Khuyến cáo dự phòng thứ phát đột quỵ và cơn thiếu máu não thoáng qua - AHA/ASA 2021

Lợi ích >>> Rủi ro

Được khuyến cáo, chỉ định, có hiệu quả, có lợi

Lợi ích >> Rủi ro

Phù hợp, có thể: hữu dụng, có hiệu quả, có lợi

Lợi ích ≥ Rủi ro

Có thể phù hợp, có thể cân nhắc

Lợi ích = Rủi ro

Không được khuyến cáo, không có: chỉ định, hiệu quả, có lợi

Rủi ro > Lợi ích

Có khả năng gây hại, gây hại

Bằng chứng có độ tin cậy cao, ≥ 1 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT)

(Ngẫu nhiên)

Bằng chứng có độ tin cậy trung bình từ một hoặc một số RCT

(Không ngẫu nhiên)

Bằng chứng có độ tin cậy trung bình từ các nghiên cứu không RCT

(Dữ liệu hạn chế)

Nghiên cứu quan sát hoặc nghiên cứu đăng kí ngẫu nhiên hoặc không ngẫu nhiên giới hạn về thiết kế và thực hiện.

(Ý kiến của chuyên gia)

Sự thống nhất của các chuyên gia dựa trên kinh nghiệm lâm sàng

COR

LOE

Khuyến cáo

1

B-R

Trên bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ hoặc TIA, khuyến cáo đo ECG để theo dõi rung nhĩ và cuồng nhĩ, cũng như theo dõi tình trạng tim mạch khác đi kèm.

1

B-NR

Ở bệnh nhân có nhồi máu não hoặc TIA, khuyến cáo tiếp cận chần đoán để tìm nguyên nhân và lập chiến lược tối ưu để dự phòng tái phát đột quỵ, hoàn thành các xét nghiệm hoặc tiến hành trong vòng 48h từ khi khởi phát triệu chứng đột quỵ.

1

B-NR

Bệnh nhân nhồi máu não có triệu chứng vùng tuần hoàn trước hoặc TIA mà có chỉ định cho tái thông mạch, hình ảnh học động mạch cảnh đoạn có không xâm lấn bao gồm: siêu âm động mạch cảnh, CTA, MRA được khuyến cáo để tầm soát hẹp động mạch cảnh.

1

B-NR

Ở bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ hoặc TIA, khuyến cáo chụp CT hoặc MRI não để xác định chẩn đoán thiếu máu cục bộ mạch máu não có triệu chứng

1

B-NR

Ở bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh lý thiếu máu cục bộ não có triệu chứng, khuyến cáo thực hiện các xét nghiệm máu (gồm: công thức máu, PT, aPTT, Glucose, HbA1C, creatinine, lipid máu đói và không đói) để hiểu rõ hơn các yếu tố nguy cơ đột quỵ và xác định mục tiêu điều trị.

2a

B-R

Ở bệnh nhân đột quỵ không rõ nguyên nhân, siêu âm tim có hoặckhông có chất cản âm nên được sử dụng để đánh giá nguồn gốc huyết khối gây thuyên tắc mạch não. (có thể từ tim hoặc con đường đi qua tim)

2a

B-R

Ở bệnh nhân đột quỵ không rõ nguyên nhân mà không có chống chỉ định với chống đông: khuyến cáo nên theo dõi nhịp tim dài hạn với MCOT (thiết bị di động theo dôi tim từ xa), máy theo dõi nhịp tim dài hạn được cấy vào cơ thể (implantable loop recorder), hoặc các thiết bị khác để phát hiện rung nhĩ cơn

2a

B-NR

Trên bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu não, nếu CT hoặc MRI không chứng minh được nhồi máu não có triệu chứng, theo dõi CT hoặc MRI não là cần thiết giúp xác định chẩn đoán.

2a

B-NR

Trên bệnh nhân nghi ngờ TIA, nếu CT hoặc MRI não ban đầu không chứng minh được nhồi máu não có triệu chứng, theo dõi bằng MRI nên được thực hiện để dự đoán nguy cơ đột quỵ sớm hoặc giúp hỗ trợ chẩn đoán.

2a

C-LD

Ở bệnh nhân đột quỵ không rõ nguyên nhân, khi có chỉ định lâm sàng nên kiểm tra các bệnh lý tăng đông máu di truyền hoặc mắc phải, nhiễm khuẩn huyết hoặc dịch não tủy, các nhiễm trùng gây viêm mạch thần kinh trung ương (như HIV, giang mai), sử dụng thuốc (như cocaine, amphetamines), và các dấu ấn viêm hệ thống, xét nghiệm di truyền bệnh bẩm sinh liên quan đến đột quỵ nhằm xác định các yếu tố nguy cơ liên quan hoặc yếu tố gây nên đột quỵ

2a

C-LD

Trên bệnh nhân nhồi máu não hoặc TIA, hình ảnh học không xâm lan (CTA hoặc MRA) động mạch nội sọ lớn và hệ động mạch sống nền ngoài sọ có thể hữu ích trong việc xác định bệnh lý vữa xơ, bóc tách, moyamoya hoặc các nguyên nhân khác liên quan đến bệnh lí mạch máu.

2b

B-NR

Ở bệnh nhân nhồi máu não có chỉ định liệu pháp chống đông, trước khi khởi trị thì có thể xem xét CT hoặc MRI não để đánh giá chuyển dạng xuất huyết và kích thước nhồi máu

2b

C-LD 

Ở bệnh nhân đột quỵ do thuyên tắc mạch chưa xác định nguyên nhân, khuyến cáo nên tiến hành siêu âm tim qua thực quản (TEE), CT tim hoặc MRI tim để xác định nguồn gốc của cục huyết khối gây thuyên tắc mạch não. (huyết khối có thể từ động mạch chủ-tim hay đi chuyển qua tim)

2b

C-LD 

Bệnh nhân nhồi máu não hoặc TIA được dự kiến đóng lỗ bầu dục, C-LD khuyến cáo nên tiến hành siêu âm doppler xuyên sọ (TCD) phát hiện huyết khối do thuyên tắc để tầm soát shunt phải - trái

COR

LOE

Khuyến cáo

2a

B-R 

Ở bệnh nhân đột quỵ hoặc TIA, nên khuyên bệnh nhân tuân theo chế độ ăn kiểu Địa trung hải để giảm nguy cơ đột quỵ tái phát, đặc biệt là chú trọng đến các chất béo đơn không bão hòa, thực phẩm có nguồn gốc thực vật và tiêu thụ cá, ưu tiên bổ sung dầu ô liu nguyên chất cao cấp hoặc các loại hạt, chế độ ăn ít chất béo.

