Kỹ thuật gây tê và khâu vết thương trong phẫu thuật da liễu

Nguồn : Procedural Dermatosurgery

Bản dịch tiếng Việt: Sách Thủ thuật tiểu phẫu - Da liễu thẩm mỹ

Chủ biên:

Biju Vasudevan MD Frguhs

Manas Chatterjee MD

Shipa K MD Frguhs

Cùng các trợ lý biên tập: Divya Gorur, MaduraC, Harish Prasad, Savitha AS, Shekhar Neema, Sujala S.Aradhya

1 Gây tê tại chỗ cho các thủ thuật da liễu

Các bác sĩ da liễu thường xuyên thực hiện các thủ thuật, có thể là chẩn đoán hoặc điều trị. Hầu hết các thủ tục này được thực hiện dưới gây tê cục bộ trong môi trường ngoại trú. Theo hướng dẫn : “Phẫu thuật da liễu tại phòng khám được định nghĩa là phẫu thuật được thực hiện bởi bác sĩ được cấp phép để chẩn đoán và điều trị một số tình trạng da nhất định bằng cách sử dụng gây tê tại chỗ, vùng, tiêm thấm hoặc tumescent tại phòng khám hoặc cơ sở ngoài trung tâm phẫu thuật cấp cứu và cơ sở bệnh viện. ”1 Vì hầu hết các thủ thuật được thực hiện là các thủ thuật tự chọn, sự thoải mái hoàn toàn của bệnh nhân cũng rất quan trọng

1.1 Các loại thuốc tê

Cấu trúc của thuốc gây tê cục bộ có thể được chia thành ba phần riêng biệt: một phần nhân thơm (ưa béo), chuỗi trung gian (bao gồm liên kết ester hoặc amide), và nhóm amin (ưa nước). Đây là cơ sở để phân loại chất gây tê cục bộ là este hoặc amit. Thuốc mê Ester được chuyển hóa qua enzym huyết tương và pseudocholinesterase. Quá trình thủy phân diễn ra nhanh chóng và các sản phẩm phụ được bài tiết qua nước tiểu. Thuốc mê amide được chuyển hóa chủ yếu qua gan. Chúng nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân bị bệnh gan (Bảng 1.1). 

1.2 Kết hợp gây tê tại chỗ với adrenaline

Sự kết hợp này mang lại những ưu điểm sau:

• Giảm hấp thu thuốc tê và độc tính toàn thân với hiệu quả được cải thiện; do đó yêu cầu số lượng nhỏ hơn.
• Thời gian tác dụng kéo dài (tăng gần gấp đôi); đặc biệt là với lignocaine và procaine.
• Ít chảy máu tại chỗ phẫu thuật; đặc biệt hữu ích trên các khu vực mạch máu với hình ảnh phẫu trường rõ ràng hơn.

Adrenaline có thể gây ra các tác dụng phụ. Vì vậy, việc sử dụng nó phải được cân nhắc cẩn thận ở những bệnh nhân bị bệnh tim và những bệnh nhân đang dùng đồng thời các thuốc chặn thụ thể khác

Các loại gây tê tại chỗ

• Gây tê bề mặt
• Gây tê tiêm thấm
• Gây tê tumescent
• Phong bế thần kinh

1.2.1 Gây tê bề mặt/gây tê tại chỗ

 Gây tê tại chỗ làm mất cảm giác đau sau khi bôi trực tiếp dung dịch gây tê cục bộ, thuốc mỡ, gel hoặc thuốc xịt.

Chúng có thể ngăn chặn ngược lại sự dẫn truyền thần kinh gần vị trí tác động của chúng bằng cách nhắm mục tiêu vào các đầu dây thần kinh tự do ở lớp hạ bì hoặc niêm mạc, do đó gây ra mất cảm giác tạm thời ở một vùng giới hạn.

Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động của thuốc gây tê tại chỗ .

• Dạng thuốc: Các bazơ tự do là chất ưa béo và có thể tự xâm nhập vào lớp sừng, trong khi các dạng muối cần có hệ thống phân phối đặc biệt để làm như vậy.
• Điểm nóng chảy và hỗn hợp eutectic. Điểm nóng chảy càng thấp thì độ thâm nhập càng tốt. Hỗn hợp eutectic có nhiệt độ nóng chảy thấp hơn, do đó thẩm thấu tốt hơn so với một trong hai thành phần riêng lẻ của chính nó.
• Nồng độ thuốc trong dung dịch. Nồng độ thuốc trong dung dịch càng cao thì tốc độ xâm nhập càng cao.

Chất tăng cường thẩm thấu da

Các hợp chất này thúc đ ẩy tính thẩm thấu của da bằng cách tăng tính thẩm thấu tạm thời của lớp sừng và có thể đảo ngược. Chúng có thể là:

• Dung môi, ví dụ: nước, rư ợu, Glycerol, ete trọng lượng phân tử thấp, este su-crose, chất lỏng silicone, v.v.
• Chất hoạt động bề mặt, ví dụ: muối mật ion và không ion• Các chất khác, ví dụ: urê, thuốc kháng cholinergic.

Các phương tiện vật lý để tăng cường thấm

Sự thấm qua da của thuốc gây tê bôi tại chỗ có thể được tăng cường bằng các biện pháp vật lý sau:

• Tẩy da chết.
• Tẩy dầu mỡ bằng cồn.
• Bằng cách che phủ khu vực ứng dụng bằng một miếng băng hoặc miếng dán bằng vật liệu không xốp như micropore và tegaderm.
• Lontophoresis ‘. Lignocaine HC1 10% / adrenaline 0,1% miếng dán điện chuyển ion tại chỗ (LidoSite) được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) phê duyệt là miếng dán có sẵn đầu tiên gây tê hoạt tính .Nhược điểm của kỹ thuật iontophoresis là: “có thể gây kích ứng da cao hơn hoặc khi sử dụng lâu hơn.”
• Sử dụng lâu dài cũng có thể gây ra phân cực điện hóa trong da, làm giảm độ lớn của dòng điện chạy qua da.

Hình 1.1. Sơ đồ quá trình điện hóa.

• Cảm giác điện nhẹ có thể gây khó chịu cho một số bệnh nhân.
• Nó không thể được sử dụng trên các diện tích bề mặt lớn của cơ thể.
• Quá trình điện hóa (sử dụng các xung điện ngắn của dòng điện cao áp qua da để các lỗ chân lông thông thoáng ) (Hình 1.1).
• Sonophoresis hoặc phonophoresis (tần số thấp, năng lượng siêu âm để phá vỡ lớp sừng): Sóng siêu âm tăng cường phân phối thuốc bằng cách tạo khoảng trống, vi hóa hơi và gia nhiệt (Hình 1.2).

• Magnetophoresis / magnetokinesis (ứng dụng từ trường để tăng cường sự thẩm thấu)
• Nhiệt năng (nhiệt làm tăng tính thẩm thấu của da).

Tiền xử lý bằng laser Erbium: YAG6 Việc sử dụng lại thuốc gây tê tại chỗ sau lần đầu tiên đi qua tia laser xâm lấn làm thuốc tê hấp thụ nhanh hơn và sâu hơn.

Tiền xử lý da bằng dụng cụ lăn kim vi điểm.

