Hướng dẫn thực hành lâm sàng của AARC: Đánh giá bệnh nhân-máy thở

Bản dịch của BS. Đặng Thanh Tuấn

Tải file PDF tại đây

1 Tóm tắt

Do vai trò quan trọng của việc đánh giá bệnh nhân-máy thở trong việc đảm bảo tính an toàn và hiệu quả của thở máy, một nhóm các nhà trị liệu hô hấp và một thủ thư đã sử dụng phương pháp Phân loại khuyến cáo, Đánh giá, Phát triển và Đánh giá để
đưa ra các khuyến cáo sau: (1) Chúng tôi khuyến cáo đánh giá áp lực cao nguyên để đảm bảo cài đặt máy thở bảo vệ phổi (khuyến cáo mạnh, độ tin cậy cao); (2) Chúng tôi khuyến cáo đánh giá thể tích khí lưu thông (VT) để đảm bảo thông khí bảo vệ
phổi (4–8 mL/kg/trọng lượng cơ thể dự đoán) (khuyến cáo mạnh, độ tin cậy cao); (3) Chúng tôi khuyến cáo ghi lại VT dưới dạng mL/kg trọnglượng cơ thể dự đoán (khuyến cáo mạnh, độ tin cậy cao); (4) Chúng tôi khuyến cáo đánh giá PEEP và auto-PEEP (khuyến cáo mạnh, độ tin cậy cao); (5) Chúng tôi khuyến cáo đánh giá áp lực đẩy để ngăn ngừa chấn thương do máy thở gây ra (khuyến cáo có điều kiện, độ tin cậy thấp); (6) Chúng tôi khuyến cáo đánh giá FIO2 để đảm bảo oxy máu bình thường (khuyến cáo có điều kiện, độ tin cậy rất thấp); (7) Chúng tôi khuyến cáo theo dõi từ xa để bổ sung cho việc đánh giá trực tiếp tại giường trong các trường
hợp có nguồn lực hạn chế (khuyến cáo có điều kiện, độ tin cậy thấp); (8) Chúng tôi đề xuất đánh giá trực tiếp tại giường bệnh thay vì theo dõi từ xa khi có đủ nguồn lực (khuyến cáo có điều kiện, độ tin cậy thấp); (9) Chúng tôi đề xuất đánh giá độ ẩm đầy đủ cho những bệnh nhân đang thông khí cơ học không xâm lấn (NIV) và thông khí cơ học xâm lấn (khuyến cáo có điều kiện, độ tin cậy rất thấp); (10) Chúng tôi đề xuất đánh giá tính phù hợp của thiết bị tạo độ ẩm trong quá trình thông khí cơ học không xâm lấn (NIV) và thông khí cơ học xâm lấn. (khuyến cáo có điều kiện, độ tin cậy thấp); (11) Chúng tôi đề xuất đánh giá vùng da xung quanh đường thở nhân tạo và giao diện NIV (khuyến cáo mạnh, độ tin cậy cao); (12) Chúng tôi đề xuất đánh giá lớp băng được sử dụng cho ống mở khí quản và giao diện NIV (khuyến cáo có điều kiện, độ tin cậy thấp); (13) Chúng tôi đề xuất đánh giá áp lực bên trong bóng chèn của đường thở nhân tạo bằng máy đo áp lực (khuyến cáo mạnh, độ tin cậy cao); (14) Chúng tôi đề xuất không nên thực hiện đánh giá áp lực bóng chèn liên tục để giảm nguy cơ viêm phổi liên quan đến máy thở (khuyến cáo mạnh, độ tin
cậy cao); và (15) Chúng tôi đề xuất đánh giá vị trí và độ cố định thích hợp của đường thở nhân tạo (khuyến cáo có điều kiện, độ tin cậy rất thấp).

2 Giới thiệu

Các bác sĩ lâm sàng đánh giá bệnh nhân cần thở máy theo định kỳ như một phần của đánh giá bệnh nhân-máy thở (patient-ventilator assessment - PVA). Trước đây, điều này được gọi là kiểm tra hệ thống máy thở, kiểm tra máy thở hoặc các mô tả cục bộ khác.1 Các thuật ngữ này không nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá bệnh nhân và không bao hàm tất cả các khía cạnh thiết yếu để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong khi thở máy không xâm lấn (noninvasive ventilation - NIV)
hoặc thở máy xâm lấn. PVA rất quan trọng để đảm bảo hiệu quả và an toàn của thở máy. Chúng tôi sửmdụng định nghĩa sau về PVA cho hướng dẫn thực hành lâm sàng (clinical practice guideline - CPG) này: PVA là đánh giá toàn diện, được bác sĩ lâm sàng thực hiện theo định kỳ đối với bệnh nhân đang thở máy xâm lấn hoặc NIV. Đánh giá bao gồm đánh giá bằng cách khám lâm sàng dữ liệu sinh lý tại giường, đường thở, cài đặt máy thở và theo dõi từ máy thở và độ ẩm. Các đánh giá này được sử dụng để điều chỉnh việc chăm sóc khi cần thiết. Đánh giá cũng bao gồm ghi chép lại những phát hiện này và điều chỉnh việc chăm sóc trong hồ sơ bệnh án. Các thành phần chi tiết hơn của PVA được thể hiện trong Hình 1. Quan trọng nhất, trọng tâm của PVA là bệnh nhân chứ không phải máy thở.

Hiệp hội Chăm sóc Hô hấp Hoa Kỳ (American Association for Respiratory Care - AARC) đã công bố CPG có tên “Kiểm tra hệ thống máy thở cho bệnh nhân” vào năm 1992.2 Bằng chứng liên quan đến PVA đã phát triển kể từ thời điểm đó, nhưng vẫn còn nhiều câu hỏi. Cần có một CPG được cập nhật để cải thiện hoạt động lâm sàng và hướng dẫn các bác sĩ lâm sàng trên toàn thế giới. Bằng cách tập trung vào các đánh giá và quan sát chính do các bác sĩ lâm sàng có tay nghề cao thực hiện, kết quả của bệnh nhân có thể được cải thiện. Năm 2003, Akhtar và cộng sự3 đã báo cáo sự khác biệt đáng kể trong các hoạt động ghi chép tài liệu của các nhà trị liệu hô hấp (respiratory therapists - RT) chăm sóc bệnh nhân thở máy. Ngoài ra, các khía cạnh quan trọng của thông khí bảo vệ phổi như áp lực cao nguyên (Pplat) và các thông số khác được ghi lại không nhất quán.4,5 Một nghiên cứu của Anh được công bố trong đại dịch COVID-19 đã đánh giá các hoạt động hiện tại trên quy mô toàn cầu và báo cáo dữ liệu từ 40 quốc gia trên 6 châu lục.6 Các tác giả nhận thấy rằng các hoạt động hỗ trợ máy thở rất khác nhau, với việc sử dụng hạn chế các giao thức chuẩn hóa. Hơn nữa, hầu hết các bác sĩ lâm sàng đều phụ thuộc vào các hướng dẫn quản lý riêng lẻ và rộng rãi trong việc chăm sóc bệnh nhân mắc COVID-19.

Mặc dù CPG được công bố trên Tạp chí này vào năm 1992,2 biến thể trong thực hành liên quan đến PVA vẫn phổ biến. PVA phải phù hợp với các thông lệ tốt nhất. Mục đích của CPG này là cung cấp các khuyến cáo dựa trên bằng chứng có tác động đến việc chăm sóc bệnh nhân. Thứ hai, vai trò quan trọng mà các bác sĩ lâm sàng tại giường bệnh thể hiện thông qua các đánh giá của họ cần được nhấn mạnh thêm.