2a

B-R 

Trên bệnh nhân đột quỵ hoặc TIA kèm với tăng huyết áp nhưng không đang hạn chế muối trong chế độ ăn, khuyên bệnh nhân nên cắt giảm lượng muối tối thiểu 1g Natri/ngày (2,5g muối/ngày) để giảm biến cố tim mạch (bao gồm cả đột quỵ).

Chế độ ăn kiểu Địa trung hải

Chế độ ăn DASH

Tăng tỉ lệ chất béo đơn không bão hòa/chất béo bão hòa (sử dụng dầu oliu như một nguyên liệu chính để nấu ăn và/hoặc tiêu thụ các loại thực phẩm truyền thống khác có nồng độ chất béo đơn không bão hòa cao như các loại hạt)

Hạn chế chất béo bão hòa và cholesterol cũng như nhấn mạnh việc tiêu thụ các loại hạt

Tiêu thụ cao các loại thực phẩm nguồn gốc thực vật, bao gồm trái cây, rau củ và các loại đậu

Chú trọng tiêu thụ trái cây, rau củ, và các loại đậu.

Tiêu thụ nhiều loại hạt và ngũ cốc

Chú trọng các loại ngũ cốc nguyên cám

Tăng tiêu thụ cá

Tiêu thụ ít thịt và sản phẩm từ thịt, không khuyến khích thịt đỏ và thịt được chế biến sẵn

Hạn chế thịt đỏ và thịt chế biến sẵn

Tiêu thụ rượu vang đỏ mức thấp – trung bình

Tiêu thụ sữa và các sản phẩm từ sữa vừa phải

Chú trọng các loại thực phẩm từ sữa không béo/ít béo

Không khuyến khích các loại nước uống

soda, bánh ngọt, kẹo, các sản phẩm bánh mỳ

chế biến sẵn, và nhiều chất béo.

Hạn chế đồ ngọt, thêm đường, muối và các loại đồ uống có đường.

COR 

LOE

Khuyến cáo

1

C-LD

Bệnh nhân đột quỵ hoặc TIA có khả năng hoạt động thể chất, khuyến cáo tham gia hoạt động aerobic cường độ trung bình tối thiểu 10 phút 4 lần/tuần hoặc hoạt động aerobic cường độ cao tối thiểu 20 phút 2 lần/tuần để giảm nguy cơ đột quy tái phát và giảm biến cố tử vong liên quan tim mạch: tái phát đột quỵ, nhồi máu cơ tim, hoặc do mạch máu.

2a

B-R

Trên bệnh nhân đột quỵ hoặc TIA mà có thể và sẵn sàng tăng cường hoạt động thể chất, khuyến cáo nên tham gia một lớp học tập luyện bao gồm cả việc tư vấn thay đổi các hành vi hoạt động thể chất có lợi giúp giảm yếu tố nguy cơ tim mạch-chuyển hóa và gia tăng thời gian tham gia các hoạt động thể lực giải trí

2a

C-EO

Bệnh nhân khiếm khuyết chức năng sau đột quỵ làm suy giảm khả năng tập luyện tập, việc giám sát chương trình tập luyện bởi nhân viên chăm sóc sức khỏe chuyên nghiệp (bác sĩ vật lý trị liệu hoặc chuyên gia phục hồi chức năng tim mạch) ngoài việc phục hồi chức năng thường quy.

2b

B-NR

Bệnh nhân đột quỵ hoặc TIA ngồi liên tục cả ngày trong một thời gian dài không gián đoạn, khuyến cáo nên chia nhỏ thời gian tĩnh tại thành các khoảng thời gian ngắn như 3 phút đứng dậy hoặc tập nhẹ mỗi 30 phút để cải thiện sức khỏe tim mạch.

COR

LOE

Khuyến cáo

1

A

Khuyên bệnh nhân cai thuốc lá, tư vấn sử dụng hoặc không sử dụng (sản phẩm thay thế nicotine, bupropion, hoặc varenicline) để duy trì việc bỏ thuốc lá

1

B-NR

Bệnh nhân đang tiếp tục sử dụng thuốc lá nên khuyên ngừng sử dụng để giảm nguy cơ đột quỵ tái phát (nếu không thể bỏ, nên giảm hút thuốc mỗi ngày).

1

B-NR

Khuyến cáo tránh hút thuốc lá thụ động để giảm nguy cơ đột quỵ tái phát.

COR

LOE

Khuyến cáo

1

B-NR

Nếu sử dụng rượu: nam >28 g/ngày hoặc nữ > 14 g/ngày, khuyên ngừng hoặc giảm uống rượu để giảm nguy cơ đột quỵ

1

C-EO 

Sử dụng chất kích thích (như amphetamines, dẫn xuất của amphetamine, cocain hoặc khat) hay bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (sử dụng chất gây nghiện tĩnh mạch), khuyến cáo tư vấn cho bệnh nhân hành vi sử dụng chất kích thích là một nguy cơ về sức khỏe và nên ngừng

1

C-EO 

Khuyến cáo quản lý với những dịch vụ đặc biệt giúp giảm sự lệ thuộc trên bệnh nhân có rối loạn sử dụng chất gây nghiện (rượu hoặc thuốc).

COR 

LOE

Khuyến cáo

1

A

Bệnh nhân có THA nên được điều trị với lợi tiểu thiazid, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin II có lợi cho việc hạ huyết áp và giảm nguy cơ đột quỵ tái phát

1

B-R

Khuyến cáo mục tiêu huyết áp tại phòng khám <130/80 mmHg cho hầu hết bệnh nhân để giảm nguy cơ đột quỵ tái phát và các biến có liên quan tim mạch

1

B-NR

Cá nhân hóa điều trị THA cần quan tâm đến bệnh đồng mắc, nhóm thuốc, và mong muốn của bệnh nhân để tối ưu hiệu quả sử dụng thuốc.

2a

B-R

Ở bệnh nhân không có tiền sử THA và có huyết áp trung bình tại phòng khám ≥130/80 mmHg, điều trị thuốc hạ huyết áp là có lợi để giảm nguy cơ đột quỵ tái phát, xuất huyết nội sọ và các biến cố tim mạch khác.

