Hướng dẫn thực hành của ESPEN 2021 về dinh dưỡng trong phẫu thuật

Trungtamthuoc.com - Năm 2021 Hiệp hội dinh dưỡng và chuyển hóa châu Âu ESPEN đã đưa ra Hướng dẫn thực hành về dinh dưỡng trong phẫu thuật: Espen Guidline 2021.

Hướng dẫn về dinh dưỡng trong thực hành, xem bản gốc tại đây

Chủ biên: Arverd Weimann

Người dịch: BS. Lê Nguyễn Quang Thái

Cố vấn biên dịch

PGS.TS.BS. Nguyễn Ngọc Rạng

BS.CKII. Nguyễn Duy Tân

BS. Trần Nguyễn Minh Trunh

BS. Tạ Hoàng Thanh Phụng

BS. Lê Nguyễn Quang Thái

1 Tóm tắt

Nuôi ăn sớm sau mổ là một phương thức nuôi ăn được ưu tiên cho bệnh nhân phẫu thuật. Việc tránh bất kỳ một liệu pháp dinh dưỡng nào, sẽ mang đến nguy cơ trong suốt tiến trình hậu phẫu sau cuộc phẫu thuật lớn. Lưu ý rằng tình trạng suy dinh dưỡng và nuôi ăn thiếu là những yếu tố nguy cơ của các biến chứng sau phẫu thuật, đặc biệt là đối với phẫu thuật đường tiêu hóa. Trọng tâm của hướng dẫn này đề cập đến bao gồm khía cạnh dinh dưỡng của khái niệm Tăng cường phục hồi sau phẫu thuật – Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) và nhu cầu dinh dưỡng đặc biệt của bệnh nhân có phẫu thuật lớn, ví dụ: ung thư, và những trường hợp tiến triển các biến chứng nặng mặc dù được chăm sóc chu phẫu tốt nhất. Từ quan điểm về chuyển hóa và dinh dưỡng, các khía cạnh chính của chăm sóc hậu phẫu bao gồm việc đưa dinh dưỡng vào quản lý tổng thể của bệnh nhân, tránh nhịn ăn quá dài trước phẫu thuật, tái lập lại nuôi ăn qua đường miệng càng sớm càng tốt sau phẫu thuật, điều trị dinh dưỡng ngay lập tức nếu phát hiện nguy cơ dinh dưỡng, kiểm soát chuyển hóa, ví dụ như: kiểm soát đường huyết, giảm các yếu tố làm trầm trọng hơn tình trạng dị hóa liên quan đến stress hoặc suy giảm chức năng đường tiêu hóa, giảm thiểu thời gian sử dụng thuốc giãn cơ khi thở máy trong giai đoạn hậu phẫu và vận động sớm tạo điều kiện tổng hợp protein và chức năng của cơ. 

2 Nguyên lý của sự trao đổi chất và chăm sóc dinh dưỡng 

Là một thành phần quan trọng của chương trình Tăng cường phục hồi sau phẫu thuật (ERAS), quản lý dinh dưỡng là một thách thức liên chuyên ngành. Các chương trình ERAS này cũng bao gồm một chiến lược về trao đổi chất đểgiảm stress hậu phẫu và cải thiện kết cục điều trị [1]. “Phục hồi chức năng” nhằm mục đích điều hòa nguy cơ trong chuyển hóa bằng ERAS là một liệu pháp ba phương thức bao gồm dinh dưỡng, tập vận động và giảm stress tâm lý [2]. Giảm đáng kể số lượng các biến chứng đã được chứng minh ở những bệnh nhân cao tuổi có nguy cơ cao với phân loại của Hiệp hội Bác sĩ Gây mê Hoa Kỳ (ASA) ĐộIII và IV, [3]. Các phân tích tổng hợp cho thấy rằng phục hồi chức năng có thểgóp phần làm giảm tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật và rút ngắn thời gian nằm viện – Lenght of stay (LOS) ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật lớn vùng bụng [4-6].

Chứng cứ của liệu pháp dinh dưỡng: 

• Suy mòn khối cơ bị che lấp bởi béo phì (sarcopenia) và suy dinh dưỡng có thể chưa được đánh giá đúng và bỏ qua ở bệnh nhân phẫu thuật. Có bằng chứng rõ ràng cho thấy rằng suy dinh dưỡng có liên quan đến kết cục tồi tệ hơn, và stress do phẫu thuật lớn và chấn thương sẽ gây ra dị hóa. Mức độ dị hóa không chỉ liên quan đến mức độ stress phẫu thuật mà còn liên quan đến kết cục điều trị. 
• Trong một phân tích tổng hợp gần đây của 29 nghiên cứu bao gồm 7179 bệnh nhân, giảm khối cơ có liên quan đến tăng nguy cơ biến chứng lớn sau phẫu thuật và toàn bộ biến chứng sau phẫu thuật ở bệnh nhân phẫu thuật ung thư đường tiêu hóa [7].
• Bổ sung dinh dưỡng tiền phẫu đã được chỉ ra trong một phân tích tổng hợp gần đây của 56 thử nghiệm lâm sàng bao gồm 6370 bệnh nhân để giảm các biến chứng nhiễm trùng và không nhiễm trùng sau phẫu thuật, và cả LOS ởbệnh nhân phẫu thuật ung thư đường tiêu hóa [8].
• Trong các bối cảnh lâm sàng phức tạp như bệnh nhân chu phẫu trải qua cuộc phẫu thuật lớn, bệnh nhân lão khoa hoặc bệnh nặng, kết cục điều trị sẽ liên quan đến nhiều yếu tố. Về can thiệp dinh dưỡng, tác động hiện tại có thể quá yếu để cho thấy sự ảnh hưởng đáng kể trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) với số lượng bệnh nhân khả thi, ngay cả trong một thiết kế nghiên cứu đa trung tâm. Tuy nhiên, việc kết hợp can thiệp dinh dưỡng với một sốphương pháp điều trị khác như một gói điều trị như trong chương trình ERAS có thể cho thấy lợi ích đáng kể [9].

3 Phương pháp

Hướng dẫn thực hành hiện tại bao gồm 37 khuyến nghị và dựa trên hướng dẫn của ESPEN: Dinh dưỡng lâm sàng trong phẫu thuật [10]. Hướng dẫn ban đầu đã được rút ngắn bằng cách giới hạn các bài bình luận nhằm thu thậpbằng chứng và tài liệu dựa trên các khuyến nghị. Các khuyến nghị không được thay đổi, chỉ có ngôn ngữ được điều chỉnh cho phù hợp với tiếng Anh-Mỹ, nhưng phần trình bày nội dung đã được chuyển đổi thành một bản trình bày đồ họa bao gồm các lưu đồ ra quyết định bất cứ khi nào có thể. Hướng dẫn ban đầu được phát triển theo quy trình thao tác chuẩn (Standard Operative Procedure – SOP)cho các hướng dẫn của ESPEN [11]. SOP này được định hướng dựa trên phương pháp luận của the Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Tài liệu được tìm kiếm và phân loại thành 1-4 dựa theo bằng chứng, và các khuyến nghị được đưa ra và phân loại thành bốn lớp (A/B/0/GPP). Tất cả các khuyến nghị không chỉ dựa trên bằng chứng mà còn phải trải qua một quá trình đồng thuận, với kết quả là tỷ lệ phần trăm đồng thuận (%). Bất cứ khi nào có thể, đại diện từ các ngành nghề khác nhau (bác sĩ, chuyên gia dinh dưỡng, điều dưỡng, những người ở lĩnh vực khác) cũng như đại diện bệnh nhân đều tham gia. Quy trình hướng dẫn được tài trợ độc quyền bởi Hiệp Hội ESPEN. Sự chưa đầy đủ và sự phổ biến của hướng dẫn đã được tài trợ một phần bởi UEG và cả ESPEN. Để biết thêm chi tiết về phương pháp, xem phiên bản đầy đủ của hướng dẫn ESPEN [10] và quy trình thao tác chuẩn của ESPEN [11].

4 Những câu hỏi căn bản

4.1 Có nên nhịn ăn trước mổ hay không ? 

• Khuyến nghị 1: 

Hầu hết bệnh nhân nhịn ăn trước phẫu thuật từ nửa đêm là không cần thiết. Bệnh nhân phẫu thuật, những người được coi là không có nguy cơ cụ thể của hít sặc, có thể uống dịch trong cho đến 2 giờ trước khi gây mê. Thức ăn đặc cũng được phép sử dụng cho đến 6 giờ trước khi gây mê.Grade A – Đồng thuận mạnh (97%)

Bàn luận:

Không có bằng chứng nào cho thấy những bệnh nhân được cho uống dịch (nước) trong đến 2 giờ trước khi thực hiện các cuộc phẫu thuật tự chọn có nguy cơ bị sặc hoặc nôn trớ nhiều hơn so với những bệnh nhân nhịn ăn trong 12 giờ truyền thống hoặc lâu hơn kể từ khi chất lỏng trong hết dạ dày trong vòng 60-90 phút [12-14]. Nhiều hiệp hội gây mê của các quốc gia đã thay đổi hướng dẫn nhịn ăn của họ [15-17] và hiện nay khuyến cáo rằng bệnh nhân có thể uống dịchtrong tối đa 2 giờ trước khi gây mê cho phẫu thuật chương trình. Ngoại trừtrường hợp những bệnh nhân “có nguy cơ đặc biệt”, đang trải qua phẫu thuật cấp cứu và những bệnh nhân bị chậm làm rỗng dạ dày vì bất kỳ lý do gì [12] hoặc trào ngược dạ dày thực quản. Kể từ khi thực hiện các hướng dẫn này, không có báo cáo nào về sự gia tăng đáng kể tỷ lệ hít sặc, nôn trớ, hoặc bệnh tật hoặc tử vong có liên quan. Tránh nhịn ăn cũng là một thành tố chính của ERAS. Cho phép uống dịch lỏng trong suốt, bao gồm cà phê và trà sẽ giảm thiểu sự khó chịu của cơn khát và đau đầu do các triệu chứng hậu gây mê sau phẫu thuật. 

Khi chuẩn bị tiền phẫu cho các bệnh nhân phẫu thuật chương trình với Carbohydrate qua đường uống thì có lợi ích gì ?

• Khuyến nghị 2:

Để giảm bớt sự khó chịu quanh cuộc phẫu thuật, bao gồm cả sự lo lắng, nên điều trị bằng carbohydrate qua đường uống trước phẫu thuật(thay vì nhịn ăn qua đêm, đêm trước và 2 giờ trước khi phẫu thuật) (B). Đểtác động đến tình trạng đề kháng Insulin sau phẫu thuật và LOS, có thể cân nhắc sử dụng carbohydrate trước phẫu thuật ở những bệnh nhân trải qua cuộc phẫu thuật lớn (0).

Grade B/0 – Đồng thuận mạnh (100%) 

Bàn luận: 

Uống thức uống có chứa carbohydrate trước phẫu thuật với 800 ml vào đêm hôm trước và 400 ml trước khi phẫu thuật không làm tăng nguy cơ hít sặc[12,17,18]. Nước chanh có thể được coi là một giải pháp thay thế an toàn mà không có sự khác biệt về thời gian làm rỗng dạ dày [19]. Carbohydrate đường uống đã được báo cáo cải thiện tình trạng sau phẫu thuật [20-23]. Một phân tích tổng hợp của 21 RCT về điều trị bằng đường uống trước phẫu thuật trong phẫu thuật chương trình bao gồm 1685 bệnh nhân cho thấy giảm LOS đáng kể chỉ ởnhững bệnh nhân trải qua cuộc phẫu thuật lớn. Không có sự khác biệt về tỷ lệbiến chứng [24]. Một phân tích tổng hợp khác bao gồm 27 RCT với 1976 bệnh nhân, xác nhận việc giảm LOS. Không có ảnh hưởng rõ rệt về tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật chương trình. Thiếu các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng, mù đôi với giả dược được coi là một sai số tiềm ẩn [25]. Một phân tích tổng hợp khác, bao gồm 43 thử nghiệm với 3110 người tham gia cho thấy chỉ giảm ít thời gian nằm viện sau phẫu thuật so với nhịn ăn, và không có lợi ích gì so với uống nước và giả dược. Không quan sát thấy sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật [26]. Để thảo luận về phương pháp chi tiết, hãy xem hướng dẫn phiên bản đầy đủ [10]. RCT đa trung tâm gần đây nhất bao gồm 662 bệnh nhân. Trong khi ít bệnh nhân có nhu cầu insulin một liều/ngày và mức đường huyết > 140 mg/dl, không có sự khác biệt về các biến chứng lâm sàng [27]. Để tránh bất kỳ tác hại nào, đồ uống chứa carbohydrate không nên dùng cho những bệnh nhân bị tiểu đường nặng, đặc biệt đối với những bệnh nhân được dự đoán trước có bệnh liệt dạ dày.

4.2  Có thật sự cần thiết ngưng dinh dưỡng qua đường miệng nói chung sau phẫu thuật không ? 

• Khuyến nghị 3:

Trong hầu hết các trường hợp, dinh dưỡng đường uống sẽ được tiếp tục sau khi phẫu thuật mà không bị gián đoạn.

Grade A – đồng thuận mạnh (90%) 

Bàn luận: 

Có thể bắt đầu dinh dưỡng đường uống (chế độ ăn tiết chế trong bệnh viện và/hoặc ONS), trong hầu hết các trường hợp, ngay sau khi phẫu thuật. Dinh dưỡng đường uống sớm cũng là một thành tố chính của ERAS, đã chứng minh tỷ lệ biến chứng và LOS thấp hơn đáng kể trong các phân tích tổng hợp của các nghiên cứu ngẫu nhiên [28,29]. Không đặt sonde dạ dày thực quản nhằm để giải áp cũng như không trì hoãn cho ăn qua đường miệng, ngay cả sau khi cắt túi mật hoặc cắt bỏ đại trực tràng đã được chứng minh là có lợi [30-32].

• Khuyến nghị 4:

Nên điều chỉnh lượng uống vào theo khả năng dung nạp của bệnhnhân và loại phẫu thuật được thực hiện, đặc biệt thận trọng đối với bệnh nhân cao tuổi.Grade GPP – đồng thuận mạnh (100%)

Bàn luận:

So với mổ hở thông thường, dung nạp đường uống sớm thậm chí còn tốt hơn sau khi cắt đại tràng nội soi, do nhu động và chức năng ruột trở lại sớm hơn đối với kỹ thuật mổ này [33-35]. Tuy nhiên, kết hợp với ERAS, không thấy có sự khác biệt nào giữa phẫu thuật đại tràng nội soi và phẫu thuật đại tràng hở thông thường khi sử dụng phác đồ ERAS đầy đủ [36]. Trong nghiên cứu RCT đa trung tâm, LOS sau phẫu thuật ngắn hơn đáng kể ở nhóm ERAS được phẫu thuật nội soi [37]. Một phân tích tổng hợp gần đây đã xác nhận việc giảm sự nghiêm trọng của bệnh tật và giảm LOS bằng cách kết hợp phẫu thuật nội soi và ERAS [38].Điều chỉnh lượng uống ban đầu phù hợp với tình trạng chức năng tiêu hóa và khả năng dung nạp của từng cá nhân. 

• Khuyến nghị 5:

Cho uống, bao gồm cả dịch trong, sẽ được bắt đầu trong vòng vài giờ sau khi phẫu thuật ở hầu hết các bệnh nhân.Grade A – đồng thuận mạnh (100%)

Bàn luận:

Cho ăn sớm với thức ăn thông thường hay EN (Enteral Nutrition – dinh dưỡng qua đường tiêu hóa, bao gồm đường miệng hay qua sonde), bao gồm chất lỏng trong suốt vào ngày đầu tiên hoặc ngày thứ hai sau phẫu thuật, không gây suy giảm khả năng làm lành của các miệng khâu nối trong đại tràng hoặc trực tràng [32,39-42] và từ đó rút ngắn LOS đáng kể [43]. Điều này đã được nhấn mạnh bởi Tổng quan Hệ thống của Cochrane [44]. Các phân tích tổng hợp gần đây [45-47] cho thấy những lợi ích đáng kể liên quan đến khả năng phục hồi sau phẫu thuật và tỷ suất nhiễm trùng. Dinh dưỡng sớm sau phẫu thuật có liên quan đến việc giảm đáng kể tổng số biến chứng so với thực hành cách nuôi dưỡng truyền thống sau phẫu thuật và không có tác động tiêu cực đến các kết quả như tử vong, bục miệng nối, phục hồi chức năng ruột, hay LOS [47]. Điều này cũng đã được chứng minh cho những bệnh nhân sau khi cắt dạ dày toàn bộ [48] và cắt thực quản xâm lấn tối thiểu (phẫu thuật nội soi) [49]. Một phân tích tổng hợp của 15 nghiên cứu (8 RCT) với 2112 bệnh nhân người trưởng thànhtrải qua phẫu thuật đường tiêu hóa trên cho thấy LOS sau phẫu thuật ngắn hơnđáng kể ở những bệnh nhân được cho ăn sớm bằng đường uống mà không có sự khác biệt về các biến chứng liên quan đặc biệt đến rò miệng nối [50].

