Nguyên nhân và phương pháp xử trí với bệnh nhân ngộ độc cấp

Trungtamthuoc.com - Khi tiếp xúc với các chất độc trong thời gian ngắn, có thể gây ra phản ứng ngộ độc cấp. Ngộ độc cấp có thể nguy hiểm đến tính mạng. Do vậy cần phải cấp cứu kịp thời cho bệnh nhân.

1 Nguyên nhân gây ngộ độc cấp

Nguyên nhân dẫn đến ngộ độc rất khác nhau. Có thể do nhầm lẫn (nhầm lẫn của người bệnh về thuốc, về liều lượng, nhầm lẫn của trẻ em giữa thuốc với thực phẩm và không loại trừ nhầm lẫn do thầy thuốc).

Tuy nhiên vấn đề nghiêm trọng hơn là ngộ dộc do chủ ý của người bệnh (tự tử). Trong những trường hợp này do người bệnh thường dùng liều rất cao lại cố tình che dấu những chất đã dùng, được phát hiện muộn nên vấn đề xử lý gặp nhiều khó khăn.

Vì những lý do trên, khi xử lý ngộ độc phải xem xét tất cả các khía cạnh để có biện pháp hợp lý. Nếu ngộ độc do cố ý cần phải kết hợp với khuyên giải, động viên. Tất nhiên, dù kết hợp các biện pháp nào đi chăng nữa thì điều trị ngộ độc cấp vẫn là hàng đầu và cần phải tiến hành khẩn trương.^[1]

Điều trị ngộ độc cấp bao gồm 3 giải pháp chủ yếu sau:

• Hỗ trợ các chức năng sống của cơ thể (trợ hô hấp, trợ tuần hoàn) và điều trị triệu chứng
• Làm giảm hấp thu và đẩy nhanh thải trừ các chất độc.
• Dùng các chất giải độc.

2 Hỗ trợ chức năng sống và điều trị triệu chứng trong ngộ độc cấp

Trong nhiều trường hợp ngộ độc cấp nếu hồi sức và điều trị triệu chứng tốt thì bệnh nhân có thể “tự giải độc”.

2.1 Điều trị cho bệnh nhân hôn mê

Đối với những bệnh nhân hôn mê vấn đề đầu tiên là thông khí (sự thông khí bị cản trở có thể là do dịch tiết của đường hô hấp, phù nề lưỡi, phù nề thanh quản...) đồng thời cho người bệnh thở oxy đầy đủ.

Đánh giá sự thông khí bằng cách theo dõi nhịp thở, mức độ thở sâu. Nếu có điều kiện và cần thiết, tiến hành phân tích khí trong máu động mạch.

2.2 Điều trị co giật

Bệnh nhân bị co giật có thể do trực tiếp các chất độc hại gây nên (dùng quá liều các chất kích thích thần kinh trung ương...), hoặc gián tiếp do các chất đó gây rối loạn cơ thể nói chung (hạ đường huyết, thiếu oxy máu...).

Xử lý đầu tiên là phòng ngừa các thương tổn có thể có do co giật gây ra (dùng các chất mềm cơ). Nếu co giật do hạ đường huyết thì tiêm truyền dung dịch Glucose. Đồng thời nên tiêm chậm tĩnh mạch dung dịch Diazepam hoặc dung dịch Barbiturat.

2.3 Điều trị biến chứng về tim mạch, huyết áp

Những biến chứng về tim mạch và huyết áp cũng hay xảy ra khi ngộ độc thuốc: hạ huyết áp, tăng huyết áp, loạn nhịp tim,...

Hạ huyết áp có thể do các chất độc hại ảnh hưởng đến lưu lượng tim hoặc giảm sức cản của mạch ngoại vi... xử lý bằng cách tiêm truyền các dung dịch truyền thích hợp. Nếu giảm huyết áp gắn liền với giảm tưới máu thì nên dùng các chất gây co mạch. Trong nhiều trường hợp người ta hay dùng dung dịch Dopamin, hoặc có thế dùng dung dịch Noradrenalin tiêm truyền tĩnh mạch.

Tăng huyết áp dễ dẫn đến tai biến mạch máu não. Tùy thuộc vào mức độ tăng huyết áp và bản chất của chất độc hại mà lựa chọn các chất gây hạ huyết áp thích hợp.

Loạn nhịp tim có thể do tác dụng trực tiếp của chất độc hại trên tim hoặc gián tiếp do chúng gây rối loạn cơ thể như mất cân bằng kiềm- toan máu, hạ oxy máu...

Điều trị bằng các chất chống loạn nhịp như Lidocain hoặc Propranolol, nếu cần thiết có thể dùng máy điều hoà nhịp tim.

2.4 Điều trị phù nề não

Phù nề não là tai biến tiềm tàng trong một số trường hợp ngộ độc, được xử lý bằng cách tiêm tuyền dung dịch Mannitol.

2.5 Điều trị nhiễm độc tại chỗ

Nhiễm độc tại chỗ thường là do các base, các acid mạnh tiếp xúc trực tiếp và gây tổn thương trên da, mắt hoặc niêm mạc. Khi nhiễm độc tại chỗ cần rửa ngay bằng nước sạch nhiều lần, càng sớm càng tốt.

Tuyệt đối không dùng các acid hoặc base để trung hoà các tác nhân gây độc vì có thể gây tổn thương thêm cho tổ chức do nhiệt giải phóng ra từ phản ứng trung hoà. Nếu những chất gây độc tan trong dầu mỡ thì dùng nước và xà phòng để làm sạch các chất đó. Nếu quần áo, tóc bị nhiễm các chất gây độc cũng phải được làm sạch để tránh tái nhiễm cho cơ thể.

Khi các acid hoặc base nhiễm vào mắt có thể gây bỏng giác mạc và kết mạc. Biện pháp xử lý đầu tiên là phải rửa mắt ngay bằng nước sạch trong vòng 10-15 phút.

Không nên giỏ vào mắt một chất trung hoà đặc hiệu. Hậu quả của nhiễm độc ở mắt thường là nghiêm trọng nên sau khi sơ cứu hoặc nếu có thể chuyển bệnh nhân đến thầy thuốc chuyên khoa càng sớm càng tốt.

Cần chú ý đối với một số chất (các dẫn chất phospho hữu cơ, các carbamat, các dẫn chất halogen của carbon...) khi tiếp xúc trực tiếp với da hoặc niêm mạc gây tổn thương tại chỗ chúng còn có thể được hấp thu và gây độc toàn thân. Trong những trường hợp này vừa phải điều trị tại chỗ vừa phải điều trị toàn thân.

3 Làm giảm hấp thu và đẩy nhanh thải trừ các chất độc

3.1 Làm giảm hấp thu trong điều trị ngộ độc cấp 

Các biện pháp làm giảm hấp thu chủ yếu áp dụng đối với những trường hợp ngộ độc dùng qua đường uống. Nói chung các biện pháp này chỉ có kết quả tốt đối với phần lớn các thuốc sau khi uống khoảng 4 giờ.

Tuy nhiên đối với một số thuốc thời gian này có thể dài hơn, thậm chí có thể lên đến 10 - 12 giờ như: các Salicylat (do làm chậm rỗng dạ dày), các chất kháng cholinergic (giảm nhu động dạ dày và ruột), Phenytoin (do hấp thu chậm và hấp thu thất thường qua ống tiêu hoá).

Có nhiểu biện pháp làm giảm hấp thu các chất gây độc qua đường uống như: làm rỗng dạ dày, dùng các chất hấp phụ, dùng các chất tẩy...

3.2 Làm rỗng dạ dày

Có thể làm rỗng dạ dày bằng cách gây nôn hoặc tẩy nhẹ. Tùy theo trường hợp cụ thể mà chọn biện pháp nào cho thích hợp. Trong những trường hợp uống quá liều các chất ức chế thần kinh trung ương người ta hay rửa dạ dày.

Tuy nhiên kể cả rửa dạ dày và gây nôn cũng không làm sạch hoàn toàn các chất độc trong dạ dày, cho nên sau khi gây nôn hoặc rửa dạ dày có thể dùng chất hấp phụ hoặc tẩy nhẹ để tiếp tục làm giảm hấp thu.

3.3 Gây nôn

Gây nôn là một trong những biện pháp tốt để làm rỗng dạ dày nhưng chỉ có hiệu quả khi trung tâm nôn vẫn còn đáp ứng. Các chất thường được dùng để gây nôn là bột hoặc siro Ipeca, Apomorphin.

Trước kia người ta còn dùng cả CuSO4 và ZnSO4 nhưng hai chất này hiện nay không được dùng vì tác dụng gây nôn không chắc chắn và đặc biệt là sau khi hấp thu gây độc với gan, thận và gây tổn thương mao mạch.

Ngoài việc gây nôn bằng thuốc,người ta còn gây nôn bằng biện pháp cơ học: ngoáy họng. Phương pháp này đơn giản, dễ thực hiện nhưng tỷ lệ người nôn thấp và khối lượng chất nôn ít.

Tuy gây nôn là một biện pháp tốt để đưa chất độc ra khỏi cơ thể nhưng cần chú ý không được áp dụng trong những trường hợp sau đây:

• Bệnh nhân có biểu hiện ức chế rõ rệt hệ thần kinh trung ương vì có thể hít chất nôn vào phổi.
• Bệnh nhân đang co giật vì cũng có nguy cơ hút chất nôn vào phổi.
• Bệnh nhân uống phải các acid mạnh, base mạnh vì các chất này có thể gây bỏng nặng niêm mạc miệng và thực quản, khi gây nôn lại làm cho các tổ chức trên tái nhiễm acid hoặc base gây tổn thương thêm.

3.4 Rửa dạ dày

Rửa dạ dày cũng là biện pháp tích cực hạn chế hấp thu bằng cách đưa chất độc ra khỏi cơ thể cùng với dịch rửa. Lượng chất lỏng đưa vào rửa dạ dày mỗi lần vào khoảng 200 - 300ml với người lớn, 50 - 100ml với trẻ em.

Quá trình tiến hành lặp đi lặp lại cho đến khi nào nước rửa hết đục (thường kéo dài 20 - 30 phút). Đối với trẻ em không nên dùng nước thường mà nên dùng dung dịch NaCl 0,9% hoặc 0,45% vì ở trẻ em khả năng dung nạp đối với các dung dịch không có chất điện giải kém.

Rửa dạ dày chỉ nên thực hiện ở bệnh viện. Trường hợp rửa dạ dày cho bệnh nhân hôn mê nên đặt ống nội khí quản.

Chống chỉ định rửa dạ dày cho những bệnh nhân uống phải acid mạnh hoặc base mạnh vì khi đưa ống rửa dạ dày vào có thể gây tổn thương thêm cho thực quản và dạ dày. Giải quyết bước đầu đối với những trường hợp này là pha loãng các chất đó bằng các cho bệnh nhân uống sữa hoặc nước.

3.5 Dùng chất hấp phụ

Sau khi gây nôn hoặc rửa dạ dày nên dùng than hoạt để hấp phụ một phần chất gây độc còn lại trong ống tiêu hoá. Than hoạt có khả năng hấp phụ không chọn lọc đối với nhiều chất, tuy nhiên ít có hiệu quả đối với nhiễm độc Cyanua, Ethanol, Methanol...

Lượng than hoạt cần dùng vào khoảng 60 - 100g với ngưòi lớn, 15 - 30g với trẻ em (trộn lượng than hoạt trên với nước thành bột nhão rồi chia làm nhiều lần uống).

Cần chú ý nếu đã uống bột hoặc siro ipeca để gây nôn thì chỉ uống than hoạt sau khi ipeca đã gây nôn. Nếu không thì than hoạt sẽ hấp phụ Ipeca, nôn sẽ không xảy ra và khả năng hấp phụ chất độc của than hoạt cũng không còn.

3.6 Dùng các chất tẩy

Dùng các chất tẩy nhẹ sẽ đưa các chất gây độc ra ngoài cơ thể. Có thể dùng các chất tẩy muối như: Magie sulfat, natri sulfat, Magie citrat... hoặc chất tẩy làm tăng thẩm thấu như: Sorbitol. 

Các chất này ít độc nhưng ở những người chức năng thận kém có thể tích luỹ các muối magie gây độc. Đồng thời cần lưu ý về tình trạng cân bằng điện giải nhất là khi dùng nhắc lại.

4 Đẩy nhanh thải trừ các chất độc

Đẩy nhanh thải trừ các chất gây độc là rất cần thiết nhất là khi bị nhiễm lượng đáng kể chất gây độc. Có thể tăng thải trừ các chất độc bằng cách gây lợi tiểu, thay đổi pH nước tiểu để giảm tái hấp thu, thẩm tích, truyền dịch...

4.1 Gây lợi tiểu

Gây lợi tiểu có tác dụng đẩy nhanh thải trừ chất độc, giảm tái hấp thu ở ống thận. Các chất thường được dùng để gây lợi tiểu là Mannitol, Furosemid...

Biện pháp dùng chất lợi tiểu thường được chỉ định trong các trường hợp ngộ độc Alcol, Phenobarbital, Bromua, Amphetamin, Isoniazid, các Salicylat, Strychnin...

4.2 Thay đổi pH nước tiểu

Thay đổi pH nước tiểu sẽ làm tăng dạng ion hoá của một số chất do đó giảm tái hấp thu của chúng ở ống thận. Hiệu quả thay đổi pH nước tiểu phụ thuộc vào pKa của thuốc và mức độ thải trừ của thận. Khi tiến hành thay đổi pH nước tiểu cần giám sát cẩn thận tình trạng cân bằng acid - base của bệnh nhân.

4.3 Kiềm hoá nước tiểu

Kiềm hoá nước tiểu sẽ làm tăng thải trừ những thuốc có bản chất là aciđ yếu như Phenobarbital, các Salicylat...

Ngưòi ta thường dùng dung dịch NaHCO3 1,4% pha trong dịch truyền tĩnh mạch để kiềm hoá nước tiểu đến pH = 7-8.

4.4 Acid hoá nước tiểu

Acid hoá nước tiểu sẽ làm tăng thải trừ những thuốc có bản chất là,base yếu như Amphetamin, Strychnin...

Chất thường dùng để acid hoá nước tiểu là NH4C1 với liều 75mg/kg thể trọng, chia 4 lần uống trong ngày hoặc tiêm chậm tĩnh mạch để đạt pH = 4,5 - 5,5.

4.5 Lọc máu

Trong một số trường hợp ngộ độc nghiêm trọng có thể cân nhắc đến thẩm tách hoặc lọc máu để loại nhanh các chất độc ra khỏi cơ thể.

Lọc máu tuy không loại bỏ được tất cả các chất độc vì nó phụ thuộc vào ái lực của chất độc với chất hấp phụ trong hộp lọc nhưng nó loại được nhiều chất độc, nhất là những chất có trọng lượng phân tử lớn, tan ít trong nước.

Lọc máu có thể gây ra một số tai biến như giảm tế bào máu, chảy máu hoặc tắc mạch, mặt khác có những phương pháp khác có hiệu quả hơn (thận nhân tạo) nên hiện nay ít dùng.

4.6 Thẩm tách

Bằng phương pháp thẩm tách, những chất độc hoà tan trong huyết tương sẽ khuyếch tán qua màng thẩm tách vào dung dịch - gọi là dung dịch thẩm tách. Dung dịch này có thành phần xác định và được thay thế liên tục.

Có hai phương pháp thẩm tách. Thẩm tách huyết tương (hemodialysis) - còn gọi là thận nhân tạo. Với phương pháp thận nhân tạo, các chất độc được chuyển ra khỏi máu bằng cách khuyếch tán qua màng bán thấm tổng hợp. Phương pháp này có hiệu quả cao hơn thẩm tách phúc mạc.

Thẩm tách phúc mạc (peritoneal dialysis) là phương pháp đưa dung dịch thẩm tách nhỏ giọt vào phúc mạc. Nói chung thẩm tách phúc mạc có thể chuyển cùng một lượng chất như thận nhân tạo nhưng thời gian lâu hơn. Chống chỉ định thẩm tách phúc mạc trong trường hợp nhiễm trùng phúc mạc, vừa mới phẫu thuật vùng bụng.^[2]

5 Các chất giải độc

Các chất giải độc tác dụng theo những cơ chế khác nhau và cũng chỉ có hiệu quả đối với một số tác nhân gây độc nhất định. Mặt khác việc dùng các chất giải độc cũng không thể thay thế hoàn toàn các biện pháp khác như hỗ trợ các chức năng sống của cơ thể, điều trị triệu chứng, làm rỗng dạ dày, đẩy nhanh thải trừ các chất độc... Sau đây là một số chất giải độc thường dùng.

5.1 Naloxon

Naloxon là chất đối kháng với opiat nhưng không có tính chất chủ vận nên nó có ưu điểm rõ rệt so với Nalorphin và Levalorphan (hai chất này đối kháng với opiat nhưng lại có tính chất chủ vận với các thụ thể opiat).

Naloxon có tác dụng đối kháng với cả opiat tự nhiên và opiat tổng hợp như Heroin, Meperidin, Propoxyphen... Nó tranh chấp trực tiếp với opiat ở các thụ thể làm đảo ngược tác dụng ức chế thần kinh trung ương và hô hấp của opiat.

Thời gian tác dụng đối kháng của naloxon có thể ngắn hơn thời gian tác dụng của các chất gây độc đã dùng như Methadon, Diphenoxylat... cho nên việc dùng nhắc lại Naloxon và theo dõi bệnh nhân cẩn thận là rất quan trọng. Liều dùng của Naloxon thường là 0,4 - 2mg, tiêm chậm tĩnh mạch. Tùy theo trường hợp cụ thể có thể tiêm nhắc lại hoặc dùng liều cao hơn.

Ngoài việc dùng để giải độc opiat, Naloxon còn được dùng để chẩn đoán loại trừ các trường hợp hôn mê không phải do ngộ độc opiat.

5.2 Physostigmin

Physostigmin là chất kháng cholinesterase nến được dùng trong một số trường hợp ngộ độc các chất kháng cholinergic. Do ức chế cholinesterase nên Physostigmin ngăn cản sự phân huỷ của acetylcholin. Acetylcholin tranh chấp với các chất kháng cholinergic ở các thụ thể cholinergic và làm đảo ngược tác dụng của các chất này.

Physostigmin có ưu điểm là nó có thể đi vào hệ thần kinh trung ương, làm đảo ngược các triệu chứng của các chất kháng cholinergic ở trung ương nên nó được ưa dùng hơn Neostigmin và các chất ức chế cholinesterase khác.

Liều dùng của Physostigmin đối với người lớn từ 0,5 - 1mg, tiêm chậm tĩnh mạch. Tác dụng của Physostigmin ngắn (30 - 60 phút) nên có thể tiêm nhắc lại nếu dấu hiệu ngộ độc chất kháng cholinergic tái hiện.

Cần lưu ý rằng Physostigmin có thể gây ngộ độc nghiêm trọng nên sử dụng hết sức cẩn thận. Nếu quá liều gây độc phải dùng ngay Atropin với liều bằng 1/2 liều Physostigmin dùng lần cuối.

5.3 EDTA calci dinatri

Bản thân EDTA cũng có khả năng tạo chelat với nhiều kim loại hoá trị 2 hoặc 3 trong đó kể cả calci cần thiết trong cơ thể. Để khắc phục tính chất này người ta dùng dưới dạng muối calci và natri.

Do tính chất phân cực mạnh, EDTA calci dinatri hấp thu kém qua đưòng uống nên chủ yếu dùng qua đường tiêm truyền chậm tĩnh mạch, hoặc tiêm bắp. Nó thấm qua màng tế bào kém nên nó tạo chelat với các kim loại ở ngòai tế bào tốt hơn là ở trong tế bào.

EDTA calci dinatri có khả năng tạo chelat tốt với chì và một số kim loại nặng khác như sắt, coban, đồng... nhưng kém hơn đối với thuỷ ngân. Vì vậy nó được chỉ định chủ yếu khi ngộ độc chì và một số chất đã nêu ở trên. Liều cao EDTA calci dinatri độc với thận và ống thận, có thể gây thoái hoá ống thận. Ngoài ra có thể gây đau cơ, chuột rút, buồn nôn, nôn, Glucose niệu...

Liều dùng 15 - 25mg/kg thể trọng, tối đa là 50mg/kg/ngày, pha loãng trong dung dịch Glucose đẳng trương, tiêm truyền chậm tĩnh mạch. Dùng đưòng tiêm bắp khi ngộ độc chì có biểu hiện bệnh não.

5.4 Deferoxamin

Deferoxamin được phân lập từ Streptomyces pilosus. Nó là chất tạo chelat mạnh với sắt. Nó chỉ tranh chấp tạo chelat với Sắt liên kết lỏng lẻo trong những protein có sắt (hemosiderin, feritin) chứ không ảnh hưởng đến sắt trong cytochrom, hemoprotein. Phức hợp Sắt- Deferoxamin (Ferioxamin) ít độc hơn và dễ thải trừ hơn sắt tự do.

Deferoxamin hấp thu kém qua đường uống; để có tác dụng phải tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. Nó được thải trừ chủ yếu qua thận làm cho nước tiểu có mầu đỏ thẫm.

Chỉ định Deferoxamin trong những trường hợp ngộ độc sắt khi trong huyết tương có sắt tự do (thường từ 350 - 500 microgam/dL). Đối với những bệnh nhân nhiễm độc nặng biểu hiện nôn nhiều, hạ huyết áp, hôn mê phải tính đến việc sử dụng Deferoxamin trước khi có kết quả xét nghiệm. Đối với trẻ em thường tiêm bắp với liều 90mg/kg thể trọng mỗi 8 giờ.

Người lớn tiêm bắp liều ban đầu lg sau đó 0,5g trong 4 giờ.

Phản ứng bất lợi thường gặp khi dùng Deferoxamin là ban đỏ toàn thân, nổi mề đay. Khi tiêm tĩnh mạch có thể gây hạ huyết áp.

5.5 Dimercaprol

Dimercaprol còn dược dùng với tên B.A.L Đó là chữ viết tắt của một chất do người Anh tìm ra đế chống hơi độc có chứa thủy ngân trong chiến tranh thế giới lần thứ hai (British - anti - Lewisite). Nó là chất lỏng, sánh, không màu, mùi trứng thối, tan trong nước nhưng không bền và dễ bị oxy hoá.^[3]

Dimercaprol hấp thu qua đường tiêm bắp và thải trừ chủ yếu qua thận. Trong cơ thể nó tương tác với một số kim loại trong máu và trong các dịch của các tổ chức, hoạt hoá lại các enzym chứa nhóm sulfhydryl.

Người ta dùng Dimercaprol để giải độc thuỷ ngân, asen, muối vàng, kết hợp với EDTA calci dinatri trong ngộ độc chì. Về liều lượng tùy thuộc vào cá thể và mức độ nhiễm độc. Thường tiêm bắp với liều 2,5 - 4mg/kg thể trọng, cách 4 giờ tiêm một lần, trong thời gian 48 giờ. Sau đó giảm liều còn 2 - 3mg/kg thể trọng, ngày tiêm 2 lần, trong thời gian từ 8 - 12 ngày.

Những tác dụng không mong muốn của Dimercaprol có thể là buồn nôn, đau đầu, tim đập nhanh, tăng huyết áp, dùng kéo dài gây ức chế chức năng tuyến giáp...

Tài liệu tham khảo