Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hóa dưới - Hiệp hội Tiêu Hoá Anh Quốc BSG 2019

Trungtamthuoc.com - Xuất huyết tiêu hóa dưới là bệnh lý tiêu hóa nguy hiểm, chiếm khoảng 20% các trường hợp xuất huyết tiêu hoá. Bài viết dưới đây sẽ cung cấp thông tin về cách chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hóa dưới dựa trên khuyến cáo của Hiệp Hội Tiêu Hóa Anh Quốc BSG 2019.

1 Nội dung của Khuyến cáo

1. BSG khuyến cáo những bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa dưới nên được phân tầng là không ổn định hoặc ổn định (không ổn định được định nghĩa là khi chỉ số sốc Sl> 1). Xuất huyết ổn định tiếp tục được phân loại là lớn hoặc nhỏ dựa vào thang điểm Oakland (mức khuyến cáo yếu, mức bằng chứng trung bình).

2. BSG khuyến cáo bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa ổn định loại nhẹ tự cầm (điểm Oakland ≤8) và không có các chỉ định nhập viện khác thì không cần nhập viện nhưng phải khám ngoại trú khẩn cấp (mức khuyến cáo mạnh, mức bằng chứng trung bình).

3. BSG khuyến cáo rằng bệnh nhân bị xuất huyết ổn định loại nặng nên nhập viện để nội soi (mức khuyến cáo mạnh, mức bằng chứng trung bình).

4. BSG khuyến cáo rằng nếu huyết động bệnh nhân không ổn định hoặc có chỉ số sốc >1 sau khi hồi sức ban đầu và/ hoặc nghi ngờ đang xuất huyết, CTA là phương tiện nhanh nhất và ít xâm lấn nhất để xác định vị trí xuất huyết trước khi lập kế hoạch nội soi hoặc can thiệp mạch (mức khuyến cáo mạnh, mức bằng chứng trung bình).

5. Nếu xuất huyết tiêu hóa dưới mà có huyết động không ổn định thì có thể tiêu điểm xuất huyết ở đường tiêu hóa trên, BSG khuyến cáo thực hiện ngay lập tức nội soi đường tiêu hóa trên nếu không xác định được tiêu điểm xuất huyết sau khi chụp CTA. Nếu bệnh nhân ổn định sau khi hồi sức ban đầu, nội soi đường tiêu hóa trên có thể được chỉ định đầu tiên (mức khuyến cáo mạnh, mức bằng chứng thấp).

6. Khi có chỉ định, chụp động mạch và tiến hành can thiệp tắc mạc nên được thực hiện càng sớm càng tốt sau khi xác định tiêu điểm xuất huyết trên CTA để tối đa hóa cơ hội thành công. Ở các trung tâm có khả năng X quang can thiệp 24/7, điều này nên được thực hiện trong vòng 60 phút ở bệnh nhân có huyết động không ổn định (mức khuyến mạnh, mức bằng chứng thấp).

7. BSG khuyến cáo không nên tiến hành phẫu thuật nội soi cấp cứu trừ khi mọi nỗ lực đã được thực hiện để cầm máu (bằng phương pháp X quang và/hoặc nội soi), ngoại trừ trong một số trường hợp đặc biệt (mức khuyến cáo mạnh, mức bằng chứng thấp).

8. BSG khuyến cáo rằng ở những bệnh nhân ổn định về lâm sàng nhưng Hb <70 g/l có thể cần truyền hồng cầu một cách hạn chế (mục tiêu Hb từ 70-90 g/l sau khi truyền), khi bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch thì nên truyền hồng cầu khi Hb <80g/dl với mục tiêu sau truyền từ 80-100g/l (mức khuyến cáo mạnh, mức bằng chứng thấp).

9. BSG khuyến cáo ngưng sử dụng Warfarin (nếu bệnh nhân đang dùng Warfarin) (mức khuyến cáo yếu, mức bằng chứng thấp). Trong trường hợp lâm sàng không ổn định nên sử dụng phức hợp prothrombin cô đặc và vitamin K ( mức khuyến cáo mạnh, mức bằng chứng trung bình). Đối với bệnh nhân có nguy cơ huyết khối thấp, Warfarin nên được khởi động lại sau khi xuất huyết 7 ngày (mức khuyến cáo mạnh, mức bằng chứng thấp).

10. Ở những bệnh nhân có nguy cơ huyết khối cao (ví dụ: van 2 lá cơ học, rung tâm nhĩ kèm van tim nhân tạo hoặc hẹp van hai lá, <3 tháng sau thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch), BSG khuyến cáo nên điều trị bằng Heparin trọng lượng phân tử thấp sau xuất huyết 48 giờ (mức khuyến cáo mạnh, mức bằng chứng thấp).

11. BSG để xuất nên ngưng lâu dài Aspirin khi Aspirin được dùng trong điều trị dự phòng tiên phát các biến cố tim mạch (mức khuyến cáo yếu, mức bằng chứng thấp).

12. BSG khuyến cáo không nên ngưng Aspirin một cách thường quy khi Aspirin được dùng để phòng ngừa thứ phát biến cố tim mạch. Nếu bị ngưng, Aspirin sẽ được khởi động lại ngay sau khi cầm máu được thực hiện (mức khuyến cáo mạnh, mức bằng chứng trung bình).

13. Ở bệnh nhân có đặt stent mạch vành đang dùng liệu pháp kháng tiểu cầu kép (kháng thụ thể P2Y12 và Aspirin), BSG khuyến cáo không ngưng liệu pháp DAPT một cách thường quy, nên tiến hành hội chấn với bác sĩ chuyên khoa tim mạch (mức khuyến cáo mạnh, mức bằng chứng trung bình). Khi xuất huyết không ổn định, BSG khuyến cáo có thể tiếp tục dùng Aspirin và ngưng thuốc kháng thụ thể P2Y12 (mức khuyến cáo mạnh, mức bằng chứng trung bình). Thuốc kháng thụ thể P2Y12 có thể dùng lại sau 5 ngày (mức khuyến cáo mạnh, mức bằng chứng trung bình).

14. BSG khuyến cáo ngưng thuốc kháng đông trực tiếp nếu bệnh nhân đang dùng (mức khuyến cáo mạnh, mức bằng chứng trung bình). BSG khuyến cáo xem xét điều trị với thuốc ức chế như ldarucizumab hoặc Andexanet nếu xuất huyết đe dọa tính mạng (mức khuyến cáo mạnh, mức bằng chứng trung bình). BSG đề nghị khởi động lại thuốc kháng trực tiếp sau xuất huyết 7 ngày (mức khuyến cáo yếu, mức bằng chứng trung bình).

Thang điểm Oaland

2 Tài liệu tham khảo

Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology 2019