ADA 2026: Cập nhật khuyến cáo về quản lý bệnh tim mạch trên bệnh nhân mắc đái tháo đường

Người dịch: PGS.TS.BS Trần Kim Sơn - Chủ tịch Liên Chi hội tăng huyết áp ĐBSCL

BSNT. Nguyễn Quan Đức Minh - Liên Chi hội Tăng huyết áp ĐBSCL

ADA vừa công bố Standards of Care in Diabetes 2026, trong đó chương về bệnh tim mạch và quản lý các yếu tố nguy cơ tiếp tục nhấn mạnh một thông điệp quan trọng: điều trị đái tháo đường không chỉ là kiểm soát đường huyết, mà là bảo vệ tim mạch – thận – chuyển hóa một cách toàn diện. Bản cập nhật năm nay bổ sung nhiều điểm mới về phân tầng nguy cơ, mục tiêu điều trị và ưu tiên sử dụng các thuốc có lợi ích tim thận đã được chứng minh, giúp bác sĩ tối ưu hóa chăm sóc và giảm biến cố tim mạch cho bệnh nhân.

1 TĂNG HUYẾT ÁP

1.1 SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN

10.1. Huyết áp cần được đo tại mỗi lần khám lâm sàng định kỳ, hoặc ít nhất mỗi 6 tháng. Những người được phát hiện có huyết áp tăng nhưng chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp (HA tâm thu 120–129 mmHg và HA tâm trương <80 mmHg) cần được xác nhận lại huyết áp bằng nhiều lần đo, bao gồm cả việc đo vào một ngày khác, trước khi chẩn đoán tăng huyết áp. A

10.2. Tăng huyết áp được định nghĩa là HATT ≥130mmHg hoặc HATTr ≥80mmHg, dựa trên trung bình của ≥2 lần đo trong ≥2 lần khám khác nhau. A

Những người có huyết áp ≥180/110 mmHg kèm bệnh lý tim mạch có thể được chẩn đoán tăng huyết áp ngay tại một lần khám duy nhất. E

1.2 MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ:

10.3. Ở người bệnh đái tháo đường kèm tăng huyết áp, mục tiêu huyết áp cần được cá thể hóa thông qua quá trình ra quyết định chung giữa bác sĩ và người bệnh, xem xét nguy cơ tim mạch, tác dụng phụ tiềm ẩn của thuốc hạ huyết áp, và ưu tiên cá nhân của người bệnh. B

10.4. Nếu có thể đạt được một cách an toàn, mục tiêu huyết áp là <130/80mmHg. Mục tiêu HATT <120mmHg nên được khuyến khích ở những cá nhân có nguy cơ tim mạch hoặc nguy cơ thận cao. A

1.3 CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ

Can thiệp lối sống

10.5. Ở những người đái tháo đường có huyết áp >120/80 mmHg, cần tư vấn thay đổi lối sống, bao gồm: Giảm cân khi có chỉ định, Chế độ ăn kiểu DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) bao gồm giảm muối, Hạn chế hoặc tránh uống rượu/bia, Tăng cường hoạt động thể lực, Ngừng hút thuốc lá. A

Can thiệp điều trị thuốc

10.6. Ở những cá nhân có huyết áp đo tại phòng khám ≥130/80mmHg đã được xác nhận, cần khởi trị thuốc và chuẩn liều để đạt được mục tiêu huyết áp đã cá thể hóa. A

10.7. Những người có huyết áp đo tại phòng khám ≥150/90mmHg đã được xác nhận, ngoài thay đổi lối sống, cần được khởi trị sớm và chuẩn liều kịp thời bằng hai thuốc hoặc một viên phối hợp liều cố định (single-pill combination) gồm các thuốc hạ huyết áp đã được chứng minh làm giảm biến cố tim mạch ở người đái tháo đường.A

10.8. Điều trị tăng huyết áp nên bao gồm những nhóm thuốc đã chứng minh giảm biến cố tim mạch ở người đái tháo đường. A

Thuốc ức chế men chuyển (ACEI) hoặc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) được khuyến cáo là lựa chọn hàng đầu cho người đái tháo đường có Albumin niệu hoặc bệnh mạch vành. A

10.9. Liệu pháp đa thuốc thường cần thiết để đạt mục dat tiêu huyết áp. Tuy nhiên, tránh phối hợp bất kỳ sự kết hợp nào giữa: ACEI, ARB (bao gồm ARB kết hợp ức chế neprilysin như ARNI), Thuốc ức chế trực tiếp renin. A

