Hướng dẫn quản lý sớm bệnh nhân nhồi máu não cấp - AHA/ASA 2019

Lợi ích >>> Rủi ro

Được khuyến cáo, chỉ định, có hiệu quả, có lợi

Lợi ích >> Rủi ro

Phù hợp, có thể: hữu dụng, có hiệu quả, có lợi

Lợi ích ≥ Rủi ro

Có thể phù hợp, có thể cân nhắc

Lợi ích = Rủi ro

Không được khuyến cáo, không có: chỉ định, hiệu quả, có lợi

Rủi ro > Lợi ích

Có khả năng gây hại, gây hại

Bằng chứng có độ tin cậy cao, ≥ 1 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT)

(Ngẫu nhiên)

Bằng chứng có độ tin cậy trung bình từ một hoặc một số RCT

(Không ngẫu nhiên)

Bằng chứng có độ tin cậy trung bình từ các nghiên cứu không RCT

(Dữ liệu hạn chế)

Nghiên cứu quan sát hoặc nghiên cứu đăng kí ngẫu nhiên hoặc không ngẫu nhiên giới hạn về thiết kế và thực hiện.

(Ý kiến của chuyên gia)

Sự thống nhất của các chuyên gia dựa trên kinh nghiệm lâm sàng

Nên đánh giá tất cả bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ cấp bằng hình ảnh học sọ não cấp cứu đầu tiên khi đến viện trước khi bắt đầu bất kỳ liệu pháp cụ thể nào để điều trị nhồi máu não cấp.

Nên thiết lập các hệ thống để thực hiện nhanh nhất có thể xét nghiệm hình ảnh học sọ não ở những bệnh nhân có thể điều trị bằng tiêu sợi huyết hoặc lấy huyết khối cơ học, hoặc cả hai.

Chụp CT không thuốc có hiệu quả để loại trừ xuất huyết não trước khi dùng alteplase tĩnh mạch (TM).

Chụp cộng hưởng từ (MRI) có hiệu quả để loại trừ xuất huyết não trước khi dùng alteplase TM

Khuyến cáo chụp CTA với CT perfusion, hoặc MRA với hình ảnh DW-MRI (cộng hưởng từ khuếch tán) có hoặc không có MR perfusion cho một số bệnh nhân.

Ở những bệnh nhân đủ điều kiện tiêu sợi huyết, khuyến cáo sử dụng alteplase TM mà không cần chỉ định MRI trước để loại trừ vi xuất huyết não.

Trên những bệnh nhân đủ điều kiện sử dụng alteplase TM, vì lợi ích của liệu pháp phụ thuộc vào thời gian, do đó nên bắt đầu điều trị càng sớm càng tốt và không trì hoãn để bổ sung các xét nghiệm hình ảnh thần kinh đa phương thức như CT và MRI perfusion.

Những bệnh nhân nhồi máu não cấp khi thức dậy với các triệu chứng đột quỵ hoặc không rõ thời điểm khởi phát > 4,5 giờ kể từ lần bình thường cuối, chụp MRI để xác định các tổn thương diffusion-dương tính và FLAIR-âm tính có thể hữu ích để lựa chọn những người có thể hưởng lợi từ alteplase TM trong vòng 4,5 giờ sau khi nhận biết triệu chứng đột quỵ.

Trên những bệnh nhân có chỉ định lấy huyết khối cơ học, khuyến cáo sử dụng hình ảnh học mạch máu nội sọ không xâm lấn khi đánh giá ban đầu

Đối với những bệnh nhân nghi ngờ tắc mạch máu lớn, khi đánh giá hình ảnh ban đầu về đột quỵ mà chưa có xét nghiệm hình ảnh học mạch máu không xâm lấn, khuyến cáo nên thực hiện xét nghiệm hình ảnh học mạch máu không xâm lấn càng nhanh càng tốt (ví dụ: trong khi truyền alteplase nếu khả thi).

Ở những bệnh nhân nghi ngờ tắc mạch máu lớn nội sọ và không có tiền sử suy thận, nếu đủ tiêu chuẩn lấy huyết khối cơ học thì nên tiến hành chụp CTA (nếu có chỉ định) trước khi có kết quả xét nghiệm creatinine huyết thanh.

Ở những bệnh nhân là đang cân nhắc lấy huyết khối cơ học, cần chụp hình ảnh động mạch cảnh đoạn ngoài sọ và các động mạch đốt sống cũng như tuần hoàn nội sọ để cung cấp thông tin về tiêu chuẩn cũng như kế hoạch can thiệp nội mạch của bệnh nhân.

Nên kết hợp đánh giá tuần hoàn bàng hệ để đưa ra quyết định lâm sàng ở một số bệnh nhân đang cân nhắc cho việc lấy huyết khối cơ học.

Khuyến cáo

Trên bệnh nhân nhồi máu não cấp trong vòng 6-24 giờ kể từ lần bình thường cuối kèm tắc động mạch lớn của tuần hoàn trước, khuyến cáo chụp CT perfusion hoặc DW-MRI, có hoặc ko có MRI- perfusion để xem xét lấy huyết khối cơ học. Tuy nhiên, trước tiên bệnh nhân phải đáp ứng các tiêu chí khác từ một trong các nghiên cứu RCT cho thấy lợi ích của việc lấy huyết khối cơ học trong cửa số thời gian mở rộng này.

Trên bệnh nhân nhồi máu não cấp trong vòng 6 giờ kể từ lần bình thường cuối kèm tắc động mạch lớn và điểm ASPECTS ≥ 6, khuyến cáo lựa chọn lấy huyết khối cơ học dựa trên kết quả CT và CTA hoặc MRI và MRA hơn là thực hiện thêm các xét nghiệm hình ảnh perfusion.

Khuyến cáo

Xét nghiệm đường huyết bắt buộc phải có trước khi bắt đầu sử dụng alteplase TM ở tất cả bệnh nhân

Đo ECG ở những bệnh nhân nhồi máu não cấp nhưng không nên trì hoãn bắt đầu sử dụng alteplase TM

Xét nghiệm troponin ở những bệnh nhân nhồi máu não cấp nhưng không nên trì hoãn bắt đầu sử dụng alteplase TM hoặc lấy huyết khối cơ học

Chưa có bằng chứng rõ ràng về sự hữu ích của X quang ngực trong bối cảnh đột quỵ tối cấp khi không có bằng chứng của bệnh phổi, tim, hoặc mạch máu phổi cấp tính, và nếu thực hiện thì không nên trì hoãn việc sử dụng alteplase TM.

Khuyến cáo

Khuyến cáo hỗ trợ đường thở và thông khí cho bệnh nhân đột quỵ cấp có suy giảm ý thức hoặc có rối loạn chức năng hành não gây tổn hại đường thở.