3 Phương pháp

3.1 Thành phần và công bố của bảng hướng dẫn thực hành lâm sàng

Chuyên gia phương pháp luận, sau khi tham vấn với biên tập viên quản lý của Respiratory Care, đã xác định những người tham gia hội thảo tiềm năng dựa trên chuyên môn đã được chứng minh trong chăm sóc đặc biệt, có liên kết với một trung tâm y
tế học thuật và có tiềm năng đóng góp vào đánh giá có hệ thống về PVA. Hội thảo bao gồm 6 RT và một thủ thư khoa học sức khỏe có kinh nghiệm thực hiện đánh giá tài liệu có hệ thống. Các biểu mẫu tiết lộ xung đột lợi ích đã được xem xét và không có xung đột nào làm mất tư cách được ghi nhận (xem các tài liệu bổ sung liên quan tại http://www.rcjournal.com).

3.2 Xây dựng các câu hỏi PICO và ưu tiên kết quả

Tại cuộc họp đầu tiên, tất cả các thành viên đã tham gia vào một cuộc thảo luận liên kết tự do về PVA. Từ bài tập này, các câu hỏi lâm sàng đã được chọn dựa trên tầm quan trọng và mức độ ưu tiên được nhận thức. Các chủ đề chính đã được ghi chú và các câu hỏi đã được hợp nhất khi có thể thành một quy trình làm việc dễ quản lý. Các chủ đề nổi lên là an toàn, đánh giá đường thở nhân tạo, phân bổ nguồn lực và kết quả hướng đến bệnh nhân. Bốn câu hỏi về dân số, can thiệp, so sánh và kết quả (population, intervention, comparators, and outcomes - PICO) đã được chọn từ các chủ đề này. Sau khi thảo luận và tinh chỉnh các câu hỏi PICO, kết quả đã được thu hẹp lại thành những ngày không thở máy (ventilator-free days - VFD), an toàn của bệnh nhân và tỷ lệ tử vong. Sự đồng thuận đã được sử dụng để đánh giá sự khác biệt giữa các chuyên gia giữa các thành viên ủy ban.7 Giao thức cho bài đánh giá có hệ thống này đã được đăng ký trên PROSPERO (CRD42022384688). Chi tiết về các câu hỏi PICOđược xem xét ở đây được thể hiện trong Bảng 1.

3.3 Tổng quan tài liệu, lựa chọn nghiên cứu và phân tích dữ liệu

Thủ thư đã tạo ra các chiến lược tìm kiếm dựa trên các bài viết mục tiêu và từ khóa giới hạn ở các ấn phẩm bằng tiếng Anh. Các cơ sở dữ liệu được tìm kiếm là PubMed/MEDLINE, Cơ sở dữ liệu Cochrane về các bài tổng quan có hệ thống, Embase
và CINAHL. Bản cập nhật cuối cùng được thực hiện vào ngày 14 tháng 7 năm 2023 (xem các tài liệu bổ sung liên quan tại http://www.rcjournal.com). Các tài liệu tham khảo được trả về đã được sàng lọc để đưa vào Rayyan (https://rayyan.ai Truy cập ngày 12 tháng 6 năm 2024).

Bảng 1. Chi tiết về các câu hỏi về dân số, can thiệp, so sánh và kết quả được giải quyết trong hướng dẫn thực hành lâm sàng này

Tiêu chí đưa vào bao gồm tất cả các nhóm tuổi và từ tất cả các quốc gia, các thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên (RCT), các bài tổng quan có hệ thống, các nghiên cứu quan sát và tiếng Anh. Tiêu chí loại trừ bao gồm các đối tượng không thở máy,
nghiên cứu trên động vật, các bài tổng quan tường thuật, loạt ca bệnh, các nghiên cứu theo dõi hồi cứu và các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm (xem các tài liệu bổ sung liên quan tại http://www.rcjournal.com). Đối với mỗi câu hỏi PICO, ít nhất 2 nghiên cứu sàng lọc RT trong Rayyan; và sau khi sàng lọc ban đầu hoàn tất, các tài liệu tham khảo được chuyển đến EndNote (Clarivate, Philadelphia, Pennsylvania) để giải quyết xung đột và quản lý các bài viết toàn văn. Xung đột được giải quyết thông qua thảo luận giữa các thành viên hội đồng hoặc bởi một thành viên thứ ba của hội đồng. Dữ liệu được trích xuất và nhập vào bảng tính Excel (Microsoft, Redmond, Washington) để toàn bộ ủy ban xem xét.

3.4 Phát triển các hướng dẫn thực hành lâm sàng

Đối với mỗi câu hỏi PICO, ủy ban đã xây dựng các khuyến cáo dựa trên phương pháp Đánh giá, Phát triển và Đánh giá (GRADE) (https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html Truy cập ngày 10 tháng 6 năm 2024).8Khuyến cáo cho mỗi câu hỏi PICO đều xem xét chất lượng bằng chứng, sự cân bằng giữa các tác động mong muốn và không mong muốn, các giả định về giá trị và sở thích của bệnh nhân, việc sử dụng các nguồn lực, công bằng về sức khỏe, khả năng chấp nhận can thiệp và tính khả thi của việc triển khai. Sau đó, mức độ chắc chắn của các ước tính về tác động đối với từng kết quả được phân loại thành cao, trung bình, thấp hoặc rất thấp theo quy trình GRADE. Các bảng bằng chứng được tạo ra để đánh giá chất lượng bằng
chứng (xem các tài liệu bổ sung liên quan tại http://www.rcjournal.com). Ủy ban đã thảo luận về các khuyến cáo và mức độ mạnh của chúng cho đến khi đạt được sự thống nhất về cách diễn đạt và cơ sở lý luận cuối cùng với các điều kiện cho từng câu
hỏi PICO. Các khuyến cáo được chỉ định là mạnh hoặc có điều kiện và thuật ngữ "chúng tôi khuyến cáo" được sử dụng cho các khuyến cáo mạnh và "chúng tôi đề xuất" cho các khuyến cáo có điều kiện. Có thể tìm thấy thêm mô tả và thông tin chi
tiết về phương pháp được sử dụng trong tài liệu bổ sung trực tuyến.

3.5 PICO 1 Đánh giá thông khí bảo vệ phổi có làm giảm tỷ lệ tử vong không?

3.5.1 Bối cảnh

Trong quá trình thở máy, cần phải lựa chọn và theo dõi nhiều thông số khác nhau, bao gồm chế độ, tần số thở, thể tích khí lưu thông (VT), Pplat, áp lực hít vào, PEEP, tiêu chuẩn chu kỳ thở và FIO2. 9 Khái niệm về thông khí bảo vệ phổi là một thuật ngữ bao gồm mục tiêu VT sinh lý dựa trên cân nặng dự đoán, giới hạn Pplat cuối kỳ hít vào ở mức ≤ 30 cm H2O, PEEP thích hợp, giới hạn áp lực đẩy và phát hiện nỗ lực quá mức của bệnh nhân (Bảng 2). VT sinh lý ở người là 4–8 mL/kg/cân nặng dự đoán. Mạng lưới ARDS (ARDSNet) đã báo cáo rằng tỷ lệ tử vong giảm đáng kể (giảm tuyệt đối 9%) ở người lớn mắc ARDS khi nhắm mục tiêu 6 mL/kg/cân nặng dự đoán (Pplat ≤ 30 cm H2O) so với 12 mL/kg/cân nặng dự đoán (Pplat ≤ 50 cm H2O).9 Việc sử dụng PEEP trong các trạng thái bệnh lý khác nhau vẫn còn gây tranh cãi; tuy nhiên, cần thiết lập PEEP phù hợp để tránh tình trạng đóng mở phế nang trong chu kỳ hô hấp (xẹp phổi) mà không gây ra tình trạng giãn phế nang quá mức.10

3.5.2 Tóm tắt bằng chứng.

Thông khí bảo vệ phổi ở bệnh nhân không mắc ARDS.

Serpa-Neto và cộng sự đã tiến hành phân tích tổng hợp các đối tượng người lớn được ghi danh trong số 20 RCT (n = 2.822) để so sánh VT thấp hơn so với cao hơn. Phân tích của họ phát hiện ra rằng VT thấp hơn dẫn đến tỷ lệ tử vong thấp hơn (6,5% so với 10,7%; nguy cơ tương đối 0,64 [95% CI 0,46–0,86]) và có liên quan đến việc giảm sự phát triển của tổn thương phổi (nguy cơ tương đối 0,33 [95% CI 0,23–0,47]) nhưng không rút ngắn thời gian thở máy (chênh lệch trung bình chuẩn hóa 0,48 [95% CI -0,53 đến 1,27] ngày). Ngoài ra, VT thấp hơn có liên quan đến sự cải thiện về nhiễm trùng phổi, xẹp phổi và thời gian nằm viện (hospital length of stay - LOS).