10.10. Ở người đái tháo đường và tăng huyết áp không mang thai, ACEI hoặc ARB được khuyến cáo cho người có tăng albumin niệu mức độ vừa (UACR 30-299mg/g creatinine). B

ACEI hoặc ARB được khuyến cáo mạnh cho người có tăng albumin niệu nặng (UACR ≥300mg/g creatinine) và/hoặc eGFR <60 mL/ph/1,73m², dùng đến liều tối đa dung nạp để: Ngăn ngừa tiến triển bệnh thận, Giảm biến cố tim mạch. A

Nếu một nhóm thuốc không dung nạp được, cần thay thế bằng nhóm còn lại. B

10.11. Theo dõi giảm eGFR và tăng Kali máu khi khởi trị và theo dõi định kỳ (khi phù hợp lâm sàng) ở những người dùng ACEI, ARB, và thuốc kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA). B

Theo dõi hạ kali máu khi sử dụng thuốc lợi tiểu – tại các lần khám định kỳ và trong vòng 7-14 ngày sau khi khởi trị hoặc sau khi thay đổi liều, cũng như theo dõi định kỳ khi phù hợp lâm sàng. B

10.12. Ở những người hoạt động tình dục và có khả năng mang thai nhưng không sửdụng biện pháp tránh thai đáng tin cậy, cần tránh dùng ACEI, ARB, MRA, thuốc ức chế trực tiếp renin, và thuốc ức chế neprilysin, vì các thuốc này chống chỉ định trong thai kỳ. A

1.4 TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ

10.13. Ở những người tăng huyết áp không đạt mục tiêu mặc dù đã sử dụng ba nhóm thuốc hạ huyết áp (bao gồm một thuốc lợi tiểu), cần xem xét điều trị bằng thuốc kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA). A

2 KIỂM SOÁT LIPID MÁU

2.1 CAN THIỆP LỐI SỐNG

10.14. Cần khuyến khích thay đổi lối sống nhằm cải thiện hồ sơ lipid và giảm nguy cơ phát triển bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD) ở người đái tháo đường, bao gồm: Giảm cân nếu có chỉ định, Áp dụng chế độ ăn kiểu Địa Trung Hải hoặc DASH, Giảm chất béo bão hòa, Tăng cường acid béo omega-3 (n-3), chất xơ hòa tan, và các sterol/stanol có nguồn gốc thực vật, Tăng cường hoạt động thể lực. A

10.15. Cần tăng cường tư vấn thay đổi lối sống và tối ưu hóa kiểm soát đường huyết ở người đái tháo đường có:

• Triglyceride tăng (≥150 mg/dL [≥1,7 mmol/L]) và/hoặc
• HDL-cholesterol thấp: <40 mg/dL (<1,0 mmol/L) ở nam và <50 mg/dL (<1,3 mmol/L) ở nữ. C

2.2 THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ LIPID ĐỊNH KỲ

10.16. Ở người lớn tiền đái tháo đường hoặc đái tháo đường không dùng statin hoặc các thuốc hạ lipid khác, việc làm bảng theo dõi lipid (lipid profile) là hợp lý vào: Thời điểm chẩn đoán, Lần khám y khoa ban đầu, Hằng năm sau đó, Hoặc thường xuyên hơn nếu có chỉ định lâm sàng. E

10.17. Cần làm bảng theo dõi lipid tại các thời điểm sau: Khi khởi trị statin hoặc thuốc hạ lipid khác, 4-12 tuần sau khi bắt đầu điều trị hoặc sau khi thay đổi liều, và hằng năm. Việc này giúp theo dõi đáp ứng điều trị và đánh giá mức độ tuân thủ thuốc. A

2.3 ĐIỀU TRỊ STATIN

Phòng ngừa nguyên phát

10.18. Ở người đái tháo đường từ 40–75 tuổi không có ASCVD, cần sử dụng statin liều trung bình (moderate-intensity) kết hợp với thay đổi lối sống. A

10.19. Ở người đái tháo đường 20-39 tuổi có yếu tố nguy cơ ASCVD bổ sung, có thể khỏi trị statin kết hợp thay đổi lối sống. C

10.20. Ở người đái tháo đường 40–75 tuổi có nguy cơ tim mạch cao, bao gồm người có ≥1 yếu tố nguy cơ ASCVD bổ sung, khuyến cáo dùng statin liều cao (high-intensity) nhằm: Giảm LDL-C ≥50% so với ban đầu, và đạt mục tiêu LDL-c <70 mg/dL (<1,8 mmol/L). A

10.21. Ở người đái tháo đường 40-75 tuổi có nguy cơ tim mạch cao, đặc biệt người có nhiều yếu tố nguy cơ ASCVD và LDL-C ≥70 mg/dL (≥1,8 mmol/L), có thể cân nhắc thêm ezetimibe hoặc thuốc ức chế PCSK9 vào liệu pháp statin liều tối đa dung nạp. B

10.22. Ở người lớn >75 tuổi mắc đái tháo đường đang dùng statin, việc tiếp tục điều trị là hợp lý. B

10.23. Ở người lớn >75 tuổi mắc đái tháo đường chưa dùng statin, có thể cân nhắc khởi trị statin liều trung bình sau khi thảo luận lợi ích -- nguy cơ. C

nap statin, kh 10.24. Ở người đái tháo đường không dung nạp statin, khuyến cáo điều trị bằng bempedoic acid nhằm giảm tỷ lệ biến cố tim mạch, như một lựa chọn thay thế để giảm cholesterol. A

10.25. Trong hầu hết trường hợp, các thuốc hạ lipid cần được ngừng trước khi mang thai và tránh dùng ở người có khả năng mang thai nhưng không sử dụng biện pháp tránh thai đáng tin cậy. B

Trong một số trường hợp (ví dụ tăng cholesterol máu gia đình, tăng triglycerid gia đình, tiền sử biến cố ASCVD, hoặc tiền sử viêm tụy), có thể tiếp tục điều trị hạ lipid nếu lợi ích vượt trội nguy cơ. Ε

Phòng ngừa thứ phát

10.26. Ở mọi lứa tuổi mắc đái tháo đường và bệnh lý xơ vữa động mạch (ASCVD), cần bổ sung statin liều cao (high-intensity) vào liệu pháp thay đổi lối sống. A

10.27. Ở người đái tháo đường có ASCVD, khuyến cáo điều trị bằng statin liều cao nhằm: Giảm LDL-C ≥50% so với ban đầu, và đạt mục tiêu LDL-C <55 mg/dL (<1,4 mmol/L).

Nếu không đạt mục tiêu dù đã dùng statin liều tối đa dung nạp, cần thêm ezetimibe hoặc thuốc ức chế PCSK9 đã được chứng minh hiệu quả ở nhóm bệnh nhân này. B

10.28a. Ở những cá nhân không hưng nạp được cường độ statin dự kiến, vẫn dùng liều statia tối đa mà người bệnh đang nạp được. E

10.28b. Ở người đái tháo đường có ASCVD không dung nạp statin, có thể xam sát các lựa chọn hạ cholesterol thay thể, bao gồm

• Thuốc kháng thể đơn dòng PCSK9, A
• Berapodoic acid, A
• Thuốc ức chế PCSK9 dạng sirRNA (inclisiran). E

2.4 CÁC MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ KHÁC

10.29. Ở những người có triglyceride lúc đói ≥500 mg/dL (≥5,7 mmol/L), cần đánh giá các nguyên nhân thứ phát gây tăng triglyceride và cân nhắc điều trị nhằm giảm nguy cơ viêm tụy cấp. C

10.30. Ở người lớn bị tăng triglyceride (triglyceride lúc đói >150 mg/dL [>1,7 mmol/L] hoặc triglyceride bất kỳ>175 mg/dL [>2,0 mmol/L]), bác sĩ cần: Xử trí và điều chỉnh yếu tố lối sống (béo phì, hội chứng chuyển hóa), kiểm soát các yếu tố thứ phát (đái tháo đường, bệnh gan mạn, bệnh thận mạn và/hoặc hội chứng thận hư, suy giáp), Xem xét các thuốc có thể làm tăng triglyceride. C

10.31. Ở những người có ASCVD hoặc yếu tố nguy cơ tim mạch khác, đang điều trị statin, LDL-C đã đạt mục tiêu, nhưng triglyceride vẫn tăng (150-499 mg/dL [1,7-5,6 mmol/L]), có thể cân nhắc thêm icosapent ethyl để giảm nguy cơ tim mạch. B

2.5 CÁC LIỆU PHÁP PHỐI HỢP KHÁC

10.32. Ở những người đang điều trị statin, không khuyến cáo bổ sung fibrate, niacin, hoặc các chế phẩm bổ sung chứa acid béo n-3 vì không mang lại lợi ích giảm nguy cơ tim mạch bổ sung. A

3 CÁC BỆNH LÝ TIM MẠCH

3.1 THUỐC KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU

10.33. Sử dụng aspirin liều 75–162 mg/ngày như một biện pháp phòng ngừa thứ phát ở những người đái tháo đường có tiền sử ASCVD. A

10.34a. Ở người có ASCVD và không dung nạp aspirin được xác định, nên sửdụng Clopidogrel 75 mg/ngày. B

10.34b. Thời gian điều trị liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) với Aspirin liều thấp + thuốc ức chế P2Y12 ở người đái tháo đường sau: Hội chứng vành cấp, đột quỵ thiếu máu cấp hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA), nên được quyết định bởi nhóm đa chuyên khoa, bao gồm chuyên gia tim mạch hoặc thần kinh tương ứng. E

10.35. Liệu pháp kết hợp aspirin 81 mg/ngày + Rivaroxaban 2,5 mg x 2 lần/ngày nên được xem xét ở người có: Bệnh mạch vành ổn định, và/hoặc Bệnh động mạch ngoại biên (PAD), và nguy cơ chảy máu thấp, nhằm phòng ngừa biến cố tim mạch nặng và biến cố tắc mạch chỉ nặng. A

10.36. Aspirin 75–162 mg/ngày có thể được xem xét như một biện pháp phòng ngừa nguyên phát ở người đái tháo đường có nguy cơ tim mạch cao, sau khi đã thảo luận đầy đủ với người bệnh về lợi ích và nguy cơ chảy máu tương đương. A

3.2 SÀNG LỌC CÁC BỆNH LÝ TIM MẠCH

10.37a. Ở những người không có triệu chứng, không khuyến cáo tầm soát thường quy bệnh động mạch vành vì việc này không cải thiện kết cục nếu các yếu tố nguy cơ ASCVD đã được điều trị đúng. A

10.37b. Cần xem xét khảo sát bệnh động mạch vành khi có bất kỳ dấu hiệu hoặc triệu chứng nào sau đây: Triệu chứng tim mạch hoặc bệnh mạch máu liên quan, bao gồm âm thổi động mạch cảnh, TIA, đột quỵ, đau cách hồi, hoặc bệnh động mạch ngoại biên (PAD), Các bất thường trên điện tâm đồ, ví dụ sóng Q bệnh lý. E

10.38a. Người lớn mắc đái tháo đường có nguy cơ tăng phát triển bất thường cấu trúc hoặc chức năng tim không triệu chứng (suy tim giai đoạn B) hoặc suy tim có triệu chứng (giai đoạn C). Cân nhắc tầm soát bằng đo peptide lợi niệu (BNP hoặc NT-proBNP) nhằm hỗ trợ phòng ngừa suy tim giai đoạn C. B

10.38b. Ở người đái tháo đường không triệu chứng nhưng có natriuretic peptide bất thường, khuyến cáo siêu âm tim để xác định suy tim giai đoạn B. A

10.39. Ở người đái tháo đường không triệu chứng, có: Tuổi ≥65, hoặc Bệnh vi mạch tại bất kỳ cơ quan nào, hoặc Biến chứng bàn chân, hoặc Tổn thương cơ quan đích do đái tháo đường, khuyến cáo tầm soát bệnh động mạch ngoại biên (PAD) bằng chỉ số cổ chân-cánh tay (ABI) nếu kết quả chẩn đoán PAD sẽ làm thay đổi chiến lược điều trị. B

3.3 ĐIỀU TRỊ

SGLT2i & GLP-1 RA trong ASCVD và CKD

10.40a. Ở người đái tháo đường type 2 có ASCVD hoặc bệnh thận mạn (CKD), khuyến cáo dùng SGLT2 inhibitor hoặc GLP-1 receptor agonist đã được chứng minh có lợi ích tim mạch, như một phần của kế hoạch giảm nguy cơ tim mạch toàn diện và/hoặc điều trị hạ đường huyết. A

10.40b. Ở người đái tháo đường type 2 có ASCVD, hoặc nhiều yếu tố nguy cơ ASCVD, hoặc CKD, khuyến cáo dùng SGLT2 inhibitor có lợi ích tim mạch để giảm nguy cơ biến cố tim mạch. A

10.40c. Ở người đái tháo đường type 2 có ASCVD đã xác lập, hoặc nhiều yếu tố nguy cơ ASCVD, hoặc CKD, khuyến cáo dùng GLP-1 RA có lợi ích tim mạch để giảm nguy cơ biến cố tim mạch. A

10.40d. Ở người đái tháo đường type 2 có ASCVD, hoặc nhiều yếu tố nguy cơ ASCVD, có thể xem xét phối hợp SGLT2 inhibitor + GLP-1 RA (đều có lợi ích tim mạch) để giảm thêm nguy cơ biến cố tim mạch và thận. B

