Kiến thức làm đẹp về chất làm đầy tiêm trong da và dưới da

Tác giả: Melanie Kingsley, Prasanthi Kandula Và Michael S. Kaminer

Dịch: Bs. Trương Tấn Minh Vũ

Tải PDF TẠI ĐÂY

1 Giới thiệu

Khi chúng ta già, da mỏng đi, xương bị tiêu và giảm collagen và mô đàn hồi, dẫn đến các dấu hiệu của da lão hóa. Với sự phát triển của các chất làm đầy, giờ đây có thể làm chậm và thậm chí điều chỉnh những thay đổi này, điều mà trước đây được cho là không thể.

Việc tăng kích thước mô mềm bằng các sản phẩm làm đầy đã được tiên phong vào cuối những năm 1800 với việc sử dụng phương pháp cấy mỡ để khắc phục các khiếm khuyết thẩm mỹ. Kể từ đó, các sản phẩm làm đầy ngày càng được phát triển và sử dụng trên toàn thế giới. Tuy nhiên, đến năm 1981, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) mới chấp thuận sử dụng collagen từ bò để điều trị nếp nhăn. Kể từ đó, nghệ thuật làm đầy da có những tiến bộ vượt bậc với sự ra đời của các công thức sản phẩm và kỹ thuật tiêm mới. Do đó, điều quan trọng là bác sĩ điều trị phải có kiến thức và cập nhật về những phát triển này. Các bác sĩ lâm sàng phải được đào tạo bài bản về các công thức sản phẩm, chỉ định, chống chỉ định và các biến chứng có thể xảy ra, cũng như cách giải quyết các biến chứng này nếu chúng xảy ra. Mỗi bệnh nhân có những đặc điểm riêng; do đó, cần phải thiết kế phác đồ điều trị cá nhân hóa vừa an toàn vừa hiệu quả cho từng bệnh nhân.

2 Các loại chất làm đầy da

2.1 Collagen

Collagen bò là chất làm đầy da đầu tiên được FDA chấp thuận, được giới thiệu ra thị trường với tên gọi Zyderm I (INAMED Aesthetics) và nhanh chóng trở nên phổ biến. Zyderm I hiệu quá trong việc điều trị nếp nhăn nhỏ, nhưng không thành công trong việc điều trị nếp nhăn từ trung bình đến sâu.

Zyderm II, có tỷ lệ collagen bò cao hơn, được giới thiệu vài năm sau đó, tiếp theo là Zyplast, trong đó collagen bò được liên kết chéo với glutaraldehyde để tạo ra sản phẩm đặc hơn với thời gian tác dụng dài hơn. Cả hai sản phẩm đều được phát triển để điều trị nếp nhăn sâu hơn.

Chất làm đầy collagen bộ tồn tại trung bình khoảng 3 tháng. Q59.1 Chất này có khả năng gây dị ứng từ bò; do đó, cần phải tiến hành hai thử nghiệm dị ứng trước khi bắt đầu điều trị. Ít nhất 6 tuần trước khi điều trị, thử nghiệm dị ứng được thực hiện bằng cách tiêm 0,1 ml chất làm đầy collagen vào lớp bì nông ở cẳng tay. Đọc kết quả được thực hiện trong vòng 48 giờ sau khi tiềm và ghi nhận tỉnh trạng đỏ, cứng, phù nề và đau nhức có thể thấy được. Thử nghiệm thứ hai có thể thực hiện ở vị trí đối diện sau 4 tuần trên những bệnh nhân có kết quả thử nghiệm ban đầu âm tính. Nếu không có phản ứng nào có thể nhìn thấy, bệnh nhân có thể được điều trị an toàn trong vòng 2 tuần từ lần thử nghiệm thứ hai.

Collagen người với công nghệ sinh học, Cosmoderm, Cosmoplast (INAMED) được giới thiệu ra thị trường vào tháng 3 năm 2003, Những sản phẩm này cho phép điều trị liền, không cần thử nghiệm dị ứng bước đầu ^2,3

Các sản phẩm collagen người với công nghệ sinh học và từ bò có chứa lidocaine, giúp quá trình điều trị dễ chịu hơn. Những sản phẩm này không còn được bán tại Hoa Kỳ sau khi chúng bị loại bỏ tự nguyện vào năm 2010 do nhu cầu thị trường giảm.