Hỗn hợp Eutectic của thuốc gây tê cục bộ

Hỗn hợp eutectic là các hợp chất nóng chảy ở nhiệt độ thấp hơn bất kỳ thành phần nào của chúng, cho phép sử dụng nồng độ thuốc tê cao hơn. Nó là 5% dầu trong kem nhũ tương nước với điểm nóng chảy 18 ° C và bao gồm 25 mg / mL lignocaine, 25 mg / mL Prilocaine, chất làm đặc, chất nhũ hóa và nước cất được điều chỉnh đến mức pH 9,4 . EMLA cũng có thể được sử dụng an toàn trên niêm mạc.

Ứng dụng

Gây tê tại chỗ được áp dụng một lớp dày (1-2 g / 10 cm2, lên đến liều tối đa 20 g / 200 cm2) lên vùng da còn nguyên vẹn. Sau đó, khu vực này được bao phủ bởi một miếng tegaderm hoặc bọc Nhựa trong để tạo điều kiện cho sự xâm nhập qua lớp sừng (Hình 2.3). Độ sâu của thuốc tê phụ thuộc vào thời gian tiếp xúc với Hỗn hợp Thuốc gây tê tại chỗ Eutectic (EMLA).

Hiệu ứng gây tê đã được chứng minh đạt độ sâu tối đa 3mm khi bôi 60 phút và 5mm sau khi bôi 120 phút. Giảm đau ngoài da có thể tăng 3 giờ khi băng kín và kéo dài trong 1-2 giờ sau khi loại bỏ kem. Hỗn hợp eutecti gây tê tại chỗ không có hiệu quả đáng tin cậy trên lòng bàn tay và lòng bàn chân vì khả năng thâm nhập là khác nhau

Ưu điểm của gây tê tại chỗ

• Không đau so với gây tê tiêm thấm
• Sử dụng an toàn cho những bệnh nhân lo lắng về kim tiêm
• Không gây phù nề mô, điều có thể làm biến dạng vị trí phẫu thuật.

Nhược điểm của gây tê tại chỗ

• Đắt
• Thời gian khởi phát: 30-45 phút
• Phản ứng dị ứng ở những bệnh nhân nhạy cảm
• EMLA là tác nhân loại B trong thời kỳ mang thai, nên sử dụng thận trọng cho phụ nữ cho con bú, vì lignocaine được bài tiết qua sữa mẹ
• Với ứng dụng 60 phút, độ sâu của thuốc tê thu được chỉ là 3 mm. Các thủ thuật xâm lấn ít được chấp nhận hơn khi gây tê tại chỗ.

Chỉ định gây tê tại chỗ

• Phương pháp điều trị bằng laser không xâm lấn
• Sinh thiết da, tiêm độc tố Botulinum và chất làm đầy
• Để giảm đau khi gây tê tiêm thấm
• Phụ nữ có thai và phụ nữ cho con bú.

1.2.2 Gây tê tiêm thấm

Đây là kỹ thuật gây tê được sử dụng phổ biến nhất. Tại đây, tác nhân gây tê được tiêm trực tiếp vào vị trí tổn thương hoặc trong da hoặc dưới da. Lignocaine 1% là chất gây tê được sử dụng phổ biến nhất.

Lời khuyên: Sự xâm nhập trực tiếp vào vùng phẫu thuật gây ra sự biến dạng của các điểm mốc, vì vậy việc đánh dấu khu vực này là quan trọng trước khi xâm nhập (Hình 1.4)

Quy trình (Hình 1.5)

• Da được giữ căng.
• Kim đưa vào theo mặt vát, tốt nhất là vào trung bì nông vì điều này làm giảm đau.
• Thâm nhập vào khu vực vừa đủ ở cấp độ sâu của lớp trung bì sâu.
• Xuất hiện nốt sần màu da cam cho thấy mức độ nằm ở lớp trung bì nông, gây khó chịu cho bệnh nhân (Hình 1.6).
• Chọc kim bổ sung khi cần thiết phải được đặt vào các vùng lân cận đã được gây tê trước đó và sau đó tiến tới vùng không được gây tê để giảm đau do kim đâm (tham khảo hình ảnh ring block).

Ring block là một loại gây tê thâm nhập. Chất gây tê được thẩm thấu theo đường chu vi xung quanh vùng phẫu thuật, không cần tiêm trực tiếp vào vùng phẫu thuật.

Một ring block rất hữu ích khi không mong muốn sự biến dạng của vị trí phẫu thuật do ngấm thuốc tê. vào cả mặt phẳng bề ngoài và chiều sâu để có hiệu quả.

Ưu điểm: Ring block cho phép giảm thể tích thuốc tê để gây tê một vùng rộng hơn.

Các bước: Các bước cho ring block / gây tê vùng được thể hiện trong (Hình 1.7A đến E).

Dermajet không kim

Đây là một ống tiêm áp lực không kim, được sử dụng để thẩm thấu các chất ở trạng thái hòa tan vào trong da. Kỹ thuật này gần như không đau với một microspray tốc độ cao, liều đơn hoặc đa liều 0,1 cc đến độ sâu từ 2 đến 5 mm mà không cần tiếp xúc trực tiếp với vị trí tiêm. Một tia phản lực nhỏ phát ra dưới áp suất lớn sẽ đâm thủng mô mà không nhìn thấy được, với một lượng chấn thương tối thiểu, ngay lập tức điểm tiếp nhận thuốc nổi cao được xác định chính xác (Hình 1.8A đến D).

Gây tê Tumescent

Thuật ngữ này được sử dụng để mô tả việc tiêm dung dịch lidocain / epinephrine với khối lượng cao, nồng độ thấp được các bác sĩ phẫu thuật da liễu sử dụng để hút mỡ, cấy tóc, tái tạo bề mặt bằng laser, vạt da và ghép, v.v. giảm chảy máu. Epinephrine (1: 1.000.000) được thêm vào để cầm máu, và dung dịch được đệm bằng natri bicarbonate để giảm khó chịu khi tiêm. Nồng độ cao tới 55 mg / kg đã được sử dụng một cách an toàn với kỹ thuật tumescent. Động học hấp thụ của lidocain thay đổi khi sử dụng các dung dịch có thể tích cao, nồng độ thấp. Giảm nồng độ lidocain cũng dẫn đến việc hấp thu trong huyết tương chậm hơn với nồng độ đỉnh trong huyết tương giảm. 8. Kỹ thuật tumescent để gây tê cục bộ cho phép gây tê cục bộ vùng da và mô dưới da bằng cách sử dụng phương pháp thâm nhập trực tiếp chứ không phải là phong bế thần kinh. Bằng cách sử dụng một lượng lớn dung dịch gây tê loãng bao gồm lidocain (0,1% hoặc 0,05%) và epinephrine (1: 1.000.000) trong nước muối sinh lý, kỹ thuật tumescent tạo ra sự sưng và săn chắc hay còn gọi là hiện tượng tumescence các vùng mỡ được nhắm mục tiêu. Các nghiên cứu lâm sàng gần đây về dược động học hấp thu của lidocain bằng kỹ thuật tumescent đã chỉ ra rằng nồng độ lidocain đỉnh trong huyết tương xảy ra khoảng 12 đến 15 giờ sau khi bắt đầu tiêm thấm.

Các biến chứng của gây tê tiêm thấm và Tumescent tại chỗ

Các tác động tại chỗ được tóm tắt trong Bảng 1.2.