10.41a. Ở người đái tháo đường type 2 có suy tim (bảo tồn hoặc EF giảm), khuyến cáo dùng SGLT2 inhibitor (bao gồm SGLT1/2 inhibitor) đã được chứng minh lợi ích để giảm nguy cơ suy tim tiến triển và tử vong tim mạch. A

10.41b. Ở người đái tháo đường type 2 có suy tim bảo tồn hoặc giảm EF, khuyến cáo dùng SGLT2 inhibitor để cải thiện chất lượng cuộc sống. A

3.4 ĐIỀU TRỊ CKD & ALBUMINURIA

10.42. Ở người đái tháo đường type 2 + CKD có albumin niệu, dù đã dùng ACEI hoặc ARB liều tối đa dung nạp, khuyến cáo thêm MRA không steroid đã được chứng minh lợi ích để cải thiện kết cục tim mạch và giảm tiến triển CKD. A

ACEI/ARB trong phòng ngừa biến cố tim mạch

10.43. Ở người đái tháo đường ≥55 tuổi có ASCVD hoặc nhiều yếu tố nguy cơ ASCVD, khuyến cáo dùng ACEI hoặc ARB để giảm nguy cơ biến cố tim mạch. A

Quản lý Suy tim

10.44a. Ở người đái tháo đường type 2 + suy tim giai đoạn B, khuyến cáo tiếp cận đa chuyên khoa, bao gồm chuyên gia tim mạch, để tối ưu hóa điều trị theo guideline nhằm giảm nguy cơ tiến triển sang giai đoạn C có triệu chứng. A

10.44b. Ở người đái tháo đường + suy tim giai đoạn B, khuyến cáo dùng: ACEI hoặc ARB, và ẞ-blocker, nhằm giảm nguy cơ tiến triển sang suy tim giai đoạn C. A

10.44c. Ở người đái tháo đường type 2 + suy tim giai đoạn B hoặc nguy cơ cao bệnh tim mạch, để giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim, khuyến cáo dùng:

• SGLT inhibitor có lợi ích phòng ngừa suy tim. A
• GLP-1 RA có lợi ích phòng ngừa suy tim. B.

10.44d. Ở người lớn đái tháo đường type 2 + Béo phì + HFpEF có triệu chứng, để giảm biến cố suy tim, phác đồ điều trị nên bao gồm:

• Phối hợp kép GIP/GLP-1 RA. A, hoặc
• GLP-1 RA. B.

10.44e. Ở người đái tháo đường type 2 + béo phì + HFpEF có triệu chứng, phác đồ điều trị nên bao gồm phối hợp kép GIP/GLP-1 RA hoặc GLP-1 RA nhằm giảm triệu chứng suy tim. A

10.44f. Ở người đái tháo đường type 2 + CKD, khuyến cáo dùng MRA không steroid có chứng minh lợi ích để giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim. A

10.44g. Ở người đái tháo đường + suy tim giai đoạn C có triệu chứng hoặc sau nhồi máu cơ tim, khuyến cáo điều trị theo guideline bao gồm: ACEI hoặc ARB (bao gồm ARB + ức chế neprilysin / ARNI), MRA, ẞ-blocker, SGLT2 inhibitor. A

10.44h. Ở người đái tháo đường có suy tim giai đoạn C có triệu chứng với EF >40%, khuyến cáo dùng MRA không steroid đã chứng minh lợi ích giảm nguy cơ suy tim tiến triển. MRA không steroid không được dùng chung với MRA cổ điển. A

10.45. Ở người đái tháo đường típ 2 + suy tim ổn định, metformin có thể tiếp tục nếu eGFR >30 mL/ph/1,73 m², nhưng tránh dùng ở người suy tim không ổn định hoặc đang nhập viện. B

Nguy cơ nhiễm toan ceton do SGLT2i

10.46. Giáo dục người bệnh đái tháo đường có nguy cơ phát triển nhiễm toan ceton và đang điều trị bằng thuốc ức chế SGLT về các nguy cơ và dấu hiệu của nhiễm toan ceton, cũng như các biện pháp giảm thiểu rủi ro; cung cấp các công cụ phù hợp để đo ketone (ví dụ: ẞ-hydroxybutyrate trong huyết thanh); và không khuyến khích áp THASCL dụng chế độ ăn ketogenic. E

4 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Chuyên gia ADA (Ngày đăng: Tháng 13 năm 2025), Introduction and Methodology: Standards of Care in Diabetes—2026, diabetesjournals.org. Truy cập ngày 10 tháng 12 năm 2025.