COR 

LOE

Khuyến cáo

1

A

Trên bệnh nhân nhồi máu não không biết rõ có bệnh mạch vành, không biết rõ nguồn thuyên tắc mạch chính từ tim (no major cardiac sources of embolism) và có LDL-C >100 mg/dL; khuyến cáo Atorvastatin 80mg/ngày để giảm nguy cơ đột quỵ tái phát.

1

A

Ở bệnh nhân nhồi máu não hoặc TIA kèm bệnh lý vữa xơ động mạch (động mạch nội sọ, động mạch cảnh, động mạch chủ, động mạch vành), khuyến cáo liệu pháp hạ lipid máu với statin và cả ezetimibe (nếu cần) nhằm đạt mục tiêu LDL-C <70 mg/dl để giảm nguy cơ biến có tim mạch chính.

2a

B-NR

3. Trên bệnh nhân nhồi máu não có nguy cơ rất cao (đã xác định đột quỵ + bệnh tim mạch do vữa xơ chính khác hoặc đột quỵ + nhiều tình trạng nguy cơ cao), đang sử dụng statin và ezetimibe liều tối đa dung nạp nhưng LDL-C >70 mg/dL; khuyến cáo nên phối hợp thêm liệu pháp ức chế PCSK9 để dự phòng biến có bệnh tim mạch do vữa xơ.

Theo dõi

1

A

Bệnh nhân nhồi máu não hoặc TIA có rối loạn lipid máu đang được điều trị, cần đánh giá lại lipid máu lúc đói, thời gian thích hợp là từ 4- 12 tuần sau khi bắt đầu điều trị hoặc khi chỉnh liều và mỗi 3-12 tháng sau đó.

• Biến có ASCVD chính
• Tiền sử nhồi máu não
• Hội chứng vành cấp gần đây (trong vòng 12 tháng)
• Tiền sử nhồi máu cơ tim (không bao gồm hội chứng vành cấp xảy ra gần đây được liệt kê ở trên) Bệnh lý động mạch ngoại biên có triệu chứng (tiền sử ABI <0.85 hoặc tiền sử tái thông mạch hoặc cắt cụt chi)
• Tình trạng nguy cơ cao
• ≥65 tuổi
• Tăng lipid máu gia đình dị hợp tử
• Tiền sử phẫu thuật bắt cầu động mạch vành hoặc can thiệp động mạch vành qua da không kể các biến cố ASCVD chính
• Đái tháo đường
• Tăng huyết áp
• Bệnh thận mạn (eGFR: 15-59 mL.phút-1-1.73 m-2)
• Đang hút thuốc lá

COR

LOE

Khuyến cáo

2a

B-R

Trên bệnh nhân nhồi máu não hoặc TIA có triglyceride máu đói 135-499 mg/dL và LDL-C 41-100 mg/dL, đang sử dụng liệu pháp statin liều trung bình – cao, với HbA1c <10%, và không tiền sử viêm tụy cấp, rung nhĩ, hoặc suy tim nặng; khuyến cáo nên điều trị với icosapent ethyl 2g 2 lần/ngày là hợp lý để giảm nguy cơ tái phát đột quỵ.

2a

B-NR

Ở bệnh nhân tăng triglyceride máu mức độ nặng (triglyceride đói z 500 mg/dL [25.7 mmol/L]), nên xác định và tìm nguyên nhân gây tăng triglyceride máu, nếu triglyceride tăng kéo dài hay đang tăng thì cần giảm hơn nữa triglyceride để giảm nguy cơ mắc các biến có bệnh tim mạch do vữa xơ bằng cách thực hiện một chế độ ăn tiết thực mỡ rất thấp, tránh các loại carbohydrate tinh chế và rượu, tiêu thụ nhiều axit béo omega-3; và nếu cần dự phòng viêm tụy cấp thì điều trị bằng fibrate.

COR

LOE

Khuyến cáo

Đái tháo đường và nhồi máu não/TIA

1

A 

Mục tiêu kiểm soát đường huyết nên cá nhân hóa dựa trên các nguy cơ biến cố bất lợi, đặc điểm và mong muốn bệnh nhân, đối với hầu hết bệnh nhân đặc biệt là < 65 tuổi và không có bệnh kèm giới hạn thời gian sống; khuyến cáo mục tiêu HbA1C 57% để giảm nguy cơ biến chứng mạch máu nhỏ.

1

B-R

Điều trị đái tháo đường nên bao gồm các thuốc đã được chứng minh có lợi cho tim mạch nhằm giảm nguy cơ biến cố tim mạch chính trong tương lai (như đột quỵ, nhồi máu cơ tim, tử vong do tim mạch).

1

C-EO

Nên chăm sóc đa khía cạnh (bao gồm tư vấn lối sống, liệu pháp dinh dưỡng y tế, giáo dục tự kiểm soát đái tháo đường, hỗ trợ và thuốc) để đạt được mục tiêu đường huyết và cải thiện các yếu tố nguy cơ đột quỵ

2b

B-R

Lợi ích của việc kiểm soát được đường huyết chặt chẽ (HbA1C ≤7%) ở ngoài giai đoạn cấp của biến cố thiếu máu cục bộ để phòng ngừa đột quỵ thứ phát chưa được biết rõ.

Tiền đái tháo đường và nhồi máu não/TIA

2a

B-R

Tối ưu hóa lối sống (bao gồm chế độ ăn lành mạnh, hoạt động thể lực đều đặn, và bỏ thuốc lá) là có thể hữu ích để dự phòng tiến triển thành đái tháo đường.

2a

C-EO

Ở bệnh nhân nhồi máu não hoặc TIA, nên được tầm soát tiến đái tháo đường/đái tháo đường bằng HbA1C hơn các phương tiện sẵn có khác (đường máu đói, nghiệm pháp dung nạp đường) vì không cần nhịn đói và được đo trong một mẫu máu.

2b

B-R

Nếu bệnh nhân có BMI ≥ 35 kg/m² (châu Á ≥ 30 kg/m²), <60 tuổi hoặc phụ nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳ; Metformin có thể có hiệu quả để kiểm soát đường huyết và để dự phòng tiến triển tới đái tháo đường.

Bệnh nhân với ≤ 6 tháng sau nhồi máu não/TIA có đề kháng Insulin, HbA1C <7% và không có suy tim hoặc ung thư bàng quang

2b

B-R

Điều trị với Pioglitazone có thể được xem xét để dự phòng đột quỵ tái phát.

COR

LOE

Khuyến cáo

1

B-R

Bệnh nhân nhồi máu não hoặc TIA có thừa cân hoặc béo phì, khuyến cáo giảm cân để cải thiện các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch do vữa xơ.

