kháng kém hơn, dẫn đến các biểu hiện tăng động.[38]

6.3 DÂY CHẰNG TRÊN KHUÔN MẶT CÓ THỂ ĐƯỢC GIA CỐ BẰNG CHẤT LÀM ĐẦY?

Đã có một số kỹ thuật tiêm dành riêng cho từng vị trí được mô tả trong tài liệu để cải thiện khuôn mặt lão hóa. [38-41] Tất cả chúng đều lợi dụng thực tế là đa số các dây chằng thật hoặc giả có thể được xếp thành 1 đường nằm ngay phía ngoài gờ ngoài ổ mắt, kéo dài từ mào thái dương tới xương hàm dưới.[42] Các dây chằng này (từ trên xuống dưới) là TLA, LOT, dây chằng gò má, dây chằng cơ cắn và dây chằng hàm dưới (xem Hình 1). Đường dây chằng này ngăn cách khuôn mặt di động (phía trước) với khuôn mặt tương đối cố định (phía sau). Các phương pháp điều trị bằng chất làm đầy ở mặt ngoài chủ yếu mang lại hiệu quả nâng cơ, trong khi các phương pháp điều trị ở mặt trong thường mang lại hiệu ứng làm đầy.

Theo lưu ý đó, các bức ảnh minh họa rất thú vị và phân tích Hình 3 trong nghiên cứu này cho thấy một bệnh nhân được điều trị bằng 0,15 cc chất làm đầy axit hyaluronic được cho là ờ vùng TLA.[1] Bức ảnh sau 1 tuần sau (mặc dù tỷ lệ đã giảm) cho thấy đuôi lông mày nhướng lên. Nhưng nếu lấy Hình 2 làm ví dụ điển hình về việc đặt chất làm đầy vào vùng TLA (ít nhất là trong mẫu tử thi), thi chúng ta sẽ nhầm lẫn. Chất làm đầy được cho là nằm ngay phía trên gờ trên ổ mắt, nằm phía ngoài lớp mỡ sau ổ mắt (ROOF) bên dưới. TLA thực sự nằm phía trên ROOF ở vùng trán (xem Hình 2). Trên thực tế, hiệu ứng nâng chân mày trong trường hợp này có nhiều khả năng đạt được tốt hơn từ việc đặt sản phẩm ngay vào phần sâu của ROOF,[43] dẫn đến việc phục hồi thể tích cùng với độ nhô ra phía trước và nâng đờ chân mày (hoạt động giống như cột để đỡ mái vòm). Nhìn chung, đôi mắt trông trẻ trung hơn nhờ đặc điểm của lông mày song song, rành mí mắt và đường mi mắt.

Mặt khác, việc tiêm 0,2cc axit hyaluronic trong LOT ở cùng một bệnh nhân trong Hình 51 không cho thấy sự khác biệt đáng kể ở hình ảnh sau đó 1 tuần mặc dù tác giả đã khẳng định rằng “khóe mắt ngoài và da mí trên được nâng lên” sau khi tiêm. Điều này đặt ra câu hỏi liệu sự thay đổi đáng kể về độ bền và tính toàn vẹn của cấu trúc (tức là chất lượng) của dây chằng ở mỗi bệnh nhân có quyết định trực tiếp đến chất lượng của kết quả hay không. Một số bệnh nhân sẽ có dây chằng mỏng, yếu và những bệnh nhân khác sẽ có dây chằng rất dày, to và thường được bao quanh bởi mờ. Do đó, những bệnh nhân trẻ tuổi có chất lượng mô mềm tốt có xu hướng đạt được kết quả dễ dự đoán hơn và thể hiện mức độ hài lòng cao hơn.

Một khái niệm cơ bản khác cần được đánh giá cao là việc mất độ nhô phía trước của xương mặt bị lão hóa diễn ra ngay bên dưới màng xương. [29] Vì vậy, bất kỳ dây chằng nào có nguồn gốc từ xương sẽ bị thoái hóa cùng với xương. Đó là lý do tại sao cách điều chỉnh lý tưởng nhất là đặt vật cấy ghép vào khoang dưới màng xương để bọc lại màng xương và nguyên ủy dây chằng kèm theo nhằm khôi phục thể tích bị thiếu. Đáng tiếc là điều này không thể thực hiện được khi đặt chất làm đầy bằng kim hoặc cannula, vì vậy điều tốt nhất tiếp theo là đặt chất làm đầy sâu trên mặt phẳng trên màng xương như mô tả của tác giả. Mặc dù có hiệu quả ở một mức độ nào đó về mặt trẻ hóa, nhưng nó không giống nhau vì nó không thể nâng cao nguyên ủy của dây chằng và/hoặc cơ.[29]

6.4 KẾT LUẬN

Câu trích dẫn của triết gia người Pháp Voltaire củng cố thực tế rằng mặc dù những điều chưa biết có thể khiến bạn cảm thấy khó chịu, nhưng nếu bạn quá chắc chắn rằng mình không bao giờ thắc mắc bất cứ điều gì thì bạn chắc chắn sẽ gặp phải vấn đề. Việc làm rõ các định nghĩa giải phẫu của dây chằng giữ khuôn mặt cũng như kiến thức về vị trí, chức năng và sự liên quan của chung với SMAS cũng như các dây thần kinh/mạch máu trên khuôn mặt sẽ làm tăng thêm sự an toàn và hiệu quả của các thủ thuật thẩm mỹ khuôn mặt. Sự phổ biến gần đây của việc tiêm chất làm đầy (và chì) đã mở rộng nhu cầu của các học viên trong việc phát triển sự hiểu biết thấu đáo về các dây chằng giữ và khả năng di chuyển của mô xung quanh các vùng xơ sợi. Tuy nhiên, giả thuyết rằng “gia cố các mô dây chằng bị yếu bằng chất làm đầy” của các tác giả của nghiên cứu này có thế hơi tham vọng. Thay vào đó, tiêm chất làm đầy vào bên trong, bên trên hoặc bên dưới dây chằng có nhiều vai trò hỗ trợ hơn và có thể làm thay đổi thẩm mỹ khuôn mặt.

Tuy nhiên, nghiên cứu này có thể truyền cảm hứng cho các bác sĩ và nhà nghiên cứu khác, đồng thời có thể giúp cải thiện các phương pháp tiêm chất làm đầy và hỗ trợ thêm cho chúng ta hiểu biết về giải phẫu khuôn mặt.

6.5 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Cong LY, Duan J, Luo CE, Luo SK. Injectable filler technique for face lifting based on dissection of true facial ligaments. Aesthet Surg J. 2021 ;41(11):NP1571-NP1583. 

2. Mitz V, Peyronie M. The superficial musculo-aponeurotic system (SMAS) in the parotid and cheek area. Plast Reconstr Sure. 1976;58(l):80-88. 

3. Alghoul M, Codner MA. Retaining ligaments of the face: review of anatomy and clinical applications. Aesthet Surg J. 2013;33(6):769-782.

4. Furnas DW. The retaining ligaments of the cheek. Plast Reconstr Surg. 1989;83:11-16. 

5. Seo YS, Song JK, Oh TS, Kwon SI, Tansatit T, Lee JH. Review of the nomenclature of the retaining ligaments of the cheek: frequently confused terminology. Arch Plast Surg. 2017;44(4):266-275.

6. Hwang K, Choi J. Ligaments of the face: past, present, and future. J Craniofac Surg. 2018;29(3):800-803.

7. Stuzin JM, Baker TJ, Gordon HL. The relationship of the superficial and deep facial fascias: relevance to rhytidectomy and aging. Plast Reconstr Surg. 1992;89(3):441-449; discussion 450.

8. Stuzin JM, Baker TJ, Gordon HL, Baker TM. Extended SMAS dissection as an approach to midface rejuvenation. Clin Plast Surg. 1995;22(2):295-311.

9. Mendelson BC. Extended sub-SMAS dissection and cheek elevation. Clin Plast Surg. 1995;22(2):325-339.

10. Gosain AK, Yousif NJ, Madiedo G, Larson DL, Matloub HS, Sanger JR. Surgical anatomy of the SMAS: a reinvestigation. Plast Reconstr Surg. 1993;92(7): 1254-1263; discussion 1264.

11. Pessa JE, Rohrich RJ. Discussion. Plast Reconstr Surg. 2012; 129( 1 ):274-275.

12. Knize DM. Anatomic concepts for brow lift procedures. Plast Reconstr Surg. 2009; 124(6):2118-2126.

13. Moss CJ, Mendelson BC, Taylor GI. Surgical anatomy of the ligamentous attachments in the temple and periorbital regions. Plast Reconstr Surg. 2000; 105(4): 1475-1490; discussion 1491.

14. Muzaffar AR, Mendelson BC, Adams WPJr. Surgical anatomy of the ligamentous attachments of the lower lid and lateral canthus. Plast Reconstr Surg. 2002; 110(3):873-911. 

15. Mendelson BC, Muzaffar AR, Adams WPJr. Surgical anatomy of the midcheek and malar mounds. Plast Reconstr Surg. 2002; 110(3):885-911. 

16. Gosain AK. Surgical anatomy of the facial nerve. Clin Plast Surg. 1995;22(2):241-251. 

17. Owsley JQ, Agarwal CA. Safely navigating around the facial nerve in three dimensions. Clin Plast Surg. 2008;35(4):469-477, V. 

18. Alghoul M, Bitik o , McBride J, Zins JE. Relationship of the zygomatic facial nerve to the retaining ligaments of the face: the sub-SMAS danger zone. Plast Reconstr Surg. 2013;131(2):245e-252e.

19. Alghoul M, Bitik o , McBride J, Zins JE. Relationship of the zygomatic facial nerve to the retaining ligaments of the face: the sub-SMAS danger zone. Plast Reconstr Surg. 2013;131(2):245e-252e. 