Tác dụng toàn thân11: Tác dụng toàn thân thường gặp nhất sau khi tiêm tĩnh mạch không chủ ý hoặc tiêm quá liều thuốc tê. Thêm thuốc co mạch (ví dụ như epinephrine) có thể làm giảm sự hấp thu toàn thân của thuốc gây tê. Khi sử dụng thuốc gây tê tại chỗ, nên tuân thủ nghiêm ngặt liều lượng tối đa và vị trí được khuyến cáo. Phải hết sức thận trọng khi sử dụng thuốc gây tê tại chỗ trên bề mặt niêm mạc vì khả năng hấp thu lớn hơn nhiều. Các phản ứng dị ứng, mặc dù toàn thân, không liên quan đến nồng độ thuốc tê trong huyết thanh, nhưng đúng hơn, chúng được coi là đặc trưng riêng và có thể xảy ra ở bất kỳ liều lượng nào.

Liều lượng an toàn tối đa của lidocain và lidocain với epinephrine lần lượt là 4,5 mg / kg thể trọng và 7 mg / kg. Thần kinh trung ương bị ảnh hưởng theo kiểu có thể dự đoán được và phụ thuộc vào liều lượng.

Khi nồng độ lidocain trong huyết thanh tăng lên, tác động lên thần kinh trung ương trở nên nghiêm trọng hơn. Ở nồng độ lidocain trong huyết thanh trong khoảng 1-5 pg / mL, bệnh nhân có thể phàn nàn về ù tai, choáng váng, tê bì quanh miệng, nhìn đôi hoặc có vị kim loại trong miệng. Ngoài ra, họ có thể phàn nàn về cảm giác buồn nôn và / hoặc nôn mửa, hoặc họ có thể trở nên nói nhiều hơn. Khi nồng độ huyết thanh tăng lên 5 - 8 pg / mL, có thể nhận thấy rung giật nhãn cầu, nói lắp, co giật cơ cục bộ hoặc run giật cục bộ. Bệnh nhân cũng được ghi nhận là có ảo giác ở các mức độ này. Nếu nồng độ lidocain trong máu đạt 8-12 pg / mT thì hoạt động co giật khu trú xảy ra; điều này có thể tiến triển thành co giật tăng trương lực toàn thân. Suy hô hấp xảy ra ở nồng độ máu cực cao (20-25 pg / mL) và có thể tiến triển đến hôn mê. Nếu các dấu hiệu nhiễm độc thần kinh trung ương được ghi nhận, phải thực hiện các bước để giảm tình trạng thiếu oxy và nhiễm toan, vì những trạng thái này làm tăng độc tính của thuốc tê tại chỗ. Đường thở của bệnh nhân cần được duy trì, và cung cấp oxy bổ sung. Nếu nồng độ carbon dioxide trong máu tăng, sự gắn kết với protein của lidocain giảm và điều này dẫn đến nồng độ lidocain tự do trong máu cao hơn. Tăng hô hấp và kiềm hô hấp làm tăng ngưỡng co giật và giảm hấp thu thuốc gây tê cục bộ vào thần kinh trung ương.

So với thần kinh trung ương, hệ thống tim mạch ít nhạy cảm hơn với tác dụng của thuốc gây tê tại chỗ. Hầu hết các tác dụng phụ trên hệ tim mạch xảy ra khi sử dụng thuốc gây tê cục bộ là kết quả của việc bổ sung epinephrine chứ không phải do tác dụng trực tiếp của thuốc gây tê. Tuy nhiên, nồng độ thuốc gây tê cục bộ trong máu cao trực tiếp làm giảm sức co bóp của tim. Ngoài tác dụng giãn mạch trực tiếp của hầu hết các thuốc gây tê tại chỗ, sự suy giảm chức năng tim có thể gây hạ huyết áp. Block nhĩ thất, nhịp tim chậm và loạn nhịp thất cũng được báo cáo; những bệnh này phổ biến hơn ở những bệnh nhân có rối loạn dẫn truyền đã biết và những người cần dùng thuốc chống loạn nhịp tim

Phản ứng dị ứng : Phản ứng dị ứng với thuốc gây tê cục bộ cực kỳ hiếm, đặc biệt là với thuốc gây tê cục bộ amide, và chỉ chiếm dưới 1% các phản ứng do thuốc gây tê tại chỗ. Các phản ứng có thể là phản ứng loại I (tức là phản vệ) hoặc loại IV (tức là quá mẫn kiểu chậm). Những phản ứng này là đặc trưng và không phụ thuộc vào liều lượng. Kết quả xét nghiệm chích da và trong da là âm tính ở đại đa số bệnh nhân, nhưng một số tác giả khuyến nghị xét nghiệm với thuốc gây tê cục bộ amide được sử dụng phổ biến nhất (lidocain). Các dấu hiệu lâm sàng của phản ứng loại I bao gồm ngứa, nổi mày đay, sưng mặt, thở khò khè, khó thở, tím tái, phù thanh quản, buồn nôn, nôn và đau quặn bụng. Epinephrine với nồng độ 1: 1000 nên được tiêm dưới da với liều lượng 0,3-0,5 mL. Liều này có thể được lặp lại sau mỗi 20-30 phút đến tối đa là 3 liều. Nếu sốc phản vệ nên tiêm tĩnh mạch liều 5 mL epinephrine 1: 10.000. Phản ứng loại IV (tức là quá mẫn kiểu chậm) chiếm 80% các phản ứng dị ứng với thuốc gây tê tại chỗ. Chúng phổ biến hơn khi sử dụng thuốc gây tê tại chỗ và có thể xảy ra với thuốc gây mê thuộc cả nhóm phụ amide và ester. Biểu hiện lâm sàng tương tự như biểu hiện của viêm da tiếp xúc dị ứng và bao gồm ban đỏ, mẩn và ngứa. Bệnh nhân có tiền sử dị ứng loại IV không có nguy cơ tăng phản ứng loại I do thuốc mê loại amide. Viêm da tiếp xúc do thuốc gây tê tại chỗ cần được điều trị bằng các chế phẩm steroid tại chỗ

1.2.3 Phong bế thần kinh

Phong bế dây thần kinh bao gồm việc đặt dung dịch gây tê cục bộ vào một vị trí cụ thể tại hoặc xung quanh thân dây thần kinh chính sẽ khử cực hiệu quả và làm mất cảm giác trong vùng phân bố cảm giác của dây thần kinh đó.

Ưu điểm

Một mũi tiêm chính xác duy nhất có thể làm mất được các vùng cảm giác rộng lớn mà không làm biến dạng mô tại vị trí phẫu thuật.

Nhược điểm

• Cảm giác tê ở các khu vực khác ngoài vị trí phẫu thuật
• Thiếu sự cầm máu tại chỗ phẫu thuật do thiếu thành phần co mạch của thuốc tiêm gây tê cục bộ, có được ở dạng tiêm trực tiếp tại chỗ.Vì có nhiều dây thần kinh đi kèm với các tĩnh mạch và động mạch tương ứng, nên luôn luôn hút trước khi tiêm để ngăn ngừa tình trạng tiêm vào nội mạch.Các dây thần kinh thường được phong bếPhong bế thần kinh trên ổ mắt (Hình 1.9A đến D): Dây thần kinh trên ổ mắt thoát ra khỏi các ổ trên ổ mắt, và chia thành các nhánh giữa và nhánh bên, mỗi nhánh đi kèm với động mạch của nó.Phong bế dây thần kinh trên ròng rọc (Hình 1.10A và B): dây thần kinh trên ròng rọc thường được thực hiện cùng với khối dây thần kinh trên ổ mắt để gây tê vùng trên trán bên.

Phong bế dây thần kinh dưới ổ mắt (Hình 1.11A đến C): Dây thần kinh dưới ổ mắt rời khỏi bờ dưới ổ mắt ở vị trí 4-7 mm dưới rìa xương dưới ổ mắt.

Kỹ thuật bên ngoài: Kỹ thuật bên ngoài của phong bế dây thần kinh dưới ổ mắt được thể hiện trong( Hình 1.11A và B).

Phương pháp endo-oral: Phương pháp endo-oral của phong bế thần kinh dưới ổ mắt được thể hiện trong (Hình 1.11C).

Phong bế dây thần kinh cằm (Hình 1.12A và B): Thần kinh cằm là nhánh tận cùng của dây thần kinh hàm dưới. Nó đi vào mặt thông qua các lỗ cằm và cảm giác cho môi dưới và cằm.

1. Phương pháp tiếp cận nội khoa (Hình 1.12A)

2. Hướng xuyên qua da (Hình 1.12B)AB

Phong bế thần kinh chẩm lớn. Khối dây thần kinh chẩm lớn hơn được thể hiện trong (Hình 1.13 A và B).

Phong bế thần kinh tai lớn (Hình 1.14A và B): Dây thần kinh tai lớn làm mất cảm giác 1/3 dưới của tai và da sau tai dưới. Xác định vị trí mỏm chũm và tiêm thuốc tê cục bộ cả trước và sau vào xương chũm.

Phong bế thần kinh ngón tay (Hình 1.15A đến C): Mỗi ngón tay được bao bọc bởi 4 dây thần kinh ngón. 2 dây thần kinh ở lòng bàn tay bao bọc bên trong mặt bàn tay của ngón và giường móng tay, trong khi dây thần kinh mu tay bao bọc bên trong mặt lưng của ngón

a. Phong bế thần kinh ngón gần (Hình 1.15B)

b. Phong bế qua da lòng bàn tay (Hình 1.15C)

Phong bế thần kinh bàn ngón tay(Wing Block)

Quy trình thể hiện trong (Hình 1.16A đến C).

1.3 Mẹo để giảm đau trong thời gian sau tê

Gây tê tại chỗ trước khi đâm kim

Kim cỡ nhỏ hơn, 30 G

Tiêm qua lỗ chân lông trên da

Tiêm chậm; tiến kim từ từ.

Gây mất tập trung: Xoa bóp hoặc rung động; một trợ lý “nắm tay” và trò chuyện với bệnh nhân.

Lidocain đệm với natri bicacbonat và epinephrin mới pha.

Tiêm lại ở những vùng đã được gây tê; giảm thiểu vết kim đâm .

Giảm nhiệt độ của vùng được tiêm bằng cách sử dụng túi đá, không khí lạnh hoặc bất kỳ thiết bị làm mát tiếp xúc nào để giảm cơn đau.

Ứng dụng của sự rung trong quá trình tiêm được biết là làm giảm cơn đau dựa trên học thuyết Cổng kiểm soát.

1.4 Những điều nên tránh

Hành vi vội vàng

Kim đâm đột ngột

Tiêm nhanh chóng khi mô căng ra gây đau

Tiêm các bề mặt da / lòng bàn tay (sử dụng phong bế thần kinh và phương pháp tiếp cận từ bên)

Tránh đâm kim vào xương.

1.5 Kết luận

Trải nghiệm đau đớn là một khía cạnh khó quên đối với bệnh nhân trong bất kỳ thủ thuật nào. Nếu ai đó có thể cung cấp một thủ thuật gần như không đau với gây tê cục bộ thích hợp cho các thủ tục thẩm mỹ, thì một nửa trận chiến sẽ thắng.

2 Kỹ thuật khâu vết thương

Phẫu thuật cắt da cho các chỉ định khác nhau đã trở thành thủ thuật phẫu thuật được thực hiện phổ biến nhất ở các chuyên khoa. Lựa chọn kĩ thuật phẫu thuật và vật liệu đóng da phù hợp sẽ mang lại vết sẹo thẩm mĩ hơn cho bệnh nhân. Sự lựa chọn dựa trên đặc điểm của vết thương như kích thước, vị trí, độ căng của vết thương và loại sửa chữa

Trong chương này, trọng tâm cuộc thảo luận của chúng ta là vật liệu khâu và kĩ thuật đóng vết thương khác nhau. Bác sĩ da liễu phải biết nhiều loại vật liệu khâu và các vật liệu đóng khác có sẵn trên thị trường và các đặc tính quan trọng của chúng để đưa ra lựa chọn sáng suốt. Điều tương tự cũng được áp dụng cho kích thước và kim loại.

Nói chung, các kỹ thuật đóng vết thương được chia thành chỉ khâu gần đúng trong đó các mũi khâu được đặt sâu vào vết thương để lấy gần đúng mép vết thương và chỉ khâu đóng biểu bì. Các kỹ thuật khác nhau có những ưu điểm và nhược điểm riêng sẽ được thảo luận trong các phần tiếp theo.

2.1 Chỉ khâu vết thương

Chỉ khâu về cơ bản là chỉ tổng hợp hoặc chỉ tự nhiên được sử dụng để đóng hoặc kéo các mép vết thương do phẫu thuật hoặc chấn thương. Các đặc tính của chỉ khâu phụ thuộc vào chất liệu của nó, cần phải có kiến thức và hiểu biết về chúng để lựa chọn phù hợp giữa các loại chỉ khâu khác nhau. Hầu hết các đặc tính quan trọng cần được tính đến khi lựa chọn là khả năng hấp thụ, khả năng phản ứng của mô và độ bền của nút thắt.

Ngày nay trên thị trường có rất nhiều loại vật liệu khâu. Các đặc điểm của vật liệu khâu lý tưởng bao gồm: phản ứng mô tối thiểu, dễ xử lý, nút thắt an toàn, độ bền kéo thích hợp, nguy cơ nhiễm trùng thấp, hấp thụ thuận lợi, khả năng chi trả và không cắt qua mô. Nhưng tất cả những đặc tính này không thể tìm thấy trong bất kỳ một vật liệu khâu nào.

Vật liệu khâu có thể được phân loại theo nhiều cách khác nhau:

• Tùy thuộc vào khả năng hấp thụ — có thể hấp thụ / không hấp thụ
• Tùy thuộc vào loại dây — monofilament / multifilament
• Nguồn - tự nhiên hoặc tổng hợp.

2.1.1 Các loại chỉ tự tiêu

Chỉ tự tiêu sẽ mất phần lớn độ bền kéo của chúng trong vòng 60 ngày bằng cách phân giải protein hoặc thủy phân (Hình 2.1). Những loại chỉ này cung cấp hỗ trợ cho các mô cho đến khi lành vết thương. Chỉ tiêu tự nhiên bằng enzym phân giải protein trong khi chỉ khâu tổng hợp trải qua quá trình thủy phân trong mô. Những chỉ khâu này được đặt sâu vào vết thương ở lớp hạ bì dưới da và sâu hơn để loại bỏ không gian chết và kéo gần các mép vết thương, đồng thời cung cấp sức mạnh cho đến khi lành vết thương.