5 Chỉ định dinh dưỡng điều trị (Lưu đồ 1)

5.1 Khi nào thì đánh giá dinh dưỡng và chỉ định liệu pháp dinh dưỡng hỗ trợ ở bệnh nhân phẫu thuật ?

• Khuyến nghị 6:

Nên đánh giá tình trạng dinh dưỡng trước và sau đại phẫu Grade GPP – đồng thuận mạnh (100%) 

Bàn luận:

Ảnh hưởng của tình trạng dinh dưỡng đối với tình trạng bệnh tật và tử vong sau phẫu thuật đã được ghi nhận rõ ràng trong cả nghiên cứu hồi cứu và tiền cứu [10]. Nuôi ăn qua đường miệng không đủ lượng trong hơn 14 ngày có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn [51]. Hai phân tích đa biến đã chỉ ra rằng đối với những bệnh nhân nội trú nói chung và những bệnh nhân trải qua phẫu thuật ung thư nói riêng, suy dinh dưỡng là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với tỷ lệbiến chứng, cũng như tăng tỷ lệ tử vong, LOS và chi phí điều trị [52,53].

• Khuyến nghị 7:

Chỉ định hỗ trợ dinh dưỡng tiền phẫu ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng và những người có nguy cơ về dinh dưỡng. Nên bắt đầu điều trịdinh dưỡng tiền phẫu nếu tiên lượng bệnh nhân không thể ăn trong > 5 ngày sau phẫu thuật hoặc trên những bệnh nhân tiên lượng ăn uống kém qua đường miệng và không thể duy trì > 50% lượng dinh dưỡng khuyến nghị trong > 7 ngày. Trong những trường hợp này, nên bắt đầu liệu pháp hỗ trợ dinh dưỡng (tốt nhất là dinh dưỡng qua đường tiêu hóa – dinh dưỡng đường uống bổ sung – qua sonde dạ dày) và không nên trì hoãn.

Grade GPP – đồng thuận mạnh (92%)

Bàn luận:

Các chỉ định chung cho liệu pháp hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân phẫu thuật là phòng ngừa và điều trị suy dinh dưỡng, tức là điều chỉnh tình trạng suy dinh dưỡng trước khi phẫu thuật và duy trì tình trạng dinh dưỡng sau phẫu thuật, khi dự kiến sẽ phải nhịn ăn kéo dài và/hoặc dị hóa nghiêm trọng. Tình trạng bệnh tật, LOS và tỉ lệ tử vong được coi là các kết cục chính khi đánh giá lợi ích của hỗ trợ dinh dưỡng [54-63]. Sau khi xuất viện hoặc khi chăm sóc giảm nhẹ là mục tiêu chính của liệu pháp hỗ trợ dinh dưỡng, cải thiện tình trạng dinh dưỡng và chất lượng cuộc sống là tiêu chí đánh giá chính.Nên và luôn ưu tiên dinh dưỡng qua đường tiêu hóa (đường ruột), ngoại trừ các chống chỉ định sau:

• Tắc ruột
• Sốc nặng
• Thiếu máu cục bộ đường ruột 
• Rò tiêu hóa cung lượng cao
• Xuất huyết đường ruột nghiêm trọng

Ưu điểm của EN (Enteral Nutrition – Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa) sớm trong vòng 24 giờ so với việc bắt đầu muộn hơn đã được thể hiện rõ ràng trong hai phân tích tổng hợp (trong 1 tổng quan hệ thống của Cochrane) [44,45]. Đối với những bệnh nhân nặng, các hướng dẫn gần đây của ESPEN khuyến nghị bắt đầu nuôi dưỡng đường ruột sớm (trong vòng 48 giờ) thay vì trì hoãn dinh dưỡng qua đường ruột [64]. 

• Khuyến nghị 8:

Nếu nhu cầu năng lượng và dinh dưỡng không thể đáp ứng được chỉ bằng đường uống và đường tiêu hóa (<50% nhu cầu năng lượng) trong > 7 ngày, thì nên kết hợp dinh dưỡng qua đường ruột và đường tĩnh mạch (PN) (Grade GPP). PN phải được sử dụng càng sớm càng tốt nếu có chỉ định và có chống chỉ định đối với dinh dưỡng qua đường ruột (EN), chẳng hạn như trong tắc ruột (Grade A).Grade GPP/A – đồng thuận mạnh (100%)

Bàn luận:

Đường tiêu hóa và đường tĩnh mạch:

Phân tích tổng hợp của Mazaki cùng cộng sự dựa trên 29 RCT với 2552 bệnh nhân đã xác nhận tác dụng có lợi của EN trong việc giảm tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng, rò miệng nối và LOS ngắn hơn ở bệnh nhân sau phẫu thuật đường tiêu hóa [46]. Phân tích tổng hợp của Zhao cùng cộng sự dựa trên 18 RCT với 2540 bệnh nhân cho thấy thời gian đầy hơi ngắn hơn, LOS ngắn hơn, và mức tăng albumin nhiều hơn [65]. Tuy nhiên, không có ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệtử vong được quan sát thấy. 

 Dung nạp qua đường tiêu hóa và thời gian sử dụng dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch (PN):

Đối với bệnh nhân phẫu thuật, PN có thể có lợi trong các trường hợp sau (Hướng dẫn của ESPEN [66]): ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng mà EN không khả thi hoặc không dung nạp được, và ở những bệnh nhân có biến chứng sau phẫu thuật làm suy giảm chức năng tiêu hóa không thể nạp vào và hấp thụđủ lượng nuôi ăn qua đường miệng/đường ruột trong ít nhất 7 ngày [66]. PN có thể có lợi khi khả năng dung nạp EN bị hạn chế do rối loạn chức năng đường ruột, đặc biệt là trong giai đoạn đầu hậu phẫu, vốn liên quan đến năng lượng nạp vào thấp hơn [67]. Một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp của Cochrane cho thấy rằng nhai kẹo Cao Su có thể cải thiện sự phục hồi sau phẫu thuật của chức năng tiêu hóa [68]. Tuy nhiên, khi chương trình ERAS được áp dụng, không xác nhận được lợi ích trong một thử nghiệm đa trung tâm ngẫu nhiên [69]. Cần phải xem xét khả năng dung nạp hạn chế của đường tiêu hóa, đặc biệt ở những bệnh nhân bị chấn thương nặng [70]. PN cung cấp đủ năng lượng sẽ được đảm bảo tốt hơn ở những bệnh nhân có khả năng dung nạp đường tiêu hóa hạn chế [71]. Vẫn còn ít dữ liệu đối chứng liên quan đến kết hợp EN và PN (“dinh dưỡng kép”) sau phẫu thuật tự chọn. Tăng năng lượng là mục tiêu chính trong kết hợp EN/PN.

• Khuyến nghị 9:

Đối với PN, nên ưu tiên sử dụng loại tất cả trong một (túi ba ngăn hoặc chế phẩm điều trị được bào chế) thay vì kết hợp những loại (chai) chếphẩm riêng lẻ.Grade B – đồng thuận mạnh (100%)

Bàn luận:

Trong hai RCT, lợi ích về chi phí của việc sử dụng túi ba ngăn là đáng kểso với việc truyền nhiều chai riêng lẻ [72,73]. Một phân tích hồi cứu của một ngân hàng dữ liệu Hoa Kỳ cho thấy tỷ suất nhiễm trùng huyết thấp hơn đáng kểkhi sử dụng túi ba ngăn [74].

• Khuyến nghị 10:

Khuyến nghị SOPs – Standard Operating Procedure hay gọi là Quy trình thao tác chuẩn để hỗ trợ dinh dưỡng nhằm đảm bảo hỗ trợ điều trịdinh dưỡng hiệu quả.Grade GPP – đồng thuận mạnh (100%)

Bàn luận: 

Các cách thức cho ăn và SOPs đã được chứng minh lợi ích liên quan đến sự an toàn và khả thi của việc đạt được mục tiêu năng lượng [75,76]. Cung cấp đầy đủ các vi chất dinh dưỡng được coi là cần thiết cho dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần kéo dài.

5.2 Có chỉ định bổ sung Glutamine không ? 

• Khuyến nghị 11:

Có thể xem xét bổ sung Glutamine qua đường tiêm ở những bệnh nhân không được cung cấp đầy đủ qua đường ruột và do đó, cần có PN riêng biệt.

Grade 0 – đồng thuận (76%)

Bàn luận 1:

Hầu hết các bệnh nhân phẫu thuật cần PN có các đợt điều trị kéo dài hoặc thậm chí có biến chứng thường phải điều trị chăm sóc đặc biệt. Nhiều RCT đã được thực hiện dinh dưỡng tĩnh mạch bổ sung Glutamine với liều lượng tiêu chuẩn 0.35 g/kg thể trọng ở bệnh nhân phẫu thuật đang dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần hoặc dinh dưỡng tĩnh mạch bổ sung [10]. Trong một RCT lớn đa trung tâm bao gồm 428 bệnh nhân được nuôi dưỡng tốt trải qua phẫu thuật lớn ởđường tiêu hóa, không tìm thấy lợi ích đáng kể nào về tỷ suất biến chứng sau phẫu thuật và LOS đối với những bệnh nhân này, những người đã được bổ sung 0.4g Dipeptide/kg/ngày qua đường tĩnh mạch 1 ngày trước phẫu thuật và 5 ngày sau phẫu thuật [77]. Hai phân tích tổng hợp bao gồm 14 RCT với 587 bệnh nhân phẫu thuật và 40 RCT với hơn 2000 bệnh nhân, đã nhấn mạnh những lợi thế đáng kể của việc bổ sung Glutamine liên quan đến nhiễm trùng và LOS [78,79].

Một RCT khác không có trong các phân tích tổng hợp trước đây bao gồm 150 bệnh nhân phẫu thuật chăm sóc đặc biệt đã nhận được dinh dưỡng tĩnh mạchcân bằng năng lượng và Nitrogen (1.5g Amino acid/kg/ngày). Trong can thiệp, nhóm Glutamine được dùng với liều lượng 0.5 g/kg/ngày. Không có sự khác biệt đáng kể nào được thấy với các tiêu chí chính về tỷ lệ tử vong tại bệnh viện và tỷ suất nhiễm trùng [80]. Trong khi nhóm nghiên cứu vẫn xem xét tác dụng có lợi của việc bổ sung Glutamine, tại thời điểm này không có bằng chứng chắc chắn nào để khuyến nghị sử dụng Glutamine đường tiêm cho bệnh nhân phẫu thuật. Dinh dưỡng tĩnh mạch riêng biệt trên 5-7 ngày không được chỉ định ở hầu hết các bệnh nhân phẫu thuật, đặc biệt là sau phẫu thuật đại trực tràng chương trìnhkhông biến chứng [28,29,81]. Việc sử dụng Glutamine đường tĩnh mạch kết hợp với dinh dưỡng đường uống/EN có thể có tác dụng tích cực, hiện tại chưa thểlàm rõ do thiếu dữ liệu sẵn có. Hiện tại, không có khuyến nghị rõ ràng nào vềviệc bổ sung Glutamine đường uống (0).

Bàn luận 2:

Dữ liệu liên quan đến việc bổ sung Glutamine đường uống dưới dạng đơn chất còn hạn chế. Trong phẫu thuật tụy có điều trị trước mổ với Glutamine bằng đường uống, chất chống oxy hóa và chiết xuất Trà Xanh so với giả dược, nồng độvitamin C trong huyết tương tăng lên đáng kể và cải thiện khả năng chống oxy hóa nội sinh mà không giảm stress oxy hóa và phản ứng viêm [26].

5.3 Có chỉ định bổ sung Arginine (qua đường tiêm hoặc qua EN) đơn thuần hay không ? 

Hiện tại, không có khuyến cáo rõ ràng nào về việc bổ sung Arginine qua đường tĩnh mạch hoặc đường tiêu hóa dưới dạng đơn chất (0). Không đủ bằng chứng để đề nghị chỉ sử dụng Arginine đơn thuần.

Bàn luận: 

Dữ liệu về việc bổ sung Arginine dưới dạng đơn chất còn hạn chế. Đối với bệnh nhân phẫu thuật ung thư vùng đầu và cổ, 1 phân tích tổng hợp bao gồm 6nghiên cứu với 397 bệnh nhân được bổ sung Arginine qua đường tiêu hóaquanh/sau cuộc phẫu thuật với các liều lượng khác nhau (6.25-18.7 g/l) và kết hợp với các chất khác. Có sự giảm rò (OR = 0.36, KTC 95%: 0.14 đến 0.95, p = 0.039) và LOS (chênh lệch trung bình: -6.8 ngày, KTC 95%: -12.6 đến -0.9 ngày, p = 0.023). Điều thú vị là không thấy giảm nhiễm trùng vết mổ (OR = 1.04, KTC 95% 0.49 đến 2.17, p = 0.925) hoặc các nhiễm trùng khác được ghi nhận [82].

Một quan sát kéo dài 10 năm ở 32 bệnh nhân ung thư đầu và cổ đã được sử dụng một chế độ ăn giàu Arginine quanh quá trình phẫu thuật cho thấy thời gian sống sót tổng thể lâu hơn đáng kể, tốt hơn theo từng bệnh cụ thể và ít tái phát hơn khối u tại chỗ (T) tại vùng (N) trong nhóm can thiệp [83]. Cần phải nhấn mạnh rằng nghiên cứu này không đủ lực để phát hiện những khác biệt về tỷ lệsống còn, vốn không phải là đích đến chính của thử nghiệm này.

5.4 Có chỉ định bổ sung acid béo Omega-3 bằng đường tĩnh mạch ?

• Khuyến nghị 12:

PN (Parenteral nutrition – dinh dưỡng tĩnh mạch) hậu phẫu có acid béo Omega-3 chỉ nên được xem xét ở những bệnh nhân không thể cung cấp được đầy đủ qua đường tiêu hóa và do đó, PN là cần thiết.

Grade B – thỏa thuận đa số (65%) 

Bàn luận: 

Đối với việc bổ sung acid béo Omega-3 qua đường tĩnh mạch, một phân tích tổng hợp 13 RCT trên 892 bệnh nhân phẫu thuật cho thấy những lợi ích đáng kể liên quan đến tỷ suất nhiễm trùng sau phẫu thuật và LOS [84]. Điều này đã được xác nhận bởi các phân tích tổng hợp gần đây hơn [85-87]. Phân tích có phương pháp của các nghiên cứu đơn lẻ đưa ra những lo ngại về việc thiếu các tiêu chí đồng nhất để định nghĩa các biến chứng nhiễm trùng và tính không đồng nhất đáng kể của LOS. Tian cùng cộng sự đã thực hiện một phân tích tổng hợp để so sánh một nhũ dịch lipid mới có chứa dầu đậu nành, triglycerid chuỗi trung bình, dầu ô liu và Dầu Cá so với dầu ô liu khác và các nhũ dịch chứa Triglycerid chuỗi trung bình và dài [88]. Không có sự khác biệt đáng kể nào về các thông số kết cục. Người ta cũng lập luận rằng trong hầu hết các nghiên cứu, đa số bệnh nhân, đặc biệt là phẫu thuật đại trực tràng, không phải là đối tượng thích hợp cho PN đơn độc. Do những vấn đề về phương pháp của các nghiên cứu riêng lẻ này, nhóm công tác đã bỏ phiếu cho một khuyến nghị B giới hạn. Những lợi ích có thể có của việc truyền acid béo Omega-3 ngắn hạn quanh quá trình phẫu thuật trong tổng thời gian 72 giờ trước khi phẫu thuật chương trình, cần được làm rõ thêm [89].

5.5 Có chỉ định cho công thức đặc hiệu qua đường miệng/đường tiêu hóa được làm giàu với các chất dinh dưỡng miễn dịch không ?

• Khuyến nghị 13:

Nên sử dụng trước hoặc ít nhất là sau phẫu thuật công thức dinh dưỡng đặc hiệu giàu Arginine, acid béo Omega-3, Ribonucleotide ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng đang trải qua phẫu thuật ung thư lớn (B). Hiện tại không có bằng chứng rõ ràng cho việc sử dụng duy nhất các công thức được làm giàu chất dinh dưỡng miễn dịch này so với bổ sung dinh dưỡng đường uống tiêu chuẩn (ONS) trong giai đoạn trước phẫu thuật (0). 