Cần bổ sung oxy để duy trì độ bão hòa oxy > 94%.

Không khuyến cáo bổ sung oxy ở những bệnh nhân nhồi máu não cấp không giảm oxy

Không khuyến cáo oxy cao áp (HBO) cho bệnh nhân nhồi máu não cấp trừ khi nguyên nhân là thuyên tắc mạch do khí.

Khuyến cáo

Hạ huyết áp (HA) và giảm thể tích máu nên được điều chỉnh để duy trì tưới máu cần thiết cho chức năng các cơ quan

Bệnh nhân có tăng HA và đủ điều kiện điều trị bằng alteplase TM thì nên hạ huyết áp cần thận với mục tiêu: HA tâm thu <185 mmHg và HA tâm trương <110 mmHg trước khi bắt đầu liệupháp tiêu sợi huyết.

Trên những bệnh nhân được lên kế hoạch lấy huyết khối cơ học và chưa được điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, việc duy trì HA ≤185/110 mmHg trước khi thực hiện thủ thuật là hợp lý.

Lợi ích của tăng huyết áp do thuốc ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp chưa được minh chứng rõ ràng

• Bệnh nhân có đủ điều kiện thực hiện liệu pháp tái tưới máu khẩn cấp nhưng HA >185/110 mmHg
• Labetalol 10-20 mg TM trong 1-2 phút, có thể lặp lại 1 lần; hoặc
• Nicardipine 5 mg/giờ TM, tăng liều 2.5 mg/giờ mỗi 5-15 phút, tối đa 15 mg/giờ; khi đạt được HA mong muốn, điều chỉnh để duy trì mức HA thích hợp; hoặc
• Clevidipine 1-2 mg/giờ TM, tăng liều gấp đôi mỗi 2-5 phút cho đến khi đạt được HA mục tiêu; tối đa 21 mg/giờ
• Các thuốc khác (vd, hydralazine, enalaprilat) cũng có thể được cân nhắc. Nếu HA không được duy trì s185/110 mmHg, không sử dụng alteplase
• Kiểm soát HA trong và sau khi sử dụng alteplase hoặc liệu pháp tái tưới máu khẩn cấp khác để duy trì HA ≤180/105 mmHg: Theo dõi HA mỗi 15 phút trong 2 h từ khi bắt đầu liệu pháp alteplase, sau đó mỗi 30 phút trong 6 h, và sau đó mỗi giờ trong 16 h.
• Nếu HA tâm thu >180-230 mmHg hoặc HA tâm trương > 105-120 mmHg:
• Labetalol 10 mg TM sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 2-8 mg/phút; hoặc
• Nicardipine 5 mg/giờ TM, tăng liều thêm 2.5 mg/giờ mỗi 5-15 phút để đạt được hiệu quả, tối đa 15 mg/giờ; hoặc
• Clevidipine 1-2 mg/giờ TM, tăng liều gấp đôi mỗi 2-5 phút cho đến khi đạt được HA mục tiêu; tối đa 21 mg/giờ Nếu HA không kiểm soát được hoặc HA tâm trương > 140 mm Hg, cân nhắc natri nitroprusside TM

Khuyến cáo

Nên xác định và điều trị các nguyên nhân gây tăng thân nhiệt (>38°C), và nên sử dụng thuốc hạ sốt ở bệnh nhân nhồi máu não cấp.

Ở những bệnh nhân nhồi máu não cấp, lợi ích của việc điều trị hạ thân nhiệt chưa rõ ràng.

Khuyến cáo

Nên điều trị hạ đường huyết (glucose máu < 60 mg/dL) ở bệnh nhân nhồi máu não cấp.

Có bằng chứng cho thấy tăng đường huyết trong viện ở 24 giờ đầu sau nhồi máu não cấp có kết cục xấu hơn so với đường huyết bình thường, do đó nên điều trị duy trì mức Glucose máu khoảng từ 140-180 mg/dL và theo dõi sát để ngăn ngừa hạ đường huyết ở bệnh nhân nhồi máu não cấp.

Khuyến cáo

Vì lợi ích phụ thuộc vào thời gian can thiệp, nên những bệnh nhân đủ điều kiện nên được khởi trị alteplase TM càng sớm càng tốt

Trên những bệnh nhân đang điều trị tiêu sợi huyết, nên chuẩn bị sẵn sàng để xử trí các tác dụng bất lợi có thể xảy ra, bao gồm các biến chứng xuất huyết và phù mạch có thể gây tắc nghẽn một phần đường thở.

Cân nhắc giữa nguy cơ tiềm ẩn và lợi ích trong quá trình đưa ra quyết định sử dụng alteplase TM.

Chú ý biểu hiện của hạ đường huyết và tăng đường huyết có thể giống đột quỵ cấp và cần xét nghiệm đường máu trước khi bắt đầu alteplase TM. Không chỉ định alteplase cho các tình trạng bệnh không do mạch máu.

Vì thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đột quỵ đến khi điều trị có tác động mạnh mẽ đến kết cục, nên việc điều trị bằng alteplase TM không nên bị trì hoãn

Khuyến cáo

Khuyến cáo alteplase TM (0,9 mg/kg, liều tối đa 90 mg trong 60 phút, khởi trị với bolus TM 10% tổng liều trong 1 phút và sau đó truyền TM phần còn lại) cho một số bệnh nhân có thời gian khởi phát các triệu chứng nhồi máu não hoặc lần bình thường cuối được biết là trong vòng 3 giờ.

Khuyến cáo alteplase TM (0,9 mg/kg, liều tối đa 90 mg trong 60 phút; khởi trị với bolus TM 10% tổng liều trong 1 phút và sau đó truyền TM phần còn lại) cho một số bệnh nhân có thời gian khởi phất các triệu chứng nhồi máu não hoặc lần bình thường cuối được biết là trong vòng 3 -4,5 giờ

Trên bệnh nhân nhồi máu não cấp; khuyến cáo dùng alteplase TM trong vòng 4,5 giờ từ khi ghi nhận triệu chứng đột quỵ (liều 0,9 mg/kg, tối đa 90 mg trong 60 phút, khởi trị với bolus TM 10% tổng liều trong 1 phút và sau đó truyền TM phần còn lại) có thể có lợi ở những bệnh nhân đột quỵ khi thức dậy hoặc không rõ thời gian khởi phát có > 4,5 giờ kể từ lần bình thường cuối và có tổn thương trên DW-MRI nhỏ hơn một phần ba vùng cấp máu của động mạch não giữa và không có thay đổi tín hiệu trên FLAIR.