Bảng 2. Các thông số cần theo dõi để đảm bảo thông khí bảo vệ phổi

Không có sự khác biệt về trao đổi khí hoặc oxy hóa khi đo bằng PaO2/FIO2. Một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp của De Monnin và cộng sự về VT thấp hơn so với cao hơn ở các khoa cấp cứu bao gồm 11 nghiên cứu trên 12.912 đối tượng người lớn. VT thấp hơn có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong (tỷ lệ chênh lệch 0,80 [95% CI 0,72–0,88]), giảm thời gian nằm viện (chênh lệch trung bình -1,0 [95% CI -2,3 đến -0,1] ngày), tăng VFD (1,4 [95% CI 0,4–2,4] ngày), giảm sự phát triển của ARDS và thời gian nằm viện ngắn hơn (chênh lệch trung bình -1,0 [95% CI -1,7 đến -0,3] ngày). Không có nghiên cứu nào đánh giá VT ở trẻ em không mắc ARDS và không có nghiên cứu nào đánh giá VT ở trẻ sơ sinh không mắc hội chứng suy hô hấp được tìm thấy.

Thông khí bảo vệ phổi ở bệnh nhân ARDS.

Petrucci và De Feo12 đã tiến hành đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp 1.297 đối tượng người lớn được ghi danh vào 6 RCT. VT thấp hơn (< 7 mL/kg) so với VT cao hơn (10–15 mL/kg) làm giảm tỷ lệ tử vong trong bệnh viện (nguy cơ tương đối
0,80 [95% CI 0,69–0,92]), không có sự khác biệt về chênh lệch trung bình có trọng số (weighted mean difference - WMD) về thời gian thở máy (WMD −0,83 [95% CI −1,92 đến 0,27] d) và không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong khi Pplat được giữ ≤ 31 cm H2O (nguy cơ tương đối 0,80 [95% CI 0,88–0,92]). Walkey và cộng sự13 đã tiến hành phân tích tổng hợp mạng lưới và phát hiện thấy tỷ lệ tử vong giảm đối với VT thấp hơn (nguy cơ tương đối 0,80 [95% CI 0,66–0,98]). Tuy nhiên, điều này không có ý nghĩa thống kê khi loại trừ các thử nghiệm phổi mở (nguy cơ tương đối 0,87 [95% CI 0,70–1,08]) và các tác giả không đánh giá thời gian thở máy hoặc các kết quả thứ cấp khác.

Hướng dẫn số 14 của Hội nghị đồng thuận về tổn thương phổi cấp tính ở trẻ em (PALICC) đề xuất VT sinh lý (6–8 mL/kg) ở trẻ em mắc ARDS với khuyến cáo có điều kiện (độ tin cậy rất thấp). Không có RCT nào ở trẻ em mắc ARDS được ghi nhận; do đó, kết quả vẫn chưa rõ ràng. Không có nghiên cứu nào được xác định đánh giá VT ở trẻ sơ sinh mắc ARDS hoặc hội chứng suy hô hấp được tìm thấy.

PEEP ở bệnh nhân ARDS

Dianti và cộng sự15 đã tiến hành phân tích tổng hợp mạng lưới của 4.646 đối tượng người lớn được ghi danh vào 18 RCT và phát hiện ra rằng mức PEEP cao hơn (so với mức thấp hơn) có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn ở người lớn mắc ARDS từ trung bình đến nặng. Mức độ chắc chắn cao về lợi ích của PEEP cao hơn mà không cần thủ thuật huy động có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn (nguy cơ tương đối 0,77 [95% CI 0,60–0,96]). Trong một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp, Briel và cộng sự9 đã báo cáo rằng ở những đối tượng mắc ARDS từ trung bình đến nặng (n = 1.892), tỷ lệ tử vong là 34,1% ở nhóm PEEP cao hơn và 39,1% ở nhóm PEEP thấp hơn (nguy cơ tương đối đã điều chỉnh 0,90 [95% CI 0,81–1,00]). Ở những đối tượng mắc ARDS nhẹ (n = 404), tỷ lệ tử vong là 27,2% ở nhóm PEEP cao hơn và 19,4% ở nhóm PEEP thấp hơn (nguy cơ tương đối đã hiệu chỉnh là 1,37 [95% CI 0,98–1,92]). Các nhóm không khác nhau về tỷ lệ tràn khí màng phổi, tử vong trong bệnh viện sau tràn khí màng phổi, sử dụng thuốc làm co mạch hoặc số ngày thở không hỗ trợ trong 28 ngày đầu tiên của nghiên cứu. Các hướng dẫn về ARDS của Châu Âu, được cập nhật vào năm 2023, không thể đưa ra khuyến cáo ủng hộ hoặc phản đối PEEP cao hơn so với PEEP thấp hơn để giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân mắc ARDS.16

Đánh giá auto-PEEP (PEEP nội tại, PEEP tiềm ẩn) cũng rất quan trọng. Auto-PEEP đặc biệt có vấn đề ở những bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn, khi sự hiện diện của nó góp phần gây ra tình trạng siêu bơm phồng động, dẫn đến tình trạng quá căng phế nang, gây tổn hại huyết động và dẫn đến ngưỡng kích hoạt tăng lên.17,18 Auto-PEEP cũng có thể dẫn đến giảm hồi lưu tĩnh mạch và gây tổn hại huyết động.

PEEP ở trẻ em mắc ARDS

Không tìm thấy RCT hoặc tổng quan hệ thống nào. Tuy nhiên, Khemani và cộng sự19 đã đánh giá cơ sở dữ liệu từ nhiều trung tâm liên quan đến PEEP ở trẻ em mắc ARDS (n = 1.134). Những người được xử trí với PEEP thấp hơn mức khuyến cáo từ bảng PEEP:FIO2 của ARDSNet có tỷ lệ tử vong tăng (tỷ lệ chênh lệch 2,05 [95% CI 1,24–3,22]) và ít VFD hơn (15,6 [95% CI 0–21,2] ngày so với 17,4 [95% CI 3,0–22,1] ngày). Các hướng dẫn của PALICC khuyến cáo rằng PEEP phải được chuẩn độ theo các phép đo oxy hóa, huyết động và độ giãn nở và đề xuất duy trì PEEP ở mức hoặc cao hơn mức được khuyến cáo bởi giao thức ARDSNet. Không tìm thấy nghiên cứu nào đánh giá PEEP ở trẻ sơ sinh.

Áp lực đẩy

Áp lực đẩy là sự khác biệt giữa Pplat và tổng PEEP. Amato và cộng sự20 đã xem xét dữ liệu từ 3.562 đối tượng người lớn mắc ARDS được ghi danh vào RCT để đánh giá tác động của áp lực đẩy vào ngày 1 đối với tỷ lệ tử vong. Áp lực đẩy có liên quan
đáng kể đến tỷ lệ tử vong (nguy cơ tương đối 1,41 [95% CI 1,31–1,51]), và cả VT (nguy cơ tương đối 1,02 [95% CI 0,95–1,10]) cũng như PEEP (nguy cơ tương đối 1,03 [95% CI 0,95–1,11]) đều không liên quan đến tỷ lệ tử vong. Một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp21 đã xác nhận những kết quả này (nguy cơ tương đối 1,44 [95% CI 1,11–1,88]) trong 7 nghiên cứu (5 phân tích thứ cấp và 2 nghiên cứu quan sát). Costa và cộng sự22 đã đánh giá áp lực đẩy, VT, tần số thở (f) và tỷ lệ tử vong trong 4 đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp với 4.549 đối tượng và phát hiện ra rằng cả 3 thông số đều liên quan đến tỷ lệ tử vong. Quy mô hiệu ứng cho mỗi cm H2O tăng áp lực đẩy lớn hơn khoảng 4 lần so với mỗi 1 nhịp thở/phút tăng f, dẫn đến tỷ lệ tử vong cao hơn. Ở trẻ em, hướng dẫn PALICC khuyến cáo rằng áp lực đẩy phải được giới hạn ở mức < 15 cm H2O.23 Không có nghiên cứu nào đánh giá áp lực đẩy ở trẻ sơ sinh.