Grade B/0 – đồng thuận (89%)

15 phân tích tổng hợp RCT, nói chung, bệnh nhân phẫu thuật và trong phẫu thuật ung thư đầu/cổ nói riêng cho thấy rằng việc sử dụng công thức dinh dưỡng miễn dịch trước phẫu thuật đã góp phần làm giảm tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật và giảm LOS [90-114]. Điều này đã được xác nhận bởi một phân tích tổng hợp gần đây hơn bao gồm 83 RCT với 7116 bệnh nhân [115]. Liên quan đến cơ chất điều hòa miễn dịch, hầu hết các RCT được thực hiện với Arginine, acid béo Omega-3 và Ribonucleotides. Có một thảo luận gây tranh cãi về lợi ích của dung nạp các chất điều hòa miễn dịch như Arginine, acid béo Omega-3 và Ribonucleotides trước, quanh và sau cuộc phẫu thuật. Giảm tình trạng bệnh tậthậu phẫu và LOS sau đại phẫu bệnh nhân ung thư vùng bụng [116-119] đã được chứng minh, đặc biệt ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng [120,121].

Trong phân tích tổng hợp của Hegazi và cộng sự, có sự khác biệt rõ rệt khi so sánh giữa các nghiên cứu về công thức dinh dưỡng miễn dịch với ONS và giữa công thức dinh dưỡng miễn dịch so với không cung cấp. Có sự khác biệt đáng kể về biến chứng nhiễm trùng chỉ trong các nghiên cứu với nhóm chứng của chếđộ ăn tiêu chuẩn không bổ sung dinh dưỡng miễn dịch đường uống (OR 0.49, 95% CI 0.30 đến 0.83, p < 0.01) và LOS (khác biệt về trung bình -2.22 ngày, 95% CI từ -2.9 ngày đến -1.45 ngày, p < 0.01). Trong một phân tích tổng hợp khác, việc sử dụng duy nhất chế độ dinh dưỡng miễn dịch trước khi phẫu thuật một lần nữa cho thấy giảm đáng kể các biến chứng nhiễm trùng khi so sánh với chế độ ăn uống bình thường cũng như với chế độ bổ sung dinh dưỡng tiêu chuẩn cân bằng về Ni-tơ (OR 0.52; 95% CI 0.38-0.71, p < 0.0001). Giảm LOS đáng kể khi so giữa chế độ ăn dinh dưỡng miễn dịch với chế độ ăn uống tại bệnh viện, và khuynh hướng khi so với chế độ bổ sung dinh dưỡng tiêu chuẩn [123]. Những dữ liệu này cung cấp các lập luận cho việc ưu tiên sử dụng trước khi phẫu thuật. Sự hiệu quả về chi phí của một công thức như vậy, ví dụ: cho thấy tỷ lệ biến chứng giảm [121,124-126].

6 Dinh dưỡng điều trị giai đoạn tiền phẫu (Lưu đồ 2)

6.1 Những bệnh nhân nào được hưởng lợi từ dinh dưỡng điều trị tiền phẫu ?

• Khuyến nghị 14:

Bệnh nhân có nguy cơ dinh dưỡng nghiêm trọng sẽ được điều trịdinh dưỡng trước phẫu thuật lớn (A), ngay cả các cuộc phẫu thuật bao gồm cả những ca ung thư bị trì hoãn (BM). Có thể khoảng thời gian từ 7 đến 14 ngày là thích hợp (0).

Grade A/0 – đồng thuận mạnh (95%)

Bàn luận

Gần đây, GLIMP (the international Global Leadership Initiative for the definition of Malnutrition driven by the clinical nutrition societies) đã đề xuất một định nghĩa về suy dinh dưỡng bao gồm kiểu hình (giảm cân không liên tục, chỉsố cơ thể thấp (BMI), giảm khối cơ) và các tiêu chí căn nguyên (giảm lượng thức ăn hoặc giảm đồng hóa, viêm nhiễm hoặc gánh nặng bệnh tật) [127]. Không thểđánh giá thấp tình trạng béo phì ở bệnh nhân phẫu thuật, nguy cơ dinh dưỡng “nghiêm trọng” được xác định theo ESPEN (2006) khi có ít nhất một trong các tiêu chí sau:

• Sụt cân > 10-15% trong 6 tháng
• BMI < 18.5 kg/m2
• SGA – C hoặc NRS > 5 
• Albumin < 30 g/L (không có bằng chứng về rối loạn chức năng gan hoặc thận)

Những thông số này phản ánh tình trạng suy dinh dưỡng cũng như dị hóa do bệnh lý liên quan. Nhóm khuyến cáo đồng ý rằng giảm albumin máu là một yếu tố nguy cơ phẫu thuật rõ rệt [128,129], tuy nhiên, nó phản ánh tình trạng dịhóa liên quan đến bệnh và mức độ nghiêm trọng của bệnh hơn là tình trạng suydinh dưỡng. Tác động của giảm albumin máu đã được nhấn mạnh bởi dữ liệu gần đây [130-132]. Điều trị tiền phẫu đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao là một cách tiếp cận truyền thống để tối ưu hóa tình trạng của bệnh nhân trước khi phẫu thuật chương trình lớn. Lợi ích của liệu pháp dinh dưỡng đã được chỉ ra trong các trường hợp suy dinh dưỡng nghiêm trọng [133-135]; và được xác nhận trong cả 2 hai phân tích tổng hợp [134,136], đặc biệt liên quan đến tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật [133,135-137]. Những bệnh nhân này được nuôi ăn trước 

khi phẫu thuật ít nhất từ 7 đến 10 ngày. Trong 800 bệnh nhân ung thư dạ dày được cắt dạ dày và có nguy cơ dinh dưỡng nghiêm trọng theo định nghĩa của ESPEN, tỷ lệ nhiễm trùng tại chỗ phẫu thuật thấp hơn đáng kể ở nhóm được hỗtrợ năng lượng đầy đủ trong ít nhất 10 ngày so với nhóm không đủ hoặc thậm chí không hỗ trợ trong ít hơn mười ngày (17% so với 45.4%, p = 0.00069). Trong phân tích đa biến, điều trị dinh dưỡng là một yếu tố độc lập liên quan đến giảm nhiễm trùng vết mổ hơn (OR 0.14, 95% CI 0.05 – 0.37, p = 0.0002) [138]. Phục hồi chức năng 3 phương thức (thể chất, tinh thần, dinh dưỡng) đưa ra một cách tiếp cận mới để điều trị những bệnh nhân có nguy cơ cao với ERAS bao gồm liệu pháp dinh dưỡng, tập luyện thể chất và hỗ trợ tâm lý trong khoảng thời giandài hơn từ 2 – 6 tuần [3-6].

• Khuyến nghị 15:

Nên ưu tiên dinh dưỡng qua đường miệng/đường ruột bất cứ khi nào có thể

Grade A – đồng thuận mạnh (100%)

Đặc biệt đối với bệnh nhân ung thư đang được hỗ trợ điều trị đa phương thức của chuyên gia dinh dưỡng nên được kết hợp sớm [139]. Nếu PN là cần thiết để đáp ứng nhu cầu năng lượng, ví dụ: trong chít hẹp đường tiêu hóa trên, nên kết hợp với dinh dưỡng đường uống (ví dụ ONS) bất cứ khi nào có thể. Đểtránh hội chứng nuôi ăn lại ở bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng, PN cần được tăng cường từng bước bao gồm theo dõi cận lâm sàng và tim mạch với các biện pháp phòng ngừa đầy đủ để điều chỉnh Kali, Magie, Phosphate và Thiamine [140].

Không có đủ dữ liệu để so sánh EN với PN trước phẫu thuật. Jie và cộng sự đã trình bày một loạt liên tiếp 1085 bệnh nhân được sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng (NRS-2002) trước khi phẫu thuật bụng [141] và nhận thấy rằng 512 người có nguy cơ dinh dưỡng. Theo quyết định của phẫu thuật viên, bệnh nhân được chỉđịnh EN hoặc PN trong bảy ngày trước khi phẫu thuật. Trong khi không có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm trùng và LOS ở bệnh nhân có điểm nguy cơ dinh dưỡng (NRS) là 3 và 4 đối với bệnh nhân có và không có hỗ trợ dinh dưỡng trước phẫu thuật, trong số 120 bệnh nhân có điểm sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng (NRS) ≥ 5 có dinh dưỡng trước phẫu thuật thì có ít biến chứng hơn (25.6% so với 50.6%, p = 0.008) và thời gian nằm viện ngắn hơn (13.7 ± 7.9 ngày so với 17.9 ± 11,3 ngày, p = 0.018) đáng kể.Thời gian điều trị dinh dưỡng trước phẫu thuật dựa theo nguy cơ dinh dưỡng.

6.2  Khi nào có chỉ định ONS/EN tiền phẫu ?

• Khuyến nghị 16:

Khi bệnh nhân không đạt nhu cầu năng lượng từ thức ăn thông thường thì nên khuyến những bệnh nhân này sử dụng ONS trong thời gian tiền phẫu, không liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của họ. 

Grade GPP – đồng thuận (86%)

Bàn luận:

Nhóm khuyến nghị nhất trí rằng ONS phải bao gồm một công thức chuẩn hoàn toàn cân bằng không riêng biệt cho bệnh lý, có thể được sử dụng làm nguồn dinh dưỡng duy nhất và được cấu tạo theo các quy định hướng dẫn của Liên minh Châu Âu về Food for Special Medical Purposes (FSMP) [142,143]. Do nhiều bệnh nhân không đáp ứng được nhu cầu năng lượng từ thức ăn thôngthường nên nhóm khuyến cáo nhất trí khuyến khích họ uống ONS chuẩn trong giai đoạn tiền phẫu không liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của họ.ONS không liên quan đến tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật đã được nghiên cứu ở bệnh nhân phẫu thuật nói chung trong 3 RCT [144-146]. Mặc dù hai nghiên cứu cho thấy không có tác động đáng kể đến kết quả, Smedley cùng cộng sự nhận thấy giảm đáng kể các biến chứng nhỏ. Hơn nữa, ONS trước phẫu thuật tiếp tục trong giai đoạn hậu phẫu, giảm thiểu sút cân sau phẫu thuật [147]. Có thể biện luận rằng hầu hết các bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng không có nguy cơ về dinh dưỡng. Điều này có thể giải thích tại sao phân tích tổng hợp các nghiên cứu này không cho thấy lợi ích đáng kể [148]. Đáng chú ý là Burden cùng cộng sự quan sát thấy một số lợi ích đối với nhiễm trùng vết mổ theo định nghĩa Buzby ở những bệnh nhân sụt cân được chọn [146]. Hiệu quả về chi phí của ONS chuẩn ở bệnh nhân nhập viện đã được thể hiện trong một tổng quan hệ thống các tài liệu và phân tích tổng hợp [142].

• Khuyến nghị 17:

Trong giai đoạn tiền phẫu, nên cung cấp ONS cho bệnh nhân ung thư suy dinh dưỡng và bệnh nhân có nguy cơ dinh dưỡng cao trải qua đại phẫu vùng bụng. Nhóm bệnh nhân nguy cơ cao là những bệnh nhân lớn tuổi có suy mòn cơ.

Grade A – đồng thuận mạnh (97%)

Bàn luận:

Xem khuyến nghị 14 và 16

• Khuyến nghị 18:

ONS công thức miễn dịch (Arginine, acid béo Omega-3 và các nucleotide) có thể được ưu tiên (0) và sử dụng từ 5 – 7 ngày trước phẫu thuật (GPP). 

Grade 0/GPP – thỏa thuận đa số (64%) 

Bàn luận: 

Xem khuyến nghị 13

Do sự tuân thủ của bệnh nhân đối với ONS dường như là một vấn đề vềđộng lực, nên bệnh nhân cần được thông báo đầy đủ về những lợi ích tiềm năngcủa ONS.

• Khuyến nghị 19:

Tốt nhất nên dùng EN/ONS trước khi nhập viện để tránh nhập viện không cần thiết và giảm nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện

Grade GPP – đồng thuận mạnh (91%)

Bàn luận: 

Lợi ích của liệu pháp dinh dưỡng trước khi nhập viện là rõ ràng liên quan đến nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện và cả lợi ích về kinh tế.

Đối với các chế độ ăn công thức miễn dịch cụ thể - xem khuyến nghị 13 và khuyến nghị 18

• Khuyến nghị 20:

PN trước phẫu thuật chỉ được chỉ định trên bệnh nhân suy dinh dưỡng hoặc có nguy cơ dinh dưỡng nghiêm trọng mà không thể đạt nhu cầu năng lượng bởi EN (A). Thời gian khuyến nghị là 7 – 14 ngày (0).

Grade A/0 – đồng thuận mạnh (100%)

Bàn luận: 

Lợi ích của PN trước phẫu thuật từ 7 đến 14 ngày chỉ thấy rõ ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng (sụt cân 10-15%) trước khi phẫu thuật đường tiêu hóa lớn [135,137]. Khi PN được dùng trong 10 ngày trước mổ và tiếp tục trong 9 ngày sau mổ, tỷ lệ biến chứng thấp hơn 30% và giảm tỷ lệ tử vong [137].

Sự phục hồi của chức năng sinh lý và lượng protein toàn cơ thể gia tăng đáng kể trong vòng 7 ngày kể từ ngày bắt đầu PN và sẽ tăng cao hơn nữa trong tuần lễ thứ hai sau khi nuôi ăn bằng PN [150]. Không có nghiên cứu đối chứng nào được thực hiện so sánh 7 ngày với 10 đến 14 ngày của PN. Trong khi hướng dẫn ASPEN 2009 khuyến nghị 7 ngày PN [64], theo ý kiến của nhóm nghiên cứu, kéo dài LOS tiền phẫu từ 10 đến 14 ngày sẽ chứng minh có tăng lợi íchtrên những bệnh nhân có nguy cơ dinh dưỡng nặng. Một phân tích của Cochrane gần đây về PN trước phẫu thuật ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật đường tiêu hóa đã xác nhận có giảm đáng kể các biến chứng từ 45% xuống 28% [148].

7 Dinh dưỡng hậu phẫu (Lưu đồ 3a và b)

7.1 Những bệnh nhân nào được hưởng lợi từ EN sớm sau phẫu thuật ?

• Khuyến nghị 21:

EN sớm (trong vòng 24 giờ) sẽ được bắt đầu ở những bệnh nhân không thể bắt đầu dinh dưỡng bằng đường miệng sớm, và những bệnh nhân ăn qua đường miệng (uống) không đủ (<50%) trong hơn 7 ngày.

• Bệnh nhân phẫu thuật vùng đầu, cổ hoặc phẫu thuật ung thư đường tiêu hóa (A)
• Bệnh nhân chấn thương nặng bao gồm chấn thương sọ não (A)
• Bệnh nhân suy dinh dưỡng tại thời điểm phẫu thuật (A)(GPP)

Grade A/GPP – đồng thuận mạnh (97%)

Bàn luận:

Dữ liệu gần đây từ RCT và một phân tích tổng hợp xác nhận rằng có thểthực hiện dinh dưỡng đường uống ngay lập tức một cách an toàn ở những bệnh nhân có khâu nối sau khi cắt dạ dày một phần và toàn bộ [50,151,152]. Một RCT gần đây ở những bệnh nhân được phẫu thuật cắt thực quản xâm lấn tối thiểu(nội soi) cho thấy rằng có thể cho ăn trực tiếp bằng miệng mà không gây hại gì [49]. Một RCT trên những bệnh nhân được phẫu thuật cắt toàn bộ thanh quản với phương pháp đóng thanh quản thì 1 cũng cho thấy rằng việc bắt đầu cho ăn vào ngày hậu phẫu đầu tiên là an toàn [153]. Tuy nhiên, những bệnh nhân trải qua cuộc phẫu thuật lớn đối với ung thư đầu và cổ, và ung thư vùng bụng (cắt bỏ thanh quản, hầu họng hoặc thực quản, cắt dạ dày, cắt một phần tụy) thường có biểu hiện suy dinh dưỡng trước khi phẫu thuật [154-162] và có nguy cơ cao biến chứng nhiễm trùng huyết [52,154- 158,161,163]. Sau phẫu thuật, lượng uống vào thường bị cản trở do sưng, tắc nghẽn hoặc suy giảm chức năng làm rỗng của dạ dày, khó đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng. Bất kỳ biến chứng nào sau phẫu thuật có thể làm trì hoãn việc nuôi ăn qua đường miệng và đường ruột, và làm giảm hấp thu lượng calo định ra trước đó [164]. Hỗ trợ dinh dưỡng làm giảm tỷ lệ mắc bệnh với tăng tác dụng bảo vệ của PN, EN, và công thức miễn dịch [52]. Bệnh nhân chấn thương có tình trạng dinh dưỡng bình thường có nguy cơ cao bị biến chứng nhiễm trùng huyết và suy đa tạng. EN sớm đã được khẳng định là làm giảm các biến chứng nhiễm trùng [60,165], và đề nghị EN để giảm tỷlệ suy đa tạng khi bắt đầu điều trị trong vòng 24 giờ [166]. Đối với những bệnh nhân bị chấn thương đầu, cho ăn sớm có thể giúp giảm thiểu nhiễm trùng và có xu hướng đạt được kết cục tốt hơn về khả năng sống còn và tàn tật [167].