1

B-R

Ở bệnh nhân nhồi máu não hoặc TIA có béo phì, khuyến cáo nên giới thiệu một chương trình điều chỉnh lối sống – hành vi chuyên sâu, đa thành phần để đạt được mức giảm cân bền vững

1

C-EO

Ở bệnh nhân nhồi máu não hoặc bệnh tim mạch do vữa xơ, khuyến cáo nên tính BMI tại thời điểm đột quỵ và hàng năm sau đó để tầm soát và phân mức độ béo phì

COR

LOE

Khuyến cáo

2a

B-R

Ở bệnh nhân nhồi máu não hoặc TIA kèm ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ, điều trị với thông khí áp lực dương (thông khí áp lực dương liên tục [CPAP]) có thể giúp cho việc cải thiện khó thở khi ngủ, huyết áp, giấc ngủ.

2b

B-R

Trên bệnh nhân nhồi máu não hoặc TIA, nên xem xét đánh giá OSA để chẩn đoán ngưng thở khi ngủ.

COR

LOE

Khuyến cáo

Liệu pháp chống huyết khối

1

B-R

Bệnh nhân đột quỵ hoặc TIA do hẹp 50-99% động mạch nội sọ lớn, khuyến cáo sử dụng Aspirin 325 mg/ngày hơn là warfarin để giảm nguy cơ đột quỵ tái phát và tử vong do mạch máu.

2a

B-NR

Ở bệnh nhân đột quỵ hoặc TIA gần đây (trong vòng 30 ngày) do hẹp nặng (70-99%) một động mạch nội sọ lớn, nên sử dụng Clopidogrel 75 mg/ngày với aspirin trong vòng tối đa 90 ngày để giảm thêm nguy cơ đột quỵ tái phát

2b

B-NR

Trên bệnh nhân đột quỵ nhẹ gần đây (trong vòng 24h) hoặc TIA nguy cơ cao và đồng thời hẹp >30% một động mạch nội sọ lớn cùng bên, cân nhắc sử dụng Ticagrelor 90mg 2 lần/ngày và aspirin trong vòng 30 ngày để giảm thêm nguy cơ đột quỵ tái phát.

2b

C-LD 

Ở bệnh nhân đột quỵ hoặc TIA do hẹp 50-99% một động mạch nội sung Cilostazol 200 mg/ngày với aspirin sọ lớn, có thể cân nhắc bổ hoặc clopidogrel để giảm nguy cơ đột quỵ tái phát.

C-LD 

C-EO

Trên bệnh nhân đột quỵ hoặc TIA do hẹp 50-99% một động mạch nội sọ lớn, lợi ích khi đơn trị clopidogrel, hoặc kết hợp aspirin với Dipyridamole, hoặc đơn trị ticagrelor, hoặc đơn trị cilostazol để dự phòng đột quỵ thứ phát là chưa rõ ràng.

Quản lý yếu tố nguy cơ

1

B-NR

Ở bệnh nhân đột quỵ hoặc TIA do hẹp 50-99% một động mạch nội sọ lớn: khuyến cáo duy trì huyết áp tâm thu dưới 140 mmHg, liệu pháp statin cường độ cao, và tối thiểu là hoạt động thể chất mức độ trung bình để dự phòng đột quỵ tái phát và biến cố mạch máu.

Nong và đặt stent động mạch

2b

C-LD 

Bệnh nhân hẹp nặng (70-99%) một động mạch nội sọ lớn, thất bại với điều trị là khi các triệu chứng diễn tiến hoặc tái phát đột quỵ/TIA mặc dù đã sử dụng liệu pháp aspirin kết hợp clopidogrel, đạt được HATT<140 mmHg và sử dụng liệu pháp statin cường độ cao. Lợi ích của việc nong động mạch đơn trị hoặc đặt stent để dự phòng nhồi máu não trong vùng cấp máu của động mạch hẹp kể trên là chưa được biết đến.

3b

 A

Ở bệnh nhân đột quỵ hoặc TIA do hẹp nặng (70-99%) một động mạch nội sọ lớn, không nên nong và đặt stent động mạch như một phương pháp điều trị ban đầu, kể cả ở những bệnh nhân đang được điều trị chống huyết khối cùng lúc với đột quỵ hoặc TIA.

3b

B-NR

Bệnh nhân đột quỵ hoặc TIA do hẹp trung bình (50-69%) một động mạch nội sọ lớn, nong hoặc đặt stent động mạch có tỷ lệ tử vong quá mức so với chỉ điều trị nội khoa.

Các phương pháp khác

3a

B-R

Trên bệnh nhân đột quỵ hoặc TIA do hẹp 50-99% hoặc tắc một động mạch nội sọ lớn, phẫu thuật bắc cầu động mạch ngoại-nội sọ không được khuyến cáo.

COR

LOE

Khuyến cáo

1

A

Ở bệnh nhân TIA hoặc nhồi máu não không tàn tật xảy ra trong vòng 6 tháng trước và hẹp nặng (70-99%) động mạch cảnh cùng bên, khuyến cáo cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh (CEA) để giảm nguy cơ đột quỵ tương lai, với điều kiện là nguy cơ mắc và tử vong sau phẫu thuật được ước tính <6%.

1

A

Bệnh nhân đột quỵ hoặc TIA kèm hẹp động mạch cảnh, khuyến cáo điều trị nội khoa tích cực với: kháng kết tập tiểu cầu, giảm lipid máu và điều trị tăng huyết áp để giảm nguy cơ đột quỵ.

1

B-R

Ở bệnh nhân TIA hoặc nhồi máu não gần đây có hẹp trung bình (50-69%) động mạch cảnh cùng bên (chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập hoặc qua catheter): khuyến cáo CEA để giảm nguy cơ đột quỵ tương lai (phụ thuộc vào đặc điểm từng bệnh nhân như tuổi, giới tính và bệnh kèm nếu tỷ lệ tỷ vong sau phẫu thuật được ước tính <6%)

2a

B-R

Ở bệnh nhân ≥70 tuổi có đột quỵ hoặc TIA đang được xem xét tái thông động mạch cảnh, khuyến cáo nên cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh hơn là đặt stent để giảm tỉ lệ đột quỵ liên quan phẫu thuật.

2a

B-R

Trên bệnh nhân có kế hoạch tái thông mạch trong vòng một tuần sau sau đột quỵ, hợp lý khi lựa chọn cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh hơn là đặt stent để giảm nguy cơ đột quỵ quanh quá trình phẫu thuật.

