Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn và một số bệnh lý thận - Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam (VUNA) 2023

Trungtamthuoc.com - Bệnh thận mạn là hậu quả của nhiều bệnh lý khác nhau theo nhiều con đường dẫn đến biến đổi không hồi phục về cấu trúc và chức năng của thận diễn ra trong thời gian dài và ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe người bệnh. Sau đây, hãy cùng tìm hiểu về cách chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn và một số bệnh lý thận theo hướng dẫn của Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam 2023.

Tải ngay bản PDF TẠI ĐÂY

1 BAN BIÊN SOẠN

CHỦ BIÊN

VÕ TAM

HÀ PHAN HẢI AN

THÀNH VIÊN BIÊN SOẠN

TRẦN THỊ BÍCH HƯƠNG

LÊ VIỆT THẮNG

NGUYỄN THẾ CƯỜNG

ĐỖ GIA TUYỂN

ĐẶNG THỊ VIỆT HÀ

ĐỖ TRƯỜNG MINH

HOÀNG BÙI BẢO

ĐẶNG NGỌC TUẤN ANH

ĐINH THỊ MINH HẢO

TẠ PHƯƠNG DUNG

NGUYỄN BÁCH

HUỲNH NGỌC PHƯƠNG THẢO

NGUYỄN LÊ THUẬN

THƯ KÝ BIÊN SOẠN

ĐỖ TRƯỜNG MINH

ĐINH THỊ MINH HẢO

2 LỜI NÓI ĐẦU

Bệnh thận mạn là hậu quả của nhiều bệnh lý khác nhau theo nhiều con đường dẫn đến biến đổi không hồi phục về cấu trúc và chức năng của thận diễn ra trong thời gian dài và ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe người bệnh. Tỉ lệ hiện mắc bệnh thận mạn trên phạm vi toàn cầu xấp xỉ 10% (năm 2017 có 843,6 triệu người mắc) và có khuynh hướng gia tăng theo thời gian. Bệnh thận mạn là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 12 năm 2017 và dự báo năm 2040 sẽ lên hàng thứ 5.

Phát hiện, chẩn đoán sớm, điều trị hiệu quả bệnh thận mạn và một số bệnh lý thận khác luôn là mối quan tâm hàng đầu của ngành Thận học thế giới và các nước, trong đó việc phát hành và cập nhật các khuyến cáo chẩn đoán và điều trị trong các lĩnh vực này là một trong những hoạt động quan trọng giúp đạt được mục đích trên.

Một trong những nhiệm vụ của Hội Tiết niệu -Thận học Việt Nam (VUNA) là cập nhật kiến thức chuyên ngành đến toàn thể hội viên. Hội đã thành lập tiểu ban biên soạn gồm các chuyên gia Thận học đang sinh hoạt trong Hội để soạn thảo tài liệu Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn và một số bệnh lý thận.

Sau một thời gian soạn thảo, hiệu chỉnh, tài liệu Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn và một số bệnh lý thận của Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam đã hoàn thành. Nội dung của Khuyến cáo này đề cập một cách toàn diện về bệnh thận mạn, được chia thành 4 Chương gồm Đại cương, Chẩn đoán, Quản lý và điều trị bệnh thận mạn, Chẩn đoán và xử trí một số bệnh lý thận thường gặp.

Thay mặt cho Hội Tiết niệu -Thận học Việt Nam, chúng tôi chân thành cám ơn Ban biên soạn đã dành nhiều thời gian để hoàn thành tài liệu này, cũng như các nhà tài trợ đã hỗ trợ, đồng hành cùng Hội để có được cuốn tài liệu.

Hội Tiết niệu – Thận học Việt Nam xin trân trọng giới thiệu cuốn tài liệu và hy vọng rằng đây sẽ là một trong những nguồn tư liệu để các Hội viên tham khảo, nghiên cứu và ứng dụng trong chuyên ngành của mình, nhằm phục vụ tốt công tác chăm sóc sức khỏe người bệnh.

Mặc dù đã hết sức cố gắng, chắc chắn ấn bản đầu tiên sẽ còn một số thiếu sót. Rất mong nhận được các ý kiến đóng góp của quý đồng nghiệp để Ban biên soạn tiếp tục hoàn thiện cho những lần tái bản tiếp theo.

Trân trọng.

TM. Ban Chấp hành Hội Tiết niệu - Thận học Việt Nam

Chủ Tịch 

PGS.TS. Lê Đình Khánh 

3 DANH MỤC THUẬT NGỮ

4 DANH MỤC BẢNG

Bảng 1. 1. Các bất thường đường tiết niệu có thể dẫn đến nhiễm trùng tiết niệu phức tạp .................................................................................................................................... 3

Bảng 1. 2. Một số bệnh lý thận do ung thư và thuốc điều trị ung thư............................. 4

Bảng 2. 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn............................................................ 6

Bảng 2. 2. Các hạn chế khi sử dụng công thức ước tính MLCT dựa vào nồng độ creatinine huyết thanh...................................................................................................... 9

Bảng 2. 3. Các nhóm albumin/protein nước tiểu........................................................... 10

Bảng 2. 4. Các giai đoạn của bệnh thận mạn ................................................................ 12

Bảng 2. 5. Phân tầng nguy cơ tiến triển của bệnh thận mạn đến giai đoạn cuối........... 13

Bảng 2. 6. Các yếu tố nguy cơ của bệnh thận mạn ....................................................... 16

Bảng 3. 1. Tần số theo dõi mỗi năm của BTM dựa vào MLCT và UACR................... 19

Bảng 3. 2. Mục tiêu quản lý BN BTM tại cơ sở BS chăm sóc ban đầu và BSCK Thận ....................................................................................................................................... 20

Bảng 3. 3. Yếu tố nguy cơ diễn tiến BTM cần theo dõi................................................ 22

Bảng 3. 4. Các khuyến cáo về mức huyết áp mục tiêu trên BTM................................. 25

Bảng 3. 5. Chỉnh liều một số thuốc ƯCMC và ƯCTT trong BTM............................... 26

Bảng 3. 6. Sử dụng các chế phẩm Sắt đường uống........................................................ 31

Bảng 3. 7. Các chế phẩm sắt truyền tĩnh mạch ............................................................. 32

Bảng 3. 8. Sử dụng thuốc kích thích tạo hồng cầu ESA ............................................... 33

Bảng 3. 9. Liều lượng một số thuốc nhóm SGLT2i theo MLCT.................................. 37

Bảng 3. 10. Liều DPP-4i hàng ngày theo chức năng thận............................................. 37

Bảng 3. 11. Nguy cơ hạ đường máu của các thuốc điều trị ĐTĐ ................................. 39

Bảng 3. 12. Các rối loạn lipid máu ở các nhóm BTM ................................................. 40

Bảng 3. 13. Liều các thuốc statin sử dụng trên BTM.................................................... 41

Bảng 3. 14. Liều khuyến cáo cho các thuốc hạ acid uric máu ở BTM. ........................ 45

Bảng 3. 15. Thuốc chỉ định điều trị cơn gút cấp và chỉnh liều trong BTM .................. 45

Bảng 3. 16. Các dấu chứng của cường cận giáp thứ phát do thận ................................ 48

Bảng 3. 17. Hệ thống TMV phân loại loạn dưỡng xương do thận................................ 49

Bảng 3. 18. So sánh các nhóm thuốc gắn phosphate..................................................... 51

Bảng 3. 19. Nồng độ mục tiêu của calci, phosphate và PTH ........................................ 51

Bảng 3. 20. Kiểm soát CKD-MBD theo giai đoạn BTM.............................................. 52

Bảng 3. 21. Nguyên nhân chính gây toan chuyển hóa theo cơ chế............................... 60

Bảng 3. 22. Cơ chế và nguyên nhân toan chuyển hóa với khoảng trống anion bình thường............................................................................................................................ 62

Bảng 3. 23. Phân giai đoạn tổn thương thận cấp theo RIFLE....................................... 71

Bảng 3. 24. Phân giai đoạn tổn thương thận cấp theo AKIN....................................................... 72

Bảng 3. 25. Phân giai đoạn tổn thương thận cấp theo KDIGO....................................................72

Bảng 3. 26. Giải nghĩa các test sàng lọc nhiễm virus viêm gan B...............................................75

Bảng 3. 27. Lựa chọn thuốc kháng virus để điều trị virus kháng thuốc.......................................79

Bảng 3. 28. Các NA và liều dùng trong BTM................................................................................79

Bảng 3. 29. Chỉ định sử dụng thuốc DAA theo genotype HCV và mức độ chứng cứ theo giai đoạn BTM.....................................................................................................................................82

Bảng 3. 30. Các mô hình nguy cơ dự đoán khung thời gian cần thiết bắt đầu điều trị thay thế thận.............................................................................................................................................86

Bảng 3. 31. Chiến lược điều trị BTM theo giai đoạn của KDOQI 2002.......................................89

Bảng 3. 32. Hậu quả của việc chuyển muộn và lợi ích của việc chuyển sớm đến BSCK Thận...95

Bảng 3. 33. Nhóm bệnh nhân BTM có nguy cơ tiến triển đến BTGĐC........................................97

Bảng 3. 34. Các tiếp cận để phát triển 1 chương trình tư vấn và giáo dục BTM thành công.......98

Bảng 3. 35. So sánh giữa BN BTGĐC chọn điều trị bảo tồn và chọn lọc máu...........................100

Bảng 3. 36. Chế độ ăn của bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ.....................................................109

Bảng 3. 37. Thuốc ức chế miễn dịch trong điều trị duy trì chống thải ghép................................120

Bảng 3. 38. Một số thuốc có nguy cơ gây độc thận....................................................................135

Bảng 3. 39. Tỉ lệ CA-AKI và CI-AKI theo MLCT..........................................................................138

Bảng 3. 40. Chỉ định sử dụng thuốc cản quang tĩnh mạch........................................................140

Bảng 3. 41. Tóm tắt khuyến cáo về sử dụng thuốc cản quang chứa iod...................................141

Bảng 3. 42. Phân loại thuốc TĐQTCG dựa theo nguy cơ NSF..................................................143

Bảng 3. 43. Chỉnh liều một số thuốc kháng sinh theo độ thanh thải creatinine (CrCl)................147

Bảng 3. 44. Các tác nhân gây nhiễm trùng thường gặp ở bệnh nhân BTM...............................152

Bảng 3. 45. Khuyến cáo của KDIGO 2012 về tiêm chủng cho người mắc BTM........................154

Bảng 4. 1. Liều của đồng vận thụ thể GLP-1 hiện có và chỉnh liều cho BTM.............................168

Bảng 4. 2. Phân loại ISN/RPS 2004 của viêm thận lupus..........................................................172

Bảng 4. 3. Các biện pháp làm giảm nhẹ biến chứng của viêm thận lupus.................................173

Bảng 4. 4. Các phác đồ glucocorticoids.....................................................................................175

Bảng 4. 5. Các phác đồ Cyclophosphamide, phối hợp với glucocorticoids, điều trị tấn công viêm thận lupus hoạt động nhóm III/IV................................................................................................176

Bảng 4. 6. Các phác đồ thuốc ức chế miễn dịch duy trì đối với bệnh nhân viêm thận lupus.....178

Bảng 4. 7. Phân loại đáp ứng điều trị trong viêm thận Lupus....................................................179

Bảng 4. 8. Các thuốc khác để điều trị bệnh thận IgA.................................................................186

Bảng 4. 9. Phân biệt một số bệnh liên quan viêm mạch máu nhỏ.............................................208

Bảng 4. 10. Khuyến nghị về liều lượng ức chế miễn dịch.........................................................210

Bảng 4. 11. Khuyến cáo về liều lượng và thời gian điều trị duy trì............................................212

Bảng 4. 12. Phác đồ điều trị VCT do kháng thể kháng màng đáy.............................................217

5 DANH MỤC HÌNH

Hình 3. 1. Sơ đồ chẩn đoán THA với các phương pháp đo HA tại phòng khám.......  .................25

Hình 3. 2. Khoảng trống anion huyết tương.................................................................... ............64

Hình 3. 3. Khoảng trống anion niệu..............................................................................................64

Hình 3. 4. Sơ đồ chẩn đoán toan máu..........................................................................................65

Hình 3. 5. Biểu đồ diễn tiến của bệnh thận mạn...........................................................................87

Hình 3. 6. Ra quyết định chuyển hoặc theo dõi dựa vào MLCT và albumine niệu.......................95

Hình 3. 7. Các việc cần làm trong giai đoạn tiền lọc máu.............................................................97

Hình 3. 8. Nguyên lý thận nhân tạo............................................................................................105

Hình 4. 1. Điều trị yếu tố nguy cơ thận-tim.................................................................................163

Hình 4. 2. Tiếp cận toàn diện để cải thiện kết cục của bệnh nhân ĐTĐ và BTM.......................163

Hình 4. 3. Tiếp cận thực hành để khởi đầu thuốc ức chế thụ thể đồng vận chuyển sodium-glucose (SGLT2) ở bệnh nhân ĐTĐ và BTM..............................................................................165

Hình 4. 4. Các yếu tố cần cân nhắc khi đặt mục tiêu HbA1C.....................................................166

Hình 4. 5. Lựa chọn thuốc hạ đường máu cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 và BТМ..........................167

Hình 4. 6. Tiếp cận chỉnh liều metformin dựa theo chức năng thận...........................................167

Hình 4. 7. Quy trình chẩn đoán viêm thận lupus.........................................................................171

Hình 4. 8. Điều trị ức chế miễn dịch ở bệnh nhân Viêm thận lupus nhóm I hoặc nhóm.............174

Hình 4. 9. Các phác đồ điều trị tấn công đối với viêm thận lupus hoạt động nhóm III/IV............175

Hình 4. 10. Điều trị duy trì đối với viêm thận lupus nhóm III và nhóm IV. Hình 4. 11. Điều trị đối với viêm thận lupus nhóm V.......................................................................................................177

Hình 4. 11. Điều trị đối với viêm thận lupus nhóm V...................................................................179

Hình 4. 12. Sơ đồ điều trị viêm thận lupus kèm bệnh vi mạch huyết khối..................................180

Hình 4. 13. Điều trị bệnh thận IgA có nguy cơ tiến triển bệnh thận mạn cao sau khi điều trị hỗ trợ tối ưu..........................................................................................................................................185

Hình 4. 14. Lược đồ tiếp cận chẩn đoán VCT liên quan ANCA.................................................209

Hình 4. 15. Lưu đồ điều trị viêm cầu thận liên quan đến ANCA.................................................212

Hình 4. 16. Phác đồ điều trị viêm cầu thận liên quan ANCA......................................................213

Hình 4. 17. Lược đồ chẩn đoán và điều trị bệnh thận đa nang di truyền....................................223

6 MỤC LỤC

CHƯƠNG I ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH THẬN MẠN...........................................................................1

CHƯƠNG II CHẨN ĐOÁN BỆNH THẬN MẠN...............................................................................6

CHƯƠNG III QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN............................................................19

PHẦN 1 GIAI ĐOẠN CHƯA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN SUY.....................................................19

QUẢN LÝ BỆNH THẬN MẠN.......................................................................................................19

KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP...............................................................................................................24

KIỂM SOÁT THIẾU MÁU.............................................................................................................29

KIỂM SOÁT ĐƯỜNG MÁU.........................................................................................................35

KIỂM SOÁT LIPID MÁU...............................................................................................................40

PHÁT HIỆN VÀ QUẢN LÝ TĂNG ACID URIC MÁU.....................................................................44

KIỂM SOÁT RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA XƯƠNG VÀ CHẤT KHOÁNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN...................................................................................................................................47

TĂNG KALI MÁU..........................................................................................................................54

TOAN CHUYỂN HÓA...................................................................................................................60

KIỂM SOÁT TỔN THƯƠNG THẬN CẤP TRONG BỆNH THẬN MẠN.........................................67

KIỂM SOÁT VIÊM GAN VIRUS B, C Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN...................................75

THỜI ĐIỂM KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN...................................................................85

CẤU TRÚC VÀ QUY TRÌNH QUẢN LÝ BẢO TỒN THẬN TOÀN DIỆN.......................................87

PHẦN 2 GIAI ĐOẠN TIỀN LỌC MÁU...........................................................................................94

VAI TRÒ VÀ LỢI ÍCH CỦA GIAI ĐOẠN TIỀN LỌC MÁU.............................................................95

NHỮNG VIỆC CẦN LÀM TRONG GIAI ĐOẠN TIỀN LỌC MÁU..................................................96

PHẦN 3 GIAI ĐOẠN ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN SUY..............................................................105

ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN BẰNG THẬN NHÂN TẠO..............................................................105

ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN BẰNG LỌC MÀNG BỤNG.............................................................111

GHÉP THẬN...............................................................................................................................118

PHẦN 4 MỘT SỐ VẤN ĐỀ KHÁC Ở BỆNH THẬN MẠN............................................................124

KIỂM SOÁT SUY TIM Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN........................................................128

QUẢN LÝ BỆNH MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN..........................................131

BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI VI Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN.........................................135

LƯU Ý TRONG SỬ DỤNG THUỐC Ở NGƯỜI MẮC BỆNH THẬN MẠN..................................138

SỬ DỤNG THUỐC CẢN QUANG CHỨA iod Ở BỆNH THẬN MẠN SỬ DỤNG THUỐC ĐỐI QUANG TỪ CHỨA GADOLINIUM Ở BỆNH THẬN MẠN..........................................................143

CHỈNH LIỀU THUỐC Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH THẬN MẠN.................................................145

DỰ PHÒNG NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH THẬN MẠN......................................152

CHƯƠNG IV CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ MỘT SỐ BỆNH THẬN THƯỜNG GẶP.......................160

BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG..............................................................................................160

VIÊM THẬN LUPUS...................................................................................................................169

BỆNH THẬN IGA.......................................................................................................................182

BỆNH CẦU THẬN THAY ĐỔI TỐI THIỂU..................................................................................190

XƠ CẦU THẬN Ô-CỤC BỘ........................................................................................................195

BỆNH CẦU THẬN MÀNG..........................................................................................................199

VIÊM CẦU THẬN THỨ PHÁT SAU NHIỄM TRÙNG.................................................................203

VIÊM CẦU THẬN DO VIÊM MẠCH LIÊN QUAN ĐẾN ANCA...................................................207

VIÊM CẦU THẬN DO KHÁNG THỂ KHÁNG MÀNG ĐÁY.........................................................214

BỆNH THẬN ĐA NANG DI TRUYỀN TRỘI QUA NHIỄM SẮC THỂ THƯỜNG Ở NGƯỜI LỚN............................................................................................................................................219

7 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH THẬN MẠN

Bệnh thận mạn (BTM) là hậu quả của nhiều bệnh lý khác nhau theo nhiều con đường dẫn đến biến đổi không hồi phục về cấu trúc và chức năng của thận diễn ra trong thời gian dài. Chẩn đoán BTM dựa vào việc xác lập tình trạng mạn tính của giảm chức năng và tổn thương cấu trúc của thận. Dấu ấn chỉ điểm về chức năng thận tốt nhất là mức lọc cầu thận (MLCT), là tổng lượng dịch được lọc qua các đơn vị thận (nephron) còn chức năng trong một đơn vị thời gian.

7.1 ĐỊNH NGHĨA

Bệnh thận mạn (BTM) được định nghĩa là các bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của thận kéo dài trên 3 tháng do bất kỳ nguyên nhân nào dẫn tới những tác động về sức khỏe người bệnh.

7.2 DỊCH TỄ HỌC

Tần suất bệnh thận mạn giai đoạn cuối khác nhau theo vùng địa lý. Trên 80% bệnh nhân đang điều trị bệnh thận giai đoạn cuối ở các nước có tỉ lệ người cao tuổi cao và được tiếp cận hệ thống y tế đầy đủ. Sự khác nhau trên toàn cầu về tần suất và tỉ lệ mắc BTM không rõ rệt do dữ liệu được tổng kết từ các nghiên cứu thuần tập sàng lọc quần thể nghiên cứu không thuần nhất, ước tính MLCT bằng các công thức khác nhau và đo protein niệu bằng các kỹ thuật khác nhau. Mặc dù vậy, tỉ lệ BTM ở các nước thu nhập cao là khoảng 11%. Tần suất, tỉ lệ mắc và tiến triển của BTM cũng khác nhau tùy thuộc vào dân tộc và vị trí xã hội trong cùng quốc gia.

Nguyên nhân BTM trên phạm vi toàn cầu cũng khác nhau. Đái tháo đường và tăng huyết áp là các nguyên nhân chính của BTM ở các nước thu nhập cao, trung bình và nhiều nước thu nhập thấp. Đái tháo đường là nguyên nhân gây BTM ở khoảng 30-50% trường hợp và tác động đến 285 triệu người trưởng thành (6,4% dân số) trên toàn thế giới. Ước tính đến 2030, nguyên nhân này sẽ chiếm khoảng 69% ở các nước thu nhập cao và 20% ở các nước thu nhập thấp và trung bình. Có khoảng trên 1/4 người trưởng thành có tăng huyết áp vào năm 2000 và con số này dự báo sẽ tăng lên khoảng 60% vào năm 2025.

Ở châu Á, Ấn độ và châu Phi, nguyên nhân thường gặp của BTM là viêm cầu thận và không rõ nguyên nhân. Các thuốc y học cổ truyền với tác dụng độc thận do sử dụng quá liều, tương tác thuốc hay gặp ở các nước châu Á và châu Phi nhưng gần đây cũng thường gặp hơn ở các nước thu nhập cao.

7.3 CÁC NHÓM NGUYÊN NHÂN BỆNH THẬN MẠN

7.3.1 Bệnh mạch thận

Gồm 2 nhóm chính là bệnh lý vi mạch (microangiopathy diseases) và bệnh lý mạch máu lớn (macroangiopathy diseases). Bênh lý mạch máu lớn của thận gồm tắc mạch cấp tính động mạch thận, phình mạch, phình tách động mạch thận, hẹp động mạch thận và huyết khối tĩnh mạch thận. Tổn thương các tế bào nội mạc là khởi điểm trong các bệnh lý vi mạch của thận, bao gồm bệnh lý vi mạch huyết khối (thrombotic microangiopathies – TMA), bệnh thận do xạ trị, xơ cứng bì và hội chứng kháng phospholipid. Ngoài ra, các tình trạng sinh lý ở tủy thận dẫn đến biến dạng hồng cầu và tắc vi mạch ở người mắc bệnh hồng cầu hình liềm, còn ở người bệnh xơ vữa mạch máu, các động mạch nhỏ ở thận và các tiểu động mạch có thể bị tổn thương và tắc nghẽn bởi huyết khối có cholesterol lóc ra từ mảng xơ vữa ở các nhánh động mạch lớn. Các bệnh lý tắc vi mạch thận làm giảm tưới máu và giảm chức năng thận. Chẩn đoán sớm và can thiệp hiệu quả phục hồi tưới máu của vi mạch thận là mục tiêu để tránh tổn thương nhu mô thận và suy chức năng thận không phục hồi.

7.3.2 Bệnh cầu thận

Bệnh cầu thận tiên phát hay thứ phát xảy ra trong bệnh cảnh bệnh tự miễn toàn thân, nhiễm trùng, do thuốc hay bệnh ác tính ở tất cả các nhóm tuổi. Trong các thống kê, bệnh lý cầu thận chiếm tới 20-25% các trường hợp. Ở trẻ em và tuổi vị thành niên, bệnh cầu thận là một trong những căn nguyên gây tổn thương thận không phục hồi phổ biến nhất.

Bệnh cầu thận có các biểu hiện lâm sàng đa dạng, từ không có triệu chứng rõ rệt hoặc có tăng huyết áp, phù, đái máu, hoặc protein niệu chỉ phát hiện qua thăm khám chủ động cho đến bệnh cảnh nặng với tổn thương thận cấp kèm các biểu hiện nguy kịch ngoài thận. Biểu hiện lâm sàng thường không điển hình, tuy nhiên rất thường gặp các bất thường trong nước tiểu. Đây là các dấu hiệu không đặc hiệu, vì có thể là chỉ điểm của nhiều bệnh lý đường tiết niệu.

Sinh thiết thận để làm chẩn đoán mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng trong xác định bệnh cầu thận, trừ một số trường hợp đặc biệt.

7.3.3 Bệnh ống-kẽ thận

Bệnh ống kẽ thận có thể là tiên phát, hoặc thứ phát sau các bệnh lý viêm cầu thận hoặc nang thận, các bệnh lý toàn thân như tăng huyết áp, đái tháo đường, xơ vữa mạch máu. Tổn thương ống kẽ thận có thể dẫn đến hoặc làm nặng thêm tổn thương cầu thận, khiến cấu trúc này trở nên nhạy cảm hơn với các tổn thương mới.

Các quan sát trên người bị bệnh thận mạn tiến triển nhận thấy có tình trạng thâm nhiễm mô kẽ rõ rệt. Mức độ thâm nhiễm, số lượng tế bào xơ, diện tích vùng xơ hóa tương xứng với mức độ giảm chức năng thận.

Tình trạng tắc nghẽn hoặc teo ống thận kèm viêm và/hoặc xơ mô kẽ ảnh hưởng đến lưu lượng nước tiểu, làm tăng áp lực trong ống thận và làm giảm áp lực lọc cầu thận. Tình trạng này cũng làm giảm thể tích mao mạch quanh ống thận, gây thiếu máu mô kẽ, gây rối loạn phản hồi ống-cầu thận, làm mất cơ chế tự điều hòa dòng máu vào bó mao mạch cầu thận, và cuối cùng là mất sự liên kết giữa cầu thận và ống thận.

7.3.4 Bệnh đường tiết niệu

Bệnh đường tiết niệu gồm tắc nghẽn đường tiết niệu, nhiễm trùng đường tiết niệu, sỏi tiết niệu và ung thư đường tiết niệu.

A. Nhiễm trùng tiết niệu

Bình thường đường tiết niệu và nước tiểu là vô trùng. Nhiễm trùng đường tiết niệu là khi có mặt vi sinh vật trong nước tiểu hoặc đường tiết niệu.

Nhiễm trùng bàng quang, thận hoặc tiền liệt tuyến (ở nam) là thường gặp nhất. Vi trùng thường gặp là vi khuẩn và nấm. Nhiễm virus hay ký sinh trùng ít gặp hơn.

Nhiễm trùng đường tiết niệu ngoài gây tổn thương thận trực tiếp (viêm thận bể thận, áp xe thận, …) còn có thể gây các rối loạn về huyết động, tình trạng nhiễm trùng toàn thân nặng nề.

Bảng 1. 1. Các bất thường đường tiết niệu có thể dẫn đến nhiễm trùng tiết niệu phức tạp

B. Tắc nghẽn đường tiết niệu

Người lớn hàng ngày có khoảng 1,5-2,0 lít nước tiểu từ thận qua hệ thống tiết niệu đổ ra ngoài theo 1 hướng và liên tục, bất cứ tắc nghẽn đoạn nào trên đường tiết niệu đều gây ứ nước tiểu và tăng áp lực thủy tĩnh ngược dòng, dẫn tới tổn thương thận và ảnh hưởng đến việc đào thải nước và các chất chuyển hóa, ảnh hưởng đến cân bằng nội môi của cơ thể. Mức độ phục hồi chức năng thận tỉ lệ nghịch với thời gian bị tắc nghẽn, do đó chẩn đoán sớm và giải phóng tắc nghẽn là điều trị cơ bản.

C. Sỏi tiết niệu

Sỏi tiết niệu là tình trạng hình thành và kết tủa hợp chất vô cơ hoặc hữu cơ trong đường tiết niệu. Sỏi thận không chỉ là tình trạng bệnh lý thận mà là biểu hiện của nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau. Mặc dù sỏi tồn tại trong đường tiết niệu, sỏi tiết niệu có thể là bệnh lý toàn thân. Tuy gần đây có nhiều tiến bộ về kỹ thuật can thiệp sỏi, hiểu biết về cơ chế tạo sỏi là cần thiết để phòng ngừa tạo sỏi mới hoặc tăng kích thước sỏi vể sau. Đánh giá chuyển hóa trong bệnh lý sỏi tiết niệu hiện chưa được thực hiện đúng mức ở Việt nam. Để có lựa chọn điều trị phù hợp và phòng ngừa bệnh tiến triển, cần chẩn đoán được căn nguyên và xác định tình trạng bệnh lý thận.

Sỏi thận gây ảnh hưởng đến chức năng thận, nhất là khi có biến chứng nhiễm trùng hoặc gây tắc hoàn toàn đường tiết niệu, có thể tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối. Tần suất bệnh thận giai đoạn cuối do sỏi thận là khoảng 3,1 trường hợp/triệu dân/năm. Một nghiên cứu trên 200.000 người bắt đầu lọc máu giai đoạn 1993-1997 cho thấy khoảng 1,2% bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối là do sỏi thận-tiết niệu. Số liệu từ NHANES III so sánh MLCT ở 876 người có tiền sử sỏi thận và 14.129 người không có sỏi thận cho thấy có liên quan giữa tiền sử sỏi thận, MLCT ước tính và BMI. MLCT ước tính ở nhóm có sỏi có BMI từ 27 kg/m2 trở lên thấp hơn đáng kể so với nhóm không có sỏi, tuy nhiên không có khác biệt về MLCT ước tính ở nhóm có BMI dưới 27 kg/m2.

D. Bệnh thận mạn ở bệnh nhân ung thư

Thận học trong ung thư giờ đây trở thành một chuyên ngành riêng để quản lý người bệnh thận mắc ung thư. Nguyên nhân là do (1) tổn thương thận cấp và mạn tính làm tăng di chứng và tử vong ở tất cả các nhóm BN, kể cả người bị bệnh ung thư, bác sỹ chuyên khoa thận trở thành một phần trong đội ngũ theo dõi và điều trị ung thư dài hạn; (2) người bệnh có ung thư ngoài các biểu hiện của bệnh thận còn có các rối loạn đặc trưng của ung thư cần được chuyên gia ung thư điều trị, nhưng cần cả bác sỹ chuyên khoa thận quản lý; (3) tần suất BTM và ung thư cao, tăng số lượng người bệnh cần bác sỹ chuyên khoa hiểu rõ dược động học của hóa trị liệu và tác động đối với thận cũng như ảnh hưởng của lọc máu lên đào thải thuốc. (4) tỉ lệ sống và thời gian sống của người bệnh ung thư được cải thiện sẽ cần quản lý dài hạn người có bệnh thận mạn kèm theo.

Bệnh thận là một đặc điểm phức tạp và quan trọng trong ung thư, và cũng là biến chứng của ung thư. Các hội chứng của thận như hội chứng tiết ADH không thỏa đáng (SIADH) và hội chứng tiêu khối u (tumor lysis syndrome) rất thường gặp ở bệnh nhân ung thư. Ung thư cũng gây các rối loạn điện giải và nhiều hội chứng thận khác.

Bảng 1. 2. Một số bệnh lý thận do ung thư và thuốc điều trị ung thư

8 CHẨN ĐOÁN BỆNH THẬN MẠN

8.1 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN BỆNH THẬN MẠN

Theo hướng dẫn của KDIGO, bệnh thận mạn (BTM) được xác định khi tồn tại các thay đổi về cấu trúc hay thay đổi về chức năng thận kéo dài từ 3 tháng trở lên, do bất kỳ nguyên nhân nào và gây ảnh hưởng đến sức khỏe (Bảng 2.1)

- Thay đổi chức năng: Giảm mức lọc cầu thận (MLCT) xuống dưới 60ml/phút/1,73m2 diện tích cơ thể, được đo bằng chất ngoại sinh (MLCT đo lường) hoặc ước tính từ các công thức dựa vào chất nội sinh (MLCT ước tính).

- Thay đổi cấu trúc: Có thương tổn hoặc hư hỏng cấu trúc thận, phát hiện trực tiếp trên tiêu bản sinh thiết thận; hoặc phát hiện gián tiếp thông qua sự có mặt của albumin/protein trong nước tiểu, thay đổi tế bào và/hoặc cặn lắng nước tiểu, thăm dò hình ảnh, rối loạn nước điện giải hay các bất thường có nguồn gốc từ ống thận; hoặc tiền sử ghép thận.

Cần lưu ý rằng để xác định chẩn đoán BTM chỉ cần có 1 điều kiện duy nhất trong số 2 nhóm điều kiện nêu trên, và những bệnh nhân có chỉ dấu thương tổn hay hư hỏng ở thận cũng được chẩn đoán bị BTM kể cả khi có MLCT > 60ml/phút/1,73m2 diện tích cơ thể.

Những năm gần đây có nhiều tranh luận về tiêu chuẩn liên quan đến giảm MLCT <60ml/phút/1,73m2 diện tích cơ thể, và người ta cho rằng cần có ngưỡng MLCT theo độ tuổi của bệnh nhân. Ví dụ một số tác giả đề xuất áp dụng ngưỡng <45ml/phút/1,73m2 cho người trên 65 tuổi, và <75ml/phút/1,73m2 diện tích cơ thể cho người dưới 40 tuổi, do các ngưỡng này liên quan đến sự thay đổi về tỷ lệ tử vong ở các nhóm tuổi nêu trên. Điều này giúp giảm được tần suất mắc BTM ở nhóm người cao tuổi do bị chẩn đoán quá mức khi không có các tiêu chuẩn BTM nào khác, bên cạnh đó các BN cao tuổi cũng thường có diễn tiến bệnh chậm hơn. Còn đối với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi, việc thay đổi ngưỡng chẩn đoán giúp phát hiện BTM sớm hơn.

Bảng 2. 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn

(bất kỳ chỉ dấu nào được liệt kê dưới đây tồn tại từ 3 tháng trở lên)

8.1.1 Đánh giá chức năng thận: mức lọc cầu thận

Mức lọc cầu thận là chỉ dấu tốt nhất để đánh giá chức năng thận, tương đương với thể tích huyết tương được thận lọc sạch hoàn toàn một cơ chất trong một đơn vị thời gian. Giá trị MLCT thay đổi theo tuổi, giới và khối cơ thể. Giá trị MLCT cho phép xác định và phân giai đoạn BTM cũng như theo dõi bệnh tiến triển. Giảm MLCT đi kèm với tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong do tim mạch và chỉ điểm sự tiến triển đến giai đoạn cuối. Mức lọc cầu thận có thể được xác định thông qua đo đạc hoặc ước tính.

Để đo MLCT, cần đưa 1 chất ngoại sinh (inulin, 57 Cr-EDTA, 99m Tc-DTPA, iothalamate, iohexol v.v…) vào máu và đo nồng độ của nó trong máu và/hoặc trong nước tiểu. Đây là các kỹ thuật mất nhiều công sức, đắt tiền và cần có phương pháp thực hiện đúng, vì vậy không phải phòng thí nghiệm nào cũng thực hiện được, và chỉ được sử dụng trong một số tình huống lâm sàng hạn chế, khi mà việc đo MLCT chuẩn xác là bắt buộc (nhất là khi cần điều chỉnh liều thuốc có độc tính cao được thải trừ chủ yếu qua thận).

Nồng độ creatinine huyết thanh (là chỉ dấu nội sinh, sản phẩm cuả quá trình chuyển hóa cơ) là xét nghiệm thường được sử dụng để đánh giá chức năng thận. Tuy nhiên việc chỉ dựa vào nồng độ creatinine là không đủ nhạy, đặc biệt ở một số đối tượng như phụ nữ và người cao tuổi, do có nhiều nguyên nhân gây ra sự dao động sinh học của chỉ số này (như tuổi, giới, khối cơ, chế độ ăn v.v…), hơn nữa tăng nồng độ creatinine huyết thanh quá ngưỡng bình thường chỉ xuất hiện khi chức năng thận giảm từ 50% trở lên; đồng thời mối tương quan toán học giữa creatinine huyết thanh và MLCT không phải là tuyến tính. Một số yếu tố khác không liên quan đến bệnh thận có thể làm thay đổi nồng độ creatinine huyết thanh và gây khó khăn cho việc nhận định kết quả. Creatinine huyết thanh có thể tăng ở bệnh nhân được điều trị bằng một số loại thuốc (ví dụ fibrates, rilpivirine, dolutegravir, cobicistat…), sau ăn cá, sau khi uống các sản phẩm bổ sung creatin… Ngược lại bệnh nhân mắc bệnh gan nặng (làm giảm tổng hợp creatinine), người mang thai, suy dinh dưỡng… lại có creatinine huyết thanh giảm.

Những năm gần đây, một chỉ dấu nội sinh mới để đánh giá chức năng thận được đưa vào sử dụng, đó là cystatin C, là một protein có trọng lượng phân tử thấp được các tế bào có nhân sản xuất và ít chịu ảnh hưởng bởi tuổi, giới, khối cơ hay chế độ ăn hơn so với creatinine nhưng vẫn có thể dao động dưới tác dụng của một số yếu tố khác, như thay đổi chức năng tuyến giáp, sử dụng corticosteroid, hút thuốc, viêm, béo phì, đái tháo đường… Các yếu tố này có thể làm thay đổi nồng độ cystatin C huyết thanh mà không liên quan gì đến sự thay đổi chức năng thận.

Để ước tính chức năng thận, định lượng creatinine và/hoặc cystatin C huyết thanh cần được phối hợp với các công thức ước tính MLCT (MLCT ước tính). Các công thức này bao gồm nhiều thông số để xác định nồng độ creatinine một cách sinh lý. Những khác biệt cơ bản của các công thức tính này nằm ở “tiêu chuẩn vàng” được sử dụng để lấy đạo hàm, các đặc điểm của quần thể được sử dụng để thu thập các thông số, các chỉ số được đo đạc (creatinine, cystatin C hay cả hai), có sử dụng phương pháp đo lường được chuẩn hóa hay không và mức độ tương đương với giá trị MLCT đo được.

Công thức ước tính của nhóm CKD-EPI cho thấy sự vượt trội khi áp dụng cho quần thể người trưởng thành và được khuyến cáo sử dụng. Một số công thức khác được nhóm này phát triển dựa vào chỉ số đo là creatinine (CKD-EPI-creatinine), cystatin C (CKD-EPIcystatin) hay cả hai (CKD-EPIcreatinine + cystatin). Công thức CKD-EPI-creatinine chuẩn xác hơn so với công thức MDRD khi ước tính MLCT (nhất là khi giá trị MLCT trong khoảng 60 đến 90 ml/phút/1,73 m²), trong việc dự báo tỷ lệ tử vong chung, tỷ lệ tử vong do tim mạch và nguy cơ có suy thận; vì vậy đây là công thức được đề xuất sử dụng đầu tay trong các tài liệu hướng dẫn của KDIGO về BTM.

Đánh giá chức năng thận dựa vào nồng độ creatinine huyết thanh và các công thức tính với creatinine không được phù hợp trong một số tình huống lâm sàng (Bảng 3.2), làm cho việc ước tính MLCT là không chắc chắn. Một số chiến lược giải quyết các tình huống này là: a) định lượng nồng độ cystatin C huyết thanh và sử dụng công thức CDKEPI-cystatin nếu có các nghiên cứu ủng hộ điều này ở quần thể như vậy; b) đo độ thanh thải creatinine, lưu ý tới việc đánh giá MLCT quá mức, nhất là khi MLCT <60ml/phút/1,73m², và những vấn đề liên quan đến thu gom nước tiểu 24h; và c) đo MLCT bằng một chỉ dấu ngoại sinh.

Công thức CKD-EPI creatinine + cystatin sử dụng nồng độ của cả creatinine và cystatin C huyết thanh là chuẩn xác nhất trong chẩn đoán, chỉ định chính của công thức này là khẳng định BTM ở những cá thể có MLCT ước tính trong khoảng 45 - 59 ml/phút/1,73m², không có albumin trong nước tiểu hoặc các chỉ dấu của thương tổn thận nào khác. Công thức này cũng được để xuất sử dụng thay cho việc đo MLCT ở người > 65 tuổi có MLCT < 45 ml/phút/1,73 m² do những đối tượng này thường có khối cơ giảm và sử dụng nhiều thuốc.

Cần lưu ý rằng công thức Cockcroft-Gault (C&G) mà chúng ta vẫn sử dụng theo kinh điển để điều chỉnh liều thuốc có những hạn chế đáng kể như: đánh giá quá mức MLCT đo được (do chỉ dựa vào độ thanh thải creatinine), không được điều chỉnh lại cho các giá trị creatinine đo bằng các quy trình chuẩn hóa, không được chỉnh lý cho các phương pháp định lượng hiện nay. Ước tính MLCT bằng CKD-EPI -creatinine có tương quan với MLCT < 60ml/phút/1,73m² tốt hơn công thức C&G, và đây là giá trị MLCT của hầu hết các bệnh nhân có thể cần điều chỉnh liều thuốc, và có ở hầu hết các báo cáo kết quả xét nghiệm. Đối với những bệnh nhân mà các công thức ước tính gặp nhiều hạn chế, cần xem xét đánh giá MLCT bằng chỉ dấu ngoại sinh. Nếu không làm được như vậy, khi cần phải điều chỉnh một loại thuốc có độc tính đặc biệt cho một bệnh nhân có diện tích cơ thể bị sai lệch đáng kể, không nên chuẩn hóa MLCT ước tính theo diện tích cơ thể so với 1,73m². 

Mặc dù có nhiều hạn chế khi ước tính MLCT, các chỉ số sinh học tuy có sai lệch nhưng có thể được cải thiện; và áp dụng định nghĩa thống nhất về BTM bằng các phương pháp hiện có cũng hỗ trợ cho bệnh nhân và chuyên gia y tế rất nhiều kể từ khi được đưa vào sử dụng từ năm 2002.

Bảng 2. 2. Các hạn chế khi sử dụng công thức ước tính MLCT dựa vào nồng độ creatinine huyết thanh

8.1.2 Đánh giá thương tổn hay hư hỏng ở thận

a. Albumin/protein nước tiểu

Sự có mặt của albumin hay protein trong nước tiểu ở nồng độ cao cùng với MLCT là cơ sở để chẩn đoán và phân loại giai đoạn BTM ở thời điểm tương ứng.

Người trưởng thành khỏe mạnh thải ra dưới 150mg protein và dưới 30mg albumin qua nước tiểu mỗi ngày. Các nghiên cứu đã chứng minh vai trò quan trọng của protein nước tiểu trong cơ chế sinh bệnh học của sự tiến triển BTM, và mối liên quan giữa albumin trong nước tiểu với tiên lượng bệnh thận và tỷ lệ tử vong ở nhiều quần thể khác nhau không phụ thuộc vào MLCT và các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch kinh điển khác. Albumin trong nước tiểu có thể là chỉ dấu của BTM sớm hơn tình trạng giảm MLCT thực tại, và còn được coi là một dấu hiệu không chỉ của thương tổn ở thận mà còn là của tổn thương hệ thống ngoài thận (rối loạn chức năng nội mạch toàn thân, tái cấu trúc động mạch, nguy cơ tim mạch cao). Bên cạnh đó, giảm protein/albumin nước tiểu rõ ràng là đi kèm với giảm tốc độ tiến triển BTM, vì vậy làm giảm protein/albumin trong nước tiểu cũng là một mục tiêu điều trị.

Một số tình huống như sốt, căng thẳng, ăn nhiều protein, suy tim hay hoạt động thể lực mạnh có thể làm tăng protein trong nước tiểu và tình trạng này thường tự hết sau khi các yếu tố nguyên nhân đã được giải quyết. Tương tự, nhiễm trùng tiết niệu hay chu kỳ kinh nguyệt có thể cho kết quả dương tính giả. Vì vậy, trong những hoàn cảnh như vậy nên tránh lấy nước tiểu để thử albumin/protein nước tiểu. Albumin trong nước tiểu có thể gặp ở người hút thuốc và béo phì, và có tới 25% người trên 80 tuổi có dấu hiệu này. Bệnh thận mạn được phân loại dựa vào MLCT và chia thành 3 nhóm dựa vào albumin nước tiểu (A1-A3), tương ứng với protein nước tiểu và cả với test nhúng. Tuy nhiên, các tài liệu hướng dẫn khuyến cáo phân loại dựa vào tỷ lệ albumin/creatinine nước tiểu (uAL/CR hay UACR). Bảng 3.3 đưa ra các giá trị của mỗi nhóm theo loại mẫu nước tiểu (mẫu 24h hay mẫu bất kỳ) và chất định lượng trong nước tiểu là albumin hay protein.

Hầu hết các tài liệu hướng dẫn khuyến cáo rằng ở người trưởng thành nên xác định UACR và nên sử dụng mẫu nước tiểu đầu tiên buổi sáng. Nồng độ protein hay albumin trong nước tiểu luôn cần được tham chiếu với nồng độ creatinine trong nước tiểu để làm giảm thiểu tác động của cô đặc nước tiểu. Kết quả này xấp xỉ chỉ số trong nước tiểu 24 giờ nếu không có sai lệch quá lớn về diện tích cơ thể. Chỉ dấu albumin nước tiểu nhạy hơn protein nước tiểu ở người bị BTM do đái tháo đường, tăng huyết áp, hay bệnh cầu thận.

Albumin trong nước tiểu được cho là có ý nghĩa khi ít nhất 2 trong số 3 mẫu nước tiểu cho giá trị tăng cao trong khoảng thời gian tối thiểu là 3 tháng. Ở bệnh nhân BTM và có albumin nước tiểu (UACR > 300mg/g hay > 30mg/mmol) có thể theo dõi tiếp bằng chỉ số PR/CR trong nước tiểu. Chỉ số PR/CR trong nước tiểu cũng được khuyến cáo cho các bệnh nhân nghi có bệnh lý kẽ thận (bệnh thận di truyền, nhất là ở trẻ em, hội chứng Sjӧgren, độc tính thận do thuốc kháng virus như tenofovir…), do trong các tình huống này protein nước tiểu chủ yếu là từ protein ống thận có trọng lượng phân tử thấp, khác với albumin. Sự phân ly rõ rệt giữa UACR và PR/CR gợi ý có thể có chuỗi nhẹ trong nước tiểu (protein Bence-Jones) hay có immunoglobulin (như trường hợp HCTH không thuần khiết). 

Bảng 2. 3. Các nhóm albumin/protein nước tiểu

b. Thay đổi tế bào cặn lắng nước tiểu

Các thành phần khác nhau như tế bào, trụ, tinh thể và các vi sinh vật có thể được quan sát thấy trong cặn lắng nước tiểu ở rất nhiều tình trạng bệnh lý thận và đường tiết niệu. Một số thành phần như hồng cầu biến dạng và/hoặc trụ hồng cầu (viêm cầu thận tăng sinh, viêm mạch), trụ bạch cầu (viêm thận bể thận hoặc viêm thận kẽ), trụ lipid (bệnh lý có protein nước tiểu), tế bào ống thận hoặc trụ hạt và trụ sáp là các chỉ điểm của thương tổn ở thận.

Chưa xác định được rõ ràng tỷ lệ phần trăm số hồng cầu biến dạng là ngưỡng để xác định đái máu có nguồn gốc từ cầu thận, và giá trị của hồng cầu niệu đơn độc (không kèm với các thay đổi gợi ý bệnh lý thận như protein trong nước tiểu hay suy thận) còn hạn chế.

c. Hình ảnh siêu âm bất thường

Siêu âm là kỹ thuật cơ bản để đánh giá bệnh nhân mắc bệnh thận, cấp tính hay mạn tính, và là thiết yếu để thực hiện sinh thiết thận.

Siêu âm thận cho phép nhận định các bất thường về cấu trúc chỉ điểm thương tổn ở thận, loại trừ tắc nghẽn đường tiết niệu. Nang đơn hoặc sỏi đài thận đơn độc không gây tác động không phải là tiêu chuẩn của BTM (khác với bệnh thận đa nang di truyền trội qua nhiễm sắc thể thường, loạn sản thận, ứ nước thận, sỏi san hô, sẹo vỏ thận v.v…).

d. Các thay đổi mô học

Bằng chứng bất thường ở nhu mô thận được coi là tiêu chuẩn của BTM với MLCT bất kỳ hoặc khi đi kèm với các chỉ dấu thương tổn khác ở thận.

Chỉ định sinh thiết là một nhiệm vụ của bác sĩ chuyên khoa thận và đây là điều then chốt để xác định đặc điểm của các bệnh lý cầu thận nguyên phát và các bệnh lý hệ thống khác đi kèm tổn thương thận, các bệnh lý mạch máu, ống kẽ thận, nang và bẩm sinh.

e. Thay đổi chức năng ống thận

Nồng độ bất thường các chất điện giải và các chất tan khác trong huyết thanh có thể là hậu quả của các rối loạn bài tiết và tái hấp thu của ống thận. Các bất thường này ít gặp nhưng là chỉ điểm cho bệnh thận. Cần nhấn mạnh các tình trạng như nhiễm toan ống thận, đái tháo nhạt do thận, mất Na, K hay Mg qua nước tiểu, hội chứng Fanconi, đái ra Cystine v.v… Đây thường là các bệnh di truyền, mặc dù cũng có thể mắc phải do ngộ độc thuốc hoặc các độc chất.

f. Tiền sử ghép thận

Bệnh nhân ghép thận được coi là mắc BTM, bất kể MLCT là bao nhiêu hay có chỉ dấu về thương tổn ở thận hay không.

8.2 PHÂN GIAI ĐOẠN BỆNH THẬN MẠN

Theo KDIGO 2012 và đồng thuận 2014, BTM được chia làm 5 giai đoạn tùy thuộc vào giá trị của MLCT tại thời điểm tương ứng, trong đó giai đoạn 3 được chia thành 2 phân nhóm là 3a và 3b. Bệnh nhân lọc máu được phân loại là ở giai đoạn 5D, bệnh nhân ghép thận được phân loại từ giai đoạn 1T đến 5T tùy theo MLCT (Bảng 2.4). 

Bảng 2. 4. Các giai đoạn của bệnh thận mạn

Cần lưu ý rằng tuy việc chẩn đoán và phân giai đoạn BTM không phụ thuộc vào nguyên nhân gây BTM, phải luôn ghi nhớ nguyên nhân gây BTM có mối liên quan đến chẩn đoán và tiên lượng. Vì vậy, các tài liệu hướng dẫn quốc tế khuyến cáo cần xem xét kỹ càng nguyên nhân, mức độ, albumin nước tiểu (CGA). Một số bệnh lý như tắc nghẽn đường tiết niệu, hội chứng thận viêm và/hoặc viêm cầu thận/viêm mạch, bệnh lý mạch thận, đa u tủy hoặc các bệnh hệ thống khác gây tổn thương thận cần có điều trị riêng biệt.

Tài liệu của KDIGO mới công bố để thống nhất các danh pháp về chức năng thận và BTM khuyến cáo rằng nên tránh sử dụng thuật ngữ bệnh thận giai đoạn cuối, do thuật ngữ này không thiện cảm với người bệnh và có hàm ý kì thị. Tài liệu này cũng nhấn mạnh rằng không được sử dụng albumin/protein nước tiểu tương đương với giảm chức năng thận, do đây chỉ là các chỉ dấu về thương tổn cấu trúc thận chứ không phải là chỉ dấu về chức năng thận.

8.3 PHÂN TẦNG NGUY CƠ BTM

Có 6 nhóm nguy cơ dựa vào MLCT (G1-G5) được bổ trợ bằng 3 nhóm nguy cơ dựa vào UACR (A1-A3). Giảm MLCT và tăng UACR đi kèm với tăng các biến cố bất lợi (tỷ lệ tử vong chung, tỷ lệ tử vong do tim mạch, suy thận cần lọc máu hay ghép thận, suy thận cấp và tiến triển bệnh thận). Có mặt đồng thời giảm MLCT và tăng UACR làm tăng gấp nhiều lần nguy cơ biến cố bất lợi.

Bảng 2.5 là bảng phân tầng mức độ nguy cơ tiến triển bệnh thận mạn đến giai đoạn cuối có mã màu do KDIGO xây dựng nhằm mục đích dễ dàng đánh giá được nguy cơ tiến triển của BTM, biến chứng và tử vong từ mức thấp nhất đến mức cao nhất, từ đó có khuyến cáo tần suất khám theo dõi phù hợp. Tuy nhiên cần lưu ý rằng đây là các thông số khái quát dựa trên ý kiến chuyên gia và cần xem xét cả ảnh hưởng của các tình trạng bệnh lý đi kèm cũng như tình trạng bệnh thận, khả năng thay đổi trong chiến lược quản lý dành cho từng bệnh nhân cụ thể.

Bảng 2. 5. Phân tầng nguy cơ tiến triển của bệnh thận mạn đến giai đoạn cuối

Màu xanh lá tương ứng nguy cơ mức độ thấp (nếu không có các chỉ dấu khác về bệnh thận, cũng như không có BTM). Những bệnh nhân thuộc nhóm này có thể được khám với tần suất của người khỏe mạnh, thông thường là hàng năm.

Màu vàng tương ứng nguy cơ mức độ vừa. Những bệnh nhân thuộc nhóm này cần được khám theo dõi ít nhất 1 lần mỗi năm.

Màu cam tương ứng nguy cơ mức độ cao. Những bệnh nhân thuộc nhóm này cần được khám theo dõi ít nhất 2 lần mỗi năm.

Màu đỏ tương ứng nguy cơ mức độ rất cao. Những bệnh nhân thuộc nhóm này cần được khám theo dõi ít nhất 3 lần mỗi năm.

Màu đỏ sẫm tương ứng nguy cơ ở mức cao nhất. Tất cả bệnh nhân thuộc nhóm này cần được bác sĩ chuyên khoa Thận theo dõi với tần suất tối thiểu 4 lần mỗi năm.

Tất cả bệnh nhân bị BTM giai đoạn 4 trở lên và/hoặc có Albumin niệu cao (mức A3) đều cần được bác sĩ chuyên khoa Thận theo dõi.