Vào năm 2004, một chất làm đầy collagen lợn được gọi là Evolence (Colbar LifeScience) được sử dụng cho các nếp nhăn trung bình đến sâu. Không cần thử thử nghiệm dị ứng trước điều trị, vì collagen lợn và collagen người có cấu trúc tương tự nhau. Evolence có thời gian tồn tại cao hơn các chất làm đầy collagen truyền thống, lên tới 1 năm. Độ ổn định của Evolence là do liên kết chéo giữa collagen lợn và đường tự nhiên D- ribose; được gọi là công nghệ Glymatrix. Sản phẩm này bị loại tự nguyện khỏi thị trường Hoa Kỳ vào năm 2009, chủ yếu là do nhu cầu thị trường giảm ^2,4

2.2 Hyaluronic acid

Hyaluronic Acid (HA) là một polysaccharide tự nhiên, là thành phần tự nhiên của chất nền ngoại bào của da. Các sản phẩm làm đầy HA hiện được FDA chấp thuận được sản xuất thông qua quá trình lên men vi khuẩn và có nguy cơ gây dị ứng rất thấp, do đó không cần thử nghiệm da ban đầu^2,3 . Các sản phẩm HA trước đó, như Hylaform (Allergan), được phát triển từ các loài chim, nhưng hiện không còn trên thị trường.

Hylaform là HA đầu tiên được đưa ra thị trường, tiếp theo là Restylane (Galderma Laboratories), được FDA chấp thuận năm 2003. Từ đó, nhiều sản phẩm HA có mặt trên thị trường. Tất cả đều hoạt động giống nhau, nhưng mỗi sản phẩm đều có những đặc điểm riêng, Chúng khác nhau về nồng độ HA, kích thước hạt, liễn kết chéo, mô đun G' (độ cứng của gel), độ nhớt và hàm lượng lidocaine² (Bảng 59,1).

BẢNG 59.1 Các chất làm đầy thường dùng trong da liễu

HỘP 59.1 Chỉ định và chống chỉ định cho chất làm đầy dạng tiêm

Chất làm đầy HA được FDA chấp thuận để điều trị nếp nhăn từ trung bình đến nặng (nếp gấp mũi môi [NLF]), nếp nhăn quanh miệng, tăng thể tích môi và má, teo mỡ và trẻ hóa bàn tay. Có nhiều ứng dụng off-label như làm đầy rãnh lệ và tạo hình mũi (Hộp 59.1).

Chất làm đầy HA tồn tại trung bình từ 6 đến 9 tháng ở những vùng di động như NLF và môi. Ở những vùng giới hạn di động như thái dương và rãnh lệ, HA tồn tại hơn một năm. Q59.2 Lợi ích của HA bao gồm khả năng định hình ngay cả nhiều tháng sau khi tiêm và nguy cơ dị ứng rất thấp.5 Q59.3 Ngoài ra, khả năng loại bỏ dễ dàng HA đã tiêm bằng hyaluronidase là một lợi ích rất lớn so với các chất làm đầy khác. Hyaluronidase là một loại enzyme tự nhiên có tác dụng phân hủy HA, thường trong vòng 24 giờ.⁶

Q59.4 Hầu hết các chất làm đầy HA đều được trộn sẵn với lidocaine. Bệnh nhân cho thấy khả năng dung nạp tốt hơn và giảm nhu cầu gây tê tại chỗ và phong bế thần kinh. Hai nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, chia đôi khuôn mặt báo cáo về việc giảm đau đáng kể, được ghi nhận là giảm đau 50% với các sản phẩm có chứa lidocaine. Đồng thời, thông tin hiệu quả và an toàn tương tự được ghi nhận khi so sánh với các sản phẩm tương đương không chứa lidocaine.⁷

Ngoài tác dụng làm tăng thể tích của HA, Wang và các đồng nghiệp8 báo cáo rằng tiêm HA thúc đẩy quá trình tổng hợp collagen thứ phát do sức căng cơ học ở lớp bì từ chất làm đầy. Sức căng này làm kéo căng nguyên bào sợi và thúc đẩy sản xuất collagen, điều này giúp giải thích hiện tượng sửa chữa khiếm khuyết kéo dài trong nhiều tháng đến nhiều năm sau lần tiêm đầu tiên.