Khuyến cáo

Đối với những bệnh nhân đủ điều kiện và có triệu chứng đột quy nhẹ gây tàn tật (mild but disabling stroke symptoms), khuyến cáo sử dụng alteplase TM cho bệnh nhân kể từ khi khởi phát triệu chứng đột quỵ hoặc từ lần bình thường cuối trong vòng 3 giờ

Ở những bệnh nhân đủ điều kiện và có triệu chứng đột quỵ nhẹ nhưng gây tàn tật, khuyến cáo sử dụng alteplase TM cho bệnh nhân kể từ khi khởi phát triệu chứng đột quỵ hoặc từ lần bình thường cuối trong vòng 3 - 4,5 giờ.

Trên những bệnh nhân đủ điều kiện và có triệu chứng đột quỵ nhẹ nhưng không gây tàn tật (điểm NIHSS 0-5), không khuyến cáo alteplase TM cho những bệnh nhân kể từ khi khởi phát triệu chứng hoặc từ lần bình thường cuối trong vòng 3 giờ.

Đối với những bệnh nhân đủ điều kiện và có triệu chứng đột quỵ nhẹ nhưng không gây tàn tật (điểm NIHSS 0-5), không khuyến cáo alteplase TM cho những bệnh nhân kể từ khi khởi phát triệu chứng hoặc từ lần bình thường cuối trong vòng 3 - 4,5 giờ.

Khuyến cáo

Ở bệnh nhân nhồi máu não cấp có bệnh hồng cầu hình liềm, alteplase TM có thể có lợi.

Ở bệnh nhân nhồi máu não cấp có bệnh hồng cầu hình liềm, alteplase TM có thể có lợi.

Khuyến cáo

Nếu dựa theo nghiên cứu trên quần thể có nguy cơ cực kỳ thấp về bất thường số lượng tiểu cầu hoặc rối loạn đông máu và không có lý do để nghi ngờ một kết quả xét nghiệm bất thường, có thể điều trị alteplase TM khẩn cấp mà không trì hoãn trong khi chờ xét nghiệm huyết học hoặc đông máu.

Ở những bệnh nhân đủ điều kiện mà trước đó có một số lượng nhỏ (1-10) hình ảnh xuất huyết não vi thể được phát hiện trên MRI, khuyến cáo có thể sử dụng alteplase TM.

Trên những bệnh nhân đủ điều kiện mà trước đó có nhiều hình ảnh xuất huyết não vì thế (>10) được phát hiện trên MRI, điều trị bằng alteplase TM có thể gây nguy cơ cao xuất huyết não có triệu chứng và lợi ích của việc điều trị là không chắc chắn. Điều trị có thế hợp lí nếu có khả năng mang lại lợi ích lớn.

Hiệu quả của các thuốc ức chế glycoprotein IIb/Illa TM như Tirofiban và Eptifibatide phối hợp với alteplase TM vẫn chưa rõ ràng.

Không nên dùng abciximab đồng thời với alteplase TM.

Không nên dùng Aspirin TM trong 90 phút sau khi bắt đầu alteplase TM.

Ở bệnh nhân đã được điều trị đầy đủ Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) trong vòng 24 giờ trước đó, không nên dùng alteplase TM.

Khuyến cáo

HA nên được duy trì ở mức <180/105 mmHg trong ít nhất 24 giờ đầu sau khi điều trị alteplase TM.

Nguy cơ của liệu pháp chống huyết khối (không phải aspirin TM) trong vòng 24 giờ đầu tiên sau khi điều trị với alteplase TM (có hoặc không lấy huyết khối cơ học) là không rõ ràng. Việc sử dụng có thể cân nhắc trong một số trường hợp.

• Ngừng truyền alteplase
• Công thức máu, PT (INR), aPTT, nồng độ fibrinogen, nhóm máu và phản ứng chéo
• CT sọ không thuốc khẩn cấp
• Kết tủa lạnh (bao gồm yếu tố VIII): 10 U truyền trong 10-30 phút (khởi phát sau 1 giờ, đạt đỉnh sau 12 giờ); dùng liều bổ sung khi mức fibrinogen <150 mg/dL.
• Acid tranexamic 1000 mg TM truyền trong 10 phút HOẶC Axid e-aminocaproic 4-5 g trong 1 giờ, tiếp theo là 1 g tĩnh mạch cho đến khi kiểm soát được tình trạng chảy máu (khởi phát đỉnh điểm sau 3 giờ) (Mang lại lợi ích cho hầu như tất cả bệnh nhân, nhưng có thể các chế phẩm máu có chống chỉ định hoặc bệnh nhân / gia đình từ chối sử dụng hoặc kết tủa lạnh không sẵn có).
• Hội chẩn chuyên khoa huyết học và thần kinh.
• Điều trị hỗ trợ, theo dõi bao gồm huyết áp, áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não, huyết áp trung bình, nhiệt độ và kiểm soát đường huyết.

• Duy trì đường thở
• Có thể không cần đặt nội khí quản nếu phù chỉ giới hạn ở lưỡi và môi trước.
• Phù liên quan đến thanh quản, khẩu cái, sàn miệng hoặc hầu họng với tiến triển nhanh (trong vòng 30 phút) có nguy cơ cao phải đặt nội khí quản
• Đặt nội khí quản ống mềm lúc tỉnh là tối ưu. Có thể phải đặt nội khí quản qua đường mũi khí quản nhưng có nguy cơ chảy máu cam sau alteplase TM. Khai khí quản hiếm khi cần
• Ngừng truyền alteplase và ngừng tạm thời ức chế men chuyển
• Methylprednisolone TM 125 mg
• Diphenhydramine TM 50 mg
• Ranitidine 50 mg hoặc Famotidine 20 mg TM
• Nếu phù mạch tăng, dùng Epinephrine (0,1%) 0,3 mL tiêm dưới da hoặc bằng phun khí dung 0,5 mL
• Icatibant, một chất đối vận chọn lọc thụ thể bradykinin B2, tiêm dưới da 3 mL (30 mg) ở vùng bụng; có thể tiêm bổ sung 30 mg trong khoảng thời gian 6 giờ, không vượt quá tổng số 3 lần tiêm trong 24 giờ; và chất ức chế men esterase C1 có nguồn gốc từ huyết tương (20 IU/kg) đã được sử dụng thành công trong bệnh phù mạch di truyền và phù mạch liên quan đến thuốc ức chế men chuyển.
• Chăm sóc hỗ trợ