8.4 LÂM SÀNG

Triệu chứng lâm sàng của BTM rất đa dạng, phụ thuộc vào giai đoạn, nguyên nhân gây BTM và các yếu tố của người bệnh. Trong nhiều trường hợp bệnh không có hoặc chỉ có các dấu hiệu lâm sàng kín đáo hoặc thoáng qua. Việc dựa vào các biểu hiện lâm sàng thường dẫn đến hậu quả chẩn đoán bệnh ở giai đoạn muộn hoặc có nhiều biến chứng, khó can thiệp hiệu quả hoặc phải điều trị thay thế, làm tăng chi phí điều trị, tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong.

8.5 CẬN LÂM SÀNG

8.5.1 Sàng lọc BTM

a. Đánh giá chức năng thận

- Ước tính MLCT dựa vào creatinine

Khuyến cáo các phòng xét nghiệm nên báo cáo kết quả ước tính MLCT dựa vào công thức ước tính đồng thời với kết quả creatinine huyết thanh. Cần lưu ý xem xét một số tình huống khi mà ước tính MLCT có thể không chính xác.

Khuyến cáo các phòng xét nghiệm nên sử dụng công thức ước tính CKD-EPI cho người trưởng thành và sử dụng kỹ thuật định lượng creatinine có chuẩn hóa theo tài liệu tham chiếu bằng kỹ thuật đồng vị phóng xạ quang phổ khối pha loãng (IDMS).

Khuyến cáo người được tầm soát không ăn thịt trong vòng 12 giờ trước khi lấy máu xét nghiệm. Cần vận chuyển mẫu bệnh phẩm đến phòng xét nghiệm trong vòng 12 giờ sau khi lấy máu.

Cần nhận định một cách thận trọng kết quả ước tính MLCT từ 60ml/phút/1,73m2 trở lên, vì trong trường hợp này độ chính xác của chỉ số ước tính có thể giảm dần khi MLCT thực tế tăng dần.

Khi thu được kết quả MLCT ước tính dưới 60ml/phút/1,73m2 lần đầu, cần làm lại xét nghiệm để khẳng định trong vòng 2 tuần, có xem xét đến sự dao động sinh học và kỹ thuật của chỉ số creatinine huyết thanh được chấp nhận giữa các kết quả (+ 5%).

- Xác định chính xác MLCT

Một số tình huống cần đo chính xác MLCT (ví dụ để theo dõi hóa trị, đánh giá chức năng thận ở người hiến thận sống…), nên xem xét sử dụng các phép đo được chuẩn hóa (inulin, 51Cr-EDTA, 125I-iothalamate, iohexol).

b. Tìm protein nước tiểu

- Đối với trẻ em và người trẻ tuổi khuyến cáo nên sử dụng chỉ số AL/CR nước tiểu (UACR) hơn là PR/CR nước tiểu (UPCR) để xét nghiệm lần đầu, do UACR có độ nhạy cao hơn UPCR khi nồng độ protein nước tiểu thấp. Khi kết quả UACR trong khoảng 3-70mg/mmol cần làm lại xét nghiệm với mẫu nước tiểu buổi sáng tiếp theo để khẳng định. Không cần làm lại xét nghiệm nếu UACR từ 70mg/mmol trở lên.

- Đối với người trưởng thành, trẻ tuổi và trẻ em bị đái tháo đường; người trưởng thành có MLCT ước tính dưới 60ml/phút/1,73m2 hay có MLCT ước tính từ 60ml/phút/1,73m2 nhưng nghi ngờ có BTM; trẻ em và người trẻ tuổi không bị đái tháo đường nhưng có chỉ số creatinine huyết thanh trên ngưỡng bình thường giá trị tham chiếu cho nhóm tuổi tương ứng cần được xét nghiệm protein nước tiểu và UACR.

- Khi chỉ số UACR từ 70mg/mmol trở lên có thể sử dụng UPCR thay thế UACR.

- Khi tình cờ phát hiện protein nước tiểu bằng que nhúng chưa rõ nguyên nhân, cần tầm soát BTM bằng MLCT ước tính và UACR.

c. Tìm hồng cầu nước tiểu

- Xét nghiệm hồng cầu nước tiểu bằng que nhúng cho người trưởng thành, trẻ tuổi và trẻ em. Khi kết quả là 1+ trở lên cần đánh giá tiếp tục. Không cần soi nước tiểu để khẳng định kết quả.

- Để chẩn đoán phân biệt đái máu vi thể và đái máu thoáng qua khi không có protein nước tiểu, có thể dựa vào kết quả hồng cầu niệu dương tính bằng que nhúng tối thiểu 2 trong 3 lần thử.

- Khi có đái máu vi thể dai dẳng kèm theo hoặc không kèm theo protein nước tiểu, cần thăm dò bệnh lý ác tính ở đường tiết niệu cho những đối tượng ở độ tuổi phù hợp.

- Khi có đái máu vi thể dai dẳng không kèm protein nước tiểu cần xét nghiệm hồng cầu, protein hay albumin trong nước tiểu, MLCT và theo dõi huyết áp hàng năm.

d. Các thăm dò hình ảnh

- Siêu âm thận: có giá trị trong phát hiện ứ nước thận đặc biệt ở giai đoạn sớm hoặc ở người bị mất nước, khi có dải xơ sau phúc mạc, khối u hoặc hạch to gây chèn ép. Đa số bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn muộn thường có thận nhỏ và tăng âm.

- Chụp hệ tiết niệu ngược dòng: giúp chẩn đoán tắc nghẽn khi không phát hiện được trên siêu âm, phát hiện sỏi thận.

- Chụp MSCT: giúp xác định rõ hơn các khối và nang thận được phát hiện qua siêu âm, rất nhạy trong phát hiện sỏi thận.

- Chụp MRI: có thể chỉ định cho bệnh nhân cần chụp CT nhưng không thể dùng thuốc cản quang tĩnh mạch; rất có giá trị trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch thận.

- Chụp thận bằng chất phóng xạ: giúp khảo sát tốt tình trạng hẹp động mạch thận, lượng giá MLCT từng bên.

e. Sinh thiết thận

Sinh thiết thận qua da thường được chỉ định khi có giảm chức năng thận và/hoặc có protein trong nước tiểu tới mức thận hư, và khi chẩn đoán chưa rõ sau khi đã đánh giá phù hợp.

8.5.2 Các đối tượng nên được ưu tiên sàng lọc BTM

- Người trưởng thành, người trẻ tuổi, trẻ em sử dụng thuốc có thể ảnh hưởng xấu đến chức năng thận, ví dụ thuốc ức chế calcineurin (ciclosporin hay tacrolimus), lithium hay thuốc chống viêm không steroid (sử dụng dài hạn thuốc chống viêm không steroid) 

- Những người có các tình trạng như:

+ đái tháo đường

+ tăng huyết áp

+ có tiền sử bị tổn thương thận cấp

+ bị bệnh tim mạch (bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim mạn tính, bệnh mạch ngoại vi hay bệnh mạch não) hoặc có các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch (hút thuốc, rối loạn lipid máu, hội chứng chuyển hóa)

+ có bệnh lý tắc nghẽn đường tiết niệu hoặc có thay đổi cấu trúc đường tiết niệu, sỏi thận tái phát hay phì đại tuyến tiền liệt

+ có nhiễm trùng mạn tính, bệnh đa hệ thống, bệnh tự miễn, bệnh ác tính với nguy cơ tổn thương thận tiềm tàng hoặc thường đi kèm với BTM, ví dụ lupus đỏ hệ thống

+ bị gout

+ có tiền sử gia đình có bệnh thận giai đoạn cuối (MLCT nhóm G5) hoặc bệnh thận di truyền

+ được phát hiện tình cờ có đái máu hay protein nước tiểu

+ có 1 thận chức năng duy nhất

+ béo phì (BMI >30-35 kg/m²)

- Trẻ em hay người trẻ tuổi sinh thiếu cân (từ 2500gr trở xuống) Cần xác định MLCT creatinine và xét nghiệm AL/CRE nước tiểu (UACR) cho tất cả người trưởng thành có các yếu tố nguy cơ (Bảng 2.6)

Các đối tượng gồm người trưởng thành, người trẻ tuổi, trẻ em sử dụng thuốc có thể ảnh hưởng xấu đến chức năng thận, ví dụ thuốc ức chế calcineurin (CNI), (ciclosporin hay tacrolimus), lithium hay thuốc chống viêm không steroid (sử dụng dài hạn thuốc chống viêm không steroid) cần được theo dõi MLCT tối thiểu hàng năm

Mọi đối tượng (người trưởng thành, trẻ tuổi, trẻ em) có tổn thương thận cấp cần được theo dõi tối thiểu 3 năm tiếp theo ngay cả khi MLCT đã hồi phục về chỉ số ban đầu để phát hiện sự xuất hiện hay tiến triển BTM. Những người có tổn thương thận cấp ở độ 3 cần được theo dõi lâu hơn nữa

Có thể tham khảo hướng dẫn quản lý bệnh nhân đái tháo đường để biết tần suất theo dõi chỉ số UACR cho trẻ em và người trẻ tuổi.

Bảng 2. 6. Các yếu tố nguy cơ của bệnh thận mạn

Cần lưu ý rằng độ tuổi, giới tính, chủng tộc hay tình trạng thừa cân nhưng không đi kèm hội chứng chuyển hóa, đái tháo đường, tăng huyết áp không được coi là yếu tố nguy cơ để chỉ định việc sàng lọc BTM chủ động.

8.5.3 Xác định chẩn đoán

Sàng lọc BTM ở những quần thể có yếu tố nguy cơ cần luôn luôn phải được thực hiện dựa vào xác định MLCT và albumin/protein nước tiểu. Không được chẩn đoán chỉ dựa vào một chỉ tiêu duy nhất.

8.6 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Tổn thương thận cấp

- Hẹp động mạch thận

- Viêm mạch

- Viêm cầu thận tiến triển nhanh

9 QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN

9.1 PHẦN 1 GIAI ĐOẠN CHƯA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN SUY

9.1.1 QUẢN LÝ BỆNH THẬN MẠN

1. TẦN SUẤT THEO DÕI VÀ THĂM KHÁM NGƯỜI BỆNH THẬN MẠN

Tần suất theo dõi và thăm khám người bệnh BTM (bảng 3.1) phụ thuộc vào nguyên nhân bệnh thận mạn, tốc độ thay đổi MLCT/ creatinine và albumin niệu, bệnh đồng mắc, các bệnh cấp tính hoặc các lần nhập viện, đặc biệt là do suy tim, và có những thay đổi trong điều trị. Lúc này, việc theo dõi người bệnh nên được tiến hành ở những tình huống như bắt đầu điều trị với nhóm thuốc ức chế RAAS, ức chế SGLT2, tăng liều thuốc lợi tiểu, nghi ngờ TTTC do thuốc NSAIDs, sử dụng kháng đông đường uống, hoặc sau những lần hạ đường máu ở người bệnh đái tháo đường.

Bảng 3. 1. Tần số theo dõi mỗi năm của BTM dựa vào MLCT và UACR và nơi quản lý (theo hội Thận học Tây Ban Nha)

Những người bệnh TTTC cần nhập viện, cần theo dõi chức năng thận trong ít nhất ba năm, kể cả khi chức năng thận đã quay về mức nền.

Một số trường hợp cần cá thể hoá tần suất khám tại mỗi lần khám bệnh, ví dụ khi cần phải:

- Kiểm soát huyết áp (HA) và chỉnh thuốc: HA mục tiêu là <140/90 mmHg, (đo bằng máy đo HA điện tử tại nhà). Cố gắng đạt được HA 130/80 mmHg nếu được ở những người có UACR > 30 mg/g và đặc biệt ở những người > 300 mg/g. Tránh giảm HA tâm thu dưới 120 mmHg, đặc biệt ở người bệnh lớn tuổi, có hạ HA tư thế hoặc có bệnh thần kinh tự chủ. Điều trị nên được cá thể hoá theo sự dung nạp hay ảnh hưởng lên chức năng thận và điện giải.

- Theo dõi tình trạng thiếu máu do thận: BN bị BTM giai đoạn 3 – 5 và Hb < 10 g/dL (sau khi đạt được TSAT>20% và Ferritin > 100 ng/mL) cần được xem xét tái khám sớm hơn tại phòng khám thận để đánh giá hiệu quả điều trị với EPO.

- Xem lại thuốc điều trị, chỉnh lại liều theo MLCT. Tránh sử dụng NSAIDs và thuốc cản quang có Iod cho BN bị BTM giai đoạn 3-5.

- Xem lại thói quen ăn uống, khuyên chế độ vận động thể lực thích hợp cho mỗi lứa tuổi và tình huống lâm sàng, để đạt được cân nặng lý tưởng, cũng như ngừng thuốc lá và hướng dẫn người bệnh loại thức ăn phù hợp theo mức MLCT:

+ BTM giai đoạn 1-3: Hạn chế muối vừa phải là lời khuyên duy nhất cho người có THA hoặc thừa nước.

+ BTM giai đoạn 3-5: Hạn chế muối, Kali, phospho và protein vừa phải.

- Đánh giá và tầm soát tình trạng dinh dưỡng

+ Ít nhất mỗi 6 tháng ở BTM giai đoạn 1-3

+ Ít nhất mỗi 3 tháng ở BTM giai đoạn 4 – 5 hay sau ghép thận.

- BTM giai đoạn 3 – 5, có hay không lọc máu, hay sau ghép thận, nên xem xét tầm soát tình trạng dinh dưỡng thường quy ít nhất hai lần một năm nhằm mục tiêu xác định nguy cơ tiêu hao năng lượng đạm, nên có chuyên gia dinh dưỡng hoặc một người tương đương đánh giá tình trạng dinh dưỡng toàn diện cho bệnh nhân (bao gồm khẩu vị, tiền sử ăn uống, cân nặng và BMI, các chỉ số sinh hóa, các chỉ số nhân trắc, và các dấu hiệu lâm sàng của tình trạng dinh dưỡng) tối thiểu trong vòng 90 ngày đầu sau khi bắt đầu lọc máu, sau đó là hàng năm hoặc khi có chỉ định tầm soát dinh dưỡng.

- BTM giai đoạn 3 – 5, có hay không lọc máu, hay sau ghép thận, có tình trạng lâm sàng ổn định, thì nên đo cân nặng và BMI cũng như theo dõi cân nặng/BMI và thành phần cơ thể khi cân trong khoảng thời gian như trình bày trong bảng 3.1.

- BTM giai đoạn 3 trở lên mỗi lần tái khám cần xét nghiệm:

+ Công thức máu.

+ Glucose, ure, creatinine, Na, K, Ca, Phospho, albumin, cholesterol, triglyceride, và acid uric, MLCT ước tính

+ Tỷ lệ microalbumin/creatinine mẫu nước tiểu sáng sớm.

+ Cặn lắng nước tiểu

+ Xem lại tiêu chuẩn cần gửi đi khám chuyên khoa thận.

- Cần phải kết hợp các xét nghiệm của chuyên khoa và của tuyến trước để tránh trùng lắp. Mục tiêu theo dõi người bệnh BTM theo giai đoạn bệnh được mô tả ở bảng 3.2

Bảng 3. 2. Mục tiêu quản lý BN BTM tại cơ sở BS chăm sóc ban đầu và BSCK Thận

2. PHÒNG NGỪA TIẾN TRIỂN BTM

Khi người bệnh được chẩn đoán là BTM, thì ưu tiên việc ngăn ngừa tiến triển BTM bằng cách kiểm soát các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến thận.

Bảng 3. 3. Yếu tố nguy cơ diễn tiền BTM cần theo dõi

2.1. Tránh các thuốc độc thận

- Tránh sử dụng NSAIDs không cần thiết cũng như các thuốc có khả năng gây suy thận khác (aminoglycosides, thuốc chống virus - acyclovir, cidofovir). Cần tra cứu các thuốc phải chỉnh liều trước khi kê đơn.

- Cân nhắc khi chỉ định và thận trọng khi sử dụng thuốc cản quang.

+ Suy thận do thuốc cản quang được xác định khi có mất chức năng thận >30% hoặc tăng creatinin lên 0,5 mg/dL so với trước tiêm thuốc, xuất hiện trong vòng 3 ngày đầu sau dùng thuốc cản quang và không tìm thấy nguyên nhân khác. Tình huống này thường xảy ra ở người lớn tuổi, suy tim, đái tháo đường, bệnh thận mạn, đặc biệt khi MLCT ước tính <30ml/phút, trước đó có tổn thương thận cấp, mất nước, nhồi máu cơ tim, shock, liều thuốc cản quang cao, thiếu máu, tụt huyết áp, sử dụng đồng thời thuốc gây độc thận và lợi tiểu liều cao. Nếu có thể, nên ưu tiên sử dụng phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác. Nếu việc sử dụng thuốc cản quang là không thể tránh được, nên sử dụng liều thấp nhất có thể, và tránh sử dụng liều lặp lại.

+ Tốt nhất là tránh những tình huống nguy cơ. Khuyến cáo nên dừng sử dụng thuốc lợi tiểu ít nhất 4 – 6 ngày trước, truyền dịch hoặc uống nhiều nước.

2.2. Thận trọng khi dùng thuốc ảnh hưởng đến huyết động cầu thận

Một vài thuốc có thể làm thay đổi huyết động cầu thận, làm giảm tưới máu thận và làm tăng nguy cơ độc thận của các thuốc khác. Phần lớn các thuốc này dùng để bảo vệtim, bảo vệ thận (ví dụ ức chế SGLT2, ức chế RAAS, đối kháng thụ thể mineralocorticoid, lợi tiểu...). Tuy nhiên không nên sử dụng các thuốc này với liều cao hoặc nhiều loại cùng lúc, vì việc này có thể gây suy thận chức năng (mất nước đột ngột, tụt huyết áp, tăng Kali máu), nhất khi phối hợp với NSAIDs.

3. THAY ĐỔI LỐI SỐNG, CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG

Các khuyến cáo cho người bị bệnh thận mạn về lối sống và chế độ ăn bao gồm:

- Tập thể dục: 30 - 60 phút/ngày, 4 - 7 ngày 1 tuần (ít nhất 150 phút/tuần) ở mức cường độ vừa; một số người có thể tập aerobic cường độ trung bình đến nặng và/hoặc bài tập sức mạnh để tránh lối sống thụ động. Chương trình tập luyện cần phù hợp với đặc điểm từng người, với thời gian và cường độ tăng dần dần.

- Bệnh nhân hút thuốc, uống rượu bia nên hạn chế hoặc cai thuốc, rượu bia (Khuyến cáo không uống rượu bia quá 12 - 14 gam/ngày tương đương khoảng 300 mL bia hoặc 150 mL rượu)

- Duy trì cân nặng lý tưởng

- Lượng protein đưa vào có thể giảm dần theo mức độ giảm dần chức năng thận. Việc hạn chế protein đưa vào cần được giám sát, có thể phối hợp với các ketoanalog (đồng phân keto acid). Người BTM giai đoạn 3-5 chưa lọc máu có tình trạng chuyển hóa ổn định có thể được chỉ định:

+ Chế độ ăn giảm protein (low-protein diet, LPD): cung cấp 0,55 – 0,60 g protein/ kg cân nặng/ ngày

+ Chế độ ăn giảm protein nhiều (very low-protein diet, VLPD): cung cấp 0,28- 0,43 g protein/ kg cân nặng/ ngày kèm bổ sung thêm đồng phân keto acid/acid amin để đạt lượng protein là 0,55 – 0,60 g/kg cân nặng/ ngày.

Bệnh nhân lọc máu cần lượng protein đưa vào là 1 - 1,2g/kg để cân bằng với lượng mất đi và đảm bảo dinh dưỡng

- Năng lượng đưa vào cho bệnh nhân BTM giai đoạn 3 – 5, có hay không lọc máu hay sau ghép thận, có tình trạng chuyển hóa ổn định, là 25 - 35 kcal/kg cân nặng/ngày tùy theo tuổi, giới, mức độ hoạt động thể lực, thành phần cơ thể, trọng lượng mục tiêu, giai đoạn BTM và các bệnh đồng mắc, tình trạng viêm mạn tính.

- Chế độ ăn Địa Trung Hải có nhiều chất xơ, tránh mỡ bão hoà và mỡ trans, được cá thể hoá theo yếu tố nguy cơ; chế độ ăn giảm muối còn 6g (tương đương với 2,4g Na)/ngày cho người tăng huyết áp và/ hoặc suy tim. Cần có chiến lược phòng ngừa tăng Kali máu nặng nhưng cân nhắc việc hạn chế Kali cho người mắc BTM, do chế độ ăn giàu Kali có thể làm giảm tổn thương thận.

Những người có nguy cơ hoặc đang tiêu hao protein - năng lượng cần được bổ sung dinh dưỡng bằng ăn qua đường miệng và đánh giá lại sau ít nhất 3 tháng. Nếu tình trạng dinh dưỡng không cải thiện hoặc không cân bằng được nhu cầu về protein - năng lượng cần đặt ống xông để nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa. Đối với những bệnh nhân không cải thiện có thể cần bổ sung dinh dưỡng tĩnh mạch một phần hoặc hoàn toàn.

9.1.2 KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP

1. ĐẠI CƯƠNG TĂNG HUYẾT ÁP VÀ BỆNH THẬN MẠN

THA vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của BTM và góp phần vào sự tiến triển của BTM.

THA xuất hiện rất sớm trong diễn tiến tự nhiên của BTM, gặp ở gần 90% bệnh nhân có suy chức năng thận. Thận là trung tâm tham gia vào quá trình điều hòa huyết áp. Ngay cả tổn thương thận tương đối nhẹ cũng có thể làm THA. THA làm rối loạn tiều động mạch đến cầu thận, kích thích hệ renin-angiotensin (RAS), kích hoạt các nguyên bào sợi tại chỗ, tổn thương và mất túc bào, chuyển đổi trung mô biểu mô, xơ hóa ống thận mô kẽ làm tổn thương thận nhanh hơn, dẫn đến một vòng xoắn bệnh lý và giảm mức lọc cầu thận. Ngược lại, BTM làm xơ cứng mạch máu, suy chức năng tế bào nội mô mạch máu, gia tăng tiến triển THA. Khi MLCT giảm, tỷ lệ mắc và mức độ THA tăng lên. THA và BTM đều là những yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh tim mạch. Khi cả hai cùng tồn tại, nguy cơ mắc bệnh và tử vong do tim mạch tăng đáng kể.

2. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP

Phân hội Tăng huyết áp - Hội tim mạch quốc gia Việt Nam (VSH/VNHA) khuyến cáo chẩn đoán THA (2022) như sau:

- Chẩn đoán THA khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg. Huyết áp bình thường khi cả HATT < 130 mmHg và HATTr < 85mmHg.

- HA bình thường - cao hoặc tiền THA: 130 mmHg ≤ HATT < 140 mmHg và/hoặc 85 mmHg ≤ HATTr <90 mmHg.

- Chẩn đoán cơn THA khi HATT ≥ 180 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 120 mmHg; trong tình huống đó cần đánh giá tổn thương cơ quan đích để chẩn đoán THA khẩn cấp (không có tổn thương cơ quan đích trừ võng mạc) hoặc cấp cứu (có dấu hiệu tổn thương cơ quan đích) để có hướng xử trí thích hợp. Huyết áp cần được đo chuẩn xác để có chẩn đoán chính xác. Tài liệu Hướng dẫn quản lý HA của KDIGO 2021 ở người bị BTM khuyến cáo chuẩn hóa quy trình đo HA như sau:

- Phòng yên tĩnh; không hút thuốc, uống cà phê hoặc tập thể dục từ 30 phút trở lên trước khi đo; đi tiểu hết, nghỉ ngơi từ 5 phút trở lên

- Không nói chuyện trong thời gian nghỉ ngơi và khi đo HA, lưng tựa vào ghế

- Chọn băng đo HA thích hợp tay mỗi cá thể, thiết bị đo HA phải được hiệu chỉnh định kỳ

- Điểm giữa cánh tay ngang điểm giữa của xương ức, chân đặt trên sàn nhà.

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Huyết áp mục tiêu trên bệnh nhân bệnh thận mạn tăng huyết áp

Thông thường, bệnh nhân bị BTM có THA được khuyến cáo HA mục tiêu là 120- 129/70-79mmHg. Đối với người 70-80 tuổi, HA mục tiêu được khuyến cáo là 120- 139/70-79mmHg. Mặc dù vậy, cần cá thể hóa điều trị tùy theo khả năng dung nạp và bệnh nền của người bệnh.

Có thể tham khảo chỉ số HA mục tiêu cho người mắc BTM do một số Hội chuyên
ngành trong nước và quốc tế khuyến cáo (bảng 3.4)

Bảng 3. 4. Các khuyến cáo về mức huyết áp mục tiêu trên BTM

3.2. Điều trị thuốc

- Lựa chọn thuốc khởi trị:

+ Khuyến cáo khởi trị với thuốc ức chế hệ renin-angiotensin (RASi) UCMC/UCTT nhất là khi có microalbumin hoặc albumin/protein niệu (áp dụng cho G1-G4, A3 không có ĐTĐ; A2-3 có ĐTĐ - khuyến cáo mức 1B; nhưng G1-G4, A2 không có ĐTĐ chỉ khuyến cáo ở mức 2C).

+ Lựa chọn kết hợp thuốc: thuốc ức chế RASi với chẹn Canxi hoặc thuốc lợi tiểu (mức IIaA)

+ Khuyến cáo không kết hợp đồng thời ACEi, ARB và thuốc ức chế renin trực tiếp (DRI) ở bệnh nhân BTM có hoặc không có đái tháo đường (mức IIIA). + Khuyến cáo sử dụng thuốc đối vận thụ thể mineralcorticoid (MRA) không-steroid ở BN ĐTĐ type 2, MLCT ≥25ml/phút/1,73m², nồng độ kali máu bình thường, và có albumin niệu (≥30 mg/g) khi đã dùng thuốc ức chế RAS ở liều tối đa dung nạp được. Thuốc đối vận thụ thể mineralcorticoid (MRA) nói chung là thuốc lựa chọn thứ 2 trong kiểm soát huyết áp trên bệnh cầu thận.

- Theo dõi điều trị: Theo dõi HA, nồng độ creatinin và kali máu mỗi 2 - 4 tuần sau khi bắt đầu hoặc tăng liều thuốc ức chế RAS, phụ thuộc vào MLCT và nồng độ kali máu hiện tại. Nếu creatinin huyết thanh tăng hơn 30% trong vòng 4 tuần sau khi bắt đầu điều trị hoặc tăng liều thuốc ức chế RAS, thì xem xét giảm liều hoặc ngừng thuốc ức chế RAS (mức IIaA).

Bảng 3. 5. Chỉnh liều một số thuốc ƯCMC và ƯCTT trong BTM

- Sử dụng thuốc đối vận thụ thể mineralcorticoid (MRA) có 2 nhóm: Steroid và không-steroid

+ Nhóm đối vận thụ thể mineralcorticoid steroid : Spironolactone và Eplerenone sử dụng trong điều trị THA, THA kháng trị, suy tim, phù. Lưu ý thuốc làm tăng Kali máu, cần theo dõi Kali, có thể phải giảm liều hoặc ngừng thuốc. BN tăng Kali hoặc MLCT <30ml/phút/1,73m² không nên sử dụng nhóm này.

• Liều Spironolactone từ 25mg-200mg, liều thông thường 100mg chia 2 lần ngày

• Liều Eplerenone trong kiểm soát huyết áp là 50mg-100mg/ngày. Không khuyến cáo liều cao trên 100mg do không hiệu quả và nguy cơ tăng kali máu. + Nhóm đối vận thụ thể mineralcorticoid không-steroid: Finerenone với lợi ích trên thận hoặc tim mạch được chứng minh đặc biệt trên BN ĐTĐ type 2. Liều lượng điều chỉnh theo chức năng thận và Kali huyết thanh như sau:

• Kali máu ≤ 4,8 mmol/l, khởi đầu 10mg 1 lần/ngày, duy trì 20mg/ngày

Kali máu > 4,8-5,5 mmol/l, duy trì 10mg -20mg / ngày

Kali máu > 5,5mmol/l, tạm ngừng thuốc và kiểm tra lại Kali máu trong vòng 72 giờ. Sử dụng chế độ ăn hạn chế Kali, thuốc lợi tiểu thải Kali, thuốc gắn kết Kali đường uống. Khi Kali máu ≤ 5mmol/l khởi động lại 10mg/ngày

• MLCT ≥ 60ml/phút/1,73m²: 20mg một lần ngày

MLCT 25-59 ml/phút/1,73m²: 10 mg một lần ngày

MLCT < 25 ml/phút/1,73m²: không sử dụng

• Theo dõi nồng độ Kali tháng đầu và mỗi 4 tháng

3.3. Các biện pháp không thuốc - Thay đổi lối sống

Thay đổi lối sống là nền tảng của việc phòng ngừa và điều trị. Thay đổi lối sống có thể làm hạ HA và tăng tác dụng của liệu pháp hạ HA, nhưng không được trì hoãn việc bắt đầu điều trị bằng thuốc ở bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích hoặc có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao.

Mục tiêu lượng muối ăn vào hàng ngày là < 2g natri (<90 mmol Na hoặc < 5g NaCl)

Cần hoạt động thể lực cường độ trung bình với tổng thời gian ít nhất 150 phút / tuần hoặc ở mức phù hợp với tim mạch và thể lực.

9.1.3 KIỂM SOÁT THIẾU MÁU

1. ĐẠI CƯƠNG THIẾU MÁU TRÊN BỆNH THẬN MẠN

Dữ liệu từ nhiều quốc gia cho thấy thiếu máu và thiếu sắt rất phổ biến ở bệnh nhân BTM. Mức độ giảm chức năng thận càng nặng tỷ lệ thiếu máu càng tăng.

Đối với bệnh nhân BTM phải lọc thận nhân tạo, số liệu từ Hệ thống dữ liệu thận của Hoa Kỳ cho thấy mức Hb trong các khoảng 10-12 g/dl, 9-10 g/dl hoặc dưới 9 g/dl gặp tương ứng ở 64,5%, 14,4%, và 6,6% các trường hợp. Ngoài ra, 15,8% BN có TSAT <20% và 4,9% có ferritin <200 mg/l. Ở bệnh nhân lọc màng bụng, tỷ lệ thiếu máu do thiếu sắt được báo cáo gặp ở khoảng 16%-23% các trường hợp.

2. NGUYÊN NHÂN

Thiếu máu ở người BTM thường là do:

- Giảm sản xuất Erythropoietin (EPO)

- Thiếu sắt

- Thiếu hụt dinh dưỡng, giảm Protein, Acid Folic, Vitamin B12...

- Mất máu : xuất huyết tiêu hóa, tiết niệu, lấy máu xét nghiệm thường xuyên; người lọc thận nhân tạo bị mất qua lọc máu

- Viêm, nhiễm trùng

- Bệnh huyết học nến, đáp ứng của tủy xương kém, ức chế tủy xương trực tiếp

- Cường cận giáp

- Tan máu, đời sống hồng cầu giảm

Các yếu tố làm gia tăng tình trạng thiếu máu bao gồm:

- Tăng đường máu làm ức chế protein ổn định HIF

- Yếu tố tại thận (MLCT, Protein niệu, rối loạn chức năng ống thận, xơ hoá mô kẽ)

- Yếu tố toàn thân (viêm mạn, bệnh thần kinh tự chủ, hệ renin-angiotensin)

- Thuốc (Metformin, Thiazolidinediones, ACEi hoặc ARB)

- Rối loạn chức năng tuyến giáp.

Trong BTM, thiếu máu có liên quan đến tăng nguy cơ nhập viện, bệnh lý tim mạch, suy giảm nhận thức và tử vong.

3. CHẨN ĐOÁN

- Chẩn đoán thiếu máu ở người lớn và trẻ em >15 tuổi khi nồng độ Hb <13,0 g/dl (<130 g/l) ở nam và <12,0 g/dl (<120 g/l) ở nữ. Có thể phát hiện tình trạng thiếu sắt dựa vào tỷ lệ hồng cầu lưới nhược sắc và/hoặc lượng Hb trong hồng cầu lưới

- Chẩn đoán thiếu sắt tuyệt đối: TSAT <20% và ferritin <100 mg/l ở những bệnh nhân không lọc thận nhân tạo hoặc <200 mg/1 ở bệnh nhân lọc thận nhân tạo

- Chẩn đoán thiếu sắt chức năng: TSAT <20% và ferritin >100 mg/1 ở bệnh nhân BTM không điều trị lọc máu hoặc >200 mg/l ở bệnh nhân BTM có lọc máu

- Theo dõi thiếu máu:

+ Đối với bệnh nhân BTM không thiếu máu xét nghiệm nồng độ Hb ít nhất hàng năm ở bệnh nhân giai đoạn 3, ít nhất hai lần mỗi năm ở bệnh nhân giai đoạn 4-5 chưa lọc máu, ít nhất 3 tháng một lần ở bệnh nhân giai đoạn 5 lọc thận nhân tạo và lọc màng bụng

+ Đối với bệnh nhân BTM và thiếu máu chưa được điều trị thuốc kích thích tạo hồng cầu (ESA), xét nghiệm Hb ít nhất 3 tháng một lần nếu ở giai đoạn 3-5, ít nhất hàng tháng nếu lọc thận nhân tạo.

- Các xét nghiệm chẩn đoán và theo dõi điều trị:

+ Công thức máu.

+ Đếm số lượng hồng cầu lưới để đánh giá khả năng đáp ứng của tủy xương (nếu có chỉ định).

+ Xét nghiệm xác định tình trạng sắt: độ bão hòa transferrin (TSAT), ferritin huyết thanh.

+ Định lượng nồng độ B12 và folate trong huyết thanh,

+ Xác định và tìm nguyên nhân tan máu: haptoglobin huyết tương, lactate dehydrogenase, bilirubin, Coombs.

+ Điện di protein huyết tương và/hoặc nước tiểu; điện di Hb; định lượng chuỗi nhẹ; xét nghiệm tủy xương

+ Đo nồng độ Erythropoietin trong máu không có giá trị để chẩn đoán hoặc quản lý thiếu máu cho bệnh nhân BTM và không được khuyến cáo.

4. KIỂM SOÁT THIẾU MÁU TRONG BTM

- Kiểm soát thiếu máu tối ưu ở bệnh nhân BTM giúp giảm nguy cơ biến cố tim mạch, giảm nhập viện và nguy cơ tử vong, cải thiện chất lượng cuộc sống. Kiểm soát thiếu máu sớm ở bệnh nhân BTM giúp trì hoãn tiến triển bệnh và trì hoãn thời điểm khởi đầu điều trị thay thế thận

4.1. Bù sắt trong thiếu máu thiếu sắt trên BTM

Mục tiêu

- Ferritin huyết thanh 200-500 µg/L ở bệnh nhân BTM lọc máu, 100-500 µg/L ở bệnh nhân BTM không lọc máu và TSAT>20%

- Và/hoặc hồng cầu nhược sắc (HRC) <6%, hoặc hàm lượng Hb hồng cầu lưới >29 pg.

- Nồng độ ferritin huyết thanh không được vượt quá 800 µg/L ở những bệnh nhân được điều trị sắt, nên xem xét chỉnh liều sắt khi ferritin >500 µg/L.

- Không nên bắt đầu điều trị bằng ESA khi thiếu sắt tuyệt đối (ferritin <100 µg/L) cho đến khi tình trạng này được khắc phục và tình trạng thiếu máu vẫn tiếp diễn. Bệnh nhân thiếu sắt chức năng cần được bổ sung sắt trước hoặc khi bắt đầu điều trị bằng ESA.

- Giá trị Ferritin huyết thanh bình thường hoặc cao (≥100 µg/L) không loại trừ tình trạng thiếu sắt, vì có thể do các nguyên nhân khác như nhiễm trùng hoặc viêm nhiễm.

- Sử dụng sắt uống đủ để duy trì và có thể đủ để đạt được Hb mục tiêu ở bệnh nhân BTM được điều trị bằng ESA chưa cần lọc máu và ở những bệnh nhân đang lọc màng bụng (PD).

- Đối với bệnh nhân BTM không lọc thận nhân tạo, sự lựa chọn giữa sắt uống hay tiêm truyền phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng thiếu sắt, phản ứng trước đó và tác dụng phụ, khả năng tiếp cận tĩnh mạch và nhu cầu bắt đầu điều trị bằng ESA. Ngược lại, hầu hết bệnh nhân lọc thận nhân tạo sẽ cần truyền sắt tĩnh mạch.

- Đối với bệnh nhân lọc thận nhân tạo nên cung cấp sắt sucrose đường tĩnh mạch liều cao chủ động 400 mg mỗi tháng hoặc tương đương (phác đồ “liều cao, tần suất thấp" - HD/LF) trừ khi ferritin > 700 µg/L hoặc TSAT > 40%.

- Xét nghiệm theo dõi tình trạng sắt (1-3 tháng một lần) ở những bệnh nhân được truyền sắt tĩnh mạch để tránh ngộ độc, ferritin huyết thanh luôn trên 800 µg/L mà không có bằng chứng về viêm có thể gợi ý tình trạng quá tải sắt.

Các chế phẩm sắt

- Sắt đường uống: uống các chế phẩm sắt không gây biến chứng tại chỗ tiêm, không không tổn thương cho các tĩnh mạch để sau này tạo thông động tĩnh mạch, không gây phản ứng quá mẫn hoặc làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng, và không có tác dụng trực tiếp để tạo ra FGF23. Nhược điểm của sắt uống là ít hiệu quả hơn so với sắt truyền tĩnh mạch, kém dung nạp qua đường tiêu hóa, hấp thu kém do tăng hepcidin, và có thể thay đổi hệ vi sinh vật.

Bảng 3. 6. Sử dụng các chế phẩm sắt đường uống

- Sắt truyền tĩnh mạch: Các chế phẩm sắt truyền tĩnh mạch (hạt nano) (Bảng 3.7) có lõi Fe3+ oxyhydroxide/oxit, với lớp vỏ carbohydrate truyền tĩnh mạch có hiệu quả tương đương trong việc cải thiện Hb, ferritin và TSAT, đồng thời giảm sử dụng ESA hoặc nhu cầu truyền máu, tuy nhiên hiệu quả và độ an toàn của các sản phẩm sắt sucrose tương tự có thể giảm đi so với sắt sucrose gốc, và có một số khác biệt về độ an toàn giữa các công thức. Một số chế phẩm sắt truyền tĩnh mạch có thể làm giảm phosphat máu, như sắt carboxymaltose, oxit sắt saccharated và sắt polymaltose, do chúng có khả năng tạo ra FGF23.

- Cung cấp sắt qua dịch lọc máu: Ferric Pyrophosphate citrate là muối sắt hòa tan trong nước được cung cấp qua dịch lọc hoặc truyền tĩnh mạch. Không như các chế phẩm sắt truyền tĩnh mạch khác được đại thực bào lưới nội mô hấp thụ để giải phóng sắt, sắt pyrophosphate citrate được vận chuyển trực tiếp đến transferrin tuần hoàn. Các nghiên cứu giai đoạn 2 và 3 đã chứng minh rằng sắt pyrophosphate citrate duy trì nồng độ Hb mà không làm tăng quá nhiều lượng sắt dự trữ, và có thể làm giảm nhu cầu ESA và sắt đường tĩnh mạch. Tuy nhiên, chưa xác định được liệu sắt pyrophosphate citrate có đặc tính an toàn vượt trội so với sắt đường uống hay đường tĩnh mạch hay không.

Bảng 3. 7. Các chế phẩm sắt truyền tĩnh mạch

*FDA: Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ; EMA, Cơ quan Dược phẩm Châu Âu; EMC: quản lý thuốc điện tử, LMW: trọng lượng phân tử thấp

4.2. Thuốc kích thích tạo hồng cầu (Erythropoiesis-Stimulating Agents - ESAS)

Điều trị bằng thuốc kích thích tạo hồng cầu (ESAs) cho bệnh nhân BTM có thiếu máu giúp giảm nguy cơ truyền máu;

Trước khi điều trị bằng ESA, phải đạt mục tiêu đủ sắt với Ferritin huyết thanh ≥ 100 µg/L và TSAT>20%, và/ hoặc hồng cầu nhược sắc (HRC) <6%, hoặc hàm lượng Hb hồng cầu lưới >29 pg.

(1) Mục tiêu Hb:

- Mục tiêu điều trị: Hb 10-12 g/dl

- Khi Hb <10,0 g/dl cân nhắc quyết định bắt đầu ESA tùy theo cá thể, dựa trên tốc độ giảm nồng độ Hb, đáp ứng điều trị thiếu sắt, nguy cơ cần truyền máu, những rủi ro liên quan đến liệu pháp ESA và sự hiện diện của các triệu chứng do thiếu máu.

- Bệnh nhân BTM giai đoạn 5 đã lọc máu nên tránh để nồng độ Hb <9g/dL (90g/L)

(2) Sử dụng và theo dõi điều trị thuốc kích thích tạo hồng cầu:

- Thuốc ESA: Đường sử dụng được khuyến cáo cho bệnh nhân điều trị bảo tồn là tiêm dưới da và cho bệnh nhân lọc máu là tiêm tĩnh mạch.

Bảng 3. 8. Sử dụng thuốc kích thích tạo hồng cầu ESA

- Theo dõi đáp ứng ESA dựa trên nồng độ Hb mục tiêu, tốc độ gia tăng Hb trong khoảng từ 10-20g/L (1-2g/dL)/ 4 tuần. Nếu chưa đạt mục tiêu hoặc tăng Hb chậm có thể tăng 25% liều mỗi 2 tuần và ngược lại nếu Hb đạt trên mục tiêu thì giảm 25% mỗi 2 tuần. Duy trì liều ESA khi đạt mục tiêu, theo dõi Hb mỗi 1-3 tháng.

- Đáp ứng không đầy đủ với ESA được định nghĩa là không đạt được mức Hb mục tiêu mặc dù đã dùng liều epoetin đường tiêm dưới da >300 IU/kg/tuần (đường tĩnh mạch >450 IU/kg/tuần) hoặc liều darbepoetin >1,5 mcg/kg/tuần.

- Sử dụng ESA nên được tiếp tục trong thời gian bệnh cấp tính, phẫu thuật hoặc bất kỳ nguyên nhân nhập viện nào khác, trừ khi có chống chỉ định rõ ràng như tăng huyết áp câp tính.

- Thận trọng khi chỉ định liệu pháp ESA cho bệnh nhân BTM có tiền sử đột quỵ hoặc bệnh ác tính, đặc biệt ở bênh nhân bị bệnh ác tính đang điều trị. Nên theo dõi huyết áp ở tất cả bệnh nhân sử dụng ESA.

- Chẩn đoán bất sản riêng dòng hồng cầu do ESA (PRCA):

+ Chẩn đoán PRCA do ESA trên bệnh nhân được điều trị bằng ESA dài hạn (hơn 8 tuần) có tất cả các dấu hiệu sau:

• Giảm đột ngột nồng độ Hb với tốc độ 5 đến 10g/L mỗi tuần HOẶC yêu cầu truyền máu với tốc độ khoảng 1 đến 2 lần mỗi tuần,

• Số lượng tiểu cầu và bạch cầu bình thường

• Số lượng hồng cầu lưới tuyệt đối nhỏ hơn 10.000/µl

+ Nên ngừng thuốc ESA trên bệnh nhân PRCA do ESA, xét nghiêm kháng thể kháng EPO, sinh thiết tủy xương (có biểu hiện giảm các tế bào tiền thân sinh hồng cầu). Bệnh nhân nên được điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch tùy theo mức khángthể kháng EPO. Khuyến cáo dùng Peginesatide để điều trị PRCA.

4.3. Truyền máu

- Nên hạn chế truyền hồng cầu để giảm thiểu rủi ro; nếu cần truyền khối hồng cầu nên truyền hồng cầu rửa qua phin lọc bạch cầu để giảm thiểu nguy cơ dị ứng và giảm nguy cơ tạo kháng thể - là điều gây cản trở cho bệnh nhân ghép thận về sau.

- Chỉ định truyền hồng cầu khi lợi ích lớn hơn rủi ro trong các trường hợp:

+ Điều trị ESA không hiệu quả (ví dụ, bệnh huyết sắc tố, suy tủy xương, kháng ESA)

+ Sử dụng ESA có nhiều nguy cơ (ví dụ: bệnh ác tính, đột quỵ trước đó)

+ Cần điều chỉnh nhanh tình trạng thiếu máu để ổn định tình trạng của bệnh nhân (ví dụ: xuất huyết cấp tính, bệnh động mạch vành không ổn định) hay khi cần điều chỉnh nhanh Hb trước phẫu thuật.

4.4. Thuốc ức chế HIF Prolyl Hydroxylase

Trong những năm gần đây, một nhóm thuốc mới đường uống đã được phát triển để điều trị thiếu máu do BTM, đó là chất ức chế HIF-prolyl-hydroxylase (HIF-PHIs). Những thuốc nhóm này ức chế hoạt động của prolyl-hydroxylase, dẫn đến tăng nồng độ HIF, và do đó, làm tăng EPO nội sinh. Hiện có bốn thuốc HIF-PHI đã hoặc đang được thử nghiệm lâm sàng giai đoạn III: roxadustat, daprodustat, vadadustat và molidustat. Tuy nhiên, chúng có sự khác biệt về dược lực học và dược động học, dẫn đến sự khác biệt trong tương tác của chúng với hệ thống HIF và khác biệt về dữ liệu hiệu quả và an toàn.

9.1.4 KIỂM SOÁT ĐƯỜNG MÁU

1. ĐẠI CƯƠNG

Rối loạn đường máu với BTM bao gồm:

- Bệnh thận đái tháo đường: tổn thương thận do ĐTĐ gây ra. Xin tham khảo chương V - CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ MỘT SỐ BỆNH THẬN THƯỜNG GẶP phần Bệnh thận đái tháo đường.

- Rối loạn đường máu hoặc ĐTĐ trên bệnh nhân bệnh thận mạn không do nguyên nhân đái tháo đường, hay BTM kèm ĐTĐ.

- Rối loạn đường máu trên bệnh nhân BTM là yếu tố nguy cơ tiến triển BTM, làm giảm MLCT, tăng đáng kể nguy cơ tim mạch và chi phí chăm sóc sức khỏe.

2. CHẨN ĐOÁN ĐTĐ VÀ THEO DÕI ĐƯỜNG MÁU

2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường: dựa vào 1 trong 4 tiêu chí

(1) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc:

(2) Glucose huyết tương ở thời điểm sau uống 75g glucose 2 giờ (nghiệm pháp dung nạp glucose) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L); hoặc

(3) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol); hoặc

(4) BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose máu hoặc của cơn tăng glucose máu cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).

Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả của cùng 1 mẫu máu xét nghiệm trên ngưỡng chẩn đoán hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí 1, 2 hoặc 3; riêng tiêu chí 4 chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất.

2.2. Chẩn đoán tiền ĐTĐ: rối loạn glucose máu đói (100-125 mg/dL), hoặc rối loạn dung nạp glucose máu (140-199 mg/dL), hoặc HbAlc 5,7%-6,4%.

2.3. Theo dõi đường máu

- Khuyến cáo sử dụng HbA1c để theo dõi kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường và bệnh thận mạn

+ Theo dõi điều trị 2-4 lần HbA1C/năm;

+ Bệnh thận mạn tiến triển giai đoạn 4-5(G4-G5) và giai đoạn lọc máu: giá trị HbA1C ít tin cậy.

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Mục tiêu đường máu

Khuyến cáo mục tiêu HbA1C: cá thể hóa trong khoảng từ 6,5% - 8,0% ở bệnh nhân đái tháo đường và bệnh thận mạn không lọc máu, thông thường mục tiêu < 7%

Theo khuyến cáo của KDIGO 2021, mục tiêu HbA1C được cá thể hóa trong khoảng từ 6,5% - 8,0% ở bệnh nhân ĐTĐ và BTM không lọc máu để cân bằng lợi ích lâu dài của kiểm soát đường máu với nguy cơ hạ đường máu ngắn hạn.

3.2. Kiểm soát đường máu

Trong thực hành lâm sàng, kiểm soát đường máu ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 kèm BTM bao gồm các liệu pháp thay đổi lối sống, chế độ ăn và:

- Điều trị đầu tay với metformin kết hợp thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri- glucose-2 (SGLT2i) cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và bệnh thận mạn có MLCT ≥30 ml/phút/1,73 m² da

- Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose-2 (SGLT2i) cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và bệnh thận mạn có MLCT ≥20 ml/phút/1,73 m² da

- Thuốc đồng vận thụ thể peptide-1 giống glucagon (GLP-1 RA) được ưu tiên sử dụng khi không đạt được mục tiêu đường máu hoặc không dung nạp với metformin và SGLT2i. Nên sử dụng loại GLP-1 RA tác dụng kéo dài. GLP-1 RA được ưu tiên vì có lợi ích tim mạch, đặc biệt ở bệnh nhân mắc bệnh tim mạch do xơ vữa đã được xác lập ngay cả với MLCT <60 ml/phút/1,73 m2, làm giảm albumin niệu và làm chậm quá trình suy giảm MLCT.

- Các nhóm thuốc hạ đường máu khác cũng có thể được sử dụng như thuốc ức chế DPP-4 với nguy cơ hạ đường máu thấp.

- Tất cả các loại thuốc hạ đường máu nên được lựa chọn và chỉnh liều theo MLCT.

3.3. Các nhóm thuốc kiểm soát đường máu

(1) Metformin

Khuyến cáo sử dụng metformin để điều trị đái tháo đường týp 2 khi MLCT >30 ml/phút/1,73 m²

• Tăng cường theo dõi mức lọc cầu thận khi MLCT < 60 ml/phút/1,73 m²
• Cân nhắc liều khi MLCT từ 45-59 ml/phút/1,73 m²
• Liều tối đa nên giảm một nửa khi MLCT giảm xuống còn 30-45 ml/phút/1,73 m².
• Nên ngừng metformin khi MLCT giảm còn < 30 ml/phút/1,73 m² hoặc khi bệnh nhân bắt đầu lọc máu.

- Nên theo dõi để phát hiện thiếu máu do thiếu Vitamin B12 nếu bệnh nhân đã được điều trị bằng metformin từ 4 năm trở lên. Lưu ý các tác dụng phụ như tiêu chảy, hạ huyết áp, nôn mửa,... có thể gây suy giảm chức năng thận và các biến chứng do tích lũy metformin vì suy thận.

(2) Nhóm thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose-2 (SGLT2i)

- Khuyến cáo sử dụng SGLT2i cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có MLCT ≥20 ml/phút/1,73 m2 da

Khuyến cáo của KDIGO 2022 đánh giá cao tác dụng bảo vệ thận và tim của việc sử dụng SGLT2i ở bệnh nhân mắc ĐTĐ týp 2 và BTM.

- Ngừng SGLT2i trong thời gian nhịn ăn kéo dài, phẫu thuật hoặc bệnh nặng (khi bệnh nhân có thể tăng nguy cơ nhiễm toan ceton).

- Có thể xảy ra tình trạng giảm MLCT có hồi phục khi bắt đầu điều trị SGLT2i và thường không phải là dấu hiệu để ngừng điều trị.

- Sau khi khởi trị, SGLT2i được tiếp tục sử dụng khi MLCT giảm xuống dưới 20  ml/phút/1,73 m², trừ khi bệnh nhân không dung nạp hoặc bắt đầu điều trị thay thế thận.

- SGLT2i chưa được nghiên cứu đầy đủ ở bệnh nhân ghép thận hay lọc máu.

Bảng 3. 9. Liều lượng một số thuốc nhóm SGLT2i theo MLCT

(3) Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 (GLP-1 RA)

- Khuyến cáo sử dụng thuốc nhóm GLP-1 RA cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và BTM không đạt được mục tiêu đường máu hoặc không dung nạp với metformin và SGLT2i.

- Để giảm thiểu tác dụng phụ của GLP-1 RA lên đường tiêu hóa, nên bắt đầu với liều thấp và chỉnh liều từ từ. Không nên phối hợp đồng thời thuốc ức chế DPP-4 và GLP-1 RA.

- GLP-1 RA có thể được ưu tiên sử dụng ở những bệnh nhân béo phì, đái tháo đường týp 2 và bệnh thận mạn để giảm cân có chủ ý.

- Nguy cơ hạ đường máu tăng lên nếu sử dụng đồng thời với các thuốc điều trị đái tháo đường khác, do đó khi sử dụng GLP-1 RA nên giảm liều sulfonylurea hoặc insulin.

- Liều lượng và cách sử dụng : xem phần bệnh thận Đái tháo đường.

(4) Thuốc ức chế men Dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4i)

Một số thuốc DPP-4i có thể sử dụng trong BTM không cần chỉnh liều (Bảng 3.10)

Bảng 3. 10. Liều DPP-4i hàng ngày theo chức năng thận

Các thuốc DPP-4i an toàn về nguy cơ hạ đường máu và được dung nạp rất tốt. Có thể được sử dụng đơn trị liệu hoặc kết hợp với bất kỳ loại thuốc nào khác, ngoại trừ GLP- 1 RA. Hầu hết các DPP-4i cần chỉnh liều theo chức năng thận ngoại trừ Linagliptin.

(5) Sulfonylurea (SU)

Sulfonylurea không phải là thuốc được ưu tiên trong bệnh thận mạn. Glipizide là SU duy nhất có thể dùng được cho bệnh nhân BTM vì được chuyển hóa thành các dẫn chất không hoạt tính, nhưng không dùng ở MLCT thấp (<30 ml/phút/1,73 m²). Repaglinide được chuyển hóa ở gan với tỉ lệ thải trừ qua thận dưới 10%, nhưng nên bắt đầu với liều thấp 0,5 mg.

(6) Ức chế a-Glucosidase

Dữ liệu trên BTM của các thuốc này còn hạn chế. Các thuốc ức chế a-Glucosidase có hiệu lực thấp trong việc giảm đường máu, gây tác dụng phụ đáng kể trên đường tiêu hóa và có nguy cơ tích lũy ở bệnh nhân suy thận, vì vậy không khuyến cáo sử dụng.

(7) Glitazon

Có thể sử dụng ở người BTM mà không phải chỉnh liều do thuốc không được thải trừ qua thận. Các thuốc nhóm này làm tăng nhạy cảm với Insulin và không gây hạ đường máu. Do thuốc gây giữ nước nên cần thận trọng khi sử dụng ở người bị phù và tăng cân, và bị chống chỉ định ở người suy tim nặng. Thuốc cũng có thể gây mất xương và tăng nguy cơ gãy xương.

(8) Insulin

Nhu cầu insulin của mỗi bệnh nhân rất khác nhau, do đó cần điều chỉnh phù hợp thông qua theo dõi đường máu và MLCT:

• MLCT > 50 ml/phút/1,73 m²: không cần điều chỉnh liều.
• MLCT 50-10 ml/phút/1,73 m²: giảm 25% liều insulin trước đó.
• MLCT < 10 ml/phút/1,73 m²: giảm 50% liều insulin trước đó.

Chế độ điều trị insulin sẽ được điều chỉnh phù hợp với mục tiêu kiểm soát glucose và có thể là liệu pháp điều trị thông thường hoặc điều trị tích cực, trong đó chế độ điều trị “nền – nhanh (basal-bolus)” có tỷ lệ hạ đường máu thấp nhất.

Một hiện tượng gọi là “kiệt sức do đái tháo đường" (diabetes burn-out) cũng được đề cập, là cảm giác kiệt sức kèm chán nản, muốn buông bỏ việc kiểm soát và không quan tâm đến chỉ số đường máu. Một số bệnh nhân lại muốn bỏ tuân thủ điều trị và chế độ ăn ít ngày và ngừng đến khám theo dõi. Điều này dẫn đến kiểm soát đường máu khó hơn và có thể làm xuất hiện thêm biến chứng của đái tháo đường.

Bệnh nhân BTM giai đoạn muộn (MLCT<20 ml/phút/1,73 m²) kèm đái tháo đường týp 2 khi tiến triển đến giai đoạn cuối sẽ cần liều insulin thấp hơn hoặc không cần dùng thuốc kiểm soát đường máu. Điều này có thể là do thời gian bán hủy nội sinh và ngoại sinh của insulin kéo dài hơn, giảm đề kháng insulin do loại bỏ độc tố urê bằng lọc máu, giảm tân tạo đường, và tình trạng dinh dưỡng kém.

3.4. Kiểm soát hạ đường máu

Nguy cơ hạ đường máu tăng lên ở bệnh nhân BTM tiến triển được điều trị bằng thuốc do nồng độ insulin máu, sulfonylurea, meglitinide... trong máu tăng. Nên sử dụng các thuốc ít gây nguy cơ hạ đường máu như metformin, thuốc ức chế SGLT2, thuốc đồng vận GLP-1, thuốc ức chế DPP-4.

Cần theo dõi sát đường máu và có thể dùng thiết bị theo dõi liên tục để cải thiện việc kiểm soát đường máu và đồng thời giảm nguy cơ gây hạ đường máu.

Bảng 3. 11. Nguy cơ hạ đường máu của các thuốc điều trị ĐTĐ

9.1.5 KIỂM SOÁT LIPID MÁU

1. ĐẠI CƯƠNG VỀ RỐI LOẠN LIPID MÁU VÀ BỆNH THẬN MẠN

Khi chức năng thận suy giảm, các yếu tố nguy cơ đặc hiệu của thận ngày càng có vai trò tăng lên đối với bệnh tim mạch và bệnh thận. Mặt khác, các yếu tố nguy cơ truyền thống, có thể thay đổi được như THA, ĐTĐ và rối loạn lipid máu góp phần làm tăng nguy cơ mắc các biến cố tim mạch sớm ở bệnh nhân BTM ở giai đoạn 1-4.

Bảng 3. 12. Các rối loạn Lipid máu ở các nhóm BTM

*HCTH: hội chứng thận hư; BTM gđ: bệnh thận mạn giai đoạn

2. TẦM SOÁT RÓI LOẠN LIPID MÁU

- Kiểm soát nguy cơ tim mạch là ưu tiên hàng đầu ở bệnh nhân BTM ở tất cả các giai đoạn.

- Xét nghiệm lipid (bao gồm cholesterol toàn phần và HDL, triglyceride và LDL) là bắt buộc để đưa ra chiến lược điều trị tối ưu.

- Phân tầng nguy cơ tim mạch mức độ cao đối với BTM giai đoạn 3 tương ứng MLCT 30-59 ml/phút/1,73m²), mức độ rất cao đối với BTM giai đoạn 4-5 tương ứng MLCT < 30 ml/phút/1,73m²

BTM được công nhận là nguy cơ tương đương với bệnh động mạch vành (CAD) và việc đánh giá đầy đủ tình trạng lipid (bao gồm cholesterol toàn phần và HDL, triglyceride và LDL) là bắt buộc để đưa ra chiến lược điều trị tối ưu.

3. KIỂM SOÁT LIPID MÁU

3.1. Mục tiêu kiểm soát và khởi trị rối loạn lipid máu trên BTM

Mục tiêu kiểm soát

Đối với BTM không lọc máu, mục tiêu khuyến cáo là LDL < 70 mg/dL ở bệnh nhân nguy cơ cao và < 55 mg/dL ở những bệnh nhân có nguy cơ rất cao.

Khởi trị rối loạn lipid máu

Các bệnh nhân BTM có nguy cơ cao hoặc rất cao, đã áp dụng các biện pháp thay đổi lối sống, chế độ ăn mà vẫn không đạt LDL mục tiêu cần được điều trị thuốc.

Khuyến cáo bệnh nhân BTM giai đoạn 3-5 điều trị bằng statin hoặc statin/ezetimibe; nên tiếp tục điều trị cho những bệnh nhân đã bắt đầu dùng các thuốc này tại thời điểm bắt đầu lọc máu, đặc biệt ở BN có bệnh tim mạch do XVDM.

Bệnh nhân lọc thận nhân tạo và lọc màng bụng: không nên bắt đầu điều trị bằng statin hoặc statin/ezetimibe nếu không có bệnh tim mạch do XVĐM

Tiếp tục điều trị statin cho bệnh nhân sau ghép thận.

3.2. Thay đổi lối sống

Thay đổi lối sống bao gồm bỏ hút thuốc, vận động và chế độ ăn ít chất béo bão hòa. Chế độ ăn chất béo ít bão hòa cũng có thể là một phần của chế độ ăn kiêng khác, như chế độ ăn giảm protein (bao gồm cả chế độ ăn chay và thuần chay), chế độ ăn Địa Trung Hải và DASH.

Thận trọng trong việc tăng lượng trái cây và rau quả ở những bệnh nhân có nguy cơ tăng kali máu. Các chế độ ăn có thể làm giảm chất béo trung tính trong huyết thanh bao gồm chế độ ăn ít chất béo (15% tổng lượng calo), giảm lượng monosacarit, disacarit và tổng lượng carbohydrate trong chế độ ăn, sử dụng Dầu Cá để thay thế chất béo trung tính chuỗi dài. Điều chỉnh chế độ ăn nên được sử dụng một cách thận trọng ở những người bị suy dinh dưỡng.

3.3. Các nhóm thuốc

3.3.1. Statin

- Cơ chế tác dụng: Ức chế 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A (HMG-CoA) reductase.

- Tác dụng: làm giảm các cytokine tiền viêm và CRP, tăng biểu hiện và hoạt động tổng hợp NO nội mô, giảm các gốc oxy tự do (ROS-reactive oxygen species), ổn định mảng xơ vữa động mạch, ức chế kết tập tiểu cầu, giảm xơ hóa và phì đại tâm thất trái, giảm di chuyển và tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu, bảo vệ thận, hoạt động chống khối u, điều hòa miễn dịch.

- Tác dụng phụ chính: bệnh cơ (bao gồm viêm cơ), tiêu cơ vân có hoặc không có tổn thương thận cấp, đau cơ, chuột rút, suy nhược, viêm gan vàng da, tăng men gan, phosphatase kiềm, CPK, HbAlc và đường máu lúc đói.

Bảng 3. 13. Liều các thuốc statin sử dụng trên BTM

3.3.2. Nhóm thuốc Ezetimibe

- Cơ chế tác dụng: Ức chế chọn lọc protein NPC1L1, chất vận chuyển cholesterol thực phẩm từ lòng ruột vào tế bào ruột

- Tác dụng: tăng cường hồi phục mảng bám thông qua ức chế hấp thu sterol thực vật ở ruột (liên quan đến chứng xơ vữa động mạch sớm trong một số nghiên cứu); Điều chỉnh các gen liên quan đến viêm và/hoặc stress oxy hóa, ức chế sự biệt hóa của bạch cầu đơn nhân và/hoặc đại thực bào, ức chế sự tăng sinh của tế bào cơ trơn; ức chế kết tập và kích hoạt tiểu cầu; điều chế thành phần mảng xơ vữa động mạch

- Tác dụng phụ chính: Suy nhược, đau cơ, đau khớp, tăng men gan và creatine phosphokinase, tiêu chảy, khó tiêu, viêm dạ dày, đau đầu

- Liều lượng:

+ Ezetimibe đơn trị liệu không được khuyến cáo, khuyến cáo điều trị bằng statin hoặc statin/ezetimibe. Ezetimibe liều kết hợp là 10mg

+ Bệnh nhân lọc màng bụng Ezetimibe 10 mg kết hợp Simvastatin 10-20mg/ngày

+ Không có chỉ định chuyên biệt cho Ezetimibe trên ghép thận.

3.3.3. Nhóm Fibrate

- Cơ chế tác dụng: Fibrate tương tác với các thụ thể kích hoạt chất tăng sinh peroxisome của gan (PPARs isotype-a), làm tăng hoạt tính Lipase lipoprotein và giảm tổng hợp và giảm nồng độ triglyceride trong huyết thanh.

- Tác dụng: giảm triglycerid từ 35-50%, tăng HDL-cholesterol (đơn trị liệu) từ 5 đến 20%. Bệnh nhân có Triglycerid huyết thanh > 500 mg/dl cần sử dụng nhóm Fibrate kết hợp thay đổi lối sống để giảm Triglycerid, do nguy cơ viêm tụy cấp cao, đặc biệt khi Triglycerid >1000 mg/dl.

Khuyến nghị Fibrate có thể là nhóm thuốc hàng thứ hai để giảm Triglyceride trong HCTH. Nên tránh kết hợp fibrate và statin (làm tăng nguy cơ viêm cơ), nên tránh dùng Benzafibrate trong BTM do thuốc được bài tiết chủ yếu qua thận.

- Tác dụng phụ: Các triệu chứng tiêu hóa hiếm gặp, mày đay, đau cơ (chủ yếu khi kết hợp với statin), tăng nhẹ transaminase và phosphatase kiềm, tăng sinh sỏi mật.

- Tương tác thuốc: có thể làm tăng tác dụng của thuốc chống đông đường uống (warfarin), Fenofibrate có thể làm tăng độ thanh thải Cyclosporine và làm giảm nồng độ cyclosporine trong huyết thanh (ở bệnh nhân ghép tim).

- Theo dõi: bắt buộc phải theo dõi chặt chẽ creatinine huyết thanh trong quá trình điều trị bằng fenofibrate, chủ yếu ở bệnh nhân cao tuổi, đái tháo đường, có nguy cơ cao và nên ngừng dùng thuốc nếu creatinine tăng 30% giá trị nền. Fenofibrate nên được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân ghép thận đang dùng cyclosporine. Fibrate chống chỉ định ở bệnh nhân có MLCT < 15 ml/phút/1,73 m²)

3.3.4. Nhóm ức chế Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9

Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) là một Protease gây ra sự thoái giáng của thụ thể LDL. Evolocumab và Alirocumab là các kháng thể đơn dòng nhắm mục tiêu PCSK9 giúp giảm cholesterol huyết thanh một cách hiệu quả cho đến khi giá trị trung bình là 20-30 mg/dL ở người đã điều trị bằng statin liều tối đa. Những loại thuốc này đã được thử nghiệm rộng rãi ở những đối tượng bị tăng cholesterol máu gia đình hoặc có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao và không đạt LDL-cholesterol mục tiêu mặc dù đã dùng statin hoặc không dung nạp với statin.

Lợi ích của những loại thuốc này dường như cao hơn ở những người có lượng cholesterol huyết thanh ban đầu cao hơn hoặc ở những người có nguy cơ mắc bệnh tim mạch rất cao. Cần nghiên cứu bổ sung để đánh giá hiệu quả của những loại thuốc này ở những bệnh nhân bị tổn thương thận ở mức độ nặng hơn. Không quan sát thấy ảnh hưởng đến sự tiến triển bệnh thận khi sử dụng các thuốc ức chế PCSK9.

9.1.6 PHÁT HIỆN VÀ QUẢN LÝ TĂNG ACID URIC MÁU

1. ĐẠI CƯƠNG

Tăng acid uric máu (acid uric huyết thanh 7 mg/dl ở nam và > 6 mg/dl ở nữ) là thường gặp ở BTM. Tỷ lệ mắc bệnh gút tăng từ 1%-2% ở người trưởng thành có chức năng thận bình thường lên đến 32% ở những người BTM giai đoạn 4. Tỷ lệ tăng acid uric máu cũng tăng từ 11% ở những người có chức năng thận bình thường tới 80% trong số những người mắc BTM giai đoạn 4. BTM từ giai đoạn 2 trở lên gặp ở 70% bệnh nhân mắc bệnh gút và ở 50% bệnh nhân tăng acid uric máu.

2. LÂM SÀNG CỦA TĂNG ACID URIC

Viêm khớp gút cấp do sự kết tủa của các tỉnh thể urat monosodium trong khớp, bệnh gút có hạt tophi do kết tủa các tỉnh thể trong da và mô tế bào dưới da, sỏi thận do urat, bệnh thận do acid uric cấp tính và mạn tính.

3. ĐIỀU TRỊ

Hiện tại không có đủ bằng chứng để điều trị tăng acid uric máu không triệu chứng. Quyết định bắt đầu điều trị sẽ dựa trên nguy cơ phát triển lắng đọng tinh thể, bệnh gút hoặc bệnh thận do acid uric của mỗi bệnh nhân, cũng như các tác dụng phụ liên quan đến điều trị. Quyết định áp dụng các liệu pháp điều trị bằng thuốc hoặc dựa trên lối sống đối với chứng tăng acid uric máu không triệu chứng nên được cá thể hóa dựa trên việc ước tính về nguy cơ xảy ra các biến cố lâm sàng do tăng acid uric máu cũng như các lợi ích và rủi ro tiềm ẩn của điều trị.

Thuốc hạ acid uric bao gồm:

a) Thuốc ức chế xanthine oxidase (XO) ngăn chặn quá trình chuyển hóa purine,

b) Uricosurics tác động lên nguyên nhân chính gây tăng acid uric máu, đó là khả năng bài tiết thấp qua thận,

c) Điều trị bằng uricase giúp oxy hóa urat, thông qua một phản ứng enzym.

Nên bắt đầu điều trị bằng thuốc hạ acid uric sau khi xảy ra cơn gút đầu tiên ở bệnh nhân BTM từ giai đoạn 2 trở lên. Mục tiêu là giữ nồng độ acid uric dưới 6 mg/dL (5 mg/dL đối với bệnh gút có hạt tophi).

Bảng 3.14 trình bày danh sách các loại thuốc hạ acid uric, cơ chế hoạt động và liều lượng của chúng đối với các giai đoạn BTM khác nhau.

Quy tắc chung trong sử dụng thuốc hạ acid uric:

a) Luôn bắt đầu điều trị dự phòng

b) Bắt đầu với liều thấp nhất và theo dõi nồng độ acid uric cho đến khi đạt được mục tiêu

c) Không nên ngừng thuốc hoặc thay đổi liều lượng trong cơn gút cấp,

d) Trong trường hợp điều trị mới, nên dùng thuốc sau khi đã giải quyết xong cơn gút cấp 

Khuyến nghị điều trị dự phòng cơn gút cấp trong ba hoặc sáu tháng khi bắt đầu dùng thuốc hạ acid uric máu ở những trường hợp bệnh gút có hạt tophi. Colchicine chống chỉ định ở bệnh nhân có MLCT dưới 30 ml/phút/1,73 m² và giảm liều 0,5 mg/ngày ở bệnh nhân BTM giai đoạn 3.

Bảng 3. 14. Liều khuyến cáo cho các thuốc hạ acid uric máu ở BTM.

HD: lọc thận nhân tạo, PD: lọc màng bụng

a: Có thể tăng liều Allopurinol sau mỗi 2-5 tuần cho đến khi đạt được nồng độ acid uric huyết thanh mục tiêu.

b: Febuxostat không nên sử dụng ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao.

c: Không được chỉ định cho MLCT < 30 ml/phút.

Bảng 3. 15. Thuốc chỉ định điều trị cơn gút cấp và chỉnh liều trong BTM

9.1.7 KIỂM SOÁT RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA XƯƠNG VÀ CHẤT KHOÁNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN

1. ĐẠI CƯƠNG - ĐỊNH NGHĨA

Rối loạn chuyển hóa xương và chất khoáng rất phổ biến ở BTM và sẽ dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng nếu không được điều trị.

Rối loạn chuyển hóa xương và chất khoáng do BTM (CKD-MBD) được định nghĩa là “một rối loạn hệ thống về chuyển hóa các chất khoáng và xương do BTM được biểu hiện bằng một hoặc kết hợp các rối loạn sau:

- Bất thường về chuyển hóa canxi, phốt pho, PTH hoặc vitamin D.

- Bất thường trong chuyển hóa xương, khoáng hóa, khối lượng hoặc độ bền.

- Vôi hóa mạch máu hoặc mô mềm.

Rối loạn về hóa sinh thông thường bao gồm bất thường của nồng độ canxi, phosphate và magie, hormone tuyển cận giáp (PTH), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi- 23 (FGF-23) và vitamin D.

CKD-MBD bao gồm những rối loạn sau đây:

• Viêm xương xơ. một biểu hiện của cường tuyến cận giáp, đặc trưng bởi tăng hoạt động của hủy cốt bào và nguyên bào xương, xơ hóa quanh bè xương và tăng chu chuyển xương.

• Nhuyễn xương: một biểu hiện của sự giảm khoáng hóa xương, trước đây thường do ứ đọng nhôm.

• Bệnh xương bất động (ABD): đặc trưng bởi giảm chu chuyển xương.

• Thiều xương và loãng xương.

• Loạn dưỡng xương do thận hỗn hợp: phối hợp của các bất thường trên.

• Các bất thường khác về xương trong BTM (ví dụ: nhiễm toan mạn tính, bệnh amyloidosis do ẞ2-microglobulin).

Các hormone chính điều chỉnh cân bằng phốt phát là FGF-23/klotho và PTH. FGF- 23 có vai trò bảo vệ vì nó kích hoạt các thay đổi thích ứng để giữ phosphate máu ở mức bình thường. FGF23 hoạt động trên phức hợp FGFR-Klotho thể hiện ở thận (trục xương- thận) và tuyến cận giáp (trục xương-tuyến cận giáp). FGF-23 cũng ngăn chặn sự tổng hợp và thúc đẩy quá trình phân hủy 1,25(OH)2D3. Chức năng của FGF-23 như một hormone đối nghịch với vitamin D. Ngoài ra, FGF-23 dẫn đến việc kích hoạt hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) thông qua việc ức chế biểu hiện của men chuyển angiotensin-2 (ACE-2) ở thận tương phản với hoạt động của men chuyển angiotensin (ACE) và làm tăng gián tiếp biểu hiện renin thông qua quá trình khử 1,25(OH)2D3.

Ở bệnh nhân BTM, nồng độ FGF-23 cao sẽ làm hạn chế tăng phosphate máu, giảm nồng độ vitamin D, ức chế tổng hợp và bài tiết PTH. Nồng độ vitamin D trong huyết tương thấp làm giảm nồng độ Klotho trong huyết tương, gây ra rối loạn Trục FGF- 23/Klotho

Khi MLCT giảm dưới 30-40 ml/phút/1,73m², có rối loạn điều hòa của trục FGF23- Klotho: nồng độ FGF-23 cao không còn khả năng làm tăng thải phosphate ở các nephron nguyên vẹn còn lại, do đó dẫn đến đến tăng phosphate máu, kích thích bài tiết thêm FGF- 23 từ xương. Đồng thời, FGF-23 cao sẽ ức chế sản xuất 1,25(OH)2D3, góp phần tăng bài tiết PTH, hình thành vòng xoắn bệnh lý. Tăng phosphate máu kích thích cường cận giáp thông qua các cơ chế: gây hạ canxi máu, giảm tổng hợp 1,25(OH)2D3 và tăng biểu hiện gen PTH.

Ở ống lượn gần, 1-a-hydroxylase (CYP27B1) xúc tác quá trình hydroxyl hóa 25- hydroxyvitamin D (25(OH)D) và tổng hợp nên la,25-dihydroxyvitamin D3 (calcitriol).

Bệnh nhân BTM có giảm tổng hợp hoặc giảm hoạt động của Calcitriol do nồng độ FGF-23 cao, kèm với phosphate máu gây tình trạng giảm phản ứng của thụ thể Vitamin D và giảm biểu hiện của CaSR trên tuyến cận giáp, dẫn đến tăng tổng hợp PTH và tăng sản tuyến cận giáp.

Khi BTM tiến triển, mặc dù FGF-23 liên kết với phức hợp FGFR-Klotho trong các tuyến cận giáp để ức chế sản xuất PTH, nhưng khả năng ức chế này của FGF-23 bị mất do giảm Klotho.

Trong BTM, hạ canxi máu là do phosphat máu cao, giảm hấp thu canxi ở ruột, giảm nhạy cảm của xương đối với tác dụng của PTH và giảm biểu hiện CaSR trong tế bào tuyến cận giáp. Hạ canxi nội bào dẫn đến tăng sản xuất và bài tiết PTH.

PTH gây tăng tái hấp thu calci ở ống lượn gần và tăng bài tiết phosphate ở thận, kích thích hủy cốt bào dẫn đến tăng hủy xương ở xương, tăng phóng thích FGF-23 từ các nguyên bào xương và tế bào xương trưởng thành, tăng sản xuất 1,25(OH)2D3, từ đó tăng hấp thu canxi và cả phosphate ở ruột. Trong SHPT có tăng sản xuất quá mức PTH dẫn đến tăng canxi và phospho máu, sau đó gây ra vôi hóa mạch máu.

Bảng 3. 16. Các dấu chứng của cường cận giáp thứ phát do thận

Loạn dưỡng xương do thận là một phần của CKD-MBD, bao gồm các rối loạn xương xảy ra ở bệnh nhân BTM. Các rối loạn này thường xảy ra ở các bệnh nhân BTM giai đoạn 5. Những bệnh nhân bị loạn dưỡng xương do thận sẽ tăng nguy cơ gãy xương, tỷ lệ mắc bệnh lý tim mạch và tỷ lệ tử vong.

Sinh thiết xương được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loạn dưỡng xương do thận.

Bảng 3. 17. Hệ thống TMV phân loại loạn dưỡng xương do thận

Do sinh thiết xương có chi phí cao và yêu cầu về mặt kỹ thuật chặt chẽ, nên thực tế hầu hết các trường hợp, các dấu ấn sinh học xương được sử dụng để đánh giá loạn dưỡng xương do thận.

Một số các dấu ấn sinh học có thể được áp dụng:

- PTH máu

- Phosphatase kiềm đặc hiệu xương (b-ALP) là dấu hiệu chính của quá trình chu chuyển xương.

- Dấu ấn của tạo xương: b-ALP; osteocalcin, Propeptide - C và - N của procollagen loại I (PICP, PINP).

- Các dấu ấn của tiêu xương: sialoprotein xương, acid kháng tartrate phosphatase (TRACP), telopeptide liên kết ngang đầu cuối carboxy của Collagen loại I (CTX-I hoặc beta-CrossLaps), telopeptide liên kết chéo ở đầu tận cùng amino của collagen loại I (NTX-I), glycoside hydroxylysine và hydroxyproline.

2. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào các biểu hiện lâm sàng của loạn dưỡng xương do thận, các kết quả xét nghiệm hoá sinh và X quang.

Mặc dù sinh thiết xương là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loạn dưỡng xương do thận, nhưng không được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng ở Việt nam.

2.1. Xét nghiệm

- Canxi máu: thường giảm từ giai đoạn 4, và tăng khi có cường cận giáp.

- Phosphate máu: thường tăng rõ từ giai đoạn 4 trở đi.

- PTH: thường định lượng PTH nguyên vẹn (iPTH), giới hạn bình thường ở người lớn là ~60 pg/ml, chẩn đoán loạn dưỡng xương do thận bằng iPTH chỉ khi giá trị ở mức tăng rất cao.

Ở những bệnh nhân lọc máu, nồng độ iPTH trên 600 pg/ml là dấu hiệu của viêm xương xơ hóa. Ở các giai đoạn sớm của BTM, ngưỡng iPTH trong chẩn đoán chưa được xác định rõ.

- Vitamin D: định lượng nồng độ 25-hydroxyvitamin D3 huyết thanh.

- Phosphatase kiềm (ALP): tăng cao trong bệnh xương do cường cận giáp, là dấu hiệu của hủy xương. Chỉ số phosphatase kiềm đặc hiệu xương (b-ALP) có giá trị chẩn đoán cao hơn ALP.

- Osteocalcin: giúp đánh giá tốc độ chu chuyển xương

- Phosphatase acid kháng tartrate và các sản phẩm thoái hóa collagen: đánh giá hoạt động của hủy cốt bào

2.2. X quang xương

X quang xương có thể phát hiện các triệu chứng trong bệnh lý xương do thận ở giai đoạn muộn, do hậu quả của cường cận giáp thứ phát: xói mòn dưới màng xương ở tay, xương đòn, xương chậu, các ổ khuyết xương khu trú trên phim X quang sọ...

X quang xương ít có giá trị chẩn đoán do có thể bình thường ngay cả ở những bệnh nhân có rối loạn nặng trong sinh thiết xương của loạn dưỡng xương do thận.

2.3. Đo mật độ xương

Đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DEXA) được sử dụng rộng rãi, mặc dù DEXA không xác định bản chất của loạn dưỡng xương hoặc giúp chẩn đoán phân biệt với loãng xương nguyên phát, nhưng giúp dự đoán nguy cơ gãy xương ở bệnh nhân BTM.

2.4. Sinh thiết xương

Chỉ định sinh thiết xương ở BTM:

• Khi có sự khác biệt không đồng bộ giữa các kết quả xét nghiệm
• Gãy xương hoặc đau xương không giải thích được.
• Canxi hoá mạch máu tiến triển nặng
• Tăng canxi máu không giải thích được
• Nghi ngờ có nhiễm độc nhôm
• Xem xét điều trị ở bệnh nhân BTM bị gãy xương.

3. KIỂM SOÁT RỐI LOẠN XƯƠNG VÀ CHẤT KHOÁNG TRONG BTM

Rối loạn xương và chất khoáng trong BTM thường không có triệu chứng sớm, cường cận giáp thứ phát dễ bị bỏ sót, do vậy, dự phòng là mục tiêu chính trong kiểm soát rối loạn xương – khoáng xương trong BTM.

Nên điều trị cường cận giáp ở bệnh nhân BTM từ giai đoạn 3, để có thể ngăn ngừa việc tăng sản tuyến cận giáp.

3.1. Kiểm soát canxi, phosphate và PTH máu bằng phương pháp nội khoa

- Bổ sung canxi: các chế phẩm chứa canxi, uống giữa bữa ăn với liều lượng tăng dần theo yêu cầu.

- Bổ sung vitamin D: khi nồng độ 25-hydroxyvitamin D < 30 ng/ml, khi có cường cận giáp và/hoặc hạ canxi máu kéo dài

Việc điều trị tốt tình trạng hạ canxi máu, thiếu vitamin D, và tăng phosphate máu sẽ hạn chế được tăng iPTH.

Đánh giá hiệu quả điều trị bằng đo nồng độ canxi và PTH huyết thanh.

- Kiểm soát phosphate là nền tảng của phòng ngừa và điều trị cường cận giáp thứ phát. Chế độ ăn hạn chế phosphate và thuốc gắn phosphate là những phương tiện hiệu quả trong kiểm soát phosphate.

Chế độ ăn hạn chế phosphate: cần có chuyên gia dinh dưỡng hướng dẫn, hạn chế protein, tránh các sản phẩm từ sữa và một số loại hạt (như hạnh nhân).

Chất gắn phosphate: gồm các muối nhôm, magiê, sắt, canxi, lanthanum và các polymer không hấp thu ở đường ruột. Các thuốc gắn phosphate chứa canxi và Sevelamer được sử dụng nhiều nhất trên lâm sàng.

Bảng 3. 18. So sánh các nhóm thuốc gắn phosphate

Bảng 3. 19. Nồng độ mục tiêu của calci, phosphate và PTH

- Vitamin D: Sử dụng Calcitriol và các vitamin D la-hydroxyl hóa khác như la- hydroxyvitamin D3 (Alfacalcidol), la-hydroxyvitamin D2 (doxercalciferol) và 19-nor- 1a,25-dihydroxyvitamin D2 (paricalcitol), có hiệu quả trong kiểm soát cường cận giáp thứ phát.

Sử dụng vitamin D phải được theo dõi cẩn thận, cần có thăm dò trước về cường tuyến cận giáp, điều chỉnh tình trạng thiếu 25-hydroxyvitamin D và kiểm soát phosphate huyết thanh trước đó.

- Calcimimetics: chế phẩm được sử dụng là Cinacalcet để điều trị cường cận giáp ở BTM giai đoạn cuối với lợi điểm là không làm tăng canxi máu. Ở bệnh nhân lọc máu, cinacalcet làm giảm đáng kể nồng độ PTH. Cinacalcet được chỉ định ở bệnh nhân có iPTH huyết thanh > 300 pg/ml.

3.2. Phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp

Chỉ định phẫu thuật cắt tuyến cận giáp:

- Bệnh nhân BTM giai đoạn cuối, có cường cận giáp nặng (thường là PTH > 800 pg/mL và ALP tăng cao) và có thêm các triệu chứng:

+ Tăng canxi máu dai dẳng

+ Tăng phosphate máu dai dẳng

+ PTH tăng liên tục mặc dù điều trị nội khoa đầy đủ

+ Canxi hóa ngoài xương tiến triển, bao gồm calciphylaxis

+ Ngứa dai dăng

- Bệnh nhân chờ ghép thận có: tăng PTH và tăng sản xuất hormone tuyến cận giáp

- Bệnh nhân được ghép thận có:

+ PTH tăng kèm tăng canxi máu không kiểm soát được bằng nội khoa

+ PTH tăng kèm giảm chức năng thận ghép không giải thích được Bảng 3. 20. Kiểm soát CKD-MBD theo giai đoạn BTM

Bảng 3. 20. Kiểm soát CKD-MBD theo giai đoạn BTM

4. BỆNH XƯƠNG DO THẬN CÓ CHU CHUYỂN XƯƠNG THÁP

4.1. Chẩn đoán

• Nồng độ iPTH < 100 – 150 pg/mL ở bệnh nhân BTM giai đoạn lọc máu.
• Sinh thiết xương.

4.2. Điều trị

Các phương pháp điều trị chính là duy trì PTH trong giới hạn khuyến cáo (ở bệnh nhân lọc máu, từ 2 đến 9 lần giới hạn trên bình thường).

Phương pháp điều trị:

• Tránh sử dụng các chế phẩm chứa canxi,
• Giảm hoặc ngừng sử dụng các chế phẩm vitamin D,
• Giảm hoặc ngừng các chất gắn phosphate có chứa canxi và giảm nồng độ canxi trong dịch lọc (thường xuống 1,25 mmol/l).
• Không sử dụng các thuốc có chứa nhôm.

Theo dõi thường xuyên PTH, canxi, phosphate, phosphatase kiềm, đặc biệt là phosphatase kiềm đặc hiệu xương).

Một số phương pháp điều trị khác được đề nghị nhưng chưa được nghiên cứu một cách có hệ thống:

• Tối ưu hoá kiểm soát bệnh đái tháo đường
• Thay đổi từ lọc màng bụng sang thận nhân tạo để dễ điều chỉnh canxi dịch lọc.
• Sử dụng PTH tái tổ hợp (ví dụ: đối với bệnh nhân sau phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến cận giáp) và thuốc tiêu canxi (tác nhân đối kháng với thụ thể canxi và do đó làm tăng PTH nội sinh).

9.1.8 TĂNG KALI MÁU

Tăng kali máu là khi nồng độ kali huyết thanh lớn hơn 5,0 mmol/L. Tăng kali máu đột ngột có thể đe dọa tính mạng, cần chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời.

Tăng kali máu giả là do kali từ khoang nội bào ra khoang ngoại bào:

+ Tan máu trong quá trình lấy mẫu với garô chặt;

+ Ly tâm muộn (lấy máu ở nhà bệnh nhân);

+ Tăng bạch cầu (> 100.000/mm3) hoặc tăng tiểu cầu (> 1.000.000/mm3).

1. NGUYÊN NHÂN

Cung cấp quá nhiều kali; dịch chuyển quá mức từ nội bào ra ngoại bào; giảm khả năng bài tiết của thận.

1.1. Cung cấp quá nhiều kali

- Hiếm khi xảy ra.

- Tăng kali máu có thể xảy ra sau khi dùng kali liều cao qua đường uống hoặc đường tĩnh mạch, đặc biệt khi tốc độ truyền nhanh và bài tiết kali chậm (điều trị bằng thuốc lợi tiểu giữ kali, suy thận).

1.2. Dịch chuyển quá mức từ nội bào ra ngoại bào

Toan chuyển hóa với khoảng trống anion huyết tương bình thường:

Loại nhiễm toan cấp này là nguyên nhân gây tăng kali máu do dịch chuyển kali nội bào ra khoang ngoại bào; cứ giảm 0,1 độ pH thì kali máu tăng khoảng 0,5 mmol/L

Tăng dị hóa tế bào:

Phá hủy mô cấp và nhiều dẫn đến giải phóng kali nội bào. Tất cả các nguyên nhân gây ly giải tế bào đều có thể là nguyên nhân gây tăng kali máu:

+ Hủy cơ vân và dập nát cơ

+ Bỏng rộng

+ Tan máu nội mạch nặng

+ Ly giải khối u tự phát hoặc do hóa trị

+ Hội chứng tái phân bố mạch máu sau phẫu thuật

+ Xuất huyết tiêu hóa nặng

+ Tăng thân nhiệt

Tăng thẩm thấu:

Áp lực thẩm thấu tăng 10 mOsm/kg (truyền mannitol, tăng đường máu) thì kali máu sẽ tăng 0,3-0,6 mEq/L.

Hoạt động thể lực nặng:

Tập thể lực nặng và kéo dài là nguyên nhân gây giải phóng kali từ các tế bào cơ, do tăng tiết glucagon và ức chế tiết insulin khi hoạt động thể lực.

Nguyên nhân do thuốc và các độc chất:

Nhiều chất có thể gây tăng kali máu thông qua chuyển kali ra ngoại bào:

- Thuốc chẹn ẞ không chọn lọc ức chế kênh vận chuyển kali qua màng tế bào, ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone;

- Ngộ độc digitalis trong đó ức chế bơm Na-K-ATPase dẫn đến tăng kali ngoại bào và giảm kali nội bào;

- Chất đồng vận a adrenergic hạn chế sự đi vào nội bào của kali.

- Succinylcholine là một loại curare khử cực được sử dụng trong gây mê, ức chế quá trình tái phân cực màng tế bào cơ. Nó có thể làm tăng đột ngột tính thấm của màng tế bào đối với kali, gây tăng kali máu nặng trong các tình huống lâm sàng khác nhau: bỏng, chấn thương cơ, nằm liệt giường kéo dài và bệnh thần kinh cơ...

1.3. Giảm bài tiết qua thận

- Suy thận:

+ Cấp tính: gây tăng kali máu nặng ảnh hưởng đến tiên lượng sống, đặc biệt trong trường hợp vô niệu; hoặc nếu suy thận cấp là hậu quả của tiêu cơ vân hoặc tan máu gây tăng kali máu tự thân.

+ Mạn tính: Cân bằng nội môi kali được duy trì cho đến khi suy thận ở mức độ nặng do sự thích nghi của quá trình bài tiết kali qua thận và tiêu hóa. Trong thực hành lâm sàng, khi xuất hiện tăng kali máu không kèm suy thận giai đoạn muộn cần tìm yếu tố thuận lợi kết hợp.

- Thiếu hụt corticoid chuyển hóa muối nước (Mineralocorticoid):

+ Suy thượng thận trong bệnh Addison hoặc thiếu hụt enzym hiếm gặp (21- hydroxylase, 3-hydroxy-dehydrogenase);

+ Hội chứng hạ renin- ha aldosteron dẫn đến tăng kali máu kết hợp với nhiễm toan chuyển hóa tăng clo máu. Hội chứng này gặp trong bệnh thận đái tháo đường, nhiễm HIV, v.v.;

+ Hội chứng thiếu hụt giả aldosterone bẩm sinh (ngoại lệ): giả hạ aldosterone type I hoặc type II [hội chứng Gordon]).

+ Nguyên nhân do thầy thuốc cho đến nay là phổ biến nhất:

* NSAID (kể cả thuốc ức chế COX 2) thông qua ức chế tổng hợp prostaglandin và hạ renin máu

* Ciclosporin, tacrolimus

* Heparin, Heparin trọng lượng phân tử thấp, (giảm tổng hợp aldosteron)

* Thuốc ức chế men chuyển và thuốc kháng thụ thể angiotensin II (ARB), thuốc ức chế renin trực tiếp.

* Thuốc đối kháng cạnh tranh với aldosterone (Aldosterone, eplerenone) (Kháng aldosterone)

* Chẹn kênh natri biểu mô: lợi tiểu giữ kali (amiloride), Trimethoprim, pentamidine.

Nói chung, các nguyên nhân thường gặp nhất của tăng kali máu vẫn là do điều trị và có liên quan đến việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc kháng thụ thể angiotensin II, ở bệnh nhân bị giảm thể tích tuần hoàn hiệu quả (mất nước ngoại bào, suy tim) hoặc suy thận mạn.

2. LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN

2.1. Lâm sàng

Các biểu hiện lâm sàng của tăng kali máu là do sự thay đổi chênh lệch kali giữa các khoang nội bào và ngoại bào, chịu trách nhiệm cho sự thay đổi điện thế màng. Biểu hiện trên tim có liên quan đến khả năng giảm kích thích cơ tim.

2.1.1. Triệu chứng tim mạch

- Các triệu chứng về tim được biểu hiện bằng các biến đổi trên điện tâm đồ xuất hiện tăng dần liên tiếp và theo mức độ nặng:

+ Sóng T cao, nhọn, đối xứng có thể vượt quá đỉnh của sóng R, được thấy rõ ở các chuyển đạo trước tim (V2 đến V4) và sau (DII và DIII);

+ Bất thường dẫn truyền trong nhĩ (sóng P giảm sau đó biến mất), rối loạn dẫn truyền nhĩ thất (bloc xoang-nhĩ và blọc nhĩ thất);

+ Rối loạn dẫn truyền trong thất với QRS giãn rộng;

+ Nhịp tim chậm với QRS rộng trước khi vô tâm thu.

- Rối loạn nhịp thất (nhịp thất tự phát, nhịp nhanh thất, rung thất) có thể xảy ra nếu tăng kali máu kết hợp với thiếu máu cục bộ cơ tim, hạ canxi máu nặng, hạ thân nhiệt, nhiễm toan nặng, nhiễm độc digitalis hoặc kích thích thần kinh phế vị nặng

2.1.2. Triệu chứng thần kinh cơ

Thường không đặc hiệu: rối loạn cảm giác nông như nóng rát hoặc dị cảm ở các chi, sau đó là yếu cơ hoặc thậm chí liệt mềm có thể xuất hiện bắt đầu ở chi dưới và tiến triển lên trên, có thể lan đến cơ cổ với không có khả năng giữ đầu thẳng. Tình trạng liệt này có thể ảnh hưởng đến các cơ hô hấp trong những thể nặng, dẫn đến suy hô hấp. Trong thực tế, sự xuất hiện liệt mềm do tăng kali máu luôn đi kèm với bất thường trên điện tâm đồ và thông báo sắp ngừng tim.

2.1.3. Triệu chứng huyết động

Ở thể nặng tăng kali máu có ảnh hưởng đến sự co bóp của tim dẫn đến hạ huyết áp. Hạ huyết áp trong tăng kali máu là một dấu hiệu của tình trạng nặng

2.2. Chẩn đoán

Bất kỳ khi nào có nghi ngờ tăng kali máu phải làm ngay ECG, điện giải đồ. Đánh giá mức độ nặng là cần thiết để quyết định điều trị triệu chứng. Khi có các rối loạn dẫn truyền hoặc các triệu chứng thần kinh cơ thì cần được điều trị tối khẩn cấp.

Chẩn đoán nguyên nhân thông qua:

- Xác định tình trạng tăng kali máu giả;

- Đánh giá lượng kali đưa vào;

- Tìm nguyên nhân gây dịch chuyển kali từ khoang nội bào ra ngoại bào;

- Đánh giá tình trạng ly giải tế bào;

- Đo kali niệu;

- Tìm các yếu tố thúc đẩy tăng kali máu.

3. ĐIỀU TRỊ

- Tốc độ và phương thức điều trị phụ thuộc vào:

+ Tốc độ và mức độ tăng kali máu;

+ Ảnh hưởng trên điện tâm đồ;

+ Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân (dấu hiệu thần kinh cơ);

+ Cần điều trị tối khẩn cấp nếu tăng kali máu trên 7 mmol/L, hoặc đặc biệt là mất sóng P và/hoặc rối loạn dẫn truyền trong thất.

- Cần giảm liều hoặc ngừng các thuốc gây tăng kali máu.

3.1. Nguyên tắc điều trị

- Tăng kali máu mức độ nặng > 7 mmol/L hoặc đe dọa trên ECG:

+ Khi không ngộ độc digitalis, nên tiêm tĩnh mạch muối canxi (ưu tiên canxi gluconate) 1g TM trong 2-3 phút;

+ Sau đó truyền TM glucose 10% với 10-15 IU insulin kết hợp Salbutamol khí dung;

+ Bicarbonate TM nếu nhiễm toan tăng Cl- máu (khi không có phù phổi cấp): dung dịch 1,4% truyền 44 mmol mỗi 5 phút, nếu bệnh nhân phù và THA cân nhắc dùng dung dịch kiểm ưu trương 4,2% tiêm tĩnh mạch chậm.

+ Trường hợp phù phổi cấp kết hợp: Furosemide TM liều cao. Khi không đáp ứng với lợi tiểu (do suy thận thực thể), phải sớm chỉ định lọc thận nhân tạo. Các dung dịch có chứa natri (natri bicacbonat) đều chống chỉ định trong trường hợp này.

- Điều trị tăng kali máu cấp mức độ trung bình, không ảnh hưởng dẫn truyền tim:

+ Truyền TM glucose 10% với 10-15 IU insulin và/hoặc kết hợp với salbutamol khí dung (nếu kali máu từ 6-7 mmol/L);

+ Giảm cung cấp kali qua thức ăn và tĩnh mạch;

+ Loại bỏ các thuốc làm tăng kali máu;

+ Điều chỉnh toan chuyển hóa trung bình (natri bicarbonate uống 2-4 g/ngày);

+ Có thể bổ sung Resine trao đổi ion: chỉ định để phòng ngừa hoặc điều trị tăng kali máu vừa phải và mạn tính, đặc biệt trong suy thận mạn. Na/Ca Polystyrene sulfonate (trao đổi 1-2mmol K+ /g resine) 10-15g x 2 - 3 lần/ngày; hoặc các thuốc gắn Kali mới (Patiromer khởi đầu 8,4g/ngày và tăng dần, SZC 10gx3 lần/ngày tới 48 giờ rồi giảm dần liều, có thể điều chỉnh liều để duy trì nồng độ K máu trong giới hạn an toàn).

- Trường hợp ngộ độc digitalis cần điều trị sớm bằng kháng thể đặc hiệu (DIGIDOT).

- Các trường hợp tăng kali máu kèm giảm aldosteron (suy thượng thận) được điều trị hiệu quả bằng 9-fluorohydrocortisone.

3.2. Điều chỉnh rối loạn dẫn truyền cơ tim

- Tiêm tĩnh mạch muối canxi trong 2 đến 3 phút: một ống 10 ml canxi gluconat 10% (ít gây độc tĩnh mạch hơn canxi clorua) cho phép cải thiện các bất thường dẫn truyền tim sau 1 đến 3 phút (thời gian tác dụng tối đa từ 30 đến 60 phút).

- Tiêm lặp lại trong trường hợp không hiệu quả sau 5 phút (theo dõi điện tâm đồ).

- Sử dụng muối canxi là chống chỉ định trong trường hợp điều trị bằng digitalis (có thể sử dụng Magie clorua thay thế) và không được trộn lẫn hoặc hòa tan trong natri bicarbonate.

3.3. Dịch chuyển kali vào nội bào

- Insulin làm tăng sự bắt giữ kali vào nội bào (kích hoạt NaK-ATPase). Kết hợp với truyền dung dịch glucose để tránh hạ đường máu. Dung dịch glucose 10% (500 mL) kết hợp với 10-15 IU insulin truyền TM (trong 15-30 phút). Hiệu quả của insulin khá ổn định và làm giảm kali máu từ 0,5 đến 1,2 mmol/L trong 1-2 giờ.

- Thuốc ẞ-adrenergic, đặc biệt là salbutamol (kích hoạt NaK-ATPase). Tác dụng của thuốc này là cộng thêm với insulin. Liều khuyến cáo về lý thuyết gấp 4 lần so với liều điều trị hen (= 20 mg trong 4 ml dung dịch muối đằng trương 0,9% bằng khí dung trong 10 phút).

- Kiềm hóa máu chỉ được khuyến cáo trong trường hợp nhiễm toan chuyển hóa cấp với khoảng trống anion bình thường giúp thúc đẩy quá trình chuyển kali vào nội bào. Hiệu quả không đáng kể ở những bệnh nhân bị suy thận mạn tiến triển. Natri bicarbonate được sử dụng bằng đường tĩnh mạch dưới dạng dung dịch đăng trương (1,4%) hoặc thậm chí ưu trương (4,2% hoặc 8,4%). Liều được truyền là khoảng 50 mmol HCO3 tức là khoảng 300 mL natri bicarbonate đăng trương. Thời gian tác dụng từ 4 đến 6 giờ. Không được truyền bicarbonate cùng lúc với tiêm canxi (nguy cơ kết tủa canxi bicarbonate). Quá trình kiềm hóa có nguy cơ gây thừa muối nước (cần tránh ở những bệnh nhân đang bị phù phổi cấp) hoặc tổn thương tĩnh mạch (natri bicarbonate 4,2% hoặc 8,4%)

3.4. Tăng đào thải kali

- Thuốc lợi tiểu quai (furosemide, bumetanide): làm tăng đào thải kali qua thận. Thời gian tác dụng của các thuốc này từ 1 đến 4 giờ với hiệu quả không hằng định. Chống chỉ định trong trường hợp mất nước ngoại bào.

- Lọc thận nhân tạo: cách nhanh nhất và hiệu quả nhất để điều trị tăng kali máu nặng và có triệu chứng. Trong giờ lọc thận nhân tạo đầu tiên với dịch lọc chứa ít kali, có thể loại bỏ 30 đến 40 mmol kali, cho phép hạ kali máu hơn 1,5 mmol/L. Chỉ định lọc máu là bắt buộc trong trường hợp suy thận vô niệu với tăng kali máu đe dọa trên điện tâm đồ.

- Resine trao đổi ion (trao đổi kali với ion khác ở niêm mạc đại tràng). Natri/canxi polystyrene sulfonate trao đổi Ion Kali để lấy ion natri/canxi nhưng có tác dụng không chọn lọc. Thuốc được sử dụng bằng đường uống (15 đến 30 g) mỗi 4 đến 6 giờ nhưng chỉ có tác dụng trong vài giờ (điều trị tăng kali máu mạn). Có thể dùng dưới dạng thuốc xổ (50-100 g) nhưng không thấy hiệu quả hơn và có nguy cơ gặp các biến chứng tiêu hóa: hoại tử và thùng ruột. Các yếu tố nguy cơ gây thủng đường tiêu hóa (sau khi điều trị bằng thuốc xổ hoặc đường uống) là: bối cảnh hậu phẫu, hạ huyết áp và giảm thể tích máu làm thay đổi huyết động đường tiêu hóa và cuối cùng là ghép thận.

- Nhóm thuốc gắn kali mới: Patiromer và sodium zirconium cyclosilicate (SZC): là các chất gắn kali chọn lọc tại niêm mạc ruột, có thể sử dụng kéo dài. Tác dụng phụ hay gặp là táo bón, giảm magnesium, hạ kali, triệu chứng phù (đối với SZC) ít gặp.

9.1.9 TOAN CHUYỂN HÓA

1. NGUYÊN NHÂN NHIỄM TOAN CHUYỂN HÓA

Bảng 3. 21. Nguyên nhân chính gây toan chuyển hóa theo cơ chế

2. CHẨN ĐOÁN NHIỄM TOAN CHUYỂN HÓA

Cần nghĩ đến toan chuyển hóa trong các tình huống sau:

- Suy thận nặng, tiêu chảy nhiều, v.v.;

- Giảm bicacbonat huyết tương; tăng clo máu...

- Biểu hiện lâm sàng (không đặc hiệu):

+ Nhiễm toan cấp tính nặng: thở nhanh nông (tăng thông khí bù), suy hô hấp, cung lượng tim thấp, hôn mê;

+ Nhiễm toan mạn tính: sỏi và canxi hóa thận, teo cơ, chậm lớn, nhuyễn xương, gãy xương bệnh lý

2.1. Bước 1: xác định toan chuyển hóa

- Nhiễm toan = pH máu động mạch < 7,38 (hoặc tĩnh mạch < 7,32)

- Chuyển hóa = HCO3-<22 mmol/L (giảm thứ phát PCO2 do thông khí bù)

Lưu ý: bất thường của pH không cần cho chẩn đoán rối loạn acid-bazơ.

Đáp ứng bù trừ có thể được dự đoán:

- Trong nhiễm toan chuyển hóa đơn thuần, giảm [HCO3-] làm giảm PaCO2 dự kiến, được ước tính theo công thức Winter:

PaCO2 (mmHg) dự kiến = 1,5 x [HCO3-]+8±2

Trường hợp nhiễm toan chuyển hóa với nhiễm toan máu, giá trị PCO2 kỳ vọng gần với giá trị của phần trăm pH (ví dụ pH là 7,32 thì PCO2 là 32mmHg).

- Nếu PaCO2 thấp hơn hoặc cao hơn giá trị ước tính thì cần nghĩ đến rối loạn acid-bazo hỗn hợp, tương ứng với nhiễm kiềm hô hấp hoặc nhiễm toan hô hấp phối hợp

2.2. Bước 2: xác định khoảng trống anion huyết tương

- Theo nguyên lý điện tích trong huyết tương thì tổng nồng độ các anion bằng tổng nồng độ các cation.

- Khoảng trống anion (TA) là chênh lệch nồng độ giữa tổng nồng độ của các cation Na và K+ và tổng các anion HCO3 và Ch:

TA=[Na]-[CH+ HCO3] = 12 ± 4 mmol/L

(hoặc 16 ± 4 nếu có tính K+)

TA > 16 mmol/L (20mmol/L nếu có tính K+) được xem là cao.

- Về mặt sinh lý, có nhiều anion không định lượng được hơn so với các cation không định lượng được. Sự thay đổi khoảng trống anion sẽ giúp đánh giá anion Cl (anion định lượng được) hoặc các anion không định lượng được (protein huyết tương, phốt phát, sunfat và các anion hữu cơ khác) có tăng hay không ( tức có mất HCO3- không) vì đây là các anion đi kèm với H.

+ Nhiễm toan với khoảng trống anion bình thường (tăng HCI): mất HCO3- qua đường thận hoặc tiêu hóa làm giảm HCO3- được bù lại bằng cách tăng tỷ lệ của Ch (tăng HCI) dẫn đến toan chuyển hóa có tăng Cl.

+ Nhiễm toan với khoảng trống anion tăng: tăng H⁺ kèm với một anion không định lượng được dẫn đến giảm [HCO3-] được thay bằng 1 anion không định lượng được (ví dụ: lactat).

2.3. Chẩn đoán nhiễm toan chuyển hóa có tăng khoảng trống anion

- Nhiễm toan lactic: định lượng lactate. Nhiễm toan có tăng khoảng trống anion thứ phát do ứ Acid Lactic, gặp trong:

+ Sốc kèm thiếu oxy mô.

+ Ngộ độc thuốc biguanide.

- Nhiễm toan cetone: định lượng cetone máu; phát hiện cetone niệu bằng que thử nước tiểu. Nhiễm toan kèm tăng khoảng trống anion thứ phát do tích tụ các acide cetone, gặp trong:

+ Toan cetone trong đái tháo đường

+ Hiếm gặp: toan cetone do rượu, toan cetone ở người trẻ.

- Suy thận nặng (cấp hoặc mạn): nhiễm toan thứ phát do giảm thải ion H+ ở thận và có tăng khoảng trống anion thứ phát do tích tụ các anion không được thải qua thận (các acid hữu cơ, phosphate, sulfate...). Khoảng trống anion tăng ít (< 26 mmol/L).

- Ngộ độc các acid có nguồn gốc ngoại sinh: nhiễm toan kèm tăng khoảng trống anion thứ phát do ứ acid ngoại sinh: salicylate, ethylene glycol, methanol.

2.4. Chẩn đoán nhiễm toan chuyển hóa có tăng Ch (khoảng trống anion bình thường)

- Do mất bicarbonate qua đường tiêu hóa: ia chảy, cắt đoạn ruột non...

- Nhiễm toan ống thận

2.5. Chẩn đoán nhiễm toan ống thận

Ion ammonium (NH4+) là dạng thải chính qua đường thận của các proton H+ trong trường hợp H* tăng. Đây là dạng thải trừ acid qua thận (khi nhiễm toan, thận sẽ tăng thải trừ NH4+). Trường hợp nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường, đáp ứng của thận có thể được đánh giá bằng cách tính khoảng trống anion niệu sẽ phản ánh được ammonium niệu.

TA_niệu = U_Na + U_K - U_Cl

Về mặt sinh lý thì khoảng trống anion niệu dương nhẹ

Khi có toan chuyển hóa kèm khoảng trống anion huyết tương bình thường:

- Nếu TA_niệu < 0 (= nồng độ NH4 niệu tăng = đáp ứng thận tốt)→ Nhiễm toan nguồn gốc ngoài thận (mất bicarbonate qua đường tiêu hóa).

- Nếu TA_niệu > 0 (= nồng độ NH4+ niệu thấp = đáp ứng thận không phù hợp)→ Nhiễm toan nguồn gốc ống thận.

Bảng 3. 22. Cơ chế và nguyên nhân toan chuyển hóa với khoảng trống anion bình thường

3. ĐIỀU TRỊ TOAN CHUYỂN HÓA

3.1. Toan chuyển hóa cấp tính

Các tình trạng cấp cứu nếu pH < 7,10 hoặc bicarbonate < 8 mmol/L: giảm cung lượng tim và mô, kháng catecholamine, rối loạn nhịp thất, ức chế chuyển hóa tế bào, và hôn mê.

Phương tiện điều trị:

- Điều trị nguyên nhân là quan trọng nhất.

- Loại bỏ CO2: thông khí nhân tạo, điều chỉnh lưu lượng thấp.

- Kiềm hóa:

+ Nhiễm toan lactic

+ Nhiễm toan ceton: phối hợp insulin và bù đủ dịch muối sinh lý,

+ Nhiễm toan tăng Ch hoặc nhiễm toan liên quan đến một số ngộ độc cần truyền TM natri bicarbonate để nhanh chóng tăng độ pH > 7,20 và bicarbonate > 10 mmol/L:

• lượng HCO3- (mmol) = A [HCO3-] x 0,5 x trọng lượng (tính bằng kg);

• tránh kiềm hóa trong trường hợp quá tải muối nước và/hoặc hạ kali máu.

- Lọc máu ngoài thận nếu suy thận thực thể kèm theo (để tránh quá tải muối nước liên quan đến truyền natri bicarbonate)

3.2. Nhiễm toan mạn tính có nguồn gốc từ thận

Cần điều trị để ngăn ngừa teo cơ, sỏi thận hoặc vôi hóa thận, mất khoáng xương và chậm phát triển ở trẻ em.

- Nhiễm toan ống lượn gần và nhiễm toan ống lượn xa type 1: muối kiềm (dưới dạng citrate để ngăn ngừa bệnh sỏi) natri hoặc kali tùy theo dạng bất thường chiếm ưu thế.

- Toan ống thận tăng kali máu: resine trao đổi ion (Natri/Canxi polystyrene sulfonate, các thuốc gắn kali mới), furosemide và fludrocortisone trong trường hợp suy thượng thận.

- Suy thận: duy trì nồng độ bicarbonate huyết tương > 22 mmol/L bằng cách uống natri bicarbonate (1 đến 6 g mỗi ngày)

9.1.10 KIỂM SOÁT TỔN THƯƠNG THẬN CẤP TRONG BỆNH THẬN MẠN

1. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh nhân BTM có nguy cơ bị tổn thương thận cấp (TTTC) cao (đợt cấp của BTM). TTTC xảy ra trên bệnh nhân bị BTM sẽ làm tăng tốc độ tiến triển của BTM.

Định nghĩa TTTC trên bệnh nhân BTM cũng dựa trên tiêu chuẩn chung theo KDIGO, với ít nhất 1 trong 3 điều kiện sau:

• Tăng Creatinine huyết thanh hơn 0,3 mg/dL (26,5 µmol/L) so với nồng độ creatinine huyết thanh nền trong vòng 2 ngày (48 giờ).
• Tăng Creatinine huyết thanh hơn 50% so với nồng độ creatinine huyết thanh nền trong vòng 7 ngày.
• Lưu lượng nước tiểu < 0,5 ml/kg/h trong 6 giờ.

2. NGUYÊN NHÂN

Về mặt nguyên nhân, TTTC được phân chia thành 3 nhóm lớn: nguyên nhân trước thận, nguyên nhân tại thận và nguyên nhân sau thận.

2.1. Nguyên nhân trước thận

- Mất nước ngoại bào: mất qua da (mồ hôi, bỏng); mất qua đường tiêu hoá (nôn mửa, tiêu chảy, lỗ dò); mất nước qua thận.

- Giảm thể tích máu trong HCTH nặng, xơ gan mất bù, suy tim xung huyết

- Hạ huyết áp trong các tình trạng sốc: tim, nhiễm trùng, phản vệ, xuất huyết.

- Suy thận cấp huyết động do thuốc: ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin II, kháng viêm không steroid, CNI.

2.2. Nguyên nhân tại thận

2.2.1. Viêm ống thận cấp

- Là nguyên nhân thường gặp nhất của suy thận cấp thực thể (80%).

- Chiếm hàng đầu là suy thận cấp chức năng chuyển sang.

- Ở Việt Nam thường là do sốt rét đái huyết sắc tố, ngộ độc mật cá trắm.

- Ngộ độc bởi muối kim loại nặng: As, Pb, Hg.

- Tan máu trong lòng mạch do truyền nhầm nhóm máu, nhiễm độc quinine, nấm.

- Do thuốc: kháng sinh (Aminosides, Amphotericine B), thuốc cản quang.

2.2.2. Viêm cầu thận cấp

Do viêm cầu thận thể tiến triển nhanh. Thường gặp thể viêm cầu thận hoại tử và ngoài màng trong bệnh cảnh viêm mạch hoại tử, hoặc viêm cầu thận tăng sinh trong và ngoài màng trong bệnh cảnh của lupus, ban xuất huyết dạng thấp. Ngoài ra suy thận cấp do viêm cầu thận thể tiến triển nhanh còn gặp trong hội chứng Goodpasture.

2.2.3. Viêm kẽ thận cấp

- Do vi khuẩn: Viêm thận bể thận cấp

- Do ngộ độc thuốc: thường qua cơ chế miễn dịch-dị ứng.

2.3. Nguyên nhân sau thận

- Sỏi niệu quản là hàng đầu ở Việt Nam

- U xơ, ung thư tuyến tiền liệt

- U vùng khung chậu lành hay ác tính (u bàng quang, ung thư tử cung, cổ tử cung, trực tràng)

- Dải xơ sau phúc mạc

- Di căn sau phúc mạc (hiếm)

- Lao

- Một số nguyên nhân khác như: tắc ống thận, máu cục, thắt nhầm niệu quản, dị vật...

3. DẤU HIỆU LÂM SÀNG

Về mặt lâm sàng, TTTC thường diễn tiến qua các giai đoạn sau

3.1. Giai đoạn khởi đầu

Là giai đoạn xâm nhập, tấn công của các tác nhân gây bệnh, diễn tiến tùy theo từng loại, ở bệnh nhân ngộ độc thì diễn biến nhanh có thể dẫn đến vô niệu ngay, ở bệnh nhân sốc thì diễn biến nhanh hay chậm tùy theo nguyên nhân sốc và kỹ thuật hồi sức lúc đầu.

3.2. Giai đoạn thiểu niệu, vô niệu

Thiều niệu khi lượng nước tiểu < 500ml/24 giờ (hoặc dưới 20ml / giờ), có thể bắt đầu từ từ hoặc ngay trong vài ngày đầu khỏi bệnh, trung bình kéo dài 1 - 2 tuần, khi thiểu niệu kéo dài trên 4 tuần thì cần kiểm tra tình trạng hoại từ vỏ thận, viêm cầu thận cấp thể tiến triển nhanh, viêm quanh tiểu động mạch thận, sỏi gây tắc niệu quản.

Vô niệu khi lượng nước tiểu < 100ml/24 giờ, làm urê, creatinine máu tăng nhanh.

Biểu hiện trong giai đoạn này chủ yếu là hội chứng tăng urê máu cấp gồm có các triệu chứng:

- Tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, nôn, táo bón hoặc tiêu chảy.

- Tim mạch: THA thường gặp ở các bệnh viêm cầu thận, còn lại là do lạm dụng dịch truyền gây ứ nước, muối. THA nặng gây phù phổi, phù não.

- Thần kinh: có thể kích thích vật vã, hôn mê, co giật, có khi rối loạn tâm thần.

- Hô hấp: nhịp thở toan kiểu Kussmaul hoặc Cheyne - Stokes, phù phổi.

- Huyết học: thiếu máu thường xuất hiện sớm nhưng không nặng (trừ khi nguyên nhân do bệnh máu), khi có thiếu máu nặng cần nghĩ đến nguyên nhân suy thận cấp là do xuất huyết nặng kéo dài hoặc có bệnh thận mạn trước đó.

- Phù thường do uống nước hoặc truyền dịch quá nhiều, và do nguyên nhân nội sinh là giải phóng nước từ hiện tượng phân hủy tổ chức, tế bào. Phần lớn các trường hợp hoại tử ống thận cấp thì không phù.

- Vàng mắt, vàng da là biểu hiện của tổn thương gan mật thường gặp do nguyên nhân Leptospirose, sốt rét đái huyết sắc tố.

- Rối loạn điện giải: tăng Kali máu thường gặp trong suy thận cấp, thường do hủy tế bào và tan máu, tốc độ tăng từ 0,5 - 1mmol/24 giờ hoặc có khi nhanh hơn, tới 1 - 2mmol/l trong ít giờ ở các bệnh nhân chấn thương nặng, nhiễm khuẩn, tan máu. Tăng Kali máu rất nguy hiểm, nghèo triệu chứng lâm sàng, có thể đột ngột xuất hiện rung thất, ngừng tim. Khi Kali máu trên 5mmol/l cần theo dõi sát điện tim và xử trí hạ Kali máu kịp thời. Trong suy thận cấp tăng Kali máu còn nặng thêm do hiện tượng toan máu. Các rối loạn điện giải có thể gặp khác là giảm Canxi, Natri, tăng Mg và Phosphate.

- Toan máu là hậu quả của tăng chuyển hóa, dự trữ kiềm giảm 1 - 2 mmol/ ngày, bệnh càng nặng tốc độ giảm càng nhanh, dự trữ kiềm có khi giảm dưới 10mmol/l và làm tăng tốc độ tăng Kali máu.

- Nhiễm trùng: trong giai đoạn vô niệu nhiễm trùng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong, thường là nhiễm trùng đường hô hấp, tiết niệu và ngoài da.

3.3. Giai đoạn tiểu nhiều

Nước tiểu xuất hiện lại và tăng dần, rồi đến tiểu nhiều, thường vào ngày thứ 3 của giai đoạn này lượng nước tiểu đạt 1lít/ngày. Nước tiểu có khi tới 3 - 4 lít/24 giờ hoặc hơn, dễ gây rối loạn nước-điện giải, trụy tim mạch, nhiễm trùng, viêm tắc tĩnh mạch, nhất là dị hoá gây mất cơ. Trong giai đoạn này BN có thể tử vong do điều chỉnh nước điện giải không phù hợp. Trong những ngày đầu mặc dù BN đi tiểu nhiều nhưng urê, creatinine máu vẫn có thể tăng lên và urê, creatinine niệu vẫn còn thấp. Sau vài ngày tiều nhiều các chỉ số sinh hoá máu mới bắt đầu giảm dần. Urê, creatinine niệu tăng càng nhanh kèm giảm các chỉ số này trong máu thì sự phục hồi càng sớm và tiên lượng càng tốt. Rối loạn Kali và Natri được đánh giá bằng xét nghiệm điện giải hằng ngày để bù kịp thời. Trong giai đoạn này, tỷ trọng nước tiểu thấp, thường dưới 1,005.

3.4. Giai đoạn phục hồi

Urê, creatinine máu giảm dần, mức độ cô đặc nước tiểu tăng dần, lâm sàng tốt lên, tuy nhiên chức năng thận phục hồi rất chậm, khả năng cô đặc có khi phải hàng năm mới hồi phục. Mức lọc cầu thận phục hồi nhanh hơn.

Đối với bệnh nhân đang bị BTM, các đặc điểm lâm sàng của TTTC xảy ra tương tự như ở bệnh nhân mắc TTTC mới. Không phải tất cả bệnh nhân đều có các đặc điểm lâm sàng này, các biểu hiện lâm sàng thường gặp của TTTC trên bệnh nhân BTM là:

• Toan máu
• Tăng kali máu
• Quá tải thể tích
• Hạ canxi máu/tăng photphat máu.
• Hạ natri máu
• Hội chứng tăng Urê máu (tăng ure, creatinine, rối loạn chức năng tiểu cầu, các dấu hiệu thần kinh, viêm màng ngoài tim)

4. CẬN LÂM SÀNG

Xét nghiệm máu

- Đánh giá chức năng thận dựa vào urê và creatinin máu, tỷ lệ ure máu/creatinin máu > 20/1 chỉ điểm tình trạng tăng tái hấp thu urê (ví dụ khi có giảm thể tích máu-là nguyên nhân của TTTC trước thận).

- Công thức máu: chỉ điểm nhiễm trùng, mất máu cấp hay mạn hay bệnh lý vi mạch huyết khối... Mảnh vỡ hồng cầu trong máu ngoại biên gợi ý hội chứng tan máu do urê máu hay ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối.

- Xét nghiệm huyết thanh: bổ sung chẩn đoán bệnh thận lupus, viêm mạch,...

- Xét nghiệm bổ thể

Xét nghiệm nước tiểu

- Một số chỉ dấu sinh học trong nước tiểu giúp phát hiện tổn thương ống thận hoặc đánh giá nguy cơ tiến triển tổn thương thận cấp trung bình hay nặng được đã được đề cập (ví dụ NGAL, KIM-1, L-FABP, insulin-like growth factor binding protein 7, ức chế metalloproteinase).

- Tế bào và cặn lắng nước tiểu: tuỳ thuộc nguyên nhân gây tổn thương thận cấp mà nước tiểu có thể có các rối loạn khác nhau. Có thể thấy biến đổi đại thể, hoặc phát hiện được trụ niệu, bạch cầu ưa acid (gợi ý viêm thận kẽ), protein niệu, hồng cầu niệu, nitrit niệu, ... giúp chẩn đoán tổn thương thận.

- Phân suất bài tiết Na và Ure: Phân suất bài tiết Na là một chỉ điểm quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt suy thận cấp trước thận hay tại thận, nhưng bị ảnh hưởng bởi thuốc lợi tiểu. Phân suất bài tiết urê không bị ảnh hưởng bởi thuốc lợi tiểu. Tỷ lệ bài tiết urê <35% gợi ý suy thận trước thận.

Chẩn đoán hình ảnh

- Siêu âm bụng: giúp chẩn đoán tắc nghẽn đường tiết niệu và gợi ý bệnh thận mạn. -

- Siêu âm Doppler động mạch thận

- Chụp mạch thận để chẩn đoán bệnh mạch máu thận.

Sinh thiết thận: xác định nguyên nhân tổn thương tại thận trong tổn thương thận cấp/đợt cấp trên BTM và đánh giá đáp ứng điều trị khi có chỉ định.

Test Furosemide áp lực: Tiêm tĩnh mạch furosemide 1-1,5mg/kg và theo dõi lượng nước tiểu sau đó 2h. Nếu lượng nước tiểu <200ml thì bệnh nhân có nguy cơ tiến triển thành tổn thương thận cấp giai đoạn 3. Áp dụng cho BN có TTTC giai đoạn sớm và có  thể tích máu ổn định. Đáp ứng với test có thể giúp xác định thời điểm cần điều trị thay thể thận suy

5. CHẨN ĐOÁN

5.1. Chẩn đoán xác định

Tiêu chuẩn của KDIGO:

Tổn thương thận cấp được chẩn đoán xác định khi bệnh nhân có ít nhất một trong các biểu hiện sau:

- Tăng Creatinine huyết thanh hơn 0,3 mg/dL (26,5 µmol/L) so với nồng độ creatinine huyết thanh nền trong vòng 2 ngày (48 giờ).

- Tăng Creatinine huyết thanh hơn 50% so với nồng độ creatinine huyết thanh nền trong vòng 7 ngày.

- Lưu lượng nước tiểu < 0,5 ml/kg/h trong 6 giờ.

Bệnh nhân BTM cần được theo dõi nồng độ creatinine huyết thanh và so sánh với nồng độ đã được ghi nhận trước đó.

Tiêu chuẩn RIFLE:

- Tăng Creatinine huyết thanh hơn 50% so với nồng độ creatinine huyết thanh nền trong vòng 7 ngày.

- Lưu lượng nước tiểu < 0,5 ml/kg/h trong 6 giờ.

Tiêu chuẩn AKIN:

- Tăng Creatinine huyết thanh hơn 0,3 mg/dL (26,5 µmol/L) hoặc hơn 50% so với nồng độ creatinine huyết thanh nền trong vòng 2 ngày (48 giờ).

- Lưu lượng nước tiểu < 0,5 ml/kg/h trong 6 giờ.

5.2. Chẩn đoán giai đoạn

Bảng 3. 23. Phân giai đoạn tổn thương thận cấp theo RIFLE

Tiêu chuẩn RIFLE có sự không tương thích giữa mức tăng chỉ số creatinine máu và giảm MLCT nên hiện nay ít được sử dụng.

Bảng 3. 24. Phân giai đoạn tổn thương thận cấp theo AKIN

Bảng 3. 25. Phân giai đoạn tổn thương thận cấp theo KDIGO

6. ĐIỀU TRỊ

6.1. Nguyên tắc kiểm soát TTTC ở bệnh nhân BTM

- Cơ bản nhất là điều trị sớm nguyên nhân gây TTTC ở bệnh nhân BTM nếu xác định được nguyên nhân.

- Đảm bảo huyết động ổn định.

- Xử lý kịp thời và đầy đủ các biến chứng của TTTC (tăng kali máu, toan máu, quá tải thể tích).

- Nhanh chóng xem xét lọc máu nếu điều trị nội khoa không hiệu quả.

Điều trị TTTC ở bệnh nhân BTM cũng giống như điều trị TTTC nói chung (đề cập ở mục riêng), tuy nhiên cần lưu ý điều trị các rối loạn cấp tính sau:

1. Toan máu: Bệnh nhân BTM bị TTTC có thể bị nhiễm toan máu nặng (pH máu dưới 7,1). Ở những bệnh nhân không bị quá tải thể tích nặng, toan máu có thể được điều trị bằng dung dịch natri bicarbonate truyền tĩnh mạch.

Ở bệnh nhân không thể dùng natri bicarbonate, cần xem xét chỉ định lọc máu.

Một số trường hợp bệnh nhân BTM bị suy hô hấp do hậu quả của TTTC, nên xem xét thở máy.

2. Tăng kali máu (Xem bài tăng kali máu)

3. Quá tải thể tích: Khi quá tải thể tích nặng, bệnh nhân có thể bị THA và phù phổi cấp. Cần phát hiện sớm và điều trị kịp thời phù phổi cấp vì đây là biến chứng rất nặng, có thể gây tử vong.

Các biện pháp điều trị có thể bao gồm Nitroglycerin (uống, dán ngoài da hoặc truyền TM), nesiritide và morphine sulfat liều thấp. Liệu pháp lợi tiểu cũng có thể được sử dụng ở những bệnh nhân còn đáp ứng với lợi tiểu. Bệnh nhân suy thận thường cần liều lợi tiểu quai cao (ví dụ furosemide), có thể kết hợp với lợi tiểu nhóm thiazide (ví dụ metolazone) để đạt được hiệu quả lợi tiểu. Cần tránh dùng lợi tiểu quai liều cao kéo dài để tránh độc tính lên tai. Ở bệnh nhân THA, có thể làm giảm hậu gánh bằng thuốc giãn mạch ngoại vi.

4. Hạ canxi máu

5. Hạ natri máu

6. Hội chứng tăng Urê máu: biểu hiện nghiêm trọng nhất của hội chứng tăng urê máu là bệnh não, xuất huyết nội tạng và viêm màng ngoài tim, đều có thể đe dọa đến tính mạng và cần chỉ định lọc máu cấp cứu.

7. Ngừng tất cả các thuốc gây độc cho thận. Cân nhắc ngừng các loại thuốc ức chế hệ RAA (thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế thụ thể angiotensin II).

6.2. Điều trị cụ thể tổn thương thận cấp

6.2.1. Điều trị tổn thương thận cấp chức năng

- Nguyên tắc là bồi phục lại nước, thể tích máu lưu thông bằng dung dịch điện giải, máu, huyết tương cho phần lớn các nguyên nhân trước thận

- Điều trị chính bằng dung dịch muối đằng trương 0,9%.

- Truyền máu chỉ nên áp dụng trong trường hợp TTTC chức năng do mất máu.

- Có thể phải dùng thuốc vận mạch để nâng HA cho các trường hợp TTTC chức năng.

- Không khuyến cáo sử dụng Dopamin liều thấp với mục đích giãn mạch tạng để dự phòng và điều trị TTTC.

6.2.2. Điều trị tổn thương thận cấp thực thể

a. Giai đoạn thiếu - vô niệu

- Khi vô niệu cần ăn nhạt hoàn toàn, lượng nước đưa vào (cả dịch truyền và uống) mỗi ngày không quá 700ml ở người trung bình 50kg.

- Nếu bệnh nhân thừa dịch:

+ Furosemid liều 120-160mg, tiêm tĩnh mạch mỗi 3 - 4 giờ, liều tối đa có thể đến 1000mg-1500 mg/24h nhằm chuyển thể vô niệu sang thế có nước tiểu. Furosemid thường thay đổi lượng nước tiểu mà không ảnh hưởng đến chức năng thận. Nếu dùng đủ liều lượng trong ngày mà vẫn không có nước tiểu thì ngừng dùng.

+ Furosemid không được khuyến cáo sử dụng để điều trị dự phòng tổn thương thận cấp. Trong điều trị, furosemid chỉ được sử dụng khi có dấu hiệu ứ nước ngoại bào. Khi có tăng K máu: tham khảo hướng dẫn cụ thể trong phần “Tăng Kali máu"

- Điều trị toan chuyển hoá: truyền tĩnh mạch Bicarbonat đẳng trương 1,4 g% hoặc trong trường hợp cần thiết sử dụng loại đậm đặc 4,2%, 8,4%.

- Điều trị lọc máu ngoài thận

b. Giai đoạn tiễu nhiều

Cần theo dõi sát tình trạng bệnh nhân, do triệu chứng và các rối loạn nội môi của giai đoạn này hầu như trái ngược với giai đoạn thiều - vô niệu. Việc điều trị cần phải điều chỉnh tùy theo triệu chứng, có thể phải điều trị một số triệu chứng ngược lại với giai đoạn thiểu - vô niệu (bù nước, điện giải, điều trị hạ kali máu, ...).

6.2.3. Điều trị suy thận cấp sau thận

TTTC sau thận còn gọi là TTTC do tắc nghẽn. Điều quan trọng nhất là loại bỏ yếu tố tắc nghẽn.

6.2.4. Điều trị nguyên nhân

Tùy từng nguyên nhân để điều trị như điều trị sốt rét trong suy thận cấp sau sốt rét đái Hemoglobin; mỗ lấy sỏi trong suy thận cấp do sỏi gây tắc nghẽn...

9.1.11 KIỂM SOÁT VIÊM GAN VIRUS B, C Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN

1. VIÊM GAN VIRUS B

1.1. Sàng lọc viêm gan virus B

Chẩn đoán viêm gan virus B dựa vào xét nghiệm kháng nguyên bề mặt của virus (HBsAg).

Bảng 3. 26. Giải nghĩa các test sàng lọc nhiễm virus viêm gan B

Cần sàng lọc bằng cả test HBsAg và anti-HBs.

Cần tầm soát tình trạng đồng nhiễm các virus viêm gan khác (như C, D, E, và A), và HIV.

Tiêu chuẩn chẩn đoán và định nghĩa các tình trạng của viêm gan virus B mạn

- Viêm gan virus B mạn: HBsAg tồn tại ≥ 6 tháng, HBV-DNA từ không phát hiện được đến vài tỷ UI/ml; chia thành 2 nhóm nhỏ là HBeAg (+) (thường có HBV- DNA >20.000UI/ml) và HBeAg (-) (thường có HBV-DNA 2.000-20.000UI/ml); ALT và/hoặc AST bình thường hoặc tăng; sinh thiết gan cho hình ảnh viêm gan mạn kèm viêm hoại tử và xơ hóa ở các mức độ khác nhau

- Viêm gan virus B mạn dung nạp miễn dịch: HBsAg ≥ 6 tháng; HBeAg (+); HBV- DNA rất cao (thường >1 triệu UI/ml); ALT và/hoặc AST bình thường hoặc tăng nhẹ; sinh thiết gan hoặc test không xâm lấn không thấy có xơ, viêm chỉ ở mức tối thiêu.

- Viêm gan virus B mạn hoạt động miễn dịch: HBsAg ≥ 6 tháng; HBV-DNA >20.000UI/ml ở người có HBeAg (+) và 2.000UI/ml ở người có HBeAg (-); ALT và/hoặc AST tăng từng đợt hoặc liên tục; sinh thiết gan hoặc test không xâm lấn cho thấy viêm gan mạn kèm viêm hoại từ vừa hoặc năng, có thể kèm xơ hoặc không.

- Viêm gan virus B mạn không hoạt động: HBsAg ≥ 6 tháng; HBeAg (-), anti-HBe (+); HBV-DNA <2.000UI/ml; ALT và/hoặc AST luôn bình thường; sinh thiết gan khẳng định không có viêm hoại tử rõ rệt. Sinh thiết gan hay test không xâm lấn cho thấy có xơ ở các mức độ khác nhau.

- Các định nghĩa khác:

+ Tái hoạt HBV: mất kiểm soát miễn dịch kháng HBV ở người có HBsAg (+), anti- HBc (+) hoặc HBsAg (-), anti-HBc (+) đang điều trị thuốc ức chế miễn dịch; tăng HBV-DNA so với chỉ số nền (hoặc phát hiện được HBV-DNA ở người trước đó dưới ngưỡng phát hiện); chuyển đổi huyết thanh từ HBsAg (-) sang (+) đối với người có HBsAg (-) và anti-HBc (+)

+ Cơn viêm gan cấp: tăng ALT gấp 2≥ 3 lần so với chỉ số nền và > 100UI/I

+ Viêm gan kèm HBV: tái hoạt HBV và cơn viêm gan cấp

+ Mất HBeAg: không còn HBeAg ở người trước đó có HBeAg (+)

+ Chuyển đổi huyết thanh HBeAg: mất HBeAg và xuất hiện anti-HBe ở người trước đó có HBeAg (+) và anti-HBe (-)

+ Đảo ngược huyết thanh HBeAg: xuất hiện lại HBeAg ở người trước đó có HBeAg (-)

+ Viêm gan virus B đã khỏi: mất HBsAg bền vững ở người trước đó có HBsAg (+), HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện, không có bằng chứng lâm sàng và mô học về nhiễm virus hoạt động

+ Virus đột phá: tăng HBV-DNA >1 log10 (10 lần) từ chỉ số thấp nhất trong quá trình điều trị ở người đã có đáp ứng virus học với điều trị lúc khởi đầu và tuân thủ điều trị tốt.

1.2. Tư vấn cho người có HBsAg dương tính

Người nhiễm virus viêm gan B (HBV) và có HBsAg dương tính cần được tư vấn về các phương pháp phòng lây nhiễm virus cho người khác, bao gồm:

- Tiêm vaccin cho những người trong gia đình và bạn tình của họ;

- Sử dụng các biện pháp tình dục an toàn khi quan hệ tình dục với người chưa tiêm vaccin hay chưa có miễn dịch tự nhiên;

- Không dùng chung các vật dụng cá nhân như bàn chải răng, dao cạo râu,...

- Không dùng chung bơm kim tiêm, thiết bị thử đường máu;

- Băng kín các vết cắt hay sước da;

- Làm sạch các vết máu bằng dung dịch khử trùng

- Không hiến máu, tỉnh trùng

Người đã nhiễm virus viêm gan B có HBsAg âm tính và anti-HBc dương tính không mang nguy cơ truyền bệnh

Phụ nữ mang thai có viêm gan B mạn cần được tư vấn các biện pháp phòng ngừa lây truyền từ mẹ sang con, nhất là người có tải lượng HBV-DNA cao (≥ 7 log phiên bản/ml). Khi có HBV-DNA > 200.000UI/ml ở giai đoạn 3 tháng thứ hai cần xem xét chỉ định điều trị. Những người chưa được điều trị bao giờ hoặc ngừng điều trị ở thời điểm sinh hay ngay sau sinh cần được theo dõi sát trong vòng 6 tháng sau sinh để phát hiện đợt viêm gan cấp và chuyển đổi huyết thanh. Cần theo dõi định kỳ dài hạn sau đó để đánh giá thời điểm cần điều trị sau này. Bạn tình của những phụ nữ nhiễm HBV khi mang thai cần được dánh giá tình trạng nhiễm hoặc miễn dịch chống lại HBV, và cần được tiêm vaccin nếu phù hợp. Việc nuôi con bằng sữa mẹ không bị cấm.

1.3. Điều trị viêm gan B cho người BTM

Các thuốc Nucleotide/Nucleoside analog (NA) là nền tảng để điều trị viêm gan virus B.

- Viêm gan virus B đơn độc: chỉ định điều trị

+ khi có biểu hiện viêm gan cấp có triệu chứng hoặc nguy cơ năng, với bilirubin toàn phần >3mg/dl; bilirubin trực tiếp >1,5mg/dl, INR >1,5, bệnh não gan, hoặc cổ trướng;

+ viêm gan virus B mạn hoạt động miễn dịch với ALT > 2 lần ngưỡng trên của bình thường hoặc có bằng chứng bệnh rõ rệt trên mô học và tăng HBV-DNA trên 2.000UI/ml [HBeAg (-)] hoặc trên 20.000UI/ml [(HBeAg (+)];

+ khi có tổn thương nặng trên sinh thiết hoặc test không xâm lấn, có xơ gan với HBV-DNA >2.000UI/ml và ALT bất kỳ

+ cân nhắc cho người tuổi 40, có ALT<2 lần ngưỡng trên của bình thường và HBV-DNA ≤2.000UI/ml nếu HBeAg (-) hoặc HBV-DNA ≤ 20.000UI/ml nếu HBeAg (+), có tiền sử gia đình bị xơ gan hoặc ung thư tế bào gan (HCC), tiền sử điều trị trước đây với peg-IFN có đáp ứng sau khi ngừng điều trị (đáp ứng trễ), có tiền sử phơi nhiễm với NA là nguy cơ kháng thuốc, có tổn thương ngoài gan (chỉ định điều trị không phụ thuộc mức độ nặng của tổn thương gan), có xơ gan.

+ cho người >40 tuổi có ALT bình thường và tăng HBV-DNA (1.000.000UI/ml), tiêu bản sinh thiết gan cho thấy tổn thương mô học là viêm hoại tử và xơ hóa đáng kể.

+ người có tải lượng HBV-DNA thấp (<2.000UI/ml) dưới tác dụng của entecavir hoặc tenofovir cần tiếp tục điều trị một thuốc với bất kỳ ALT nào. Nếu có tình trạng virus đột phá, có thể chọn lựa hoặc đổi sang một thuốc khác có hàng rào kháng thuốc cao, hoặc bổ sung thuốc kháng virus thứ hai không vị kháng chéo.

Thuốc ưu tiên lựa chọn là entecavir, TDF hoặc TAF, điều trị đến khi HBsAg (-), hoặc vô thời hạn nếu BN được ghép gan. Tất cả các thuốc NA trừ TAF đều phải chỉnh liều khi MLCT <50ml/phút. Các hội chuyên ngành gan mật và truyền nhiễm đều khuyến cáo điều trị vô thời hạn trừ khi có lý lẽ đủ mạnh để ngừng điều trị.

- Viêm gan virus B và D đồng thời: tùy theo tải lượng HBV-DNA và HDV-RNA để quyết định điều trị bằng NA đơn độc, peg-IFN đơn độc hay phối hợp cả hai.

Điều trị viêm gan virus D mạn bằng Interferon alfa (IFN-a). Peg- IFN-a-2a liều 180µg/tuần hoặc -2b liều 1,5 µg/kg/tuần trong 12 tháng được phê duyệt, thuốc nào có hiệu quả hơn còn chưa rõ. Điều trị thành công là khi tải lượng HDV-RNA dưới ngưỡng phát hiện ở thời điểm 24 tuần sau hoàn tất liệu trình. Khi có tăng tải lượng HBV-DNA, có thể phối hợp với thuốc NA (entecavir, tenofovir TDF hay TAF). Cần lưu ý viêm gan virus D hay tái phát nên cần theo đếm lại tài lượng virus khi có tăng men gan.

- Viêm gan virus B và C đồng thời: đo tải lượng HBV-DNA và HCV-RNA. Chỉ định điều trị viêm gan virus C nếu phát hiện HCV-RNA. Chỉ định điều trị viêm gan virus B phụ thuộc tải lượng HBV-DNA và ALT. Những bệnh nhân bị viêm gan virus B đáp ứng tiêu chuẩn điều trị cần được điều trị đồng thời với thuốc kháng virus tác động trực tiếp (DAA). Thuốc được ưu tiên lựa chọn là entecavir, TDF hoặc TAF. Bệnh nhân cũng cần được điều trị khi có tái hoạt HBV. Điều trị loại virus này sẽ thay đổi sự hoạt động của loại virus kia, nên cần theo dõi HBV-DNA trong và sau điều trị viêm gan virus C (mỗi 4-8 tuần trong khi điều trị cho đến hết 3 tháng sau kết thúc liệu trình) để đánh giá sự hoạt động của virus. Cần theo dõi HBV-DNA cho cả những người có ALT không giảm về bình thường trong và sau điều trị.

- Viêm gan virus B ở người suy giảm miễn dịch: khuyến cáo bắt đầu điều trị dự phòng viêm gan virus B cho người có HBsAg (+) trước khi bắt đầu (thông thường 1 tuần) điều trị thuốc ức chế miễn dịch hoặc hóa chất độc tế bào. Người có HBsAg (-) và anti-HBc (+) có nguy cơ thấp hơn nên có thể lựa chọn hoặc điều trị dự phòng hoặc theo dõi (đo tải lượng HBV-DNA mỗi 1-3 tháng) rồi khi có dấu hiệu tái hoạt HBV đầu tiên mới điều trị. Khi đó, sau khi kết thúc liệu trình điều trị HBV BN cần được theo dõi tiếp thêm 12 tháng. Tuy nhiên, những người sẽ được dùng thuốc nhắm đích vào tế bào lympho B nên được điều trị dự phòng. Thuốc được ưu tiên sử dụng là entecavir hoặc tenofovir. Thời gian điều trị dự phòng là 6-12 tháng cho những người sử dụng thuốc ức chế miễn dịch có thời hạn. Chưa rõ thời gian điều trị dự phòng tối ưu cho người cần điều trị ức chế miễn dịch dài hạn.

- Bệnh nhân viêm gan virus B kháng thuốc: virus đột phá có thể do sự không tuân thủ điều trị. Virus có thể có tình trạng kháng chéo với các thuốc NA khác. Đề phòng ngừa tình trạng kháng thuốc, cần chọn lựa các thuốc có hàng rào cao với kháng thuốc và tăng cường sự tuân thủ của BN.

- Bệnh nhân có xơ gan: người xơ gan có HBV-DNA thấp (<2.000UI/ml) cần được điều trị thuốc kháng virus bất kể chỉ số ALT nào. Thuốc được ưu tiên là Tenofovir và entecavir, thời gian điều trị suốt đời. Bệnh nhân xơ gan mất bù cần được điều trị không phụ thuộc vào tải lượng HBV-DNA, tình trạng HBeAg hay nồng độ ALT với thuốc khuyến cáo là entecavir và tenofovir. Peg-IFN không được sử dụng cho người có xơ gan mất bù.

- Bệnh nhân ghép tạng (không phải gan): người có HBsAg (+) được ghép tạng (không phải gan) cần được điều trị thuốc kháng virus dự phòng suốt đời hoặc phải điều trị tình trạng tái hoạt HBV sau ghép. Tenofovir (TAF, TDF) và entecavir là thuốc được ưu tiên do có tỷ lệ kháng thuốc thấp khi sử dụng dài hạn. Cần theo dõi sự tái hoạt của HBV nếu không có điều trị dự phòng. Ngoài ra, nên cân nhắc điều trị kháng virus trong 6-12 tháng đầu tiên sau ghép do đây là giai đoạn ức chế miễn dịch mạnh nhất. Người có HBsAg (-), anti-HBc (+) nhận tạng (khác gan) từ người hiến có anti-HBc (+) cần được theo dõi nhiễm HBV mà không phải điều trị dự phòng. Người nhận tạng (khác gan) không được điều trị và chỉ được theo dõi sự tái hoạt của virus cần phải xét nghiệm ALT và HBV-DNA 3 tháng 1 lần trong năm đầu sau ghép hay sau điều trị triệt tiêu tế bào T (ví dụ globulin antithymocyte- ATG).

- Phụ nữ mang thai có HBsAg (+) và HBV-DNA >200.000UI/ml nên được điều trị bằng thuốc kháng virus để giảm nguy cơ truyền bệnh sang con khi sinh. TDF là thuốc được ưu tiên lựa chọn. Bắt đầu thường ở tuần thai 28-32, ngừng điều trị trong khoảng từ khi sinh đến 3 tháng sau sinh. Sau khi ngừng điều trị cần theo dõi ALT 3-6 tháng 1 lần.

Bảng 3. 27. Lựa chọn thuốc kháng virus để điều trị virus kháng thuốc

* Hiệu quả của việc đổi sang thuốc kháng virus có hàng rào di truyền cao với kháng thuốc so với bổ sung 2 thuốc không có kháng chéo là tương tự trong thời gian theo dõi tới 5 năm. Do đó, đổi thuốc là chiến lược được ưu tiên trừ khi HBV là đa kháng.

Bảng 3. 28. Các NA và liều dùng trong BTM

* Cần cân nhắc nguy cơ và lợi ích cho BN có rối loạn chức năng thận ngay cả khi có chỉnh liều theo khuyến cáo.

Cần theo dõi creatinine huyết thanh, phosphor, đường niệu, protein niệu định kỳ (tối thiểu hàng năm và dày hơn nếu BN có nguy cơ bị rối loạn chức năng thận cao hơn hoặc đã có tổn thương thận từ trước). Người dùng TAF có tỷ lệ biến chứng xương và chức năng thận thấp hơn so với TDF.

1.4. Theo dõi

- Người mắc viêm gan virus B mạn không điều trị cần được theo dõi và đánh giá định kỳ. Người có HBeAg (+) và ALT bình thường: cần làm xét nghiệm ALT mỗi 3-6 tháng; nếu ALT tăng cần làm thêm HBV-DNA thường xuyên hơn. Kiểm tra HBeAg mỗi 6-12 tháng. Người có HBeAg (+), HBV-DNA >20.000UI/ml và ALT <2 lần ngưỡng trên của bình thường: cần đánh giá mức độ tổn thương mô học, nhất là người >40 tuổi nhiễm HBV từ tuổi trẻ. Có thể sinh thiết gan hoặc làm test không xâm lấn đo độ đàn hồi gan, hoặc chỉ dấu về tình trạng xơ hóa gan (như FIB-4, FibroTest). Người có HBeAg (-), HBV-DNA>2.000UI/ml và ALT tăng dưới 2 lần ngưỡng trên của bình thường: cần đánh giá mức độ nặng bệnh, nhất là người >40 tuổi và nhiễm HBV từ tuổi trẻ bằng sinh thiết hoặc các phương pháp không xâm lấn. Người có HBeAg (-), HBV-DNA <2.000UI/ml và ALT bình thường cần kiểm tra ALT và HBV-DNA mỗi 3 tháng trong năm đầu và sau đó mỗi 6-12 tháng. Khi ALT tăng cần làm thường xuyên hơn (mỗi 3-6 tháng). Người có viêm gan virus B không hoạt động cân đánh giá HBsAg hàng năm.

- Theo dõi virus kháng thuốc: kháng thuốc ở người chưa điều trị bao giờ rất hiếm gặp và không khuyến cáo xét nghiệm. Đối với người đang được điều trị, biểu hiện đầu tiên của kháng thuốc là virus đột phá, tức là tăng HBV-DNA >1 log10 (10 lần) từ chỉ số thấp nhất trong quá trình điều trị ở người đã có đáp ứng virus học với điều trị lúc khởi đầu và tuân thủ điều trị tốt.

- Theo dõi ung thư tế bào gan bằng siêu âm có hoặc không có xét nghiệm AFP phối hợp 6 tháng 1 lần cho tất cả người có HBsAg (+), cho người có thành viên gia đình có tiền sử ung thư gan, hoặc có nhiễm virus viêm gan D (HDV). Nếu không có siêu âm cần xét nghiệm AFP 6 tháng 1 lần.

2. VIÊM GAN VIRUS C

2.1. Đại cương

Tỉ lệ nhiễm virus viêm gan C ở bệnh nhân BTM cao hơn so với quần thể dân số chung. Nhiễm HCV làm tăng nguy cơ tiến triển nhanh BTM.

Nhiễm virus viêm gan C (HCV) trong quần thể bệnh thận mạn gây ra một số thách thức cho việc điều trị và quản lý BTM: lây truyền trong các đơn vị lọc máu dẫn đến tỷ lệ lưu hành cao ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo, ảnh hưởng kết cục mảnh ghép, tăng nguy cơ mắc bệnh gan tiến triển ở những bệnh nhân BTM tất cả các giai đoạn kéo theo tiến triển bệnh lý tim mạch và tăng nguy cơ tử vong.

2.2. Chẩn đoán

Tất cả bệnh nhân BTM có yếu tố nguy cơ nhiễm HCV cần được sàng lọc:

• Tất cả bệnh nhân phát hiện BTM,
• Khi bắt đầu thực hiện phương pháp thay thế thận hoặc khi được chuyển đến từ một cơ sở hoặc phương thức lọc máu khác,
• Bệnh nhân chạy thận nhân tạo, nên được xét nghiệm HCV mỗi 6 tháng
• Bệnh nhân BTM tại thời điểm đánh giá ghép thận
• Các xét nghiệm cần làm:
• Anti HCV
• HCV-RNA( nếu kháng thể (+), hoặc có bằng chứng tổn thương gan)
• ALT, AST, GGT
• Xét nghiệm đồng nhiễm viêm gan B
• Đối với những bệnh nhân BTM đã nhiễm HCV
• Đánh giá thêm mức độ xơ hóa gan, đánh giá tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân BTM nghi ngờ xơ hóa tiến triển (F3-4).

2.3. Điều trị

Điều trị viêm gan C và BTM bao gồm 3 bối cảnh:

• Điều trị bệnh thận do HCV ( xem bài bệnh cầu thận thứ phát sau viêm gan virus)
• Điều trị bệnh nhân BTM nhiễm HCV
• Điều trị nhiễm HCV sau ghép thận

2.3.1 Điều trị nhiễm HCV ở bệnh nhân BTM

Hiện nay phác đồ điều trị kháng virus tác động trực tiếp (DAA) đường uống mang lại hiệu quả cao, dung nạp tốt, cho phép điều trị bệnh nhân HCV ở tất cả các giai đoạn BTM. Các phác đồ DAA hiện tại luôn kết hợp 2 loại thuốc trở lên với các cơ chế hoạt động khác nhau để phá vỡ sự nhân lên của HCV, với mục tiêu nâng cao hiệu quả và ngăn ngừa sự xuất hiện virus kháng thuốc. Mặc dù các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng hầu hết các thuốc nhóm DAA có thể được sử dụng ở tất cả giai đoạn BTM, nhưng khi sử dụng cho bệnh nhân BTM vẫn nên phân liều dựa vào MLCT ước tính.

Tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài 12 tuần sau khi điều trị (SVR12) của nhiều phác đồ DAA nằm trong khoảng từ 92%-100% trong tất cả các giai đoạn của BTM. Tỷ lệ tác dụng phụ nghiêm trọng do DAA thường được báo cáo ở mức dưới 1% bệnh nhân được điều trị.

Ở những bệnh nhân có chức năng thận bình thường, liệu pháp DAA ngăn chặn sự tiến triển giảm các biến chứng của bệnh gan, cải thiện khả năng sống sót của bệnh nhân với độc tính chấp nhận được. Ngoài ra, có bằng chứng về sự cải thiện bệnh tim mạch sau khi điều trị bằng thuốc kháng HCV trong dân số nói chung và BTM nói riêng.

BTM giai đoạn tiền lọc máu (G1-5 điều trị bảo tồn): Không cần điều chỉnh liều lượng DAA. Thời gian điều trị thay đổi theo phác đồ, có sự hiện diện của xơ gan hay không, và liệu pháp DAA trước đó (hiện tại thường là 12 tuần).

Có nhiều phác đồ điều trị DAA cụ thể cho từng kiểu gen đã được nghiên cứu, cho thấy bệnh nhân BTM giai đoạn 4-5 kể cả giai đoạn lọc máu và ghép thận vẫn dung nạp tốt và đạt hiệu quả cao.

Việc lựa chọn thuốc điều trị cụ thể dựa trên tiền sử điều trị, tương tác thuốc- thuốc, MLCT, giai đoạn xơ hóa gan, khả năng ghép thận và gan, và các bệnh kèm theo.

Bảng 3. 29. Chỉ định sử dụng thuốc DAA theo genotype HCV và mức độ chứng cứ theo giai đoạn BTM

* PrO + D: Paritaprevir/Ritonavir + Ombitasvir + Dasabuvir

- Lưu ý: Bệnh nhân BTM các giai đoạn 1-5D hay chuẩn bị ghép thận có nhiễm HCV nên được xét nghiệm sàng lọc đồng nhiễm Viêm gan B trước khi bắt đầu điều trị với DAA (xem phần điều trị Viêm gan B ở BTM)

2.3.2. Quản lý bệnh nhân nhiễm HCV trước và sau ghép thận

2.3.2.1 Trước ghép thận:

- Nếu không được điều trị, nhiễm HCV làm giảm tỷ lệ sống sót của bệnh nhân và tỷ lệ sống sót sau ghép thận. Tuy nhiên, những bệnh nhân BTM G5- 5D có nhiễm HCV vẫn cải thiện khả năng sống sót nhờ ghép thận tốt hơn so với việc tiếp tục lọc máu kéo dài. Liệu pháp DAA cũng đã được chứng minh là có hiệu quả và dung nạp tốt ở những bệnh nhân được ghép thận

- KDIGO 2022 khuyến cáo ghép thận vẫn là lựa chọn điều trị tốt nhất cho bệnh nhân BTM G5 bất kể có nhiễm HCV hay không.

- Nên đánh giá mức độ tổn thương gan và sự hiện diện của tăng huyết áp tĩnh mạch cửa trước khi ra quyết định ghép thận:

+ Những bệnh nhân có HCV, xơ gan còn bù và không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa nên tiến hành ghép thận đơn độc

+ Những bệnh nhân bị xơ gan mất bù hoặc tăng áp lực tĩnh mạch cửa đáng kể về mặt lâm sàng (nghĩa là chênh lệch áp lực tĩnh mạch gan # 10 mmHg hoặc bằng chứng tăng huyết áp tĩnh mạch cửa trên hình ảnh hoặc xét nghiệm) nên được ghép gan-thận đồng thời. Việc điều trị cho những người bị tăng áp lực tĩnh mạch cửa từ nhẹ đến trung bình nên được xác định theo từng trường hợp cụ thể.

+ Tất cả bệnh nhân chờ ghép thận bị HCV nên được xem xét điều trị bằng DAA, trước hoặc sau khi ghép.

- Thời điểm điều trị thuốc kháng virus: Ở một bệnh nhân bị xơ gan còn bù hoặc không xơ gan mà thời gian chờ ghép có thể kéo dài hơn 24 tuần, liệu pháp DAA có thể được thực hiện trước khi ghép để cho phép điều trị trong thời gian 12 tuần với sự xác nhận đáp ứng virus kéo dài 12 tuần sau khi hoàn thành.

2.3.2.2. Sau ghép thận: sử dụng kèm thuốc ức chế miễn dịch

- Bệnh nhân ghép thận đang được điều trị bằng DAA nên được đánh giá điều chỉnh liều của thuốc ức chế miễn dịch đồng thời:

- Tải lượng virus HCV tăng sau ghép thận do sử dụng thuốc ức chế miễn dịch. Ngoài ra, cần xem xét về tương tác thuốc thuốc do DAA và thuốc UCMD cạnh tranh chuyển hóa qua cytochrom P450. Những bệnh nhân ghép thận được điều trị bằng thuốc CNI và mTOR cần theo dõi sát nồng độ thuốc để tránh ảnh hưởng chức năng thận sau ghép

- Bệnh nhân trước đây bị nhiễm HCV đã đạt được đáp ứng virus kéo dài trước ghép nên được xét nghiệm lại 3 tháng sau ghép hoặc khi có rối loạn chức năng gan.

- Bệnh nhân sau ghép thận bị nhiễm HCV nên được xét nghiệm protein niệu, đái máu vi thể và thay đổi MLCT ít nhất 6 tháng một lần sau ghép, nếu protein niệu 24 giờ > 1 g trong 2 lần trở lên phải xem xét sinh thiết thận ghép để chẩn đoán. Nếu có bằng chứng viêm cầu thận liên quan đến HCV sau ghép phải xem xét điều trị lại liệu pháp DAA.

2.4. Dự phòng

Ở giai đoạn điều trị thay thế, tỉ lệ lây truyền HCV ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo cao hơn các phương pháp khác. Do đó:

- Các cơ sở chạy thận nhân tạo cần tuân thủ nghiêm ngặt các biện pháp phòng ngừa chuẩn bao gồm các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng hiệu quả để ngăn chặn việc máu và chất lỏng bị nhiễm máu lây lan giữa các bệnh nhân.

- Không cần sử dụng máy lọc máu riêng biệt cho bệnh nhân nhiễm HCV, không cần cách ly bệnh nhân chạy thận nhân tạo bị nhiễm HCV, có thể sử dụng chung các máy lọc máu của bệnh nhân nhiễm HCV nếu tuân thủ các biện pháp phòng ngừa chuẩn.

- Thực hiện các biện pháp tích cực để cải thiện vệ sinh tay (và sử dụng găng tay đúng cách), tiêm an toàn, vệ sinh và khử trùng môi trường khi xác định được một trường hợp nhiễm mới HCV có khả năng lây nhiễm liên quan đến lọc máu.

THỜI ĐIỂM KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN

1. ĐẠI CƯƠNG

Thời điểm phù hợp nhất để bắt đầu điều trị thay thế thận ở người bị BTM còn chưa thống nhất và cần được nghiên cứu làm rõ. Tuy nhiên các nhà lâm sàng đều đồng thuận cần một giai đoạn chuyển tiếp từ thời điểm bệnh nhân BTM bước vào giai đoạn 5 đến thời điểm bắt đầu điều trị thay thế thận suy để giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong ở giai đoạn đầu tiên của điều trị thay thế.

Lọc máu cấp cứu là lọc máu phải được bắt đầu ngay lập tức hoặc trong vòng chưa đầy 48 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng để điều chỉnh các tình trạng đe dọa tính mạng.

Lọc máu không cấp cứu là lọc máu có thể bắt đầu sau 48 giờ xuất hiện các triệu chứng nặng cần can thiệp.

Lọc máu có kế hoạch là bệnh nhân đã được tư vấn chọn phương thức lọc máu và chuẩn bị sẵn đường tiếp cận lọc máu để có thể sử dụng ngay khi cần lọc máu.

Lọc máu không kế hoạch là bắt đầu lọc máu khi chưa có sẵn đường lọc máu để sử dụng, cần nhập viện hoặc buộc phải bắt đầu bằng phương thức không phải là lựa chọn của bệnh nhân.

2. THỜI ĐIỂM KHỞI ĐẦU THAY THẾ THẬN

BTM tiến triển với tốc độ rất khác nhau ở các cá thể khác nhau do sự khác biệt về nguyên nhân, điều kiện theo dõi, điều trị bảo tồn. Do vậy, thời điểm chính xác khi nào một bệnh nhân BTM cần khởi đầu điều trị thay thế thận không giống nhau ở tất cả bệnh nhân. Việc khởi đầu lọc máu còn phụ thuộc vào nguyện vọng của bệnh nhân. Một số bệnh nhân muốn trì hoãn, hoặc từ chối điều trị thay thế thận cho đến khi cần phải lọc máu cấp cứu.

Chưa rõ MLCT ước tính ở mức cụ thể nào thì cần bắt đầu điều trị thay thế thận, nhưng các nghiên cứu quan sát cho thấy việc bắt đầu thay thế thận sớm hoặc ghép thận sớm hơn không mang lại lợi ích sống còn. Thông thường các bệnh nhân được chỉ định điều trị thay thế thận suy khi MLCT giảm tới 5-7ml/phút/1,73m² ngay cả khi chưa có triệu chứng lâm sàng.

Thường cân nhắc bắt đầu lọc máu khi có các triệu chứng hoặc dấu hiệu suy thận nặng: các dấu hiệu và triệu chứng thần kinh do hội chứng urê máu cao, viêm màng ngoài tim, rối loạn toan kiềm hoặc điện giải không đáp ứng với điều trị nội khoa, quá tải thể tích tuần hoàn hoặc THA khó kiểm soát; ngứa, khuynh hướng dễ chảy máu; chán ăn, giảm cân và tình trạng dinh dưỡng xấu đi. Tùy thuộc vào nguyện vọng và hoàn cảnh của bệnh nhân, có thể áp dụng phương pháp điều trị bảo tồn khi có các triệu chứng bệnh thận mạn tiến triển trước khi quyết định lọc máu chu kỳ.

Có thể tính toán nguy cơ bằng các mô hình khác nhau để hỗ trợ dự đoán khung thời gian thay thế thận cần thiết.

Bảng 3. 30. Các mô hình nguy cơ dự đoán khung thời gian cần thiết bắt đầu điều trị thay thế thận

Cần thảo luận với bệnh nhân BTM giai đoạn 4-5 về các lựa chọn điều trị, cả điều trị nội khoa và thay thế thận, điều trị tốt các nguy cơ tổn thương thận cấp hoặc tránh làm nặng thêm các bệnh lý khác.

Cần có sự phối hợp giữa người bệnh, cơ sở y tế, và bảo hiểm y tế. Cần xây dựng chương trình tư vấn chuẩn bị tiền lọc máu, lựa chọn phương pháp lọc máu và cá thể hoá với từng bệnh nhân.

9.1.12 CẤU TRÚC VÀ QUY TRÌNH QUẢN LÝ BẢO TỒN THẬN TOÀN DIỆN

1. DIỄN TIẾN CỦA BỆNH THẬN MẠN

Không phải mọi BN bị BTM đều diễn tiến đến giai đoạn cuối. Do BTM là yếu tố nguy cơ cao nhất của bệnh lý tim mạch (không kể BN có hoặc không có các yếu tố nguy cơ tim mạch kinh điển), và các biến chứng khác (thiếu máu, suy dinh dưỡng, bệnh xương và chất khoáng) khiến BN BTM có thể tử vong do biến cố tim mạch mà chưa kịp đi đến giai đoạn cuối. Biểu đồ 1 minh họa diễn tiến liên tục của BTM và biến chứng, cũng như các chiến lược cần tiến hành để cải thiện kết cục.

Ghi chú: Mũi tên xanh giữa các hình tròn và biến chứng: diễn tiến của bệnh thận. Biến chứng của BTM bao gồm giảm MLCT và bệnh tim mạch. Mũi tên ngang giữa các hình tròn từ trái sang phải là diễn tiến tự nhiên của BTM và mũi tên chấm là khả năng hồi phục (ít xảy ra).

2. MỤC TIÊU CỦA ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN TOÀN DIỆN BTM

• Điều trị làm chậm tiến triển của BTM đến giai đoạn cuối.
• Điều trị các biến chứng của BTM, kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch gây tăng nguy cơ tử vong của BN ở mọi giai đoạn của BTM

2.1. Điều trị làm chậm tiến triển của BTM đến giai đoạn cuối

- Kiểm soát huyết áp: Huyết áp mục tiêu thay đổi tùy theo các hướng dẫn.

• Theo Hội Thận học Tây Ban Nha (2021), huyết áp mục tiêu < 140/90 mmHg (đo huyết áp tại nhà), và thử giảm huyết áp đến 130/80mmHg nếu BN dung nạp, khi BN có UACR> 30mg/g, đặc biệt ở BN có UACR >300mg/g. Tránh hạ áp tâm thu xuống dưới 120 mmHg, nhất là ở BN lớn tuổi, BN có hạ huyết áp tư thế hoặc có bệnh thần kinh đi kèm. Điều trị cần dựa vào sự dung nạp của BN, ảnh hưởng lên chức năng thận và điện giải

• Theo KDIGO 2021, huyết áp tâm thu ≤ 120 mmHg (nếu BN có Albumine niệu và BN dung nạp được), ưu tiên dùng thuốc ức chế hệ renin-angiotensin nếu MLCT <60ml/phút/1,73 m2, và albumine niệu > 30mg/g.

• Theo Hội tim mạch Hoa kỳ <130/80mmHg với mọi loại protein niệu.

• Theo NICE của Vương quốc Anh (National Institute for Health and Care Excellence) < 140/90 mmHg nếu có protein niệu <1g/ngày. Nếu protein niệu >1g/ngày, Huyết áp mục tiêu 130/80mmHg,

- Dùng nhóm thuốc ức chế hệ renin angiotensin (thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể angiotensin 2) ở BN có albumin niệu A3 và BTM giai đoạn 1-4, không do đái tháo đường. Ở BN đái tháo đường, nhóm thuốc này dùng cho BN có albumin niệu vi lượng (A 2), BTM giai đoạn 1-4.

- Kiểm soát đường máu ở BN đái tháo đường type 2 : mục tiêu HbA1C ≈ 7%. Điều trị bao gồm thay đổi lối sống, khởi trị với metformin và thuốc ức chế SGLT-2 và phối hợp thêm thuốc kiểm soát đường máu khác (Thường phối hợp thêm glucagon-like peptide receptor type 1 agonists (GLP1 RAs) vì có hiệu quả hợp đồng trong kiểm soát biến cố tim mạch đặc biệt ở những BN có bệnh mạch máu do xơ vữa động mạch, và cũng để phòng ngừa diễn tiến đến albumin niệu đại lượng và giảm tiến triển của BTM và giảm cân (khuyến cáo KDIGO 2021)

- Dùng thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Sodium-Glucose 2 (SGLT2 inhibitor): Dựa trên kết quả của các thử nghiệm lâm sàng trên các thuốc ức chế SGLT2 hiện có (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY) có chỉ định khởi trị bằng Dapagliflozin, Empagliflozin cho BN BTM kèm hoặc không kèm đái tháo đường khi MLCT>20ml/phút/1,73 m², và tiếp tục dùng cho đến khi BN lọc máu. Không khởi trị khi MLCT <20ml/phút/1,73 m². (Sử dụng ức chế SGLT2 có mức độ khuyến cáo 1A cho BN có ĐTĐ týp 2, bệnh nhân BTM và suy tim).

- Điều trị rối loạn lipid máu: mục tiêu LDL-cholesterol giảm ≥50% so với nền và đạt 70mg/dL ở BTM giai đoạn 3, và 55mg/dL ở BTM giai đoạn 4. Điều trị dựa vào tiết chế, dùng statin đơn độc hoặc phối hợp với ezetimide. Ezetimide không cần chỉnh liều khi suy thận. Nếu BN tăng triglyceride >500mg/dL, cần thay đổi lối sống. Nếu triglyceride >1000mg/dL. dùng fibrates.

- Điều trị tăng uric acid máu: Chống chỉ định dùng Colchicine khi MLCT <30ml/phút/1,73m². Dùng liều 0,5mg/ngày ở BTM giai đoạn 3. Các thuốc dự phòng gout, khỏi trị từ liều thấp, tăng dần, không ngừng khi BN vào cơn gout cấp, nếu muốn thay đổi thuốc dự phòng sẽ thay sau khi kiểm soát cơn gout cấp

- Tiết chế protein đưa vào ở mức 0,8g/Kg/ngày khi MLCT <30ml/phút/1,73 m²

- Giảm muối Na<2g, NaCl< 5g/ngày.

- Thay đổi lối sống: vận động ít nhất 150phút/tuần với mức độ vận đồng phù hợp với tình trạng tim mạch, bỏ hút thuốc

2.2. Điều trị các biến chứng của hội chứng urê máu và kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch

- Điều trị thiếu máu: Hb mục tiêu 11-12g/dL

- Điều trị bệnh xương và chất khoáng do thận: Khi BTM giai đoạn 5, duy trì nồng độ PTH khoảng 150-300pg/mL (2-5 lần giá trị cao nhất của bình thường). Kiểm soát phosphor bằng tiết chế, thuốc gắn phosphate ở đường tiêu hóa, bổ sung vitamin D dạng hoạt hóa (calcitriol hoặc đồng vận Vitamin D). Không dùng biphosphonate khi MLCT <60ml/phút/1,73 m². Kiểm soát cường cận giáp bằng vitamin D và/hoặc thuốc giống Ca (calcimimetics) như cinacalcet

- Điều trị toan chuyển hóa bằng bicarbonate uống khi bicarbonate máu<22mmol/L. HCO3 mục tiêu 22mmol/L

- Điều trị Bệnh lý tim mạch đi kèm (thận trọng khi phiên giải NTProBNP, Troponin nếu MLCT <60ml/phút/1,73 m²)

- Điều trị bệnh mạch máu ngoại biên ở BN đái tháo đường

- An toàn sử dụng thuốc

- Xét nghiệm hình ảnh: đối với thuốc cản quang

+ Không dùng Gadolinium khi MLCT <15ml/phút/1,73 m² (MRI)

+ Không dùng thuốc rửa ruột chứa phosphate khi MLCT <60ml/phút/1,73 m²

2.3. Phòng ngừa

- Tiêm vaccin phòng nhiễm trùng (tiêm vaccin phòng viêm gan B khi MLCT <30ml/phút/1,73 m²)

- Phòng ngừa tổn thương thận cấp

- Phòng ngừa nhập viện

Tùy theo tiến triển của BTM, các biến chứng khi thận suy để điều chỉnh việc điều trị cho phù hợp với từng giai đoạn.

Bảng 3. 31. Chiến lược điều trị BTM theo giai đoạn của KDOQI 2002

3. VAI TRÒ VÀ CHỨC NĂNG CỦA BÁC SỸ ĐA KHOA TỔNG QUÁT HOẶC BÁC SỸ GIA ĐÌNH TRONG QUẢN LÝ BN BTM

Trước tình hình toàn cầu, số BN BTM ngày càng gia tăng, và thiếu BSCK Thận, việc phối hợp giữa BSCK Thận với các BS chăm sóc ban đầu, hoặc BSCK của các chuyên ngành khác để cùng quản lý BN BTM là giải pháp tối ưu nhằm bảo vệ chức năng thận và tính mạng BN.

Những việc BS chăm sóc ban đầu cần làm ở BN BTM

- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch và theo dõi các yếu tố thúc đẩy BTM tiến triển, như tăng huyết áp, cân nặng và đường máu.

- Theo dõi độc tính thận của các thuốc, tránh gây bệnh do thuốc, khuyến cáo

• Hạn chế dùng kháng viêm nonsteroid nếu có thể

• Tránh biến chứng tăng kali do thuốc

• Tránh/ điều chỉnh các thuốc hạ đường máu theo MLCT nếu có chỉ định

• Tránh hoặc hạn chế tối đa việc dùng các thuốc cản quang có iod, cần giảm liều ở BN giảm MLCT

• Ngay cả khi BN đã giảm chức năng thận, cần loại bỏ những nguyên nhân gây suy thận chức năng trước mọi trường hợp giảm MLCT (như tăng hoặc hạ huyết áp, NSAIDs, giảm thể tích tuần hoàn) trước khi chuyển BN đến BSCK Thận

 - Cùng phối hợp điều trị hoặc chuyển BN đến BSCK Thận khi tổn thương thận cấp không giải thích được

- Theo dõi BN lớn tuổi, MLCT ổn định, trong trường hợp vì cao tuổi, chất lượng sống mà không thể tiến hành điều trị thay thế thận được, hoặc không thể dùng erythropoietin, và/hoặc 1 số thuốc khác

- Ở BN chọn phương án điều trị bảo tồn không lọc máu: cần tiếp tục điều trị biến chứng ( thiếu máu, tăng kali máu, toan chuyển hóa) cho đến khi BN tiến triển đến giai đoạn cuối, phối hợp điều trị với BSCK Thận, BS gia đình, đơn vị chăm sóc giảm nhẹ nếu cần

• Đảm bảo BN BTM được tiêm phòng đầy đủ: bệnh uốn ván (tetanos), virus cúm, varicella-zoster, viêm phổi do pneumococcus, Viêm gan virus B

• Tiêm Vaccine chống COVID-19 nếu có chỉ định

- Duy trì gắn kết giữa BS gia đình với BSCK Thận thông qua: điện thoại, internet

- Thường xuyên tham dự đào tạo y khoa liên tục liên quan đến Thận học về các vấn đề như

• Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch

• Theo dõi và kiểm soát BN BTM: ưu tiên đánh giá MLCT và albumin niệu

• Ghi nhận các giai đoạn của BTM và hiểu thời điểm chuyển BSCK Thận

• Phòng ngừa tổn thương thận do độc chất, do thầy thuốc, nhất là ở các BN lớn tuổi dùng nhiều thuốc

Những việc không nên làm ở BN BTM

- Bù nước: Tùy tình trạng phù, tình trạng thiếu dịch mà quyết định việc bù nước bằng đường uống hoặc dịch truyền. Không khuyến cáo tăng lượng nước nhập vào ở MỌI BN BTM. Quan trọng là tiết chế muối Na. Dùng đủ nước ở BN lớn tuổi, mùa hè. Không uống nhiều nước ở BN hội chứng tim- thận, có nguy cơ giữ muối nước và suy tim xung huyết.

- Không phải mọi BN BTM đều dùng cùng 1 chế độ tiết chế kali và giảm protein. Nên dựa vào xét nghiệm, bệnh thận căn nguyên, triệu chứng và đặc điểm của từng BN

- Chuyển BSCK Thận: không nên chỉ dựa vào 1 lần đo creatinine, MLCT và hoặc albumine niệu, mà nên lặp lại

- Để phân loại BN BTM khi MLCT > 60ml/phút/1.73: cần dựa vào các chỉ dấu của tổn thương thận như protein niệu, UACR.

- Tần suất khám theo dõi và mục tiêu quản lý bệnh nhân BTM tại cơ sở BS chăm sóc ban đầu và BS CK Thận: tham khảo “Tần suất theo dõi và thăm khám người BTM" mục 1 ở phần 1, chương III.

9.1.13 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney International (2021):100, S96-S98

2. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int (2022): 102, pp. S1-S127.

3. Hội Tim Mạch học quốc gia Việt nam (2022), Khuyến cáo của phân hội Tăng huyết áp - Hội tim mạch quốc gia Việt Nam (VSH/VNHA) về chẩn đoán & điều trị tăng huyết áp

4. Dan Pugh, Peter J. Gallacher, Neeraj Dhaun, Management of Hypertension in Chronic Kidney Disease, Drugs (2019) 79:365-379

5. Dhaybi OA, Bakris G. Mineralocorticoid antagonists in chronic kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2017;26:50-55

6. Rajiv Agarwal, Peter Kolkhof, George Bakris. Steroidal and non-steroidal mineralocorticoid receptor antagonists in cardiorenal medicine, European Heart Journal (2021) 42, 152-161

7. Ashraf Mikhail, Christopher Brown, Jennifer Ann Williams et al: Renal Association Clinical Practice Guideline - Anaemia of Chronic Kidney Disease, BMC Nephrol. 2017 Nov 30;18(1):345. doi: 10.1186/s12882-017-0688-1

8. Jose Portoles, Leyre Martin et al: Anemia in Chronic Kidney Disease: From Pathophysiology and Current Treatments, to Future Agents, Front Med. 2021 Mar 26;8:642296. doi: 10.3389/fmed.2021.642296

9. Kerry Willis, PhD et KDIGO Staff: KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease, Kidney International Supplements (2012), vol 2, iss 4

10. Steven Fishbane, Stephen Brunton: Improving Detection and Management of Anemia in CKD, J Fam Pract. 2022 Jul;71(6 Suppl):S23-S28. doi: 10.12788/jfp.0411 et al: Controversies in optimal

11. Jodie 1 Babitt, Michele L Eisenga, Volker H Haase anemia management: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Conference, Kidney Int. 2021 Jun;99(6):1280-1295. 10.1016/j.kint.2021.03.020. Epub 2021 Apr 8. doi:

12. Steven Fishbane, Bruce Spinowitz: Update on Anemia in ESRD and Earlier Stages of CKD: Core Curriculum 2018, Am J kidney Dis. 2018 Mar;71(3):423-435. doi: 10.1053/j.ajkd.2017.09.026. Epub 2018 Jan 11.

13. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường type 2- 2020- Bộ Y tế

14. Rafael García-Maseta, Jordi Bovera, Julián Segura de la Morenab et al: Information and consensus document for the detection and management of chronic kidney disease, Elsevier Espană (2022) p248-249.

15. Nuha A Elsayed, Grazia Aleppo, Vanita R Aroda et al: Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2023, Diabetes Care 2023;46(Supplement_1): S191-S202

16. William G. Herrington, Andrew H. Frankel et al: UKKA guideline_SGLT2i in adults with kidney disease v1 20.10.21, UKKA 28 September, 2021

17. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/ PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol

18. Kiểm soát Lipid máu trong phòng ngừa bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch 2020 tim mạch học

19. 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Role of Nonstatin Therapies for LDL-Cholesterol Lowering in the Management of Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk

20. 2022 Taiwan lipid guidelines for primary prevention

21. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease Management of dyslipidaemia in patients with chronic kidney disease: a position paper endorsed by the Italian Society of Nephrology

22. KDIGO 2017. Clinical practice guideline update for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD- MBD). Kidney International Supplements. Vol 1. Issue 1.

23. Brenner & Rector's The Kidney 2016. Elsevier, Tenth Edition.

24. Comprehensive Clinical Nephrology 2019. Elsevier, Sixth Edition.

25. Schrier's Diseases of The Kidney 2019. Nineth Edition. Volume 2

26. KDIGO 2012. Clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney International Supplements. Vol 2. Issue 1.

27. Garthwaite, E., Reddy, V., Douthwaite, S. et al. Clinical practice guideline management of blood borne viruses within the haemodialysis unit. BMC Nephrol 20, 388 (2019). https://doi.org/10.1186/s12882-019-1529-1

28. John T. Daugirdas and at al, "Infectious Disease", Handbook of Dialysis, 5th Edition (2015), Wolters Kluwer.

29. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) (2008). KDIGO clinical practice guidelines for the prevention, diagnosis, evaluation, and treatment of hepatitis C in chronic kidney disease. Kidney international. Supplement, (109), S1-S99. https://doi.org/10.1038/ki.2008.81.

30. Shah, AS, Amarapurkar, DN. Spectrum of hepatitis B and renal involvement. Liver Int. 2018; 38: 23-32. https://doi.org/10.1111/liv. 13498

31. Martin, P., Awan, A. A., Berenguer, M. C., Bruchfeld, A., Fabrizi, F., Goldberg, D. S., Jia, J., Kamar, N., Mohamed, R., Pessoa, M. G., Pol, S., Sise, M. E., Balk, E. M., Gordon, C. E., Adam, G., Cheung, M., Earley, A., & Jadoul, M. (2022). Executive Summary of the KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for the Prevention, Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Hepatitis C in Chronic Kidney Disease. Kidney international, 102(6), 1228-1237. https://doi.org/10.1016/j.kint.2022.07.012

32. Chan CT, Blankestijn PJ, Dember LM, et al. Dialysis initiation, modality choice, access, and prescription: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int. 2019;96(1):37-47. doi:10.1016/j.kint.2019.01.017

33. Ku E, McCulloch CE, Johansen KL. Starting Renal Replacement Therapy: Is It About Time?. Am J Nephrol. 2019;50(2):144-151. doi:10.1159/000501510

34. Yu MK, O'Hare AM, Batten A, et al. Trends in Timing of Dialysis Initiation within Versus Outside the Department of Veterans Affairs. Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10(8):1418-1427. doi:10.2215/CJN.12731214

35. Cooper BA, Branley P, Bulfone L, et al. A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis. N Engl J Med. 2010;363(7):609-619. doi:10.1056/NEJMoa1000552

36. Levey AS, Coresh J. Chronic kidney disease. Lancet. 2012 Jan 14;379(9811):165- 80. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60178-5. Epub 2011 Aug 15. PMID: 21840587.

37. García-Maset R, Bover J, Segura de la Morena J, Goicoechea Diezhandino M, Cebollada Del Hoyo J, Escalada San Martin J, Fácila Rubio L, Gamarra Ortiz J, García- Donaire JA, García-Matarín L, Gràcia Garcia S, Isabel Gutiérrez Pérez M, Hernández Moreno J, Mazón Ramos P, Montañés Bermudez R, Muñoz Torres M, de Pablos- Velasco P, Pérez-Maraver M, Suárez Fernández C, Tranche Iparraguirre S, Luis Górriz J. Information and consensus document for the detection and management of chronic kidney disease. Nefrologia (Engl Ed). 2022 May-Jun;42(3):233-264.

38. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2021 Mar;99(3S):S1-S87.

39. ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018 Jun; 71(6):1269-1324

40. Martinez YV, Benett I, Lewington AJP, Wierzbicki AS; Guideline Committee. Chronic kidney disease: summary of updated NICE guidance. BMJ. 2021 Sep 6:374:n1992

41. National Kidney Foundation. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2013;3:19-62

10 PHẦN 2 GIAI ĐOẠN TIỀN LỌC MÁU

9.1.14 ĐỊNH NGHĨA

- Giai đoạn tiền lọc máu là giai đoạn trước và chuẩn bị cho điều trị thay thế thận của BN BTM. Theo KDIGO năm 2012 về BTM, việc chuẩn bị cho điều trị thay thế thận được bắt đầu khi mức lọc cầu thận (MLCT) < 30ml/phút/1,73 m² (giai đoạn 4-cũng là giai đoạn BN BTM được chuyển cho BSCK Thận quản lý) hoặc ở giai đoạn 5 của BTM (MLCT <15ml/phút/1,73 m²).

- Điều trị thay thế thận được định nghĩa theo KDOQI năm 2002 là điều trị thay thế cho những chức năng đã mất đi ở BN suy thận (giai đoạn cuối), khi mà việc điều trị nội khoa và tiết chế không còn hiệu quả và tính mạng bệnh nhân bị đe dọa. Điều trị thay thế thận bao gồm 3 biện pháp: lọc thận nhân tạo, lọc màng bụng và ghép thận.

9.1.15 THỜI ĐIỂM CHUYÊN CHUYÊN KHOA THẬN THEO DÕI

Theo hướng dẫn của KDIGO 2012 về BTM, nên chuyển các BN BTM đến khám chuyên khoa Thận trong những trường hợp sau (1B)

- Tổn thương thận cấp hoặc MLCT đột ngột giảm

- MLCT <30ml/phút/1,73 m² (được xếp vào giai đoạn 4 và 5)

- Albumine niệu kéo dài (ACR> 300mg/g hoặc albumine niệu >300mg/24h, hoặc PCR >500mg/g hoặc protein niệu > 500mg/24h

- Bệnh thận mạn đang tiến triển với tốc độ mất MLCT >5ml/phút/năm

- Trụ hồng cầu trong nước tiểu, hồng cầu>20/QT 40 kéo dài

- Bệnh thận mạn và tăng huyết áp không đáp ứng điều trị từ 4 thuốc trở lên

- Bất thường kali máu kéo dài

- Sỏi thận tái phát hoặc nhiều sỏi

- Bệnh thận di truyền

Cho đến nay, vẫn còn nhiều tranh cãi về thời điểm chuyển đến chuyên khoa Thận như thế nào là “kịp thời” hoặc “đúng lúc”. Nhìn chung thời điểm tối thiểu cần chuyển là 1 năm trước khi lọc máu để đảm bảo BN đã được tư vấn, huấn luyện đầy đủ. BN có thời gian tìm hiểu rõ và đồng thuận trong chọn biện pháp điều trị thay thế thận. Ngoài ra BN còn được chuyển khám các chuyên khoa khác như phẫu thuật mạch máu nếu chọn lọc máu, ghép thận... Những BN có bệnh thận đang tiến triển sẽ được hưởng lợi ích nhất khi chuyển đến chuyên khoa Thận. Ở BN đái tháo đường chức năng thận có thể giảm nhanh nên cần chuyển BN đến BSCK Thận sớm. Kết quả của nhiều nghiên cứu quan sát đều nhận thấy việc chuyển sớm BN cho BSCK Thận theo dõi giúp làm giảm nguy cơ tử vong cho tới 5 năm sau chạy TNT, và BN được chuyển càng sớm thì nguy cơ tử vong khi lọc máu càng thấp.

Theo đồng thuận của 1 số chuyên gia Châu Âu năm 2015, thời gian tối ưu để bắt đầu chăm sóc tiền lọc máu là 12 tháng. Ngay cả khi BN biết đã đến giai đoạn cần lọc máu, họ cũng cần thời gian để hồi phục khi nhận được thông báo. Sau khi BN chấp nhận thực tế, họ mới có thể hợp tác để bắt đầu chương trình tư vấn điều trị thay thế thận.

Hình 3. 6. Ra quyết định chuyển hoặc theo dõi dựa vào MLCT và albumine niệu

Việc chuyển sớm BN đến BSCK Thận cũng làm giảm tổng chi phí chăm sóc BN, giảm được chi phí do giảm số lần nhập viện và thời gian nằm viện. Thời gian sống khi lọc máu của nhóm BN chuyển sớm (3,53 năm) dài hơn nhóm chuyển muộn (3,36 năm).

Bảng 3. 32. Hậu quả của việc chuyển muộn và lợi ích của việc chuyển sớm đến BSCK Thận

9.1.16 VAI TRÒ VÀ LỢI ÍCH CỦA GIAI ĐOẠN TIỀN LỌC MÁU

Hầu hết BN đều muốn trì hoãn việc lọc máu vì lọc máu làm thay đổi cuộc sống và tăng chi phí, ảnh hưởng đến thu nhập và đời sống xã hội của BN. Do vậy, cần giải thích rõ với BN về khả năng tiến triển bệnh thận đến giai đoạn cuối, không hồi phục cùng những lợi ích nếu tiến hành đầy đủ các bước chuẩn bị ở giai đoạn tiền lọc máu và cả những hậu quả của việc khởi đầu lọc máu muộn.

Do vậy, vai trò của giai đoạn tiền lọc máu là:

• Tạo điều kiện để BN được khởi đầu lọc máu trong điều kiện sức khỏe tối ưu
• Giảm số BN nhập viện cần lọc máu cấp cứu
• Giảm số BN lọc máu cấp cứu vì tăng quá cao urê, creatinine huyết thanh
• Giảm số BN dùng đường vào mạch máu tạm thời (làm tăng nguy cơ tử vong)

9.1.17 MỤC TIÊU CỦA GIAI ĐOẠN TIỀN LỌC MÁU

• Điều trị các biến chứng liên quan suy thận mạn
• Bảo tồn chức năng thận và thể tích nước tiểu tồn dư của BN
• Giáo dục hướng dẫn BN chọn lựa phương pháp điều trị thay thế thận thích hợp
• Chuẩn bị tạo đường vào mạch máu dài hạn
• Huấn luyện thao tác lọc màng bụng, nếu BN chọn lọc màng bụng
• Tiêm phòng viêm gan virus B

Để thực hiện các mục tiêu này, KDIGO 2012 đề nghị

• Mọi BN BTM tiến triển đến giai đoạn cuối cần được 1 nhóm nhiều chuyên khoa chăm sóc
• Nhóm nhiều chuyên khoa liên quan đến việc tư vấn về thay đổi lối sống (tiết chế, dinh dưỡng, vận động hợp lý, bỏ hút thuốc), giáo dục và tư vấn về các phương pháp điều trị thay thế thận, tạo đường vào mạch máu dài hạn để lọc máu, chăm sóc và điều trị các rối loạn tâm thần kinh, trầm cảm, lo âu.
• Các BN được lên lịch để tái khám định kỳ, theo dõi lâm sàng và xét nghiệm, tầm soát và điều trị các bệnh lý tim mạch đi kèm và những bệnh lý khác như thiếu máu

9.1.18 NHỮNG VIỆC CẦN LÀM TRONG GIAI ĐOẠN TIỀN LỌC MÁU

Chuẩn bị tối ưu cho điều trị thay thế thận

Dựa vào những lợi ích của giai đoạn tiền lọc máu, mọi việc cần làm trong giai đoạn này nhằm chuẩn bị tối ưu cho lọc máu nếu BN chọn lọc máu hoặc ghép thận.

Nhóm chuyên gia tư vấn về lọc máu của Hội thận học Mỹ năm 2014 đề nghị 5 bước chuẩn bị. Tuy nhiên, trong thực tế, các bước 2,3 có thể tiến hành đồng thời.

Bước 1: Xác định BN Bệnh thận mạn sẽ tiến triển đến giai đoạn cuối

Không phải mọi BN BTM giai đoạn 4 (MLCT 15-29ml/phút/1,73 m2) đều tiến triển đến giai đoạn cuối và phải lọc máu. Có một tỷ lệ BN trong số này sẽ tử vong ở giai đoạn trước khi bắt đầu lọc máu. Như vậy, chỉ dựa vào MLCT < 30ml/phút/1,73 m2 để chuẩn bị điều trị thay thế thận là không phù hợp. Việc đầu tiên cần làm là xác định BN có thuộc nhóm sẽ tiến triển đến suy thận mạn hay không vì đây là những đối tượng cần tham gia giai đoạn tiền lọc máu và chuẩn bị cho lọc máu. Các đối tượng này, ngoài MLCT < 30ml/phút/1,73 m² sẽ có thêm ít nhất 1 yếu tố trong bảng sau.

Bảng 3. 33. Nhóm bệnh nhân BTM có nguy cơ tiến triển đến BTGĐC

Thực tế là không thể chỉ dựa vào 1 yếu tố để xác định những BN BTM nặng (giai đoạn 4-5) sẽ tiến triển đến BTGĐC. Do vậy cần cân nhắc từng BN BTM giai đoạn nặng dựa vào các dữ kiện về nhân trắc, lâm sàng, cận lâm sàng để đảm bảo chuẩn bị tối ưu cho BN đến giai đoạn lọc máu

Bước 2: Bảo vệ các mạch máu chỉ trên. Chuẩn bị đường vào mạch máu sớm để tránh việc phải lọc máu cấp cứu qua catheter TM trung tâm

Việc chuẩn bị cho điều trị thay thế thận sẽ bắt đầu ngay khi BN đã chọn lựa phương thức điều trị thay thế thận tối ưu phù hợp. Nếu BN có người hiến tạng sống, ghép thận đón đầu (preemptive kidney transplantation) là thích hợp. Tuy nhiên, hầu hết BN cần lọc máu khi đến giai đoạn cuối nên cần có kế hoạch chuẩn bị lọc máu cho BN.

Cần tiến hành bước 2 khi MLCT 20-30ml/phút/1,73 m². Mỗ tạo thông cầu nối động tĩnh mạch khi MLCT 15-20ml/phút/1,73 m² ở BN tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối.

Thời gian cần để tư vấn và giáo dục cho BN về chỉ định lọc máu, suy nghĩ và quyết định chọn phương thức điều trị tối ưu phù hợp thường khoảng 3 tháng. Thời gian để thông động tĩnh mạch trưởng thành cũng khoảng 2-3 tháng. Cần dự trữ đủ thời gian để tạo fistule và chờ mạch trưởng thành, cũng như để sửa chữa nếu cần thiết.

Cần bảo tồn các mạch máu ở 2 tay để tạo đường vào mạch máu cho BN chọn TNT. Hạn chế tối đa tiêm truyền ở các tĩnh mạch từ cổ tay trở lên ở chỉ trên. Không xẻ tĩnh mạch và đặt catheter vào các TM ở tay. Hạn chế đặt catheter TM trung tâm vì có thể gây huyết khối và chít hẹp tĩnh mạch trung tâm.

Bước 3: Tư vấn, giáo dục BN và hỗ trợ BN chọn lựa phương pháp điều trị thay thế thận thích hợp

Việc giáo dục ở BN BTM đã chứng minh có hiệu quả trong việc nâng cao sức khỏe, chia xẻ quyết định, và thảo luận về các phương thức điều trị. Điều này giúp BN giảm lo lắng, trì hoãn việc lọc máu, giảm số lượng BN nhập viện, giảm số lượng BN đến khoa cấp cứu và phòng khám, tăng số BN vẫn còn làm việc, tăng số BN tuân thủ điều trị, giảm tử vong, giảm số lượng BN cần đặt catheter TM trung tâm để chạy TNT cấp cứu.

Bảng 3. 34. Các tiếp cận để phát triển 1 chương trình tư vấn và giáo dục BTM thành công

Bước 4: Tạo đường lọc máu

Thận nhân tạo

Cần chủ động tạo đường vào mạch máu dài hạn cho BN chọn TNT để giảm thiếu việc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC). Thông động tĩnh mạch (AVF) là đường vào tối ưu nếu tạo được nhưng tỷ lệ thành công và trưởng thành không đạt 100%, thời gian chờ mạch trưởng thành dài (tối thiểu 4-6 tuần). Cầu nối động tĩnh mạch bằng đoạn mạch nhân tạo (AVG), tự thân hoặc đồng loài có tỷ lệ thành công cao hơn, thời gian chờ sử dụng ngắn hơn (2-3 tuần) nhưng đời sống ngắn hơn và chi phí cao hơn nhiều. Để tăng tỷ lệ thành công của AVF cần khảo sát mạch chỉ bằng siêu âm và vẽ sơ đồ mạch máu, đo kích thước mạch và lưu lượng máu trước phẫu thuật. Catheter được coi là đường vào mạch máu tạm thời, dùng trong giai đoạn chờ mạch máu trưởng thành hoặc khi bị tắc.

Lọc màng bụng

BN chọn lọc màng bụng có thể khởi đầu điều trị sau khi đặt catheter Tenckhoff it nhất 2-4 tuần. Đây là thời gian cần để lành vết thương, hạn chế dò dịch lọc sau khi đã vào khoang bụng, đồng thời cũng là thời gian huấn luyện BN cách chăm sóc catheter và thao tác thay dịch. Việc mỗ đặt catheter Tenckhoff có thể tiến hành ngay khi BN có nhu cầu lọc màng bụng. Trường hợp khẩn cấp, BN có thể được lọc bằng TNT tạm thời qua catheter đường hầm chờ ổn định rồi đặt catheter lọc màng bụng và hoàn tất huấn luyện. Khi lọc màng bụng thất bại, BN có thể chuyển sang lọc TNT. Ước đoán mỗi năm có khoảng 10-15% BN lọc màng bụng sẽ chuyển sang lọc máu. Khi đó, BN có thể được đặt catheter đường hầm để lọc máu, đồng thời tiến hành mổ tạo AVF/AVG.

Bước 5: Thời điểm khởi đầu lọc máu (xem thêm phần thời điểm khởi đầu lọc máu)

Điều trị thay thế thận là điều trị thay thế cho những chức năng của thận đã mất đi ở BN BTGĐC, khi mà việc điều trị nội khoa và tiết chế không còn hiệu quả và tính mạng BN bị đe dọa. Thời điểm bắt đầu điều trị thay thế thận được chọn lựa nhằm tối ưu hóa chất lượng cuộc sống của BN, trên cơ sở cân nhắc giữa việc kéo dài thời gian BN chưa phải lọc máu và tránh các biến chứng của hội chứng urê máu cao.

Tiêm phòng viêm gan virus B

Ngoài tư vấn và chuẩn bị lọc máu, BN cần được hướng dẫn tiêm phòng viêm gan virus B trước khi phải bắt đầu lọc máu để tăng đáp ứng sinh miễn dịch. Chỉ khoảng 50- 60% BN BTGĐC tạo được kháng thể anti-HBs, so với >90% ở người không suy thận, với hiệu giá kháng thể thấp hơn và thời gian bảo vệ BN ngắn hơn. Cần đánh giá và duy trì kháng thể anti-HBs >10IU/L.

9.1.19 ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN NỘI KHOA TÍCH CỰC VÀ CHĂM SÓC HỖ TRỢ

Nếu BN từ chối điều trị thay thế thận, nếu điều trị thay thế là không khả thi hoặc không phù hợp cần có các biện pháp điều trị bảo tồn nội khoa tích cực và chăm sóc hỗ trợ.

Dựa theo thống kê toàn cầu về BTGĐC và điều trị thay thế thận, khoảng 80% BN được lọc máu lưu trú tại các nước có thu nhập trung bình cao và cao. Những BN chọn lựa điều trị bảo tồn thường lớn tuổi, có nhiều bệnh đồng mắc và hoạt động chức năng kém. Tại các nước thu nhập thấp và trung bình, do chi phí điều trị thay thế thận cao, nhiều BN không thể tiếp cận dịch vụ y tế nếu không có bảo hiểm y tế. Do vậy, tại các nước thu nhập thấp và trung bình như nước ta, cần tìm hiểu lý do từ chối điều trị thay thế thận, điều kiện kinh tế của BN, từ đó BS sẽ giải thích và hướng dẫn về khả năng đồng chi trả của bảo hiểm y tế cho họ.

Mặc dù cải thiện được tỷ lệ sống của BN, lọc máu sẽ chỉ cải thiện được ít cho những BN suy kiệt nặng, rất cao tuổi hoặc có nhiều bệnh đồng mắc. Nhìn chung, thời gian sống thêm của BN lọc máu (23 tháng) sẽ kéo dài hơn so với BN không lọc máu mà chỉ điều trị bảo tồn (14 tháng). Tuy nhiên, đối với những BN > 70 tuổi kèm nhiều bệnh phối hợp và BN > 80 tuổi, nếu lọc máu thì thời gian sống thêm của những bn này chủ yếu là ở các đơn vị lọc máu hoặc tại bệnh viện, đồng nghĩa với chất lượng cuộc sống kém.

Bảng 3. 35. So sánh giữa BN BTGĐC chọn điều trị bảo tồn và chọn lọc máu

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) định nghĩa chăm sóc giảm nhẹ (palliative care) là 1 tiếp cận nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống của BN và gia đình khi phải đối mặt với những bệnh lý đe dọa tính mạng, thông qua việc phòng ngừa và giảm nhẹ các triệu chứng, phát hiện sớm, đánh giá toàn diện và điều trị giảm đau, kèm những vấn đề khác liên quan đến thể chất, tâm lý xã hội (psychosocial) và tâm linh (spiritual)

Thuật ngữ “Chăm sóc hỗ trợ thận" (Kidney supportive care) được dùng và thay thế cho thuật ngữ “chăm sóc giảm nhẹ thận” (Kidney palliative care) bao gồm các dịch vụ nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống (QOL) cho BN bị BTM, ở mọi lứa tuổi, trong suốt thời gian mắc bệnh, bất kể tuổi thọ thế nào.

Những đối tượng ưu tiên chọn điều trị bảo tồn thay cho điều trị thay thế thận

Điều trị bảo tồn thích hợp cho những BN có nguy cơ cần nhập viện hoặc tử vong cao khi khởi đầu điều trị lọc máu.

- BN có 1 hoặc nhiều bệnh đồng mắc có nguy cơ tử vong cao (như suy tim, suy gan giai đoạn cuối hoặc bệnh lý ác tính tiến triển lan rộng)

- BN suy kiệt nặng kèm suy giảm khả năng nhận thức hoặc suy giảm chức năng vận động.

- BN đang điều trị lâu ngày tại các đơn vị chăm sóc điều dưỡng.

- BN có các triệu chứng tâm thần hoặc bệnh về thể chất nặng, không hồi phục.

- BN có rối loạn tâm thần không hồi phục, ảnh hưởng lên việc hiểu biết và hợp tác trong quá trình lọc máu, khiến việc lọc máu trở nên không an toàn cho BN và ảnh hưởng đến môi trường lọc máu, nhất là khi BN cần dùng các thuốc tâm thần khi lọc máu

- BN sống đời sống thực vật

Mọi đánh giá và can thiệp chăm sóc hỗ trợ thận đều dựa trên 4 nguyên tắc y đức căn bản:

1- Mọi hoạt động vì lợi ích của BN (beneficence), bảo vệ quyền lợi cho BN, ngăn chặn những tác hại ảnh hưởng lên BN, không làm hại BN

2- Theo Ý nguyện của BN (autonomy) Dựa trên châm ngôn “Mỗi con người trưởng thành và tâm trí lành mạnh có quyền quyết định điều gì sẽ xảy ra và được thực hiện với cơ thể của chính mình

3- Không làm hại BN (nonmaleficence): Thực tế ứng dụng vấn đề này là chọn lựa phương pháp điều trị tối ưu, tránh những can thiệp không cần thiết hoặc làm nặng nề thêm tình trạng bệnh tật của BN

4- Đảm bảo tính công bằng (justice) trong chăm sóc BN.

Để quyết định chọn lựa điều trị bảo tồn và từ chối điều trị thay thế trở thành chọn lựa hợp lý và đúng đắn nhất cho BN, BS cần giải thích và thảo luận với BN và gia đình, người giám hộ, và những thành viên quan trọng trong nhóm chăm sóc BN như BSCK Thận, điều dưỡng, nhân viên Y Xã hội, và chuyên viên chăm sóc giảm nhẹ.

Thời điểm thảo luận là thời điểm chọn để chuẩn bị lọc máu, hầu hết khi MLCT <20-30ml/phút/1,73 m²

Quyết định từ chối lọc máu và chọn điều trị bảo tồn dựa vào (1) ý nguyện của BN và gia đình, trên cở sở chủ động tìm hiểu về cả 2 liệu pháp lọc máu và điều trị bảo tồn, (2) tiên lượng về lâm sàng của các chuyên gia liên quan, dựa theo các thang điểm để ước đoán nguy cơ tử vong của BN từ các nghiên cứu nếu từ chối lọc máu.

Các bước tiến hành trong thảo luận: Cần tiến hành cùng với BN và gia đình BN

1- Cung cấp thông tin: về tình hình sức khỏe hiện tại của BN, về các phương thức điều trị và những gì BN cần quyết định

2- So sánh các phương thức: Cung cấp các thông tin chính xác về sự giống và khác nhau giữa các phương thức điều trị

3- Quan đểm cá nhân: Xây dựng quan điểm của từng cá nhân về từng phương thức theo từng trường hợp cụ thể

4- Đánh đổi: Hỗ trợ BN suy nghĩ về những gì cần đánh đổi dựa vào ưu và nhược điểm của từng phương thức

5- Quyết định: Hỗ trợ BN chọn lựa phương thức mà BS nghĩ là tốt nhất cho họ

Nội dung của điều trị hỗ trợ thận ở BN BTGĐC: có thể thay đổi tùy theo từng BN nhằm đảm bảo chất lượng sống ở BN BTGĐC trong thời gian sống còn lại

• Với BN tiên lượng sống tốt và chất lượng sống có thể chấp nhận được: Thường là BN khỏe hơn và ít có bệnh nền. Điều trị bao gồm thuốc làm chậm tốc độ tiến triển bệnh thận và thuốc điều trị các biến chứng của bệnh thận

• Với BN tiên lượng và chất lượng cuộc sống kém: chủ yếu điều trị triệu chứng (mà BN than phiền) và chuẩn bị chấm dứt cuột sống

• Với BN không thể tiên lượng và không rõ về chất lượng cuộc sống: Chủ yếu điều trị kéo dài thời gian sống còn lại và điều trị triệu chứng.

Trước mọi can thiệp, cần đánh giá toàn diện BN về bệnh lý thận và bệnh đồng mắc, ngoài đánh giá dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng, còn sử dụng các thang điểm đánh giá được dùng cho giai đoạn này, phổ biến là thang điểm ESAS-r:renal (Edmonton Symptom Assessment System-Revised-Renal) (Cho điểm từ 0-10 của 12 triệu chứng bao gồm đau, khả năng hoạt động, buồn nôn, trầm cảm, lo lắng, ngủ già, sự thèm ăn, cảm giác khỏe khoắn, khó thở, ngứa, ngủ, và hội chứng chân không yên).

Nội dung cụ thể của chăm sóc hỗ trợ thận (kidney supportive care)

- Những can thiệp làm chậm quá trình mất chức năng thận: Thận trọng và có thể ngừng các thuốc ức chế hệ renin-angiotensin- aldosterone (thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin II) vì nguy cơ tăng kali máu ở BN BTGĐC. Ngoài ra việc ngừng nhóm thuốc này giúp tăng MLCT ở BN BTGĐC. Với thuốc ức chế SGLT2, nếu đã khởi đầu dùng từ MLCT>30ml/phút/1,73m², BN sẽ tiếp tục dùng cho đến giai đoạn cuối.

- Kiểm soát huyết áp: Mục tiêu là tránh những bất lợi do HA tăng cao (như tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim), trong khi bảo tồn chức năng thể chất và nhận thức cũng như chất lượng cuộc sống. Tránh những triệu chứng do hạ huyết áp như té ngã, chóng mặt, mệt, rối loạn nhận thức). Thường huyết áp duy trì ≤150/90 mmHg

- Điều trị thiếu máu để cải thiện tình trạng mệt, giảm suy tim, hạn chế truyền máu: Dùng erythropoietin, sắt. Hb mục tiêu 11g/dL.

- Điều trị tăng phosphate máu: dùng thuốc gắn phosphate và hạn chế thực phẩm chứa nhiều phosphate. Dùng Vitamin D dạng hoạt tính liều thấp để điều trị mệt, yếu cơ, mất cơ, và giảm nguy cơ gãy xương.

- Tiết chế Protein đưa vào (0,6-0,8g/Kg/ngày). BN sẽ được dùng thêm keto-analog, khi đưa vào rất ít protein (<0,25g/Kg/ngày). Việc tiết chế protein quá mức có thể không cần thiết ở những BN chăm sóc giảm nhẹ vì hầu hết đã suy kiệt nặng. Hạn chế thực phẩm làm tăng Kali máu, giảm NaCl <5g/ngày. Chế độ ăn kiêng tùy thuộc vào triệu chứng liên quan như hạn chế phosphor khi BN có hội chứng chân không yên, ngứa do urê máu cao, tăng lắng đọng Canxi và phosphor ở BN đau cơ, giả gout.

- Điều chỉnh toan chuyển hóa: Do toạn chuyển hóa làm cho BN mệt, yếu cơ, mất xương, buồn nôn và suy dinh dưỡng. Điều trị bằng bicarbonate uống. Bicarbonate 600mg x 3 lần/ngày, mục tiêu HCO3 ≥ 23mMol/L

- Điều trị tăng kali máu: Giảm liều hoặc ngừng các thuốc có thể gây tăng kali như nhóm ức chế hệ RAA. Nếu tăng kali máu kéo dài, cần thay đổi chế độ ăn, dùng thuốc trao đổi cation bằng đường uống như Na/Ca polystyrene sulfonate, patiromer hoặc sodium zirconium cyclosilicate

- Lợi tiểu và hạn chế nước để kiểm soát tình trạng quá tải dịch (tùy theo lượng nước tiểu).

- Điều trị triệu chứng: giảm đau, ngứa, nôn và buồn nôn, khó thở, co giật...

9.1.20 KẾT LUẬN

Khi BN vào suy thận mạn giai đoạn cuối, việc giáo dục BN và thân nhân BN cần được tiến hành đầy đủ và lặp lại nhằm hỗ trợ họ trong việc đưa ra quyết định về chọn lựa điều trị tối ưu. Việc chăm sóc hỗ trợ thận ở BN bệnh thận mạn giai đoạn cuối cần được tiến hành 1 cách thận trọng và toàn diện trên cơ sở nguyên tắc cơ bản về y đức.

9.1.21 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. National Kidney Foundation. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2013;3:19-62

2. Levey AS, de Jong PE, Coresh J, El Nahas M, Astor BC, Matsushita K, Gansevoort RT, Kasiske BL, Eckardt KU. The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report. Kidney Int. 2011 Jul;80(1):17-28

3. Smart NA, Titus TT. Outcomes of early versus late nephrology referral in chronic kidney disease: a systematic review. Am J Med. 2011 Nov;124(11):1073-80

4. Liu P, Quinn RR, Oliver MJ, Ronksley PE, Hemmelgarn BR, Quan H, Hiremath S, Bello AK, Blake PG, Garg AX, Johnson J, Verrelli M, Zacharias JM, Abd ElHafeez S, Tonelli M, Ravani P. Association between Duration of Predialysis Care and Mortality after Dialysis Start. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Jun 7;13(6):893-899

5. García-Maset R, Bover J, Segura de la Morena J, Goicoechea Diezhandino M, Cebollada Del Hoyo J, Escalada San Martin J, Fácila Rubio L, Gamarra Ortiz J, García- Donaire JA, García-Matarín L, Gràcia Garcia S, Isabel Gutiérrez Pérez M, Hernández Moreno J, Mazón Ramos P, Montañés Bermudez R, Muñoz Torres M, de Pablos- Velasco P, Pérez-Maraver M, Suárez Fernández C, Tranche Iparraguirre S, Luis Górriz J. Information and consensus document for the detection and management of chronic kidney disease. Nefrologia (Engl Ed). 2022 May-Jun;42(3):233-264

6. Isnard Bagnis C, Crepaldi C, Dean J, Goovaerts T, Melander S, Nilsson EL, Prieto- Velasco M, Trujillo C, Zambon R, Mooney A. Quality standards for predialysis education: results from a consensus conference. Nephrol Dial Transplant. 2015 Jul;30(7):1058-66

7. McLaughlin K, Manns B, Culleton B, Donaldson C, Taub K. An economic evaluation of early versus late referral of patients with progressive renal insufficiency. Am J Kidney Dis. 2001 Nov;38(5):1122-8

8. Saggi SJ, Allon M, Bernardini J, Kalantar-Zadeh K, Shaffer R, Mehrotra R; Dialysis Advisory Group of the American Society of Nephrology. Considerations in the optimal preparation of patients for dialysis. Nat Rev Nephrol. 2012 Apr 10;8(7):381-9

9. Vachharajani TJ, Hassanein M, Liaqat A, Haddad N. Vessel Preservation in Chronic Kidney Disease Adv Chronic Kidney Dis. 2020 May;27(3):177-182

10. Davidson S. Supportive care in advanced chronic kidney disease. In Brenner and Rector's The kidney, Elsevier, 11th ed, Ch 62, Vol 2, p 2015-2037

11. Varkey B. Principles of Clinical Ethics and Their Application to Practice. Med Princ Pract. 2021;30(1):17-28

12. Schell OJ, Arnold RM, Davison S. Uptodate 2023- Kidney palliative care: Conservative kidney management

13. Sijpkens YW, Berkhout-Byrne NC, Rabelink TJ. Optimal predialysis care. NDT Plus. 2008 Oct;1(Suppl 4):iv7-iv13

10.1 PHẦN 3 GIAI ĐOẠN ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN SUY

10.1.1 ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN BẰNG THẬN NHÂN TẠO

1. NGUYÊN LÝ CHUNG

Thận nhân tạo dựa vào 2 nguyên lý cơ bản là khuếch tán và siêu lọc.

2. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

- Lọc máu đủ liều: xác định dựa vào chỉ số Kt/V. Liều lọc máu tối thiểu đạt 1,2 – 1,4 mỗi lần thẩm tách.

- Kiểm soát trọng lượng khô

- Kiểm soát huyết áp ≤ 140/90 mm Hg.

- Kiểm soát thiếu máu.

- Kiểm soát các biến chứng xảy ra trong lọc máu và biến chứng lọc máu dài ngày. Nâng cao chất lượng sống cho BN và cải thiện thời gian sống.

3. ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ

3.1. Tiêu chuẩn lọc máu đủ (Adequate hemodialysis)

Các tiêu chuẩn lâm sàng

- Bệnh nhân cảm thấy khỏe, ăn uống, sinh hoạt tương đối bình thường.

- Không bị suy dinh dưỡng.

- Huyết áp ở mức bình thường hoặc trong giới hạn cho phép (140/80-160/90 mmHg).

- Hb đạt mục tiêu (10-11,5g/dL).

- Không phù.

- Bệnh nhân không có các triệu chứng của hội chứng nhiễm độc urê máu như chán ăn, rối loạn vị giác, nôn, buồn nôn, mất ngủ, ngủ gà, suy nhược cơ thể.

Bệnh nhân được lọc máu đủ 3 lần/tuần và mỗi lần trung bình 4 giờ.

Các tiêu chuẩn xét nghiệm

Chỉ số lọc máu (kt/V) ≥ 1,2 – 1,4 hoặc tỉ lệ giảm urê (Urea reduction ratio: URR) ≥ 65 - 70%.

Theo công thức Daugirdas: Kt/V = -ln (R-0.008 x t) + (4-3.5x R) x 0.55 x UF/V, với

- R = 1- URR

- t: Thời gian lọc (giờ)

- UF: Lượng dịch rút (kg)

- V: Thể tích phân bố urê trong cơ thể dựa theo cân nặng, chiều cao (Lít).

Một số chỉ số sinh hóa khác (trước lọc máu):

Bicarbonate: 18-22 mEq/L; K máu: 4-6 mEq/L, Canxi: 2,2-2,4 mmol/L, Phosphate: 1,1-1,75 mmol/L, Ca x PO4 < 4,4 mm²/L2, PTH: 150 30 ng/mL, CRP < 8 mg/L. 300 pg/mL, 25(OH)D3 >

3.2. Kiểm soát dịch và trọng lượng khô

Xác định trọng lượng khô dựa vào

- Các dấu hiệu lâm sàng: phù, cân nặng trước đó, HA

- Các chỉ số xét nghiệm: peptid thải Na tâm nhĩ (ANP), tuy nhiên khó giải nghĩa giá trị ANP ở người suy thận

- Các thăm dò: chụp phim XQ phổi đo chỉ số tim-ngực, tìm dịch màng phổi; siêu âm tim đánh giá áp lực động mạch phổi, dịch màng ngoài tim, chức năng tim; đo đường kính tĩnh mạch chủ; đo độ kháng trở xác định các thành phần cơ thể

3.3. Kiểm soát huyết áp

Ngoài các biện pháp kiểm soát HA áp dụng cho BN BTM (tham khảo mục “Kiểm soát huyết áp”), BN lọc máu có thể kiểm soát HA bằng 1 số biện pháp đặc trưng riêng gồm:

- Kiểm soát trọng lượng khô bằng cách cài đặt các thông số lọc máu và các chương trình lọc phù hợp

- Sử dụng các thuốc hạ áp ít bị lọc qua màng

- Thay đổi một số thông số dịch lọc

- Lựa chọn liều và đường dùng thuốc kích thích sinh hồng cầu

3.4. Kiểm soát thiếu máu (tham khảo nội dung “Kiểm soát thiếu máu”).

4. BIẾN CHỨNG CỦA THẬN NHÂN TẠO VÀ XỬ TRÍ

4.1. Biến chứng cấp tính trong lọc máu

4.1.1. Hạ huyết áp: Hạ huyết áp trong ca lọc máu là một cấp cứu thường gặp, thường do rút nước quá nhanh hoặc quá mức. Có thể do nguyên nhân tim mạch. Cần phát hiện sớm để xử trí kịp thời và cần tìm nguyên nhân. Các hành động tức thì gồm:

- Ngừng siêu lọc;

- Hạ thấp đầu bệnh nhân (hoặc đầu thấp, chân cao);

- Thở oxy.

- Truyền dịch natriclorua 0,9% hoặc dịch cao phân tử.

- Trả máu về (chú ý duy trì đường truyền để tiếp tục hồi sức bệnh nhân).

- Thuốc vận mạch sử dụng khi đã bù đủ thể tích mà huyết áp không nâng được.

4.1.2. Tăng huyết áp: có thể xử trí bằng cách

- Dùng thuốc hạ áp trước lúc lọc máu, nên chọn thuốc ức chế men chuyển và hoặc ức chế kênh canxi (lưu ý biến chứng hạ huyết áp do thuốc).

- Dùng dịch lọc có nồng độ ion canxi, natri thấp.

- Điều chỉnh nồng độ bicarbonat dịch lọc.

- Chuyển sang lọc máu kết hợp siêu lọc, lọc màng bụng, ghép thận; -

- Cân nhắc dùng dịch lọc acetat trong một số rất ít trường hợp

4.1.3. Sốt, rét run: Nguyên nhân có thể do dịch lọc bị nhiễm bẩn và có chứa chí nhiệt tố; nhiễm khuẩn từ đường vào mạch máu (nhất là catheter); sử dụng màng lọc có tính thẩm cao trong khi nước không phải là siêu tỉnh khiết; nhiễm bẩn khi xử lý và bảo quản vật tư dùng lại. Đôi khi do phản ứng truyền máu/chế phẩm máu trong lúc lọc máu. Cần rà soát và điều chỉnh lại các quy trình để đảm bảo vô trùng tiệt khuẩn.

4.1.4. Phản ứng phản vệ: Tác nhân gây phản ứng phản vệ có thể từ màng lọc, dây lọc, dịch lọc và thuốc sử dụng trong lọc máu, thường gặp nhất là màng lọc.

- Phản ứng týp A: xảy ra 5 - 10 phút đầu, tối đa sau 20 phút từ lúc bắt đầu lọc máu. Biểu hiện khó thở, phù mặt, nổi mề đay, nôn ói, tiêu chảy, ngừng tim và có thể tử vong (phản ứng quá mẫn do IgE). Nguyên nhân: do hóa chất rửa màng & dây, chất tiệt trùng, hóa chất tiệt khuẩn tồn dư trong quá trình sản xuất màng lọc. Xử trí: ngừng lọc máu, không trả máu về (bỏ toàn bộ dây và màng lọc), corticoid tĩnh mạch, antihistamin, nếu nặng dùng adrenalin, hồi sức.

- Phản ứng týp B: xảy ra muộn hơn, 20 - 40 phút sau khi bắt đầu lọc máu, biểu hiện nhẹ hơn, ví dụ chỉ đau ngực, đau lưng.

4.1.5. Hội chứng mất cân bằng gồm rối loạn toàn thân và thần kinh xảy ra trong hoặc sau lọc máu với biểu hiện từ nhẹ đến nặng, gồm buồn nôn, nôn, co giật, ngủ gà, hôn mê.

Nguyên nhân do lọc máu làm urê và các chất hòa tan di chuyển quá nhanh từ khoang máu vào khoang dịch lọc làm giảm nhanh áp lực thẩm thấu máu, nước chuyển dịch nhanh từ khoang dịch lọc vào máu rồi vào tế bào não gây phù não. Các hành động nhanh bao gồm:

- Ngừng lọc máu;

- Điều trị triệu chứng;

- Điều trị phù não bằng mannitol

4.2. Biến chứng lọc máu dài ngày

Các biến chứng này xảy ra với các tần suất khác nhau tùy thuộc nhiều yếu tố như thời gian lọc máu, chất lượng lọc máu và việc kiểm soát biến chứng. Một số biến chứng thường gặp gồm:

4.2.1. Biến chứng tim mạch

- Rối loạn chức năng thất trái và phì đại thất trái: cần kiểm soát tốt HA, tình trạng dịch, thiếu máu, bệnh cơ tim thiếu máu, rối loạn chuyển hóa Ca-P-PTH; cần tạo đường vào phù hợp, đảm bảo lưu lượng máu qua miệng nổi mạch đủ mà không quá cao.

- Suy tim: cần kiểm soát tốt trọng lượng khô, điều trị suy tim theo hướng dẫn, kiểm soát tốt thiếu máu để duy trì Hb đạt mục tiêu ổn định.

- Đột quỵ não: là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 2 ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ.

4.2.2. Rối loạn chuyển hóa xương: Ngoài các biện pháp kiểm soát rối loạn Ca-P-PTH cho BN BTM được mô tả trong nội dung “Kiểm soát rối loạn chuyển hóa xương và chất khoáng ở bệnh nhân bệnh thận mạn”, các BN TNT chu kỳ cần có chế độ ăn hạn chế phosphate và được lọc đủ giờ.

4.2.3. Biến chứng suy dinh dưỡng: cần đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho BN TNT một cách định kỳ và phân loại mức độ dinh dưỡng để có can thiệp kịp thời, phù hợp.

Bổ sung dinh dưỡng cho các BN mất cảm giác ngon miệng, có tình trạng ăn kém, không đảm bảo được lượng protein và năng lượng đưa vào, với các chỉ số dinh dưỡng xấu dần. Bệnh nhân suy dinh dưỡng nhẹ có thể sử dụng các chế phẩm đường miệng, như acid amin, sữa dành riêng cho người lọc TNT. Người có suy dinh dưỡng vừa đến nặng có thể được cân nhắc dùng qua đường tĩnh mạch, hoặc một phần, ngắt quãng trong ca lọc máu phối hợp qua đường miệng, hoặc toàn bộ qua đường tĩnh mạch nếu thất bại qua đường tiêu hóa.

Cần bổ sung đủ vitamin, khoáng chất và yếu tố vi lượng.

Bên cạnh liệu pháp dinh dưỡng, cần lưu ý điều trị toan chuyển hóa, thiếu máu, đảm bảo lọc máu đủ về thời gian và hiệu suất với các loại màng lọc có tính hòa hợp sinh học cao, sử dụng nước siêu tỉnh khiết để giảm thiểu tình trạng viêm, và kiểm soát các bệnh lý đi kèm.

5. QUẢN LÝ BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO

Các đơn vị thận nhân tạo cần có đội ngũ nhân lực được đào tạo đầy đủ và hoạt động phối hợp với các chuyên ngành khác. Hệ thống máy và trang thiết bị cần được kiểm tra, giám sát, kiểm chuẩn định kỳ, chất lượng nước phải đạt tiêu chuẩn theo quy định hiện hành và luôn ổn định. Khuyến cáo có bộ phận kiểm tra chất lượng độc lập hoạt động thường xuyên.

Các BN cần được chuẩn bị về tinh thần, tạo đường vào mạch máu, tiêm phòng đầy đủ trước khi bắt đầu lọc máu. (Tham khảo nội dung “Giai đoạn tiền lọc máu”)

Theo dõi bệnh nhân và xét nghiệm định kỳ

- Lập hồ sơ quản lý bệnh nhân lọc thận nhân tạo ngoại trú, xếp lịch lọc máu

- Đối với các BN ổn định: khuyến cáo xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, urê, creatinine, điện giải máu mỗi 2 tháng; xét nghiệm protid, albumin, mỡ máu, phosphate, parathyroid hormone, ferritin, độ bão hòa transferrin, chỉ dấu HBV, HCV mỗi 3 - 6 tháng; khuyến cáo chụp XQ ngực, siêu âm tim, ghi điện tim mỗi 6 tháng.

- Tần suất xét nghiệm có thể tăng lên nếu bệnh nhân không ổn định.

Phòng bệnh

- Cần kiểm soát tình trạng dịch với liều lọc máu tối ưu, duy trì trọng lượng khô phù hợp, hạn chế lượng Na/muối ăn vào

- Kiểm soát các bệnh lý nhiễm trùng bằng các biện pháp phòng ngừa chuẩn, tiêm phòng (tham khảo nội dung “Kiểm soát viêm gan virus B, C ở bệnh nhân bệnh thận mạn")

- Bảo vệ đường vào mạch máu cho TNT bằng kỹ thuật chọc kim, cầm máu đúng, thay đổi điểm chọc kim, khám lâm sàng và kiểm tra bằng siêu âm định kỳ. Bệnh nhân dùng đường vào qua catheter cần được hướng dẫn các biện pháp giữ vệ sinh, nhân viên cần tuân thủ các quy trình vô khuẩn tuyệt đối.

- Dự phòng các biến cố tim mạch

- Dự phòng suy dinh dưỡng

Bảng 3. 36. Chế độ ăn của bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ

- Phòng ngừa hạ huyết áp trong ca lọc máu bằng cách kiểm soát trọng lượng khô, lượng cân tăng giữa các buổi lọc, điều chỉnh nồng độ Na và/hoặc nhiệt độ dịch lọc và các phương thức lọc máu. Cần đánh giá tình trạng dinh dưỡng và chức năng tim định kỳ để có can thiệp phù hợp, điều chỉnh liều thuốc hạ áp. Các thế hệ máy lọc máu mới có chương trình kiểm soát tốc độ siêu lọc tự động theo thời gian thực để hạn chế tối đa hạ HA trong ca lọc máu.

- Phòng ngừa mất máu (qua lọc máu, đường tiêu hóa...) thông qua điều chỉnh liều chống đông phù hợp, các thuốc bảo vệ niêm mạc đường tiêu hóa khi cần thiết. Duy trì Hb mục tiêu.

- Kiểm soát nhiễm khuẩn trong đơn vị TNT, quy trình xử lý vật tư dùng lại vô khuẩn, các thao tác vô trùng tuyệt đối khi kết nối và kết thúc, vệ sinh thiết bị, máy thận và hệ thống xử lý nước định kỳ.

10.1.2 ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN BẰNG LỌC MÀNG BỤNG

1. NGUYÊN LÝ CHUNG

Có 2 nguyên lý chính là thẩm tách và siêu lọc. Màng bụng có diện tích lớn gồm nhiều mạng lưới mao mạch nên được xem như một màng lọc bán thấm. Khoang ổ bụng có thể chứa một lượng lớn dịch lọc có áp lực thẩm thấu cao được xem như là khoang dịch lọc. Mạng lưới mao mạch ổ bụng được xem là khoang máu. Quá trình khuếch tán diễn ra giữa 2 khoang này thông qua màng bụng. Quá trình siêu lọc thực hiện được nhờ chênh lệch áp lực thẩm thấu giữa 2 khoang. Một lượng dịch có áp lực thẩm thấu cao được đưa vào ổ bụng tạo ra sự chênh lệch áp lực thẩm thấu. Nước sẽ di chuyển từ khoang máu (có áp lực thẩm thấu thấp) sang khoang dịch (có áp lực thẩm thấu cao) tạo nên quá trình siêu lọc (rút nước).

Lọc màng bụng (LMB) có nhiều lợi ích như siêu lọc thấp, chậm, liên tục nên được dung nạp tốt, giúp huyết động ổn định, ít bị hạ huyết áp. Thời gian sống thêm, chất lượng sống của bệnh nhân LMB tương đương với lọc thận nhân tạo.

2. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ LỌC MÀNG BỤNG

- Lọc màng bụng đủ liều: xác định dựa vào chỉ số Kt/V tuần.

- Kiểm soát dịch siêu lọc và đạt cân bằng dịch vào - ra: nhằm đạt cân bằng dịch.

- Kiểm soát biến chứng nhiễm trùng đặc biệt là viêm phúc mạc, nhiễm trùng đường hầm và chân catheter.

Phòng chống suy dinh dưỡng và kiểm soát các biến chứng chuyển hóa.

- Nâng cao chất lượng sống và cải thiện thời gian sống còn.

3. ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ

3.1. Kê đơn lọc màng bụng

- Công thức thông thường là 2 lít dịch lọc có nồng độ dextrose 1,5% /lần x 4 lần/ ngày. Tùy tình trạng bệnh nhân có thể điều chỉnh.

- Số lần thay dịch mỗi ngày có thể điều chỉnh tùy theo chức năng thận tồn dư.

- Cần làm test đánh giá để phân loại màng bụng trước khi lựa chọn chế độ lọc. Số lần thay dịch và/hoặc thời gian ngâm dịch được điều chỉnh tùy theo loại màng bụng.

- Lượng dịch lọc đưa vào khoang ổ bụng có thể được điều chỉnh tùy theo kích thước BN.

- Có thể bổ sung dịch lọc có nồng độ dextrose 2,5% hoặc 4,25% nếu lượng dịch siêu lọc ít và BN có quá tải dịch, tuy nhiên cần lưu ý nguy cơ làm tổn thương màng bụng.

3.2. Lọc màng bụng đủ liều

- Đánh giá dựa vào chỉ số Kt/V tuần: Tiêu chuẩn Kt/V tuần = 2.0 – 2.25 Kt/V tuần = 7 x [Kt/V LMB/ngày + Kt/V chức năng của thận/ngày].

Trong đó: Kt LMB/ngày = tỉ số nồng độ urê trong dịch thẩm tách trong 24 giờ /nồng độ urê trong máu. Kt chức năng của thận/ngày (chức năng thận tồn dư) = tỉ số urê trong nước tiểu/ urê trong máu. V: Đối với nam: V= 2,447-0,09516 (A) +0,1704 (H) + 0,3362 (W); Đối với nữ: V= 2,097-0,1069 (H) + 0,62466 (W). A: tuổi (năm), H: chiều cao (cm), W: cân (kg).

Khuyến cáo Kt/Vurê tối thiểu là 1,7/tuần; độ thanh thải creatinin 50L/tuần/1,73m² cho người lớn (1A)

Nếu BN đã đạt Kt/V mức tối thiểu nhưng vẫn có triệu chứng do tăng urê máu cần tăng liều LMB (1B)

Bệnh nhân vô niệu nên LMB liên tục 24h hơn là ngắt quãng (1B)

3.3. Siêu lọc và kiểm soát cân bằng dịch

Nên theo dõi chức năng màng bụng định kỳ (6 tuần sau khi bắt đầu điều trị và ít nhất là hàng năm hoặc khi có chỉ định lâm sàng) bằng test cân bằng màng bụng (PET). Theo dõi lượng nước tiểu hàng ngày và thể tích siêu lọc màng bụng để điều chỉnh thích hợp khi có tràn dịch (1C).

- Màng bụng có tính thẩm cao hoặc trung bình cao nên được xem xét dùng máy và icodextrin (nếu có) để tránh tái hấp thu dịch (1A).

- Không nên sử dụng thường xuyên dịch lọc có glucose ưu trương (2,5%; 4,25%) để kiểm soát dịch mà nên sử dụng icodextrin (nếu có) hoặc thuốc lợi tiểu (1B).

- Nên áp dụng các chiến lược điều trị có lợi cho việc bảo tồn chức năng hoặc thể tích thận, như sử dụng ACEi, ARB, thuốc lợi tiểu, và tránh mất nước (1B).

- Bệnh nhân vô niệu, thừa nước và chỉ đạt siêu lọc 750 ml/ngày kéo dài nên được theo dõi chặt chẽ và điều chỉnh chế độ lọc hoặc chuyển đổi phương thức lọc máu (1B).

- Bệnh nhân LMB dễ bị thừa dịch. Một số nguyên nhân thừa dịch: liều lọc, chế độ lọc, và chương trình lọc chưa phù hợp; BN không tuân thủ chế độ ăn uống; mất chức năng thận tồn dự, catheter màng bụng di lệch sai vị trí, dò dịch lọc; suy màng lọc (suy siêu lọc). Điều trị quá tải dịch tùy theo nguyên nhân.

3.4. Kiểm soát đường máu

Đái tháo đường kiểm soát tồi có thể gây tác dụng ngược với bậc thang nồng độ qua phúc mạc. Kiểm soát tốt đường máu giúp cải thiện siêu lọc mà không cần chuyển sang dịch ưu trương

4. BIẾN CHỨNG LỌC MÀNG BỤNG VÀ XỬ TRÍ

4.1. Biến chứng về kỹ thuật

Các biến chứng kỹ thuật phần lớn cần can thiệp ngoại khoa, tùy nguyên nhân như đóng thoát vị, thắt ống phúc tỉnh mạc, cắt mạc nối, cố định lại catheter Tenckhoft...

4.2. Biến chứng viêm phúc mạc

Viêm phúc mạc là biến chứng thường gặp nhất ở BN LMB, tiêu chuẩn chẩn đoán có những điểm khác biệt so với các trường hợp viêm phúc mạc khác, do bị dịch lọc pha loãng. Bệnh nhân LMB được chẩn đoán viêm phúc mạc khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau

- Đau bụng và/hoặc dịch xả đục

- Trong dịch xả có bạch cầu >100/µL hay >0.1 x 109/L (sau thời gian lưu dịch ít nhất 2 giờ), với >50% là bạch cầu đa nhân, hoặc nấm

- Kết quả cấy dịch lọc dương tính

Một số xét nghiệm giúp chẩn đoán sớm viêm phúc mạc như que nhúng có chứa esterase bạch cầu, MMP8 và 9, NGAL, procalcitonin, các mảnh DNA của vi khuẩn, giải trình tự gen qua rRNA..., tuy nhiên chưa phổ biến ở Việt nam.

Viêm phúc mạc do nấm có thể chẩn đoán nhanh dựa vào chỉ số galactomannan dịch màng bụng và trong máu.

Khi có viêm phúc mạc ở BN LMB cần điều trị kháng sinh tại chỗ (ngâm trong ổ bụng) +/- kháng sinh hệ thống.

Các phác đồ điều trị cụ thể tùy theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của từng khu vực hay trung tâm, dựa vào thông tin về chủng vi trùng thường lưu hành, kháng sinh đồ, và cần bao phủ cả vi khuẩn Gram âm và Gram dương. Cần lưu ý về sự thay đổi nồng độ kháng sinh với các chế độ điều trị LMB khác nhau để điều chỉnh liều hoặc thay đổi chương trình lọc phù hợp.

Trường hợp không đáp ứng điều trị, tình trạng màng bụng hoặc bệnh nhân không cải thiện, viêm phúc mạc tái đi tái lại, viêm phúc mạc do nấm, viêm phúc mạc đồng thời với nhiễm trùng đường hầm và/hoặc chân catheter cần xem xét chỉ định rút catheter LMB. Tùy theo tình trạng bệnh nhân và màng bụng mà quyết định rút catheter LMB vĩnh viễn hay có thể đặt lại sau khi kiểm soát được viêm phúc mạc.

Kết quả LMB cũng còn được đánh giá dựa trên tỷ lệ viêm phúc mạc, dựa trên 1 đợt số BN-tháng, hoặc số đợt/BN-năm.

Viêm phúc mạc tái nhiễm là khi có một đợt khác xảy ra trong vòng 4 tuần sau khi kết thúc đợt điều trị trước, nhưng với tác nhân gây bệnh khác.

Viêm phúc mạc tái phát là khi có một đợt khác xảy ra trong vòng 4 tuần sau khi kết thúc đợt điều trị trước với cùng tác nhân gây bệnh hoặc cấy âm tính

Viêm phúc mạc lặp lại là khi có Mmột đợt khác xảy ra ngoài 4 tuần sau khi kết thúc đợt điều trị trước với cùng tác nhân gây bệnh

Viêm phúc mạc kháng trị là khi có dịch đục hoặc BC > 100x 109/L sau 5 ngày điều trị kháng sinh.

Viêm phúc mạc liên quan catheter: Viêm phúc mạc kèm với nhiễm trùng chân catheter hay đường hầm với cùng tác nhân gây bệnh hoặc một đợt vô trùng.

4.3. Biến chứng quá tải dịch

Kiểm soát dịch trong LMB rất quan trọng nhưng thường bị bỏ sót. Thừa dịch gây biến chứng tim mạch (THA, phì đại thất trái), cần được chẩn đoán và điều trị một cách hệ thống.

Điều trị thừa dịch theo nguyên nhân.

- Theo dõi lượng dịch vào - ra, cân nặng hằng ngày.

- Hướng dẫn chế độ ăn giảm muối và nước phù hợp.

- Bảo vệ chức năng thận tồn dư.

- Dùng lợi tiểu quai nếu còn chức năng thận tồn dư.

- Giáo dục bệnh nhân tuân thủ điều trị, cách sử dụng dịch LMB linh hoạt.

- Kiểm soát đường máu.

- Bảo tồn chức năng phúc mạc.

- Xử trí rò dịch thẩm phân.

- Xử trí rối loạn chức năng catheter.

4.4. Biến chứng suy dinh dưỡng

BN LMB có thể bị suy dinh dưỡng do

- Nhiễm độc urê (lọc máu chưa đủ) gây chán ăn

- Trầm cảm

- Bệnh lý căn nguyên: ĐTĐ có liệt dạ dày...

- Mất protein qua màng bụng: thường mất khoảng > 0,5g/1 dịch lọc, chủ yếu là albumin và 15% là IgG. Protein mất nhiều hơn ở người có tính thẩm màng bụng trung bình và cao. Mất khoảng 2-3g acid amin/ngày, 8,8±0,5g protein/ngày, 5,7±0,4g albumin/ngày và vitamin tan trong nước. Viêm phúc mạc gây mất nhiều protein, albumin hơn và cuối cùng gây biến chứng suy dinh dưỡng.

BN LMB cần được

- Tư vấn về dinh dưỡng.

- Can thiệp dinh dưỡng qua đường tiêu hoá: ăn, sonde dạ dày. Bổ sung đạm qua đường ăn là quan trọng nhất.

- Truyền đạm.

- Sử dụng dịch lọc có acid amin.

- Tăng liêu lọc máu.

-Thuốc kích thích ăn ngon miệng, vitamin.

4.5. Biến chứng liên quan đến chuyển hóa

- Rối loạn chuyển hóa đường: có thể do ĐTĐ sẵn có, sử dụng dịch lọc có glucose, tuổi cao và ít vận động. Glucose là chất chính tạo áp lực thẩm thấu của dịch lọc trong ổ bụng, mặc dù không độc, rẻ tiền, ổn định nhưng lại dễ bị hấp thu qua màng bụng. Sự hấp thu này thay đổi tuỳ thuộc tính thẩm màng bụng của từng bệnh nhân. Thời gian ngâm dịch càng dài thì lượng glucose hấp thu càng lớn và ngược lại. Trung bình khoảng 100-150g glucose được hấp thu mỗi ngày, cung cấp thêm cho cơ thể 500-800 Kcal/ngày, khiến bệnh nhân thường tăng 5-10% trọng lượng trong năm đầu. Sử dụng dịch lọc có glucose làm tăng bài tiết insulin kèm theo tăng đề kháng insulin, dẫn đến xơ vữa động mạch. Tăng đường máu ở bệnh nhân LMB dùng dịch lọc có glucose đòi hỏi phải dùng thuốc hạ đường máu hoặc insulin.

- Rối loạn chuyển hóa lipid máu: tăng cholesterol, triglyceride, giảm HDL.

- Rối loạn natri máu: giảm natri máu do thừa dịch, do tăng đường máu và tăng triglyceride nặng. Tăng natri máu ít gặp hơn, do siêu lọc nhanh hơn khuếch tán với dịch lọc ưu trương và do đặc điểm của màng bụng.

- Rối loạn kali máu: 10-30% bệnh nhân LMB có hạ K máu, có thể do dinh dưỡng kém, kiêng trái cây quá mức và sử dụng lợi tiểu quai kèm theo. Rất ít khi gặp tăng K máu do K được khuếch tán dễ dàng, liên tục từ huyết tương vào khoang dịch lọc.

- Rối loạn canxi máu: có liên quan đến hàm lượng canxi trong dịch lọc. Dịch lọc có nồng độ canxi 2,5 mEq/1 hoặc 3,5 mEq/l. Dịch 3,5 mEq/1 giúp duy trì cân bằng canxi huyết thanh tốt hơn nhưng dễ gây biến chứng vôi hoá mạch máu. Nên dùng dịch LMB chuẩn với canxi 2,5 mEq/l sau đó bổ sung thêm Canxi nếu cần. Khi có tăng Canxi máu cần ngừng thuốc gắn phosphat chứa canxi và ngừng vitamin D.

- Rối loạn phosphate máu: thường gặp tăng phosphat máu.

- Rối loạn Mg: thường gặp tăng Mg máu, ít gặp hạ Mg máu. Mg có vai trò đối lập với tác dụng vôi hoá mạch máu do Canxi gây ra. Thiếu Mg máu có liên quan đến nguy cơ tăng xơ vữa động mạch và biến cố tim mạch.

- Rối loạn kiểm toan: nếu LMB được thực hiện tốt, đầy đủ thì điều chỉnh được tình trạng toan chuyển hoá trong BTM.

Để điều trị các biến chứng chuyển hóa cần kiểm soát tốt đường máu, dùng dịch lọc có nồng độ glucose thấp hoặc không chứa glucose (icodextrin, acid amin) (1B). Điều chinh liều lọc và/hoặc nồng độ dung dịch lọc để duy trì bicarbonate huyết tương trong giới hạn bình thường (1B). Hạn chế sử dụng dịch lọc có glucose ưu trương (2C).

4.6. Lọc màng bụng không đủ (inadequate CAPD)

Nguyên nhân do lượng dịch lọc không đủ 8L/ngày, thời gian ngâm-xả dịch không đạt, tính thẩm màng bụng, kích thước/trọng lượng cơ thể, bệnh nhân vô niệu và xơ màng bụng. Điều trị tùy thuộc vào nguyên nhân.

4.7. Thất bại siêu lọc

Về lâm sàng, thất bại siêu lọc là tình trạng bệnh nhân vẫn quá tải dịch khi đã dùng 3-4 túi dịch lọc có nồng độ glucose 4,25%/ngày.

Để đánh giá chính xác khả năng siêu lọc của màng bụng cần làm test đo siêu lọc thực sự của màng bụng. Theo hướng dẫn của hội LMB quốc tế, thất bại siêu lọc khi lượng dịch siêu lọc đạt được <400 ml sau 4 giờ ngâm 2 lít dịch lọc có glucose 4,25%.

Cần phân biệt với các nguyên nhân giảm siêu lọc khác như bệnh nhân không hài lòng nên không thực hiện đúng chương trình lọc như đã được kê đơn, chọn dịch không thích hợp, kê đơn không đúng, các biến chứng cơ học, tắc catheter do mạc nối hoặc do lệch vị trí catheter, tăng đường máu.

Phân loại và xử trí suy siêu lọc

- Type 1 (Tính thấm cao: high transport status): Thường gặp, khi BN LMB được 3- 4 năm. Nồng độ dextrose dịch lọc giảm nhanh sau khi cho dịch vào ổ bụng mà không rút được nước. Nguyên nhân do xơ hóa mô kẽ, dày màng bụng. Điều trị: Ngâm ngắn bằng máy (1-1,5 giờ) hoặc dùng icodextrin hoặc tạm ngừng LMB một thời gian.

Type 2 (tính thấm thấp: low transport status): Ít gặp hơn. Màng bụng giảm khả năng thải chất hòa tan, rút dịch. Do giảm diện tích bề mặt bởi sẹo cũ, dính do VPM hoặc do bệnh lý khác. Điều trị: chuyển sang thận nhân tạo.

Xơ hóa màng bụng:

Chẩn đoán xơ hóa màng bụng cần có sự kết hợp lâm sàng và X quang của tắc ruột và tạo vỏ bọc (1B).

Chẩn đoán xơ hóa màng bụng cần dùng CT scan ổ bụng (1B).

Bệnh nhân mắc xơ hóa màng bụng nên chuyển chuyên khoa dinh dưỡng để theo dõi tình trạng dinh dưỡng, với hỗ trợ dinh dưỡng bằng đường uống, hoặc bổ sung thường xuyên qua đường tĩnh mạch (1C).

Có thể điều trị thử xơ hóa màng bụng bằng Corticosteroid, thuốc ức chế miễn dịch và Tamoxifen (2C).

Cân nhắc chuyển sang thận nhân tạo dựa vào mong muốn của bệnh nhân, tuổi thọ và chất lượng cuộc sống (2C).

Cần dùng loại dịch LMB tương thích sinh học (dung dịch có độ pH bình thường và/hoặc chứa các sản phẩm thoái hóa glucose nồng độ thấp) cho bệnh nhân bị đau khi cho dịch vào (2B).

5. QUẢN LÝ BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG

Đơn vị LMB cần có đội ngũ nhân lực được đào tạo đầy đủ và hoạt động phối hợp với các chuyên ngành khác.

Các BN cần được chuẩn bị về tinh thần, đặt catheter, tiêm phòng đầy đủ trước khi bắt đầu LMB. (Tham khảo nội dung “Giai đoạn tiền lọc máu")

Chuẩn bị bệnh nhân vào chương trình lọc màng bụng tham khảo nội dung “Giai đoạn tiền lọc máu"

Xét nghiệm định kỳ

Lập hồ sơ quản lý bệnh nhân LMB ngoại trú

Đối với các BN ổn định: khuyến cáo xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, urê, creatinine, điện giải máu, men gan, acid uric mỗi 2 tháng; xét nghiệm protid, albumin, mỡ máu, phosphate, parathyroid hormone, ferritin, độ bão hòa transferrin mỗi 3 - 6 tháng; khuyến cáo chụp XQ ngực, siêu âm tim, ghi điện tim mỗi 6 tháng. Riêng đường máu nên kiểm tra hàng tháng (tùy theo có đái tháo đường hay không).

Tần suất xét nghiệm có thể tăng lên nếu bệnh nhân không ổn định.

Tái khám Khi BN đến khám lại định kỳ (thường là hàng tháng):

- Điều dưỡng phụ trách kiểm tra sổ ghi chép của BN, đánh giá cân nặng (tăng hay giảm); dịch vào ra, tổng dịch siêu lọc/ngày; UF/loại dịch; Glucose máu tại nhà, việc ghi chép của BN có tốt không... qua đó đánh giá ý thức tuân thủ.

- Khám: kiểm tra tình trạng chân catheter, huyếp áp, phù - thiếu dịch, dinh dưỡng, tâm lý.

- Kiểm tra và nhắc lại về chế độ ăn: protein, K... tình trạng đi đại tiện, thao tác thay dịch.

- Kiểm tra đơn thuốc và công thức dịch, chế độ điều trị, điều chỉnh nếu chưa phù hợp.

6. PHÒNG BỆNH

6.1. Dự phòng viêm phúc mạc

- Chọn bệnh nhân kỹ: chú ý các điều kiện về môi trường và vệ sinh nơi cư trú, kinh tế, xã hội, ý thức người bệnh, sự hài lòng và tuân thủ của bệnh nhân.

- Không để táo bón hay tiêu chảy, dự phòng khi nhổ răng, điều trị dứt điểm viêm họng.

- Huấn luyện kỳ bệnh nhân và người nhà bệnh nhân, thường xuyên, liên tục, hướng dẫn BN cách phát hiện và báo cáo biến cố, nhân viên để liên lạc, cách lấy mẫu dịch lọc mang đến bệnh viện làm XN, cách vệ sinh bàn tay đúng, các thao tác vô khuẩn khi thay dịch và cách chăm sóc catheter. Cần thông báo cho các BS chăm sóc mọi biến cố xảy ra, nhu cầu được trợ giúp v.v... Bệnh nhân và người nhà cần được hướng dẫn lặp đi lặp lại

6.2. Dự phòng suy siêu lọc

- Kiểm soát tốt đường máu, cải thiện siêu lọc không cần dịch ưu trương.

- Bảo tồn chức năng thận tồn dư.

- Ưu tiên dùng dịch glucose 1,5%.

6.3. Dự phòng xơ hóa màng bụng (bảo vệ phúc mạc)

Tránh viêm phúc mạc. Nếu xảy ra phải điều trị tích cực.

Hạn chế dùng dịch ưu trương (glucose 4,25%): Giảm nước nhập và nên dùng Icodextrin.

Xét nghiệm tính thẩm màng bụng để kê đơn hợp lý.

Dùng dịch lọc có tính tương hợp sinh học.

6.4. Dự phòng mất chức năng thận tồn dư

Tránh dùng thuốc có tính độc thận, như Aminoglycosides, thuốc cản quang, kháng viêm nonsteroid.

Dùng lợi tiểu quai liều cao để tăng lượng nước tiểu.

10.1.3 GHÉP THẬN

1. ĐẠI CƯƠNG

Ghép thận là một phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Thận ghép có thể là tự thân hoặc đồng loài (người sống cùng hoặc không cùng huyết thốn, người chết não, hoặc ngừng tuần hoàn). Ghép thận giúp cải thiện rõ rệt chất lượng cuộc sống, thời gian sống còn cho bệnh nhân so với phương pháp lọc máu hoặc lọc màng bụng. Trên thế giới ghép thận được thực hiện thành công từ năm 1954 tại Mỹ, năm 1964 tại Nhật, và 1992 tại Việt nam.

2. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH GHÉP THẬN

2.1. Người nhận thận

Chỉ định cho tất cả bệnh nhân mắc BTM giai đoạn cuối không có chống chỉ định ghép thận.

Chống chỉ định có thể là tuyệt đối (rất ít) hoặc tương đối

• Bệnh lý ác tính đang tiến triển.
• Nhiễm trùng không kiểm soát được bao gồm cả do vi khuẩn, virus, nấm và ký sinh trùng.
• Bệnh mạch vành có chỉ định can thiệp nhưng chưa can thiệp, suy tim không hồi phục, suy hô hấp mạn tính nặng, bệnh gan đang tiến triển hoặc không hồi phục (viêm gan, xơ gan), rối loạn đông máu.
• Rối loạn tâm thần và không có khả năng tuân thủ điều trị.
• Lạm dụng thuốc gây nghiện, nghiện rượu.
• Kỳ vọng sống ngắn, nguy cơ phẫu thuật cao hơn lợi ích do ghép thận mang lại, không có khả năng hồi phục các chức năng của cơ thể sau ghép.
• Suy thận do 1 số bệnh di truyền (ví dụ tăng oxalate nguyên phát), có nguy cơ tái phát rất cao và nhanh sau ghép.

2.2. Người hiến thận

Nguồn thận để ghép có thể là

• Từ người sống: cùng huyết thống hoặc không cùng huyết thống.
• Từ người chết: chết não hoặc ngừng tuần hoàn.

Chỉ định

Do việc lấy thận từ người hiến khi sống không tuân thủ theo quy tắc thực hành kinh điển của ngành y tế là “không được làm tổn hại cho người bệnh", các tiêu chuẩn áp dụng cho người hiến khi sống rất chặt chẽ, theo nguyên tắc phải đặt sự an toàn của người hiến là ưu tiên cao nhất, và không được gây áp lực về tài chính lên người hiến. Nguy cơ giảm hoặc mất chức năng thận, THA, tai biến sản khoa, đái tháo đường ở người hiến thận khi sống cao hơn so với quần thể người có tuổi, giới, điều kiện kinh tế-xã hội tương tự theo báo cáo của các nghiên cứu theo dõi dài hạn.

Giới hạn về tuổi có thể được áp dụng cho người hiến thận khi sống, và có thể thay đổi tùy theo luật pháp của từng quốc gia hay khu vực. Cần lưu ý tuổi sinh học không phải luôn trùng khớp với tuổi hành chính.

Đối với người hiến khi chết, tiêu chuẩn được chấp nhận có thể theo truyền thống, hoặc được mở rộng, và cũng có thể thay đổi tùy theo sự sẵn có của các phương tiện, trang thiết bị, thuốc men tại cơ sở ghép thận.

Các chi tiết về chỉ định, chống chỉ định cho người hiến thận được cơ quan quản lý (Bộ Y tế) ban hành và theo sự đồng thuận của các chuyên gia y tế trong 1 số trường hợp.

3. MIỄN DỊCH TRONG GHÉP THẬN

Hiện nay thận được ghép đồng loài (allotransplantation). Hòa hợp miễn dịch giữa người nhận và người hiến càng cao, khả năng ca ghép thành công càng cao và đời sống của thận ghép càng dài. Để tăng tỷ lệ thành công, cần vượt qua các hàng rào miễn dịch.

3.1. Kháng nguyên nhóm máu ABO

• Tương hợp nhóm máu ABO theo quy luật truyền máu là điều kiện kinh điển cơ bản.
• Ngày nay, do thiếu nguồn tạng ghép, các trường hợp không tương hợp nhóm máu cũng được xử lý và thực hiện ghép thận thành công.

3.2. Kháng nguyên hòa hợp mô chính (ở người là HLA)

HLA là kháng nguyên hòa hợp mô chính ở người (human leucocyte antigen) có trên tất cả tế bào có nhân, đặc biệt là các tế bào có thẩm quyền miễn dịch.

Các kháng nguyên HLA quan trọng là A, B (lớp I) và DR (lớp II). Không tương hợp HLA có thể là yếu tố tiên lượng nguy cơ thải ghép cấp tính và mạn tính.

3.3. Tình trạng mẫn cảm của người nhận trước ghép (pre-sensitization)

• Tình trạng mẫn cảm của người nhận trước ghép có liên quan đến tiền sử truyền máu, phụ nữ mang thai hoặc người đã được ghép mô tạng trước đó. Bản chất của phản ứng mẫn cảm trước ghép là sự xuất hiện các kháng thể kháng HLA trong huyết thanh của người nhận.
• Phát hiện kháng thể đặc hiệu với kháng nguyên HLA của người hiến là cơ sở lựa chọn nguồn thận hiến, phân tầng nguy cơ miễn dịch trước ghép.

3.4. Đọ chéo

Đọ chéo (cross-match) là phản ứng giữa huyết thanh của người nhận với lympho bào của người cho (và có khi cả huyết thanh của người cho với lympho bào của người nhận) nhằm đánh giá quá trình tương tác giữa các kháng thể kháng HLA có trong huyết thanh người nhận với các kháng nguyên HLA có trên tế bào lympho của người cho. Phản ứng đọ chéo dương tính thường sẽ là chống chỉ định ghép thận từ người hiến này.

3.5. Thải ghép trong ghép thận

Thải thận ghép là phản ứng tự nhiên của hệ thống miễn dịch người nhận, do thận ghép là mô lạ. Quá trình này biểu hiện ở tại chỗ mô ghép và ở cả hệ thống miễn dịch, liên quan tới tế bào lympho T-CD4, T-CD8, tế bào lympho B, tế bào giết tự nhiên (NK), đại thực bào và các cytokin. Tổn thương viêm hình thành tại mô ghép do đáp ứng của phức hợp hòa hợp mô, gây ra hoại tử và phá hủy mô ghép. Thải ghép có thê được phân loại thành: thải ghép tối cấp, thải ghép cấp tính nhanh, thải ghép cấp tính, và thải ghép mạn tính, dựa trên bệnh nguyên, bệnh sinh và lâm sảng.

3.6. Thuốc ức chế miễn dịch sử dụng cho bệnh nhân ghép thận

Liệu pháp ức chế miễn dịch có thể chia làm hai giai đoạn: điều trị khởi đầu và điều trị duy trì. Điều trị khởi đầu nhằm đạt hiệu quả ức chế miễn dịch hoàn toàn và nhanh chóng, tiến hành trước và trong tuần đầu sau ghép. Điều trị duy trì sử dụng thuốc phối hợp nhằm duy trì hiệu quả ức chế miễn dịch và làm giảm tối đa tác dụng phụ.

- Một số thuốc ức chế miễn dịch trong điều trị khởi đầu

+ Kháng thể triệt tiêu lympho bào: globulin kháng tế bào tuyến ức ATG (anti thymocyte globulin) có nguồn gốc từ thỏ (thymoglobulin) và có nguồn gốc từ ngựa (Atgam); kháng thể đơn clon OKT3 (muromonab-CD3) trực tiếp chống lại kháng nguyên CD3 ở tế bào T; kháng thể đơn dòng Alemtuzumab chống lại kháng nguyên CD52.

+ Kháng thể không triệt tiêu lympho bào: daclizumab và Basiliximab là các kháng thể đơn dòng trực tiếp chống lại hoạt động của thụ thể II-2 receptor (CD25). Thuốc gắn kết đặc hiệu ái lực cao với kháng nguyên CD25 khi tế bào lympho T bị kích hoạt và do đó ngăn ngừa được sự tăng sinh tế bào lympho T.

- Một số thuốc điều trị duy trì

Bảng 3. 37. Thuốc ức chế miễn dịch trong điều trị duy trì chống thải ghép

4. THEO DÕI BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN

4.1. Đánh giá hồi phục chức năng thận ghép

Theo dõi số lượng nước tiểu sau ghép: là thông số đơn giản để theo dõi trong giai đoạn sớm sau ghép thận, cho phép đánh giá chức năng thận ghé và định hướng cho việc chỉ định làm các xét nghiệm chẩn đoán tìm nguyên nhân gây thay đổi chức năng thận. Ngoài ra, ở giai đoạn sớm sau ghép cần theo dõi huyết động, tình trạng cân bằng dịch, tốc độ giảm các chỉ số ure, creatinine máu, biến đổi điện giải đồ, khí máu.

4.2. Theo dõi chức năng thận ghép

Theo dõi creatinin máu: Nếu diễn biến thuận lợi, nồng độ creatinin máu sẽ giảm nhanh và về ngưỡng bình thường trong tuần đầu sau ghép. Tăng nồng độ creatinin trên 20% giá trị nền ban đầu được coi là rối loạn chức năng thận ghép, cần tìm nguyên nhân để có biện pháp điều trị nhằm hồi phục lại chức năng thận ghép.

Chỉ số hồng cầu và Hb cũng hồi phục nhanh sau ghép, thiếu máu hồi phục hoàn toàn sau 4 đến 6 tuần. Một số bệnh nhân có thiếu máu kéo dài sau ghép cần tìm nguyên nhân và có biện pháp điều trị phù hợp.

Tăng huyết áp thường không hồi phục hoàn toàn sau ghép, trên 50% bệnh nhân phải sử dụng thuốc hạ áp sau ghép.

4.3. Theo dõi các dấu hiệu tổn thương thận ghép

Tổn thương thận ghép sẽ làm xuất hiện các biến đổi bất thường trong nước tiểu. Xét nghiệm nước tiểu 10 chỉ tiêu là một xét nghiệm thường quy, sơ bộ phát hiện protein niệu, hồng cầu niệu, bạch cầu niệu. Protein niệu 24 giờ, cặn lắng nước tiểu, siêu âm thận ghép cũng được chỉ định. Protein niệu có thể là biểu hiện sớm của bệnh thận cũ tái phát, hoặc là biểu hiện của bệnh thận ghép mạn tính, thải ghép mạn tỉnh, bệnh ống kẽ thận...

4.4. Theo dõi nồng độ thuốc chống thải ghép

Liều thuốc ức chế miễn dịch ban đầu dựa trên cân nặng của bệnh nhân, tuy nhiên, do các cá thể có chuyển hóa thuốc khác nhau nên cần định lượng nồng độ thuốc để điều chỉnh liều phù hợp, giúp duy trì chức năng tạng ghép và giảm độc tính cho thận ghép và toàn thân. Trong thực hành lâm sàng hiện nay định lượng nồng độ thuốc CNI (cyclosporin, tacrolimus) và Everolimus được tiến hành thường quy.

• Định lượng nồng độ đáy (C0-trough level): là nồng độ ở mức thấp nhất trong ngày, ở thời điểm trước khi uống liều buổi sáng.
• Định lượng nồng độ đỉnh (C2-pick level): định lượng nồng độ thuốc ở thời điểm 2 giờ sau uống thuốc, nồng độ thuốc thường ở mức cao nhất. Một số người chuyển hóa thuốc muộn có thể cần định lượng nồng độ sau uống thuốc 4 giờ (C4)
• Một số cơ sở thực hành có thể định lượng nồng độ acid mycophenolic trong máu.

4.5. Sinh thiết thận ghép

Sinh thiết thận ghép là một kỹ thuật chẩn đoán các nguyên nhân gây rối loạn chức năng thận ghép như thải ghép cấp, ngộ độc thuốc CNI, nhiễm virus hay hoại tử ống thận cấp.....

5. MỘT SỐ BIẾN CHỨNG SAU GHÉP THẬN

5.1. Biến chứng ngoại khoa

Những biến chứng sớm sau ghép ảnh hưởng nhiều tới khả năng hồi phục chức năng thận ghép: chảy máu sau mổ, tắc mạch thận ghép, hẹp động mạch thận, rò nước tiểu, nhiễm khuẩn tại vùng mô, tổn thương hệ bạch mạch,... Ngoài ra, biến chứng hẹp niệu quản xuất hiện muộn sau ghép cũng là nguyên nhân gây mất chức năng thận ghép.

5.2. Thải ghép

Thải ghép xảy ra do thận ghép bị coi là “vật lạ” đối với cơ thể. Biểu hiện rõ rệt nhất trên lâm sàng là giảm chức năng thận. Thải ghép cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời để hạn chế tổn thương và mất chức năng thận ghép.

5.3. Nhiễm trùng

Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, nhất là giai đoạn sớm sau ghép hoặc sau điều trị thải ghép cấp là nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội. Căn nguyên gây nhiễm trùng sau ghép thận cả do vi khuẩn, virus, nấm... Một số loại nhiễm trùng hay gặp là viêm phổi do virus CMV (cytomegalovirus) và do PCP (Pneumocystis carinii pneumonia), bệnh thận ghép do virus BK gây mất chức năng thận ghép, lao các cơ quan. Tần xuất các nhiễm trùng không đặc hiệu hô hấp, tiết niệu, tiêu hóa cũng nhiều hơn ở bệnh nhân ghép thận, đòi hỏi cần chăm sóc sức khỏe chặt chẽ hơn.

5.4. Tăng huyết áp

Là biến chứng phổ biến gặp ở 60% - 70% BN ở giai đoạn sớm sau ghép và một số trường hợp huyết áp có thể trở về bình thường ở giai đoạn muộn hơn.

5.5. Một số biến chứng khác

- Thiếu máu và đa hồng cầu

Tình trạng thiếu máu trước ghép được cải thiện nhanh chóng sau ghép, một số bệnh nhân có thiếu máu kéo dài có thể do tác dụng phụ của thuốc ức chế miễn dịch hoặc tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân. Ngoài ra, thiếu máu nặng, tiến triển nhanh thường là do nhiễm Parvo virus B19.

Một số bệnh nhân có biểu hiện đa hồng cầu sau ghép do sự phản ứng hồi phục tiết erythropoietin quá mức của thận ghép, là nguy cơ đột quỵ, tắc mạch, cần được điều trị.

- Rối loạn chuyển hóa

Rối loạn chuyển hoá (rối loạn lipid máu: 50%-80%), tăng acid uric máu: 30%-84%, đái tháo đường sau ghép: 4%-20%), tăng enzyme gan, giảm bạch cầu và tiểu cầu cần được phát hiện và điều trị kịp thời.

- Bệnh lý ác tính

Sử dụng ức chế miễn dịch ổn định làm kéo dài thời gian sống thêm của tạng ghép nhưng đồng thời làm gia tăng nguy cơ ung thư các cơ quan mà hay gặp là u lympho, ung thư da, tiền liệt tuyến, phổi, dạ dày,... Bệnh nhân sau ghép cần được tầm soát định kỳ các bệnh lý các tính.

10.1.4 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Jeremy Levy. (2009). Hemodialysis Presciption. Jeremy Levy. Third Edition. Oxford handbook of dialysis. Oxford University Press.

2. Nguyễn B. Lọc máu trong điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối ở người cao tuổi. Trong: Nguyễn Văn Tân, Nguyễn Văn Trí, Nguyễn Thanh Huân. Cấp cứu các bệnh thường gặp ở người cao tuổi. Nhà xuất bản Y học; 2023:481-501.

3. Nguyễn Bách. Sổ tay thực hành thận nhân tạo. Nhà xuất bản Y học, 2007. 35-60

4. Bach Nguyen, Fukuuchi. Survival Rates and Causes of death in Vietnamese Chronic Hemodialysis patients. Renal Replacement Therapy (2017): 3: 22, DOI 10, 1186/s41100-17-0099-6.

5. KDOQI clinical practice guideline for hemodialysis adequacy. Update. Am J Kidney Dis. 2015;66(5):884-93

6. Li PK, Chow KM, Cho Y, et al. ISPD peritonitis guideline recommendations: 2022 update on prevention and treatment. Perit Dial Int. 2022;42(2):110-153.

7. Szeto CC, Li PK. Peritoneal dialysis-associated peritonitis. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14(7):1100-1105.

8. Piraino B, Bernardini J, Brown E, et al. ISPD position statement on reducing the risks of peritoneal dialysis-related infections. Perit Dial Int. 2011;31(6):614-630.

9. Bethany Roehm, Gaurav Gulati, Daniel E. Weiner. Heart Failure Management in Dialysis Patients: Many Treatment Options with No Clear Evidence. Semin Dial. 2020 May; 33(3): 198-208. doi: 10.1111/sdi.12878.

10. Nguyen Bach, Bui Huong Quynh, Tran Que Phuong (2023). Survival Rates in Elderly Patients on Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease. 16, 131-141.

11. Nguyễn Bách. Nguyễn Đức Công. Điều trị thay thế thận ở người cao tuổi. Trong: Lão hóa thận và bệnh thận ở người cao tuổi. Nhà xuất bản Y học; 2014: 203-210

12. Bộ Y tế. Thải ghép thận cấp. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận tiết niệu 2015: 194-202.

13. Hội ghép tạng Việt nam. Hướng dẫn ghép thận Việt nam. Nhà xuất bản Y học 2017.

14. Donavitch GM. Handbook of Kidney Transplantation, 5th Edition, 2010.

15. KDIGO. Clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients, 2009.

10.2 PHẦN 4 MỘT SỐ VẤN ĐỀ KHÁC Ở BỆNH THẬN MẠN

10.2.1 KIỂM SOÁT SUY TIM Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN

1. ĐẠI CƯƠNG

Suy tim và bệnh thận mạn (BTM) là hai bệnh lý có mối quan hệ mật thiết và có mức độ phổ biến ngày càng tăng ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi. Sự diễn biến nặng của một trong hai bệnh đều làm thúc đẩy mối quan hệ nhân quả này, làm tăng nguy cơ nhập viện, tăng tỉ lệ cần chăm sóc đặc biệt, điều trị thay thế và tỉ lệ tử vong.

Tỉ lệ suy tim ở BTM dao động từ 17 đến 21%, tùy thuộc giai đoạn của BTM, phương pháp điều trị thay thế. Mức lọc cầu thận giảm có mối liên quan chặt chẽ với tăng tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, biến cố tim mạch và tỉ lệ nhập viện, dù EF suy giảm hay bảo tồn. Mối liên quan giữa BTM và tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim giảm EF độc lập với tuổi, thời gian mắc suy tim, nồng độ hemoglobin hoặc đái tháo đường kèm theo.

Yếu tố nguy cơ của suy tim ở bệnh thận mạn là:

• Tăng huyết áp kéo dài và kiểm soát huyết áp tồi
• Chế độ ăn quá tải muối và nước
• Phì đại và xơ hóa thất trái
• Nối thông động tĩnh mạch

2. CHẨN ĐOÁN

Hiện chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán thống nhất cho suy tim ở bệnh nhân bệnh thận mạn và sự quá tải dịch trong và ngoài lòng mạch có thể xảy ra kể cả khi không có bất thường cấu trúc cơ tim, đặc biệt ở bệnh nhân bệnh thận mạn phụ thuộc lọc máu.

2.1. Suy tim EF bảo tồn ở bệnh nhân BTM chưa lọc máu

Chẩn đoán ở nhóm bệnh nhân này thường khó khăn và nên được hỗ trợ bởi các phương pháp đo lường khi nghỉ ngơi và luyện tập. Các công cụ có thể dùng như: siêu âm tim sử dụng công cụ đánh giá cho điểm của Hiệp hội siêu âm tim Hoa Kỳ với sự đánh giá chức năng tâm thu từ 1 đến 4. Các marker sinh học như BNP, NT proBNP có giá trị dự báo âm tính cao bởi có liên quan giữa sự suy giảm MLCT với nồng độ BNP, đặc biệt là NT-proBNP. Các biện pháp xâm lấn để đánh giá tình trạng huyết động như đo áp lực động mạch phổi, cung lượng tim và áp lực cuối tâm thu thất trái có thể dùng để phân biệt giữa suy tim EF bảo tồn với các tình trạng bệnh khác như tăng áp lực động mạch phổi tiên phát, tăng cung lượng do shunt động – tĩnh mạch.