7.2 Nên sử dụng công thức nuôi ăn nào ?

• Khuyến nghị 22:

Ở hầu hết các bệnh nhân, một công thức tiêu chuẩn với đạm nguyên là thích hợp. Vì các lý do về kỹ thuật gây tắc ống và nguy cơ nhiễm trùng, nói chung việc sử dụng chế độ ăn tự làm tại nhà cho EN không được 

khuyến khích.

Grade GPP – đồng thuận mạnh (94%)

Bàn luận: 

Thích hợp để có thể cho hầu hết bệnh nhân ăn bằng một chế độ ăn tiêu chuẩn. Ngay cả trong trường hợp nuôi ăn đường vào từ ruột non, ví dụ mở hỗng tràng nuôi ăn (Needle Catheter Jejunostomy - NCJ) không cần đến chế độ ănOligopeptide. Chế độ ăn tự làm cho EN có thể được xem xét trong môi trường chăm sóc tại nhà (việc chuẩn bị chỉ dành riêng cho một bệnh nhân và nguy cơ nhiễm bẩn thấp hơn ở một cơ sở là nơi mà nhiều chế phẩm được thực hiện cùng một lúc). Đối với công thức miễn dịch, xem phần 4.5.

7.3 Bệnh nhân nên được nuôi ăn qua sonde như thế nào?

• Khuyến nghị 23:

Nên xem xét đặt sonde mũi - hỗng tràng (Nasojejunal tube – NJ) hoặc mở hỗng tràng nuôi ăn (NCJ) trên những bệnh nhân suy dinh dưỡng trải qua đại phẫu ở đường tiêu hóa trên và phẫu thuật tụy để thực hiện EN. 

Grade B – đồng thuận mạnh (95%)

Bàn luận:

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra những lợi ích và tính khả thi của việc cho ăn qua ống hoặc được đưa vào phía xa của miệng nối ví dụ như NCJ, hoặc được đưa qua mũi với đầu của nó được đưa ra xa ví dụ như ống sonde mũi – hỗng tràng (NJ – Nasojejunal tube) [168-173]. NCJ với phương pháp mổ hở hay qua nội soi theo kỹ thuật chuẩn tại một trung tâm chuyên khoa có liên quan đến nguy cơ thấp và tỉ lệ biến chứng khoảng 1.5 – 6%. Một số tác giả cho rằng NCJ được chỉ định thường quy và quá tay, và đề xuất chỉ xem xét NCJ ở những bệnh nhân có nguy cơ cao [186-188]. Đối với những bệnh nhân cắt thực quản, một nghiên cứu quan sát đã chứng minh lợi ích an toàn của EN qua NCJ về lâu dài đối với các biến chứng khâu nối [172,183]. Tỉ lệ biến chứng thấp: 1.5% [183]. Trong một RCT bao gồm 68 bệnh nhân phẫu thuật cắt khối tá tụy (phẫu thuật Whipple), không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ biến chứng (15% so với 13%) [189]. LOS sau phẫu thuật ngắn hơn đáng kể ở nhóm có NCJ [189]. Một phân tích tổng hợp 5 RCT bao gồm 344 bệnh nhân đã không cho thấy sự khác biệt rõ ràng giữa việc cho ăn đường ruột với NCJ và đường tĩnh mạch [190]. Ở những bệnh nhân phẫu thuật cắt thực quản, một RCT cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa ống sonde mũi – tá tràng và mở hỗng tràng nuôi ăn khi EN sớm và các biến chứng liên quan đến ống sonde [191]. Bởi vì ống sonde mũi – hỗng tràng và ống sonde mũi – tá tràng có khả năng tuột sonde sớm với một tỷ lệ đáng kể[187,190], nhóm khuyến cáo đồng ý với Markides cùng cộng sự rằng đối với những bệnh nhân có nguy cơ về dinh dưỡng, “phẫu thuật mở hỗng tràng nuôi ăncó thể tốt hơn so với ống sonde mũi – hỗng tràng hoặc ống sonde mũi – tá tràng”. Ở những bệnh nhân này có thể để lại NCJ để tiếp tục hỗ trợ dinh dưỡngsau khi xuất viện.

• Khuyến nghị 24:

Nên bắt đầu EN sớm trong vòng 24h sau phẫu thuật.

Grade A – đồng thuận mạnh (91%)

Bàn luận:

Xem bàn luận của khuyến nghị 25

• Khuyến nghị 25:

Nên bắt đầu EN với tốc độ nuôi ăn thấp (ví dụ: 10 - tối đa 20 ml/h) và tăng tốc độ cho ăn một cách cẩn thận và cá thể hóa do khả năng dung nạpcủa ruột hạn chế. Thời gian để đạt được mục tiêu dung nạp có thể rất khác nhau và mất từ 5 đến 7 ngày.

Grade GPP – đồng thuận (85%) 

Bàn luận:

Phải theo dõi chặt chẽ dung nạp EN ở tất cả bệnh nhân bị suy giảm chức năng tiêu hóa [192]. Do đó, có thể mất từ 5 đến 7 ngày trước khi đạt được nhu cầu dinh dưỡng bằng đường ruột [171,173,193,194]. Trong các báo cáo không hệ thống, tắc ruột quai kín hoặc cho ăn quá nhanh có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ ruột non tiến triển với nguy cơ tử vong cao [187,195-201].

• Khuyến nghị 26:

Nếu cần EN dài hạn (> 4 tuần), ví dụ: trong trường hợp chấn thương nặng ở vùng đầu, nên đặt một ống thông ra da ví dụ như mở dạ dày ra da bằng nội soi – PEG (Pecutaneous Endoscopic Gastrotomy).

Grade GPP – đồng thuận mạnh (94%)

Bàn luận:

Nên xem xét mở dạ dày ra da qua nội soi (PEG) trong trường hợp cần EN dài hạn mà không có chỉ định phẫu thuật bụng, ví dụ: chấn thương nặng vùng đầu, phẫu thuật thần kinh. Chỉ nên đặt PEG theo quyết định của phẫu thuật viên đối với bệnh nhân hẹp đường tiêu hóa trên do ung thư thực quản và phẫu thuật chương trình sau khi đã hóa – xạ trị tân bổ trợ trước phẫu thuật. Các hướng dẫn về PEG [202] khuyến nghị can thiệp cho EN ít nhất từ 2 đến 3 tuần.

7.4 Sau khi xuất viện, EN có lợi trên những bệnh nhân nào ?

• Khuyến nghị 27:

Những bệnh nhân được điều trị hỗ trợ dinh dưỡng quanh cuộc phẫu thuật và vẫn không đáp ứng đủ nhu cầu năng lượng bằng đường miệng cần được đánh giá lại tình trạng dinh dưỡng thường xuyên và, nếu cần, tiếp tục điều trị hỗ trợ dinh dưỡng bao gồm tư vấn chế độ ăn bởi chuyên viên dinh dưỡng sau khi xuất viện. 

Grade GPP – đồng thuận mạnh (97%) 

Bàn luận: 

Mặc dù được điều trị dinh dưỡng, một số bệnh nhân có thể xuất hiện biến chứng sụt cân sau phẫu thuật, và có nguy cơ suy dinh dưỡng. Những bệnh nhân này cần được tiếp tục theo dõi tình trạng dinh dưỡng sau khi xuất viện. Hơn nữa, ở một số bệnh nhân sau đại phẫu đường tiêu hóa hoặc phẫu thuật tụy, năng lượng qua đường miệng sẽ không đủ trong thời gian dài và có nguy cơ bị suy dinh dưỡng sau phẫu thuật. Một phân tích tổng hợp của 18 nghiên cứu ở bệnh nhân cắt thực quản cho thấy sụt cân từ 5-12% sau phẫu thuật 6 tháng. Hơn một nửa số bệnh nhân sụt cân > 10% tổng trọng lượng cơ thể ở tháng thứ 12 [203]. 

Việc tư vấn chế độ ăn được khuyến nghị và đánh giá cao bởi hầu hết các bệnh nhân. Nếu được thực hiện trong khi phẫu thuật, NCJ có thể có lợi vì không cần phải bỏ NCJ khi xuất viện. Nếu cần thiết, có thể bổ sung EN tiếp tục qua NCJ, ví dụ: với 500 hoặc 1000 kcal/ngày đêm. Việc hướng dẫn hợp lý sẽ giúp hầu hết bệnh nhân có thể dùng ống mở hỗng tràng để tự nuôi ăn [204]. Dữ liệu từ 6 RCT không chắc việc sử dụng ONS thường quy sau phẫu thuật hoặc sau nhập viện giúp cải thiện kết cục nhưng nó có lợi về tình trạng dinh dưỡng, tỷ lệ biến chứng nhỏ, tình trạng sức khỏe và chất lượng cuộc sống tốt ở những bệnh nhân không đáp ứng đủ nhu cầu về dinh dưỡng của họ tại nhà từ thức ăn thông thường [144,145,205]. Điều này chủ yếu áp dụng cho bệnh nhân sau đại phẫu đườngtiêu hóa [206,207], và bệnh nhân lão khoa bị gãy xương [208-210]. Trong số các bệnh nhân lão khoa, tuân thủ chế độ dinh dưỡng kém, không phụ thuộc vào tình trạng dinh dưỡng. Tuy nhiên, tổng năng lượng ăn vào vẫn cao hơn đáng kể ở nhóm điều trị so với nhóm chứng [209,211].

8 Ghép tạng 

8.1 EN khi nào là cần thiết trước khi ghép tạng đặc ?

• Khuyến nghị 28:

Suy dinh dưỡng là một yếu tố chính ảnh hưởng đến kết quả sau khi cấy ghép, vì vậy nên theo dõi tình trạng dinh dưỡng. Trong trường hợp suy dinh dưỡng, nên bổ sung ONS hoặc thậm chí EN.Grade GPP – đồng thuận mạnh (100%)

Bàn luận: 

Suy dinh dưỡng có khả năng dẫn đến sự tiến triển nhanh hơn của bệnh nền, đặc biệt là suy tim và suy hô hấp, và dẫn đến tình trạng suy giảm chức năng (xem hướng dẫn tương ứng). Cân bằng năng lượng âm rất phổ biến ởnhững bệnh nhân chờ ghép gan và có liên quan đến mức độ nặng của bệnh gan. Các thông số dinh dưỡng đã được chứng minh là tương quan với kết cụcsau khi cấy ghép [212-217]. Trong thời gian chờ đợi trước khi phẫu thuật thường kéo dài, có thời gian để cố gắng cung cấp đầy đủ dinh dưỡng cho bệnh nhân.Thành phần thức ăn có thể không đủ và năng lượng và protein tổng thể quá thấp [218]. 4 nghiên cứu can thiệp (2 nghiên cứu ngẫu nhiên) về dinh dưỡng trước phẫu thuật ở bệnh nhân chờ ghép tạng đã được thực hiện [219-222], cho thấy sự cải thiện các thông số về tình trạng dinh dưỡng trong cả bốn nghiên cứu. Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa bệnh nhân trong danh sách chờ và bệnh nhân sau ghép tạng. Trong trường hợp can thiệp dinh dưỡng, không tìm thấy mối liên quan giữa tỷ lệ tử vong và tình trạng dinh dưỡng [215]. Trong một RCT, các thông số cải thiện về tình trạng dinh dưỡng trước khi cấy ghép không ảnh hưởng đến kết cục và tỷ lệ tử vong [220].

• Khuyến nghị 29:

Cần đánh giá thường xuyên tình trạng dinh dưỡng và tư vấn chế độăn uống bởi chuyên gia dinh dưỡng trong khi theo dõi bệnh nhân trong danh sách chờ trước khi cấy ghép.

Grade GPP – đồng thuận mạnh (100%)

Bàn luận:

Bên cạnh suy dinh dưỡng, và bất chấp nghịch lý béo phì, thì béo phì vẫn là một yếu tố nguy cơ chuyển hóa đáng kể đối với kết cục của bệnh nhân trải qua ghép tạng [223]. Do đó, theo dõi và điều trị dinh dưỡng cũng nên bao gồm béo phì và hội chứng chuyển hóa nhằm giảm được cân nặng và giảm thiểu nguy cơ. Các kết quả ban đầu liên quan đến lợi ích của công thức dinh dưỡng điều hòa miễn dịch trong thời gian chờ và 5 ngày sau khi ghép gan cho thấy tác động có lợi lâu dài đối với tổng lượng protein trong cơ thể và có khả năng giảm các biến chứng nhiễm trùng [222]. Trong một nghiên cứu thử nghiệm của Nhật Bản, 23 người hiến tạng còn sống cho ghép gan đã được chọn ngẫu nhiên để uống thực phẩm bổ sung giàu chất chống oxy hóa trong 5 ngày trước khi phẫu thuật. Trong khi sự gia tăng khả năng chống oxy hóa đã được quan sát thấy trong nhóm can thiệp, không có sự khác biệt đáng kể nào được tìm thấy đối với bất kỳ thông số về lâm sàng hoặc miễn dịch nào [224].

• Khuyến nghị 30:

Khuyến nghị cho người hiến (sống) và người nhận không khác với khuyến nghị dành cho bệnh nhân trải qua đại phẫu vùng bụng. 

Grade GPP – đồng thuận mạnh (97%)

Bàn luận: 

Hiện tại, có rất ít dữ liệu liên quan đến việc chuẩn bị trước về dinh dưỡng (biến dưỡng) cho người (còn sống) hiến tạng và người nhận tạng ghép. Kết quả thử nghiệm [225] cho thấy sự tác động của dinh dưỡng để bảo dưỡng gan khỏi tổn thương cũng giống như việc chuẩn bị dinh dưỡng trước phẫu thuật bằng cách cho uống carbohydrate. Các vấn đề cụ thể liên quan đến ảnh hưởng của EN đối với quá trình/tiến triển của bệnh gan được thảo luận trong hướng dẫn vềgan [226].

8.2 Khi nào có chỉ định can thiệp dinh dưỡng trên bệnh nhân ghép tạng đặc ?

• Khuyến nghị 31:

Khuyến cáo cho ăn sớm với thức ăn thông thường hoặc EN trong 24g sau phẫu thuật ghép tim, phổi, gan, tụy và thận 

Grade GPP – đồng thuận mạnh (100%)

Bàn luận:

Hầu hết đồng ý rằng nên cho ăn sớm với thức ăn thông thường hoặc EN cho những bệnh nhân trải qua ghép tạng [226-228]. Trong trường hợp suy dinh dưỡng, nên kết hợp với PN nếu việc cung cấp chất dinh dưỡng qua đường ruột không đầy đủ. Có thể mở hỗng tràng nuôi ăn ở những bệnh nhân ghép gan [229]. Trong 48 giờ đầu sau phẫu thuật, nuôi với mức năng lượng <18 kcal/kg/ngày có thể có lợi cho chức năng của mảnh ghép sớm sau khi ghép gan [230]. EN không gây ảnh hưởng đến sự hấp thu và nồng độ của Tarcolimus [231]. EN ít nhất bằng với PN ở bệnh nhân sau ghép gan [232] đã cho thấy giảm tỉ lệ nhiễm virus và nhiễm trùng [228,233]. So với công thức EN chuẩn cộng với phương pháp khử khuẩn đường tiêu hóa chọn lọc, việc sử dụng công thức giàu chất xơ hòa tan với vi khuẩn Probiotic (Lactobacillus plantarum) đã cho thấy làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng đáng kể [234]. EN sớm với thành phần giàu hỗn hợp vi khuẩn sinh học và chất xơ hòa tan làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm vi khuẩn so với chỉ chứa chất xơ [235].

• Khuyến nghị 32:

Ngay cả khi ghép ruột non, có thể bắt đầu EN sớm nhưng nên tăng cẩn thận trong tuần đầu tiên.

Grade GPP – đồng thuận mạnh (93%)

Bàn luận:

Có thể thực hiện EN mặc dù tăng tiết dịch ruột trong ghép ruột non và có thể được thực hiện với tỷ lệ trao đổi chất thấp trong tuần đầu tiên [236-238]. Nên theo dõi và bổ sung các vi chất dinh dưỡng và khoáng chất vì sự thiếu hụt đã được quan sát thấy ở 21 bệnh nhi và thanh niên được ghép ruột, đặc biệt đối với những người được nuôi ăn bằng ống hỗng tràng [239].

• Khuyến nghị 33:

Nên kết hợp EN và PN nếu cần thiết. Khuyến cáo dinh dưỡng dài hạn và tư vấn chế độ ăn uống phù hợp cho tất cả các ca cấy ghép.Grade GPP – đồng thuận mạnh (100%)

Bàn luận:

Có thể EN và PN quan trọng như nhau ở bệnh nhân sau ghép gan [232]. Các lợi ích đã được báo cáo khi sử dụng nhũ dịch acid béo chuỗi trung bình(MCT)/chuỗi dài (LCT) so với nhũ dịch acid béo chuỗi dài, tái tạo thuận lợi hơn chức năng của hệ thống lưới nội mô sau ghép gan [240]. Không có sự khác biệt trong chuyển hóa của cả hai chế phẩm lipid [241]. Khi so sánh với điều trị thông thường bằng chế độ ăn hoặc dinh dưỡng tĩnh mạch bổ sung với nhũ dịch béo 20% MCT/LCT, việc sử dụng nhũ dịch béo có dầu cá Omega-3 trong 7 ngày sau ghép gan cho thấy những lợi ích đáng kể liên quan đến tổn thương mô ghép do thiếu máu cục bộ, bệnh lý nhiễm trùng và thời gian nằm viện sau ghép [242,243]. Những lợi ích liên quan đến sự phục hồi của mảnh ghép có thể được kỳ vọng từkết quả phân tích tổng hợp 21 RCT [85]. Đối với việc sử dụng acid béo Omega-3 đường tiêu hóa và đường tĩnh mạch, phân tích tổng hợp từ Lei và cộng sự [244] bao gồm bốn nghiên cứu không đồng nhất [245] và hai nghiên cứu được xuất bản bằng tiếng Trung Quốc. Không ghi nhận giảm có ý nghĩa tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng.

Theo dõi dinh dưỡng lâu dài và tư vấn chế độ ăn là hợp lý vì nhiều bệnh nhân trải qua cấy ghép mất cân bằng thành phần cơ thể. Tăng khối mỡ và giảm khối nạc đã được quan sát thấy ở 145 bệnh nhân trải qua ghép thận và những bệnh nhân có chỉ số BMI bình thường có chức năng thận ghép tốt hơn so với những người béo phì [246]. Sử dụng dầu cá để cải thiện chức năng thận, tỷ lệđào thải, thời gian sống của bệnh nhân và mảnh ghép đã được phân tích trong Tổng quan hệ thống của Cochrane bao gồm 15 RCT với 733 bệnh nhân [247], không có lợi ích nào về lâm sàng ngoài sự cải thiện vừa phải về HDL-C và huyết áp tâm trương. 

9 Phẫu thuật điều trị béo phì (Lưu đồ 4)

Khi nào có chỉ định dinh dưỡng phẫu thuật trên bệnh nhân phẫu thuật điều trị béo phì ?

• Khuyến nghị 34:

Có thể cho uống sớm sau phẫu thuật điều trị béo phì

Grade 0 – đồng thuận mạnh (100%)

Bàn luận:

Chăm sóc dinh dưỡng ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật điều trị béo phì kéo dài qua cả giai đoạn phẫu thuật. Nguyên tắc ERAS cũng đã được áp dụng trong phẫu thuật điều trị béo phì [248]. Các quy trình chuẩn đã được chứng minh là có lợi cho việc thực hiện và cải thiện chất lượng quá trình, trong khi lợi ích lâm sàng ở mức tốt nhất là tối thiểu [248,249]. Việc đánh giá trước phẫu thuật nên bao gồm tầm soát suy dinh dưỡng, thiếu vitamin và các nguyên tố vi lượng. Lợi ích tiềm tàng của việc uống carbohydrate trước phẫu thuật và dinh dưỡng tĩnh mạch ngoại vi sau phẫu thuật so với chăm sóc tiêu chuẩn đã được nghiên cứu trong một nhóm gồm 203 bệnh nhân phẫu thuật nội soi Roux-en-Y. Mặc dù các biện pháp can thiệp dinh dưỡng có vẻ an toàn ngay cả ở bệnh nhân đái tháo đường type 2, nhưng việc phân tích cẩn thận các thông số dinh dưỡng khác và kết cục lâm sàng không cho thấy bất kỳ sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nào giữa các nhóm [250]. Có sự đồng thuận về dinh dưỡng đường miệng sớm 

sau phẫu thuật điều trị béo phì [251-254]. Không có sự khác biệt trong chăm sóc bệnh nhân khi so sánh với bất kỳ quy trình phẫu thuật đường tiêu hóa (trên) nào khác.

• Khuyến nghị 35:

Chưa cần thiết dùng PN trong phẫu thuật điều trị béo phì không biến chứng.

Grade 0 – đồng thuận mạnh (100%) 

Bàn luận: 

Trong khi dinh dưỡng giảm năng lượng là một phần của chiến lược điều trị ở những bệnh nhân béo phì không biến chứng, do đó không cần bổ sung PN. Hướng dẫn dinh dưỡng của Allied Health cho bệnh nhân phẫu thuật điều trị béo phì không khuyến nghị PN thường xuyên [247]. Ở những bệnh nhân này, đường tiêu hóa thường hoạt động và các biến chứng liên quan đến ống thông phải được cân nhắc [255].

• Khuyến nghị 36:

Trong trường hợp có biến chứng nghiêm trọng với phẫu thuật nội soi lại, có thể cân nhắc dùng sonde mũi – hỗng tràng hoặc NCJ.

Grade 0 – đồng thuận (87%)

Bàn luận: 

Ngay cả trong trường hợp các biến chứng nghiêm trọng sau phẫu thuật điều trị béo phì, EN đã chứng minh được những ưu điểm liên quan đến tỷ lệ tửvong và hiệu quả cao hơn về chi phí điều trị [256-258]. Đối với EN qua ống thông mũi-hỗng tràng, NCJ hoặc mở dạ dày ra da ở phần còn lại của dạ dày có thểđược cân nhắc cẩn thận [256-259]. NCJ và PEG có nguy cơ rò cao hơn đáng kể ở bệnh nhân béo phì. Có thể đặt ống thông mũi-hỗng tràng trong phòng mổ.

• Khuyến nghị 37:

Các khuyến nghị tiếp theo không khác với khuyến nghị dành cho bệnh nhân có đại phẫu vùng bụng

Grade 0 – đồng thuận mạnh (100%)

Khuyến khích cho ăn sớm sau phẫu thuật và bổ sung bột protein để đáp ứng nhu cầu hàng ngày là 60g protein/ngày. Đáng chú ý, các chất bổ sung đường uống tiêu chuẩn có chứa nồng độ Glucose cao và là vấn đề ở bệnh nhân béo phì vì chúng có thể gây ra hội chứng Dumping. Theo dõi dinh dưỡng sau phẫu thuật bởi một nhóm chuyên viên là điều bắt buộc đối với những bệnh nhân này để tư vấn chế độ ăn uống, theo dõi quá trình giảm cân và ngăn ngừa sựthiếu chất (vitamin, vi chất dinh dưỡng) đặc biệt chú trọng đến sức khỏe của xương (vitamin D3, Ca). Trong bối cảnh này, tập thể dục nên được khuyến khích mạnh mẽ, mặc dù thiếu bằng chứng. 

9.1 Lưu đồ 1. Dinh dưỡng điều trị trong phẫu thuật

Chú thích:

• EN: Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa; SPN: dinh dưỡng tĩnh mạch bổ sung;
• PHCN: phục hội chức năng; NCJ: ống mở hỗng tràng ra da; NJ: sonde mũi hỗngtràng

9.2 Lưu đồ 2. Dinh dưỡng tiền phẫu

Chú thích:

• NCNL: nhu cầu năng lượng; SDD: suy dinh dưỡng; ONS: dinh dưỡng bổ sungqua đường miệng: PT: phẫu thuật; LOS: thời gian nằm viện

9.3 Lưu đồ 3a. Dinh dưỡng sau phẫu thuật và chỉ định điều trị dinh dưỡng

9.4 Lưu đồ 3b. Điều trị dinh dưỡng sau phẫu thuật

9.5 Lưu đồ 4. Phẫu thuật điều trị béo phì.

10 Tài liệu tham khảo

[1] Ljungqvist O. ERAS–enhanced recovery after surgery: moving evidencebased perioperative care to practice. J Parenter Enter Nutr 2014;38:559-66. 

[2] Gillis C, Carli F. Promoting perioperative metabolic and nutritional care. Anesthesiology 2015;123:1455-72. 

[3] Barberan-Garcia A, Ubre M, Roca J, Lacy AM, Burgos F, Risco R, et al. Personalised prehabilitation in high-risk patients undergoing elective major abdominal surgery: a randomized blinded controlled trial. Ann Surg 2018;267:50-6. 

[4] Hughes MJ, Hackney RJ, Lamb PJ, Wigmore SJ, Deans DC, Skipworth RJ. Prehabilitation before major abdominal surgery: a systematic review and meta-analysis. World J Surg 2019;43:1661-8. 

[5] Daniels SL, Lee MJ, George J, Kerr K, Moug S, et al. Prehabilitation in elective abdominal cancer surgery in older patients: a systematic review and meta-analysis. BJS Open 2020;4:1022-41. 

[6] Lambert JE, Hayes LD, Keegan TJ, Subar DA, Gaffney CJ. The impact of prehabilitation on patient outcomes in hepatobiliary, colorectal, and upper-gastrointestinal cancer surgery - A PRISMA-accordant meta-analysis. Ann Surg 2020. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000004527. 

[7] Simonsen C, de Heer P, Bjerre ED, Suetta C, Hojman P, Pedersen BK, et al. Sarcopenia and postoperative complication risk in gastrointestinal surgical oncology: a meta-analysis. Ann Surg 2018;268:58-69. 

[8] Zhang B, Najarali Z, Ruo L, Alhusaini A, Solis N, Valencia M, et al. Effect of perioperative nutritional supplementation on postoperative complicationsdsystematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg 2019:1-12. 

[9] Koller M, Schutz T, Valentini L, Kopp I, Pichard C, Lochs H, et al. Outcome models in clinical studies: implications for designing and evaluating trials in clinical nutrition. Clin Nutr 2013;32:650-7. 

[10] Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hubner M, Klek S, et al. ESPEN guideline: clinical nutrition in surgery. Clin Nutr 2017;36:623-50. 

[11] Bischoff SC, Singer P, Koller M, Barazzoni R, Cederholm T, van Gossum A. Standard operating procedures for ESPEN guidelines and consensus papers. Clin Nutr 2015;34:1043-51. 

[12] Brady M, Kinn S, Stuart P. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications. Cochrane Database Syst Rev 2003;4:CD004423. 

[13] Lambert E, Carey S. Practice guideline recommendations on perioperative fasting: a systematic review. J Parenter Enter Nutr 2016;40:1158-65. 

[14] Lobo DN, Hendry PO, Rodrigues G, Marciani L, Totman JJ, Wright JW, et al. Gastric emptying of three liquid oral preoperative metabolic preconditioning regimens measured by magnetic resonance imaging in healthy adult volunteers: a randomised double-blind, crossover study. Clin Nutr 2009;28: 636-41.

[15] American Society of Anesthesiologists Committee. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology 2011;114: 495-511.

[16] Soreide E, Fasting S, Raeder J. New preoperative fasting guidelines in Norway. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:799. 

[17] Spies CD, Breuer JP, Gust R, Wichmann M, Adolph M, Senkal M, et al. Preoperative fasting. An update. Anaesthesist 2003;52:1039-45. 

[18] Yuill KA, Richardson RA, Davidson HI, Garden OJ, Parks RW. The administration of an oral carbohydrate-containing fluid prior to major elective upper-gastrointestinal surgery preserves skeletal muscle mass postoperatively–a randomised clinical trial. Clin Nutr 2005;24:32-7. 

[19] Vermeulen MA, Richir MC, Garretsen MK, van Schie A, Ghatei MA, Holst JJ, et al. Gastric emptying, glucose metabolism and gut hormones: evaluation of a common preoperative carbohydrate beverage. Nutrition 2011;27:897-903. 

[20] Bopp C, Hofer S, Klein A, Weigand MA, Martin E, Gust R. A liberal preoperative fasting regimen improves patient comfort and satisfaction with anesthesia care in day-stay minor surgery. Minerva Anestesiol 2011;77:680-6. 

[21] Hausel J, Nygren J, Lagerkranser M, Hellstrom PM, Hammarqvist F, € Almstrom C, et al. A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discom- € fort in elective surgery patients. Anesth Analg 2001;93:1344-50. 

[22] Kaska M, Grosmanova T, Havel E, Hyspler R, Petrova Z, Brtko M, et al. The impact and safety of preoperative oral or intravenous carbohydrate administration versus fasting in colorectal surgery–a randomized controlled trial. Wien Klin Wochenschr 2010;122:23-30. 

[23] Meisner M, Ernhofer U, Schmidt J. Liberalisation of preoperative fasting guidelines: effects on patient comfort and clinical practicability during elective laparoscopic surgery of the lower abdomen. Zentralbl Chir 2008;133:479-85. 

[24] Awad S, Varadhan KK, Ljungqvist O, Lobo DN. A meta-analysis of randomised controlled trials on preoperative oral carbohydrate treatment in elective surgery. Clin Nutr 2013;32:34-44. 

[25] Smith MD, McCall J, Plank L, Herbison GP, Soop M, Nygren J. Preoperative carbohydrate treatment for enhancing recovery after elective surgery. Cochrane Database Syst Rev 2014;8:CD009161. 

[26] Amer MA, Smith MD, Herbison GP, Plank LD, McCall JL. Network meta-analysis of the effect of preoperative carbohydrate loading on recovery after elective surgery. Br J Surg 2017;104:187-97. 

[27] Gianotti L, Biffi R, Sandini M, Marrelli D, Vignali A, Caccialanza R, et al. Preoperative oral carbohydrate load versus placebo in major elective abdominal surgery (PROCY): a randomized, placebocontrolled, multicenter, phase III trial. Ann Surg 2018;267:623-30. 

[28] Greco M, Capretti G, Beretta L, Gemma M, Pecorelli N, Braga M. Enhanced recovery program in colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. World J Surg 2014;38:1531-41. 

[29] Varadhan KK, Neal KR, Dejong CH, Fearon KC, Ljungqvist O, Lobo DN. The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: a metaanalysis of randomized controlled trials. Clin Nutr 2010;29:434-40. 

[30] Bickel A, Shtamler B, Mizrahi S. Early oral feeding following removal of nasogastric tube in gastrointestinal operations. A randomized prospective study. Arch Surg 1992;127:287-9. discussion 9. 

[31] Elmore MF, Gallagher SC, Jones JG, Koons KK, Schmalhausen AW, Strange PS. Esophagogastric decompression and enteral feeding following cholecystectomy: a controlled, randomized prospective trial. J Parenter Enter Nutr 1989;13:377-81. 

[32] Petrelli NJ, Stulc JP, Rodriguez-Bigas M, Blumenson L. Nasogastric decompression following elective colorectal surgery: a prospective randomized study. Am Surg 1993;59:632-5. 

[33] Bardram L, Funch-Jensen P, Kehlet H. Rapid rehabilitation in elderly patients after laparoscopic colonic resection. Br J Surg 2000;87:1540-5. 

[34] Chen HH, Wexner SD, Iroatulam AJ, Pikarsky AJ, Alabaz O, Nogueras JJ, et al. Laparoscopic colectomy compares favorably with colectomy by laparotomy for reduction of postoperative ileus. Dis Colon Rectum 2000;43:61-5. 

[35] Schwenk W, Bohm B, Haase O, Junghans T, Muller JM. Laparoscopic versus conventional colorectal resection: a prospective randomised study of postoperative ileus and early postoperative feeding. Langenbeck's Arch Surg 1998;383:49-55. 

[36] Basse L, Jakobsen DH, Bardram L, Billesbølle P, Lund C, Mogensen T, et al. Functional recovery after open versus laparoscopic colonic resection: a randomized, blinded study. Ann Surg 2005;241:416. 

[37] Vlug MS, Wind J, Hollmann MW, Ubbink DT, Cense HA, Engel AF, et al. Laparoscopy in combination with fast track multimodal management is the best perioperative strategy in patients undergoing colonic surgery: a randomized clinical trial (LAFA-study). Ann Surg 2011;254:868-75. 

[38] Spanjersberg W, Van Sambeeck J, Bremers A, Rosman C, Van Laarhoven C. Systematic review and meta-analysis for laparoscopic versus open colon surgery with or without an ERAS programme. Surg Endosc 2015;29: 3443-53. 

[39] Feo CV, Romanini B, Sortini D, Ragazzi R, Zamboni P, Pansini GC, et al. Early oral feeding after colorectal resection: a randomized controlled study. ANZ J Surg 2004;74:298-301. 

[40] Lassen K, Kjaeve J, Fetveit T, Trano G, Sigurdsson HK, Horn A, et al. Allowing normal food at will after major upper gastrointestinal surgery does not increase morbidity: a randomized multicenter trial. Ann Surg 2008;247: 721-9. 