F1O2

Năm 2022, AARC-CPG khuyến cáo phạm vi SpO2 là 94–98% đối với bệnh nhân bệnh nặng nói chung và phạm vi SpO2 là 88–93% đối với bệnh nhân ARDS, đặc biệt là khi FIO2 > 0,7.24 Cumpstey và cộng sự,25 trong một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp, đã phát hiện ra rằng oxy máu bình thường so với tăng oxy máu có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong (tỷ lệ chênh lệch 0,73 [95% CI 0,57–0,97]). Ở trẻ em, hướng dẫn PALICC khuyến cáo phạm vi SpO2 là 92–97% với ARDS nhẹ hoặc trung bình và SpO2 < 92% có thể được chấp nhận ở trẻ em mắc ARDS nặng.23 Tuy nhiên, một tuyên bố về thực hành tốt chưa được phân loại nêu rõ cần tránh tình trạng giảm oxy máu (SpO2 < 88%) hoặc tăng oxy máu (SpO2 > 97%) ở trẻ em thở máy.14 Không có khuyến cáo nào trong CPG về liệu pháp oxy nhi khoa của AARC liên quan đến FIO2. 26 Không có nghiên cứu nào được tìm thấy đánh giá FIO2 ở trẻ sơ sinh. Hơn nữa, không có nghiên cứu nào đánh giá f, tỷ lệ hít vào-thở ra (IE), lưu lượng hít vào và thời gian hít vào được tìm thấy.

Mặc dù chúng tôi không xác định được bất kỳ bằng chứng nào đánh giá trực tiếp liệu đánh giá thông khí bảo vệ phổi có cải thiện kết quả hay không, nhưng việc áp dụng các biện pháp thông khí cơ học được chứng minh là làm giảm nguy cơ tử vong và biến chứng là hợp lý. Do đó, đánh giá bệnh nhân đang thở máy nên tập trung vào thông khí bảo vệ phổi.

3.5.3 Khuyến cáo

1. Chúng tôi khuyến cáo đánh giá Pplat để đảm bảo cài đặt máy thở bảo vệ phổi (khuyến cáo mạnh, độ tin cậy cao).
2. Chúng tôi khuyến cáo đánh giá VT để đảm bảo thông khí bảo vệ phổi (4–8 mL/kg/trọng lượng cơ thể dự đoán) (khuyến cáo mạnh, độ tin cậy cao).
3. Chúng tôi khuyến cáo ghi lại VT dưới dạng mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán (khuyến cáo mạnh, độ tin cậy cao).
4. Chúng tôi khuyến cáo ghi lại VT dưới dạng mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán (khuyến cáo mạnh, độ tin cậy cao).
5. Chúng tôi đề xuất đánh giá áp lực đẩy để ngăn ngừa thương tích do máy thở gây ra (khuyến cáo có điều kiện, độ tin cậy thấp).
6. Chúng tôi đề xuất đánh giá F1O2 để đảm bảo mức độ oxy máu bình thường (khuyến cáo có điều kiện, độ tin cậy rất thấp).

3.5.4 Những cân nhắc về lý do và thực hiện.

Việc triển khai thông khí bảo vệ phổi là ưu tiên hàng đầu do những lợi ích quan trọng đối với tất cả bệnh nhân (Bảng 2). Mỗi PVA nên đánh giá VT, Pplat, PEEP, auto-PEEP, áp lực đẩy, FIO2 và các thông số khác. Các thông số nên được ghi lại trong hồ sơ bệnh án cũng như bất kỳ thay đổi nào phát sinh từ quá trình đánh giá. VT nên được ghi lại bằng mL/kg/trọng lượng cơ thể dự đoán ngoài thể tích tuyệt đối. Các sáng kiến đảm bảo chất lượng của bệnh viện nên theo dõi việc tuân thủ các biện pháp bảo vệ phổi và trao quyền cho các bác sĩ lâm sàng tại giường để điều chỉnh cài đặt máy thở bằng các giao thức không do bác sĩ chỉ đạo.

Xin lưu ý rằng chúng tôi không đưa ra khuyến cáo liên quan đến danh sách dài các cài đặt máy thở thường có trong kiểm tra máy thở truyền thống. Tại Hoa Kỳ, nhiều cài đặt trong số này được tự động ghi lại và đưa vào hồ sơ bệnh án điện tử. Theo thông lệ tốt nhất, các bệnh viện nên tiếp tục ghi lại các cài đặt này trong hồ sơ bệnh án, chẳng hạn như, nhưng không nhất thiết phải giới hạn ở, chế độ, f, thời gian hít vào, IE, áp lực hít vào đỉnh, độ nhạy kích hoạt, cài đặt báo động và các cài đặt khác. Mỗi bệnh viện cần xác định cài đặt máy thở và giá trị được theo dõi nào nên được đưa vào. Điều này được xác định bởi các thương hiệu máy thở cụ thể được sử dụng và văn hóa địa phương. Mục tiêu của chúng tôi trong CPG này không phải là tạo ra danh sách đầy đủ về những cài đặt nào nên được ghi lại (kiểm tra máy thở) mà là tập trung vào PVA để đảm bảo thông khí bảo vệ phổi.

3.5.5 Cơ hội nghiên cứu trong tương lai.

Các cơ hội nghiên cứu trong tương lai bao gồm việc kết hợp công nghệ bổ sung như chụp cắt lớp trở kháng điện, đo áp lực thực quản, hoạt động điện của cơ hoành và siêu âm phổi vào PVA để đánh giá tác động của chúng.27-33 Thông khí bảo vệ phổi và cơ hoành, công suất cơ học và nỗ lực hít vào quá mức (tổn thương phổi do bệnh nhân tự gây ra) cũng là những lĩnh vực quan trọng cần đánh giá về tác động tiềm tàng của chúng đối với kết quả điều trị của bệnh nhân.22,30,34-37

3.6 PICO 2 Liệu PVA từ xa (telehealth) so với đánh giá tại giường có kết quả tương tự không?

3.6.1 Bối cảnh

Y học từ xa (Telemedicine) là việc sử dụng thông tin y tế được trao đổi từ nơi này sang nơi khác thông qua giao tiếp để tiếp cận tình trạng sức khỏe lâm sàng của bệnh nhân.38 Vào năm 2021, ước tính có khoảng 15% giường chăm sóc đặc biệt tại Hoa Kỳ được theo dõi bằng các chương trình y học từ xa.39 Vào năm 2016, Hiệp hội hô hấp Châu Âu (European Respiratory Society - ERS) đã giải quyết vấn đề theo dõi từ xa đối với những bệnh nhân phụ thuộc vào máy thở do thiếu bằng chứng cấp cao và thiếu tự tin vì dựa vào giai thoại.40 ERS đã thông qua thuật ngữ và định nghĩa và thảo luận về các vấn đề pháp lý liên quan đến theo dõi từ xa và các tiêu chuẩn đạo đức và kỹ thuật khác để xem xét trước khi triển khai theo dõi từ xa. Y học từ xa thường do các bác sĩ, nhà cung cấp dịch vụ thực hành nâng cao, y tá và dược sĩ đảm nhiệm. Các dịch vụ hô hấp từ xa tại Hoa Kỳ đang mở rộng để cung cấp dịch vụ theo dõi thiết lập và tuân thủ từ xa đối với CPAP ở những bệnh nhân bị ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, theo dõi NIV tại nhà; và hỗ trợ cho các nhóm chăm sóc bệnh nhân nội trú tại các cơ sở tiếp cận quan trọng và cơ sở điều dưỡng lành nghề. Một nghiên cứu gần đây đã đưa RT vào dịch vụ chăm sóc tích cực từ xa và phát hiện ra rằng dịch vụ RT y tế từ xa có thể hỗ trợ RT tại giường bệnh, theo dõi hiệu quả các gói thực hành tốt nhất và hỗ trợ RT với PVA.41 Mặc dù dịch vụ hô hấp từ xa có thể mang lại những lợi ích tiềm tàng, nhưng lợi ích của chúng về mặt kết quả điều trị cho bệnh nhân và tiết kiệm chi phí vẫn chưa được đánh giá.

3.6.2 Tóm tắt bằng chứng

Chúng tôi đã xác định được 4 nghiên cứu (Bảng 3), với 2 nghiên cứu liên quan đến thông khí cơ học tại nhà. Pinto và cộng sự42 đã bao gồm 40 đối tượng bị xơ cứng teo cơ một bên đang được thở máy không xâm lấn (NIV), trong đó các thông số về tuân thủ và máy thở được đánh giá trong các lần khám tại phòng khám ở nhóm đối chứng và nhóm can thiệp đã nhận được một thiết bị modem được kết nối với máy thở tại nhà của họ. Các đối tượng được phân ngẫu nhiên vào một trong 2 nhóm theo khu vực cư trú của họ. Các phát hiện chỉ ra rằng những thay đổi đối với cài đặt NIV đã giảm (P <.001); các lần khám tại phòng khám giảm từ mật độ mắc bệnh là 9,01 xuống 3,02 ở nhóm can thiệp (P <.001); các lần khám tại khoa cấp cứu (P <.001) và nhập viện thấp hơn (P <.001) và không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong (P =.13). Bertini và cộng sự43 đã bao gồm 16 đối tượng đang thở máy ≥ 8 giờ/ngày trong ít nhất 1 năm. Nghiên cứu thí điểm này nhằm kiểm tra việc theo dõi từ xa tại nhà khi được bác sĩ giám sát tại khoa ICU so với lịch khám tại phòng khám 2 tháng một lần. Theo dõi từ xa khả thi và hiệu quả trong việc tuân thủ, sự hài lòng của bệnh nhân (P =.02), giảm số lần khám tại khoa cấp cứu và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe.42,43 Hai nghiên cứu khác, từ các trung tâm chăm sóc cấp tính, liên quan đến thở máy xâm lấn. Bell và cộng sự44 bao gồm các đối tượng chăm sóc đặc biệt ở trẻ sơ sinh và nhi khoa. RT được phân ngẫu nhiên vào nhóm theo dõi từ xa hoặc đánh giá tại giường bệnh. Sự đồng thuận giữa các RT đánh giá đánh giá đã được đo lường và thấy rằng y học từ xa kém hiệu quả hơn đối với các đánh giá phức tạp hơn (kappa = −0,25 [95% CI −0,46 đến −0,04]). Pierce và cộng sự,41 trong một nghiên cứu quan sát trong thời gian COVID-19, với 1.500 can thiệp (thời gian đánh giá trung bình là 6,1 ± 3,8 phút), đã phát hiện ra rằng RT cung cấp tele-ICU từ một vị trí xa trong bối cảnh bệnh viện đã cải thiện việc chăm sóc đối tượng theo giao thức, nâng cao hiệu suất của hệ thống chăm sóc sức khỏe và ngụ ý chi phí thấp hơn. Với bằng chứng hiện tại, rất khó để xác định liệu có tìm thấy kết quả tương tự giữa PVA truyền thống và PVA telehealth hô hấp hay không.

3.6.3 Khuyến cáo

1. Đối với những bệnh nhân thở máy không xâm lấn và xâm lấn, chúng tôi đề xuất sử dụng theo dõi từ xa để bổ sung cho việc đánh giá trực tiếp tại giường bệnh trong điều kiện nguồn lực hạn chế (khuyến cáo có điều kiện, độ tin cậy thấp).

Bảng 3. Tóm tắt bằng chứng về dân số, can thiệp, đối tượng so sánh và kết quả Câu hỏi 2, Đánh giá bệnh nhân thở máy từ xa (Telehealth) so với việc trực tiếp đến giường bệnh có dẫn đến kết quả tương tự không?

NIV = noninvasive ventilation, ALS = amyotrophic lateral sclerosis, RTs = respiratory therapists, Tele-ICU = telemedicine ICU, PPE = personal protective equipment, eRT = telemedicine respiratory therapist

     2. Đối với những bệnh nhân thở máy không xâm lấn và xâm lấn, chúng tôi đề xuất nên đánh giá trực tiếp tại giường bệnh thay vì theo dõi từ xa khi có đủ nguồn lực (khuyến cáo có điều kiện, độ tin cậy thấp).

3.6.4 Những cân nhắc về lý do và thực hiện

Nhìn chung, độ tin cậy của bằng chứng từ các nghiên cứu này là thấp. Các nghiên cứu có số lượng đối tượng nhỏ, từ một bệnh viện duy nhất và chủ yếu là quan sát. Trong nghiên cứu của Bertini,43 lần phân bổ theo nơi cư trú gần hoặc xa phòng khám đã đưa ra sai lệch. Bằng chứng hiện có cho thấy lợi ích của việc theo dõi từ xa trong các bối cảnh có nguồn lực hạn chế, chẳng hạn như những gì có thể xảy ra ở vùng nông thôn, trong đại dịch toàn cầu hoặc trong các khoa có hạn chế nghiêm trọng về nhân sự. Tuy nhiên, không thể sử dụng theo dõi từ xa để đánh giá phức tạp hơn như nghe tim phổi hoặc đo áp lực bóng chèn. Không thể sử dụng để can thiệp như hút đường thở nhân tạo hoặc định vị lại đường thở. Tốt nhất nên giải quyết các đánh giá này với bác sĩ lâm sàng bên giường bệnh. Việc thay đổi và thủ thuật máy thở, tức là đo áp lực Pplat hoặc áp lực đẩy, cũng có thể khó thực hiện từ xa. Cần giải quyết vấn đề hoàn trả cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe hô hấp từ xa.

3.6.5 Cơ hội nghiên cứu trong tương lai

Bằng chứng hiện tại không ủng hộ việc theo dõi từ xa tương đương với việc theo dõi trực tiếp tại giường bệnh, và do đó, không nên áp dụng khi có đủ nguồn lực. Tuy nhiên, lợi ích tiềm tàng của các chương trình hô hấp từ xa có vẻ rõ ràng trong bối cảnh nguồn lực hạn chế. Điều quan trọng là phải xác định hiệu quả về mặt chi phí của các chương trình chăm sóc sức khỏe hô hấp từ xa. Cần phải nghiên cứu thêm để hiểu rõ hơn về những hạn chế của dịch vụ chăm sóc sức khỏe hô hấp từ xa và cần xác định các mô hình hợp tác hiệu quả nhất giữa các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hô hấp từ xa và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại chỗ. Hơn nữa, liệu công nghệ có thể được tận dụng để cải thiện việc theo dõi từ xa không? Và liệu có khả năng gây hại không? Nghiên cứu trong lĩnh vực này là điều cần thiết.

3.7 PICO 3 Việc đánh giá độ ẩm thích hợp cho bệnh nhân thở máy có cải thiện kết quả điều trị không?

3.7.1 Bối cảnh

Đảm bảo độ ẩm đường thở đầy đủ cho bệnh nhân đang thở máy xâm lấn hoặc NIV là điều cần thiết để duy trì sự an toàn cho bệnh nhân. Khi chức năng làm ấm và làm ẩm bình thường của đường thở trên bị bỏ qua bằng đường thở nhân tạo, khí hít vào phải được làm ấm và làm ẩm trước khi đưa đến bệnh nhân.45 Trong khi NIV không bỏ qua đường thở trên, độ ẩm không đủ của khí hít vào có thể dẫn đến tình trạng không dung nạp,46 có thể dẫn đến thất bại NIV.47 Các kết quả bất lợi thường được báo cáo liên quan đến độ ẩm không đủ trong quá trình thở máy bao gồm viêm phổi liên quan đến máy thở (ventilator-associated pneumonia - VAP), tắc nghẽn chất nhầy và tắc nghẽn đường thở, và tử vong.48,49 Do đó, PVA phải bao gồm việc đánh giá các thông số liên quan đến độ ẩm đầy đủ.

3.7.2 Tóm tắt bằng chứng

Không có nghiên cứu nào được xác định so sánh trực tiếp đánh giá về độ ẩm đầy đủ so với không đủ ở những đối tượng thở máy. Thay vào đó, tài liệu tập trung vào việc so sánh kết quả cho các phương pháp tạo độ ẩm khác nhau. Một đánh giá có hệ thống 49 nghiên cứu so sánh máy tạo độ ẩm có sưởi (heated humidifiers - HH) với bộ trao đổi nhiệt và độ ẩm (heat-and- moisture exchangers - HME) nhằm xác định thiết bị nào hiệu quả hơn trong việc ngăn ngừa tắc nghẽn đường thở, VAP và tử vong. Tổng cộng có 34 thử nghiệm được đưa vào, dẫn đến việc đánh giá dữ liệu từ 2.828 đối tượng đang thở máy xâm lấn. Ba trong số các nghiên cứu được đưa vào đã báo cáo dữ liệu cho các đối tượng nhi khoa.

Không có sự khác biệt giữa HH và HME đối với bất kỳ kết quả nào (Bảng 4). Chúng tôi không tìm thấy RCT nào được công bố sau năm 2017. Một nghiên cứu quan sát trước và sau khi sử dụng HME được công bố vào năm 2012 cũng báo cáo không có sự khác biệt về VAP, thời gian thở máy hoặc LOS tại ICU giữa HH và HME.48

Bảng 4. Kết quả cho Bộ trao đổi nhiệt và độ ẩm so với Máy làm ẩm bằng nhiệt (Can thiệp: Bộ trao đổi nhiệt và độ ẩm; So sánh: Máy làm ẩm bằng nhiệt)

Chúng tôi không xác định được bất kỳ nghiên cứu nào đáp ứng tiêu chí đưa vào của chúng tôi đối với NIV. Tuy nhiên, một bài đánh giá tường thuật năm 2012 nêu rằng phải cung cấp độ ẩm thích hợp trong NIV và nêu rằng có thể có một số lợi ích khi sử dụng HH để đảm bảo độ ẩm đầy đủ, đặc biệt là trong bối cảnh chăm sóc cấp tính.47

3.7.3 Khuyến cáo

1. Chúng tôi đề xuất đánh giá độ ẩm thích hợp cho bệnh nhân đang thở máy xâm lấn và NIV (khuyến cáo có điều kiện, độ tin cậy rất thấp).
2. Chúng tôi đề xuất đánh giá tính phù hợp của thiết bị tạo độ ẩm trong quá trình thở máy xâm lấn và NIV (khuyến cáo có điều kiện, độ tin cậy thấp).

3.7.4 Những cân nhắc về lý do và thực hiện

Thực hành tốt nhất liên quan đến nhu cầu đánh giá tính đầy đủ của độ ẩm cho bệnh nhân thở máy có thể là hiển nhiên. Tuy nhiên, độ ẩm không đủ có kết quả bất lợi đáng kể cho bệnh nhân; và tình trạng độ ẩm phải được đánh giá, điều chỉnh, sửa đổi và ghi lại trong quá trình PVA. Đánh giá độ ẩm đầy đủ tại giường là một thách thức. Một số thông số đã được đề xuất bao gồm ngưng tụ ở đường thở gần, tần suất hút, thể tích và độ đặc của dịch tiết, tắc nghẽn chất nhầy và tắc ống nội khí quản (endotracheal tube - ETT), và tăng sức cản đường thở.45,46,50

Trong khi chúng tôi lưu ý rằng HH hoặc HME có kết quả tương tự, hiệu suất của HME thay đổi rất nhiều, đặc biệt liên quan đến độ ẩm đầu ra. Độ ẩm tuyệt đối cung cấp từ HME phải > 30 mg H2O/L.47,51 Trong một nghiên cứu trên thực nghiệm của 48 HME khác nhau, Lellouche và cộng sự51 đã báo cáo rằng các đánh giá độc lập về độ ẩm đầu ra của HME luôn thấp hơn báo cáo của nhà sản xuất và khoảng 25% thiết bị có độ ẩm đầu ra thấp hơn mức chấp nhận được. Các bác sĩ lâm sàng phải hiểu rằng không phải tất cả HME đều cung cấp độ ẩm đầy đủ. Người ta cũng nhận ra rằng có một số chống chỉ định và thận trọng đối với HME cần được xem xét khi lựa chọn phương pháp làm ẩm trong quá trình thở máy. Những cân nhắc bao gồm số lượng và chất lượng dịch tiết, khoảng chết bổ sung khi áp dụng chiến lược thông khí bảo vệ phổi, nhiệt độ cơ thể, sự hiện diện của rò rỉ, tác động đến sức cản đường thở và sự thoải mái của bệnh nhân.

3.7.5 Cơ hội nghiên cứu trong tương lai

Vẫn còn những câu hỏi quan trọng liên quan đến tần suất đánh giá độ ẩm và các biện pháp làm ẩm đầy đủ để dự đoán tốt nhất các kết quả không mong muốn của bệnh nhân. Nhiệt độ đường thở hít vào, thường được theo dõi trong quá trình thở máy, không phải là phương pháp thay thế cho độ ẩm đầy đủ. Thật không may, hiện tại không có phương tiện thực tế nào để đo độ ẩm tương đối hoặc tuyệt đối được cung cấp trong quá trình thở máy; và do đó, chúng ta không thể trực tiếp giải quyết câu hỏi PICO này.

3.8 PICO 4 Đánh giá đường thở nhân tạo/giao diện có ngăn ngừa được biến chứng không?

3.8.1 Bối cảnh

Ở người lớn đang thở máy xâm lấn hoặc không xâm lấn, các thành phần cơ bản của đánh giá đường thở nhân tạo trong quá trình PVA bao gồm đánh giá đường thở nhân tạo hoặc giao diện cho NIV. Các bác sĩ lâm sàng nên đánh giá kích thước ống nội khí quản/mở khí quản, xem nó có ở đúng vị trí không và có được cố định đầy đủ không. Các bác sĩ lâm sàng cũng nên đánh giá độ thông thoáng của đường thở, áp lực bóng chèn và tính toàn vẹn của da xung quanh thiết bị cố định. Tổn thương do áp lực da do đường thở nhân tạo thường gặp ở ICU, ước tính có 5,5% là do ống mở khí quản.52 Các biến chứng liên quan đến ống mở khí quản bao gồm suy yếu mô cổ, sẹo xung quanh vị trí rạch, hẹp khí quản và suy giảm khả năng nói và nuốt. ETT và giá đỡ ống góp phần gây thương tích ở miệng, môi và má, ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống, làm tăng LOS và có nguy cơ gia tăng tử vong.

Chấn thương da với giao diện NIV xảy ra do ma sát lặp đi lặp lại và lực tiếp xúc của giao diện với mô mềm trên mặt và/hoặc các điểm nhô ra trong môi trường ẩm ướt.53 Ví dụ, mặt nạ NIV làm tổn thương mô mặt trên mũi và có thể gây hại vĩnh viễn cho bệnh nhân. Do đó, giao diện nên được đánh giá để vừa vặn, có bất kỳ điểm áp lực nào không và có thoải mái trong mỗi lần PVA không. Do vị trí dễ thấy của những chấn thương này, tác động của chúng đến chất lượng cuộc sống và không được hoàn trả đòi hỏi sự chú ý và siêng năng. Hầu hết các chấn thương do áp lực hoặc chấn thương do bác sĩ gây ra > giai đoạn 3 không còn đủ điều kiện để được hoàn trả thông qua Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid. Các bác sĩ lâm sàng thực hiện PVA kỹ lưỡng đang cung cấp dịch vụ chăm sóc lấy bệnh nhân làm trung tâm dựa trên giá trị và do đó, phòng ngừa là điều cần thiết để loại bỏ các biến chứng của bệnh nhân và chi phí bổ sung cho tổ chức.52

Một yếu tố quan trọng khác của đánh giá đường thở nhân tạo là áp lực bóng chèn. Người ta lo ngại rằng việc bơm căng bóng chèn không đủ (áp lực bóng chèn thấp) có thể dẫn đến hít phải các chất tiết trong miệng và làm tăng nguy cơ mắc VAP. Hình dạng của bóng chèn và vật liệu bóng chèn cũng được thiết kế để giảm VAP. Ngược lại, việc bơm căng bóng chèn quá mức có thể cản trở lưu lượng máu mao mạch và dẫn đến tổn thương khí quản. Áp lực bóng chèn thích hợp để giảm hít phải các chất tiết trong miệng và tổn thương khí quản đã được xác định là 20–30 cm H2O.54,55 Sự đồng thuận về cách đo áp lực bóng chèn và tần suất đo vẫn chưa được thiết lập.

3.8.2 Tóm tắt bằng chứng

Phòng ngừa chấn thương do áp lực

Moser và cộng sự52 đã tiến hành đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp 10 nghiên cứu với 2.023 đối tượng và đánh giá các can thiệp làm giảm tỷ lệ chấn thương liên quan đến khí quản. Khi so sánh với gạc (gauze) hoặc không băng (no dressing), việc sử dụng băng có đặc tính ưa nước (dressings with hydrophilic properties) làm giảm tỷ lệ mắc bệnh xuống > một nửa (nguy cơ tương đối 0,45 [95% CI 0,28–0,70], P = 0,001). Các can thiệp khác, chẳng hạn như băng hydrocolloid, đai cố định kiểu móc và vòng và ống mở khí quản dài, cũng được ghi nhận là làm giảm chấn thương. Tuy nhiên, một số can thiệp là thành phần của phương pháp chăm sóc theo gói, do đó độ nhạy của từng can thiệp rất khó đánh giá. Nhìn chung, các can thiệp theo gói đã làm giảm tỷ lệ chấn thương do áp lực liên quan đến ống mở khí quản từ 17,0% xuống 3,5% (P < 0,001).52

Để đánh giá mức độ giảm tổn thương da liên quan đến giao diện NIV, Orlov và các đồng nghiệp53 đã sử dụng mô hình máy tính và chứng minh hiệu suất bảo vệ cao hơn với băng gốc bọt (foam-based dressings) so với băng hydrocolloid. Brill56 đã thảo luận về sự đa dạng của các giao diện có sẵn trên thị trường và nhu cầu đánh giá giải phẫu khuôn mặt để xác định giao diện phù hợp nhất nhằm tránh tổn thương da và có khả năng thay đổi loại/kích thước giao diện để giảm áp lực lên các điểm. Hơn nữa, các nhà sản xuất giao diện NIV cần cân nhắc đến sự thoải mái của da và bệnh nhân trong thiết kế của họ.

Bóng chèn và áp lực bóng chèn.

Maertens và cộng sự57 đã đánh giá tác động của hình dạng bóng chèn lên các biến cố liên quan đến máy thở (VAE). Họ đã xem xét 6 RCT với kết quả chính là viêm phổi mắc phải tại bệnh viện và kết quả thứ cấp là tử vong, thời gian thở máy, thời gian nằm viện, thời gian nằm ICU và tình trạng căng phồng bóng chèn không đủ. Không có sự khác biệt đáng kể nào về viêm phổi mắc phải tại bệnh viện được báo cáo giữa bóng chèn thuôn nhọn và hình dạng bóng chèn tiêu chuẩn (tỷ lệ chênh lệch 0,97 [95% CI 0,73–1,28], P =.81). Các tác giả lưu ý rằng việc đánh giá bóng chèn thuôn nhọn như một phần của bó với các biện pháp thích hợp khác để giảm VAP vẫn chưa được nghiên cứu.

Letvin và cộng sự54 đã đánh giá việc đo áp lực bóng chèn không thường xuyên (sau khi đặt nội khí quản và chỉ khi có chỉ định) so với đo thường xuyên (sau khi đặt nội khí quản, cứ 8 giờ một lần và khi có chỉ định). Kết quả chính là VAE. Các tác giả đã báo cáo tỷ lệ VAE tương tự nhau ở nhóm không thường xuyên và nhóm thường xuyên (5,8% so với 3,6%, P =.37). Điều thú vị là có sự khác biệt lớn về số lần đo giữa 2 nhóm: 336 lần ở nhóm không thường xuyên và 1.531 lần ở nhóm thường xuyên. Các tác giả kết luận rằng việc tăng khối lượng công việc và phân bổ nguồn lực trong việc theo dõi áp lực bóng chèn thường xuyên không ảnh hưởng đến VAE.54

Một phương pháp thực hành khác cũng khác nhau là cách đo áp lực bóng chèn. Một số dựa vào việc sờ nắn độ đầy của bóng hoa tiêu (pilot balloon), thể tích tắc nghẽn tối thiểu hoặc kỹ thuật rò rỉ tối thiểu.58 Những phương pháp này không chính xác khi so sánh với máy đo áp lực analog hoặc kỹ thuật số.59 Trong những năm gần đây, các thiết bị đo áp lực bóng chèn liên tục đã được đánh giá trong các RCT. Valencia và cộng sự đã phân ngẫu nhiên 142 đối tượng để điều chỉnh liên tục áp lực bóng chèn (n = 73) hoặc đo áp lực bóng chèn sau mỗi 8 giờ (n = 69). Dat và cộng sự đã phân ngẫu nhiên 597 đối tượng để theo dõi áp lực bóng chèn bằng máy đo áp lực hoặc bằng thiết bị liên tục. Marjanovic và cộng sự đã phân ngẫu nhiên 434 đối tượng bị chấn thương do thiết bị đo áp lực bóng chèn liên tục (n = 216) hoặc đo sau mỗi 8 giờ (n = 218). Kết quả của 3 RCT này là tương tự nhau. Tất cả đều báo cáo không giảm tỷ lệ VAP, can thiệp 22% so với đối chứng 29% (P = 0,44),60 can thiệp 25% so với đối chứng 23% (P = 0,53),61 và can thiệp 33,8% so với đối chứng 29,4% (P = 0,71).62 Hơn nữa, không có lợi ích nào khi theo dõi liên tục áp lực bóng chèn đối với VAP được xác nhận bằng vi sinh vật, phân bố VAP khởi phát sớm hay muộn, vi sinh vật gây bệnh, tỷ lệ ngày đặt nội khí quản không dùng thuốc kháng khuẩn, tỷ lệ xuất viện tại ICU, chi phí nằm viện tại ICU, chi phí thuốc kháng khuẩn tại ICU, chi phí nằm viện tại ICU, tỷ lệ tử vong tại ICU hoặc tỷ lệ tử vong tại bệnh viện.60,61

Các gói phòng ngừa thường được sử dụng trong ICU để giảm tỷ lệ mắc VAP. Ngoài việc theo dõi áp lực bóng chèn, các gói thường bao gồm việc nâng cao đầu giường, chăm sóc răng miệng thường xuyên và các giao thức để xác định mức độ sẵn sàng rút nội khí quản. Các khuyến cáo của Hiệp hội Dịch tễ học Chăm sóc Sức khỏe63 đồng ý với các khuyến cáo được nêu ở đây. Chúng tôi thấy thiếu bằng chứng về các kết quả quan trọng đối với bệnh nhân khi sử dụng bóng chèn đường thở thuôn nhọn, theo dõi áp lực bóng chèn thường xuyên và các thiết bị tự động điều chỉnh áp lực bóng chèn. Cũng thiếu bằng chứng về vị trí ống và cố định đường thở nhân tạo.

3.8.3 Khuyến cáo

1. Chúng tôi khuyến cáo nên đánh giá vùng da xung quanh đường thở nhân tạo và giao diện NIV (khuyến cáo mạnh, độ tin cậy cao).
2. Chúng tôi đề xuất đánh giá băng gạc được sử dụng cho ống khí quản và giao diện NIV (khuyến cáo có điều kiện, độ tin cậy thấp).
3. Chúng tôi khuyên bạn nên đánh giá áp lực bên trong bóng chèn của đường thở nhân tạo bằng máy đo áp lực (khuyến cáo mạnh, độ tin cậy cao).
4. Chúng tôi khuyến cáo không nên thực hiện đánh giá áp lực bóng chèn liên tục để giảm nguy cơ mắc VAP (khuyến cáo mạnh, độ tin cậy cao).
5. Chúng tôi đề xuất đánh giá vị trí và cách cố định thích hợp của đường thở nhân tạo (khuyến cáo có điều kiện, độ tin cậy rất thấp).

3.8.4 Những cân nhắc về lý do và thực hiện

Để đảm bảo an toàn và thoải mái cho bệnh nhân, tính toàn vẹn của da phải được đánh giá như một phần của PVA. Điều này quan trọng không chỉ đối với bệnh nhân đang được NIV mà còn đối với bệnh nhân có đường thở nhân tạo. Tại Hoa Kỳ, điều này cũng có ý nghĩa đối với việc hoàn trả.

Khu vực có bằng chứng thuyết phục nhất liên quan đến bóng chèn đường thở nhân tạo. Có nhiều bằng chứng liên quan đến loại bóng chèn và cách quản lý áp lực bóng chèn. Điều này liên quan đến việc phòng ngừa tổn thương khí quản và nguy cơ VAP và VAE. Loại bóng chèn, chất liệu bóng chèn và tần suất đo áp lực bóng chèn có thể không quan trọng như người ta từng nghĩ. Nhưng cũng cần hiểu rằng áp lực bóng chèn cũng quan trọng trong bối cảnh tổn thương khí quản. Tần suất đo áp lực bóng chèn không rõ ràng và tốt nhất có thể được xác định dựa trên văn hóa và nguồn lực tại địa phương.

Mặc dù độ chắc chắn của bằng chứng rất thấp và ngăn cản chúng tôi trả lời trực tiếp câu hỏi PICO, chúng tôi đề xuất đánh giá vị trí ống và đảm bảo đường thở an toàn. Thực hành chung là đảm bảo ống không được đặt vào phế quản gốc và bóng chèn không ở thanh quản hoặc hầu. Người ta cũng chấp nhận rằng ống phải được cố định đúng cách để tránh vô tình tuột ống nội khí quản. Lưu ý rằng chúng tôi không đưa ra khuyến cáo liên quan đến phương pháp cố định, phương pháp này được xác định theo thực hành tại địa phương.

3.8.5 Cơ hội nghiên cứu trong tương lai

Có những khía cạnh đánh giá tính toàn vẹn của da liên quan đến đường thở nhân tạo và giao diện NIV hiện đang thiếu bằng chứng với độ chắc chắn cao. Vẫn còn những câu hỏi xoay quanh các biện pháp thực hành tốt nhất, chẳng hạn như các sản phẩm phòng ngừa tổn thương do áp lực da tối ưu và thời điểm tối ưu để xoay giao diện NIV. Vai trò của thiết kế bóng chèn và tần suất đo áp lực bóng chèn phải được thiết lập.

4 Thảo luận

Hiệu quả và an toàn là những cân nhắc quan trọng ở những bệnh nhân thở máy. 4 câu hỏi PICO này dành riêng cho các vấn đề liên quan đến PVA. Ở Bắc Mỹ, điều này đặc biệt quan trọng đối với RT, vì họ là bác sĩ lâm sàng tại giường thường thực hiện PVA nhất. Bất kể mô hình cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào, một cá nhân có chuyên môn về chăm sóc hô hấp nên thực hiện PVA. Các khuyến cáo của chúng tôi đòi hỏi phải đánh giá kỹ lưỡng các thông số quan trọng được biết là ảnh hưởng đến kết quả của bệnh nhân. Điều này bao gồm đánh giá bệnh nhân và đánh giá cài đặt máy thở; đảm bảo các chiến lược bảo vệ phổi; sử dụng đánh giá trực tiếp tại giường khi có đủ nguồn lực hoặc để bổ sung đánh giá bằng y học từ xa khi có nguồn lực hạn chế; đánh giá độ ẩm đầy đủ ở những bệnh nhân đang thở máy xâm lấn và NIV; đánh giá và phòng ngừa tổn thương da; và đối với đường thở nhân tạo, theo dõi áp lực bóng chèn, và đặt và cố định ống ETT.

Một câu hỏi thường gặp là "Nên thực hiện PVA thường xuyên như thế nào?" CPG này không giải quyết câu hỏi đó. Thiếu bằng chứng để đưa ra hướng dẫn. Hơn nữa, tần suất PVA được xác định bởi tình trạng cấp tính của bệnh nhân, các nguồn lực sẵn có và sở thích của tổ chức. Ví dụ, một bệnh nhân thở máy trong bối cảnh chăm sóc hậu cấp tính dài hạn với các điều kiện ổn định có thể cần PVA ít thường xuyên hơn so với một bệnh nhân không ổn định được đặt nội khí quản khẩn cấp do suy hô hấp. Tần suất PVA không được thiết lập theo luật định hoặc CPG. Nhưng liệu có khả năng gây hại nếu một bác sĩ lâm sàng như RT được giao nhiệm vụ PVA thường xuyên hơn mức cần thiết không? Điều này có thể dẫn đến giám sát lâm sàng nếu RT hoặc bác sĩ lâm sàng khác tập trung vào việc hoàn thành nhiệm vụ thay vì thực hiện đánh giá kỹ lưỡng không? Những câu hỏi quan trọng này phải được giải quyết tại địa phương và không thể được quy định trong CPG dựa trên bằng chứng.

Kiểm tra hệ thống máy thở bệnh nhân truyền thống tập trung vào máy thở và giải quyết các thông số chủ yếu liên quan đến máy thở hơn là tập trung vào bệnh nhân. PVA hướng đến việc hướng dẫn quản lý máy thở để đạt được kết quả tốt nhất cho bệnh nhân thay vì tần suất ghi chép cài đặt máy thở. Do đó, PVA được điều chỉnh theo nhu cầu của từng bệnh nhân. CPG này nhấn mạnh vào việc đánh giá bệnh nhân và phản ứng của bệnh nhân đối với máy thở cơ học. CPG này không khuyến cáo cài đặt máy thở và giá trị được theo dõi nào sẽ được ghi lại trong hồ sơ bệnh án, vì điều này phải được xác định tại địa phương.

Không có bằng chứng chất lượng cao nào hỗ trợ một số khuyến cáo của chúng tôi. Vẫn còn những câu hỏi về các thông số nào của PVA là cần thiết cho thông khí phổi bảo vệ và an toàn cho bệnh nhân. Làm thế nào để sử dụng telehealth tốt nhất khi không đủ nguồn lực? Làm thế nào để lựa chọn sử dụng HH hoặc HME? Chiến lược tốt nhất để duy trì tính toàn vẹn của da liên quan đến giao diện và áp lực bóng chèn là gì? Có nhiều cơ hội cho các dự án cải thiện chất lượng liên quan đến việc triển khai PVA.

5 Tóm tắt

CPG này cung cấp hướng dẫn trong 4 lĩnh vực liên quan đến PVA: thông khí bảo vệ phổi, sử dụng y học từ xa, độ ẩm đường thở đầy đủ và đánh giá giao diện/đường thở nhân tạo. Các khuyến cáo được đưa ra để hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng tại giường trong việc chăm sóc bệnh nhân đang thở máy xâm lấn và NIV. Trọng tâm của PVA nên tập trung vào bệnh nhân thay vì tập trung vào máy thở, điều này đòi hỏi một bác sĩ lâm sàng có tay nghề cao để đánh giá đúng, giải thích các phát hiện liên quan đến từng bệnh nhân và sau đó điều chỉnh máy thở để đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân.