Tìm hiểu kỹ thuật ghép da được ứng dụng trong da liễu
Nguồn: Atlas Kỹ thuật hút mỡ
Chủ biên: Jin Young Park
Biên dịch: Ths. Bs Đinh Công Phúc
1 Giới thiệu
Ghép da là một thủ tục liên quan đến việc chuyển da và mô bên dưới của nó đến một bộ phận khác của cơ thể. Nó thường được chỉ định khi khâu kín vết thương bằng ý định chính hoặc bằng cách chữa lành thứ cấp sẽ cho kết quả không tối ưu.
2 Chỉ định
Khắc phục các khuyết điểm trên da do nhiều nguyên nhân
Quản lý bệnh bạch biến - ghép da bỏng giộp, ghép da mỏng
Phẫu thuật xóa hình xăm
Xử lý vết loét
Rụng tóc từng mảng.
2.1 Phân loại ghép da
Ghép hỗn hợp chứa biểu bì, hạ bì và một phần của mô dưới da, ví dụ: mảnh ghép được sử dụng trong cấy tóc.
Sự khác biệt giữa ghép da mỏng (STSG) và ghép da toàn phần (FTSG) được liệt kê trong Bảng 9.1.
3 Các bước của ghép da
Quá trình mà mảnh ghép được kết hợp trong vị trí nhận được gọi là “Graft take”. Tiếp nhận mảnh ghép phụ thuộc chủ yếu vào tốc độ và mức độ phục hồi tưới máu trong mảnh ghép.
Môi trường sống: Mảnh ghép khi thu hoạch được tách biệt hoàn toàn khỏi khu vực cho. Thông qua sự xâm nhập của plasmatic, mảnh ghép có thể tồn tại trong giai đoạn thiếu máu cục bộ ngay sau ghép cho đến khi hệ thống mạch máu của mảnh ghép được thiết lập lại. Các mảnh ghép mỏng hơn tồn tại tốt hơn ở giai đoạn này vì dinh dưỡng được hấp thụ tốt hơn. Mạng lưới fibrin hình thành giữa mô ghép và nơi nhận. Về mặt lâm sàng, giai đoạn này được đặc trưng bởi phù nề (Hình 9.3 A).
Ghép và tái thông mạch: Hai giai đoạn này xảy ra gần như đồng thời. Giai đoạn này bắt đầu từ 48 đến 72 giờ. Các chồi mạch tạo ra từ nơi nhận và thông qua mạng lưới fibrin nối liền với mặt dưới của mảnh ghép. Các mạch nối này được gọi là inosculation. Tái thông mạch ghép xảy ra nhanh hơn trong STSG, và muộn hơn trong FTSG. Về mặt lâm sàng, có biểu hiện lốm đốm sau đó là ban đỏ (Hình 9.3 B và C).
Giai đoạn hoạt hóa tế bào Kératinocyte: Có sự hoạt hóa và tăng sinh của tế bào kératinocyte trong giai đoạn này bắt đầu sớm và kéo dài đến bốn tuần. Tế bào kératino biểu bì trải qua quá trình nguyên phân và biểu bì tăng lên từ bảy đến tám lần, được nhìn thấy trên lâm sàng như là sự bong vảy
Bạch huyết phát triển trong mô ghép khoảng sau 1 tuần. Việc tái tạo mảnh ghép có thể bắt đầu sớm nhất là trong vài tuần đầu tiên. Ghép da cho thấy sự phục hồi cảm giác sau 4 đến 5 tuần sau phẫu thuật, nhưng đôi khi bị trì hoãn đến 5 tháng. Ghép da ban đầu cũng có thể gây tăng cảm giác đau.
4 Quy trình
4.1 Quy trình thực hiện
Sự đồng ý của bệnh nhân
Nếu bệnh nhân đang sử dụng NSAID hoặc thuốc chống đông máu, họ nên ngừng thuốc một tuần trước khi làm thủ thuật.
4.2 Lựa chọn vị trí cho mảnh ghép
Việc lựa chọn nơi cho mảnh ghép dựa trên
Đó là mảnh ghép toàn phần hay mảnh ghép xẻ mỏng
Nếu có sự trùng khớp về màu sắc giữa nơi cho và nơi nhận
Các tác động bất lợi của việc thu hoạch mảnh ghép từ vị trí cụ thể.Màu sắc phù hợp rất quan trọng trong quá trình tái tạo đầu và cổ. Bất kỳ mảnh ghép da nào được thực hiện bên dưới xương đòn và áp dụng bên trên xương đòn sẽ dẫn đến sự không phù hợp về màu sắc suốt đời và cực kỳ khó sửa.