2.3 Calcium hydroxyapatite

Trong khi chất làm đầy HA được phân loại là chất làm đầy thể tích, calcium hydroxyapatite (CaHA) được biết đến với cả tác dụng làm đầy thể tích và kích thích. CaHA là một khoáng chất tự nhiên, là thành phần chính của xương; do đó, nó có nguy cơ gây ra phản ứng miễn dịch rất thấp và không cần thử nghiệm dị ứng ban đầu.⁹

Q59.5 Radiesse (Merz) là sản phẩm CaHA duy nhất có sẵn để làm đầy da. Sản phẩm này lần đầu tiên được FDA chấp thuận vào năm 2006 để điều trị nếp nhăn từ trung bình đến nặng và chứng teo mỡ do virus HIV. Năm 2015, sản phẩm này được chấp thuận để tăng kích thước bàn tay nhằm điều chỉnh tình trạng mất thể tích ở mu bàn tay. Radiesse là một công thức gồm các vi cầu CaHA trong hỗn dịch gel nước chứa Natri carboxymethylcellulose, Glycerin và nước vô trùng.²

Sản phẩm này tồn tại lâu hơn HA, với khả năng mang lại kết quả điều trị trong vòng 12 đến 18 tháng. Nó cũng có tác dụng kích thích dẫn đến tăng phát triển mô xơ và tân sinh collagen. Vật liệu tiêm vào gây ra phản ứng dị vật, dẫn đến sự tích tụ của các nguyên bào sợi bao quanh và bảo vệ CaHA, cho phép các vi cầu phân hủy chậm hơn. Phản ứng dị vật này cũng dẫn đến sự hình thành collagen mới.¹⁰

Q59.2 CaHA ít khả năng sửa đổi hơn chất làm đầy HA. Sản phẩm phải được định hình ngay sau khi đưa vào và không thể thay đổi sau khi sản phẩm đã đặc lại.

Q59.6 Thông báo cho bệnh nhân rằng chất làm đầy CaHA có thể được nhìn thấy trên phim X-quang, nhưng trấn an rằng sản phẩm không ảnh hưởng đến việc đánh giá mô xung quanh.²

Năm 2015, FDA chấp thuận Radiesse Plus để điều trị các nếp nhăn từ trung bình đến nặng. Radiesse Plus là công thức mới nhất của CaHA tích hợp Lidocaine hydrochloride 0,3%. Một nghiên cứu đa trung tâm, chia đôi mặt, mù đôi, phân nhóm ngẫu nhiên các đối tượng được điều trị bằng CaHA kết hợp lidocaine ở một bên NLF và CaHA không lidocaine ở NLF bên đối diện. Phần lớn các đối tượng báo cáo giảm đau ngay sau khi tiêm CaHA kết hợp lidocaine so với chỉ tiêm CaHA và cả hai nhóm điều trị đều đạt được cải thiện về mặt thẩm mỹ. Một nghiên cứu khác của Meland và các đồng nghiệp¹¹ báo cáo rằng CaHA kết hợp lidocaine có dạng lưu biến tương tự như CaHA không có lidocaine.¹²

2.4 Poly-L-Lactic acid

Sculptra (Galderma) gồm các vi hạt poly-l-lactic acid (PLLA) và ban đầu được chấp thuận tại Châu Âu vào năm 1999 để điều trị sẹo và nếp nhăn. Q59.5 Sau đó, FDA chấp thuận trong điều trị teo mỡ do HIV vào năm 2004 và sau đó là làm đầy da thẩm mỹ vào năm 2009. Sculptra có hiệu quả tốt trong việc làm đầy sâu hơn ở má và NLF và hiệu quả đối với tình trạng hóp thái dương. Gần đây, Sculptra được sử dụng off-label cho các vị trí không phải trên mặt, gồm tay, cổ, cánh tay, chân, bụng và vùng mông. Rhein và cộng sự¹⁴ cũng báo cáo điều trị thành công các vết sẹo teo bằng laser CO2 vi điểm kết hợp bôi PLLA tại chỗ. ^5,13–15

Sau khi tiêm, vật liệu ưa nước được hấp thụ chậm và được đại thực bào làm sạch. Trong quá trình hấp thụ, các vi hạt PLLA kích thích sản xuất collagen, dẫn đến tăng thể tích ở vị trí được điều trị.^5,13,16 PLLA tạo ra kết quả dần dần trong khoảng thời gian vài tháng ở bất cứ vị trí sau 2 đến 8 lần điều trị cách nhau trung bình 1 tháng. PLLA tồn tại từ 1 đến 3 năm.