20. Rohrich RJ, Pessa JE. The fat compartments of the face: anatomy and clinical implications for cosmetic surgery. Plast Reconstr Surg. 2007; 119(7):2219-2227. 

21. Rohrich RJ, Pessa JE. The retaining system of the face: histologic evaluation of the septal boundaries of the subcutaneous fat compartments. Plast Reconstr Surg. 2008; 121 (5): 1804- 1809.

22. Warren RJ, Aston SJ, Mendelson BC. Face lift. Plast Reconstr Surg. 201 l;128(6):747e- 764e. 

23. Mendelson BC, Freeman ME, Wu w, Huggins RJ. Surgical anatomy of the lower face: the premasseter space, the jowl, and the labiomandibular fold. Aesthetic Plast Surg. 2008;32(2): 185-195.

24. Brandt MG, Hassa A, Roth K, Wehrli B, Moore c c . Biomechanical properties of the facial retaining ligaments. Arch Facial Plast Surg. 2012;14(4):289-294. 

25. Ozdemir R, Kilinẹ H, Unlu RE, Lysal AC, Sensoz o , Baran CN. Anatomicohistologic study of the retaining ligaments of the face and use in face lift: retaining ligament correction and SMAS plication. Plast Reconstr Surg. 2002; 110(4): 1 134-1147; discussion 1148. 

26. Reece EM, Pessa JE, Rohrich RJ. The mandibular septum: anatomical observations of the jowls in aging-implications for facial rejuvenation. Plast Reconstr Surg. 2008;! 21(4): 1414- 1420.

27. Farkas JP, Pessa JE, Hubbard B, Rohrich RJ. The science and theory behind facial aging.

Plastic Reconstr Surg Global Open. 2013; 1:1 -8. 

28. Wulc AE, Sharma p, Czyz CN. The anatomic basis of midfacial aging. In: Hartstein M, Wulc A, Hoick D, eds. Midfacial Rejuvenation. New York, NY: Springer; 2012:15-28. 

29. Wong CH, Mendelson B. Newer understanding of specific anatomic targets in the aging face as applied to injectables: aging changes in the craniofacial skeleton and facial ligaments. Plast Reconstr Surg. 2015; 136(5 Suppl):44S-48S. 

30. Wan D, Amirlak B, Rohrich R, Davis K. The clinical importance of the fat compartments in midfacial aging. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2013;l(9):e92. 

31. Kahn DM, Shaw RB. Overview of current thoughts on facial volume and aging. Facial Plast Surg. 2010;26(5):350-355. 

32. Rohrich RJ, Pessa JE, Ristow B. The youthful cheek and the deep medial fat compartment. Plast Reconstr Surg. 2008; 121 (6):2107-2112. 

33. Ilankovan V. Anatomy of ageing face. Br J Oral Maxillofac Surg. 2014;52(3): 195-202. 

34. Coleman SR, Grover R. The anatomy of the aging face: volume loss and changes in 3- dimensional topography. Aesthet Surg J. 2006;26(lS):S4-S9. 

35. Papageorgiou KI, Mancini R, Garneau HC, et al. A three-dimensional construct of the aging eyebrow: the illusion of volume loss. Aesthet Surg J. 2012;32( l):46-57. 

36. Yun s, Son D, Yeo H, et al. Changes of eyebrow muscle activity with aging: functional analysis revealed by electromyography. Plast Reconstr Surg. 2014;133(4):455e-463e. 

37. Swift A, Liew s, Weinkle s, Garcia JK, Silberberg MB. The facial aging process from the “inside out.”Aesthet Surg J. 2021 ;41( 10): 1107-1119. 

38. Mckee D, Remington K, Swift A, Lambros V, Comstock J, Lalonde D. Effective rejuvenation with hyaluronic acid fillers: current advanced concepts. Plast Reconstr Surg. 2019;143(6):1277e 1289e. 

39. de Maio M, DeBoulle K, Braz A, Rohrich RJ. Facial assessment and injection guide for botulinum toxin and injectable hyaluronic acid fillers. Plast Reconstr Surg. 2017;140:540e- 550e. 

40. Cotofana s, Schenck TL, Trevidic p, et al. Midface: clinical anatomy and regional approaches with injectable fillers. Plast Reconstr Surg. 2015; 136(5):219S-234S.

41. Cohen s, Artzi o , Mehrabi JN, Heller L. Vectorial facial sculpting: a novel sub-SMAS filler injection technique to reverse the impact of the attenuated retaining ligaments. J Cosmet Dermatol. 2020; 19(8): 1948-1954. 

42. Sykes J, Dilger A, Cotofana s. Demystifying the deep plane facelift: what it means anatomically and why it works. Facial Plast Surg. 2020;36(4):351-357. 

43. Pavicic T, Yankova M, Schenck TL, et al. Subperiosteal injections during facial soft tissue filler injections-is it possible? J Cosmet Dermatol. 2020;19(3):590-595.