4.3 Chuẩn bị tại vị trí nhận
Các vết thương và vết loét không lành được làm khô để loại bỏ các mô bong tróc, hoại tử hoặc mô hạt quá phát.
Không cần chuẩn bị nếu là vết thương trong phẫu thuật, ví dụ: sau khi cắt bỏ khối u ác tính.
Đối với các ca phẫu thuật bạch biến, vị trí nhận phải được mài bằng tay hoặc bằng bằng động cơ cho đến khi có các điểm chảy máu chính xác. Các đường ranh giới phải được mài bên ngoài các tổn thương bạch biến trên da bình thường. Tóc nên được cạo hoặc tẩy vì chúng có thể mọc vào phần ghép (Hình 9.4).
.jpg)
Ghép da xẻ thu hoạch mảnh hoạch
Vị trí cho mảnh ghép được chuẩn bị và tiêm thuốc tê tại chỗ (1-2% lignocaine).Rất ít bác sĩ phẫu thuật thích gây tê cục bộ để tạo điều kiện thu hoạch mảnh ghép. Gây tê tại chỗ cũng có thể được sử dụng. Gây mê toàn thân được ưu tiên cho việc thu hoạch mảnh ghép kích thước lớn. Kích thước của mảnh ghép phải lớn hơn vết khuyết từ 10 đến 25% để thích ứng với sự co lại.
Mảnh ghép có thể được thu hoạch thủ công hoặc sử dụng dermatome trợ lực (Hình 9.5).
Dụng cụ được sử dụng với kỹ thuật tự do là dao Humby, dao Silver, kẹp động mạch với lưỡi dao cạo, lưỡi dao mổ (Hình 9.6 A đến E).
Betadine hoặc dung dịch kháng khuẩn khác được sử dụng để chuẩn bị vị trí cho mảnh ghép sau đó được rửa sạch bằng nước muối.
Khu vực này được bôi trơn bằng dầu khoáng hoặc nước muối thông thường, phụ mổ áp dụng lực kéo bằng gạc gấp ngang qua vị trí cho và sau đó đặt ngay trước vị trí ghép để duy trì lực kéo trên toàn bộ khu vực (Hình 9.7)
Dao hoặc dermatome được nghiêng trên da 30 đến 45° và cố gắng giữ nó ở 15 đến 20° để miếng ghép mỏng hơn (Hình 9.8).
Góc này quyết định độ dày của mảnh ghép. Một lớp mỏng của da (biểu bì với một số lớp hạ bì bên dưới) được lấy. Cả dao và da của Humby đều có thể được điều chỉnh để thiết lập độ dày của mảnh ghép. Thông thường được đặt ở 0.25 đến 0.4mm. Bằng cách vừa khít với cạnh vát của lưỡi dao số 10 của có thể thu được mảnh ghép với độ dày thích hợp.
4.4 Các biến đổi khác
Nếu bạn đang sử dụng lưỡi dao cạo:Nếu mảnh ghép của bạn được thực hiện ở độ sâu phù hợp, chữ in trên lưỡi dao cạo sẽ được nhìn thấy rõ ràng từ phía trên (Hình 9.9). Hãy nhớ rằng bạn đang không lấy da toàn phần; một số lớp bì phải được để lại tại nơi cho để vị trí này có thể lành lại.
Với chuyển động qua lại nhẹ nhàng, lưỡi dao sẽ tiến tới để lấy lượng da ghép cần thiết (Hình 9.10và 9.11).
Nếu bạn đang sử dụng dermatome:
- Dermatome phải được giữ ở một góc 45 ° so với da và được giữ chặt vào da sau khi bật nguồn.
- Di chuyển dermatome từ từ dọc theo vị trí cho một cách trơn tru cho đến khi thu được mảnh ghép có kích thước phù hợp.
- Không tắt nguồn của dermatome cho đến khi mảnh ghép hoàn toàn rời ra khỏi nơi cho.
Nếu bạn đang sử dụng dao Humby
- Giữ cạnh sắc của dao ở góc 45° với da (Hình 9.12).
- Đi dao lên vùng da được căng chắc chắn bằng chuyển động tới lui (Hình 9.13)
- Sau khi lấy mảnh ghép có kích thước thích hợp, cổ tay được vặn thành tư thế nằm ngửa để lấy dao ra khỏi da.
- Lựa chọn khác là dừng hoàn toàn chuyển động của dao và sau đó dùng dao mổ cắt mảnh ghép khỏi vị trí cho từ mép của lưỡi dao.
- Dao phải được mở hoàn toàn để lấy toàn bộ phần da ghép ra khỏi con dao
- Mảnh ghép được đặt trong đĩa Petri vô trùng với nước muối thông thường (Hình 9.14).
Ưu điểm của Dermatome Power Driven
- Yêu cầu ít chuyên môn hơn so với thu hoạch thủ công.
- Giảm thời gian thu hoạch
- Có thể lấy được mảnh ghép lớn.
- Có thể thu hoạch mảnh ghép siêu mỏng.
Mở rộng STSG
Miếng ghép véo da: là nơi toàn bộ da ghép được chia thành nhiều mảnh nhỏ để tăng diện tích mép.
Ghép nối tiếp: Ở đây mảnh ghép được cắt thành nhiều dải có chiều rộng từ 3 đến 6mm và đặt cách nhau khoảng 5 đến 10mm. Khi biểu mô da phát triển và trở nên rõ ràng trong khoảng 5 đến 7 ngày, các dải ban đầu thu được sẽ được loại bỏ và sau đó được cấy ghép, để lại các phần biểu mô lộ ra tại chỗ. Quá trình này thường có thể được lặp lại tối đa khoảng 4 lần.
Ghép mắt lưới: Các khe hở hoặc vết lõm được tạo ra trên mảnh ghép bằng cách sử dụng lưỡi dao mổ để cho phép thoát dịch huyết thanh và để phù hợp với sự giãn nở nhỏ của mảnh ghép. Đường viền của mảnh ghép mắt lưới sau đó có thể được điều chỉnh để phù hợp với giường của người nhận. Nó cũng có thể cho phép tỷ lệ mở rộng từ 3:1 đến 9:1 (Hình 9.15) Ưu điểm của việc chia mắt lưới được nêu trong Bảng 9.2.
4.5 Vị trí nhận mảnh ghép
Mảnh ghép đã thu hoạch được cắt tỉa để phù hợp với nơi nhận. Mảnh ghép được đặt với xuống vị trí nhận. Các dấu hiệu để xác định mặt da là màu sáng hơn và trắng hơn và sự uốn cong của mảnh ghép về phía da. Có thể chấp nhận được sự chồng chéo của một số mô của người hiến tặng với vị trí nhận. Phần ghép được nhẹ nhàng trải rộng để bao phủ hoàn toàn mà không có bất kỳ nếp nhăn nào. Sau đó, STSG được cố định tại chỗ bằng cách sử dụng các chỉ khâu gián đoạn xung quanh ngoại vi hoặc bằng keo phẫu thuật (Hình 9.16 và 9.17).
Một miếng gạc Vaseline hai lớp hoặc băng ftamycetin được đặt trên mảnh ghép. Sau đó bao phủ bởi gạc và một băng chun hoặc một dây buộc qua nẹp để hỗ trợ việc ghép mảnh ghép vào vị trí nhận.
Thay băng
Lý tưởng nhất là băng vết thương trong vòng 3 đến 5 ngày. Nó phải được kiểm tra hàng ngày. Băng sẽ phải được bỏ sớm hơn trong trường hợp vết thương tiết dịch nhiều hơn hoặc có mùi hôi. Khi thay băng, phải hết sức cẩn thận để không kéo mảnh ghép ra khỏi vết thương. Sử dụng băng ướt ngâm nước muối giúp băng không bị dính. Hydro peroxit cũng có thể được trộn với nước muối.
| Ưu điểm | Nhược điểm |
|---|---|
| Có lợi cho các khu vực giải phẫu di động cao như đầu gối, bìu hoặc nách vì nó dễ dàng phù hợp với các nếp gấp cơ thể không đều | Khu vực đáng kể phải chữa lành bằng ý định phụ |
| Mở rộng mảnh ghép đáng kể | Kết quả thẩm mỹ không lý tưởng |
| Dẫn lưu chất lỏng huyết thanh | |
| Nếu bị nhiễm vi khuẩn cục bộ, chỉ một vùng nhỏ của mảnh ghép sẽ bị nguy hiểm | |
| Cung cấp nhiều khu vực tái biểu mô hóa |
4.6 Chăm sóc hậu phẫu
Nên bôi thuốc mỡ kháng sinh hai lần mỗi ngày cho đến khi vết thương lành.