[41] Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. Early enteral feeding versus "nil by mouth" after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMJ 2001;323:773-6.

[42] Reissman P, Teoh TA, Cohen SM, Weiss EG, Nogueras JJ, Wexner SD. Is early oral feeding safe after elective colorectal surgery? A prospective randomized trial. Ann Surg 1995;222:73-7. 

[43] Barlow R, Price P, Reid TD, Hunt S, Clark GW, Havard TJ, et al. Prospective multicentre randomised controlled trial of early enteral nutrition for patients undergoing major upper gastrointestinal surgical resection. Clin Nutr 2011;30:560-6. 

[44] Herbert G, Perry R, Andersen HK, Penfold C, Lewis SJ. Early enteral nutrition within 24h of lower gastrointestinal surgery versus later commencement for length of hospital stay and postoperative complications. Cochrane Database Syst Rev 2019;7:CD006506. 

[45] Lewis SJ, Andersen HK, Thomas S. Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding: a systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg 2009;13:569. 

[46] Mazaki T, Ebisawa K. Enteral versus parenteral nutrition after gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials in the English literature. J Gastrointest Surg 2008;12:739-55. 

[47] Osland E, Yunus RM, Khan S, Memon MA. Early versus traditional postoperative feeding in patients undergoing resectional gastrointestinal surgery: a meta-analysis. J Parenter Enter Nutr 2011;35:473-87.

[48] Jang A, Jeong O. Early postoperative oral feeding after total gastrectomy in gastric carcinoma patients: a retrospective before-after study using propensity score matching. J Parenter Enter Nutr 2019;43:649-57. 

[49] Berkelmans GHK, Fransen LFC, Dolmans-Zwartjes ACP, Kouwenhoven EA, van Det MJ, Nilsson M, et al. Direct oral feeding following minimally invasive esophagectomy (NUTRIENT II trial): an international, multicenter, open-label randomized controlled trial. Ann Surg 2020;271:41-7. 

[50] Willcutts KF, Chung MC, Erenberg CL, Finn KL, Schirmer BD, Byham-Gray LD. Early oral feeding as compared with traditional timing of oral feeding after upper gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2016;264:54-63. 

[51] Sandstrom R, Drott C, Hyltander A, Arfvidsson B, Schersten T, Wickstrom I, et al. The effect of postoperative intravenous feeding (TPN) on outcome following major surgery evaluated in a randomized study. Ann Surg 1993;217:185-95. 

[52] Bozzetti F, Gianotti L, Braga M, Di Carlo V, Mariani L. Postoperative complications in gastrointestinal cancer patients: the joint role of the nutritional status and the nutritional support. Clin Nutr 2007;26:698-709. 

[53] Correia MI, Caiaffa WT, da Silva AL, Waitzberg DL. Risk factors for malnutrition in patients undergoing gastroenterological and hernia surgery: an analysis of 374 patients. Nutr Hosp 2001;16:59-64. 

[54] Bruning PF, Halling A, Hilgers FJ, Kappner G, Poelhuis EK, KobashiSchoot AM, et al. Postoperative nasogastric tube feeding in patients with head and neck cancer: a prospective assessment of nutritional status and well-being. Eur J Cancer Clin Oncol 1988;24:181-8. 

[55] Hamaoui E, Lefkowitz R, Olender L, Krasnopolsky-Levine E, Favale M, Webb H, et al. Enteral nutrition in the early postoperative period: a new semi-elemental formula versus total parenteral nutrition. J Parenter Enter Nutr 1990;14:501-7. 

[56] Hammerlid E, Wirblad B, Sandin C, Mercke C, Edstrom S, Kaasa S, et al. Malnutrition and food intake in relation to quality of life in head and neck cancer patients. Head Neck 1998;20:540-8. 

[57] Hedberg AM, Lairson DR, Aday LA, Chow J, Suki R, Houston S, et al. Economic implications of an early postoperative enteral feeding protocol. J Am Diet Assoc 1999;99:802-7. 

[58] Kornowski A, Cosnes J, Gendre JP, Quintrec Y. Enteral nutrition in malnutrition following gastric resection and cephalic pancreaticoduodenectomy. Hepato-Gastroenterology 1992;39:9-13. 

[59] Mochizuki H, Togo S, Tanaka K, Endo I, Shimada H. Early enteral nutrition after hepatectomy to prevent postoperative infection. Hepato-Gastroenterology 2000;47:140710. 

[60] Moore FA, Feliciano DV, Andrassy RJ, McArdle AH, Booth FV, Morgenstein-Wagner TB, et al. Early enteral feeding, compared with parenteral, reduces postoperative septic complications. The results of a meta-analysis. Ann Surg 1992;216:172-83. 

[61] Neumayer LA, Smout RJ, Horn HG, Horn SD. Early and sufficient feeding reduces length of stay and charges in surgical patients. J Surg Res 2001;95:73-7. 

[62] Shaw-Stiffel TA, Zarny LA, Pleban WE, Rosman DD, Rudolph RA, Bernstein LH. Effect of nutrition status and other factors on length of hospital stay after major gastrointestinal surgery. Nutrition 1993;9:140-5. 

[63] Velez JP, Lince LF, Restrepo JI. Early enteral nutrition in gastrointestinal surgery: a pilot study. Nutrition 1997;13:442-5. 

[64] Singer P, Reintam-Blaser A, Berger MM, Alhazzani W, Calder P, Casaer M, et al. Guideline clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr 2019;38:48-78. 

[65] Zhao XF, Wu N, Zhao GQ, Liu JF, Dai YF. Enteral nutrition versus parenteral nutrition after major abdominal surgery in patients with gastrointestinal cancer: a systematic review and meta-analysis. J Invest Med 2016;64: 1061-74.

[66] Braga M, Ljungqvist O, Soeters P, Fearon K, Weimann A, Bozzetti F, et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: surgery. Clin Nutr 2009;28: 378-86. 

[67] Watters JM, Kirkpatrick SM, Norris SB, Shamji FM, Wells GA. Immediate postoperative enteral feeding results in impaired respiratory mechanics and decreased mobility. Ann Surg 1997;226:369-77. discussion 77-80. 

[68] Short V, Herbert G, Perry R, Atkinson C, Ness AR, Penfold C, et al. Chewing gum for postoperative recovery of gastrointestinal function. Cochrane Database Syst Rev 2015;2:CD006506. 

[69] Atkinson C, Penfold CM, Ness AR, Longman RJ, Thomas SJ, Hollingworth W, et al. Randomized clinical trial of postoperative chewing gum versus standard care after colorectal resection. Br J Surg 2016;103:962-70. 

[70] Dunham CM, Frankenfield D, Belzberg H, Wiles C, Cushing B, Grant Z. Gut failuredpredictor of or contributor to mortality in mechanically ventilated blunt trauma patients? J Trauma 1994;37:30-4. 

[71] Woodcock NP, Zeigler D, Palmer MD, Buckley P, Mitchell CJ, MacFie J. Enteral versus parenteral nutrition: a pragmatic study. Nutrition 2001;17:1-12. 

[72] Menne R, Adolph M, Brock E, Schneider H, Senkal M. Cost analysis of parenteral nutrition regimens in the intensive care unit: three-compartment bag system vs multibottle system. J Parenter Enter Nutr 2008;32:606-12. 

[73] Pichard C, Schwarz G, Frei A, Kyle U, Jolliet P, Morel P, et al. Economic investigation of the use of three-compartment total parenteral nutrition bag: prospective randomized unblinded controlled study. Clin Nutr 2000;19: 245-51. 

[74] Turpin RS, Canada T, Rosenthal V, Nitzki-George D, Liu FX, Mercaldi CJ, et al. Bloodstream infections associated with parenteral nutrition preparation methods in the United States: a retrospective, large database analysis. J Parenter Enter Nutr 2012;36:169-76. 

[75] Barr J, Hecht M, Flavin KE, Khorana A, Gould MK. Outcomes in critically ill patients before and after the implementation of an evidence-based nutritional management protocol. Chest 2004;125:1446-57.

[76] Doig GS, Simpson F, Finfer S, Delaney A, Davies AR, Mitchell I, et al. Effect of evidence-based feeding guidelines on mortality of critically ill adults: a cluster randomized controlled trial. J Am Med Assoc 2008;300:2731-41. 

[77] Yao GX, Xue XB, Jiang ZM, Yang NF, Wilmore DW. Effects of perioperative parenteral Glutaminedipeptide supplementation on plasma endotoxin level, plasma endotoxin inactivation capacity and clinicaloutcome. Clin Nutr 2005;24:510-5. 

[78] Bollhalder L, Pfeil AM, Tomonaga Y, Schwenkglenks M. A systematic literature review and metaanalysis of randomized clinical trials of parenteral Glutamine supplementation. Clin Nutr 2013;32:213-23. 

[79] Wang Y, Jiang ZM, Nolan MT, Jiang H, Han HR, Yu K, et al. The impact of Glutamine dipeptideesupplemented parenteral nutrition on outcomes of surgical patients: a meta-analysis of randomized clinical trials. J Parenter Enter Nutr 2010;34:521-9. 

[80] Cui Y, Hu L, Liu Y-j, Wu Y-m, Jing L. Intravenous alanyl-L-Glutamine balances glucoseeinsulin homeostasis and facilitates recovery in patients undergoing colonic resection: a randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol 2014;31: 212-8. 

[81] Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M, Revhaug A, Dejong CH, Lassen K, et al. Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr 2005;24:466-77. 

[82] Vidal-Casariego A, Calleja-Fernandez A, Villar-Taibo R, Kyriakos G, Ballesteros-Pomar MD. Efficacy of Arginine-enriched enteral formulas in the reduction of surgical complications in head and neck cancer: a systematic review and meta-analysis. Clin Nutr 2014;33:951-7. 

[83] Buijs N, van Bokhorst-de Schueren MAE, Langius JAE, Leemans CR, Kuik DJ, Vermeulen MAR, et al. Perioperative Arginine-supplemented nutrition in malnourished patients with head and neck cancer improves long-term survival. Am J Clin Nutr 2010;92:1151-6. 

[84] Chen B, Zhou Y, Yang P, Wan HW, Wu XT. Safety and efficacy of fish oil-enriched parenteral nutrition regimen on postoperative patients undergoing major abdominal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Parenter Enter Nutr 2010;34:387-94. 

[85] Li N-N, Zhou Y, Qin X-P, Chen Y, He D, Feng J-Y, et al. Does intravenous fish oil benefit patients post-surgery? A meta-analysis of randomised controlled trials. Clin Nutr 2014;33:226-39. 

[86] Pradelli L, Mayer K, Muscaritoli M, Heller AR. n-3 fatty acid-enriched parenteral nutrition regimens in elective surgical and ICU patients: a meta-analysis. Crit Care 2012;16:R184. 

[87] Pradelli L, Mayer K, Klek S, Alsaleh AJO, Clark RAC. u-3 fatty-acid enriched parenteral nutrition in hospitalized patients: Systematic review with metaanalysis and trial sequential analysis. J Parenter Enteral Nutr 2020;44: 44-57. 

[88] Tian H, Yao X, Zeng R, Sun R, Tian H, Shi C, et al. Safety and efficacy of a new parenteral lipid emulsion (SMOF) for surgical patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Nutr Rev 2013;71: 815-21. 

[89] de Miranda Torrinhas RS, Santana R, Garcia T, Cury-Boaventura MF, Sales MM, Curi R, et al. Parenteral fish oil as a pharmacological agent to modulate post-operative immune response: a randomized, double-blind, and controlled clinical trial in patients with gastrointestinal cancer. Clin Nutr 2013;32:503-10. 

[90] Cerantola Y, Hubner M, Grass F, Demartines N, Schafer M. Immunonutrition in gastrointestinal surgery. Br J Surg 2011;98:37-48. 

[91] Daly JM, Lieberman MD, Goldfine J, Shou J, Weintraub F, Rosato EF, et al. Enteral nutrition with supplemental Arginine, RNA, and Omega-3 fatty acids in patients after operation: immunologic, metabolic, and clinical outcome. Surgery 1992;112:56-67. 

[92] Drover JW, Dhaliwal R, Weitzel L, Wischmeyer PE, Ochoa JB, Heyland DK. Perioperative use of Arginine-supplemented diets: a systematic review of the evidence. J Am Coll Surg 2011;212:385-99. 99 -1. 

[93] Gianotti L, Braga M, Vignali A, Balzano G, Zerbi A, Bisagni P, et al. Effect of route of delivery and formulation of postoperative nutritional support in patients undergoing major operations for malignant neoplasms. Arch Surg 1997;132:1222-30. 

[94] Heslin MJ, Latkany L, Leung D, Brooks AD, Hochwald SN, Pisters PW, et al. A prospective, randomized trial of early enteral feeding after resection of upper gastrointestinal malignancy. Ann Surg 1997;226:567-77. discussion 77-80. 

[95] Heyland DK, Novak F, Drover JW, Jain M, Su X, Suchner U. Should immunonutrition become routine in critically ill patients? A systematic review of the evidence. J Am Med Assoc 2001;286:944-53. 

[96] Klek S, Kulig J, Sierzega M, Szczepanek K, Szybinski P, Scislo L, et al. Standard and immunomodulating enteral nutrition in patients after extended gastrointestinal surgery–a prospective, randomized, controlled clinical trial. Clin Nutr 2008;27:504-12. 

[97] Kudsk KA, Minard G, Croce MA, Brown RO, Lowrey TS, Pritchard FE, et al. A randomized trial of isonitrogenous enteral diets after severe trauma. An immune-enhancing diet reduces septic complications. Ann Surg 1996;224: 531-40. discussion 40-3. 

[98] Mendez C, Jurkovich GJ, Garcia I, Davis D, Parker A, Maier RV. Effects of an immune-enhancing diet in critically injured patients. J Trauma 1997;42: 933-40. discussion 40-1. 

[99] Moore FA, Moore EE, Kudsk KA, Brown RO, Bower RH, Koruda MJ, et al. Clinical benefits of an immune-enhancing diet for early postinjury enteral feeding. J Trauma 1994;37:607-15. 

[100] Senkal M, Mumme A, Eickhoff U, Geier B, Spath G, Wulfert D, et al. Early postoperative enteral immunonutrition: clinical outcome and cost-comparison analysis in surgical patients. Crit Care Med 1997;25:1489-96. 

[101] Snyderman CH, Kachman K, Molseed L, Wagner R, D'Amico F, Bumpous J, et al. Reduced postoperative infections with an immune-enhancing nutritional supplement. Laryngoscope 1999;109:915-21. 

[102] Weimann A, Bastian L, Bischoff WE, Grotz M, Hansel M, Lotz J, et al. Influence of Arginine, omega3 fatty acids and nucleotide-supplemented enteral support on systemic inflammatory response syndrome and multiple organ failure in patients after severe trauma. Nutrition 1998;14:165-72. 

[103] Marik PE, Zaloga GP. Immunonutrition in high-risk surgical patients: a systematic review and analysis of the literature. J Parenter Enter Nutr 2010;34: 378-86. 

[104] Marimuthu K, Varadhan KK, Ljungqvist O, Lobo DN. A meta-analysis of the effect of combinations of immune modulating nutrients on outcome in patients undergoing major open gastrointestinal surgery. Ann Surg 2012;255: 1060-8. 

[105] Montejo JC, Zarazaga A, Lopez-Martinez J, Urrutia G, Roque M, Blesa AL, et al. Immunonutrition in the intensive care unit. A systematic review and consensus statement. Clin Nutr 2003;22:221-33. 

[106] Osland E, Hossain MB, Khan S, Memon MA. Effect of timing of pharmaconutrition (immunonutrition) administration on outcomes of elective surgery for gastrointestinal malignancies: a systematic review and meta-analysis. J Parenter Enter Nutr 2014;38:53-69. 

[107] Song GM, Tian X, Liang H, Yi LJ, Zhou JG, Zeng Z, et al. Role of enteral immunonutrition in patients undergoing surgery for gastric cancer: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (Baltim) 2015;94:e1311. 

[108] Stableforth WD, Thomas S, Lewis SJ. A systematic review of the role of immunonutrition in patients 

undergoing surgery for head and neck cancer. Int J Oral Maxillofac Surg 2009;38:103-10. 

[109] Wilhelm SM, Kale-Pradhan PB. Combination of Arginine and Omega-3 fatty acids enteral nutrition in critically ill and surgical patients: a meta-analysis. Expert Rev Clin Pharmacol 2010;3:459-69. 

[110] Zhang Y, Gu Y, Guo T, Li Y, Cai H. Perioperative immunonutrition for gastrointestinal cancer: a systematic review of randomized controlled trials. Surg Oncol 2012;21:e8795. 