2a

C-LD

Ở bệnh nhân TIA hoặc đột quỵ không tàn tật, khi có chỉ định tái thông mạch, hợp lý nếu điều trị trong vòng hai tuần kể từ khi đột quy hơn là trì hoãn phẫu thuật để cải thiện kết cục

2a

C-LD

Bệnh nhân hẹp nặng có triệu chứng (≥70%) có các điều kiện về giải phẫu và tình trạng bệnh làm tăng nguy cơ phẫu thuật (như hẹp do bức xạ hoặc tái hẹp sau cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh), nên lựa chọn đặt stent động mạch cảnh để giảm tỷ lệ biến chứng liên quan phẫu thuật.

2b

A

Trên bệnh nhân hẹp có triệu chứng mà nguy cơ trung bình hoặc thấp mắc các biến chứng liên quan đến can thiệp nội mạch, khi động mạch cảnh trong hẹp ≥70% (bằng chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập hoặc hẹp >50% chẩn đoán thông qua catheter), và tỷ lệ dự đoán đột quỵ liên quan phẫu thuật hoặc tỷ lệ tử vong <6%; khuyến cáo xem xét đặt stent động mạch cảnh là lựa chọn thay thế cho cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh trong việc dự phòng đột quỵ, đặt biệt ở bệnh nhân có bệnh kèm tim mạch nặng có khả năng mắc các biến chứng tim mạch do cắt bỏ nội mạc.

2b

B-NR

Ở bệnh nhân đột quỵ hoặc TIA gần đây (6 tháng trước), lợi ích của phương pháp tái thông động mạch cảnh qua da (TCAR) để dự phòng đột quỵ và TIA tái phát chưa rõ ràng.

3a

A

Bệnh nhân TIA hoặc nhồi máu não gần đây có mức độ hẹp động mạch cảnh <50%, không khuyến cáo tái thông với cắt bỏ nội mạc hoặc đặt stent để giảm nguy cơ đột quỵ tương lai.

3a

A

Ở bệnh nhân có TIA hoặc nhồi máu não gần đây (trong vòng 120 ngày) cùng bên với động mạch nào giữa hoặc động mạch cảnh có hẹp hoặc tắc do vừa xơ, không khuyến cáo phẫu thuật bắc cầu động mạch

COR

LOE

Khuyến cáo

1

A

Ở bệnh nhân có hẹp động mạch đốt sống ngoài sọ có triệu chứng gần đây, khuyến cáo điều trị nội khoa tích cực (kháng kết tập tiểu cầu, hạ lipid máu, kiểm soát huyết áp) để giảm nguy cơ đột quỵ.

2b

B-R

Trên bệnh nhân nhồi máu não hoặc TIA kèm hẹp động mạch đốt sống ngoài sọ có triệu chứng mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu, lợi ích của việc đặt stent là chưa rõ ràng

2b

C-EO

Trên bệnh nhân nhồi máu não hoặc TIA kèm hẹp động mạch đốt sống ngoài sọ có triệu chứng mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu, lợi ích của phương pháp phẫu thuật hở bao gồm phẫu thuật cắt nội mạc động mạch đốt sống và chuyển vị động mạch đốt sống (vertebral artery transposition) chưa được công nhận

COR

LOE

Khuyến cáo

1

B-R

Trên bệnh nhân đột quỵ hoặc TIA kèm bằng chứng vữa xơ động mạch chủ, khuyến cáo tăng cường điều trị giảm lipid máu với mục tiêu LDL-C <70 mg/dL để dự phòng đột quỵ tái phát.

1

C-LD

Trên bệnh nhân đột quỵ hoặc TIA kèm bằng chứng vữa xơ động mạch chủ, khuyến cáo liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu để dự phòng đột quỵ tái phát.

COR

LOE

Khuyến cáo

2a

C-LD

Ở bệnh nhân moyamoya và có tiền sử nhồi máu não hoặc TIA, phẫu thuật tái thông mạch trực tiếp hoặc gián tiếp bắc cầu động mạch ngoại – nội sọ có hữu ích để dự phòng nhồi máu não hoặc ΤΙΑ.

2b

C-LD

Trên bệnh nhân moyamoya và có tiền sử nhồi máu não hoặc TIA, có thể sử dụng liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu với aspirin đơn trị liệu để dự phòng nhồi máu não hoặc TIA

COR

LOE

Khuyến cáo

2a

C-LD

Trên bệnh nhân nhồi máu não liên quan đến bệnh lý mạch máu nhỏ, lợi ích của cilostazol để dự phòng đột quỵ tái phát là không chắc chắn.

COR

LOE

Khuyến cáo

1

A

Trên bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim kèm đột quỵ hoặc TIA, khuyến cáo chống đông đường uống (Vd: apixaban, dabigatran, edoxaban, Rivaroxaban hoặc warfarin) để giảm nguy cơ đột quỵ tái phát.

1

B-R

Bệnh nhân rung nhĩ kèm đột quỵ hoặc TIA, chỉ định chống đông đường uống để giảm nguy cơ đột quỵ tái phát bất kể loại rung nhĩ là cơn, bền bỉ hay mạn tính.

1

B-R

Ở bệnh nhân đột quỵ hoặc TIA kèm rung nhĩ không có hẹp van 2 lá trung bình đến nặng hoặc van tim cơ học; khuyến cáo dùng apixaban, dabigatran, edoxaban, hoặc rivaroxaban hơn là warfarin để giảm nguy cơ đột quy tái phát.

1

B-NR

Ở bệnh nhân cuống nhĩ kèm đột quỵ hoặc TIA, khuyến cáo liệu pháp chống đông tương tự như ở bệnh nhân rung nhĩ để giảm nguy cơ đột quỵ tái phát.

1

C-EO

Trên bệnh nhân rung nhĩ kèm đột quỵ hoặc TIA mà không có tình trạng hẹp van 2 lá trung bình đến nặng hoặc van tim cơ học, và không thể duy trì ổn định mức INR khi sử dụng warfarin: khuyến cáo sử dụng dabigatran, rivaroxaban, apixatran, hoặc edoxaban để giảm nguy cơ đột quỵ tái phát.

2a

B-NR

Bệnh nhân đột quỵ có nguy cao chuyến dạng xuất huyết trong bối cảnh rung nhĩ, hợp lý là nên trì hoãn chống đông đường uống sau 14 ngày để giảm nguy cơ xuất huyết nội sọ.