Các chỉ khâu này không nên được thắt quá hời hợt vì nếu không có thể dẫn đến việc tách vết khâu hoặc biểu mô hóa đường hầm chỉ khâu.

2.1.2 Chỉ không tiêu

Chỉ không tiêu vẫn giữ được hầu hết độ bền của chúng trong 60 ngày sau khi khâu và hầu hết ít gây ra phản ứng viêm (Hình 2.2). Những chỉ khâu này thường được sử dụng để đóng biểu bì và yêu cầu cắt chỉ bằng tay.

Chỉ khâu không tiêu.

Các đặc tính quan trọng của một số chỉ khâu không tiêu được trình bày trong polypropylene, nhưng cung cấp khả năng xử lý tốt hơn bao gồm cấu tạo đơn giản hơn, tăng tính linh hoạt, độ đàn hồi cao hơn và đảm bảo nút thắt tốt hơn. Nhưng chỉ khâu này vẫn chưa được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật da liễu.

Bên cạnh khả năng tiêu chỉ, điều quan trọng khác cần cân nhắc khi lựa chọn chỉ khâu là liệu chỉ khâu là monofilament hay multifilament.

Mẹo chung để lựa chọn vật liệu khâu.

Chỉ đơn sợi tạo thành từ một sợi đơn và yêu cầu xử lý cẩn thận. Trong khi chỉ đa sợi được làm từ việc xoắn hoặc bện nhiều sợi mảnh lại với nhau. Sự khác biệt về đặc điểm của hai loại chỉ khâu này đã được liệt kê trong Bảng 2.3.

Các yếu tố tại chỗ vết thương như độ căng của vết thương, nguy cơ nhiễm trùng, vị trí, độ sâu quyết định loại chỉ khâu mà chúng ta cần để đóng mép vết thương. 

Chúng tôi cũng phải quyết định kích thước của chỉ khâu. Các chỉ khâu có sẵn với các kích cỡ khác nhau từ 11 -0 đến 5. Số lượng lớn hơn số 0 nhỏ hơn là đường kính của chỉ khâu. Bảng 2.4 cung cấp hướng dẫn gần đúng về kích thước đường khâu được sử dụng cho các bộ phận cơ thể khác nhau.

2.2 Kim khâu

Kim phẫu thuật được cấu tạo từ thép không gỉ chất lượng cao có khả năng chống ăn mòn rất tốt. Các bộ phận kim phẫu thuật bao gồm đầu nhọn, thân và đuôi (Hình 2.3). Điểm là phần kim kéo dài từ đầu kim đến điểm có diện tích mặt cắt ngang tối đa của kim. Swage là phần kim mà vật liệu khâu được gắn vào. Thân kim là phần chính nằm giữa đầu và đuôi.

Kim được phân loại dựa trên:

• Gắn chỉ khâu — kim sang chấn là kim có mắt và không có chỉ khâu đính kèm, trong khi kim không sang chấn không có mắt và vật liệu khâu được gắn trực tiếp vào một đầu của kim. Các bác sĩ da liễu chủ yếu sử dụng kim không sang chấn vì chúng ít gây chấn thương cho mô, xử lý dễ dàng, tiết kiệm thời gian và không có nguy cơ không xuyên qua được vết khâu.
• Dựa trên mặt cắt ngang của thân kim (Hình 2.4), chúng được phân loại thành kim thân tròn và kim cắt. Kim cắt có mặt cắt ngang hình tam giác. Kim cắt thông thường có mép trong nhọn hướng vào mép vết thương trong khi kim cắt ngược có mép trong hướng ra ngoài từ mép vết thương. Kim cắt ngược thích hợp nhất cho phẫu thuật thẩm mỹ vì chúng ít gây chấn thương đồng thời giúp cho việc di chuyển kim qua mô dễ dàng hơn. Kim thân tròn ít gây rách mô nhất, do đó thích hợp hơn cho những vùng da mỏng manh.
• Dựa vào hình dạng của thân kim — được phân loại thành kim thẳng và kim cong. Trong phẫu thuật da liễu, chủ yếu sử dụng kim cong. Chiều dài độ cong của kim có thể là l / 4, 3/8, V2, hoặc 5/8 vòng tròn (Hình 2.5). Phổ biến nhất là 3/8 của kim tròn được sử dụng trong phẫu thuật da liễu.
• Dựa trên kích thước của kim - chiều dài kim là khoảng cách được đo dọc theo kim từ đầu đến đuôi. Chiều dài kim khác nhau có sẵn cho mỗi kích thước đường khâu.

2.3 Kỹ thuật

Để có sự đóng tốt của các mép vết thương với lực căng tối thiểu, chúng ta phải thực hiện đóng nhiều lớp vết thương. Chỉ khâu bổ sung là chỉ khâu vùi được đặt trong lớp hạ bì dưới da và sâu hơn để đóng mép vết thương, loại bỏ không gian chết, phân phối lại lực căng ra khỏi mép vết thương và cố định mép vết thương.

Các chỉ khâu dưới da phải được đặt ngang bằng trên vết thương để tránh làm biến dạng từng bước và tránh khâu quá hời hợt vì nó có thể khiến vết khâu bị bung ra khỏi bề mặt.

Các chỉ khâu biểu bì trên bề mặt da để cung cấp độ chính xác của mép vết thương biểu bì. Kẹp có mấu nên được sử dụng để nắm, ổn định và nâng cao mép vết thương khi đưa kim qua mô.

Tùy thuộc vào kỹ thuật, các phương pháp khâu khác nhau có thể được phân loại thành khâu mũi rời, khâu liên tục / khâu chạy và các loại khâu đặc biệt khác. Kỹ thuật khâu đúng cách sẽ cho mép vết thương khít và liền sẹo. Chỉ khâu dưới da thường lớn hơn chỉ khâu da một cỡ

2.3.1 Khâu mũi rời

1. Khâu mũi rời đơn giản: Đây là kỹ thuật khâu cơ bản và thường được thực hiện nhất (Hình 2.6).Các bước :

• Đưa kim vuông góc với bề mặt da cách mép vết thương 3-5 mm.
• Đi qua lớp biểu bì và toàn bộ độ dày của lớp hạ bì và vào vết thương.
• Đâm kim vào rìa vết thương đối diện.
• Đi ngang qua lớp hạ bì và đi kim vuông góc với lớp biểu bì.
• Sau đó thắt nút.

Mẹo (Hình 2.7 và 2.8)

• Điểm vào và ra của kim phải cách đều mép vết thương.
• Mũi khâu cuối cùng nên có dạng quả lê vì nó giúp vết thương chồng mép tốt.
• Độ sâu của vết cắt phải bằng nhau ở hai bên, để tránh chiều cao mép vết thương không khớp.
• Khoảng cách giữa hai vết khâu phụ thuộc vào vị trí và độ căng của vết thương. Nói chung trên bề mặt, khoảng cách là 3-5 mm.
• Chỉ khâu phải vừa đủ chặt để dính biểu bì; chỉ khâu quá chặt có thể dẫn đến thắt chặt mô và gây sẹo.

Ưu điểm

• Đây là kỹ thuật rất đơn giản và có thể dễ dàng thành thạo.
• Nếu các mép vết thương có độ dày khác nhau, thì bằng cách thay đổi độ sâu vết cắn của mô ở hai bên, có thể đạt được chồng mép bằng phẳng.
• Không làm hạn chế tuần hoàn da khi so sánh với khâu chạy

Nhược điểm

• Mất nhiều thời gian hơn so với khâu chạy.
• Có thể để lại sẹo tuyến tính cắt chéo.

2. Đường khâu đệm ngang: Nó giúp giảm lực căng, làm liền mép vết thương và đóng không gian chết (Hình 2,9A vàB).

Các bước :

Đưa kim vuông góc với khoảng cách 5-7 mm tính từ mép vết thương.

Đi qua lớp biểu bì, hạ bì và có thể là lớp dưới da

Thoát kim và đi vào mép đối diện ở cùng mức.

Đi kim qua lớp dưới da, lớp hạ bì và đi ra qua lớp biểu bì

Đi kim một lần nữa theo chiều ngang 5-10 mm trên cùng một phía của đường khâu.

Luồn kim qua mô như đã làm trước đó.

Cuối cùng kim thoát ra khỏi mặt ban đầu.

Thắt nút trên bề mặt.

Lời khuyên

• Thắt nút vừa đủ chặt để cân bằng các mép.
• Rút chỉ khâu sớm để tránh hoại tử mép.

Ưu điểm :Loại bỏ vết thương tốt hơn và giảm không gian chết.

Nhược điểm :Mất nhiều thời gian hơn, nguy cơ hoại tử mép vết thương cao nếu khâu buộc chặt, do đó tránh ở các mô có nguồn cấp máu bị tổn thương.

3. Khâu đệm dọc (Hình 2.10)

Các bước

Kim được đưa vào cách mép vết thương 5-10 mm vuông góc với bề mặt biểu bì.

Đi xuyên qua lớp hạ bì sâu hơn và có thể là lớp dưới da.

Ra khỏi kim và đi vào mép vết thương đối diện.

Luồn kim qua lớp dưới da, lớp hạ bì và thoát kim trên bề mặt.

Đảo ngược kim trên kẹp kim.

Đưa lại kim cách mép vết thương 1-3 mm, lấy một miếng mô nhỏ hơn.

Lấy một vết cắt nhỏ tương tự và rút kim ra ở mặt đầu tiên của vết thương.

Thắt nút trên bề mặt.

Lời khuyên: Đừng thắt nút quá chặt.

Ưu điểm: Làm giảm độ căng của vết thương, đẩy vết thương ra tốt và đóng không gian chết.

Nhược điểm: Nguy cơ nở chéo và để lại vết khâu nhiều hơn.

4. Khâu đệm dọc đưới da

Đây là một sự thay đổi của chỉ khâu đệm dọc (Hình 2.11). Nó tương tự như khâu đệm dọc, ngoại trừ khi kim đi ngang qua mép vết thương đối diện, nó sẽ xuyên đến phần sâu hơn của lớp hạ bì mà không thoát ra khỏi bề mặt da và sau đó kim đi ra ngoài qua mép vết thương ban đầu cách 2-3 mm lề vết thương phù hợp với điểm vào ban đầu. Sau đó, nút được thắt. Bằng cách này, chúng tôi chỉ có hai điểm vào ra cho kim và do đó kỹ thuật này tốt cho các vị trí quan trọng về mặt thẩm mỹ

5. Khâu đệm dọc cải tiến xa gần (Hình 2.12):

Nó lại là một sự thay đổi của đường chỉ may đệm dọc. Nó cung cấp sức mạnh rất tốt và do đó rất hữu ích trong các vết thương có độ căng cao.

Các bước

Đi kim cách mép vết thương 5-10 mm.

Luồn kim sang phía đối diện và thoát ra cách mép vết thương khoảng 2-3 mm.

Đưa kim trở lại cách mép vết thương 2-3 mm ở phía ban đầu.

Một lần nữa xuyên qua mô qua rìa vết thương.

Đi vào mép vết thương đối diện và thoát ra cách mép vết thương 5-10 mm.

Thắt nút

Lời khuyên: Độ sâu của vết cắt phải đối xứng hai bên để mép vết thương được căn chỉnh tốt.

Ưu điểm: Rất tốt cho các vết thương có độ căng cao và giúp mép vết thương lộn ra tốt.

Nhược điểm : Khả năng lệch cao, nếu không lấy mô cắt đối xứng.

6. Khâu Pulley: Là một sửa đổi nhỏ của chỉ khâu đệm dọc. Trong trường hợp này, chúng tôi đặt các đường khâu dọc đệm như đã mô tả trước đó nhưng trước khi thắt nút, chỉ luồn qua vòng ở phía đối diện của mép vết thương. Sau đó thắt nút. Nó cung cấp thêm sức mạnh đóng vết thương.

2.3.2 Khâu Liên tục / Khâu Chạy

Không nên khâu chạy ở những vết thương có độ căng từ trung bình đến nặng ở rìa vết thương vì chúng có thể bóp nghẹt các đám rối mạch máu và làm tổn thương mô. Ưu điểm chính của chúng là áp dụng dễ dàng và nhanh.

1. Đường khâu chạy đơn giản: Nó còn được gọi là đường khâu liên tục (Hình 2.13).

Các bước

Khâu 1 Đường mũi rời đơn giản được, buộc nhưng không cắt

.Sau đó, một loạt các mũi khâu mũi rời đơn giản được khâu mà không cần buộc hoặc cắt chỉ khâu.

Toàn bộ chiều dài của vết thương được cắt ngang như thế này.

Nút thắt ở cuối đường khâu giữa vòng của đường khâu cuối cùng và đầu đuôi của đường khâu.

Ưu điểm: Hữu ích cho vết thương dài vì rất nhanh.

Nhược điểm : Độ bền kém và nguy cơ vết thương bị bục cao, nếu vết khâu bị đứt tại một điểm

2. Đường khâu chạy đệm ngang (Hình 3.14)

Các bước

Đặt một đường khâu rời và không cắt chỉ.

Vào cùng một bên, vào kim và đi ra kim ở phía bên kia.

Sau đó nhập kim theo chiều ngang của chính phía lối ra.

Tiếp tục thực hiện các bước tương tự ở hai bên, tức là đưa vào và rút ra trên cùng một phía của mép vết thương.

Nút cuối cùng được đặt giữa vòng cuối cùng và đầu kim

Ưu điểm: Mang lại hiệu quả lôn mép vết thương rất tốt.

Nhược điểm :  Tốn nhiều thời gian hơn so với khâu chạy đơn giản

3. Khâu dưới da

Nó được dùng khi không có lực căng ở mép vết thương và vị trí có ý nghĩa về mặt thẩm mỹ vì với kỹ thuật này sẽ không có bất kỳ vết khâu nào.

Các bước

Kim được đưa vào da cách một đầu vết thương 4-6 mm

Nó đi xuyên qua mô và đi vào vết thương ở đỉnh.

Đầu tự do của chỉ khâu được buộc vào chính nó.

Sau đó, các vết cắt ngang mô được lấy xen kẽ ở lớp hạ bì từ cả hai mép vết thương.

Chiều dài vết thương được cắt ngang và khi chạm đến đỉnh khác, kim sẽ được lấy ra bằng cách chọc thủng cách đỉnh vết thương 4-6 mm.

Sau đó, nút thắt được buộc trên chính chỉ khâu

Lời khuyên

Có thể sử dụng cả chỉ tự tiêu và chỉ không tiêu. Prolene là loại chỉ khâu không tiêu được ưa chuộng vì nó đơn sợi và hệ số ma sát của nó rất thấp (Hình 2.16). Nếu sử dụng chỉ khâu hấp thụ thì nút thắt được chôn tại thời điểm đặt chỉ khâu (Hình 2.17).

Các vết cắt ngang nên được thực hiện ở cùng một mức độ ở cả hai bên.

Vết cắn phải song song với bề mặt da.

Steristrips có thể được áp dụng để hỗ trợ cho việc xác định các mép da tốt hơn.

Nếu sự đóng mép không tốt ở một số điểm dọc theo chiều dài vết thương thì có thể đặt 1-2 mũi rời đơn giản tại những điểm cụ thể đó.

Ưu điểm

Kết quả rất tốt về mặt thẩm mỹ vì không có vết khâu và vết nở chéo (Hình 2.18A và B).

Thực hiện nhanh hơn.

Tránh tháo chỉ khâu khi đang sử dụng chỉ khâu có thể thấm hút. Vì vậy, hữu ích ở trẻ em.

Nhược điểm

Nó chỉ thích hợp cho những vết thương không có sức căng vì nó không cung cấp nhiều sức mạnh.

Cũng thích hợp để đóng vết thương với độ dày mép vết thương bằng nhau

Không nên đóng vết thương rất dài bằng kỹ thuật này.

4. Chỉ khâu chạy dưới da (Hình 2.19):

Nó được đặt vào lớp dưới da để đóng khoảng.

Các bước

Khâu mũi rời đơn giản vào lớp dưới da ở một đầu vết thương mà không cần cắt chỉ khâu.

Khâu chạy bằng cách lấy các vết cắt ngang xen kẽ từ hai mép vết thương.

Sau đó, nút thắt được buộc ở cuối vòng lặp của đường khâu cuối cùng.

Lời khuyên: Hãy đâm sâu vào lớp mỡ.

Ưu điểm: Khâu có thể nhanh chóng, loại bỏ không gian chết và lộn mép vết thương tốt.

Nhược điểm: Nếu chỉ bị cắt tại một điểm, thì mép khâu sẽ bị ảnh hưởng trên toàn bộ chiều dài của vết thương.

Khâu chạy dưới da

Các bước

Đầu tiên, đặt một mũi khâu dọc dưới da ở một đầu của vết thương, và cắt chỉ phần đuôi của vết khâu.

Bây giờ đưa kim vào lớp dưới da (hướng lên trên) và đi ra qua lớp hạ bì sâu.

Đi kim (hướng xuống dưới) vào lớp hạ bì của phía đối diện và đi ra qua lớp dưới da.

Khâu chạy bằng cách đi ngang kim như đã mô tả ở trên và không thắt nút.

Thắt nút khi chạm đến đầu kia của vết thương. Sau đó cắt.

Ưu điểm : Vết khâu có thể được hoàn thành nhanh chóng, loại bỏ không gian chết tốt.

Nhược điểm : Độ bền thấp.

2.3.3 Các kỹ thuật khâu đặc biệt khác

1. Chỉ khâu đầu mút (Hình 2.20):

Khâu đệm nằm ngang một nửa dưới da. Loại khâu này được sử dụng trong khi phẫu thuật vạt hoặc phẫu thuật chỉnh sửa sẹo (W-plasty).

Các bước

Mũi khâu đầu tiên đi qua qua một mép vết thương mà đầu vạt sẽ được gắn vào.

Sau đó, kim được đưa qua lớp hạ bì của đầu vạt.

Kim sau khi ra khỏi đầu kim được đưa qua mép vết thương khác mà đầu kim sẽ được gắn vào

Kim thoát ra qua lớp biểu bì và sau đó thắt nút.

Lời khuyên: Mô được lấy vào đầu hoặc góc của vạt phải ở độ sâu thích hợp để tránh vạt bị nâng lên hoặc bị lõm xuống.

Ưu điểm: Rất hữu ích để căn chỉnh các đầu và góc của vạt và giảm thiểu các vết khâu.

Nhược điểm: Khó khâu kiểu này, nếu vết thương căng nhiều trong khi khâu.

2. Khâu purse string

Về cơ bản nó là một loại khâu đệm nằm ngang dưới da trong lớp hạ bì sâu hơn, xung quanh chu vi của mép vết thương để đóng không gian chết.

Ưu điểm: Phân bố lực căng xung quanh mép vết thương, cầm máu tốt.

Nhược điểm: Có thể chèn ép mô nếu buộc quá chặt.

Cắt chỉ

Thời điểm và kỹ thuật cắt chỉ thích hợp là rất quan trọng để tránh vết khâu nhiễm trùng và hở vết thương. Không nên cắt chỉ khâu quá sớm vì nó có thể làm vết thương bị bong ra và cũng không nên cắt chỉ chậm vì điều đó có thể dẫn đến để lại hằn chỉ.

Thời gian cắt chỉ phụ thuộc vào vị trí và độ căng của vết thương. Nói chung, chỉ được lấy ra từ 5 đến 15 ngày sau khi khâu. Bảng 2.5 cung cấp hướng dẫn chung về thời gian loại bỏ chỉ tùy theo vị trí. Việc cắt chỉ theo giai đoạn nên được thực hiện khi vết thương có sức căng đáng kể hoặc ở những khu vực vận động nhiều.

Cân nhắc cắt bỏ chỉ sớm trong trường hợp: nhiễm trùng thứ phát, không ảnh hưởng đến độ căng tối thiểu ở mép vết thương, các vị trí quan trọng về mặt thẩm mỹ và tiến hành cắt bỏ chậm trong trường hợp có căng dãn ở mép vết thương và chậm lành.

Hình 2.21 mô tả kỹ thuật cắt chỉ gián đoạn. Đầu tiên làm sạch vùng chỉ bằng dung dịch sát trùng, sau đó dùng kẹp giữ chỉ và kéo về phía đối diện để nút thắt được nâng lên. Dùng kéo cắt chỉ khâu ngay bên dưới nút thắt. Sau đó, nắm chặt chỉ khâu bằng nút của nó và kéo nó về phía vết thương hoặc đường khâu vì kéo theo hướng ngược lại có thể dẫn đến vết thương bị rách. Tìm bốn sợi của chỉ tỏa ra từ nút thắt đã được gỡ ra và kiểm tra vết thương xem còn chỉ sót lại không. Có thể áp dụng biện pháp vô trùng sau khi cắt chỉ để hỗ trợ vết thương trong khoảng thời gian bổ sung.

Để cắt chỉ khâu chạy, cắt các vòng xen kẽ và sau đó kéo. Trong trường hợp khâu chạy dưới da, kỹ thuật cắt chỉ sẽ phụ thuộc vào loại chỉ khâu được sử dụng. Trong trường hợp chỉ tự tiêu, chúng ta cần kéo nút thắt, cắt bên dưới nút thắt ở cả hai đầu và để chỉ khâu chôn bên trong. Trong trường hợp chỉ không tiêu, hãy cắt bên dưới nút thắt ở một bên và sau đó kéo từ từ chỉ khâu từ đầu đối.

2.4 Biến chứng và khắc phục

Trong phần này, chúng tôi sẽ trình bày một cuộc thảo luận ngắn gọn về những phức tạp phát sinh ngay lập tức sau khi khâu mép vết thương:

Sự tách mép vết thương xảy ra khi chỉ khâu được tháo ra trước khi biểu mô hóa hoàn toàn và vết thương liền hẳn. Điều này xảy ra khi có nhiễm trùng thứ cấp hoặc căng quá mức ở các mép vết thương. Đôi khi nó xảy ra sau khi vô tình loại bỏ chỉ sau khi nút thắt bị trượt. Nếu mép vết thương lành thì có thể tiến hành khâu lại hoặc nếu không thì mô có thể được chữa lành sau đó.

Có thể dễ dàng ngăn ngừa nhiễm trùng thứ phát bằng cách chăm sóc vết thương sau mổ tốt và kê đơn thuốc kháng sinh uống dự phòng trong trường hợp có nguy cơ nhiễm trùng.

Sự hình thành tụ máu (Hình 2.22) xảy ra do vết thương bị chảy máu hoặc rỉ dịch quá nhiều. Máu tụ sớm là do chảy máu và cần phải mở vết thương và xử lý máu chảy. Tụ máu muộn thường là kết quả của việc đóng không hoàn toàn kín và tích tụ dịch. Trong trường hợp này, quyết định mở vết thương và dẫn lưu máu tụ sẽ phụ thuộc vào kích thước của khối máu tụ và sự tiến triển của nó. Khối máu tụ nhỏ không tiến triển thêm có thể được quan sát và cho phép quá trình xơ hóa, trong khi khối máu tụ lớn hơn có khả năng ảnh hưởng đến kết quả cuối cùng cần phải được dẫn lưu.

Chỉ khâu bị sót lại có thể xảy ra khi chúng ta không cẩn thận khi cắt chỉ. Điều này làm tăng khả năng nhiễm trùng, phản ứng và lỏng chỉ sau này. Cần theo dõi chặt chẽ những tác dụng phụ này.

Lỏng chỉ xảy ra khi thắt chỉ quá hời hợt. Đầu chỉ nhô ra ngoài qua đường sẹo.

Lệch mép (Hình 2.23) là khi các mép vết thương không ở cùng mức. Điều này dẫn đến kết quả khi các mũi khâu dưới da qua hai mép vết thương ở không ngang mức (xem Hình 2.18A và B). Nó có thể được sửa chữa bằng cách loại bỏ và khâu lại các các mũi dưới da hoặc bằng cách đưa kim bù trừ lại khi khâu da.

Hằn chỉ (Hình 2.24) xảy ra khi để chỉ trong thời gian dài, chỉ cỡ lớn hoặc chỉ được buộc quá chặt.Các mẹo để có được một đường khâu tốt được cung cấp trong Bảng 2.6.

2.5 Các phương pháp đóng vết thương khác

Bao gồm băng da, keo phẫu thuật và kim bấm.

2.5.1 Băng da

Băng dính ngoài da là loại băng đóng vết thương được làm từ vật liệu không độc hại vi xốp với một màng mỏng chất kết dính polyme Acrylic ở một mặt. Steristrips và cover strip là những ví dụ về hai loại băng đóng vết thương có bán trên thị trường. Chúng có sẵn với các chiều rộng khác nhau. Thông thường chúng được sử dụng để hỗ trợ các vết thương đã được khâu.

Chúng có thể được sử dụng một mình trong các vết thương có độ căng rất nhỏ (Hình 2.25), để đóng các vết rách trên bề mặt. Chúng không hữu ích cho các khu vực có nhiều lông và các khu vực có tính di động cao.

Khu vực phải khô và mép vết thương được cân bằng trước khi dán băng vết thương. Băng được đặt vuông góc qua vết thương mà không chồng lên nhau. Bệnh nhân được hướng dẫn để giữ cho khu vực sạch sẽ và khô ráo. Băng keo trở nên lỏng và có thể được gỡ bỏ trong khoảng một tuần.Ưu điểm chính của chúng là nhanh và dễ áp dụng, nguy cơ nhiễm trùng thấp hơn và không cần đến lần thứ hai để cắt chỉ. Để băng dính dính tốt, hãy tẩy dầu trên da bằng cồn và bôi cồn benzoin quanh mép vết thương

2.5.2 Chất kết dính phẫu thuật

Chúng có thể được sử dụng khi không có sức căng ở các mép vết thương.

Chất liệu: Chất kết dính mô về mặt hóa học là tất cả các hợp chất. Hai hóa chất có sẵn trên thị trường là octyl-2-cyanoacrylate (Dermabond và Ethicon) và N-butyl-2-cyanoacrylate (Indermil, Syneture). Nó có sẵn dưới dạng các lọ chứa sẵn sử dụng một lần với các đầu bôi thuốc khác nhau. Nó ở dạng lỏng và trùng hợp khi tiếp xúc với nước hoặc mô chứa nước tạo thành một lớp màng mềm dẻo liên kết với bề mặt bên dưới. Phản ứng trùng hợp xảy ra thông qua một phản ứng tỏa nhiệt, trong đó một lượng nhỏ nhiệt được tạo ra. Octyly-2-cyanoacrylate có độ bền liên kết cao hơn, tính linh hoạt và ít độc tính với mô hơn so với N-butyl-2-cyanoacrylate.

Làm thế nào để sử dụng?

Làm sạch chỗ cần đóng bằng cồn hoặc axeton.

Các mép phải được cân bằng hoàn toàn trước khi bôi keo sinh học.

Bôi một lớp mỏng keo lên khắp các mép vết thương, kéo dài ra ngoài mép vết thương từ 5-10 mm.

Hai đến ba lớp được áp dụng cho octyl-2-cyanoacrylate trong khi một lớp là đủ cho N-2-butyl cyanoacrylate.

Bệnh nhân được hướng dẫn để tránh bất kỳ lực căng nào lên mép vết thương và cũng không được thực hiện bất kỳ công việc chăm sóc vết thương nào tại nhà.

Chất kết dính phát huy sau 7-14 ngày với sự chồng mép. Bệnh nhân không nên bôi bất kỳ loại thuốc mỡ hoặc kem nào lên chất kết dính.

Ưu điểm

• Rất nhanh chóng để sử dụng
• Không cần cắt chỉ
• Keo tạo thành một lớp màng có hoạt tính kháng khuẩn và không thấm nước
• Không yêu cầu đào tạo chuyên sâu
• Đặc biệt hữu ích ở trẻ em và bệnh nhân bất hợp tác
• Không có vết khâu.

Nhược điểm

• Chúng không bao giờ cắt mép vết thương
• Không sử dụng keo dán ở các khu vực bị chấn thương nhiều lần hoặc khu vực có tính di động cao
• Không sử dụng gần mắt và vết thương bị nhiễm trùng
• Chống chỉ định với những người dị ứng với cyanoacrylate
• Đắt.

2.5.3 Ghim bấm

Kim bấm hiếm khi được bác sĩ da liễu sử dụng. Các bác sĩ phẫu thuật sử dụng chúng để đóng vết thương trên cơ thể (Hình 2.26A đến C) và các chi và dưới sức căng cao. Kim bấm được làm từ thép không gỉ chất lượng cao và phải tháo ra trong thời gian 1-2 tuần.

Ưu điểm chính của chúng là nhanh chóng được áp dụng, giảm nguy cơ nhiễm trùng cũng như phản ứng, và chúng cung cấp sự lành vết thương tốt. 

Nhược điểm chính của chúng là giá thành, không thể sử dụng trên các khu vực có tính di động cao và để lại các vết hằn trên da.