[111] Beale RJ, Bryg DJ, Bihari DJ. Immunonutrition in the critically ill: a systematic review of clinical outcome. Crit Care Med 1999;27:2799-805. 

[112] Heys SD, Walker LG, Smith I, Eremin O. Enteral nutritional supplementation with key nutrients in patients with critical illness and cancer: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Ann Surg 1999;229: 467-77. 

[113] Waitzberg DL, Saito H, Plank LD, Jamieson GG, Jagannath P, Hwang TL, et al. Postsurgical infections are reduced with specialized nutrition support. World J Surg 2006;30:1592-604. 

[114] Wong CS, Aly EH. The effects of enteral immunonutrition in upper gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analysis. Int J Surg 2016;29:137-50. 

[115] Probst P, Ohmann S, Klaiber U, Huttner FJ, Billeter AT, Ulrich A, et al. Meta-analysis of immunonutrition in major abdominal surgery. Br J Surg 2017;104:1594-608. 

[116] Braga M, Gianotti L, Radaelli G, Vignali A, Mari G, Gentilini O, et al. Perioperative immunonutrition in patients undergoing cancer surgery: results of a randomized double-blind phase 3 trial. Arch Surg 1999;134:428-33. 

[117] Braga M, Gianotti L, Vignali A, Carlo VD. Preoperative oral Arginine and n-3 fatty acid supplementation improves the immunometabolic host response and outcome after colorectal resection for cancer. Surgery 2002;132: 805-14. 

[118] Senkal M, Zumtobel V, Bauer KH, Marpe B, Wolfram G, Frei A, et al. Outcome and costeffectiveness of perioperative enteral immunonutrition in patients undergoing elective upper gastrointestinal tract surgery: a prospective randomized study. Arch Surg 1999;134:1309-16.

[119] Tepaske R, Te Velthuis H, Oudemans-van Straaten HM, Heisterkamp SH, Van Deventer SJ, Ince C, et al. Effect of preoperative oral immune-enhancing nutritional supplement on patients at high risk of infection after cardiac surgery: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2001;358:696-701. 

[120] Braga M, Gianotti L, Nespoli L, Radaelli G, Di Carlo V. Nutritional approach in malnourished surgical patients: a prospective randomized study. Arch Surg 2002;137:17480.

[121] Klek S, Szybinski P, Szczepanek K. Perioperative immunonutrition in surgical cancer patients: a summary of a decade of research. World J Surg 2014;38: 803-12. 

[122] Hegazi RA, Hustead DS, Evans DC. Preoperative standard oral nutrition supplements vs immunonutrition: results of a systematic review and metaanalysis. J Am Coll Surg 2014;219:1078-87. 

[123] Adiamah A, Sko repa P, Weimann A, Lobo DN. The impact of preoperative immune modulating nutrition on outcomes in patients undergoing surgery for gastrointestinal cancer: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2019;270:247-56. 

[124] Braga M, Gianotti L. Preoperative immunonutrition: cost-benefit analysis. J Parenter Enter Nutr 2005;29:S57-61. 

[125] Strickland A, Brogan A, Krauss J, Martindale R, Cresci G. Is the use of specialized nutritional formulations a cost-effective strategy? A national database evaluation. J Parenter Enter Nutr 2005;29:S81-91. 

[126] Chevrou-Severac H, Pinget C, Cerantola Y, Demartines N, Wasserfallen J-B, Schafer M. Costeffectiveness analysis of immune-modulating nutritional support for gastrointestinal cancer patients. Clin Nutr 2014;33:649-54. 

[127] Cederholm T, Jensen GL, Correia M, Gonzalez MC, Fukushima R, Higashiguchi T, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - a consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr 2019;38:1-9. 

[128] Khuri SF, Daley J, Henderson W, Hur K, Gibbs JO, Barbour G, et al. Risk adjustment of the postoperative mortality rate for the comparative assessment of the quality of surgical care: results of the National Veterans Affairs Surgical Risk Study. J Am Coll Surg 1997;185:315-27.

[129] Malone DL, Genuit T, Tracy JK, Gannon C, Napolitano LM. Surgical site infections: reanalysis of risk factors. J Surg Res 2002;103:89-95. 

[130] Hennessey DB, Burke JP, Ni-Dhonochu T, Shields C, Winter DC, Mealy K. Preoperative hypoalbuminemia is an independent risk factor for the development of surgical site infection following gastrointestinal surgery: a multi-institutional study. Ann Surg 2010;252:325-9. 

[131] Hu W-H, Chen H-H, Lee K-C, Liu L, Eisenstein S, Parry L, et al. Assessment of the addition of hypoalbuminemia to ACS-NSQIP surgical risk calculator in colorectal cancer. Medicine (Baltim) 2016;95. 

[132] Suding P, Jensen E, Abramson MA, Itani K, Wilson SE. Definitive risk factors for anastomotic leaks in elective open colorectal resection. Arch Surg 2008;143:907-11. discussion 11-2. 

[133] Von Meyenfeldt MF, Meijerink WJHJ, Rouflart MMJ, Builmaassen MTHJ, Soeters PB. Perioperative nutritional support: a randomised clinical trial. Clin Nutr 1992;11:1806. 

[134] Heyland DK, Montalvo M, MacDonald S, Keefe L, Su XY, Drover JW. Total parenteral nutrition in the surgical patient: a meta-analysis. Can J Surg 2001;44:102-11. 

[135] Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med 1991;325:525-32. 

[136] Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, Alpers D, Hellerstein M, Murray M, et al. Nutrition support in clinical practice: review of published data and recommendations for future research directions. Summary of a conference sponsored by the National Institutes of Health, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, and American Society for Clinical Nutrition. Am J Clin Nutr 1997;66:683-706. 

[137] Bozzetti F, Gavazzi C, Miceli R, Rossi N, Mariani L, Cozzaglio L, et al. Perioperative total parenteral nutrition in malnourished, gastrointestinal cancer patients: a randomized, clinical trial. J Parenter Enter Nutr 2000;24:7-14. 

[138] Fukuda Y, Yamamoto K, Hirao M, Nishikawa K, Maeda S, Haraguchi N, et al. Prevalence of malnutrition among gastric cancer patients undergoing gastrectomy and optimal preoperative nutritional support for preventing surgical site infections. Ann Surg Oncol 2015;22:778-85. 

[139] Ligthart-Melis GC, Weijs PJ, te Boveldt ND, Buskermolen S, Earthman CP, Verheul HM, et al. Dietician-delivered intensive nutritional support is associated with a decrease in severe postoperative complications after surgery in patients with esophageal cancer. Dis Esophagus 2013;26:587-93. 

[140] Stanga Z, Brunner A, Leuenberger M, Grimble RF, Shenkin A, Allison SP, et al. Nutrition in clinical practice-the refeeding syndrome: illustrative cases and guidelines for prevention and treatment. Eur J Clin Nutr 2008;62:687-94. 

[141] Jie B, Jiang ZM, Nolan MT, Zhu SN, Yu K, Kondrup J. Impact of preoperative nutritional support on clinical outcome in abdominal surgical patients at nutritional risk. Nutrition 2012;28:1022-7. 

[142] Elia M, Normand C, Norman K, Laviano A. A systematic review of the cost and cost effectiveness of using standard oral nutritional supplements in the hospital setting. Clin Nutr 2016;35:370-80. 

[143] Stippler D, Bode V, Fischer M, Kollex K, Rohde E, Tisowsky B, et al. Proposal for a new practicable categorization system for food for special medical purposes - enteral nutritional products. Clin Nutr ESPEN 2015;10:e219-23. 

[144] MacFie J, Woodcock NP, Palmer MD, Walker A, Townsend S, Mitchell CJ. Oral dietary supplements in pre- and postoperative surgical patients: a prospective and randomized clinical trial. Nutrition 2000;16:723-8. 

[145] Smedley F, Bowling T, James M, Stokes E, Goodger C, O'Connor O, et al. Randomized clinical trial of the effects of preoperative and postoperative oral nutritional supplements on clinical course and cost of care. Br J Surg 2004;91:983-90. 

[146] Burden ST, Hill J, Shaffer JL, Campbell M, Todd C. An unblinded randomised controlled trial of preoperative oral supplements in colorectal cancer patients. J Hum Nutr Diet 2011;24:441-8. 

[147] Sullivan DH, Nelson CL, Bopp MM, Puskarich-May CL, Walls RC. Nightly enteral nutrition support of elderly hip fracture patients: a phase I trial. J Am Coll Nutr 1998;17:155-61. 

[148] Burden S, Todd C, Hill J, Lal S. Pre-operative nutrition support in patients undergoing gastrointestinal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2012;11: CD008879. 

[149] Grass F, Demartines N. Compliance with preoperative oral nutritional supplements in patients at nutritional risk: only a question of will? Eur J Clin Nutr 2015;69:525-9. 

[150] Hill GL. Impact of nutritional support on the clinical outcome of the surgical patient. Clin Nutr 1994;13:331-40. 

[151] Lassen K, Soop M, Nygren J, Cox PB, Hendry PO, Spies C, et al. Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery: enhanced Recovery after Surgery (ERAS) Group recommendations. Arch Surg 2009;144: 961-9. 

[152] Hur H, Kim SG, Shim JH, Song KY, Kim W, Park CH, et al. Effect of early oral feeding after gastric cancer surgery: a result of randomized clinical trial. Surgery 2011;149:561-8. 

[153] Seven H, Calis AB, Turgut S. A randomized controlled trial of early oral feeding in laryngectomized patients. Laryngoscope 2003;113:1076-9. 

[154] van Bokhorst-de van der Schueren MAE, van Leeuwen PAM, Sauerwein HP, Kuik DJ, Snow GB, Quak JJ. Assessment of malnutrition parameters in head and neck cancer and their relation to postoperative complications. Head Neck 1997;19:419-25. 

[155] Guo CB, Ma DQ, Zhang KH. Applicability of the general nutritional status score to patients with oral and maxillofacial malignancies. Int J Oral Maxillofac Surg1994;23:167-9. 

[156] Guo CB, Zhang W, Ma DQ, Zhang KH, Huang JQ. Hand grip strength: an indicator of nutritional state and the mix of postoperative complications in patients with oral and maxillofacial cancers. Br J Oral Maxillofac Surg 1996;34:325-7. 

[157] Rey-Ferro M, Castano R, Orozco O, Serna A, Moreno A. Nutritional and immunologic evaluation of 

patients with gastric cancer before and after surgery. Nutrition 1997;13:878-81.

[158] van Bokhorst-de van der Schueren MAE, van Leeuwen PAM, Kuik DJ, Klop WMC, Sauerwein HP, Snow GB, et al. The impact of nutritional status on the prognoses of patients with advanced head and neck cancer. Cancer 1999;86:519-27. 

[159] Bollschweiler E, Schroder W, Holscher AH, Siewert JR. Preoperative risk analysis in patients withadenocarcinoma or squamous cell carcinoma of the oesophagus. Br J Surg 2000;87:1106-10. 

[160] Saito T, Kuwahara A, Shigemitsu Y, Kinoshita T, Shimoda K, Miyahara M, et al. Factors related to malnutrition in patients with esophageal cancer. Nutrition 1991;7:117-21. 

[161] Takagi K, Yamamori H, Morishima Y, Toyoda Y, Nakajima N, Tashiro T. Preoperative immunosuppression: its relationship with high morbidity and mortality in patients receiving thoracic esophagectomy. Nutrition 2001;17: 13-7. 

[162] Butters M, Straub M, Kraft K, Bittner R. Studies on nutritional status in general surgery patients by clinical, anthropometric, and laboratory parameters. Nutrition 1996;12:405-10. 

[163] Klek S, Sierzega M, Szybinski P, Szczepanek K, Scislo L, Walewska E, et al. Perioperative nutrition in malnourished surgical cancer patients - a prospective, randomized, controlled clinical trial. Clin Nutr 2011;30:708-13. 

[164] Berkelmans GHK, Kingma BF, Fransen LFC, Nieuwenhuijzen GAP, Ruurda JP, van Hillegersberg R, et al. Feeding protocol deviation after esophagectomy: a retrospective multicenter study. Clin Nutr 2020;39:1258-63. [165] Kudsk KA, Croce MA, Fabian TC, Minard G, Tolley EA, Poret HA, et al. Enteral versus parenteral feeding. Effects on septic morbidity after blunt and penetrating abdominal trauma. Ann Surg 1992;215:503-11. discussion 11-3. 

[166] Kompan L, Kremzar B, Gadzijev E, Prosek M. Effects of early enteral nutrition on intestinal permeability and the development of multiple organ failure after multiple injury. Intensive Care Med 1999;25:157-61. 

[167] Perel P, Yanagawa T, Bunn F, Roberts I, Wentz R, Pierro A. Nutritional support for head-injured patients. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD001530.

[168] Braga M, Gianotti L, Gentilini O, Liotta S, Di Carlo V. Feeding the gut early after digestive surgery: results of a nine-year experience. Clin Nutr 2002;21: 59-65. 

[169] Daly JM, Bonau R, Stofberg P, Bloch A, Jeevanandam M, Morse M. Immediate postoperative jejunostomy feeding. Clinical and metabolic results in a prospective trial. Am J Surg 1987;153:198-206. [170] Delany HM, Carnevale N, Garvey JW, Moss GM. Postoperative nutritional support using needle catheter feeding jejunostomy. Ann Surg 1977;186: 165-70. 

[171] Gabor S, Renner H, Matzi V, Ratzenhofer B, Lindenmann J, Sankin O, et al. Early enteral feeding compared with parenteral nutrition after oesophageal or oesophagogastric resection and reconstruction. Br J Nutr 2005;93: 509-13. 

[172] Gupta V. Benefits versus risks: a prospective audit. Feeding jejunostomy during esophagectomy. World J Surg 2009;33:1432-8. 

[173] Kemen M, Senkal M, Homann HH, Mumme A, Dauphin AK, Baier J, et al. Early postoperative enteral nutrition with Arginine-omega-3 fatty acids and ribonucleic acid-supplemented diet versus placebo in cancer patients: an immunologic evaluation of Impact. Crit Care Med 1995;23:652-9. 

[174] Senkal M, Koch J, Hummel T, Zumtobel V. Laparoscopic needle catheter jejunostomy: modification of the technique and outcome results. Surg Endosc 2004;18:307-9. 

[175] Biffi R, Lotti M, Cenciarelli S, Luca F, Pozzi S, Zambelli M, et al. Complications and long-term outcome of 80 oncology patients undergoing needle catheter jejunostomy placement for early postoperative enteral feeding. Clin Nutr 2000;19:277-9. 

[176] Bruining HA, Schattenkerk ME, Obertop H, Ong GL. Acute abdominal pain due to early postoperative elemental feeding by needle jejunostomy. Surg Gynecol Obstet 1983;157:40-2.

[177] Chin KF, Townsend S, Wong W, Miller GV. A prospective cohort study of feeding needle catheter jejunostomy in an upper gastrointestinal surgical unit. Clin Nutr 2004;23:691-6. 

[178] Eddy VA, Snell JE, Morris JA. Analysis of complications and long-term outcome of trauma patients with needle catheter jejunostomy. Am Surg 1996;62:40-4.

[179] Myers JG, Page CP, Stewart RM, Schwesinger WH, Sirinek KR, Aust JB. Complications of needle catheter jejunostomy in 2,022 consecutive applications. Am J Surg 1995;170:547-50. discussion 50-1. 

[180] Ramamurthy A, Negi SS, Chaudhary A. Prophylactic tube jejunostomy: a worthwhile undertaking. Surg Today 2008;38:420-4. 

[181] Sarr MG. Appropriate use, complications and advantages demonstrated in 500 consecutive needle catheter jejunostomies. Br J Surg 1999;86: 557-61. 

[182] Schattenkerk ME, Obertop H, Bruining H, Van Rooyen W, van Houten H. Early postoperative enteral feeding by a needle catheter jejunostomy after 100 oesophageal resections and reconstructions for cancer. Clin Nutr 1984;3: 47-9. 

[183] Sica GS, Sujendran V, Wheeler J, Soin B, Maynard N. Needle catheter jejunostomy at esophagectomy for cancer. J Surg Oncol 2005;91:276-9. 

[184] Strickland GF, Greene FL. Needle-catheter jejunostomy for postoperative nutritional support. South Med J 1986;79:1389-92. 

[185] Vestweber KH, Eypasch E, Paul A, Bode C, Troidl H. Fine-needle catheter jejunostomy. Z Gastroenterol 1989;27(Suppl 2):69-72. 

[186] Yermilov I, Jain S, Sekeris E, Bentrem DJ, Hines OJ, Reber HA, et al. Utilization of parenteral nutrition following pancreaticoduodenectomy: is routine jejunostomy tube placement warranted? Dig Dis Sci 2009;54:1582-8. 