2a

C-EO

Ở bệnh nhân TIA có rung nhĩ không do bệnh van tim, có thể khởi trị chống đông ngay sau khi xảy ra TIA để giảm nguy cơ đột quỵ tái phát.

2b

B-R

8. Trên bệnh nhân đột quỵ hoặc TIA có rung nhĩ không do bệnh van tim mà chống chỉ định với chống đông suốt đời nhưng có thể dung nạp ít nhất 45 ngày, có thể cân nhắc bít tiều nhĩ trái qua da bằng thiết bị Watchmann để giảm nguy cơ đột quỵ tái phát và xuất huvét.

2b

B-NR

Bệnh nhân đột quỵ có nguy cơ chuyến dạng xuất huyết thấp trong bối cảnh rung nhĩ, hợp lí là nên khởi trị chống đông trong vòng 2- 14 ngày sau đột quỵ để giảm nguy cơ đột quỵ tái phát.

2b

B-NR

Trên bệnh nhân rung nhĩ kèm đột quỵ hoặc TIA có bệnh thận giai đoạn cuối hoặc đang lọc máu, hợp lí là có thể sử dụng chống đông warfarin hoặc apixaban (điều chỉnh liều nếu có chỉ định) để giảm nguy cơ đột quỵ tái phát.

COR

LOE

Khuyến cáo

1

B-R

Ở bệnh nhân nhồi máu não hoặc TIA có rung nhĩ và bệnh van tim (hẹp van 2 lá trung bình-nặng hoặc van tim cơ học), khuyến cáo warfarin để giảm nguy cơ đột quy tái phát hoặc TIA

1

C-LD

Bệnh nhân có van 2 lá cơ học và tiền sử nhồi máu não hoặc TIA trước khi thay van, khuyến cáo bổ sung aspirin (75-100 mg/ngày) với warfarin [mục tiêu INR: 3.0 (giới hạn 2.5-3.5)] để giảm nguy cơ huyết khối, đột quỵ tái phát hoặc TIA.

1

C-EO

Ở bệnh nhân nhồi máu não hoặc TIA kèm bệnh lý động mạch chủ (vd, phình động mạch chủ: native aortic disease) hoặc van hai lá không do thấp tim (vd: vôi hóa vòng van 2 lá hoặc sa van 2 lá) mà không có rung nhĩ hoặc chỉ định khác với thuốc chống đông, khuyến cáo liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu để giảm nguy cơ đột quy hoặc TIA tái phát.

1

C-EO

Bệnh nhân có van động mạch chủ hoặc van 2 lá sinh học, tiền sử nhồi máu não hoặc TIA trước khi thay van, và không có chỉ định chống đông nào khác sau 3-6 tháng kể từ khi thay van: khuyến cáo điều trị lâu dài với aspirin thay vì chống đông dài hạn để giảm nguy cơ đột quỵ hoặc TIA tái phát.

2a

B-NR

Ở bệnh nhân nhồi máu não hoặc TIA kèm viêm nội tâm mạc nhiễm trùng có biểu hiện thuyên tắc mạch tái phát và khối sùi dai dẳng mặc dù điều trị kháng sinh thích hợp, hợp lí là khi phẫu thuật sớm (trong thời gian ban đầu nhập viện trước khi hoàn thành liệu trình kháng sinh) để giảm nguy cơ tái phát thuyên tắc nếu không có bằng chứng xuất huyết nội sọ hoặc tổn thương thần kinh lan tỏa.

2a

C-EO

Bệnh nhân tiền sử nhồi máu não hoặc TIA, và van động mạch chủ cơ học: khuyến cáo chống đông liều cao tăng cường với warfarin để đạt INR 3.0 (ngưỡng 2.5-3.5) hoặc thêm aspirin (75-100 mg/ngày) có thể có lợi để giảm nguy cơ các biến cố thuyên tắc huyết khối.

2b

B-NR

Bệnh nhân TIA hoặc nhồi máu não kèm viêm nội tâm mạch trên van nguyên gốc bên trái (native left-sided valve endocarditis) có sùi di động với chiều dài >10mm, xem xét phẫu thuật van sớm (trong thời gian ban đầu nhập viện trước khi hoàn thành liệu trình kháng sinh) để giảm nguy cơ tái phát thuyên tắc nếu không có bằng chứng xuất huyết nội sọ hoặc tổn thương thần kinh lan rộng

2b

B-NR

Trên bệnh nhân nhồi máu não hoặc TIA kèm viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, xem xét phẫu thuật van sớm (trong thời gian ban đầu nhập viện trước khi hoàn thành liệu trình kháng sinh) ở bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật mà không có bằng chứng xuất huyết nội sọ hoặc tổn thương thần kinh lan rộng.

2b

B-NR

Trên bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm trùng kèm nhồi máu não lớn hoặc xuất huyết nội sọ và nếu bệnh nhân có huyết động ổn định, xem xét trì hoãn phẫu thuật van ít nhất 4 tuần.

3b

B-R

Ở bệnh nhân nhồi máu não hoặc TIA và van tim cơ học, điều trị với dabigatran gây hại.

COR

LOE

Khuyến cáo

1

B-NR

Trên bệnh nhân đột quỵ hoặc TIA có huyết khối thất trái, khuyến cáo chống đông với warfarin ít nhất 3 tháng để giảm nguy cơ đột quỵ tái phát.

2a

C-EO

Bệnh nhân đột quỵ hoặc TIA trong bối cảnh nhồi máu cơ tim cấp, khuyến cáo nên thực hiện xét nghiệm hình ảnh tim cao cấp (vd, siêu âm tim có chất cản âm hoặc MRI tim) để đánh giá sự hiện diện của huyết khối thất trái.

2b

C-LD

Trên bệnh nhân đột quỵ hoặc TIA có huyết khối thất trái mới (<3 tháng), tính an toàn khi sử dụng thuốc chống đông trực tiếp đường uống để giảm nguy cơ đột quỵ tái phát là không rõ ràng.

2b

C-EO

Ở bệnh nhân đột quỵ hoặc TIA trong bối cảnh nhồi máu cơ tim cấp thành trước với phân suất tống máu giảm (EF <50%) nhưng không có bằng chứng huyết khối thất trái, xem xét sử dụng chống đông theo kinh nghiệm trong ít nhất 3 tháng để giảm nguy cơ đột quỵ tái phát do thuyên tắc từ tim.