Ngăn chặn sự tiếp xúc của ánh nắng mặt trời đối với mảnh ghép. Kem chống nắng phải được sử dụng khi mảnh ghép đã dung nạp hoàn toàn.
Bệnh nhân phải được tư vấn để hoàn toàn không hút thuốc trong quá trình chữa bệnh. Hút thuốc lá dẫn đến chết các mảnh ghép da.
Xử lý vết thương tại vị trí cho
Vị trí cho phải luôn được phủ bằng một lớp gạc kháng sinh. Các lớp gạc dày hơn được đặt ở trên và băng lại
Sau 24 giờ, băng gạc bên ngoài và không có lớp kháng sinh phải được gỡ bỏ và để thoáng khí. Lớp gạc kháng sinh thường sẽ khô trong 24 đến 48 giờ tới và dần dần bong ra khi vết thương bên dưới lành lại.
Nên thoa chất làm mềm da thường xuyên và sử dụng kem chống nắng sau khi vết thương lành hẳn.
5 Ghép da toàn bộ
(Hình 9.18 đến 9.27)
Đối với FTSG, kích thước khuyết tật phải được đo chính xác. Một tiêu bản có thể được sử dụng để hỗ trợ việc đo lường Xylocaine được đưa vào vị trí cho đến lớp mỡ dưới da và mảnh ghép được cắt bỏ bằng dao mổ.
Băng cố định có thể được sử dụng để ổn định mảnh ghép hơn nữa, nó được giữ cố định bằng cách sử dụng chỉ tơ 5-0 khâu vào da ở các điểm đối xứng nhau xung quanh chu vi mảnh ghép trong 1 tuần. Các đầu tự do của chỉ khâu được buộc vào nhau trên đầu và băng chặt toàn bộ.
6 Chăm sóc hậu phẫu
Bệnh nhân được khuyến cáo nghỉ ngơi, tốt nhất là bất động bộ phận trong ít nhất 3 ngày. Thuốc giảm đau và kháng sinh được cho trong 3 ngày. Nếu không dùng băng cố định, mảnh ghép có thể được kiểm tra sau 48 giờ để xem có tụ máu hoặc huyết thanh không. Băng sẽ được gỡ bỏ sau 7 đến 10 ngày.
STSG sẽ có vẻ ngoài màu hồng nhạt và ít đóng vảy xung quanh mép ghép khi loại bỏ băng vào ngày thứ 7. Mô hoặc mô hoại tử đen lan rộng liên quan đến một phần hoặc toàn bộ da được ghép báo hiệumột phần hoặc toàn bộ da được ghép báo hiệu một phần hoàn toàn khác
Sau đó không nên loại bỏ mảnh hoại tử này vì nó có chức năng như băng sinh học cho các mô bên dưới.Nên bảo vệ da khỏi ánh nắng mặt trời để tránh tăng sắc tố sau khi loại bỏ băng trong thời gian dài. Chất làm mềm da có thể được kê đơn để điều trị bong vảy.
7 Co kéo mảnh ghép
Da ghép bắt đầu co lại ngay sau khi thu hoạch
Sự co sơ cấp: Đây là sự co thụ động và do sự co lại của các sợi đàn hồi ở da. Mảnh ghép có độ dày đầy đủ mất khoảng 40% diện tích ban đầu do sự co lại sơ cấp và STSG khoảng 20%.
Co thứ cấp: Điều này xảy ra sau khi chuyển đến vị trí nhận trong quá trình điều trị.Các mảnh ghép có độ dày đầy đủ thường không cho thấy sự co rút thứ cấp. Các mảnh ghép xẻ cho thấy sự co lại đáng kể. Tỷ lệ hạ bì càng lớn thì mảnh ghép sẽ co lại càng ít.
8 Chống chỉ định
Ghép da xẻ:
Các khu vực quan trọng về thẩm mỹ như mặt và cổ. FTSG được ưu tiên
Cứng khớp do nguy cơ co cứng
Các khuyết tật nhỏ có thể chữa lành tốt hơn với khâu da, mục đích thứ cấp hoặc FTSG.
Ghép da toàn bộ
Nơi nhận có nguồn cấp máu nghèo nàn hoặc vô mạch
Nhiễm trùng thứ phát
Khuyết da lớn
Chảy máu không kiểm soát được từ vị trí nhận có thể dẫn đến thất bại khi ghép da.
9 Biến chứng
(Bảng 9.3)
Tỷ lệ biến chứng thay đổi từ 8 đến 30%
Đau: Thuốc giảm đau phải được kê ít nhất 3 ngày sau thủ thuật. Loại trừ nhiễm trùng tại nơi cho và nhận.
Tụ máu hoặc huyết thanh: Được ngăn chặn bằng cách cầm máu và băng ép thích hợp. Bệnh nhân nên tránh hoạt động mạnh trong vòng 7 đến 10 ngày. Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu thì phải ngừng thuốc từ 1 đến 2 tuần trước khi làm thủ thuật. Vết thương có thể được kiểm tra vào ngày thứ 3 nếu không sử dụng băng gạc. Tụ máu nếu được tìm thấy phải được dẫn lưu, nếu không nó sẽ làm di lệch mảnh ghép và ó thể hoạt động như một ổ nhiễm trùng.
Co thắt vết thương có thể dẫn đến suy giảm chức năng khi mảnh ghép được đặt trên một khớp hoặc một lỗ, ví dụ: lật mi. Các miếng ghép có độ dày đầy đủ phải được sử dụng ở những khu vực có nguy cơ co kéo.
Không phù hợp về kết cấu, màu sắc hoặc hình thái: Có thể tránh được những điều này với việc lựa chọn đúng vị trí cho. Tăng sắc tố mảnh ghép xảy ra phổ biến. Bảo vệ da khỏi ánh nắng được khuyến cáo trong vùng được ghép da trong thời gian dài. Phương pháp mài da tại chỗ hoặc tái tạo bề mặt bằng laser có thể được sử dụng để làm phẳng.
Quầng ghép quanh da trong bệnh bạch biến và bệnh bạch cầu.
Thải ghép: Mảnh ghép xuất hiện hoại tử kèm theo bong tróc trong quá trình tháo băng.
| Vị trí cho | Sớm | Đau Chảy máu Nhiễm trùng |
|---|---|---|
| Muộn | Keloids Hypertrophic scars Pigment anomalies Paresthesias | |
| Vị trí nhân | Sớm | Đau Chảy máu Seroma Graft displacement Infection |
| Muộn | Thải ghép Contractures Sắc tố da không đều Hyperpigmentation Loss of sensation, paresthesias Keloids, hypertrophic scars Stuck on tire appearance due to irregularity of graft spreading or rolling in of edges |
Các tip để tiếp nhận mảnh ghép tốt
- Đánh giá tiền phẫu đầy đủ, ngừng thuốc chống đông.
- Chọn vị trí thích hợp về màu sắc, texture và phần phụ.
- Thu hoạch mảnh ghép có kích thước phù hợp, có tính đến độ co của mảnh ghép.
- Xử lý mảnh ghép nhẹ nhàng
- Vị trí nhân được tưới máu tốt.
- Đạt được sự tiếp xúc gần như bất động giữa mảnh ghép và nơi nhận. Cầm máu đầy đủ để tránh tụ máu / huyết thanh.
- Băng ép.
- Giảm hoạt động trong thời kỳ hậu phẫu.
10 Kết luận
Việc ghép da phải được lên kế hoạch tốt. Trong một số lĩnh vực, việc chữa lành thứ cấp có thể sẽ cho một kết quả tốt. Tùy thuộc vào vị trí, kích thước của khiếm khuyết và tình trạng của nơi nhận mà áp dụng FTSG hoặc STSG. Ghép da cũng bảo vệ các cấu trúc quan trọng sâu hơn như xương hoặc sụn và giữ cho chúng không bị khô. Ghép da đẩy nhanh thời gian lành vết thương và có thể che phủ tạm thời cho khiếm khuyết sau phẫu thuật.