[187] Gerritsen A, Besselink MG, Cieslak KP, Vriens MR, Steenhagen E, van Hillegersberg R, et al. Efficacy and complications of nasojejunal, jejunostomy and parenteral feeding after pancreaticoduodenectomy. J Gastrointest Surg 2012;16:1144-51. 

[188] Dann GC, Squires III MH, Postlewait LM, Kooby DA, Poultsides GA, Weber SM, et al. An assessment of feeding jejunostomy tube placement at the time of resection for gastric adenocarcinoma: a seven-institution analysis of 837 patients from the US gastric cancer collaborative. J Surg Oncol 2015;112: 195-202. 

[189] Zhu X, Wu Y, Qiu Y, Jiang C, Ding Y. Comparative analysis of the efficacy and complications of nasojejunal and jejunostomy on patients undergoing pancreaticoduodenectomy. J Parenter Enter Nutr 2014;38:996-1002. 

[190] Markides G, Al-Khaffaf B, Vickers J. Nutritional access routes following oesophagectomyda systematic review. Eur J Clin Nutr 2011;65:565-73. 

[191] Han-Geurts I, Hop W, Verhoef C, Tran K, Tilanus H. Randomized clinical trial comparing feeding jejunostomy with nasoduodenal tube placement in patients undergoing oesophagectomy. Br J Surg 2007;94:31-5. 

[192] Martignoni ME, Friess H, Sell F, Ricken L, Shrikhande S, Kulli C, et al. Enteral nutrition prolongs delayed gastric emptying in patients after whipple resection. Am J Surg 2000;180:18-23. 

[193] Beier-Holgersen R, Boesby S. Influence of postoperative enteral nutrition on postsurgical infections. Gut 1996;39:833-5. 

[194] Bower RH, Talamini MA, Sax HC, Hamilton F, Fischer JE. Postoperative enteral vs parenteral nutrition. A randomized controlled trial. Arch Surg 1986;121: 1040-5. 

[195] Zern RT, Clarke-Pearson DL. Pneumatosis intestinalis associated with enteral feeding by catheter jejunostomy. Obstet Gynecol 1985;65:81S-3S. 

[196] Schloerb PR, Wood JG, Casillan AJ, Tawfik O, Udobi K. Bowel necrosis caused by water in jejunal feeding. J Parenter Enter Nutr 2004;28:27-9. 

[197] Gaddy MC, Max MH, Schwab CW, Kauder D. Small bowel ischemia: a consequence of feeding jejunostomy? South Med J 1986;79:180-2. 

[198] Rai J, Flint LM, Ferrara JJ. Small bowel necrosis in association with jejunostomy tube feedings. Am Surg 1996;62:1050-4. 

[199] Lawlor DK, Inculet RI, Malthaner RA. Small-bowel necrosis associated with jejunal tube feeding. Can J Surg 1998;41:459-62. 

[200] Scaife CL, Saffle JR, Morris SE. Intestinal obstruction secondary to enteral feedings in burn trauma patients. J Trauma 1999;47:859-63. 

[201] Jorba R, Fabregat J, Borobia FG, Torras J, Poves I, Jaurrieta E. Small bowel necrosis in association with early postoperative enteral feeding after pancreatic resection. Surgery 2000;128:111-2. 

[202] Loser C, Aschl G, Hebuterne X, Mathus-Vliegen E, Muscaritoli M, Niv Y, et al. € ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition–percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). Clin Nutr 2005;24:848-61. 

[203] Baker M, Halliday V, Williams RN, Bowrey DJ. A systematic review of the nutritional consequences of esophagectomy. Clin Nutr 2016;35:987-94. 

[204] Wobith M, Wehle L, Haberzettl D, Acikgoz A, Weimann A. Needle catheter € jejunostomy in patients undergoing surgery for upper gastrointestinal and pancreato-biliary cancer impact on nutritional and clinical outcome in the early and late postoperative period. Nutrients 2020;12:2564. https://doi.org/ 10.3390/nu12092564. 

[205] Keele A, Bray M, Emery P, Duncan H, Silk D. Two phase randomised controlled clinical trial of postoperative oral dietary supplements in surgical patients. Gut 1997;40:393-9. 

[206] Garazzi C, Colatruglio S, Valoriani F, Mazzafero V. Impact of home enteral nutrition in malnourished patients with upper gastrointestinal cancer: a multicenter randomized clinical trial. Eur J Cancer 2016;64:107-12. discussion 60-1. 

[207] Zeng J, Hu J, Chen Q, Feng J. Home enteral nutrition`s effect on nutritional status and quality of life after esophagectomy. Asia Pac J Clin Nutr 2017;26: 804-10. 

[208] Koval KJ, Maurer SG, Su ET, Aharonoff GB, Zuckerman JD. The effects of nutritional status on outcome after hip fracture. J Orthop Trauma 1999;13: 164-9. 

[209] Patterson BM, Cornell CN, Carbone B, Levine B, Chapman D. Protein depletion and metabolic stress in elderly patients who have a fracture of the hip. J Bone Joint Surg Am 1992;74:251-60. 

[210] Delmi M, Rapin CH, Bengoa JM, Delmas PD, Vasey H, Bonjour JP. Dietary supplementation in elderly patients with fractured neck of the femur. Lancet 1990;335:1013-6.

[211] Reynolds JV, Kanwar S, Welsh FK, Windsor AC, Murchan P, Barclay GR, et al. Does the route of feeding modify gut barrier function and clinical outcome in patients after major upper gastrointestinal surgery?. 1997 Harry M. Vars Research Award J Parenter Enter Nutr 1997;21:196-201. 

[212] Figueiredo F, Dickson ER, Pasha T, Kasparova P, Therneau T, Malinchoc M, et al. Impact of nutritional status on outcomes after liver transplantation. Transplantation 2000;70:1347-52.

[213] Moukarzel A, Najm I, Vargas J, McDiarmid S, Busuttil R. Effect of nutritional status on outcome of orthotopic liver transplantation in pediatric patients. Transplant Proc 1990;22:1560-3. 

[214] Roggero P, Cataliotti E, Ulla L, Stuflesser S, Nebbia G, Bracaloni D, et al. Factors influencingmalnutrition in children waiting for liver transplants. Am J Clin Nutr 1997;65:1852-7.

[215] Selberg O, Bottcher J, Tusch G, Pichlmayr R, Henkel E, Muller MJ. Identification of high- and lowrisk patients before liver transplantation: a prospective cohort study of nutritional and metabolic parameters in 150 patients. Hepatology 1997;25:652-7. 

[216] Harrison J, McKiernan J, Neuberger JM. A prospective study on the effect of recipient nutritional status on outcome in liver transplantation. Transpl Int 1997;10:369-74. 

[217] Ney M, Abraldes JG, Ma M, Belland D, Harvey A, Robbins S, et al. Insufficient protein intake is associated with increased mortality in 630 patients with cirrhosis awaiting liver transplantation. Nutr Clin Pract 2015;30:530-6. 

[218] Ferreira LG, Ferreira Martins AI, Cunha CE, Anastacio LR, Lima AS, Correia MI. Negative energy balance secondary to inadequate dietary intake of patients on the waiting list for liver transplantation. Nutrition 2013;29:1252-8. 

[219] Forli L, Pedersen JI, Bjortuft O, Vatn M, Boe J. Dietary support to underweight patients with endstage pulmonary disease assessed for lung transplantation. Respiration 2001;68:51-7. 

[220] Le Cornu KA, McKiernan FJ, Kapadia SA, Neuberger JM. A prospective randomized study of preoperative nutritional supplementation in patients awaiting elective orthotopic liver transplantation. Transplantation 2000;69: 1364-9. 

[221] Chin SE, Shepherd RW, Thomas BJ, Cleghorn GJ, Patrick MK, Wilcox JA, et al. Nutritional support in children with end-stage liver disease: a randomized crossover trial of a branched-chain amino acid supplement. Am J Clin Nutr 1992;56:158-63. 

[222] Plank LD, McCall JL, Gane EJ, Rafique M, Gillanders LK, McIlroy K, et al. Pre- and postoperative immunonutrition in patients undergoing liver transplantation: a pilot study of safety and efficacy. Clin Nutr 2005;24: 288-96. 

[223] Nicoletto BB, Fonseca NK, Manfro RC, Goncalves LF, Leitao CB, Souza GC. Effects of obesity on kidney transplantation outcomes: a systematic review and meta-analysis. Transplantation 2014;98:167-76.

[224] Nagata S, Shirabe K, Sugimachi K, Ikegami T, Yoshizumi T, Uchiyama H, et al. Pilot study of preoperative immunonutrition with antioxidants in living donor liver transplantation donors. Fukuoka Igaku Zasshi 2013;104:530-8. 

[225] Lindell SL, Hansen T, Rankin M, Danielewicz R, Belzer FO, Southard JH. Donor nutritional status–a determinant of liver preservation injury. Transplantation 1996;61:23947. 

[226] Plauth M, Merli M, Kondrup J, Weimann A, Ferenci P, Muller MJ, et al. ESPEN guidelines for nutrition in liver disease and transplantation. Clin Nutr 1997;16:43-55. 

[227] Weimann A, Kuse ER, Bechstein WO, Neuberger JM, Plauth M, Pichlmayr R. Perioperative parenteral and enteral nutrition for patients undergoing orthotopic liver transplantation. Results of a questionnaire from 16 European transplant units. Transpl Int 1998;11(Suppl 1):S289-91.

[228] Kim JM, Joh JW, Kim HJ, Kim SH, Rha M, Sinn DH, et al. Early enteral feeding after living donor liver transplantation prevents infectious complications: a prospective pilot study. Medicine (Baltim) 2015;94:-1771. 

[229] Pescovitz MD, Mehta PL, Leapman SB, Milgrom ML, Jindal RM, Filo RS. Tube jejunostomy in liver transplant recipients. Surgery 1995;117:642-7. 

[230] Kyoung K-H, Lee S-G, Nam CW, Nah YW. Beneficial effect of low caloric intake in the early period after orthotopic liver transplantation: a new concept using graft weight. Hepato-Gastroenterology 2014;61:1668-72. 

[231] Murray M, Grogan TA, Lever J, Warty VS, Fung J, Venkataramanan R. Comparison of tacrolimus absorption in transplant patients receiving continuous versus interrupted enteral nutritional feeding. Ann Pharmacother 1998;32: 633-6. 

[232] Reilly J, Mehta R, Teperman L, Cemaj S, Tzakis A, Yanaga K, et al. Nutritional support after liver transplantation: a randomized prospective study. J Parenter Enter Nutr 1990;14:386-91. 

[233] Hasse JM, Blue LS, Liepa GU, Goldstein RM, Jennings LW, Mor E, et al. Early enteral nutrition support in patients undergoing liver transplantation. J Parenter Enter Nutr 1995;19:437-43. 

[234] Rayes N, Seehofer D, Hansen S, Boucsein K, Muller AR, Serke S, et al. Early enteral supply of lactobacillus and fiber versus selective bowel decontamination: a controlled trial in liver transplant recipients. Transplantation 2002;74:123-7. 

[235] Rayes N, Seehofer D, Theruvath T, Schiller RA, Langrehr JM, Jonas S, et al. Supply of pre- and probiotics reduces bacterial infection rates after liver transplantation A randomized, double-blind trial. Am J Transplant 2005;5:125-30. 

[236] Rovera GM, Graham TO, Hutson WR, Furukawa H, Goldbach B, Todo S, et al. Nutritional management of intestinal allograft recipients. Transplant Proc 1998;30:2517-8. 

[237] Rovera GM, Schoen RE, Goldbach B, Janson D, Bond G, Rakela J, et al. Intestinal and multivisceral transplantation: dynamics of nutritional management and functional autonomy. J Parenter Enter Nutr 2003;27:252-9. 

[238] Rovera GM, Strohm S, Bueno J, Kocoshis SA, Abu-Elmagd K, Todu S, et al. Nutritional monitoring of pediatric intestinal transplant recipients. Transplant Proc 1998;30:2519-20. 

[239] Ubesie AC, Cole CR, Nathan JD, Tiao GM, Alonso MH, Mezoff AG, et al. Micronutrient deficiencies in pediatric and young adult intestinal transplant patients. Pediatr Transplant 2013;17:638-45. 

[240] Kuse ER, Kotzerke J, Muller S, Nashan B, Luck R, Jaeger K. Hepatic reticulo-endothelial function during parenteral nutrition including an MCT/LCT or LCT emulsion after liver transplantation - a doubleblind study. Transpl Int 2002;15:272-7. 

[241] Delafosse B, Viale JP, Pachiaudi C, Normand S, Goudable J, Bouffard Y, et al. Long-and mediumchain triglycerides during parenteral nutrition in critically ill patients. Am J Physiol 1997;272:E550-5. 

[242] Zhu XH, Wu YF, Qiu YD, Jiang CP, Ding YT. Liver-protecting effects of Omega-3 fish oil lipid emulsion in liver transplantation. World J Gastroenterol 2012;18:6141-7. 

[243] Zhu X, Wu Y, Qiu Y, Jiang C, Ding Y. Effects of Omega-3 fish oil lipid emulsion combined with parenteral nutrition on patients undergoing liver transplantation. J Parenter Enter Nutr 2013;37:68-74. 

[244] Lei Q, Wang X, Zheng H, Bi J, Tan S, Li N. Peri-operative immunonutrition in patients undergoing liver transplantation: a meta-analysis of randomized controlled trials. Asia Pac J Clin Nutr 2015;24:583-90. 

[245] Plank LD, Mathur S, Gane EJ, Peng SL, Gillanders LK, McIlroy K, et al. Perioperative immunonutrition in patients undergoing liver transplantation: a randomized double-blind trial. Hepatology 2015;61:639-47. 

[246] Netto MC, Alves-Filho G, Mazzali M. Nutritional status and body composition in patients early after renal transplantation. Transplant Proc 2012;44:2366-8. 

[247] Lim AK, Manley KJ, Roberts MA, Fraenkel MB. Fish oil for kidney transplant recipients. Cochrane Database Syst Rev 2016;8:CD005282. 

[248] Ronellenfitsch U, Schwarzbach M, Kring A, Kienle P, Post S, Hasenberg T. The effect of clinical pathways for bariatric surgery on perioperative quality of care. Obes Surg 2012;22:732-9. 

[249] Matłok M, Pe˛dziwiatr M, Major P, Kłe˛k S, Budzynski P, Małczak P. One hundred seventy-nine consecutive bariatric operations after introduction of protocol inspired by the principles of enhanced recovery after surgery (ERAS®) in bariatric surgery. Med Sci Mon Int Med J Exp Clin Res 2015;21:791. 

[250] Azagury DE, Ris F, Pichard C, Volonte F, Karsegard L, Huber O. Does perioperative nutrition and oral carbohydrate load sustainably preserve muscle mass after bariatric surgery? A randomized control trial. Surg Obes Relat Dis 2015;11:920-6. 

[251] Torres AJ, Rubio MA. The Endocrine Society's Clinical Practice Guideline on endocrine and nutritional management of the post-bariatric surgery patient: commentary from a European Perspective. Eur J Endocrinol 2011;165:171-6. 

[252] Thorell A, MacCormick AD, Awad S, Reynolds N, Roulin D, Demartines N, et al. Guidelines for perioperative care in bariatric surgery: enhanced recovery after surgery (ERAS) society recommendations. World J Surg 2016;40:2065-83. 

[253] Mechanick JI, Apovian A, Brethauer S, Garvey WT, Joffe AM, Kim J, et al. Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of patients undergoing bariatric procedures-2019 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, the Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery, Obesity Medicine Association, and American Association of Anesthesiologists. Endocr Pract 2019;25:134659. 

[254] Allied Health Sciences Section Ad Hoc Nutrition C, Aills L, Blankenship J, Buffington C, Furtado M, Parrott J. ASMBS allied health nutritional guidelines for the surgical weight loss patient. Surg Obes Relat Dis 2008;4:S73-108. 

[255] Olmos MA, Vazquez MJ, Gorria MJ, Gonzalez PP, Martinez IO, Chimeno IM, et al. Effect of parenteral nutrition on nutrition status after bariatric surgery for morbid obesity. J Parenter Enter Nutr 2005;29:445-50. 

[256] Ballesta C, Berindoague R, Cabrera M, Palau M, Gonzales M. Management of anastomotic leaks after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg 2008;18:623-30. [257] Gonzalez R, Nelson LG, Gallagher SF, Murr MM. Anastomotic leaks after laparoscopic gastric bypass. Obes Surg 2004;14:1299e307. [258] Gonzalez R, Sarr MG, Smith CD, Baghai M, Kendrick M, Szomstein S, et al. Diagnosis and contemporary management of anastomotic leaks after gastric bypass for obesity. J Am Coll Surg 2007;204:47-55. 

[259] Thibault R, Huber O, Azagury DE, Pichard C. Twelve key nutritional issues in bariatric surgery. Clin Nutr 2016;35:12-7.