COR

LOE

Khuyến cáo

1

C-EO

Bệnh nhân nhồi máu não hoặc TIA, và huyết khối ở tiều nhĩ trái hoặc nhĩ trái trong bối cảnh bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, không thiếu máu cục bộ hoặc bệnh cơ tim hạn chế và rối loạn chức năng thất trái: khuyến cáo nên điều trị chống đông với warfarin ít nhất 3 tháng để giảm nguy cơ đột quỵ hoặc TIA tái phát.

2a

C-LD 

Trên bệnh nhân nhồi máu não hoặc TIA mà có đặt thiết bị hỗ trợ cơ học, khuyến cáo điều trị bằng warfarin và aspirin có thể có lợi để giảm nguy cơ đột quỵ hoặc TIA tái phát.

2a

C-EO

Ở bệnh nhân nhồi máu não hoặc TIA có thất trái không lèn chặt (left ventricular noncompaction), điều trị bằng warfarin có thể có lợi để giảm nguy cơ đột quỵ hoặc TIA tái phát.

2b

B-R 

Bệnh nhân nhồi máu não hoặc TIA với nhịp xoang có bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ hoặc không thiếu máu cục bộ và EF giảm mà không có bằng chứng về huyết khối nhĩ trái hoặc thất trái, hiệu quả của chống đông so với kháng kết tập tiểu cầu là không chắc chắn và sự lựa chọn nên được cá nhân hóa.

3b

B-R 

Trên bệnh nhân đột quỵ hoặc TIA mà có đặt thiết bị hỗ trợ thất trái, điều trị dự phòng tiên phát hoặc thứ phát nhồi máu não hoặc TIA bằng dabigatran thay vì warfarin có thể gây hại.

COR

LOE

Khuyến cáo

1

C-EO

Bệnh nhân nhồi máu não không ổ khuyết chưa xác định được nguyên nhân và còn lỗ bầu dục, khuyến cáo nên đóng lỗ bầu dục thay vì điều trị nội khoa; và cần phối hợp giữa bệnh nhân, bác sĩ tim mạch và bác sĩ thần kinh để đánh giá nguyên nhân

2a

B-R

Trên bệnh nhân từ 18-60 tuổi nhồi máu não không ổ khuyết chưa xác định được nguyên nhân mặc dù được đánh giá kỹ lưỡng và tồn tại lỗ bầu dục với các đặc điểm giải phẫu nguy cơ cao, nên chọn đóng lỗ bầu dục qua da và điều trị kháng kết tập tiểu cầu lâu dài thay vì chỉ điều trị kháng kết tập tiểu cầu để ngăn ngừa đột quỵ tái phát. (Với bằng chứng hiện tại, đặc điểm giải phẫu lỗ bầu dục có nguy cơ cao của các nghiên cứu là khác nhau)

2b

C-LD

Trên bệnh nhân từ 18-60 tuổi nhồi máu não không ổ khuyết chưa xác định được nguyên nhân mặc dù đã được đánh giá kỹ lưỡng và tồn tại lỗ bầu dục với các đặc điểm giải phẫu nguy cơ thấp, lợi ích của việc đóng lỗ bằng thiết bị qua catheter và liệu pháp kháng tiểu cầu lâu dài so với liệu pháp kháng tiểu cầu đơn thuần đối với ngăn ngừa đột quỵ tái phát là chưa rõ ràng

2b

C-LD

Bệnh nhân từ 18-60 tuổi nhồi máu não không ổ khuyết chưa xác định được nguyên nhân mặc dù đã được đánh giá kỹ lưỡng, lợi ích của việc đóng lỗ bầu dục bằng thiết bị qua catheter so với warfarin vẫn chưa được biết rõ.

COR

LOE

Khuyến cáo

1

C-LD

Bệnh nhân nhồi máu não hoặc TIA và phẫu thuật Fontan, khuyến cáo chống đông bằng warfarin để giảm nguy cơ đột quỵ hoặc TIA tái phát.

2a

C-EO

Bệnh nhân có nhồi máu não hoặc TIA được cho là do bệnh tim bẩm sinh có tím và các tổn thương phức tạp khác (đột quỵ có nguồn gốc thuyên tắc từ tim), điều trị bằng warfarin là hợp lý để giảm nguy cơ đột quy hoặc TIA tái phát.

COR

LOE

Khuyến cáo

2a

C-LD

Ở những bệnh nhân đột quỵ hoặc TIA được phát hiện có khối u ở tim trái, việc cắt bỏ khối u là có lợi để giảm nguy cơ đột quỵ tái phát.

COR

LOE

Khuyến cáo

1

C-EO 

Bệnh nhân nhồi máu não hoặc TIA sau bóc tách động mạch cảnh đoạn ngoài sọ hoặc động mạch đốt sống, chỉ định điều trị chống huyết khối trong ít nhất 3 tháng để ngăn ngừa đột quỵ hoặc TIA tái phát.

2a

B-R 

Trên bệnh nhân nhồi máu não hoặc TIA <3 tháng sau bóc tách động mạch cảnh đoạn ngoài sọ hoặc động mạch đốt sống, sử dụng aspirin hoặc warfarin là hợp lý để ngăn ngừa đột quỵ hoặc TIA tái phát.

2b

C-LD

Ở những bệnh nhân đột quỵ hoặc TIA và bóc tách động mạch cảnh đoạn ngoài sọ hoặc động mạch đốt sống có các biến cố lặp lại mặc dù đã điều trị bằng thuốc chống huyết khối, can thiệp nội mạch có thể được xem xét để ngăn ngừa đột quỵ hoặc TIA tái phát.

COR

LOE

Khuyến cáo

2a

C-LD

Bệnh nhân nhồi máu não hoặc TIA chưa xác định rõ nguyên nhân mặc dù đã tìm kiếm kĩ lưỡng và không có tiền sử huyết khối nào khác, những bệnh nhân này thường phát hiện có đột biến gen prothrombin 20210A, kháng protein C hoạt hóa, tăng nồng độ yếu tố VIII, hoặc giảm nồng độ protein C, protein S hoặc antithrombin III, : khuyến cáo liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu là hợp lý để giảm nguy cơ đột quỵ hoặc TIA tái phát.

COR

LOE

Khuyến cáo

1

B-NR

Bệnh nhân nhồi máu não hoặc TIA có kháng thể kháng Phospholipid đơn độc nhưng không đáp ứng đủ tiêu chuẩn cho hội chứng kháng phospholipid, khuyến cáo kháng tiểu cầu đơn trị để giảm nguy cơ đột quy tái phát.

2a

B-R

Trên bệnh nhân nhồi máu não hoặc TIA có hội chứng kháng phospholipid mà có điều trị với warfarin, nên chọn INR mục tiêu từ 2- 3 thay vì INR mục tiêu >3 để cân bằng hiệu quả giữa nguy cơ xuất huyết nghiêm trọng với nguy cơ hình thành huyết khối.

2a

C-LD

Bệnh nhân nhồi máu não hoặc TIA đáp ứng các tiêu chuẩn của hội chứng kháng phospholipid, chống đông bằng warfarin là hợp lý để giảm nguy cơ đột quỵ hoặc TIA tái phát.

3b

B-R

Bệnh nhân nhồi máu não hoặc TIA, hội chứng kháng phospholipid có tiền sử huyết khối và kháng thể kháng phospholipid bộ ba dương tính (tức là kháng đông lupus, anticardiolipin và kháng 32 glycoprotein-l), không khuyến cáo rivaroxaban vì có liên quan đến các biến cố huyết khối quá mức so với với warfarin.

COR

LOE

Khuyến cáo

3a

B-R 

Bệnh nhân nhồi máu não hoặc TIA có tăng homocystein máu, việc bổ sung folate, Vitamin B6 và Vitamin B12 không có hiệu quả để ngăn ngừa đột quỵ tái phát.

COR

LOE

Khuyến cáo

2a

B-R

Trên bệnh nhân nhồi máu não hoặc TIA trong bối cảnh rung nhĩ và ung thư, hợp lý khi cân nhắc sử dụng chống đông trực tiếp đường uống thay vì warfarin để phòng ngừa đột quỵ.

COR

LOE

Khuyến cáo

1

B-NR

Ở bệnh nhân bệnh hồng cầu hình liềm và trước đó có nhồi máu não hoặc TIA, khuyến cáo liệu pháp truyền máu có sẵn: truyền máu định kì để giảm lượng hemoglobin S xuống <30% tổng lượng hemoglobin nhằm phòng ngừa nhồi máu não tái phát.

2a

B-R

Trên bệnh nhân bệnh hồng cầu hình liềm và trước đó có nhồi máu não hoặc TIA mà liệu pháp truyền máu không có sẵn, khuyến cáo điều trị bằng hydroxyurea là hợp lý để ngăn ngừa nhồi máu não tái phát.

COR

LOE

Khuyến cáo

1

B-

NR

Trên bệnh nhân nhồi máu não hoặc TIA có tình trạng viêm mạch nhiễm trùng như viêm mạch máu não do vi rút varicella zoste (VZV), giang mai thần kinh hoặc viêm màng não do vi khuẩn; chỉ định điều trị nguyên nhân nhiễm trùng để giảm nguy cơ đột quỵ

2a

C-LD

Bệnh nhân nhồi máu não hoặc TIA trong bối cảnh bệnh mạch máu do HIV, kết hợp aspirin hàng ngày và liệu pháp kháng virus ARV để giảm nguy cơ đột quỵ tái phát.

COR

LOE

Khuyến cáo

2a

C-LD

Bệnh nhân có giãn phình hệ động mạch đốt sống-nền (vertebrobasilar dolichoectasia) và có tiền sử nhồi máu não hoặc TIA mà không có các nguyên nhân khác, việc sử dụng liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu hoặc chống đông là hợp lý để phòng ngừa thiếu máu cục bộ tái phát.

COR

LOE

Khuyến cáo

3a

B-R

Ở bệnh nhân ESUS, điều trị bằng thuốc chống đông trực tiếp đường uống không được khuyến cáo để làm giảm nguy cơ đột quỵ thứ phát.

3a

B-NR

Trên bệnh nhân ESUS, điều trị bằng ticagrelor không được khuyến cáo để giảm nguy cơ đột quỵ thứ phát.

COR

LOE

Khuyến cáo

1

A

Trên bệnh nhân nhồi máu não hoặc TIA không do thuyên tắc từ tim, khuyến cáo chỉ định liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu thay vì chống đông đường uống để giảm nguy cơ nhồi máu não tái phát và các biến cố tim mạch khác và giảm thiểu nguy cơ xuất huyết.

1

A

Trên bệnh nhân nhồi máu não hoặc TIA không do thuyên tắc từ tim, khuyến cáo aspirin 50-325 mg/ngày, clopidogrel 75 mg, hoặc kết hợp aspirin 25 mg và dipyridamole-phóng thích kéo dài 200 mg 2 lần/ngày để phòng ngừa thứ phát đột quỵ do thiếu máu cục bộ.

1

A

Trên bệnh nhân nhồi máu não không do thuyên tắc từ tim mức độ nhẹ gần đây (NIHSS điểm ≤ 3) hoặc TIA nguy cơ cao (điểm ABCD² ≥ 4). Khởi trị sớm kháng kết tập tiểu cầu kép (aspirin + clopidogrel) (lý tưởng là trong vòng 12-24 giờ sau khi khởi phát triệu chứng và ít nhất trong vòng 7 ngày sau khi khởi phát) và tiếp tục trong 21 đến 90 ngày, sau đó là kháng kết tập tiểu cầu đơn để giảm nguy cơ nhồi máu não tái phát.

2b

B-R

Đối với những bệnh nhân đột quỵ gần đây (< 24h) mức độ nhẹ đến trung bình (điểm NIHSS ≤ 5), TIA nguy cơ cao (điểm ABCD² ≥ 6), hoặc hẹp ≥ 30% động mạch trong sọ hoặc ngoài sọ có triệu chứng mà có thể gây ra biến cố; khuyến cáo xem xét kháng kết tập tiểu cầu kép (ticagrelor + aspirin) trong 30 ngày để làm giảm nguy cơ đột quỵ tái phát nhưng cũng có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện các biến chứng xuất huyết nghiêm trọng (bao gồm cả xuất huyết nội sọ)

2b

B-NR

Đối với những bệnh nhân đã dùng aspirin tại thời điểm nhồi máu não hoặc TIA không do thuyên tắc từ tim, hiệu quả của việc tăng liều aspirin hoặc đổi sang một loại thuốc kháng kết tập tiểu cầu khác không là chưa rõ ràng.

3b

A

Đối với những bệnh nhân nhồi máu não hoặc TIA không do thuyên tắc từ tim, việc tiếp tục sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kép (aspirin + clopidogrel) >90 ngày hoặc sử dụng liệu pháp bộ ba kháng kết tập tiểu cầu có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết.