Hướng dẫn lâm sàng điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp (cUTI) của IDSA năm 2025
Ngày 17/7/2025, IDSA (Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ) công bố hướng dẫn đầu tiên về chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp (cUTI), cung cấp khuyến nghị thực hành cho cả điều trị nội trú và ngoại trú. Hướng dẫn này mở rộng phạm vi so với các phiên bản trước bằng cách phân loại rõ ràng UTI không biến chứng và biến chứng, đưa ra quy trình lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm, thời điểm chuyển từ tiêm tĩnh mạch sang uống và thời gian điều trị.
Hướng dẫn mới được xây dựng dựa trên tài liệu có hệ thống theo phương pháp GRADE. Việc cập nhật là cần thiết do tỷ lệ kháng thuốc của vi khuẩn Gram âm gây UTI hiện đã vượt ngưỡng an toàn, trong khi nguy cơ UTI suốt đời ở phụ nữ là 53% và ở nam là 14%, với xu hướng tăng theo tuổi.
1 Phân loại
Phân loại UTI mới tập trung vào các dấu hiệu lâm sàng dễ nhận biết như sốt, triệu chứng toàn thân và việc đặt ống thông tiểu thay vì dựa vào các bất thường tiết niệu khó xác định ngay, nhằm giúp bác sĩ ra quyết định điều trị nhanh và phù hợp hơn.
1.1 So sánh phân loại nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI)
| Phân loại cũ | Phân loại mới | |
| Nhiễm trùng đường tiết niệu không phức tạp | Viêm bàng quang cấp tính ở phụ nữ tiền mãn kinh không mang thai không sốt, không bị tiểu đường và không có bất thường về tiết niệu | Nhiễm trùng tại bàng quang ở phụ nữ hoặc nam giới không sốt |
| Viêm bể thận cấp tính | Nhiễm trùng thận cấp tính ở phụ nữ đáp ứng định nghĩa về UTI không biến chứng ở trên |
|
| Nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp | Tất cả các loại nhiễm trùng đường tiết niệu khác | Nhiễm trùng ngoài bàng quang ở phụ nữ hoặc nam giới:
Viêm tuyến tiền liệt* (*không được đề cập trong hướng dẫn này) |
==> Xem thêm: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu: nguyên nhân, triệu chứng và điều trị
1.2 Phân loại nhiễm trùng đường tiết niệu theo mục đích hướng dẫn điều trị
| Nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp (cUTI) | Nhiễm trùng đường tiết niệu không phức tạp | |
| Triệu chứng lâm sàng | Nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp đi kèm với các triệu chứng cho thấy tình trạng nhiễm trùng lan rộng ra ngoài bàng quang, bao gồm:
Viêm bể thận Nhiễm trùng đường tiết niệu có các triệu chứng toàn thân liên quan đến việc đặt ống thông qua niệu đạo, trên xương mu hoặc ngắt quãng được xếp vào nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp. | Một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các dấu hiệu và triệu chứng tại bàng quang như tiểu khó, tiểu gấp, tiểu nhiều lần và đau vùng trên xương mu. Nhiễm trùng đường tiết niệu không biến chứng được cho là chỉ giới hạn ở bàng quang và được xác định khi không có dấu hiệu hoặc triệu chứng nào cho thấy tình trạng nhiễm trùng lan ra ngoài bàng quang:
|
| Liên quan | Bệnh nhân bị nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp có thể có tình trạng bệnh lý tiềm ẩn là đặt ống thông tiểu, bàng quang thần kinh, tắc nghẽn đường tiết niệu hoặc bí tiểu. | Nhiễm trùng đường tiết niệu không biến chứng có thể xảy ra ở cả nam và nữ, bệnh nhân có bất thường về tiết niệu tiềm ẩn, bệnh nhân suy giảm miễn dịch và người mắc bệnh tiểu đường. Nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát có thể không biến chứng. Bệnh nhân có ống thông tiểu (bao gồm ống thông niệu đạo, trên xương mu và ống thông ngắt quãng), ống đỡ động mạch và ống thông thận qua da thường không bị nhiễm trùng đường tiết niệu không biến chứng.
|
*Những hướng dẫn này không áp dụng cho bệnh viêm tuyến tiền liệt, viêm mào tinh hoàn hoặc viêm tinh hoàn do vi khuẩn. *Phân loại cho mực đích hướng dẫn điều trị chứ không phải chẩn đoán | ||
2 Hướng dẫn lâm sàng lựa chọn kháng sinh
2.1 Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm ban đầu cho cUTI
| Tình trạng bệnh | Lựa chọn đầu tay | Lựa chọn thay thế |
| Nhiễm trùng huyết có hoặc không có sốc | Cephalosporin thế hệ thứ ba hoặc thứ tư, carbapenem, piperacillin-tazobactam hoặc fluoroquinolone | Thuốc ức chế beta lactam-beta lactamase mới, cefiderocol, plazomicin) hoặc aminoglycoside cũ hơn |
Không nhiễm trùng huyết, đường tĩnh mạch | Cephalosporin thế hệ thứ ba hoặc thứ tư, piperacillin-tazobactam, hoặc fluoroquinolon | Carbapenem, kháng sinh mới (nhóm ức chế beta-lactamase mdi, cefiderocol, plazomicin), hoặc nhóm aminoglycosid cũ hơn |
| Không nhiễm trùng huyết, đường uống | Fluoroquinolon hoặc trimethoprim- sulfamethoxazol | Amoxicillin–clavulanat hoặc cephalosporin đường uống |
2.2 Quy trình 4 bước lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm cho bệnh nhân cUTI
2.2.1 Bước 1: Đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh
Mục tiêu: Ưu tiên lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu
- Đặc biệt lưu ý xem bệnh nhân có nhiễm trùng huyết không.
- Nếu có dấu hiệu nhiễm trùng huyết (dựa theo SOFA/qSOFA/SIRS), cần dùng kháng sinh phổ rộng ngay lập tức.
- Nhiễm trùng huyết làm tăng nguy cơ tử vong, cần điều trị sớm và thích hợp.
2.2.2 Bước 2: Xem xét yếu tố nguy cơ vi khuẩn kháng thuốc
Mục tiêu: Tối ưu hóa phạm vi bao phủ kháng sinh, tránh dùng sai thuốc
- Tránh dùng kháng sinh mà bệnh nhân đã từng phân lập vi khuẩn kháng trong các mẫu nước tiểu trước đó.
- Không dùng lại fluoroquinolone nếu bệnh nhân đã dùng nhóm này trong vòng 12 tháng qua.
- Cần tham khảo tiền sử kháng sinh và kết quả cấy nước tiểu trong 3–6 tháng gần nhất nếu có.
2.2.3 Bước 3: Cân nhắc đặc điểm cụ thể của từng bệnh nhân
Mục tiêu: Giảm nguy cơ tác dụng phụ và biến cố bất lợi. Chọn thuốc an toàn nhất và phù hợp nhất với từng bệnh nhân.
Xem xét:
- Tiền sử dị ứng thuốc
- Tương tác thuốc – thuốc đang sử dụng
- Bệnh nền ảnh hưởng chuyển hóa thuốc (suy gan, suy thận...)
2.2.4 Bước 4: Sử dụng kháng sinh đồ để lựa thuốc phù hợp nhất
Mục tiêu: Sử dụng kháng sinh đồ để điều chỉnh thêm lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm
Chỉ áp dụng ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết do cUTI (bao gồm viêm bể thận cấp tính):
- Dựa vào kháng sinh đồ tại chỗ, gần đây, liên quan đến bệnh nhân.*
- Nếu bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng: nên chọn kháng sinh mà ít nhất 90% vi khuẩn nhạy cảm (tức là hiệu quả với đa số vi khuẩn gây bệnh).
- Nếu bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết nhưng không sốc: nên chọn thuốc có tỷ lệ nhạy cảm ≥80%.
Không áp dụng thường quy kháng sinh đồ cho bệnh nhân không bị nhiễm trùng huyết (bao gồm viêm bể thận cấp tính) do nguy cơ làm tăng kháng thuốc.
*Kháng sinh đồ được coi là tại chỗ nếu lấy từ cùng một cơ sở chăm sóc sức khỏe, gần đây nếu dựa trên dữ liệu từ 12 tháng trước và có liên quan đến bệnh nhân nếu dựa trên các vi sinh vật từ quần thể bệnh nhân tương tự.
2.2.5 Tóm tắt 4 bước
| Bước | Mục tiêu chính | Nội dung chính |
| 1. Mức độ nặng | Ưu tiên điều trị sớm | Xác định có nhiễm trùng huyết hay không |
| 2. Yếu tố kháng thuốc | Tránh kháng sinh không hiệu quả | Dựa vào tiền sử cấy nước tiểu và dùng kháng sinh |
| 3. Cân nhắc cá thể hoá | An toàn cho bệnh nhân | Dị ứng, tương tác thuốc, bệnh nền |
| 4. Kháng sinh đồ | Điều chỉnh lựa chọn để tối ưu điều trị | Chỉ dùng ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết nếu dữ liệu phù hợp |
2.3 Lựa chọn kháng sinh dứt điểm cho bệnh nhân cUTI
Đối với bệnh nhân đã được xác nhận mắc nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp, nên chuyển sang sử dụng kháng sinh đích (tức là thuốc có phổ hẹp, hiệu quả với vi khuẩn gây bệnh cụ thể) dựa trên kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ ngay khi có kết quả. Không nên tiếp tục sử dụng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm suốt cả đợt điều trị.
Khuyến cáo này nhằm giảm sử dụng kháng sinh phổ rộng không cần thiết, giúp tối ưu hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ tái phát hoặc kháng thuốc. Tuy nhiên, trong một số trường hợp điều trị ngoại trú, việc điều chỉnh kháng sinh theo kết quả có thể gặp khó khăn hơn do hạn chế theo dõi sát.
2.4 Thời điểm chuyển từ đường tĩnh mạch sang đường uống
Các nghiên cứu gần đây cho thấy việc chuyển sớm từ kháng sinh tiêm sang đường uống ở bệnh nhân cUTI đang cải thiện lâm sàng có thể không làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị, đồng thời giảm nguy cơ biến chứng do truyền tĩnh mạch, tiết kiệm chi phí, rút ngắn thời gian nằm viện và nâng cao sự thuận tiện cho bệnh nhân.
Bệnh nhân cUTI (bao gồm viêm bể thận cấp):
- Đã điều trị ban đầu bằng kháng sinh tiêm truyền đang cải thiện lâm sàng.
- Có thể dùng được thuốc uống và có kháng sinh đường uống hiệu quả sẵn có.
==> Nên chuyển sang thuốc uống thay vì tiếp tục kháng sinh tiêm truyền trong suốt thời gian điều trị.( khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng chắc chắn thấp )
Bệnh nhân cUTI (bao gồm viêm bể thận cấp) và nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm:
- Đáp ứng với điều trị ban đầu bằng thuốc tiêm.
- Ổn định lâm sàng, không còn sốt, huyết động ổn định.
- Đã kiểm soát được nguồn nhiễm (như giải quyết tắc nghẽn đường tiểu).
==> Nên chuyển sang kháng sinh đường uống hiệu quả, nếu đáp ứng đủ điều kiện.(Khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng chắc chắn rất thấp)
Lưu ý việc chuyển sang thuốc uống nên được cá nhân hóa, đặc biệt với:
- Bệnh nhân có ống thông tiểu lưu
- Nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng
- Suy giảm miễn dịch, suy thận nặng
- Bất thường cấu trúc hoặc chức năng đường tiết niệu
- Kháng sinh đường uống hiệu quả phải đạt nồng độ điều trị phù hợp trong máu, mô và nước tiểu, và có tác dụng với vi khuẩn gây bệnh.
Liều lượng kháng sinh uống cho bệnh nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp:
| Thuốc | Hấp thụ qua đường uống (%) | Bài tiết qua nước tiểu (%) | Liều dùng cho bệnh nhân có chức năng thận bình thường |
| Amoxicillin-clavulanate | 80 (amoxicillin) | 50-70 (amoxicillin) 25-40% (clavulanat) | 875mg-125mg mỗi 8-12 giờ |
| Cefixim | 50 | 50 | 400mg một lần mỗi ngày |
| Cefpodoxim | 50 | 80 | 200mg đến 400mg mỗi 12 giờ |
| Ceftibuten | 75-90 | 73 | 9mg/kg mỗi ngày (trẻ em) 400mg mỗi ngày hoặc 200mg mỗi 12 giờ (người lớn) |
| Cefuroxime | 52 | 90 | 500mg mỗi 12 giờ |
| Cephalexin | 90 | 90 | 500mg đến 1000mg mỗi 6 giờ |
| Ciprofloxacin | 70 | 40-50 | 500mg đến 750mg mỗi 12 giờ |
| Levofloxacin | 99 | 64-100 | 500mg đến 750mg mỗi ngày |
| Các beta-lactam đường uống khác (ví dụ: Amoxicillin, Cefadroxil, Cefaclor, Cefdinir) | Dữ liệu về kết quả lâm sàng so sánh với các thuốc thay thế đường uống có khả năng sinh học cao còn hạn chế hơn và/hoặc không đáng tin cậy; hãy cân nhắc sử dụng khi tham khảo ý kiến dược sĩ chuyên khoa bệnh truyền nhiễm nếu không có thuốc thay thế. | ||
| Trimethoprim-sulfamethoxazole | 70-90 | 84 | 800mg-160mg mỗi 12 giờ |
2.5 Thời gian sử dụng kháng sinh
Thời gian điều trị được tính từ ngày đầu tiên sử dụng kháng sinh có hiệu quả, tức là thuốc nhạy cảm với vi khuẩn gây bệnh và đạt được nồng độ điều trị trong máu, mô và nước tiểu.
Thời gian điều trị được khuyến nghị:
- Fluoroquinolone: điều trị 5–7 ngày
- Kháng sinh không phải fluoroquinolone: điều trị 7 ngày
- Trường hợp nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm: cũng ưu tiên liệu trình ngắn 7 ngày thay vì 14 ngày
Các ngoại lệ cần xem xét điều trị lâu hơn (10–14 ngày) là bệnh nhân không cải thiện lâm sàng nhanh (cần đánh giá lại ổ nhiễm và kiểm soát nguồn bệnh) hoặc bệnh nhân có:
- Ống thông tiểu lưu
- Nhiễm trùng huyết nặng
- Suy giảm miễn dịch
- Áp xe, tắc nghẽn đường tiểu, bất thường tiết niệu
- Viêm tuyến tiền liệt cấp nghi ngờ (ở nam giới, có sốt)
Lưu ý:
- Dữ liệu hỗ trợ sử dụng liệu trình ngắn chủ yếu đến từ các nghiên cứu về fluoroquinolone, trong thời kỳ chưa phổ biến kháng thuốc.
- Bằng chứng cho việc dùng beta-lactam đường uống trong liệu trình ngắn vẫn còn hạn chế và có thể cần liều cao hơn để đạt hiệu quả.
- Cần cá nhân hóa phác đồ ở những nhóm bệnh nhân có nguy cơ thất bại điều trị.
3 Tài liệu tham khảo
Chuyên gia Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA), (Ngày đăng: Ngày 17 tháng 7 năm 2025), Complicated Urinary Tract Infections (cUTI): Clinical Guidelines for Treatment and Management, IDSA. Truy cập ngày 22 tháng 7 năm 2025.