• Truyền 0,9 mg/kg (liều tối đa 90 mg) trong 60 phút; khởi trị với tiêm bolus 10% tổng liều trong 1 phút.
• Đưa bệnh nhân vào ICU hoặc đơn vị đột quỵ để theo dõi.
• Nếu bệnh nhân đau đầu dữ dội, tăng huyết áp cấp tính, buồn nôn, nôn hoặc khám thần kinh xấu đi, hãy ngừng truyền (nếu đang truyền Alteplase) và chụp CT sọ khẩn cấp.
• Đo HA và thực hiện các đánh giá thần kinh mỗi 15 phút trong và sau khi truyền Alteplase trong 2 giờ, sau đó cứ 30 phút trong 6 giờ, sau đó hàng giờ cho đến 24 giờ sau khi điều trị bằng alteplase TM.
• Tăng tần suất đo HA nếu HATT> 180 mm Hg hoặc nếu HATTr> 105 mm Hg; dùng thuốc hạ huyết áp để duy trì HA bằng hoặc thấp hơn mức này. (bảng 1)
• Trì hoãn đặt ống thông mũi dạ dày, đặt ống thông bàng quang, hoặc catheter động mạch nếu bệnh nhân có thể được quản lý an toàn mà không có chúng.
• Chụp CT hoặc MRI theo dõi lúc 24 giờ sau khi dùng alteplase TM trước và khi bắt đầu dùng thuốc chống đông hoặc thuốc kháng kết tập tiểu cầu

Khuyến cáo

Trên những bệnh nhân không có chống chỉ định tiêu sợi huyết qua đường tĩnh mạch và đủ điều kiện để lấy huyết khối cơ học, có thể lựa chọn tenecteplase (bolus tĩnh mạch 0,25 mg/kg liều duy nhất, tối đa 25 mg) thay vì alteplase TM.

Tenecteplase dùng liều 0,4 mg/kg bolus tĩnh mạch liều duy nhất chưa được chứng minh là vượt trội hay không thua kém alteplase nhưng có thể coi là một điều trị thay thế cho alteplase ở những bệnh nhân có suy giảm thần kinh nhẹ và không có tắc mạch máu lớn nội sọ.

Không khuyến cáo sử dụng thuốc defibrinogenating tĩnh mạch hoặc thuốc tiêu sợi huyết tĩnh mạch không phải alteplase và tenecteplase.

Không nên sử dụng sonothrombolysis như liệu pháp bổ trợ với tiêu sợi huyết đường tĩnh mạnh.

Khuyến cáo

Nếu bệnh nhân đủ kiện sử dụng alteplase TM thì có thể sử dụng alteplase TM ngay cả khi lấy huyết khối cơ học đang được xem xét

Ở những bệnh nhân đang được cân nhắc lấy huyết khối cơ học, không nên theo dõi để đánh giá đáp ứng lâm sàng sau dùng alteplase TM.

Khuyến cáo

Nên thực hiện lấy huyết khối cơ học bằng stent retriever nếu bệnh nhân đáp ứng tất cả các tiêu chuẩn sau: (1) điểm mRS trước đột quỵ từ 0-1; (2) tắc động mạch cảnh trong hoặc động mạch nào giữa đoạn 1 (M1); (3) tuổi ≥18 tuổi; (4) Điểm NIHSS ≥6; (5) ASPECTS 26; (6) điều trị có thể được bắt đầu trong vòng 6 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng.

Khuyến cáo hút huyết khối trực tiếp như lấy huyết khối cơ học first-pass là không thua kém so với phương pháp stent retriever cho bệnh nhân đáp ứng tất cả các tiêu chí sau: (1) điểm mRS trước đột quỵ từ 0 -1; (2) tắc động mạch cảnh trong hoặc động mạch nào giữa đoạn 1 (M1); (3) tuổi ≥18 tuổi; (4) điểm NIHSS 26; (5) ASPECTS 26; và (6) điều trị có thể được bắt đầu trong vòng 6

giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng

Ở bệnh nhân nhồi máu não cấp trong vòng 6 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng mà hình ảnh có tắc nghẽn đoạn M2 hoặc M3 của động mạch nào giữa; mặc dù lợi ích là không chắc chắn, việc bắt đầu sử dụng lấy huyết khối bằng stent retrievers có thể thích hợp cho một số bệnh nhân

Trên bệnh nhân nhồi máu não cấp trong vòng 6 giờ kể từ khi

khởi phát triệu chứng và có điểm mRS trước đột quỵ >1, ASPECTS <6, hoặc điểm NIHSS <6, và tắc nghẽn động mạch cảnh trong hoặc đoạn gốc động mạch não giữa (M1); mặc dù lợi ích chưa rõ ràng, việc lấy huyết khối cơ học bằng stent retrievers có thể thích hợp.

Ở bệnh nhân nhồi máu não cấp trong vòng 6 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng và có tắc động mạch não trước, động mạch đốt sống, động mạch nền, động mạch não sau; dù lợi ích chưa chắc chắn, việc lấy huyết khối cơ học bằng stent retrievers có thể thích hợp ở một số bệnh nhân.

Khuyến cáo

Ở một số bệnh nhân nhồi máu não cấp trong vòng 6 đến 16 giờ kể từ lần bình thường cuối, có tắc mạch lớn tuần hoàn trước và đáp ứng các tiêu chí của DAWN hoặc DEFUSE 3; khuyến cáo lấy huyết khối cơ học.

Trên một số bệnh nhân nhồi máu não cấp trong vòng 16 đến 24 giờ kể từ lần bình thường cuối, có tắc mạch lớn tuần hoàn trước và đáp ứng các tiêu chí của DAWN; khuyến cáo lấy huyết khối cơ học.

Khuyến cáo

Ở những bệnh nhân lấy huyết khối cơ học, nên duy trì HA ở mức ≤180/105 mmHg trong 24 giờ sau thủ thuật là hợp lí.

Trên những bệnh nhân lấy huyết khối cơ học có tái tưới máu thành công, nên duy trì HA ở mức <180/105 mmHg là hợp lí

Khuyến cáo

Khuyến cáo lấy huyết khối cơ học bằng stent retrievers là liệu pháp đầu tay thay vì tiêu sợi huyết trong động mạch.

Trên bệnh nhân có chống chỉ định sử dụng alteplase TM, có thể xem xét bắt đầu tiêu sợi huyết trong động mạch ở một số bệnh nhân khởi phát đột quỵ trong vòng 6 giờ, nhưng hậu quả chưa rõ.

Khuyến cáo

Khuyến cáo sử dụng Aspirin ở bệnh nhân nhồi máu não cấp trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi khởi phát. Ở bệnh nhân được điều trị bằng alteplase TM, việc dùng aspirin thường được trì hoãn cho đến 24 giờ sau đó nhưng có thể xem xét khi có kèm các bệnh đồng mắc.

Trên bệnh nhân nhồi máu não (không do thuyên tắc từ tim) mức độ nhẹ (điểm NIHSS ≤ 3) và không dùng alteplase TM, bắt đầu liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép (aspirin + clopidogrel) trong vòng 24 giờ sau khởi phát triệu chứng và tiếp tục trong 21 ngày có hiệu quả trong việc giảm nhồi máu não tái phát trong khoảng thời gian lên đến 90 ngày kể từ lúc khởi phát triệu chứng.

Hiệu quả của chất ức chế glycoprotein IIb/Illa TM Tirofiban và Eptifibatide trong điều trị nhồi máu não cấp là chưa rõ ràng.

Ticagrelor không được khuyến cáo hơn Aspirin để điều trị bệnh nhân đột quỵ cấp nhẹ (minor acute stroke)

Việc sử dụng ức chế glycoprotein IIb/Illa TM abciximab để điều trị nhồi máu não cấp có khả năng gây hại và không nên thực hiện.

Không khuyến cáo Aspirin như một điều trị thay thế ở những bệnh nhân đủ điều kiện điều trị bằng alteplase TM hoặc lấy huyết khối cơ học.

Khuyến cáo

Lợi ích của chống đông khẩn cấp ở bệnh nhân có hẹp nặng động mạch cảnh trong cùng bên với nhồi máu não còn chưa rõ ràng.

Tính an toàn và lợi ích của chống đông ngắn ngày đối với huyết khối không gây tắc nghên dưới nội mạc mạch ngoại sọ (intraluminal thrombus) trong bối cảnh nhồi máu não cấp là chưa rõ ràng.

Hiện tại, tính hữu dụng của Argatroban, Dabigatran, hoặc các chất ức chế thrombin khác trong việc điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp chưa rõ ràng.

Tính an toàn và tính hữu dụng của thuốc ức chế yếu tố Xa đường uống trong điều trị nhồi máu não cấp chưa rõ ràng.

Không khuyến cáo sử dụng chống đông khẩn cấp với mục tiêu ngăn ngừa đột quỵ tái phát sớm, ngăn chặn triệu chứng thần kinh trở nặng, hoặc cải thiện kết cục sau nhồi máu não cấp.

Khuyến cáo

Không khuyến cáo bù dịch để hòa loãng máu trong điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp

Không khuyến cáo sử dụng Albumin liều cao để điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp

Không khuyến cáo các thuốc giãn mạch, như Pentoxifylline để điều trị cho bệnh nhân nhồi máu não cấp.

Các thiết bị tăng lưu lượng máu não cơ học để điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp không có lợi ích

Khuyến cáo

Hiện tại, không khuyến cáo các phương pháp điều trị bằng thuốc hoặc không dùng thuốc có tác dụng bảo vệ tế bào thần kinh.

Khuyến cáo

Không khuyến cáo liệu pháp laser cận hồng ngoại xuyên sọ để điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp.

Khuyến cáo

Nên sử dụng dịch vụ chăm sóc đột quỵ chuyên biệt toàn diện (đơn vị đột quỵ) kết hợp phục hồi chức năng)

Nên sử dụng các bộ y lệnh chăm sóc đột quỵ đã chuẩn hóa nhằm cải thiện quản lý chung.

Khuyến cáo

Lợi ích của tư thế nằm đầu bằng sớm sau khi nhập viện là chưa rõ ràng.

Khuyến cáo

Hỗ trợ đường thở và thông khí để điều trị bệnh nhân đột quỵ cấp có giảm ý thức hoặc người rối loạn chức năng hành não gây tổn hại đường thở.

Cần cung cấp oxy bổ sung để duy trì độ bão hòa oxy > 94%.

Bệnh nhân nhập viện vì nhồi máu não cấp mà không giảm oxy máu, không khuyến cáo cung cấp oxy.

Khuyến cáo

Điều chỉnh hạ huyết áp và giảm thể tích tuần hoàn để duy trì tưới máu hệ thống đảm bảo chức năng các cơ quan.

Trên bệnh nhân nhồi máu não cấp, chỉ định điều trị sớm tăng huyết áp khi có bệnh đồng mắc đi kèm (ví dụ: biến cố mạch vành cấp, suy tim cấp, bóc tách động mạch chủ, xuất huyết não có triệu chứng sau tiêu sợi huyết, tiền sản giật/ sản giật).

Trên bệnh nhân có HA ≥220/120 mmHg và không điều trị alteplase TM hoặc lấy huyết khối cơ học và không có bệnh kèm cần điều trị hạ huyết áp khẩn cấp, lợi ích của việc bắt đầu hoặc bắt đầu lại điều trị tăng huyết áp trong 48 đến 72 giờ đầu là không rõ ràng. Có thể hợp lý khi hạ huyết áp 15% trong 24 giờ đầu sau khi khởi phát đột quỵ.

Ở bệnh nhân có HA <220/120mmHg và không điều trị alteplase TM hoặc lấy huyết khối cơ học và không có bệnh kèm cần điều trị hạ huyết áp khẩn cấp, bắt đầu hoặc bắt đầu lại điều trị tăng huyết áp trong 48 đến 72 giờ sau nhồi máu não cấp là không có hiệu quả giảm tỉ lệ tử vong.

Khuyến cáo

Nên xác định nguyên nhân và điều trị khi bệnh nhân có nhiệt độ >38°C. Nên dùng thuốc hạ sốt để hạ nhiệt độ ở bệnh nhân đột quỵ có tăng thân nhiệt.

Ở bệnh nhân nhồi máu não cấp, lợi ích của điều trị hạ thân nhiệt là chưa rõ ràng

Khuyến cáo

Nên điều trị hạ đường huyết ở bệnh nhân nhồi máu não cấp (glucose máu < 60 mg/dL)

Bằng chứng chỉ ra, tăng đường huyết trong viện trong 24 giờ sau nhồi máu não cấp có kết cục xấu hơn so với đường huyết bình thường, do đó nên duy trì đường huyết trong khoảng 140 - 180 mg/dL và theo dõi sát hạ đường huyết

Khuyến cáo

Trên bệnh nhân có nguy cơ cao viêm phổi hít, kiểm tra đầy đủ tình trạng nuốt khó trước khi cho bệnh nhân bắt đầu ăn, uống hoặc uống thuốc.

Nên đánh giá qua nội soi ở bệnh nhân nghi ngờ viêm phối hít để xác định loại trừ và xác định nguyên nhân bệnh sinh nuốt khó nhằm lên kế hoạch điều trị.

Không có công cụ tốt để lựa chọn cho việc đánh giá nuốt bằng test cảm giác, nhưng sự lựa chọn có thể dựa trên tính khả dụng của công cụ hoặc các cân nhắc khác (ví dụ, nội soi sợi quang (fiberoptic endoscopic) đánh giá nuốt, videofluoroscopy, nội soi sợi quang đánh giá kèm test cảm giác).

Vệ sinh răng miệng để giảm nguy cơ viêm phổi sau đột quỵ.

Khuyến cáo

Bắt đầu cho ăn sớm trong vòng 7 ngày kể từ khi nhập viện do đột quy cấp.

Bệnh nhân có nuốt khó, ban đầu nên sử dụng sonde mũi-dạ dày để cho ăn trong giai đoạn đầu của đột quỵ (bắt đầu trong 7 ngày đầu tiên) và đặt ống thông dạ dày qua da ở bệnh nhân không có khả năng nuốt an toàn kéo dài (>2-3 tuần).

Nên bổ sung dinh dưỡng cho bệnh nhân suy dinh dưỡng hoặc có nguy cơ suy dinh dưỡng.

Khuyến cáo

Trên bệnh nhân đột qụy có tình trạng bất động và không có chống chỉ định, khuyến cáo sử dụng máy bơm hơi áp lực ngắt quâng (intermittent pneumatic compression) ngoài chăm sóc thường quy (aspirin và bù nước) thay vì chỉ chăm sóc thường quy để giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu.

Lợi ích của heparin tiêm dưới da liều dự phòng (heparin không phân đoạn (UFH) hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)] ở bệnh nhân nhồi máu não cấp là chưa xác định rỏ ràng.

Lợi ích của LMWH liều dự phòng so với UFH liều dự phòng không rõ ràng.

Trong đột nhồi máu não, không nên sử dụng tất áp lực đàn hồi

Khuyến cáo

Nên sử dụng công cụ sàng lọc trầm cảm sau đột quỵ

Bệnh nhân được chẩn đoán trầm cảm sau đột quỵ nên được điều trị với thuốc chống trầm cảm nếu không có chống chỉ định và theo dõi chặt chẽ để đánh giá hiệu quả

Khuyến cáo

Trong thời gian nhập viện và phục hồi chức năng tại viện, khuyến cáo đánh giá da thường xuyên với thang đo rủi ro khách quan như Braden.

Nên giảm thiểu hoặc không chà xát da, để giảm thiểu áp lực da, cung cấp các bé mặt hỗ trợ phù hợp, tránh độ ẩm quá mức, và duy trì đầy đủ dinh dưỡng và độ ẩm để ngăn chặn tổn thương da. Khuyến cáo thường xuyên thay đổi tư thế, vệ sinh da tốt và sử dụng nệm chuyên dụng, đệm xe lăn, và chỗ ngồi cho đến khi vận động trở lại.

Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân nên được hướng dẫn đến trung tâm chăm sóc giảm nhẹ khi thích hợp.

Sử dụng kháng sinh dự phòng thường quy không có lợi.

Không nên đặt sonde tiểu thường quy do tăng nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu do ống thông

Khuyến cáo

Khuyến cáo phục hồi chức năng sớm cho bệnh nhân đột quỵ ở nơi chăm sóc đột quỵ chuyên sâu

Khuyến cáo bệnh nhân sống sót sau đột quỵ tập phục hồi chức năng ở cường độ tương ứng với lợi ích và khả năng chịu đựng.

Tất cả bệnh nhân đột quỵ nên được đánh giá chính thức về các hoạt động sống và công cụ sinh hoạt hàng ngày của họ, khả năng giao tiếp và di chuyển trước khi xuất viện, và kết quả được đưa vào quá trình lập kế hoạch chăm sóc và xuất viện

Trên bệnh nhân đột quỵ cấp với những khiếm khuyết chức năng còn tồn tại, khuyến cáo nên đánh giá chức năng bởi bác sĩ lăm sàng chuyên khoa phục hồi chức năng.

Hiệu quả của Fluoxetine hoặc chất ức chế tái hấp thu serotonin

chọn lọc (SSRI) để tăng cường phục hồi vận động chưa rõ ràng

Không nên vận động quá sớm và cường độ cao trong 24 giờ đầu đột quỵ vì có thể giảm tỷ lệ kết cục tốt sau 3 tháng.

Khuyến cáo

Bệnh nhân có vùng nhồi máu não và tiểu não lớn có nguy cơ cao phù não và thoát vị. Trao đổi với bệnh nhân (nếu có thể), gia đình hoặc người thân về các lựa chọn điều trị và diễn tiến xấu có thể xảy ra nhanh chóng.

Nên có các biện pháp giảm nguy cơ phù não và theo dõi chặt chẽ dấu hiệu thần kinh xấu đi trong ngày đầu tiên sau đột quỵ. Xem xét chuyển bệnh nhăn có nguy cơ phù não ác tính đến cơ sở có chuyên môn phẫu thuật thần kinh.

Khuyến cáo

Bệnh nhân phù não sau nhồi máu có lâm sàng diễn tiến xấu nên sử dụng liệu pháp thẩm thấu

Tăng thông khí vừa phải thời gian ngắn (mục tiêu PCO2: 30-34 mm Hg) là phương pháp điều trị phù hợp ở bệnh nhân tổn thương thần kinh nghiêm trọng do phù não, đây như một bước điều trị bắt buộc.

Không khuyến cáo liệu pháp hạ thân nhiệt hoặc Barbiturat trong bối cảnh nhồi máu não hoặc phù não.

Do thiếu bằng chứng về tính hiệu quả và khả năng làm tăng nguy cơ biến chứng nhiễm trùng, không nên dùng corticosteroids (liều thông thường hoặc liều cao) để điều trị phù não do nhồi máu.

Khuyến cáo

Mặc dù tiêu chuẩn tối ưu cho phẫu thuật cắt bỏ sọ giảm áp chưa được biết, nhưng có thể hợp lý khi sử dụng sự giảm mức độ ý thức do phù não làm tiêu chí lựa chọn

Trên bệnh nhân s60 tuổi có tình trạng thần kinh xấu đi trong vòng 48h kể từ khi phù não do nhồi máu liên quan đến động mạch não giữa một bên mặc dù đã điều trị nội khoa, phẫu thuật mở sọ giảm áp kèm mở rộng màng cứng là hợp lý.

Bệnh nhân > 60 tuổi có tình trạng thần kinh xấu đi trong vòng 48h kể từ khi phù não do nhồi máu liên quan đến động mạch não giữa một bên mặc dù đã điều trị nội khoa, phẫu thuật mở sọ giảm áp kèm mở rộng màng cứng có thể được xem xét

Khuyến cáo

Khuyến cáo mở thông não thất trong điều trị não úng thủy tắc nghẽn sau nhồi máu tiểu não. Đồng thời có thể cấn/không cần phải phẫu thuật mở sọ giảm áp dựa trên các yếu tố như kích thước nhồi máu, tình trạng thần kinh, mức độ chèn ép thân não và hiệu quả của điều trị

Trên những bệnh nhân nhồi máu tiểu não có tình trạng thần kinh xấu đi do chèn ép thân não mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu, khuyến cáo nên thực hiên phẫu thuật mở sọ giảm áp dưới chẩm kèm mở rộng màng cứng. Nên điều trị não úng thủy tắc nghên đồng thời với mở thông não thất (nếu cho là an toàn và có chỉ định)

Xem xét phẫu thuật mở sọ giảm áp dưới chấm cho nhồi máu tiều não, nên thông báo cho thành viên trong gia đình rằng kết cục sau nhồi máu tiểu não có thể tốt sau phẫu thuật.

Khuyến cáo

Điều trị động kinh tái phát sau đột quỵ nên theo cách tương tự như khi xảy ra với các bệnh lý thần kinh cấp tính khác, và thuốc chống động kinh nên được chọn dựa vào đặc điểm của bệnh nhân cụ thể.

Sử dụng thuốc chống động kinh để dự phòng không được khuyến cáo

Khuyến cáo

Để dự phòng đột quỵ tái phát, nên sử sụng MRI cho một số bệnh nhân nhồi máu não cấp để có thêm thông tin lựa chọn các phương pháp điều trị thích hợp

Hiệu quả của MRI não thường quy để hỗ trợ lựa chọn điều trị ngăn ngừa đột quỵ tái phát là không rõ ràng.

Khuyến cáo

Đối với bệnh nhân nhồi máu não cấp không tàn tật (điểm mRS 0- 2) có nguyên nhân do động mạch cảnh mà đang cân nhắc cho cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh hoặc stent, hình ảnh không xấm của động mạch cảnh nên được thực hiện thường quy trong 24 giờ sau khi nhập viện.

Để dự phòng đột quỵ tái phát, nên sử dụng hình ảnh mạch máu nội sọ cho bệnh nhân nhồi máu não cấp để cung cấp thông tin hướng dẫn lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp nhằm phòng ngừa đột quỵ lần tái phát.

Chụp mạch máu nội sọ thường quy để phát hiện hẹp do vữa xơ động mạch lớn trong sọ dùng để lựa chọn điều trị chống huyết khối hoặc can thiệp nội mạch để ngăn ngừa đột quỵ tái phát chưa được xác định.

Khuyến cáo

Khuyến cáo mắc monitor theo dõi rung nhĩ và rối loạn nhịp nghiêm trọng khác mà cần phải can thiệp tim mạch khẩn cấp, và thực hiện trong ít nhất 24 giờ đầu tiên.

Hiệu quả của việc theo dõi monitor kéo dài khi nhập viện sau nhồi máu não cấp để hướng dẫn điều trị phòng ngừa đột quỵ tái phát là chưa rõ ràng.

Khuyến cáo

Nên tiến hành siêu âm tim ở một số bệnh nhân nhồi máu não cấp để cung cấp thêm thông tin về phòng ngừa đột quỵ tái phát.

Hiệu quả của siêu âm tim thường quy trong hướng dẫn điều trị phòng ngừa đột quỵ tái phát là không rõ ràng

Khuyến cáo

Sau nhồi máu não cấp, nên theo dõi: glucose máu, HbA1c hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose để sàng lọc đái tháo đường cho tất cả bệnh nhân. Khi lựa chọn test và thời gian để thực hiện, cần đánh giá lâm sàng và bệnh cấp tính có thể gây sai lệch kết quả glucose máu. Nói chung, HbA1C có thể chính xác hơn các xét nghiệm sàng lọc khác trong giai đoạn sau biến cố nhồi máu não cấp.

Khuyến cáo

Sự hữu ích khi sàng lọc các tình trạng huyết khối ở bệnh nhân nhồi máu não là không rõ ràng

Không khuyến cáo sàng lọc thường quy ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não gần đây.

Xét nghiệm tìm kháng thể anti-phospholipid thường quy không được khuyến cáo cho bệnh nhân nhồi máu não, những người không có biểu hiện của hội chứng anti-phospholipid và người có nguyên nhân giải thích cho tình trạng thiếu máu cục bộ như vữa xơ động mạch, hẹp động mạch cảnh hay rung nhĩ.

Không có chỉ định sàng lọc thường quy tăng homocysteine ở những bệnh nhân nhồi máu não.

Khuyến cáo

Bệnh nhân nhồi máu não cấp không do thuyên tắc từ tim, khuyến cáo sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu hơn là thuốc chống đông đường uống để giảm nguy cơ đột quỵ tái phát và các biến có tim mạch khác.

Để dự phòng thứ phát sớm nhồi máu não cấp không do thuyên tắc từ tim, lựa chọn thuốc kháng kết tập tiểu cầu nên cá nhân hóa dựa trên yếu tố nguy cơ, giá cả, sự dung nạp, sự hiểu biết về các thuốc, và đặc điểm lâm sàng khác.

Đối với bệnh nhân nhồi máu não cấp không do thuyên tắc từ tim mà đang dùng aspirin, chưa có bằng chứng rõ ràng là có lợi khi tăng liều Aspirin hoặc chuyển sang một loại thuốc kháng kết tập tiểu cầu khác trong phòng ngừa đột quỵ thứ phát.

Ở bệnh nhân có kết quả xét nghiệm đông máu bất thường sau nhồi máu não ban đầu, có thể xem xét dùng thuốc chống đông và dựa vào bối cảnh lâm sàng.

Trên bệnh nhân nhồi máu não cấp không do thuyên tắc từ tim mà đang sử dụng liệu kháng kết tập tiểu cầu, việc chuyển sang dùng warfarin để phòng ngừa đột quỵ thứ phát là không có chỉ định.

Ở bệnh nhân nhồi máu não cấp không do thuyên tắc từ tim, không khuyến cáo điều trị liệu pháp bộ 3 kháng kết tập tiểu cầu (Aspirin + Clopidogrel + Dipyridamole) để phòng chống đột quỵ thứ phát vì có hại.

Khuyến cáo

Đối với hầu hết bệnh nhân nhồi máu não cấp có rung nhĩ, nên bắt đầu sử dụng chống đông đường uống từ 4-14 ngày sau khởi phát các triệu chứng thần kinh.

Trên bệnh nhân có tiền sử nhồi máu não, rung nhĩ và bệnh mạch vành; lợi ích khi bổ sung liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu vào chống đông đường uống là không rõ ràng về mục đích làm giảm nguy cơ các biến cố bệnh tim thiếu máu cục bộ và mạch máu não. Đau thắt ngực không ổn định và bệnh mạch vành đã đặt stent là các bối cảnh đặc biệt mà cần phải dùng kháng kết tập tiểu cầu/chống đông đường uống.

Khuyến cáo

Ở bệnh nhân nhồi máu não cấp có bóc tách động mạch cảnh ngoài sọ hoặc động mạch đốt sống, điều trị kháng kết tập tiểu cầu hoặc chống đông trong 3 đến 6 tháng là hợp lý.

Trên bệnh nhân nhồi máu não cấp và bóc tách động mạch cảnh/động mạch đốt sống đoạn ngoài sọ có những đợt thiếu máu cục bộ não tái phát mặc dù đã điều trị nội khoa, giá trị của liệu pháp nội mạch (EVT: endovascular therapy) ngoài sọ (đặt stent) là chưa rõ ràng.

Khuyến cáo

Ở bệnh nhân nhồi máu não cấp có chuyến dạng xuất huyết, xem xét bắt đầu hoặc tiếp tục điều trị thuốc kháng kết tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông, dựa trên đặc điểm lâm sàng và chỉ định cụ thể.

Khuyến cáo

Khi có chỉ định tái thông mạch để phòng đột quỵ thứ phát ở bệnh nhân đột quỵ nhẹ, đột quỵ không gây tàn tật (điểm mRS 0- 2), nên thực hiện thủ thuật trong vòng 48 giờ đến 7 ngày của biến cố thay vì trì hoãn điều trị nếu không có chống chỉ định tái thông mạch sớm.

Khuyến cáo

Bệnh nhân nhồi máu não cấp nên được điều trị theo hướng dẫn của ACC/AHA về Cholesterol 2018, bao gồm: thay đổi lối sống, chế độ ăn, và sử dụng thuốc.

Bệnh nhân 220 tuổi và đang không điều trị hạ lipid máu, xét nghiệm lipid máu lúc đói hoặc no có hiệu quả trong việc ước tính nguy cơ bệnh tim do vữa xơ động mạch và ghi nhận mức LDL-C.

Nên đánh giá sự tuân thủ về thay đổi trong lối sống và ảnh hưởng của thuốc hạ LDL-C bằng xét nghiệm lipid máu đói và thời gian thích hợp là từ 4-12 tuần sau khi bắt đầu điều trị hoặc khi chỉnh liều, và mỗi 3-12 tháng sau đó

Khuyến cáo 

Ở bệnh nhân ≤75 tuổi với ASCVD có biểu hiện lâm sàng, liệu pháp statin cường độ cao nên được bắt đầu hoặc tiếp tục với mục đích giảm mức LDL-C 50% hoặc hơn.

Trên bệnh nhân ASCVD có biểu hiện lâm sàng mà có chống chỉ định hoặc có tiền sử tác dụng phụ với liệu pháp statin cường độ cao, nên bắt đầu liệu pháp statin cường độ trung bình hoặc tiếp tục với mục đích giảm LDL-C 30-49%.

Bệnh nhân ASCVD có nguy cơ cao với bệnh gan mạn tính, ốn định (bao gồm cả bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu) khi có chỉ định một cách thích hợp thì nên sử dụng statin sau khi có được các xét nghiệm cơ bản.

Ở bệnh nhân ASCVD có biểu hiện lâm sàng mà được đánh giá có nguy cơ rất cao và được xem xét sử dụng ức chế PCSK9, liệu pháp giảm LDL-C dung nạp tối đa nên bao gồm liệu pháp statin liều tối đa dung nạp được và Ezetimibe

Trên bệnh nhân ASCVD có biểu hiện lâm sàng mà được đánh giá nguy cơ rất cao và đang điều trị giảm LDL-C với liều tối đa dung nạp nhưng LDL-C ≥ 70 mg/dl (≥1.8 mmol/L) hoặc mức non-HDL- C ≥ 100 mg/dl (22.6mmol/L), nên xem xét thêm một chất ức chế PCSK9 (thảo luận với bệnh nhân về lợi ích, an toàn và chi phí).

Trên bệnh nhân ASCVD có biểu hiện lâm sàng mà đang dùng liệu pháp statin dung nạp tối đa và được đánh giá nguy cơ rất cao, và có mức LDL-C ≥ 70 mg/dl (≥1.8 mmol/L), nên thêm Ezetimibe.

Ở bệnh nhân >75 tuổi với ASCVD có biểu hiện lâm sàng, việc bắt đầu điều trị statin cường độ trung bình hoặc cao là hợp lí sau khi

đánh giá khả năng giảm nguy cơ ASCVD, tác dụng phụ và tương tác thuốc, tình trạng suy nhược và sở thích của bệnh nhân

Bệnh nhân >75 tuổi đang dung nạp với điều trị liệu pháp statin cường độ cao, nên tiếp tục liệu pháp statin cường độ cao sau khi đánh giá khả năng giảm nguy cơ ASCVD, tác dụng phụ và tương tác thuốc, tình trạng suy nhược và sở thích của bệnh nhân

Trên bệnh nhân ASCVD có biểu hiện lâm sàng mà đang sử dụng liệu pháp statin dung nạp tối đa nhưng mức LDL-C vẫn ≥ 70 mg/dl hoặc cao hơn (21.8 mmol/L), có thể hợp lí khi thêm Ezetimibe.

Khuyến cáo

Trong số những bệnh nhân đã dùng statin vào thời điểm khởi phát nhồi máu não, nên tiếp tục liệu pháp statin trong giai đoạn cấp tính.

Đối với những bệnh nhân nhồi máu não cấp đủ điều kiện điều trị bằng statin, nên bắt đầu liệu pháp statin ở bệnh viện.

Khuyến cáo

Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản được điều trị bằng liệu pháp statin và hoạt động tình dục nên được tư vấn để sử dụng biện pháp tránh thai đáng tin cậy.

Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản có nồng độ cholesterol cao mà có kế hoạch mang thai, nên cố gắng dừng statin từ 1-2 tháng trước mang thai. Nếu mang thai trong khi sử dụng statin, nên ngưng sử dụng statin càng sớm càng tốt.

Bệnh nhân có bệnh thận tiến triển cần lọc máu và hiện đang được điều trị giảm LDL-C bằng Statin, nên tiếp tục điều trị statin.

Trên bệnh nhân có bệnh thận tiến triển cần lọc máu, không khuyến cáo khởi trị statin.

Khuyến cáo

Trên bệnh nhân nằm viện có huyết áp >140/90 mmHg có ổn định về mặt thần kinh, điều trị tăng huyết áp là an toàn và hợp lý để kiểm soát huyết áp dài hạn trừ khi có chống chỉ định.

Khuyến cáo

Khuyến cáo bắt đầu các can thiệp hành vi ở mức cao để cai thuốc lá ở bệnh nhân nhồi máu não cấp

Ở bệnh nhân nhồi máu não cấp có hút thuốc lá mà đang bắt đầu các can thiệp hành vi ở mức cao để thúc đẩy việc cai thuốc lá, nên điều trị thay thế nicotine.

Nên tư vấn cho bệnh nhân sau nhồi máu não tránh khói thuốc lá thụ động.

Có thể xem xét varenicline để thúc đẩy việc cai thuốc lá trên bệnh nhân nhồi máu não cấp nằm viện