2.5 Polymethylmethacrylate

Q59.4 Bảng 59.1 tóm tắt các chất làm đầy hiện có gồm tất cả các loại mà các bác sĩ quan tâm. Bellafill trước đây được gọi là Artefill, gồm các vi cầu polymethylmethacrylate (PMMA) (20%) và collagen bò tinh khiết (80%),17,18 có thêm lidocaine 0,3% để gây tê. Các vi cầu PMMA không bị phân hủy bởi enzyme, do đó tạo ra hiệu ứng vĩnh viễn. Q59.1 Trước khi tiêm, bệnh nhân phải trải qua thử nghiệm da để loại trừ khả năng gây dị ứng, vì sản phẩm có chứa collagen bò.¹⁸

Những ứng viên phù hợp cho Bellafill là những người có nếp nhăn và nếp gấp rõ với ít da thừa. Da nhờn cũng có xu hướng đáp ứng tốt.¹⁸

2.6 Silicone

Silicone là một loại polymer tổng hợp có nguồn gốc từ yếu tố Silicon. Có một số công thức có sẵn, nhắm đến các nhu cầu khác nhau, nhưng loại thường được sử dụng nhất để làm đầy trong thẩm mỹ là polymethylsiloxane
silicon (LS) dạng lỏng tiêm được. Với độ nhớt 1000 centistoke, Dung dịch này được FDA chấp thuận để điều trị chèn ép võng mạc kéo dài do bong võng mạc. Q59.7 Việc sử dụng chất này trong thẩm mỹ không được chấp thuận; tuy nhiên, nhiều bác sĩ thấy rằng chất này rất an toàn, đáng tin cậy và hiệu quả khi sử dụng với kỹ thuật vi giọt thích hợp. Đây là kỹ thuật nhiều mũi tiêm với việc lắng đọng 0,01 mL LS dưới da với mỗi mũi tiêm. Một buổi điều trị thường sử dụng trung bình từ 0,5 đến 1,0 mL. Bệnh nhân thường cần nhiều lần điều trị cách nhau ít nhất 1 tháng để điều chỉnh hoàn toàn. Điều rất quan trọng là chỉ những bác sĩ lâm sàng được đào tạo bài bản về tiêm silicone tinh khiết mức y tế mới được thực hiện kỹ thuật này.^3,19

3 Nguyên bào sợi tự thân người

Laviv hoặc azficel-T (công nghệ Fibrocell) là sản phẩm tế bào tự thân gồm 18 triệu nguyên bào sợi tự thân trong hỗn dịch 1,2 mL. Sản phẩm này được FDA chấp thuận vào năm 2011 để điều trị nếp NLF ở mức độ trung bình đến nặng ở người lớn. Nguyên bào sợi được lấy từ vùng sau tai của bệnh nhân. Mẫu được gửi đến phòng thí nghiệm và nuôi cấy nguyên bào sợi trong gần 90 ngày. Sau đó, nguyên bào sợi được nuôi cấy được gửi trở lại cho bác sĩ để tiêm. Ba liều thường được tiêm cách nhau từ 1 đến 6 tuần và cho thấy sự cải thiện về các khiếm khuyết trong ít nhất 12 tháng sau khi tiêm.^20,21

Các sản phẩm làm đầy mới, sáng tạo đang được sản xuất và đang trong quá trình thử nghiệm lâm sàng. Vì những sản phẩm này vẫn chưa được FDA chấp thuận sử dụng, chúng tôi không thảo luận chi tiết về chúng nhưng cung cấp thông tin ngắn gọn (Bảng 59.2).

BẢNG 59.2 Các sản phẩm làm đầy mới

4 Tác dụng phụ

4.1 Tác dụng phụ tức thời (0–2 ngày)

Các tác dụng phụ nhẹ phổ biến nhất thường xuất hiện ngay sau khi điều trị gồm các phản ứng tại chỗ như đau, ban đỏ, ngứa, sưng và bầm tím do quá trình tiêm (Hộp 59.2).²² Q59.8 Chất làm đầy HA được chứng minh là có tác dụng chống đông máu tương tự như Heparin, do đó gây ra sưng và bầm tím nhiều hơn so với các chất tương tự collagen.²³ Các tác dụng phụ này thường kéo dài tới 1 tuần và tự khỏi mà không để lại di chứng.

HỘP 59.2 Chất làm đầy da—Tác dụng phụ

Việc đặt chất làm đầy quá nông có thể tạo ra các cục u và vết sưng có thể nhìn thấy được. Việc tiêm nông chất làm đầy HA có thể gây ra sự đổi màu xanh ở da (hiệu ứng Tyndall), trong khi tiêm nông các chất làm đầy dạng hạt khác có thể tạo ra các 'vết sưng màu trắng' có thể nhìn thấy được.²⁴ Kết hợp massage mạnh, rạch da bằng đầu kim nhỏ và sử dụng hyaluronidase (khi chất làm đầy có gốc HA) có thể được sử dụng nếu xuất hiện các biến chứng như vậy.

Tiêm chất làm đầy vô ý vào động mạch có thể gây hoại tử tại chỗ tiêm, làm da nhạt màu ngay lập tức dọc theo sự phân bố của động mạch bị ảnh hưởng. Điều trị thành công cần phải xác định và ngừng tiêm kịp thời, chườm ấm và bôi Nitroglycerin tại chỗ để gây giãn mạch và tiêm hyaluronidase tại chỗ.

4.2 Tác dụng phụ sớm (3–14 ngày)

Các nốt sần không viêm xuất hiện trong vài tuần đầu sau khi tiêm thường là do tiêm chất làm đầy tại chỗ không tối ưu. Xoa bóp nhẹ nhàng thường giúp các nốt sần như vậy biến mất. Khi các nốt sần xuất hiện với chất làm đầy HA, nên cân nhắc dùng hyaluronidase nếu xoa bóp không điều chỉnh được các nốt.

Các nốt viêm sớm có đau có thể liên quan đến nhiễm trùng và cần điều trị theo kinh nghiệm bằng kháng sinh sau khi xét nghiệm nhiễm trùng thích hợp, bao gồm nuôi cấy mô. Nên cân nhắc rạch và dẫn lưu khi phát hiện thấy các khối u dao động. Phác đồ kháng sinh ban đầu nên gồm ít nhất hai thuốc, bao gồm macrolide, Tetracycline hoặc fluoroquinolone, để hạn chế tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn.²⁵

Các phản ứng quá mẫn nghiêm trọng, như phù mạch, có thể liên quan đến các yếu tố vật liệu hoặc vật chủ. Nhìn chung, tình trạng này rất hiếm, ước tính ít hơn 1 đến 5 trường hợp trên 10.000 bệnh nhân được điều trị.²⁴

4.3 Tác dụng phụ muộn (15 ngày–1 năm)

Các u hạt do dị vật do chất làm đầy gây ra thường biểu hiện khởi phát muộn, thường là hơn 6 tháng sau lần tiêm ban đầu. Các u hạt này được cho là được gây ra bởi các tạp chất hóa học và dạng hạt trong các sản phẩm được tiêm và các vật chất đưa vào da có thể tích lớn. Chẩn đoán thường là lâm sàng, với các dấu hiệu về tình trạng đau, sưng, ban đỏ và rối loạn sắc tố màu tím. Các u hạt do dị vật ban đầu to ra về kích thước, nhưng sau đó có thể không thay đổi trong nhiều tháng và đôi khi thậm chí tự khỏi mà không cần điều trị. Corticosteroid tiêm trong tổn thương được coi là một trong những phương pháp điều trị chính khi các u hạt xuất hiện, đặc biệt là khi chúng tồn tại dai dẳng.

