Khuyến cáo điều trị cơn bão giáp - The Japan Thyroid Association and Japan Endocrine Society - 2016

Trungtamthuoc.com - Cơn bão giáp biểu hiện bằng sự mất bù của nhiều cơ quan như: mất ý thức, suy tim, tiêu chảy, sốt cao,...Đây là một cấp cứu nội khoa nguy hiểm, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời có thể ảnh hưởng đến tính mạng. Bài viết dưới đây sẽ hướng dẫn cho người đọc cách chẩn đoán và xử trí cơn bão giáp.

1 ĐỊNH NGHĨA

-Cơn bão giáp là một cấp cứu nội khoa, nguy hiểm đến tính mạng cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Tình trạng này biểu hiện sự mất bù của nhiều cơ quan bao gồm: mất ý thức, sốt cao, suy tim, tiêu chảy và vàng da... Những nghiên cứu gần đây tại Nhật Bản cho thấy tỉ lệ tử vong vẫn còn trên 10%. Suy đa cơ quan là nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất.

- Thách thức đối với chẩn đoán cơn bão giáp là bệnh diễn tiến xấu đi nhanh chóng trong vài giờ, vài ngày, nhiều trường hợp bão giáp khởi phát từ những bệnh lý tuyến giáp bên dưới, thường là basedow không được điều trị hoặc điều trị không hiệu quả, nhưng rất hiếm khi là do các nguyên nhân gây nhiễm độc giáp khác như viêm tuyến giáp phá hủy, bướu giáp độc đa nhân, u tuyến yên tăng tiết TSH, chửa trứng tăng tiết HCG, ung thư giáp di căn. Bão giáp còn có thể xảy ra do các thủ thuật y khoa như cắt bỏ tuyến giáp, phẫu thuật (không phải tại tuyến giáp), điều trị bằng lod phóng xạ, hoặc do sử dụng lượng lớn hormone giáp. Thêm vào đó, một vài loại thuốc có tác dụng phụ gây nhiễm độc giáp như Amiodarone, Sorafenib, và Ipilimumab cũng có thể khởi phát cơn bão giáp. Nhận biết, chẩn đoán sớm và điều trị đúng, tích cực, kịp thời sẽ giúp cải thiện tỷ lệ sống còn. Tuy nhiên, marker sinh học nào là hữu ích trong chẩn đoán cơn bão giáp vẫn chưa được khẳng định và các triệu chứng của nguyên nhân gây khởi phát cơn bão giáp khó chẩn đoán phân biệt với các triệu chứng của cơn bão giáp, do đó chẩn đoán không phải luôn luôn rõ ràng.

- Để góp phần giải quyết các thách thức trên, thang điểm Burch-Wartofsky Point Scale (BWPS) dành cho chẩn đoán bão giáp và đe dọa bão giáp đã được đề xuất năm 1993, là hệ thống tính điểm, đề cập đến độ trầm trọng của triệu chứng mất bù đa cơ quan, bao gồm mất chức năng điều hòa thân nhiệt, nhịp nhanh/rung nhĩ, rối loạn nhận thức, suy tim sung huyết và rối loạn tiêu hóa, cũng như vai trò của các yếu tố thúc đấy. BWPS đã được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán cơn bão giáp trong hơn hai thập kỷ qua.

Thang điểm Burch-Wartofsky Point Scale (BWPS)

- Kết quả dựa trên điểm toàn bộ, khả năng bị cơn bão giáp như sau:

+ <25: ít có khả năng bị cơn bão giáp

+ 25-44: nhiều khả năng là cơn bão giáp

+ >45: rất nhiều khả năng là cơn bão giáp

2 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN CƠN BÃO GIÁP THEO KHUYẾN CÁO CỦA HIỆP HỘI GIÁP TRẠNG VÀ HIỆP HỘI NỘI TIẾT NHẬT BẢN - 2016

3 ĐIỀU TRỊ

Khuyến cáo 1

Nên điều trị bằng nhiều phương pháp như dùng thuốc kháng giáp (ATD), lod vô cơ, Corticosteroids, chen Beta và thuốc hạ sốt để cải thiện tình trạng nhiễm độc giáp và tác dụng xấu lên đa cơ quan. (IB)

3.1 A. Thuốc kháng giáp

Khuyến cáo 2

1. Nên sử dụng thuốc kháng giáp (MMI hoặc PTU) để điều trị cường giáp trong cơn bão giáp (IC)

2. Khuyến cáo dùng MMI tĩnh mạch trong trường hợp nặng với rối loạn tri giác hoặc suy giảm chức năng tiêu hóa (IC)

• Khi bệnh nhân nhiễm độc giáp do Basedow, cần chỉ định ATD càng sớm càng tốt, với liều khuyến cáo là 60mg/ngày với MMI đường uống, và 600 mg/ngày với PTU (đây là liều tối đa điều trị Basedow được chấp nhận ở Nhật Bản. Ở châu Âu liều MMI và PTU tối đa lần lượt là 100 và 1600 mg). Trong trường hợp bão giáp gây ra bởi bướu giáp nhân độc, u tuyến yên tăng tiết TSH, hoặc chửa trứng, liều thuốc kháng giáp nên được cá nhân hóa. Trong trường hợp bão giáp do viêm tuyên giáp phá hủy như viêm tuyến giáp bán cấp, viêm tuyến giáp do thuốc, chống chỉ định sử dụng ATD vì không hiệu quả, mà lại có nguy cơ xảy ra tác dụng phụ.

• Chỉ định MMI tĩnh mạch (30 mg/ngày) ở các trường hợp nặng như bệnh nhân không tỉnh táo, biểu hiện tiêu hóa như nôn, tiêu chảy nặng, xuất huyết tiêu hóa, phù mô kẽ do suy tim sung huyết, giảm Albumin máu, suy thận. Tuy nhiên, chế phẩm MMI tĩnh mạch rất hiếm trên thị trường do ít được sử dụng. Có thể chỉ định ATD đường trực tràng dạng viên đạn hoặc dạng thụt. Khi sử dụng liều cao ATD cần theo dõi kĩ các tác dụng phụ như ngứa, ban đỏ, giảm nặng bạch cầu hạt, tổn thương gan. Ngoài ra có thể sử dụng Cholestyramin 4g x 3-4 lần/ngày. Cholestyramin rất hữu ích trong điều trị bão giáp do sử dụng lượng lớn hormone giáp.

• Khi đã điều trị thành công nhiễm độc giáp nặng trong giai đoạn sớm của cơn bão giáp, tiến hành giảm dần liều ATD cùng với theo dõi chặt nồng độ hormone giáp, chứ không phải nồng độ TSH.

3.2 B. lod vô cơ

Khuyến cáo 3

• Nên dùng lod vô cơ đồng thời với ATD ở bệnh nhân có cơn bão giáp do các nhiễm độc giáp trong cường giáp. (IB)

Chỉ KI dạng bột hoặc dạng viên mới được cho phép sử dụng ở Nhật Bản.

Liều thấp nhất có hiệu quả của iod trước đây được ước tính khoảng 5-10 mg/ngày. Bởi vì sự hấp thụ của lod có thể bị suy yếu do nhiều yếu tố như ở bệnh nhân bão giáp, liều cao KI nên được chỉ định (khoảng 20 mg/ngày). Đường sử dụng lodide vô cơ: miệng, dưới lưỡi, trực tràng, thông qua ống sonde dạ dày nên được lựa chọn phù hợp cho từng bệnh nhân. Có thể tăng liều lodide vô cơ khi sử dụng qua đường trực tràng.

Lưu ý: Hiệp hội giáp trạng Hoa Kỳ ATA khuyến cáo sử dụng lod ít nhất 1h sau khi dùng ATD

• Lithium có thể được sử dụng cho những bệnh nhân dị ứng với lodide hoặc ATD do có tác dụng ức chế giải phóng hormone giáp với cơ chế chưa rõ. Theo dõi kĩ tránh ngộ độc Lithium.

• Sau khi các triệu chứng của nhiễm độc giáp đã cải thiện, nên giảm liều lodide trước khi giảm dần liều ATD. Theo dõi chặt nồng độ hormone giáp, không phải là nồng độ TSH.

3.3 C. Corticosteroid

Khuyến cáo 4

•Nên sử dụng Corticosteroids (Hydrocortisone 300 mg/ngày hoặc Dexamethasone 8 mg/ngày) ở bệnh nhân bão giáp bất kể nguyên nhân. (IB) Không có bằng chứng chứng minh Prednisolone hoặc Methylpredisolone là hiệu quả hơn Hydrocortisone hoặc Dexamethasone. Liều Corticoid nên điều chỉnh theo từng bệnh nhân. Theo dõi kĩ, dự phòng các biến chứng như tăng đường huyết, loét dạ dày, nhiễm trùng.

• Sau khi đã điều trị thành công nhiễm độc giáp nặng trong giai đoạn sớm của cơn bão giáp, nên giảm dần liều Corticoid và kiểm tra nồng độ Cortisol huyết thanh 8h để khẳng định tuyến thượng thận đã phục hồi.

3.4 D. Điều trị tăng thân nhiệt

Khuyến cáo 5

1. Acetaminophen và các phương pháp hạ nhiệt vật lý khác như với khăn lạnh hoặc túi đá nên được chỉ định ở bệnh nhân bão giáp với sốt cao. (IC)

2. Nên tìm tiêu điểm nhiễm trùng ở bệnh nhân sốt cao và tiến hành điều trị (nếu có). (IB)

• Điều trị tăng thân nhiệt giúp giảm các biến chứng trên hệ thần kinh trung ương và hệ tim mạch. Acetaminophen dạng viên uống hoặc dạng viên đạn nhét hậu môn 500 mg x 3 lần/ngày. NSAID và Aspirin không được khuyến cáo do làm tăng nồng độ hormone giáp tự do.

• Ở những bệnh nhân có sốt, hoặc có dấu hiệu nhiễm trùng dựa trên các thăm khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng, kháng sinh nên chỉ định sau khi đã tiến hành cấy máu, đàm, nước tiểu. Nếu không xác định được nguyên nhân, nên điều trị bằng kháng sinh phổ rộng. Viêm phổi và nhiễm trùng đường tiều nên được xem xét ở những bệnh nhân nặng mà không có biểu hiện nhiễm trùng rõ, và tiến hành điều trị càng sớm càng tốt.

3. Điều trị bão giáp bằng lọc huyết tương (plasmapheresis):

Khuyến cáo 6

Xem xét điều trị lọc huyết tương nếu lâm sàng không cải thiện trong 24-48h sau khi đã điều trị với ATD, lod vô cơ, Corticosteroids, hoặc chẹn Beta, cũng như điều trị đặc hiệu các yếu tố khởi phát và biến chứng của cơn bão giáp. (IIC)

4. Điều trị các triệu chứng của thần kinh trung ương trong cơn bão giáp

Khuyến cáo 7

• Bên cạnh điều trị kịp thời tình trạng nhiễm độc giáp, nên xem xét chẩn đoán phân biệt và điều trị tình trạng mất ý thức, rối loạn tâm thần, và co giật trong cơn bão giáp dựa trên những khuyến cáo và hội chẩn với bác sĩ tâm thần và bác sĩ thần kinh học. (IC)

• Tình trạng nhiễm độc giáp và rối loạn đa cơ quan (như gan và thận) có thể ảnh hưởng đến dược động học thuốc, do đó cần lựa chọn và điều chỉnh các thuốc hướng thần một cách cá nhân hóa. (IC)

1: Liệu pháp chuẩn; 2: Liệu pháp thay thế

MRA: Magnetic Resonance Angiography (Chụp mạch cộng hưởng từ)

5. Điều trị tăng nhịp tim và rung nhĩ trong cơn bão giáp

Khuyến cáo 8

5.1. Chen Beta 1 chọn lọc (Landiolol, Esmolol (tĩnh mạch), hoặc Bisoprolol (uống)) nên là lựa chọn điều trị đầu tay khi tăng nhịp tim ở bệnh nhân bão giáp. Những thuốc chẹn Beta 1 chọn lọc đường uống khác cũng được khuyến cáo. Mặc dù thuốc chẹn beta không chọn lọc như Propranolol không có chống chỉ định, nhưng cũng không khuyến cáo sử dụng những thuốc này. (IC)

a. Trên bệnh phân loại Killip nhóm s III và có tần số tim ≥150 nhịp/phút, nên lựa chọn Landiolol hoặc Esmolol đầu tay. Nếu nhịp tim <150 nhịp/phút, có thể sử dụng các chẹn Beta chọn lọc đường uống khác thay thế cho Landiolol hoặc Esmolol.

b. Trên bệnh nhân được phân loại Killip nhóm IV và nhịp tim ≥150 nhịp/phút, nên xem xét sử dụng Landiolol hoặc Esmolol.

c. Nên bắt đầu sử dụng Landiolol tĩnh mạch với liều 1 mcg/kg/phút và chỉnh liều phù hợp khi theo dõi nhịp tim (1-10 µg/kg/phút).

Nên bắt đầu sử dụng Esmolol tĩnh mạch với liều 1 mg/kg/ trong 30 giây và chỉnh liều phù hợp khi theo dõi nhịp tim (khoảng 150 µg/kg/phút).

Nên bắt đầu sử dụng Bisoprolol đường uống ở liều 2.5-5 mg/ngày.

d. Khi sử dụng Chẹn Beta, nhịp tim nên được kiểm soát ≤130 nhịp/phút. Xem xét ngưng chẹn Beta khi nhịp tim dưới 80 nhịp/phút, huyết áp tâm thu <80 mmHg hoặc chỉ số tim s 2.2 L/phút/m2.

e. Nên thận trọng khi sử dụng Landiolol và Esmolol ở bệnh nhân hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, và nếu có cơn hen cấp xảy ra, nên chuyển sang dùng Verapamil hoặc Diltiazem.

5.2. Khi có rung nhĩ

a. Sử dụng Digitalis ở bệnh nhân không có suy chức năng thận nghiêm trọng. Liều khởi đầu từ 0.125 đến 0.25 mg tiêm tĩnh mạch, sau đó duy trì liều phù hợp và theo dõi cẩn thận các triệu chứng ngộ độc Digitalis.

b. Khi rối loạn huyết động nhanh chóng do rung nhĩ, khuyến cáo khử rung khi đã loại trừ huyết khối nhĩ trái.

c. Khuyến cáo sử dụng thuốc chống loạn nhịp nhóm la và Ic để duy trì nhịp xoang sau khi khử rung. Cũng có thể xem xét Amiodarone ở bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái.

Khuyến cáo: IC

5.3. Nên sử dụng thuốc chống đông ở bệnh nhân có rung nhĩ kéo dài dựa trên thang điểm CHADS2 (thang điểm được sử dụng để đánh giá nguy cơ khởi phát đột quy). (IC)

6. Điều trị suy tim cấp trong cơn bão giáp

Khuyến cáo 9

6.1. Khuyến cáo theo dõi huyết động bằng catheter Swan-Ganz ở bệnh nhân suy tim cấp theo Killip nhóm ≥III. (IC)

6.2. Suy tim cấp ở bệnh nhân bão giáp nên được điều trị theo Guideline điều trị suy tim cấp (JCS 2011).

a. Bệnh nhân suy tim cấp Killip III

- Kiểm soát hô hấp: Thông khí không xâm nhập áp lực dương hoặc thông khí nhân tạo qua nội khí quản nếu tình trạng hô hấp không cải thiện với sử dụng 02

- Điều trị thuốc: dùng Furosemide (tĩnh mạch), Nitrate (dưới lưới hoặc tĩnh mạch), và/hoặc Carperltide (tĩnh mạch). Sử dụng chẹn Beta để điều trị tăng nhịp tim. Khi có rung nhĩ, nên sử dụng đồng thời Digitalis. Xem xét chẹn Calci (tĩnh mạch) nếu có tình trạng tăng huyết áp. Nếu huyết động bệnh nhân không cải thiện với những điều trị trên, khuyến cáo điều trị như trong trường hợp Killip IV (bên dưới).

b. Bệnh nhân suy tim cấp Killip IV

- Kiểm soát hô hấp: Giống như trong kiểm soát hô hấp của Killip III.

- Điều trị thuốc: Nên sử dụng đồng vận Adrenergic.

Nên sử dụng liều Dopamine tĩnh mạch ở liều 5-20 mcg/kg/phút khi huyết áp 70- 90 mmHg.

Xem xét dùng Dobutamin ở liều 10mcg/kg/phút khi bệnh nhân có shock tim và huyết áp tâm thu ≤70 mmHg.

Cũng có thể dùng Norephrine ở liều 0.03-0.3 mcg/kg/phút khi huyết động không cải thiện với Dobutamin hoặc huyết áp tâm thu ≤70 mmHg.

Xem xét chẹn Beta 1 chọn lọc tác dụng nhanh như Landiolol hoặc Esmolol khi nhịp tim ≥150 nhịp/phút. Khi có rung nhĩ, nên sử dụng đồng thời Digitalis.

Mức khuyến cáo: IC

6.3. Nên sử dụng máy tim phổi nhân tạo trước khi suy đa cơ quan không hồi phục khi tình trạng huyết động không được cải thiện với liều tối đa đồng vận Adrenergic. (IC)

7. Điều trị rối loạn tiêu hóa và tổn thương gan trong cơn bão giáp

7.1. Triệu chứng đường tiêu hóa (tiêu chảy, buồn nôn, và nôn) liên quan với tình trạng nhiễm độc giáp, rối loạn thần kinh, và nhiễm trùng đường tiêu hóa. Nên điều trị nhiễm trùng tiêu hóa song song với điều trị nhiễm độc giáp để cải thiện những triệu chứng tiêu hóa này. IC

7.2. Sử dụng liều cao Corticosteroids, các bệnh lý đông máu liên quan đến bão giáp, và sử dụng thở máy kéo dài ở ICU có thể là yếu tố nguy cơ của xuất huyết tiêu hóa và tử vong. Do đó, khuyến cáo sử dụng thuốc kháng acid như thuốc ức chế bơm proton (PPIs) hoặc ức chế Histamin 2-receptor trong những trường hợp này. IC

7.3. Tình trạng nhiễm độc giáp, suy tim, nhiễm trùng gan mật hoặc các thuốc gây tổn thương gan có thể gây nên nhiễm độc gan có hoặc không có biểu hiện vàng da.

Các cuộc khảo sát toàn quốc cho thấy tiên lượng bệnh nhân xấu hơn khi Bilirubin toàn phần 23.0 mg/dL. Do đó, khuyến cáo nên tìm nguyên nhân rối loạn chức năng gan và điều trị phù hợp dựa vào nguyên nhân, bao gồm cả thay huyết tương trong trường hợp suy gan cấp. IC

8. Khuyến cáo về tiêu chuẩn chuyển đơn vị hồi sức tích cực (ICU) và chiến lược điều trị bệnh kèm

Khuyến cáo 11

8.1. Nên khuyến cáo chuyển ICU đối với tất cả bệnh nhân có cơn bão giáp. Bệnh nhân với tình trạng nguy cơ tử vong cao như shock, DIC, và suy đa cơ quan nên được chuyển ICU ngay lập tức. (IC)

8.2. Khuyến cáo mạnh những bệnh nhân có APACHE II >9 cần chuyển vào ICU. (IC)

8.3. Đông máu rải rác lòng mạch là biến chứng thường gặp của bão giáp. Rối loạn này có tỷ lệ tử vong nên cần được điều trị tích cực.

9. Đánh giá tiên lượng báo giáp

Khuyến cáo 12

Có thể sử dụng thang điểm APACHE II hoặc thang điểm đánh giá suy cơ quan tiến trien (Sequential Organ Failure Assessment score) để tiên lượng tình trạng bão giáp. IIC

Bảng 5. Tỉ lệ tử vong theo thang điểm APACHE (Acute physiology and chronic health evaluation) II.

10. Dự phòng và điều trị đặc hiệu

Khuyến cáo 13

10.1. Nên thận trọng để phòng cơn bão giáp ở bệnh nhân tuân thủ điều trị thuốc kháng giáp kém. (IC)

10.2. Để dự phòng cơn bão giáp tái phát ở bệnh nhân điều trị thành công cơn bão giáp cấp, cần xem xét điều trị dứt điểm bệnh Basedow, bằng lode phóng xạ hoặc phẫu thuật cắt tuyến giáp. (IC)

11. Phác đồ chẩn đoán và điều trị cơn bão giáp:

Khuyến cáo 14

Khi bệnh nhân sốt cao (≥ 38°C), nhịp tim nhanh rõ (≥130 nhịp/phút), và triệu chứng của tổn thương các cơ quan như thần kinh trung ương, tim mạch và đường tiêu hóa, cần xem xét khả năng bão giáp. Trong trường hợp nghi ngờ, nên tìm kiếm tiêu chuẩn chẩn đoán bão giáp trong khi đánh giá đường thở, khả năng thở, tuần hoàn, rối loạn chức năng TK trung ương và và tiến hành điều trị. Những bệnh nhân nghi ngờ cơn bão giáp dựa trên những tiêu chuẩn này nên được chuyển đến bệnh viện có ICU và chuyên gia nội tiết cũng như các chuyên khoa khác. (IC)

*1 Khi nhịp tim ≥150 lần/phút và phân loại Killip III trở xuống, chỉ định đầu tay là truyền chẹn beta tác dụng ngắn. Chẹn beta được chỉ định đường uống khi nhịp tim giảm xuống <150 lần/phút. Đối với Killip IV, xem xét truyền chẹn beta tác dụng ngắn nếu nhịp tim ≥150 lần/phút.

Hình 5. Điều trị cơn bão giáp

• Không có bằng chứng mạnh về liều thích hợp thuốc kháng giáp lode vô cơ, hoặc Corticosteroid để điều trị nhiễm độc giáp nặng trong cơn bão giáp.

• MMI có hiệu quả tương đương PTU. Khuyến cáo MMI dùng đường tĩnh mạch (nếu có) trong trường hợp nặng.

• Nên chỉ định lode vô cơ vì cải thiện tiên lượng của bệnh nhân bão giáp

• Nên chỉ định dùng Corticosteroid liều thích hợp trong những trường hợp nặng.

• Bệnh nhân bão giáp có shock, đồng máu rải rác lòng mạch (DIC), suy đa tạng nên được điều trị ở ICU

• Xem xét điều trị bệnh nhân bão giáp có điểm APACHE II 29 & ICU

• DIC cần được điều trị bởi tỉ lệ tử vong của biến chứng này ở bệnh nhân bảo giáp là rất cao

• Cần thận trọng tình trạng suy đa đa tạng ở bệnh nhân bão giáp. .

• Không có tiêu chuẩn cụ thể nào điều trị triệu chứng thần kinh trung ương ở

bệnh nhân bão giáp.

• Không có sự khác biệt trong cải thiện tiên lượng ở bệnh nhân được điều trị với thuốc hướng thần.

• Vẫn khuyến cáo điều trị triệu chứng thần kinh trung ương.

Hình 9. Tiêu chuẩn nhập ICU và điều trị DIC và suy đa tạng ở bệnh nhân bão giáp

Thuốc điều trị triệu chứng thần kinh trung ương trong cơn bão giáp

• Trường hợp kích động, mê sảng, loạn thần

+ Nếu uống được: Risperidone, Olanzapine

+ Nếu không uống được: Haloperidol TTM hoặc truyền TM chậm

• Buồn ngủ, hôn mê

+ Chẩn đoán phân biệt và điều trị bệnh lý tiềm ẩn.

• Động kinh

+ Diazepam TTM

+ Trạng thái động kinh: Fosphenytoin TTM

Hình 10. Điều trị các triệu chứng của hệ thần kinh trung ương trong bão giáp

Mạch ≥150 lần/ phút có liên quan đến độ nặng và tử vong trong cơn bão giáp trong khảo sát toàn quốc.

• Landiolol chọn lọc B1 tác dụng ngắn được khuyến cáo để kiểm soát nhịp tim. Trong số các chẹn beta đường uống, Bisoprolol được khuyến cáo mức cao; tuy nhiên, các thuốc chọn lọc 31 khác cũng có thể được sử dụng. Propranolol không được khuyến cáo mặc dù không có chống chỉ định.

• Landiolol nên được theo dõi cẩn thận ở những bệnh nhân có cơn bão giáp với tiến sử hen phế quản hoặc bệnh phổi tắc nghẽn khi không xuất hiện cơn hen. Đối Landiolol bång Verapamil hoặc Ditiazem nếu gây ra cơn hen.

• Cần kiểm soát nhịp tim <130 lần/phút, nên ngưng chẹn beta nếu nhịp tim < 80 lần/phút, huyết áp <80 mmHg, hoặc chỉ số tim/ catheter Swan-Ganz < 2.2 L/ phút/m²

• Cần khử rung ngay khi loại trừ huyết khối nhĩ trái và huyết động thay đổi nhanh chóng.

• Thuốc chống loạn nhịp nhóm la và Ic được chỉ định nhằm duy trì nhịp xoang sau khử rung, và khuyến cáo sử dụng Amidarone cho bệnh nhân có suy tim.

• Khuyến cáo sử dụng chống đông nếu có suy tim sung huyết/ Tăng huyết áp/ tuổi >75/ Đái tháo đường/ Đột quỵ thang điểm TIA (CHADS2) ≥ 1. Heparin và Wafarin được chỉ định ngay từ đầu. Ngưng Heparin khi thời gian Prothrombin - INR vé trong khoảng phù hợp.

Hình 11. Điều trị nhịp nhanh và rung nhĩ ở bệnh nhân bão giáp.

• Không có sự khác biệt đáng kể về nguy cơ xuất hiện tổn thương gan giữa các thuốc điều trị cơn bão giáp.

• Những bệnh nhân có Bilirubin toàn phần >3.0 mg/dL có biểu hiện lâm sàng khá nặng nề hơn. Nồng độ Bilirubin toàn phần có thể tăng do suy đa cơ quan; do đó, chỉ định thay huyết tương không thể chỉ được quyết định bởi nồng độ Bilirubin toàn phần.

• Các chỉ định thay huyết tương ở bệnh nhân bão giáp kèm suy gan cấp được khuyến cáo trong Guideline của Japan Society for Apheresis (Apheresis Manual, 3rd edition).

• Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân có biến chứng đông máu rải rác lòng mạch (DIC) khoảng 60%

• DIC xuất hiện trong 9.27% bệnh nhân có cơn bão giáp, và tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân này là 45.5%. Sự hiện diện của DIC tương quan với tỉ lệ tử vong (p<0.0001).

• Khuyến cáo dùng tiêu chuẩn chẩn đoán của Japan Assiciation for Acute Medicine để chẩn đoán nhanh DIC trong cơn bão giáp. Do trong cơn bão giáp thường có 2 tiêu chuẩn của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (tăng nhiệt độ và tăng nhịp tim) nên DIC rất dễ xảy ra ở nhóm bệnh nhân này.

Hình 13. Chỉ định thay huyết tương (Plasmapheresis) ở bệnh nhân suy gan cấp

DIC được chẩn đoán khi tổng điểm ≥4.

*Tiêu chuẩn chẩn đoán SIRS (23 tiêu chuẩn sau là dương tính):

Hình 14. Tiêu chẩn chẩn đoán và điều trị đông máu rải rác lòng mạch (DIC)

• Điều trị bằng thay huyết tương (TPE) có thể giúp loại bỏ lượng hormone giáp thừa; thay thế hormone giáp gắn protein; loại bỏ Catecholamines, Cytokines và TRAb.

• Hiệu quả của TPE đã được báo cáo trong bảng tổng hợp nhiều trường hợp Cơn bão giáp; tuy nhiên, vài ca tử vong cũng đã được báo cáo.

• Tỉ lệ tử vong do điều trị TPE ở bệnh nhân bão giáp đã được báo cáo ở Nhật Bản từ 1983 đến 2015 là 17.4% (6/16).

• Độ mạnh của khuyến cáo sử dụng TPE cho bệnh nhân Bão giáp theo Khuyến cáo của American Society for Apheresis năm 2010 là:

Độ IIC: khuyến cáo yếu; chất lượng thấp và mức bằng chứng rất thấp.

Loại III: vai trò tối ưu của liệu pháp huyết tương tinh chế chưa được khẳng định. Quyết định tuỳ theo từng cá thể.

1) Chỉ định tuyệt đối TPE: cơn bão giáp phức tạp với suy gan cấp.

2) Chỉ định tương đối TPE: nhiễm độc giáp không kiểm soát được sau 24-48h điều trị khởi đầu tích cực.

• Các yếu tố liên quan đến mức độ trầm trọng, tử vong và những tổn thương không hồi phục đã được chỉ ra ở hình dưới.

• Phải chú ý các triệu chứng thần kinh trung ương, chức năng giáp, chức năng tìm (shock), chức năng thận và đông máu nội mạch rải rác (DIC) trong cơn bão giáp.

• Nồng độ Creatinnine huyết thanh tương đương ở những bệnh nhân còn sống và chết (0.54 ± 0.02 mg/dL với 0.81 ± 0.09 mg/dL), có thể do chuyển hóa Creatinine bất thường trong nhiễm độc giáp. Do đó, cần theo dồi kĩ nồng độ Creatinine huyết thanh trong quá trình điều trị nhiễm độc giáp, thậm chí khi chỉ số này trong giới hạn bình thường.

Hình 15: Một số bàn luận về tính hữu ích của chỉ định huyết tương tinh chế trong cơn bão giáp

12. Hướng thử nghiệm lâm sàng trong điều trị bão giáp:

Khuyến cáo 15

12.1. Khuyến cáo nên thiết kế các thử nghiệm lâm sàng can thiệp để kiểm tra các phương pháp điều trị shock, DIC, và suy đa cơ quan. (IC)

12.2. Khuyến cáo kiểm tra tính an toàn và hiệu quả phương pháp điều trị thay huyết tương trong cơn bão giáp. (IC)