2.2. Suy tim phân suất tống máu giảm (EF <40%) ở bệnh nhân BTM chưa lọc máu

Chẩn đoán suy tim phân suất tống máu giảm (EF <40%) ở bệnh nhân BTM chưa lọc máu có nét tương đồng với nhóm dân số nói chung không mắc BTM. Theo dõi tình trạng suy tim phân suất tống máu giảm (EF <40%) ở bệnh nhân BTM bao gồm đánh giá điện giải, creatinine, tỉ lệ albumin/creatinine, BNP hoặc NT proBNP, troponin I/T, galectin 3 và cũng như đối với nhóm suy tim EF bảo tồn, đôi khi cũng phải sử dụng tới các biện pháp xâm lấn.

2.3. Suy tim EF bảo tồn/ suy tim phân suất tống máu giảm (EF <40%) ở bệnh nhân BTM phụ thuộc lọc máu

Các triệu chứng điển hình của suy tim như: khó thở khi gắng sức, khó thở kịch phát về đêm, phù ngoại vi có thể xuất hiện ngắt quãng không thường xuyên và điều quan trọng là phải chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khó thở khác như: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, tăng áp lực động mạch phối hoặc ngừng thở khi ngủ. Suy tim ở bệnh nhân đã lọc máu nên được đánh giá tương tự với nhóm chưa lọc máu.

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Dự phòng

Kiểm soát chặt chẽ huyết áp và đường máu là hai mục tiêu mấu chốt trong điều trị dự phòng suy tim. Mức huyết áp được kiểm soát <120mmHg làm giảm tỉ lệ suy thất trái trên 35% kể cả khi có BTM kèm theo. Trong nghiên cứu RENAAL ở bệnh nhân mắc bệnh thận do đái tháo đường cho thấy bệnh nhân suy tim điều trị Losartan có tỉ lệ nhập viện giảm đến 32% ở so với nhóm chứng.

Kiểm soát đường máu tồi là yếu tố nguy cơ thúc đẩy sự tiến triển của suy tim và kiểm soát tốt đường máu có liên quan đến giảm nguy cơ suy tim. Kết quả nghiên cứu EMPA-REG-OUTCOME đã chứng minh nhóm thuốc ức chế SGLT2 (Empagliflozin) không chỉ làm giảm tiến triển của BTM mà còn làm giảm sớm tỉ lệ nhập viện do suy tim.

3.2. Điều trị suy tim

Chưa có nhiều bằng chứng cho thấy tác dụng của các nhóm thuốc điều trị suy tim là tương tự giữa bệnh nhân EF bảo tồn và EF suy giảm. Mặc dù chiến lược điều trị suy tim ở bệnh nhân có hoặc không mắc BTM là tương tự nhau, có một số điểm hạn chế ở nhóm bệnh nhân có MLCT <30ml/phút - là những người bị loại khỏi hầu hết các thử nghiệm lâm sàng và dễ bị ảnh hưởng bởi tác dụng không mong muốn của thuốc.

3.2.1. Thuốc chẹn beta

Có nhiều nghiên cứu ủng hộ vai trò của chẹn beta giao cảm trong điều trị suy tim (MERIT-HF, CIBIS-II) trừ các thuốc chẹn beta đào thải phần lớn qua thận và nguy cơ tích liều ví dụ atenolol, nadolol, sotalol. Atenolol uống 3 lần/tuần có thể sử dụng điều trị tăng huyết áp và bệnh lý mạch vành ở bệnh nhân CKD phải lọc máu.

Thuốc chẹn beta giao cảm gồm 3 nhóm:

• Thế hệ I: ức chế beta không chọn lọc: Propranolol. Nhóm thuốc này ức chế cả thụ thể beta 1 và 2, tác dụng hạ áp trung bình và không làm chậm nhịp tim quá mạnh như ức chế chọn lọc betal, gây nhiều tác dụng phụ trên hệ cơ quan khác (phối, tiêu hóa)
• Thế hệ II: ức chế chọn lọc betal: Metoprolol, Bisoprolol, atenolol. Nhóm này tác dụng chọn lọc lên tim, hiệu quả hạ áp nhanh, mạnh và đồng thời giảm nhịp tim mạnh, không có lợi ở bệnh nhân nhịp chậm
• Thế hệ III: ức chế chọn lọc betal và có tác dụng giãn mạch: Nebivolol, Labetalol.

3.2.2. Thuốc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS)

Cả nhóm ức chế men chuyển và ức chế thụ thể có thể làm giảm MLCT ước tính trên bệnh nhân suy tim EF bảo tồn/suy giảm. Hiệu quả điều trị suy tim của nhóm ức chế RAAS vẫn còn được duy trì ở bệnh nhân suy tim EF suy giảm. Tuy nhiên các nghiên cứu quan sát lại cho thấy rằng ở nhóm suy tim EF bảo tồn thì giảm MLCT liên quan sử dụng ức chế angiotensin lại làm tăng tỉ lệ tử vong.

Các thuốc đối kháng thụ thể corticoid chuyển hóa Muối Khoáng (MRA) có hiệu quả tương đương ở 2 nhóm bệnh nhân suy tim mắc BTM giai đoạn 3a-3b và suy tim không có BTM. Các bằng chứng về sử dụng MRA điều trị suy tim (EF bảo tồn/suy giảm) ở bệnh nhân BTM giai đoạn 4-5 đều không có nhiều dữ kiện đáng tin cậy. Một nghiên cứu quan sát đã xác định có sự gia tăng đáng kể tỉ lệ tử vong hoặc nhập viện khi sử dụng spironolactone ở nhóm bệnh nhân BTM giai đoạn 4-5 và có suy tim.

3.2.3. Thuốc lợi tiểu

Lợi tiểu thiazide cùng lợi tiểu quai là thuốc kiểm soát huyết áp thông thường. Tăng liều lợi tiểu hoặc sử dụng truyền tĩnh mạch liên tục có thể sử dụng đề điều trị tình trạng thừa dịch. Nghiên cứu DOSE-AHF cho thấy sử dụng lợi tiểu liều cao có thể cải thiện tình trạng khó thở, cân nặng và cân bằng dịch trong vòng 72 giờ. Bên cạnh đó, có sự gia tăng nồng độ creatinin máu (>0,3mg/dl) ở nhóm sử dụng lợi tiểu liều cao, tuy nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩa về chức năng thận sau 60 ngày ở bất kể nghiên cứu nào. Torsemide có thể đem lại hiệu quả tốt hơn furosemide bởi thời gian bán thải dài, Sinh khả dụng tốt hơn và khả năng làm giảm xơ hóa cơ tim.

Thuốc đối vận thụ thể V2 chọn lọc của Vasopressin (Tolvaptan) có thể có tác dụng bảo vệ tổn thương thận nhờ giảm liều lợi tiểu quai, đặc biệt đối với BN suy tim cấp mất bù. Kết quả nghiên cứu TACT-ADHF cho thấy số ca xuất hiện giảm chức năng thận ở nhóm dùng Tolvaptan thấp hơn rõ rệt so với nhóm dùng Furosemide.

3.2.4. Thuốc ức chế đồng vận chuyễn Natri-Glucose 2 (SGLT2i)

Các thử nghiệm lâm sàng gần đây với thuốc ức chế SGLT2: DAPA-HF, DELIVER, EMPEROR-Reduced, EMPEROR-Preserved đều cho thấy thuốc ức chế SGLT2 làm giảm biến cố tim mạch và cải thiện kết cục suy tim. ESC 2021 đã khuyến cáo điều trị Dapagliflozin và empagliflozin ở bệnh nhân suy tim EF giảm. Cơ chế nhóm thuốc này trong việc cải thiện chức năng tim bao gồm: giảm gánh nặng oxy hóa và tổn thương ty thể, giảm xơ hóa và cải thiện quá trình tái tạo thất trái, cải thiện khả năng xử lý canxi tế bào cơ tim. Đồng thời SGLT2 cũng làm cải thiện kết cục về thận trên lâm sàng bao gồm cơ chế làm giảm áp lực lọc cầu thận, giảm quá trình oxy hóa, điều hòa thần kinh giao cảm.

Ngoài ra theo khuyến cáo của UKKA thì các thuốc nhóm ức chế SGLT2 có tác dụng cải thiện tiên lượng về tim mạch và bệnh thận ở nhóm bệnh nhân bệnh thận mạn không có đái tháo đường có MLCT ≥ 25ml/phút:

• Khuyến cáo sử dụng SGLT2i ở nhóm bệnh nhân suy tim có triệu chứng (không phân biệt phân suất tống máu) (bằng chứng 1A)
• Khuyến cáo sử dụng SGLT2i ở những bệnh nhân MLCT ước tính ≥ 20ml/phút và có uACR ≥ 25mg/mmol, loại trừ nhóm bệnh thận đa nang hoặc nhóm đang sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch điều trị bệnh thận (bằng chứng 1B).

10.2.2 QUẢN LÝ BỆNH MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN

1. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh thận mạn là yếu tố nguy cơ cho bệnh lý mạch vành. Cũng tương tự như các nguy cơ: tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hoá lipid máu, bệnh nhân bệnh thận mạn đổi điện với nguy cơ bệnh mạch vành cao hơn bởi tình trạng hội chứng ure máu cao, quá trình viêm, stress oxy hoá và rối loạn chuyển hoá khoáng xương.

BTM không chỉ làm tăng nguy cơ xuất hiện và tiến triển mà ngay bản thân BTТМ cũng làm thay đổi các triệu chứng gợi ý tổn thương mạch vành. Chỉ có khoảng 44% bệnh nhân BTM giai đoạn từ 3a trở lên mắc nhồi máu cơ tim cấp có biểu hiện đau ngực điền hình trên lâm sàng so với 72% ở nhóm bệnh nhân chức năng thận bảo tồn.

Bệnh lý mạch vành chiếm 40-50% tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân lọc máu chu kì và trong đó có đến 10-20% nguyên nhân do nhồi máu cơ tim cấp, tỉ lệ tử vong này xảy ra 29% trong năm đầu tiên và 52% trong năm thứ hai bắt đầu lọc máu. Trong một nghiên cứu của Gradaus cho thấy 50% bệnh nhân lọc máu chu kì có tình trạng hẹp mạch vành có ý nghĩa (>50%) theo dõi dọc trong 30 tháng.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng đau ngực điển hình của thiếu máu cơ tim thường bị che lấp ở bệnh nhân BTM. Biểu hiện khó thở khi khởi phát cũng không trở nên đặc hiệu bởi tình trạng thiếu máu, quá tải dịch hoặc toan chuyển hoá trên nhóm bệnh nhân này.

2.2. Điện tâm đồ

Các biểu hiện gợi ý bệnh lý mạch vành trên điện tâm đồ như: sóng Q hoại tử, ST chênh bất thường, sóng Tâm,... Tuy nhiên giá trị chẩn đoán của điện tâm đồ bị hạn chế bởi vì những thay đổi không đặc hiệu của thất trái và sự rối loạn điện giải. Điện tâm đồ gắng sức có giá trị trong chẩn đoán bệnh mạch vành nhưng có chưa đến 50% bệnh nhân lọc máu chu kì hoàn thành được mục tiêu về nhịp tim bởi vì không đủ tình trạng thể lực để hoàn thành bài tập.

2.3. Các dấu ấn sinh học về tìm mạch

Creatinin kinase (CK), CK-MB và troponin T có vai trò trong chẩn đoán tổn thương mạch vành trong dân số nói chung tuy lại tỏ ra không nhiều giá trị bởi giá trị nền của các dấu ấn này luôn tăng ở nhóm bệnh nhân BTM. Dựa trên nhiều nghiên cứu thống kê cho thấy 8-21% bệnh nhân BTM có bất thường về men CK và CK-MB và 10 đến 30% có tăng men troponin T nhưng không có bằng chứng tổn thương cơ tim.

2.4. Cắt lớp vi tính (CT)

Cắt lớp vi tính là công cụ có giá trị để đánh giá sự xuất hiện và tiến triển của tổn thương cơ tim. Mặc dù có tỉ lệ cao tổn thương cơ tim ở bệnh nhân BTM tuy nhiên chưa có nhiều dữ kiện để cùng cố mối quan hệ giữa bằng chứng về hẹp động mạch vành và các biện pháp chụp mạch máu có xâm lấn. Chụp cắt lớp vi tính mạch vành không phải là biện pháp chẩn đoán bệnh lý mạch vành tối ưu nhất ở bệnh nhân BTM giai đoạn nặng bởi vì nguy cơ tổn thương thận tiến triển do thuốc cản quang.

2.5. Siêu âm tim và test gắng sức sử dụng đồng vị phóng xạ

Các test gắng sức đã được nghiên cứu nhiều ở bệnh nhân BTM mặc dù độ nhạy và độ đặc hiệu khác nhau dựa theo từng phương pháp. Siêu âm tim găng sức sử dụng Dobutamine (DSE) ở bệnh nhân lọc máu có độ nhạy từ 75% đến 95%, độ đặc hiệu từ 76% đến 94% và độ chính xác là 90% để phát hiện tổn thương mạch vành ở bệnh nhân BTM. Giá trị bình thường của siêu âm tim gắng sức sử dụng dobutamine có giá trị dự báo 97% không mắc biến cố mạch vành hoặc tử vong do mạch vành ở nhóm bệnh nhân BTM giai đoạn cuối trong quá trình theo dõi 12 ± 6 tháng.

Test gắng sức bằng đồng vị phóng xạ Dipyridamole có độ nhạy từ 80% đến 86%, độ đặc hiệu từ 73% đến 79% và giá trị dự báo âm tính là 83% bệnh lý mạch vành ở bệnh nhân BTM giai đoạn cuối.

2.6. Chụp mạch vành có xâm lấn

Chụp mạch vành có xâm lấn vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh lý mạch vành. Tuy nhiên chụp mạch vành vẫn là phương pháp chẩn đoán xâm lấn và làm tăng nguy cơ xuất hiện tổn thương thận do thuốc cản quang và làm tăng tỉ lệ bệnh nhân phải lọc máu. Chính vì vậy chụp mạch vành nên được “bảo tồn” cho nhón bệnh nhân nguy cơ cao như các triệu chứng gọi ý rõ ràng bệnh mạch vành, các test gắng sức dương tính hoặc tỉ lệ hồi phục cao từ việc tái thông mạch máu. Ở những bệnh nhân BTM có chỉ định chụp mạch vành nên sử dụng thuốc cản quang có áp lực thẩm thấu bình thường để làm giảm nguy cơ tiến triển tổn thương thận do thuốc cản quang.

3. ĐIỀU TRỊ

Các dữ liệu nghiên cứu về điều trị nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân BTM còn thưa thớt, tuy nhiên cách tiếp cận điều trị sử dụng aspirin, clopidogrel, chẹn beta giao cảm, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể tỏ ra có hiệu quả tương đương giữ nhóm bệnh nhân BTM và không mắc BTM. Một số thuốc chống ngừng tập tiểu cầu và chống đông chuyển hoá qua thận và cần chỉnh liều ở bệnh nhân BTM, heparin trọng lượng phân tử thấp và eptifibatide không được khuyến cáo sử dụng ở bệnh nhân BTM giai đoạn cuối.

3.1. Điều chỉnh rối loạn lipid máu

Điều trị bằng statin (bao gồm cả statin liều cao) có lợi ích ở nhóm bệnh nhân BTM giai đoạn sớm và không có bằng chứng rõ ràng về tác dụng ở nhóm BTM tiến triển và/hoặc BTM giai đoạn cuối. KDIGO khuyến cáo sử dụng statin ở tất cả bệnh nhân BTM trên 50 tuổi mà chưa phải lọc máu. Một số loại thuốc nhóm statin hiện nay như: atorvastatin, rosuvastatin, fluvastatin, simvastatin, Pravastatin,... Đối với bệnh nhân BTM ưu tiên dùng Atorvastatin và Fluvastatin để tránh nguy cơ tăng tác dụng không mong muốn (tiêu cơ vân, đỏ da, phát ban, giảm trí nhớ, tăng men gan,..) và giảm tỉ lệ tổn thương thận cấp do thuốc.

3.2. Điều trị tái tưới thông mạch máu

Việc lựa chọn phương pháp tái thông mạch (chụp mạch vành qua da hoặc bắc cầu nối chủ vành) còn để lại nhiều tranh cãi. Bệnh nhân BTM có biểu hiện nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên đều có chỉ định biện pháp can thiệp xâm lấn giống như nhóm không mắc BTM. Mặc dù các nghiên cứu quan sát gần đây dường như ủng hộ việc can thiệp xâm lấn sớm hơn so với các biện pháp truyền thống tuy nhiên lại không chứng minh được cải thiện tỉ lệ sống sót ở nhóm bệnh nhân BTM giai đoạn 3a đến 5 có nhồi máu cơ tim ST không chênh lên.

Theo khuyến cáo của ACC/AHA 2014 chỉ định tái tưới thông mạch máu ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định khi:

• đau ngực dai dẳng mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu
• Có thể cải thiện tỉ lệ sống sót (tổn thương nhánh chính mạch vành trái, tổn thương 3 nhánh hoặc 2 nhánh bao gồm cả đoạn gần LAD)

Chỉ định tái thông mạch máu ở nhóm nhồi máu cơ tim cấp ST không chênh (NSTEMI) – Hội chứng vành cấp:

• Chiến lược can thiệp sớm nếu đau ngực kháng trị, huyết động không ổn định, không có bệnh đồng mắc như BTM (mức độ chứng cứ A)
• Chiến lược can thiệp sớm không được khuyến cáo nếu có suy thận bởi vì nguy cơ nhiều hơn lợi ích (Illc)
• Chiến lược can thiệp có thể cân nhắc ở nhóm BTM giai đoạn từ 2 đến 3b

So sánh lợi ích và nguy cơ giữa chụp mạch vành qua da (PCI) với bắc cầu nối chủ vành (CABG)

- Ở bệnh nhân BTM không phải lọc máu:

+ Ngắn hạn: nguy cơ tử vong, đột quỵ, tổn thương thận cấp cao hơn ở nhóm CABG so với PCI

+ Dài hạn: nguy cơ tử vong tương tự nhưng tổn thương cơ tim và tỉ lệ cần tái thông lặp lại cao hơn ở nhóm PCI so với CABG

- Ở bệnh nhân lọc máu chu kì:

+ Ngắn hạn: nguy cơ tử vong, đột quỵ cao hơn ở nhóm CABG so với PCI

+ Dài hạn: nguy cơ tử vong, tổn thương cơ tim và tỉ lệ cần tải thông lặp lại cao hơn ở nhóm PCI so với CABG

3.3. Sử dụng kháng tiểu cầu kép ở bệnh nhân BTM

• Bệnh nhân BTM tiến triển có nguy cơ chảy máu và huyết khối cao hơn so với nhóm không mắc BTM.
• Stent phủ thuốc mới (DES) có tỉ lệ tắc stent thấp hơn so với thế hệ cũ.
• Thời gian kéo dài tối thiểu kháng tiểu cầu kép ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định hiện nay giảm xuống 6 tháng (3 tháng đối với nhóm nguy cơ chảy máu cao) so với 12 tháng.
• Hiện có ít dữ liệu ủng hộ P2Y12 so với Clopidogrel ở bệnh nhân BTM.
• Giảm liều DOAC + P2Y12 so với liệu pháp 3 thuốc làm giảm nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân rung nhĩ cần can thiệp PCI

10.2.3 BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI VI Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN

1. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh động mạch ngoại vi là tình trạng hẹp hoặc tắc nghẽn động mạch ở ngoại vi mà căn nguyên chủ yếu do xơ vữa và huyết khối. Các động mạch này không bao gồm mạch máu não và mạch vành. Bệnh động mạch ngoại vi thường gặp tổn thương ở động mạch vùng tiểu khung, chỉ trên và chỉ dưới.

Bệnh nhân BTM có nguy cơ mắc bệnh động mạch ngoại vi (PAD) và các biến cố bất lợi về sức khỏe cao hơn trong dân số có chức năng thận bình thường. Bên cạnh các yếu tố nguy cơ cổ điển của xơ vữa mạch máu như: tuổi, giới, hút thuốc lá, tăng huyết áp và rối loạn chuyển hóa lipid máu thì nhóm bệnh nhân BTM có thêm các yếu tố khác liên quan đến cơ chế bệnh sinh và hậu quả của BTM mà thúc đẩy tiến triển PAD nhanh hơn như: quá trình viêm mạn tính, giảm albumin máu,...

Tuy nhiên ngay kể cả khi đã điều chỉnh các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được thì bản thân BTM cũng là một yếu tố nguy cơ độc lập và tăng tỉ lệ tiến triền PAD có ý nghĩa trong tương lai. Tỉ lệ bệnh nhân có giá trị chỉ số ABI bất thường cao hơn ở nhóm có mức lọc cầu thận giảm và albumin niệu tăng. Tỉ lệ mắc PAD dao động từ 15 đến 25% trong nhóm bệnh nhân thận nhân tạo chu kì theo từng nghiên cứu khác nhau.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Lâm sàng

Đau chân cách hồi là triệu chứng điển hình của bệnh động mạch ngoại vi có liên quan đến tình trạng thiếu máu chi, triệu chứng bao gồm đau, nhức, chuột rút ở hai chi dưới xảy ra khi đi bộ và sẽ thuyên giảm khi nghỉ ngơi. Triệu chứng này thường xảy ra ở bắp chân nhưng có thể xảy ra ở bàn chân, bắp đùi, hông, mông, hiếm gặp ở cánh tay.

2.2. Chỉ số ABI và TBI

Chỉ số ABI <0,9 khẳng định chẩn đoán PAD, những nghiên cứu gần đây cho thấy giá trị ABI từ 0,9 đến 1,0 được coi là bất thường, gợi ý nguy cơ tình trạng thiếu máu bàn chân và tăng nguy cơ xảy ra biến cố thiếu máu ngoại vi. Tuy nhiên ở bệnh nhân BTM chỉ số này tỏ ra kém tin cậy do có thể có ABI tăng giả tạo bởi tình trạng calci hoá động mạch cỡ trung bình điều này góp phần làm giảm tỉ lệ PAD thực sự ở nhóm BTM nên nếu lâm sàng có các triệu chứng gợi ý PAD vẫn nên tiến hành các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khảo sát mạch máu.

Nếu chỉ số ABI tăng (>1,3) thì đo huyết áp tâm thu ở ngón chân và chỉ số TBI (ngón chân/cánh tay) có thể sử dụng thay thế để đánh giá mức độ và tình trạng nặng của PAD và dự đoán khả năng liền vết thương ở bệnh nhân BTM có tình trạng nghi ngờ thiếu máu chi. Một nghiên cứu gần đây về chỉ số TBI đã cho kết quả giá trị dự đoán PAD ở nhóm bệnh nhân BTM (bao gồm cả BTM giai đoạn cuối) chứng minh giá trị thấp của TBI có liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân.

2.3. Ghi thể tích mạch (Pulse volume recording)

Chỉ định khi bệnh nhân có biểu hiện đau cách hồi.

Giá trị giúp định khu giải phẫu chi dưới. Dự đoán hậu qủa thiếu máu đoạn chi, có vai trò trong theo dõi tưới máu chi. Tuy nhiên có hạn chế trong việc định tính tưới máu đặc biệt ở đoạn xa, có thể bất thường với bệnh nhân cung lượng tim thấp.

2.4. Siêu âm Doppler

Chỉ định cho bệnh nhân có biểu hiện đau cách hồi sau tái thông mạch máu

Giúp định vị giải phẫu chi dưới, đánh giá mức độ tiến triển của tình trạng thiếu máu thậm chí với tình trạng mạch máu khó đè nén.

2.5. Siêu âm Duplex

Chỉ định khi bệnh nhân có tình trạng đau cách hồi, theo dõi tĩnh mạch ghép hậu phẫu, giả phình động mạch chày, động mạch khoeo và chậu.

Ưu điểm của phương pháp giúp định vị vị trí giải phẫu, ước tính mức độ hẹp.

Giá trị dự đoán thấp theo dõi đoạn ghép nhân tạo bắc cầu, độ chính xác thấp ở đoạn gần động mạch chủ chậu. Độ chính xác bị giới hạn bởi tình trạng vôi hoá và độ nhạy thấp với chỗ hẹp ở đoạn gần.

2.6. Cộng hưởng từ mạch máu

Chỉ định khi nghi ngờ phình động mạch chủ hoặc theo dõi tiến triển, xem xét can thiệp động mạch.

Giá trị trong đánh giá giải phẫu và mức độ nặng của bệnh động mạch ngoại vi. Tuy nhiên không chính xác khi đoạn động mạch đã đặt stent kim loại

2.7. Cắt lớp vi tính mạch máu và DSA

Ưu điểm giúp định vị chỗ hẹp rõ rệt, xem xét các tình huống tái thông và cung cấp các thông tin chẩn đoán phối hợp, sử dụng được cho các bệnh nhân chống chỉ định với cộng hưởng từ. Tuy nhiên giá trị chẩn đoán không bằng DSA, tình trạng bắt cản quang tĩnh mạch có thể che lấp làm đầy động mạch và nguy cơ tổn thương thận do thuốc cản quang.

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Biện pháp không dùng thuốc

Bao gồm chế độ tập luyện, điều chỉnh chế độ ăn, bỏ thuốc lá. Tập luyện phù hợp là phương pháp điều trị hiệu quả nhất đối với PAD. Bệnh nhân nên bắt đầu các bài tập từ từ, tăng dần như đi bộ, các bài tập dành cho chân từ 3-4 lần/tuần, phương pháp này có thể làm giảm triệu chứng sau vài tháng. Bên cạnh đó với chế độ ăn phù hợp, giảm chất béo bão hòa trong khẩu phần ăn hàng ngày giúp góp phần làm giảm tình trạng xơ vữa mạch máu.

3.2. Biện pháp dùng thuốc

- Statin

Hiện nay có nhiều bằng chứng ủng hộ việc sử dụng statin điều trị tăng cholesterol máu nhằm ngăn ngừa, dự phòng tiên phát và thứ phát các biến cố tim mạch. Không có giá trị ngưỡng của LDL-C mà việc điều trị statin trở nên kém hiệu quả vì vậy các khuyến cáo đều khuyên rằng nên giảm cholesterol đến mức tối đa có thể.

Theo khuyến cáo của TASC II và AHA/ACC, ở bệnh nhân PAD nồng độ LDL-C cần đạt <100mg/dl (< 2,59mmol/l) và cần phải điều chỉnh rối loạn triglyceride và HDL- C kèm theo. Ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao thì nồng độ LDL-C cần đạt < 70mg/dl (<1,8mmol/l).

- Kiểm soát huyết áp

Mục tiêu huyết áp ở bệnh nhân PAD không khác với dân số nói chung, ngưỡng cần đạt là <140/90mmHg và đối với bệnh nhân BTM con số cần đạt < 130/80mmHg. Có nhiều nhóm thuốc hạ huyết áp có thể sử dụng (ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn beta giao cảm, chẹn kênh calci,...) và vai trò của điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân PAD làm giảm các biến cố tim mạch nói chung (bệnh mạch vành, đột quỵ, tử vong do tim mạch) chứ không phải điều trị làm cải thiện chức năng và triệu chứng.

Theo AHA/ACC và TASC II không coi nhóm thuốc chẹn beta giao cảm là chống chỉ định ở bệnh nhân PAD khi thuốc này sử dụng cho bệnh nhân có bệnh lý mạch vành kèm theo.

- Thuốc chống ngừng tập tiểu cầu

Thuốc chống ngừng tập tiểu cầu (aspirin và clopidogrel) làm giảm các biến cố mạch máu ở bệnh nhân PAD. Nghiên cứu CAPRIE 21 chứng minh hiệu quả của clopidogrel lớn hơn aspirin trong việc dự phòng thứ phát ở bệnh nhân xơ vữa động mạch. Việc kết hợp aspirin và clopidogrel không làm gia tăng rõ rệt hiệu quả ngăn ngừa nhưng lại làm tăng nguy cơ chảy máu. Có một điểm cần lưu ý khi không sử dụng thường quy Omeprazole kèm theo clopidogrel với mục đích hạn chế biến cố trên đường tiêu hóa bởi omeprazole làm giảm hoạt tính của clopidogrel thông qua cơ chế CYP2C19.

- Cilostazol

Cilostazol là thuốc thuộc nhóm ức chế phosphodiesterase III với tác dụng giãn mạch, chuyển hóa và kháng tiểu cầu. Liều trong bình cilostazol là 100mg x 02 lần/ngày. Tác dụng không mong muốn của thuốc này bao gồm nhức đầu, tiêu chảy và hồi hộp. Hiện nay ngày càng có nhiều nghiên cứu chứng minh vai trò của bộ 3 kháng tiểu cầu (cilostazol, aspirin và clopidogrel) làm giảm biến cố tim mạch ở bệnh nhân hội chứng vành cấp.

- Naftidrofuryl

Thuốc dùng điều trị đau cách hồi thuộc nhóm kháng 5-hydroxytryptamine typ 2 và ngoài ra có tác dụng cải thiện chuyển hóa cơ và giảm kết tập tiểu cầu. Naftidrofuryl làm gia tăng khả năng đi bộ và chất lượng cuộc sống bệnh nhân sau 3 đến 6 tháng.

- Chỉ định điều trị tái thông mạch máu theo AHA/ACC và TASC II

+ Cần can thiệp sớm với bệnh nhân thiếu máu chỉ nghiêm trọng như đau khi nghỉ, loét do thiếu máu, hoại thư.

+ Bệnh nhân không đáp ứng với điều trị thuốc và phục hồi chức năng

+ Bệnh nhân bị giới hạn hoạt động bởi triệu chứng đau cách hồi

10.2.4 LƯU Ý TRONG SỬ DỤNG THUỐC Ở NGƯỜI MẮC BỆNH THẬN MẠN

1. ĐẠI CƯƠNG

Người mắc BTM bị suy giảm khả năng chuyển hóa và thải trừ nhiều loại thuốc. BTM cũng là yếu tố nguy cơ cao của TTTC. Trong quá trình điều trị, một số loại thuốc thường gặp có thể gây những tác dụng phụ nguy hiểm cho bệnh nhân mắc BTM.

Các loại thuốc có nguy cơ gây độc cho thận có thể kể đến như: các thuốc chống viêm không steroid (NSAID), thuốc kháng sinh, thuốc chống co giật, hóa chất điều trị ung thư và các thuốc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS). Các thuốc này có thể gây ra tổn thương thận cấp thông qua làm giảm lưu lượng máu đến thận, giảm áp lực lọc cầu thận và viêm ống kẽ thận cấp. Bên cạnh tác dụng phụ đến thận, một số loại thuốc có thể gây tác dụng phụ trên những cơ quan khác khi sử dụng ở bệnh nhân BTM.

Những thuốc có cơ chế gây tổn thương thận tương tự nhau có thể gây tác dụng hiệp đồng khi sử dụng đồng thời.

Bảng 3. 38. Một số thuốc có nguy cơ gây độc thận

2. CÁC KHUYẾN CÁO VỀ LƯU Ý TRONG SỬ DỤNG THUỐC

2.1. Tránh hoặc han chế đến mức tối thiểu việc sử dụng các thuốc có nguy cơ gây độc thận ở người mắc BTM, ưu tiên sử dụng các thuốc thay thế nếu có thể.

2.2. Tất cả những bệnh nhân đang sử dụng các thuốc có nguy cơ gây độc thận cần được theo dõi chức năng thận, MLCT, điện giải đồ và nồng độ thuốc định kỳ.

2.3. Thường xuyên điều chỉnh liều các thuốc có nguy cơ gây độc thận dựa trên chức năng thận của bệnh nhân.

2.4. Người trưởng thành mắc BTM cần được tư vấn bởi bác sỹ trước khi sử dụng các thuốc không cần kê đơn hoặc các loại thực phẩm chức năng bổ sung protein (đạm thận).

2.5. Không sử dụng các bài thuốc dân gian thảo dược cho người mắc BTM. (1B)

2.6. Ở những bệnh nhân MLCT < 60ml/phút/1,73m² mắc kèm các bệnh lý nghiêm trọng làm tăng nguy cơ tổn thương thận cấp, các thuốc có nguy cơ gây độc thận và các thuốc thải trừ qua thận cần được tạm ngừng sử dụng. Một số thuốc hay gặp bao gồm: các thuốc ức chế RAAS (thuốc ức chế men chuyển, thuốc đối kháng thụ thể angiotensin, thuốc kháng aldosterone, thuốc ức chế renin trực tiếp), lợi tiểu, thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAID), metformin, lithium, Digoxin.

2.7. Tránh sử dụng các thuốc NSAID và ưu tiên sử dụng Paracetamol thay cho NSAID để giảm đau ở người mắc BTM.

2.8. Tránh sử dụng kháng sinh nhóm aminoglycoside và Vancomycin ở bệnh nhân mắc BTM.

2.9. Hạn chế việc sử dụng thuốc cản quang chứa iod và thuốc đối quang từ chứa Gadolinium ở người mắc BTM (xem ở phần sau của hướng dẫn).

2.10. Cần cân nhắc khi khởi trị thuốc đối kháng hệ RAAS ở bệnh nhân có MLCT <30 ml/phút/1,73m²; theo dõi định kỳ huyết áp, chức năng thận và điện giải đồ ở bệnh nhân đang điều trị thuốc ức chế hệ RAAS, đặc biệt trong vòng 2 – 4 tuần kể từ khi bắt đầu khởi trị; ngừng sử dụng các thuốc ức chế RAAS nếu bệnh nhân có tăng kali máu hoặc creatinine máu tăng >25% so với mức nền trước khi điều trị.

2.11. Tránh sử dụng các thuốc CNI ở bệnh nhân mắc BТМ.

2.12. Tránh sử dụng các thuốc chứa lithium ở bệnh nhân BTM mắc rối loạn cảm xúc lưỡng cực.

2.13. Metformin có thể được tiếp tục sử dụng ở bệnh nhân MLCT ≥ 45ml/phút/1,73m²; cân nhắc sử dụng ở bệnh nhân MLCT 30-44ml/phút/1,73m²; ngừng sử dụng ở bệnh nhân MLCT <30 ml/phút/1,73m². (1C)

2.14. Các thuốc ức chế bơm proton nên được sử dụng với liều tối thiểu và trong thời gian ngắn nhất có thể ở người mắc BTM.

2.15. Tránh sử dụng thuốc chống nấm amphotericin B (ở mọi dạng bào chế) cho người mắc BTM.

2.16. Tránh sử dụng thuốc điều trị ung thư Cisplatin cho người mắc BTM.

10.2.5 SỬ DỤNG THUỐC CẢN QUANG CHỨA IOD Ở BỆNH THẬN MẠN

1. ĐẠI CƯƠNG

Thuốc cản quang chứa iod đã được ứng dụng từ lâu trong nhiều kỹ thuật chẩn đoán và điều trị. Mặc dù đem lại lợi ích lớn, các kỹ thuật sử dụng thuốc cản quang bị hạn chế và chống chỉ định trong nhiều trường hợp bệnh nhân có BTM hoặc TTTC do lo ngại nguy cơ xuất hiện “tổn thương thận cấp do thuốc cản quang (CI-AKI)."

Tỉ lệ xuất hiện CI-AKI chưa được ghi nhận rõ ràng một phần do tiêu chuẩn chẩn đoán chưa thống nhất, mối quan hệ nhân quả giữa thuốc cản quang và chức năng thận khó có thể khẳng định được trong nhiều trường hợp.

Thuật ngữ “tổn thương thận cấp liên quan đến thuốc cản quang (CA-AKI)” hoặc “tổn thương thận cấp sau sử dụng thuốc cản quang (PC-AKI)" được sử dụng nhiều hơn trong các khuyến cáo gần đây. Tình trạng này được định nghĩa là tổn thương thận cấp do mọi nguyên nhân xuất hiện trong vòng 48 giờ sau khi sử dụng thuốc cản quang.

2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA CA-AKI VÀ CI-AKI

Tiền sử BTM và MLCT là yếu tố nguy cơ quan trọng có giá trị tiên lượng CA-AKI và CI-AKI. Bệnh nhân có MLCT càng thấp, nguy cơ này càng gia tăng.

Bảng 3. 39. Tỉ lệ CA-AKI và CI-AKI theo MLCT

- Đái tháo đường, các thuốc gây độc cho thận, tụt huyết áp, thiếu dịch, albumin niệu và suy tim sung huyết là một số yếu tố nguy cơ của CA-AKI đã được ghi nhận trong y văn.

- Mặc dù đa u tủy xương trước đây được xem là yếu tố nguy cơ của CA-AKI nhưng những nghiên cứu gần đây không ủng hộ yếu tố này.

- Số lượng các nghiên cứu về CI-AKI không nhiều, ngoài MLCT hiện chưa có yếu tố nào được xác nhận thêm là nguy cơ của CI-AKI.

- Loại thuốc cản quang cũng là yếu tố nguy cơ được ghi nhận. Thuốc cản quang áp suất thẩm thấu cao (HOCM) (1500-2000 mOsm/kg H2O) có nguy cơ gây tổn thương thận cấp cao nhất. Thuốc cản quang áp suất thẩm thấu thấp (LOCM) (600-900 mOsm/kg H₂O) và thuốc cản quang áp suất thẩm thấu đằng trương (IOCM) (290 mOsm/kg H2O) có nguy cơ gây tổn thương thận cấp thấp hơn so với HOCM.

- Các nghiên cứu gần đây chưa ghi nhận sự khác biệt giữa LOCM và IOCM trong nguy cơ gây tổn thương thận cấp. Điều này có thể do mặc dù IOCM có áp suất thẩm thấu thấp hơn nhưng cấu trúc dimer của IOCM khiến dạng thuốc cản quang này có độ nhớt cao hơn LOCM, gây nguy cơ làm giảm tưới máu thận.

3. ĐỐI TƯỢNG CẦN ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TRƯỚC KHI SỬ DỤNG THUỐC CẢN QUANG

- Đánh giá MLCT trước khi sử dụng thuốc cản quang cần được áp dụng thường quy cho tất cả bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh thận (BTM, tổn thương thận cấp, phẫu thuật thận, can thiệp đốt bán phần thận, bệnh nhân có albumin niệu).

- Đái tháo đường là yếu tố cân nhắc đánh giá MLCT trước sử dụng thuốc cản quang. Tuổi bệnh nhân và tăng huyết áp chưa có giá trị rõ ràng trong việc quyết định sàng lọc MLCT.

- Điều trị dự phòng được đặt ra cho tất cả bệnh nhân đang mắc tổn thương thận cấp hoặc bệnh nhân BTM có MLCT < 30ml/phút/1,73m² chưa phải lọc máu chu kỳ.

- Điều trị dự phòng không được đặt ra cho bệnh nhân có MLCT ổn định ≥ 30ml/phút/1,73m², bệnh nhân lọc máu chu kỳ, bệnh nhân có nguy cơ suy tim.

- Với những trường hợp nguy cơ cao (có nhiều yếu tố nguy cơ, tổn thương thận cấp gần đây, MLCT ở giá trị giáp ranh), điều trị dự phòng có thể cân nhắc ở bệnh nhân có MLCT 30-44ml/phút/1,73m², tùy vào cân nhắc của bác sỹ.

- Nếu việc sử dụng thuốc cản quang cần được tiến hành khẩn cấp, điều trị dự phòng nên được tiến hành sớm, ngay sau thủ thuật tiêm thuốc cản quang.

- MLCT <30ml/phút/1,73m² không phải chống chỉ định tuyệt đối của sử dụng thuốc cản quang, tùy thuộc việc cân nhắc lợi ích và nguy cơ.

- Bệnh nhân đang lọc máu chu kỳ hoặc lọc màng bụng có nước tiểu > 100mL/ngày (còn chức năng thận tồn dư) nên được cân nhắc áp dụng như những bệnh nhân có MLCT < 30ml/phút/1,73m² nhằm bảo tồn tối đa chức năng thận tồn dư. Tuy nhiên những bệnh nhân này cần thận trọng khi điều trị dự phòng do nguy cơ quá tải dịch.

- Bệnh nhân có thận đơn độc (thiều sản 1 thận bẩm sinh, cắt thận, thận ghép) nên được áp dụng dự phòng phụ thuộc vào MLCT, tương tự như bệnh nhân có đủ 2 thận. Việc đánh giá nguy cơ CA-AKI phụ thuộc vào chức năng thận (MLCT) và bệnh cảnh lâm sàng (tổn thương thận cấp, yếu tố nguy cơ).

4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG

- Trao đổi giữa bác sỹ lâm sàng và bác sỹ điện quang về lợi ích và nguy cơ khi sử dụng thuốc cản quang, các phương pháp thay thế (nếu có).

- Tránh sử dụng các thuốc cản quang áp suất thẩm thấu cao (HOCM)

- Dùng liều thuốc cản quang thích hợp đảm bảo mục đích chẩn đoán và điều trị.

- Tránh dùng thuốc cản quang lần 2 trong 48 giờ kể từ lần tiêm thuốc trước ở BN nguy cơ cao (MLCT ≤ 30ml/phút/1,73m², thuốc cản quang đường động mạch). Không có khuyến cáo hạn chế đối với bệnh nhân nguy cơ thấp (MLCT > 30ml/phút/1,73m², không bị tổn thương thận cấp, thuốc cản quang dùng đường tĩnh mạch).

- Ngừng các thuốc có nguy cơ gây độc thận 24 – 48 giờ trước và 48 giờ sau khi dùng thuốc cản quang, bao gồm: thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAID), lợi tiểu, kháng sinh nhóm aminoglycoside, amphotericin, platin, zoledronate, Methotrexate.

- Các thuốc ức chế RAAS (thuốc ức chế men chuyển, thuốc đối kháng thụ thể angiotensin, kháng aldosterone, ức chế renin trực tiếp) nên được cân nhắc ngừng 48 giờ trước khi tiêm thuốc cản quang. Các thuốc này có thể được sử dụng lại nếu CA-AKI không xảy ra hoặc sau khi chức năng thận hồi phục lại mức nền. Ảnh hưởng của các thuốc ức chế RAAS còn chưa rõ ràng đến nguy cơ CA-AKI. Ở những bệnh nhân đã dùng nhóm thuốc này lâu dài, nguy cơ CA-AKI cao hơn nếu không ngừng thuốc. Mối quan hệ này không được ghi nhận ở bệnh nhân mới sử dụng nhóm thuốc ức chế RAAS.

- Metformin không làm tăng nguy cơ CA-AKI nhưng làm tăng nguy cơ nhiễm toan lactic nếu tổn thương thận cấp xảy ra. Do đó, metformin nên được tạm ngừng ở bệnh nhân có MLCT <30ml/phút/1,73m², bệnh nhân có MLCT 30-59 ml/phút/1,73m² có thể cân nhắc tạm ngừng metformin nếu có nguy cơ cao. Chỉ sử dụng lại metformin sau ít nhất 48 giờ nếu creatinine máu tăng ít hơn 25% so với mức nền.

- Statin không được khuyến cáo cho mục đích dự phòng CA-AKI.

- Bù dịch đăng trương NaCl 0.9% là phương pháp được khuyến cáo.

- Thời điểm tối ưu, thể tích dịch truyền, tốc độ truyền dịch chưa có khuyến cáo thống nhất. Phác đồ thông thường như sau:

+ Thời gian: bù dịch trước tiêm thuốc cản quang 1 giờ và tiếp tục trong vòng 3- 12 giờ sau tiêm thuốc.

+ Lượng dịch bù: 1 – 3mL/kg mỗi giờ

- Dịch bicarbonate có vẻ có hiệu quả tương đương NaCl 0.9%

- N-acetyl cysteine không cho thấy hiệu quả dự phòng so với giả dược và không được khuyến cáo cho dự phòng.

- Do các bằng chứng nghiên cứu về lợi ích và nguy cơ chưa đầy đủ, lọc máu cấp cứu và lọc máu liên tục hiện chưa được khuyến cáo trong dự phòng CA-AKI.

- Đánh giá MLCT 48 – 72 giờ sau khi dùng thuốc cản quang.

Bảng 3. 40. Chỉ định sử dụng thuốc cản quang tĩnh mạch

Bảng 3. 41. Tóm tắt khuyến cáo về sử dụng thuốc cản quang chứa iod

10.2.6 SỬ DỤNG THUỐC ĐỐI QUANG TỪ CHỨA GADOLINIUM Ở BỆNH THẬN MẠN

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Gadolinium

Gadolinium là một kim loại được sử dụng trong hầu hết các thuốc đối quang từ vì nó có tính thuận từ mạnh giúp phân biệt tổ chức bình thường và tổ chức bất thường.

Gadolinium được tạo phức với các phối tử hữu cơ nhằm giảm độc tính, tạo thành các thuốc đối quang từ chứa Gadolinium (TĐQTCG). TĐQTCG chủ yếu phân bố ở dịch ngoại bào, ít gắn với protein và chủ yếu bài tiết qua nước tiểu. Tuy nhiên, một số TĐQTCG gắn kết với protein rõ rệt hơn và/hoặc bài tiết một phần qua mật.

1.2. Bệnh xơ hóa toàn thể do thận (nephrogenic systemic fibrosis - NSF)

Bệnh xơ hóa toàn thể do thận là tình trạng xơ hóa toàn thân có khả năng gây suy nhược và có thể dẫn đến tử vong xảy ra ở những bệnh nhân bị tổn thương thận cấp hoặc bệnh thận mạn giai đoạn 4,5 (MLCT <30ml/phút/1,73m²). Biểu hiện lâm sàng: thường xuất hiện ở da và tổ chức dưới da (da dày lên, ngứa, thay đổi sắc tố) và một số trường hợp có thể xơ hóa tiến triển các cơ quan khác như thực quản, tim, phổi, hệ cơ xương. Chẩn đoán xác định dựa vào sinh thiết cơ quan tổn thương (hay sử dụng nhất trên lâm sàng là sinh thiết da).

1.3. Phân loại TĐQTCG

Dựa theo cấu trúc hóa học của phối tử hữu cơ, TĐQTCG được chia thành cấu trúc mạch hở (linear) - cấu trúc vòng lớn (macrocyclic) và dựa vào tổng điện tích của nó trong dung dịch, TĐQTCG được chia thành dạng mang điện tích (ionic) hoặc dạng mang điện tích trung hòa (nonionic).

Bảng 3. 42. Phân loại thuốc TĐQTCG dựa theo nguy cơ NSF

2. KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG THUỐC ĐỐI QUANG TỪ Ở BỆNH NHÂN BTM

2.1. Bệnh nhân đang điều trị thay thế thận, tổn thương thận cấp, BTM giai đoạn 4-5 sử dụng TĐQTCG nhóm I (đặc biệt sử dụng liều cao) có nguy cơ mắc NSF cao nhất.

2.2. Nguy cơ mắc NSF khác nhau giữa các nhóm TĐQTCG: Nhóm I nguy cơ cao nhất; nhóm II nguy cơ rất thấp; nhóm III nguy cơ thấp nhưng chưa đủ bằng chứng.

2.3. Nguy cơ mắc NSF tăng lên nếu sử dụng liều lượng lớn hơn với TĐQTCG nhóm I. Nguy cơ liên quan đến liều của nhóm II và III vẫn chưa được báo cáo. Tuy nhiên nên sử dụng liều TĐQTCG thấp nhất có thể.

2.4. Không nên trì hoàn sử dụng TĐQTCG nhóm II nếu chỉ định chụp cộng hưởng là cần thiết.

2.5. Sàng lọc chức năng thận là không bắt buộc nếu sử dụng TĐQTCG nhóm II nhưng là bắt buộc nếu sử dụng TĐQTCG nhóm III

2.6. Hội chẩn giữa bác sỹ điện quang và bác sỹ lâm sàng là không cần thiết khi sử dụng TĐQTCG nhóm II, nhưng cần được tiến hành hội chẩn nếu sử dụng TĐQTCG nhóm III đặc biệt ở bệnh nhân có MLCT < 30ml/phút/1,73m2 hoặc bệnh nhân tổn thương thận cap.

2.7. Nguy cơ mắc NSF là rất thấp với liều tiêu chuẩn (0,1mmol/kg) khi sử dụng TĐQTCG nhóm II ngay cả ở bệnh nhân có MLCT <30ml/phút/1,73m2 hoặc bệnh nhân tổn thương thận cấp.

2.8. Không có chỉ định điều trị dự phòng ngăn ngừa mắc NSF, nên chờ chức năng thận hồi phục trước khi sử dụng TĐQTCG và nên sử dụng TĐQTCG nhóm II

2.9. Không sử dụng lọc máu hoặc thay đổi kế hoạch lọc máu khi sử dụng TĐQTCG nhóm II và III

2.10. Liều lượng sử dụng theo hướng dẫn sử dụng của TĐQTCG nhóm II và III không có nguy cơ gây tổn thương thận đáng kể trên lâm sàng

2.11. Nếu bệnh nhân có chỉ định sử dụng TĐQTCG nhóm II và III nhiều lần, không nên trì hoãn sử dụng. Nếu chỉ định chụp cộng hưởng từ có thể trì hoãn thì có thể trì hoãn sau 24 tiếng hoặc thực hiện lọc máu để thúc đẩy quá trình thải TĐQTCG

2.12. Các khuyến cáo trên vẫn được đồng thuận với bệnh nhân đang dùng thuốc độc cho thận, bệnh nhân hóa trị liệu hoặc đang sử dụng thuốc cản quang

2.13. Các khuyến cao ở trên vẫn được áp dụng ở bệnh nhân nhi. Nguy cơ mắc NSF ở trên em là thấp, dù dữ liệu còn hạn chế. Nên sử dụng công thức Bedside Schwartz hoặc công thức CKiD dựa vào creatinine - cystatin C để đánh giá MLCT ở trẻ em.

10.2.7 CHỈNH LIỀU THUỐC Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH THẬN MẠN

1. ĐẠI CƯƠNG

Điều chỉnh liều lượng thuốc cho bệnh nhân có bệnh thận mạn là một vấn đề cần được quan tâm trong thực hành lâm sàng. Thách thức hiện nay là làm thế nào để ước tính chính xác chức năng thận của bệnh nhân và xác định được ảnh hưởng của các liệu pháp thay thế thận đối với việc sử dụng thuốc.

Mức lọc cầu thận (MLCT) và độ thanh thải creatinine (CrCl) là 2 chỉ số chính được sử dụng để hướng dẫn điều chỉnh liều thuốc, tùy thuộc vào nghiên cứu dược động học được thực hiện với mỗi loại thuốc khác nhau.

2. ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN

2.1. Công thức Cockcroft-Gault

Nhược điểm của công thức này là không ước tính trực tiếp MLCT (độ thanh thải creatinine sẽ cao hơn MLCT thực sự do một phần creatinine trong nước tiểu được ống thận bài tiết), kết quả chưa được hiệu chỉnh theo diện tích bề mặt cơ thể, không áp dụng được cho bệnh nhân quá thừa cân hoặc suy kiệt, trẻ nhỏ dưới 18 tuổi và phụ nữ có thai. Để ước tính chính xác hơn, có thể tính công thức Cockcroft-Gault với cân nặng lí tưởng.

2.2. Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)

* IDMS: Isotope dilution mass spectrometry (phương pháp đo Creatinin mới chính xác hơn và được coi là phương pháp tiêu chuẩn hiện nay).

Công thức MDRD cũng không áp dụng cho trẻ < 18 tuổi, người lớn tuổi > 85 tuổi

Công thức này có hiệu chỉnh MLCT theo diện tích cơ thể và ước tính MLCT chính xác hơn so với Cockcroft-Gault. Trong các nghiên cứu, MDRD ước tính chính xác nhất khi MLCT < 60 ml/phút/1,73 m² da.

2.3. Công thức CKD-EPI

CKD-EPI là công thức được áp dụng để ước tính MLCT chính xác hơn MDRD ở đối tượng có MLCT ≥ 60 ml/phút/1,73 m² da và không có bệnh thận trước đó.

Mặc dù MDRD và CKD-EPI tỏ ra chính xác hơn so với Cockcroft-Gault trong việc đánh giá và phân loại giai đoạn BTM, công thức Cockcroft-Gault vẫn được áp dụng một cách rộng rãi trong thực hành lâm sàng để hiệu chỉnh liều thuốc vì những lí do sau:

- Dễ dàng tính toán trên lâm sàng

- Độ thanh thải creatinine tính theo Cockcroft-Gault được sử dụng trong nhiều tài liệu hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất thuốc.

- Việc điều chỉnh liều thuốc theo KDIGO 2012 dựa trên giá trị MLCT (ml/phút) không hiệu chỉnh theo diện tích bề mặt cơ thể của người bệnh.

- Không có sự khác biệt nhiều về liều thuốc được điều chỉnh khi áp dụng Cockcroft- Gault và MDRD.

Các khuyến cáo theo KDIGO về đánh giá MLCT trên thực hành lâm sàng

- Mức lọc cầu thận (MLCT) nên là thước đo tiêu chuẩn để đánh giá chức năng thận giúp phân loại giai đoạn bệnh và hiệu chỉnh liều thuốc.

- Bác sĩ lâm sàng nên sử dụng phương pháp/công cụ chính xác nhất để đánh giá chức năng thận cho từng bệnh nhân (ví dụ: CrCl, MLCT ước tính hoặc đo lường).

- Độ thanh thải creatinine và urê theo thời gian có thể có giá trị đối với bệnh nhân tổn thương thận cấp.

- Tính chính xác của MLCT ước tính phụ thuộc vào sự chặt chẽ của quy trình phát triển, so sánh với tiêu chuẩn vàng và các biện pháp đo lường độ sai lệch và độ chính xác trong nhiều quần thể bệnh nhân.

- Các phòng xét nghiệm nên trả kết quả MLCT ước tính theo đơn vị ml/phút hoặc ml/phút/1,73 m² da.

3. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHỈNH LIỀU THUỐC Ở BỆNH NHÂN BTM

3.1. Giảm liều

- Thuốc có khoảng điều trị hẹp (ví dụ: Digoxin)

- Thuốc có T1/2 ngắn và không tăng lên trên bệnh nhân suy thận (penicillin)

- Thuốc cần đạt được một nồng độ tối thiểu hoặc không đổi trong huyết tương khi điều trị. Vì vậy, khoảng cách dùng thuốc phải không được thay đổi để có thể duy trì nồng độ này.

3.2. Tăng khoảng cách giữa các lần đưa thuốc

- Thuốc có phạm vi điều trị rộng.

- Tác dụng của thuốc phụ thuộc vào nồng độ đỉnh (Cmax) đạt được.

- Khi cần kéo dài khoảng cách giữa các lần đưa thuốc để tránh độc tính hoặc khi thời gian bán thải của thuốc tăng lên (ví dụ: Gentamicin).

3.3. Kết hợp giảm liều và tăng khoảng cách giữa các lần đưa thuốc

- Phương pháp này thường được áp dụng nhiều hơn, lý do chính là nhằm đảm bảo nồng độ điều trị.

- Ví dụ việc dùng một thuốc ở liều bình thường sau mỗi 15 giờ sẽ gây khó khăn cho bệnh nhân để dùng thuốc đúng giờ. Sẽ là hợp lý hơn nếu ta giảm liều và chuyển sang dùng thuốc mỗi 12 giờ (cephalosporin, metronidazol)

4. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN CHỈNH LIỀU THUỐC Ở BỆNH NHÂN BTM

Bước 1. Tìm hiểu tiền sử bệnh và đánh giá lâm sàng người bệnh Đánh giá thông tin về nhân khẩu học, tiền sử bệnh trong quá khứ (bao gồm tiền sử bệnh thận) và tình trạng lâm sàng và xét nghiệm hiện tại.

Bước 2. Đánh giá chức năng thận

Sử dụng công cụ phù hợp nhất để đánh giá MLCT hoặc CrCl cho bệnh nhân dựa trên loại thuốc sử dụng, tuổi, diện tích cơ thể, chủng tộc và bệnh đồng mắc.

Bước 3. Xem lại các thuốc bệnh nhân đang sử dụng

Xác định các loại thuốc cần hiệu chỉnh liều theo chức năng thận, liều thuốc được hiệu chỉnh theo độ thanh thải creatinine hay mức lọc cầu thận (các thuốc kháng sinh thường được hiệu chỉnh theo độ thanh thải creatinine CrCl)

Bước 4. Cá thể hóa điều trị

Xác định mục tiêu điều trị; tính toán phác đồ liều lượng dựa trên đặc điểm dược động học của thuốc, MLCT hoặc CrCl

Bước 5. Theo dõi

Theo dõi các thông số về phản ứng và độc tính của thuốc; theo dõi nồng độ thuốc (nếu định lượng được)

Bước 6. Sửa đổi phác đồ

Điều chỉnh phác đồ dựa trên đáp ứng hoặc tình trạng bệnh nhân thay đổi (bao gồm cả chức năng thận)

5. LIỀU LƯỢNG MỘT SỐ THUỐC THƯỜNG SỬ DỤNG TRÊN LÂM SÀNG DỰA TRÊN CHỨC NĂNG THẬN

Bảng 3. 43. Chỉnh liều một số thuốc kháng sinh theo độ thanh thải creatinine (CrCl)

10.2.8 DỰ PHÒNG NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH THẬN MẠN

1. ĐẠI CƯƠNG

Nhiễm trùng là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ hai ở bệnh nhân BTM, chỉ sau các nguyên nhân tim mạch. Để kiểm soát nhiễm trùng ở nhóm bệnh nhân này, cần có đủ miễn dịch dịch thể (kháng thể) và tế bào (do tế bào T điều khiển) nhằm giúp giảm thiểu sự xâm nhập của mầm bệnh và thúc đẩy quá trình loại bỏ mầm bệnh.

Tiêm chủng là biện pháp có thể tạo ra hàng rào miễn dịch hiệu quả, chống lại mầm bệnh cụ thể và được sử dụng để ngăn ngừa nhiều bệnh truyền nhiễm. Tuy nhiên, hiệu quả của tiêm chủng bị giảm đi ở những bệnh nhân mắc BTM. Sự “lão hóa sớm” của hệ thống miễn dịch và tình trạng viêm mạn tỉnh là nguyên nhân chính gây ra sự thay đổi miễn dịch ở bệnh nhân BTM.

Các yếu tố nguy cơ làm gia tăng tình trạng nhiễm trùng ở bệnh nhân BTM gồm:

• Rối loạn cơ chế điều hòa miễn dịch qua trung gian kháng thể và tế bào
• Bệnh thận nguyên phát của người bệnh cần phải sử dụng thuốc ức chế miễn dịch
• Bệnh đồng mắc: đái tháo đường, tăng huyết áp...
• Tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng
• Hàng rào bảo vệ da – niêm mạc bị suy yếu
• Nhiễm khuẩn từ đường vào mạch máu và catheter lọc màng bụng ở bệnh nhân đã điều trị thay thế
• Tình trạng quá tải sắt ở bệnh nhân phải truyền máu nhiều lần
• Tuổi cao

2. CÁC TÁC NHÂN GÂY NHIỄM TRÙNG PHỔ BIẾN Ở BỆNH NHÂN BTM

Bảng 3. 44. Các tác nhân gây nhiễm trùng thường gặp ở bệnh nhân BТМ

3. CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN CÓ BTM TẠI CÁC CƠ SỞ LỌC MÁU

3.1. Các khuyến cáo về kiểm soát nhiễm khuẩn chuyên biệt cho nhân viên y tế liên quan đến quá trình lọc máu

- Kiểm soát những nhiễm trùng liên quan đến quá trình chăm sóc sức khỏe của nhân viên y tế

- Vệ sinh tay đúng cách (tuân thủ 5 thời điểm rửa tay của WHO).

- Mang găng tay và các phương tiện phòng hộ cá nhân khác khi chăm sóc tất cả người bệnh lọc máu chu kỳ

- Thực hiện các khuyến cáo về tiêm an toàn:

+ Bơm kim tiêm là thiết bị sử dụng một lần duy nhất. không nên sử dụng cho nhiều hơn một người bệnh

+ Không dùng chung thuốc từ một lọ hoặc túi cho nhiều bệnh nhân. + Thực hiện vệ sinh tay và làm sạch các cổng truyền trước khi tiêm thuốc vào.

+ Sử dụng lọ thuốc dùng 1 liều và tránh làm nhiễm bẩn các lọ thuốc đa liều.

+ Không nên đậy nắp kim.

+ Những vật sắc nhọn cần phải được bỏ vào thùng riêng biệt

+ Thiết bị y tế được thiết kế an toàn (kim tự rút hoặc kim tự bọc) nếu có thể.

+ Không sử dụng đường lọc máu ngắt quãng cho các mục đích khác

- Phân chia khu vực sạch và khu vực nhiễm bẩn riêng biệt

- Sử dụng thuốc một cách an toàn:

+ Chuẩn bị tất cả các liều thuốc cho bệnh nhân trong khu vực sạch

+ Sử dụng thuốc ngay sau khi chuẩn bị, không mang thuốc từ phòng này đến phòng khác

+ Không chuẩn bị hoặc dự trữ thuốc tại phòng bệnh nhân

- Làm sạch và khử trùng các vùng lọc máu giữa các bệnh nhân

- Thực hiện việc xử lý an toàn các bộ lọc

3.2. Các biện pháp kiểm soát lây nhiễm lan rộng tại cơ sở lọc máu

- Thực hiện các biện pháp an toàn nghề nghiệp

+ Áp dụng biện pháp phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa theo đường lây. Mặc PPE nếu cần và vệ sinh tay để bảo vệ khỏi máu hoặc dịch cơ thể.

+ Sử dụng găng tay, khẩu trang và áo choàng khi nối và ngắt kết nối bệnh nhân chạy thận với máy chạy thận.

+ Tiêm phòng vắc-xin viêm gan B và cúm mùa cho nhân viên.

+ Không khuyến cáo thường xuyên xét nghiệm HCV, HBV, hay vi khuẩn đa kháng thuốc cho nhân viên.

- Tiêm phòng viêm gan B, cúm, phế cầu và kiểm tra định kỳ đối với bệnh nhân lọc máu chu kỳ

- Kiểm tra và xử lý hệ thống nước R.O

+ Kiểm tra nước lọc (RO) và thẩm tách ít nhất là hàng tháng theo hướng dẫn của Hiệp hội Hướng dẫn Phát triển Y khoa của Hoa Kỳ (AAMI).

+ Chất lượng nước cần được đánh giá dựa trên cả hai thành phần vi sinh vật và hoá học.

+ Nước dùng để thẩm tách hoặc để xử lý màng lọc chứa tổng số vi khuẩn có thể sống không quá 200 CFU/ml và nồng độ endotoxin thấp hơn 2 EU/ml.

+ Nếu tổng số vi khuẩn đạt 50 CFU/ml hoặc nồng độ endotoxin đạt 1 EU/ml, các biện pháp khắc phục cần được thực hiện kịp thời

3.3. Giáo dục bệnh nhân, nhân viên y tế và người chăm sóc

- Bệnh nhân, nhân viên y tế và người chăm sóc nên được giáo dục về nơi đặt catheter và chăm sóc vết thương, dấu hiệu và triệu chứng nhiễm trùng và tầm quan trọng của việc báo cáo các nhiễm trùng tiềm ẩn.

- Khi bắt đầu và hằng năm kiểm tra lại kiến thức, thái độ và hành vi của người bệnh, nhân viên y tế và người chăm sóc về các vấn đề:

+ Kỹ thuật vệ sinh tay và vệ sinh cá nhân

+ Trách nhiệm của BN trong việc chăm sóc vị trí catheter và ghi nhận các dấu hiệu nhiễm trùng

+ Khuyến cáo tiêm chủng (viêm gan B, cúm và phế cầu)

+ Việc lựa chọn đường lấy máu (fistula hoặc mạch nhân tạo ít có nguy cơ nhiễm trùng hơn catheter)

4. KHUYẾN CÁO VỀ TIÊM CHỦNG VẮC XIN CHO BỆNH NHÂN CÓ BTM

Theo KDIGO 2012, các khuyến cáo sau được áp dụng trên bệnh nhân BTM:

Bảng 3. 45. Khuyến cáo của KDIGO 2012 về tiêm chủng cho người mắc BTM

4.1. Viêm gan B

- Bệnh nhân nên tiêm bốn liều vắc-xin viêm gan B càng sớm càng tốt vào thời điểm 0, 1, 2 và 6 tháng

- Vắc-xin viêm gan B tái tổ hợp được khuyến cáo, nên tiêm bắp ở vùng cơ delta, liều 40 µg/lần

- Đánh giá hiệu giá kháng thể anti-HBs nên được thực hiện 1-2 tháng sau khi hoàn thành liệu trình tiêm và định lượng lại định kỳ hằng năm sau đó

- Nên tiêm liều nhắc lại nếu hiệu giá kháng thể anti-HBs giảm xuống dưới 10 mU/ml

- Việc tiêm phòng nhắc lại với đầy đủ liều lượng được khuyến nghị cho những người không phát triển hiệu giá kháng thể bảo vệ sau liệu trình cơ bản.

4.2. Phế cầu

- Vắc xin khuyến cáo sử dụng là PCV13 và PPSV23

- Bệnh nhân BTM trên 19 tuổi nên tiêm một liều PCV13 đầu tiên, sau đó là một liều PPSV23 ít nhất 8 tuần sau đó.

- Các liều tiếp theo của PPSV23 nên tuân theo các khuyến nghị PPSV23 hiện tại cho người lớn có nguy cơ cao. Cụ thể, liều PPSV23 thứ hai được khuyến nghị 5 năm sau liều PPSV23 đầu tiên cho những người từ 19-64 tuổi.

4.3. Virus cúm

- Vắc xin cúm nên được tiêm hàng năm trước khi bắt đầu mùa cúm cho bệnh nhân lọc máu chu kỳ.

- Những người tiếp xúc trong gia đình và nhân viên chăm sóc sức khỏe cũng nên được tiêm phòng hàng năm để giảm lây truyền cho bệnh nhân BTM có nguy cơ cao.

4.4. Covid-19

- Bệnh nhân có bệnh thận nên được ưu tiên chủng ngừa vaccine COVID-19. Các dữ liệu hiện tại cho thấy việc sử dụng các loại vaccine hiện có đều an toàn trên nhóm đối tượng này.

- Vì đáp ứng với vaccine ở nhóm bệnh nhân mắc bệnh thận dường như kém hơn so với dân số nói chung nên các vaccine có hiệu lực cao được ưa thích sử dụng hơn (ưu tiên nhóm vaccine mRNA so với nhóm vaccine bất hoạt).

- Những bệnh nhân không dung nạp với vaccine hoặc có nguy cơ cao (như bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế miễn dịch, BTM giai đoạn cuối...) có thể cân nhắc dự phòng COVID-19 bằng kháng thể đơn dòng trung hòa virus nếu có.

4.5. Tụ cầu

Bệnh nhân lọc máu có nguy cơ cao nhiễm S. aureus, tuy nhiêm nhóm bệnh nhân này lại có phản ứng miễn dịch suy yếu đối với việc tiêm vắc-xin S. aureus, so với phản ứng của nhóm chứng khỏe mạnh. Với dữ liệu hạn chế về việc tiêm vắc-xin S. aureus ở nhóm bệnh nhân này, việc tiêm vắc-xin ngừa tụ cầu vàng hiện không được khuyến cáo tiến hành thường quy.

4.6. Các vắc-xin khác

Ngoài các vắc xin đã đề cập trên, một số vắc xin khác cũng nên được cân nhắc để chủng ngừa cho bệnh nhân BTM:

- Vắc-xin Tdap phòng bạch hầu, ho gà, uốn ván

- Vắc-xin Zoster phòng thủy đậu nếu bệnh nhân trên 50 tuổi

- Vắc-xin ngừa HPV để bảo vệ chống lại bệnh ung thư và mụn cóc sinh dục do virus u nhú ở người gây ra nếu bệnh nhân trẻ hơn 26 tuổi (vắc-xin HPV không được khuyến cáo cho tất cả những người trên 26 tuổi, vì nhiều người đã tiếp xúc với virus sau độ tuổi này.

- Vắc-xin MMR phòng sởi, quai bị và rubella nếu chưa được chủng ngừa.

10.2.9 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. McCullough PA, Philbin EF, Spertus JA, et al. Confirmation of a heart failure epidemic: findings from the Resource Utilization Among Congestive Heart Failure (REACH) study. J Am Coll Cardiol. 2002;39:60-69.

2. Hill NR, Fatoba ST, Oke JL, et al. Global prevalence of chronic kidney disease- systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2016;11: e0158765. -a

3. McCullough PA, Bakris GL, Owen WF Jr, et al. Slowing the progression of diabetic nephropathy and its cardiovascular consequences. Am Heart J. 2004;148:243-251.

4. McCullough PA, Kellum JA, Haase M, et al. Pathophysiology of the cardiorenal syndromes: executive summary from the eleventh consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI). Contrib Nephrol. 2013;182:82-98.

5. Haase M, Muller C, Damman K, et al. Pathogenesis of cardiorenal syndrome type 1 in acute decompensated heart failure: workgroup statements from the eleventh consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI). Contrib Nephrol. 2013;182:99-11

6. Skrabic R, Kumric M, Vrdoljak J, et al. SGLT2 Inhibitors in Chronic Kidney Disease: From Mechanisms to Clinical Practice. Biomedicines. 2022;10(10):2458. Published 2022 Oct 1. doi: 10.3390/biomedicines10102458

7. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium, Matsushita K, van der Velde M, et al. Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative meta-analysis. Lancet 2010;375:2073-81.

8. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med 2004;351:1296-305.

9. Manjunath G, Tighiouart H, Ibrahim H, et al. Level of kidney function as a risk factor for atherosclerotic cardiovascular outcomes in the community. J Am Coll Cardiol 2003;41:47-55.

10. Sosnov J, Lessard D, Goldberg RJ, Yarzebski J, Gore JM. Differential symptoms of acute myocardial infarction in patients with kidney disease: a community-wide perspective. Am J Kidney Dis 2006;47:378-84.

11. Herzog CA, Littrell K, Arko C, Frederick PD, Blaney M. Clinical characteristics of dialysis patients with acute myocardial infarction in the United States: a collaborative project of the United States Renal Data System and the National Sarnak et al. JACC VOL. 74, NO. 14, 2019 CKD and Coronary Artery Disease: A KDIGO Conference Report OCTOBER 8, 2019:1823 Circulation 2007;116:1465-72. 3 8 1836 Registry of Myocardial Infarction.

12. Acharya, Tushar, Huang, Jian, Tringali, Christopher R et al. Statin Use and the Risk of Kidney Disease With Long-Term Follow-Up (8.4-Year Study); American Journal of Cardiology, 647-655.

13. Diehm C, Schuster A, Allenberg JR, et al. High prevalence of peripheral arterial disease and co-morbidity in 6880 primary care patients: Cross-sectional study. Atherosclerosis 2004;172:95-105

14. Suhail Allaqaband, Fuad Jan, Tanvir Bajwa. Endovascular Treatment of Peripheral Vascular Disease. Curr Probl Cardiol 2009;34:359-476.

15. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001; 286:1317-1324.

16. McLafferty RB, Dunnington GL, Mattos MA, et al. Factors affecting the diagnosis of peripheral vascular disease before vascular surgery referral. J Vasc Surg 2000;31:870- 879.

17. Belch J, Topol E, Agnelli G, Bertrand M. Critical issues in peripheral arterial disease detection and management. Arch Intern Med 2003;163:884-92.

18. National Kidney Foun (d):-ation. KDOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39(2 Suppl 1):S1-S266.

19. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013;3(1):1-150.

20. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S90-S102.

21. Perazella MA. Drug-induced acute kidney injury: diverse mechanism of tubular injury. Current Opinion in Critical Care. 2019;25(6):550-570.

22. Perazella MA. Drug-induced acute interstitial nephritis. Expert Opin Drug Saf. 2005;4(4):723-731.

23. Lapi F, Azoulay L, Yin H, Nessim SJ, Suissa S. Concurrent use of diureticsangiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with NSAID and risk of acute kidney injury: nestled case-control study. BMJ. 2013;346:e8525.

24. Davenport MS, Perazella MA, Yee J, et al. Use of Intravenous Iodinated Contrast Media in Patients with Kidney Disease: Consensus Statements from the American College of Radiology and the National Kidney Foundation. Radiology. 2020;294(3):660- 668. doi:10.1148/radiol.2019192094

25. Khwaja A. KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury. Nephron Clin Pract. 2012;120(4):c179-c184. doi:10.1159/000339789

26. Macdonald DB, Hurrell C, Costa AF, et al. Canadian Association of Radiologists Guidance on Contrast Associated Acute Kidney Injury. Can Assoc Radiol J. 2022;73(3):499-514. doi:10.1177/08465371221083970

27. Wintermark M, Sanelli PC, Albers GW, et al. Imaging recommendations for acute stroke and transient ischemic attack patients: A joint statement by the American Society of Neuroradiology, the American College of Radiology, and the Society of NeuroInterventional Surgery. AJNR Am J Neuroradiol 2013; 34:E117.

28. Keberle M, Tschammler A, Hahn D. Single-bolus technique for spiral CT of laryngopharyngeal squamous cell carcinoma: Comparison of different contrast material volumes, flow rates, and start delays. Radiology 2002; 224:171.

29. Yamashita Y, Komohara Y, Takahashi M, et al. Abdominal helical CT: evaluation of optimal doses of intravenous contrast material--a prospective randomized study. Radiology 2000; 216:718

30. Fayad LM, Bluemke DA, Fishman EK. Musculoskeletal imaging with computed tomography and magnetic resonance imaging: when is computed tomography the study of choice? Curr Probl Diagn Radiol 2005; 34:220.

31. Schieda N, Blaichman JI, Costa AF, et al. Gadolinium-Based Contrast Agents in Kidney Disease: A Comprehensive Review and Clinical Practice Guideline Issued by the Canadian Association of Radiologists. Can J Kidney Health Dis. 2018;5:2054358118778573. Published 2018 Jun 12. doi:10.1177/2054358118778573

32. Use of Intravenous Gadolinium-based Contrast Media in Patients with Kidney Disease: Consensus Statements from the American College of Radiology and the National Kidney Foundation (2020)

33. Stevens L.A., Nolin T.D., Richardson M.M. và cộng sự. (2009). Comparison of drug dosing recommendations based on measured GFR and kidney function estimating equations. Am J Kidney Dis, 54(1), 33-42.

34. Munar M.Y. và Singh H. (2007). Drug dosing adjustments in patients with chronic kidney disease. Am Fam Physician, 75(10), 1487-1496.

35. Matzke G.R., Aronoff G.R., Atkinson A.J. và cộng sự. (2011). Drug dosing consideration in patients with acute and chronic kidney disease-a clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int, 80(11), 1122-1137.

36. Demirovic J.A., Pai A.B., và Pai M.P. (2009). Estimation of creatinine clearance in morbidly obese patients. Am J Health Syst Pharm, 66(7), 642-648.

37. Winter M.A., Guhr K.N., và Berg G.M. (2012). Impact of various body weights and serum creatinine concentrations on the bias and accuracy of the Cockcroft-Gault equation. Pharmacotherapy, 32(7), 604-612.

38. Salazar D.E. và Corcoran G.B. (1988). Predicting creatinine clearance and renal drug clearance in obese patients from estimated fat-free body mass. Am J Med, 84(6), 1053- 1060.

39. Cockcroft D.W. và Gault M.H. (1976). Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron, 16(1), 31-41.

40. Venkatachalam M.A., Griffin K.A., Lan R. và cộng sự. (2010). Acute kidney injury: a springboard for progression in chronic kidney disease. Am J Physiol Renal Physiol, 298(5), F1078-1094.

41. He L., Wei Q., Liu J. và cộng sự. (2017). AKI on CKD: heightened injury, suppressed repair, and the underlying mechanisms. Kidney Int, 92(5), 1071-1083.

42. Doi K., Nishida O., Shigematsu T. và cộng sự. (2018). The Japanese clinical practice guideline for acute kidney injury 2016. Clin Exp Nephrol, 22(5), 985-1045.

43. Hapca S., Siddiqui M.K., Kwan R.S.Y. và cộng sự. (2021). The Relationship between AKI and CKD in Patients with Type 2 Diabetes: An Observational Cohort Study. Journal of the American Society of Nephrology, 32(1), 138.

45. Hsu R.K. và Hsu C. (2016). THE ROLE OF ACUTE KIDNEY INJURY IN CHRONIC KIDNEY DISEASE. Semin Nephrol, 36(4), 283-292.

46. Levey A.S., Atkins R., Coresh J. và cộng sự. (2007). Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int, 72(3), 247-259.

47. Pugh-Clarke K., Donlon S., và McCann M. (2010). CE: continuing education article. Prevention of infection in patients with chronic kidney disease part 1: application of infection control principles to the renal care environment. J Ren Care, 36(4), 191-198.

48. Stevens P.E., Levin A., và Kidney Disease: Improving Global Outcomes Chronic Kidney Disease Guideline Development Work Group Members (2013). Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline. Ann Intern Med, 158(11), 825-830.

49. Descamps-Latscha B., Jungers P., và Witko-Sarsat V. (2002). Immune system dysregulation in uremia: role of oxidative stress. Blood Purif, 20(5), 481-484.

50. Donlon S., Redmond A., McCann M. và cộng sự. (2011). Prevention of infection in patients with chronic kidney disease part III: surveillance and auditing in a renal care environment. J Ren Care, 37(3), 167-173.

51. Redmond A., Donlon S., Boyle G. và cộng sự. (2011). Prevention of infection in patients with chronic kidney disease. Part II: healthcare-associated infections. J Ren Care, 37(1), 52-62.

52. Ma B.M., Yap D.Y.H., Yip T.P.S. và cộng sự. (2021). Vaccination in patients with chronic kidney disease-Review of current recommendations and recent advances. Nephrology (Carlton), 26(1), 5-11.

11 CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ MỘT SỐ BỆNH THẬN THƯỜNG GẶP

11.1 BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

11.1.1 ĐẠI CƯƠNG

Bệnh thận đái tháo đường (ĐTĐ) được xếp vào nhóm biến chứng mạch máu nhỏ của ĐTĐ, cùng với bệnh võng mạc và biến chứng thần kinh. Diễn tiến tự nhiên của bệnh thận ĐTĐ bao gồm giai đoạn tăng MLCT, tăng bài xuất albumin hoặc protein qua nước tiểu, giảm MLCT và cuối cùng là suy thận giai đoạn cuối. Rối loạn chuyển hóa do tăng đường máu kéo dài trong bệnh ĐTĐ dẫn đến dày màng đáy, tăng chất nền gian mạch, phì đại cầu thận và cuối cùng là xơ hóa cầu thận làm giảm chức năng thận.

Bệnh thận ĐTĐ xảy ra ở 20-40% bệnh nhân ĐTĐ. BTM thường phát triển sau thời gian mắc ĐTĐ khoảng 10 năm ở ĐTĐ týp 1, nhưng có thể hiện diện tại bất kỳ thời điểm nào trong quá trình diễn tiến ĐTĐ týp 2. BTM có thể tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối (BTGĐC) cần phải lọc máu hoặc ghép thận và là nguyên nhân hàng đầu của BTGĐC ở Hoa Kỳ, châu Âu, Đài Loan, Nhật Bản cũng như các nước đang phát triển. Ngoài ra, sự hiện diện của BTM ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1 hoặc týp 2 làm tăng đáng kể nguy cơ bệnh tim mạch và chi phí chăm sóc sức khoẻ và là yếu tố tiên lượng tử vong. Ti lệ tử vong của bệnh nhân ĐTĐ trong 10 năm nếu không có bệnh thận là 4,1%, tăng lên 17,8% nếu tiểu ra albumin, 23,9% nếu giảm MLCT và lên đến 47% nếu kết hợp tiểu ra albumin và suy thận.

11.1.2 CHẨN ĐOÁN

2.1. Lâm sàng

Bệnh thận ĐTĐ là một phần của hội chứng tổn thương mạch máu nhỏ, có thể đi kèm với bệnh mạch máu lớn, bệnh cảnh lâm sàng thường gặp nhất là sự kết hợp giữa béo phì, hội chứng chuyển hoá và bệnh thận.

Tổn thương thận do ĐTĐ điển hình ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1 xuất hiện sau 15 đến 20 năm, và ở một số bệnh nhân ĐTĐ týp 2, được bắt đầu bằng sự tăng siêu lọc cầu thận hay MLCT, tăng kích thước thận, tiếp đến là sự xuất hiện albumin niệu vi lượng (30-300 mg/24 giờ), rồi phát triển dần thành bệnh thận ĐTĐ ở mức lâm sàng, bao gồm albumin niệu đại lượng (>300 mg/giờ), THA, giảm chức năng thận và cuối cùng là bệnh thận giai đoạn cuối. Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, bệnh thận ĐTĐ có thể xuất hiện với giảm MLCT < 60 ml/phút/1,73 m² mà không có albumin niệu, có thể do biến chứng mạch máu lớn.

Các biến chứng mạch máu nhỏ khác gồm tổn thương võng mạc, tổn thương đa dây thần kinh ngoại biên do ĐTĐ. Biến chứng võng mạc có thể gặp ở tất cả bệnh nhân ĐTĐ týp 1 nhưng chỉ gặp ở 50%-60% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có tiều ra protein. Do đó, ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, không có tổn thương võng mạc không thể loại trừ bệnh thận ĐTĐ.

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Các xét nghiệm thường dùng để chẩn đoán bệnh thận Đái tháo đường

Albumin niệu

- Tốt nhất là định lượng albumin trong nước tiểu 24 giờ, với giá trị > 30 mg/24 giờ ít nhất ở 2 trong 3 mẫu xét nghiệm.

- Tuy nhiên trong thực tế, nước tiểu 24 giờ rất khó thực hiện; đặc biệt trong môi trường ngoại trú. Có thể thay thế bằng tỉ số albumin:creatinine niệu một thời điểm.

2.2.2. Giải phẫu bệnh

Sau khi chẩn đoán ĐTĐ, thận thường tăng 15% trọng lượng và kích thước cho đến khi biểu hiện bệnh thận ĐTĐ lâm sàng, tăng thể tích cầu thận và lòng mao mạch cầu thận, phì đại mô kẽ.

Màng đáy dày gấp 3 lần bình thường.

Tổn thương dạng nốt ở cầu thận giữa các quai mao mạch (Kimmelstiel-Wilson) không có tế bào, chỉ gồm các nhân kết đặc, do dẫn các vì phình mạch của các quai mao mạch liên quan, ly giải các tế bào gian mạch, các mảnh vụn gian mạch. Ngoài ra, còn có các tế bào bọt xung quanh các nốt tổn thương. Các nốt này gặp ở 10% - 50% các mẫu sinh thiết thận ở BN ĐTĐ týp 1 và týp 2.

Tổn thương xơ chai cầu thận lan toả thường gặp hơn tổn thương nốt, gặp ở > 90% BN ĐTĐ týp 1 được chẩn đoán > 10 năm và 25% đến 50% BN ĐTĐ týp 2. Các tổn thương lan toả này bao gồm tăng chất nền gian mạch kéo dài đến quai mao mạch tương ứng. Mức độ xơ chai cầu thận lan toả tương quan với tình trạng giảm chức năng thận.

Khi bệnh diễn tiến nặng, dày vách mao mạch và dãn rộng các khoảng gian mạch dẫn đến hẹp lòng mao mạch, hyalin hoá và xơ hoá quanh cầu thận.

Thay đổi cấu trúc tế bào biểu mô tạng với biểu hiện dính các chân giả, và giảm mật độ tế bào biểu mô tạng liên quan đến mức độ albumin niệu và diễn tiến bệnh thận ĐTĐ ở cả BN ĐTĐ týp 1 và týp 2. Hyalin hoá tiểu động mạch, thay thế toàn bộ cấu trúc vách tiểu động mạch đến và đi.

Miễn dịch huỳnh quang thường âm tính. Có thể thấy IgG dọc quai mao mạch.

Xơ hoá ống thận, mô kẽ, teo ống thận, tương quan với mức độ giảm MLCT

2.3. Chẩn đoán xác định

- Bối cảnh bệnh cầu thận xuất hiện trên nền bệnh nhân ĐTĐ

- Albumin niệu ≥ 30mg/g, được khẳng định bởi ít nhất hai lần xét nghiệm trong khoảng thời gian cách nhau 3 – 6 tháng và/hoặc

- Giảm MLCT ước tính xuống dưới 60 ml/phút/1,73m² da mà không có nguyên nhân nguyên phát khác của tổn thương thận.

- Kết quả mô bệnh học phù hợp

2.4. Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt với các tổn thương thận không do ĐTĐ như bệnh cầu thận nguyên phát, bệnh hệ thống, hẹp động mạch thận.... Thường dựa vào kết quả sinh thiết thận

Các chỉ định sinh thiết thận ở bệnh nhân ĐTĐ mắc BTM bao gồm:

(1) protein niệu ở mức thận hư hoặc suy giảm chức năng thận mà không kèm bệnh võng mạc do ĐTĐ;

(2) protein niệu ở mức thận hư hoặc suy giảm chức năng thận trên bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ dưới 5 năm;

(3) protein niệu mức thận hư kèm chức năng thận bình thường;

(4) cặn lắng nước tiểu hoạt động (tiểu hồng cầu, bạch cầu, trụ tế bào);

(5) suy thận tiến triển nhanh ở bệnh nhân trước đó có chức năng thận bình thường;

(6) có triệu chứng của bệnh hệ thống.

2.5. Tầm soát và phát hiện bệnh thận mạn trên bệnh nhân ĐTĐ

Khuyến cáo: Ít nhất 1 năm 1 lần, đánh giá albumin niệu (dùng xét nghiệm tỉ số albumin:creatinine 1 mẫu nước tiểu bất kì) và MLCT ước tính (MLCT) ở BN ĐTĐ týp 1 được chẩn đoán ≥5 năm và ở tất cả BN ĐTĐ týp 2 bất kể điều trị. BN với albumin niệu >30 mg/g creatinine và/hoặc MLCT <60 ml/phút/1,73m² nên được theo dõi hai lần mỗi năm để có được biện pháp điều trị đúng đắn.

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Mục tiêu điều trị

- Giảm albumin niệu

- Bảo tồn chức năng thận

- Giảm biến cố tim mạch, giảm tử vong

3.2. Chăm sóc toàn diện bệnh nhân đái tháo đường mắc bệnh thận mạn

Bệnh nhân ĐTĐ mắc BTM nên được điều trị với chiến lược toàn diện để giảm nguy cơ tiến triển bệnh thận và bệnh tim mạch

Bệnh nhân mắc ĐTĐ và BTM nên được điều trị với chiến lược toàn diện để cải thiện kết cục thận và tim mạch. Tiếp cận này nên bao gồm điều trị nền với điều chỉnh lối sống và tự quản lý ở tất cả các bệnh nhân, bên trên đó là điều trị thuốc bậc 1 tuỳ theo đặc tính bệnh (trong ngoặc đơn), các thuốc được chứng minh bảo vệ thận và tim dựa vào đánh giá nguy cơ tồn dư, và can thiệp khác nếu cần để kiểm soát thêm các yếu tố nguy cơ.

Thuốc ức chế men chuyển angiotensin hoặc chẹn thụ thể angiotensin II nên là điều trị bậc 1 cho THA khi BN có albumin niệu, ngoài ra cũng có thể cân nhắc thuốc chẹn kênh canxi (CCB) nhóm dihydropyridine hoặc lợi tiểu; thường cần cả 3 nhóm thuốc để đạt mục tiêu huyết áp.

Finerenone hiện nay là đối vận thụ thể mineralcorticoid không-steroid (ns-MRA) duy nhất được chứng minh có lợi ích thận và tim mạch trên lâm sàng.

3.3. Điều trị cụ thể

3.3.1. Can thiệp lối sống ở bệnh nhân Đái tháo đường mắc bệnh thận mạn

- Dinh dưỡng

Bệnh nhân ĐTĐ và BTM nên theo chế độ ăn cá thể hoá với nhiều rau xanh, trái cây, ngũ cốc nguyên hạt, chất xơ, đậu, protein từ thực vật, mỡ không bão hoà, và các loại hạt; giảm thịt chế biến sẵn, carbohydrate tỉnh chế, và thức uống có đường. Tuy nhiên, những bệnh nhân BTM tiến triển nặng (giai đoạn 4-5) nên khuyên bệnh nhân ăn chế độ giảm kali.

Với BN BTM chưa lọc máu, lượng protein ăn vào nên khoảng 0,8 g/kg/ngày; Hạn chế natri ăn vào (tới <2g/ngày, hoặc <90 mmol natri/ngày, hoặc 5 g natri chloride/ngày).

- Hoạt động thể lực

Bệnh nhân ĐTĐ và BTM nên hoạt động thể lực cường độ trung bình với thời gian tích luỹ ít nhất 150 phút mỗi tuần, hoặc ở mức phù hợp với tình trạng tim mạch và dung nạp thể chất của BN.

- Khuyến khích BN giảm cân, đặc biệt BN có MLC Tước tính < 30 ml/phút/1,73 m²

- Ngừng hút thuốc: Tư vấn bệnh nhân mắc ĐTĐ và BTM ngừng hút thuốc.

3.3.2. Điều trị THA với nhóm Ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone

Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ quan trọng liên quan đến sự xuất hiện và tiến triển của BTM. Điều trị hạ áp làm giảm nguy cơ tiểu ra albumin, và ở những bệnh nhân ĐTĐ týp 1 hoặc 2 đã có BTM (MLCT ước tính <60 ml/phút/1,73 m² và uACR ≥300 mg/g), điều trị với UCMC hoặc UCTT làm giảm nguy cơ tiến triển tới BTMGĐC. Hơn nữa, điều trị hạ áp làm giảm nguy cơ các biến cố tim mạch.

Khuyến cáo duy trì HA mục tiêu <140/90 mmHg để làm giảm tử vong do tim mạch và làm chậm tiến triển BTM ở tất cả bệnh nhân ĐTĐ. Các mục tiêu HA thấp hơn (ví dụ <130/80 mmHg) nên được cân nhắc dựa trên nguy cơ và lợi ích mong đợi ở từng bệnh nhân.

Khuyến cáo khởi đầu điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển angiotensin hoặc chẹn thụ thể angiotensin II cho BN ĐTĐ, THA, và có albumin niệu; nên tăng liều các thuốc này đến liều tối đa dung nạp được. Ở BN ĐTĐ, có albumin niệu và huyết áp bình thường, có thể xem xét điều trị thuốc ức chế men chuyển angiotensin hoặc chẹn thụ thể angiotensin II (xem thêm bài THA/BTM)

3.3.3. Ức chế kênh đồng vận chuyển sodium-gluocse-2 (SGLT2) (xem thêm bài BTM và ĐTĐ)

Khuyến cáo sử dụng ức chế SGLT-2 ở BN ĐTĐ týp 2 mắc BTM có MLCT ≥20 ml/phút/1,73m², dựa trên tác động bảo vệ thận và tim mạch.

3.3.4. Đối vận thụ thể mineralocorticoid

Khuyến cáo sử dụng đối vận thụ thể mineralcorticoid (MRA) không-steroid với lợi ích thận hoặc tim mạch được chứng minh cho BN ĐTĐ týp 2, MLCT ≥25 ml/phút/1,73m², nồng độ kali máu bình thường, và có albumin niệu (≥30 mg/g [23 mg/mmol]) dù đã dùng thuốc ức chế RAS ở liều tối đa dung nạp được.

MRA không-steroid phù hợp nhất cho BN ĐTĐ týp 2 có nguy cơ cao tiến triển BTM và biến cố tim mạch, với albumin niệu kéo dài dù đã điều trị chăm sóc chuẩn. Có thể thêm nhóm thuốc này với thuốc ức chế RAS và ức chế SGLT2 để điều trị ĐTĐ týp 2 và BTM.

3.3.4. Theo dõi đường máu và mục tiêu đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường mắc bệnh thận mạn

3.3.4.1. Theo dõi đường máu

Kiểm soát đường máu tích cực với mục tiêu đạt đường máu gần như bình thường giúp làm chậm sự khởi phát và tiến triển của albumin niệu và tốc độ giảm MLCT ước tính ở BN ĐTĐ týp 1 và týp 2 trong các nghiên cứu ngẫu nhiên tiến cứu. Các tác động của điều trị hạ đường máu đối với BTM giúp xác định mục tiêu HbA1C. KDIGO khuyến cáo sử dụng HbAlc để theo dõi việc kiểm soát đường máu ở BN ĐTĐ mắc BTM.

Theo dõi việc kiểm soát đường máu dài hạn bằng HbA1c 2 lần/năm cho BN ĐTĐ. Có thể đo HbA1C tới 4 lần/năm nếu không đạt được mục tiêu đường máu hoặc sau khi thay đổi điều trị hạ đường máu. Độ tin cậy của HbA1C giảm ở BN mắc BTM tiến triển (G4-G5), đặc biệt ở BN điều trị lọc máu.

3.3.4.2 Mục tiêu đường máu

Ở một số BN đang có BTM và các bệnh đồng mắc đáng kể, mục tiêu HbAlc có thể không cần kiểm soát quá tích cực. Khuyến cáo mục tiêu HbA1C cá thể hoá dao động từ <6,5% tới <8% ở BN ĐTĐ mắc BTM chưa lọc máu.

3.3.4.3. Điều trị hạ đường máu ở bệnh nhân ĐTĐ mắc BTM

Điều trị tăng glucose máu ở BN bệnh thận ĐTĐ nên bao gồm điều trị lối sống, điều trị đầu tay với metformin và ức chế SGLT2, và thêm điều trị thuốc nếu cần để kiểm soát đường máu. Hầu hết BN mắc ĐTĐ và BTM, và MLCT ≥30 ml/phút/1,73m² có thể hưởng lợi từ điều trị với metformin và ức chế SGLT2. Nên dựa vào nguyện vọng của BN, bệnh đồng mắc, MLCT, và chi phí để lựa chọn thuốc bổ sung nhằm kiểm soát đường máu khi cần, với đồng vận thụ thể GLP-1 thường được ưu tiên.

Metformin

Ở BN ĐTĐ type 2, BTM và MLCT >30 ml/phút/1,73 m², khuyến cáo sử dụng metformin đầu tay để điều trị hạ đường máu. Theo dõi MLCT ở tất cả BN điều trị với metformin, tăng tần suất theo dõi khi MLCT < 45 ml/phút/1,73 m².

Chỉnh liều metformin khi MLCT < 45ml/phút/1,73 m², và ở 1 số BN khi MLCT từ 45-59 ml/phút/1,73 m². Theo dõi tình trạng thiếu vitamin B12 khi BN điều trị với metformin nhiều hơn 4 năm.

Đồng vận thụ thể GLP-1

Ở BN ĐTĐ type 2 và BTM mà không đạt được mục tiêu đường máu cá thể hoá dù đã điều trị với metformin và SGLT2i, hoặc BN không thể dùng 2 thuốc trên, khuyến cáo sử dụng đồng vận thụ thể GLP-1 tác dụng kéo dài.

Việc chọn lựa đồng vận thụ thể GLP-1 nên được ưu tiên với lợi ích tim mạch đã được báo cáo. Để giảm thiểu tác dụng phụ đường tiêu hoá, khởi đầu thuốc với liều thấp, sau đó tăng liều chậm.

Bảng 4. 1. Liều của đồng vận thụ thể GLP-1 hiện có và chỉnh liều cho BTM

11.1.3 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Các yếu tố nguy cơ tiến triển bệnh thận ĐTĐ bao gồm tăng đường máu, tăng huyết áp, hút thuốc, di truyền, gia đình, tăng lipid máu, khẩu phần ăn nhiều protein, đề kháng insulin, béo phì, thai kỳ, bệnh thần kinh tim tự động.

11.1.4 PHÒNG BỆNH

• Kiểm soát huyết áp
• Kiểm soát đường máu
• Điều trị hạ lipid máu
• Điều chỉnh lối sống
• Aspirin hoặc thuốc ức chế kết tập tiểu cầu khác để phòng ngừa biến cố tim mạch

11.2 VIÊM THẬN LUPUS

11.2.1 ĐẠI CƯƠNG

Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) là bệnh tự miễn phức tạp, gây tổn thương nhiều cơ quan, là một trong những bệnh cảnh nặng nề, có tỉ lệ tử vong và tỉ lệ bệnh đồng mắc cao, không chỉ do biến chứng trực tiếp của bệnh mà còn do tác dụng phụ của thuốc điều trị. SLE là bệnh gặp nhiều ở độ tuổi 15 – 45, với tỉ lệ nữ trên nam là 8 – 13/1; gặp nhiều ở người Mỹ Da đen, người Châu Á, người gốc Tây Ban Nha và Bồ Đào Nha. Viêm thận lupus xảy ra ở 25 - 50% các trường hợp lúc mới khởi phát lupus; nhưng trên 60% trường hợp, bệnh phát sinh trong quá trình diễn tiến; khi xuất hiện sẽ dẫn đến suy thận mạn giai đoạn cuối và làm tỉ lệ sống còn giảm xuống đáng kể.

11.2.2 NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân gây SLE chưa rõ, nhưng nhiều nghiên cứu cho thấy có tác động của nhiều yếu tố.

- Di truyền: SLE hay tập trung ở một số gia đình, ở trẻ sinh đôi cùng trứng, ở một số chủng tộc, một số kiểu gen như HLA B8, DR2, DR3, DR15, DQW1...

- Hormone: Tần suất bệnh ưu thế ở phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ, phụ nữ mãn kinh có dùng hormone thay thế. Một số nghiên cứu cho thấy bệnh cải thiện khi cắt buồng trứng hoặc điều trị androgen.

- Môi trường: Thể hiện qua sự thay đổi hệ thống miễn dịch gây ra bởi tình trạng nhiễm trùng hoặc nhiễm virus, đặc biệt là Epstein Barr virus, sự tiếp xúc quá mức với ánh sáng mặt trời, tia cực tím và một số thuốc như procainamide, hydralazine, quinidine, thuốc sinh học anti-TNF, hút thuốc, uống rượu, tiếp xúc nghề nghiệp với tinh thể silic (hít bụi bột xả phòng, hoặc bụi đất trong nông trại).

- Quyết định kháng nguyên: Khả năng DNA tiếp cận các yếu tố chuyển mã và biểu hiện gen được điều hoà bởi sự methyl hoá DNA và điều chỉnh histone thông qua quá trình methyl hoá và acetyl hoá, dẫn đến làm tăng biểu hiện gen và/hoặc tăng sản xuất interferon.

Các yếu tố trên không tác động riêng lẻ mà tương tác qua lại làm nên tính phức tạp của bệnh lupus.

11.2.3 CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

Mặc dù SLE hay gặp ở phụ nữ, triệu chứng lâm sàng giống nhau ở cả hai giới, ở cả người lớn và trẻ em. Các hệ thống cơ quan thường bị ảnh hưởng bao gồm thận, cơ xương khớp, thanh mạc (màng phổi, màng tim), hệ thần kinh, hệ tạo máu và da niêm mạc. Ngoài ra, còn có thể gặp các tổn thương tim, gan, phổi, và tiêu hoá. Bệnh nhân có thể có 1 số triệu chứng không đặc hiệu như mệt, sốt, chán ăn, sụt cân.

Các tổn thương thận do lắng đọng phức hợp miễn dịch thường biểu hiện bằng protein niệu, hoặc cặn lắng nước tiểu hoạt động như đái máu vi thể, hình dạng hồng cầu trong nước tiểu bất thường, trụ hồng cầu. Các tổn thương viêm thận lupus nặng hơn có thể biểu hiện bằng hội chứng viêm thận kết hợp viêm cầu thận tăng sinh, THA, giảm MLCT. Các biểu hiện thận do lupus như tổn thương ống thận, toan hoá ống thận, viêm ống thận mô kẽ đơn thuần, thuyên tắc vi mạch huyết khối đi kèm hoặc không kèm với hội chứng kháng phospholipid có thể gặp với tần suất ít hơn. Tổn thương thận thường biểu hiện đồng thời hoặc một thời gian ngắn sau khởi phát lupus, diễn tiến kéo dài bao gồm những đợt bùng phát xen kẽ những đợt lui bệnh. Biểu hiện lâm sàng thường tương quan chặt chẽ với mức độ tổn thương cầu thận. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có mức độ tổn thương mạch máu và ống thận mô kẽ không tương xứng, chiếm ưu thế trong diễn tiến lâm sàng.

3.2. Cận lâm sàng

3.2.1 Xét nghiệm huyết thanh học

- Kháng thể kháng nhân: Độ nhạy cao, gặp ở 90 – 95% bệnh nhân lupus chưa được điều trị, nhưng độ đặc hiệu thấp.

- Kháng thể kháng chuỗi kép DNA (anti-dsDNA): là kháng thể đặc hiệu của bệnh, nhất là tổn thương thận hoặc những tổn thương đa cơ quan, nhưng ít nhạy hơn ANA, có thể gặp ở 70 – 75% bệnh nhân lupus hoạt động.

- Bổ thể: Nồng độ bổ thể toàn phần (CH50) hoặc C3, C4 trong máu thường giảm trong đợt bùng phát.

- Các kháng thể khác: anti-Sm, anti-nRNP, anti-Ro/Ssa, anti-La/SSb, anti-C1q, anti- cardiolipin, anti-phospholipid, anti-Beta2-Glycoprotein I...

3.2.2 Giải phẫu bệnh

Sinh thiết thận hiện là tiêu chuẩn vàng, giúp xác định chẩn đoán, phân loại bệnh, cung cấp những thông tin về độ hoạt động, mạn tính, cần thiết cho quá trình điều trị và tiên lượng bệnh.

3.3. Chẩn đoán xác định

3.3.1 Chẩn đoán Lupus ban đỏ hệ thống có thể dựa vào các bảng tiêu chuẩn:

(1) Bảng tiêu chuẩn của Hiệp hội Thấp học Hoa Kỳ (ACR: American College of Rheumatology) phát triển năm 1982, cải biên năm 1997. Khi đáp ứng 4/11 tiêu chuẩn này trong quá trình diễn tiến của bệnh sẽ có 82,2% độ nhạy và 93% độ đặc hiệu.

(2) Tiêu chuẩn SLICC (the Systemic Lupus International Collaborating Clinics) năm

2012 gồm 17 thông số. Độ nhạy của SLICC là 96,7% và độ đặc hiệu là 84%.

(3) Tiêu chuẩn EULAR/ACR 2019 trong đó tiêu chuẩn ANA dương tính một lần là tiêu chuẩn bắt buộc nhận vào, sau đó chấm điểm tuỳ theo tính chất quan trọng của 7 biểu hiện lâm sàng (toàn thân, huyết học, tâm thần kinh, da niêm, thanh mạc, cơ xương, thận) và 3 xét nghiệm miễn dịch (kháng thể anti-phospholipid, bổ thể, kháng thể đặc hiệu SLE) được chấm điểm từ 2 đến 10. Nếu bệnh nhân nghi ngờ có 10 điểm trở lên sẽ được chẩn đoán lupus. Tiêu chuẩn này có độ nhạy là 96,1% và độ đặc hiệu 93,4%.

3.3.2 Chẩn đoán viêm thận lupus

Bệnh nhân đã được chẩn đoán SLE kèm các biểu hiện sau:

- Protein niệu > 0,5 g/24 giờ, hoặc > 3+ trên que nhúng, HOẶC

- Hiện diện trụ tế bào (trụ hồng cầu, trụ hemoglobin, trụ hạt, hoặc trụ hỗn hợp).

Các hướng dẫn mới đều khuyến cáo có thể làm xét nghiệm nước tiểu đầu tiên buổi sáng để chẩn đoán; trong đó tỉ lệ protein:creatinine > 0,5 có thể thay thế cho protein niệu 24 giờ, “cặn lắng nước tiểu hoạt động" (nghĩa là > 5 hồng cầu/vi trường phóng đại cao, > 5 bạch cầu /vi trường phóng đại cao mà không có nhiễm trùng, trụ tế bào dành cho trụ hồng cầu, trụ bạch cầu) có thể thay thế cho trụ tế bào.

3.4. Phân loại

Bảng 4. 2. Phân loại ISN/RPS 2004 của viêm thận lupus

Bảng phân loại ISN/RPS 2018 bỏ phân nhóm hoạt động (A), mạn tính (C), bỏ phân nhóm cục bộ (S) và toàn bộ (G). Thay vào đó cần đánh giá độ hoạt động, mạn tính NIH có điều chỉnh cho tất cả các nhóm. Tăng sinh gian mạch được định nghĩa là hiện diện hơn 4 tế bào ở vùng gian mạch xa cực mạch máu.

3.5. Chẩn đoán phân biệt

Nhiều bệnh tự miễn khác có biểu hiện ngoài thận giống SLE và một số trường hợp có tổn thương thận đi kèm dưới dạng viêm cầu thận: bệnh cơ sợi, hội chứng Sjogren, thuyên tắc vi mạch huyết khối, hội chứng kháng phospholipid nguyên phát, viêm da cơ, xơ cứng bì hệ thống, bệnh mô liên kết hỗn hợp.

Ngược lại, nhiều dạng viêm cầu thận phải được chẩn đoán phân biệt với viêm thận lupus do có cùng đặc tính lâm sàng như bệnh thận IgA, viêm mạch máu Henoch- Schonlein, viêm cầu thận kết hợp kháng thể kháng bạch cầu đa nhân trung tính (ANCA), viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, viêm cầu thận kết hợp cryoglobulin trong máu.

11.2.4 ĐIỀU TRỊ

4.1. Mục tiêu điều trị

Mục tiêu điều trị bao gồm: làm chậm tiến triển của bệnh, đạt được thuyên giảm hoàn toàn, tránh tái phát, giảm tổn thương lâu dài lên thận, hạn chế tác dụng phụ của thuốc, cải thiện chất lượng cuộc sống.

4.2. Điều trị chung

4.2.1. Thuốc chống sốt rét

Nên điều trị tất cả bệnh nhân mắc SLE, kể cả viêm thận lupus, với hydroxychloroquine (HCQ) hoặc một thuốc chống sốt rét tương đương trừ phi có chống chỉ định (1C).

Liều HCQ trong giai đoạn tấn công: 6,5 mg/kg/ngày hoặc 400 mg/ngày; giai đoạn duy trì là 4-5 mg/kg/ngày. Ở bệnh nhân có eGFR < 30 ml/phút, liều nên giảm 25%.

Tác dụng phụ của HCQ ít gặp: phát ban da, tăng sắc tố da, yếu cơ, thay đổi thị giác hoặc mất thị lực. HCQ có thể tích lũy trong lysosome và gây ra bệnh phospholipid biểu hiện tích luỹ các thể vùi trong tế bào biểu mô tạng tương tự bệnh Fabry. Bệnh nhân nên được khám mắt trước khi sử dụng HCQ, sau đó hàng năm, đặc biệt đối với những bệnh nhân đã dùng HCQ trên 5 năm. HCQ có thể gây những tác động bất lợi trên tim (suy tim sung huyết, bất thường dẫn truyền tim) sau thời gian dài dùng nhiều corticoids.

4.2.2 Các biện pháp điều trị bổ trợ và làm giảm biến chứng nên được xem xét ở tất cả bệnh nhân, như bảng dưới đây

Bảng 4. 3. Các biện pháp làm giảm nhẹ biến chứng của viêm thận lupus