Hầu hết chất làm đầy HA hiện nay đều được tạo thành từ các polymer HA có trọng lượng phân tử cao. Một thế hệ chất làm đầy HA mới với công nghệ Vycross (ví dụ: Voluma, Vollure, Volbella) có sự kết hợp của các polyme HA có trọng lượng phân tử cao và thấp. Có một số báo cáo về các nốt sần khởi phát muộn sau tiêm 3 đến 4 tháng. Các nốt sần thường biến mất khi kết hợp Prednisone đường uống, corticosteroid tiêm vào tổn thương và hyaluronidase. Các phản ứng quá mẫn kiểu phù mạch cũng được mô tả.^26,27

Sử dụng các chất làm đầy dạng hạt như CaHA, PLLA và PMMA ở những vùng di động cao như môi có thể gây ra các nốt sần không viêm.²⁴ Nên cân nhắc việc xoa bóp mạnh và tiêm các nốt sần đó với nước muối hoặc corticosteroid vào tổn thương.

Q59.9 Các nốt sần dưới da có thể sờ thấy sau khi tiêm PLLA có thể là do thời gian hoàn nguyên ngắn (<2 giờ) trước khi tiêm, pha loãng thấp hơn (<5 mL) và kỹ thuật tiêm. Hiện nay, khuyến cáo nên hoàn nguyên ít nhất 2 giờ trước khi tiêm,28,29 và tốt nhất là 24 giờ trước khi tiêm.³⁰ Lắc kỹ trước khi tiêm PLLA cũng rất quan trọng để đảm bảo thuốc được trộn đều. Sử dụng kim 25G trên ống tiêm 1 mL hoặc 3 mL cho phép tiêm sản phẩm dễ dàng. Tuy nhiên, với nồng độ loãng hơn, kim 26G và 27G đang được sử dụng thường xuyên hơn để giảm tổn thương và bầm tím. Q59.9 Sự hình thành nốt sần cũng có thể xảy ra nếu tiêm ở vị trí nông, do đó, khuyến cáo nên tiêm PLLA tại vùng nối trung bì-dưới da hoặc trong lớp mỡ dưới da. Xoa bóp rất quan trọng sau khi tiêm để ngăn ngừa các nốt sần. Có thể dễ dàng thực hiện điều này bằng cách áp dụng “quy tắc số 5”, massage trong 5 phút, 5 lần một ngày, trong 5 ngày.

4.4 Tác dụng phụ chậm (>1 năm)

Q59.10 Sự hình thành vi khuẩn ở trạng thái không hoạt động thường xảy ra tại thời điểm tiêm có thể gây ra sự hình thành màng sinh học khởi phát chậm, đại diện một tập hợp các vi sinh vật được bao trong một chất nền đa hình tự sản xuất dính vào bề mặt.25 Các màng sinh học đã hình thành được đặc trưng bởi các tình trạng nhiễm trùng tái phát, đòi hỏi phải dùng liều kháng sinh ức chế mãn tính và sau đó loại bỏ thành phần đưa vào da và màng sinh học.³¹

5 Tài liệu tham khảo

1. Bader RS. Dermal fillers. Medscape. Available at http://emedicine.medscape. com/article/1125066-overview. Updated April 2, 2018.
2. Baumann L, Blyumin M, Saghari S. Dermal fillers. In: Baumann L, ed. Cosmetic Dermatology: Principles and Practice. 2nd ed. New York: McGraw Hill; 2009:191–211.
3. Beer K, Narins R. Soft tissue augmentation. In: Kaminer MS, Arndt KA, Dover JS, Rohrer TE, Zachary CB, eds. Atlas of Cosmetic Surgery. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier; 2009:287–308.
5. Vleggaar D, Bauer U. Facial enhancement and the European experience with Sculptra (poly-l-lactic acid). J Drugs Dermatol. 2004;3(5):542–547.
6. Lee A, Grummer SE, Kriegel D, Marmur E. Hyaluronidase. Dermatol Surg. 2010;36(7):1071–1077.
16. Eppley BL, Dadvand B. Injectable soft tissue fillers: clinical overview. Plast Reconstr Surg. 2006;118(4):98e–106e.
22. Requena L, Requena C, Christensen L, Zimmermann US, Kutzner H, Cerroni L. Adverse reactions to injectable soft tissue fillers. J Am Acad Dermatol. 2011;64(1):1–34. quiz 35–36.
24. Sclafani AP, Fagien S. Treatment of injectable soft tissue filler complications. Dermatol Surg. 2009;35(suppl 2):1672–1680.
28. Sterling JR, Hanke CW. Poly-L-lactic acid as a facial filler. Skin Therapy Lett. 2005;10(5):9–11.