Hướng dẫn hút nội khí quản cho người lớn trong chăm sóc tích cực

Khuyến nghị (Hành động)

Giải thích (Căn cứ)

Đánh giá bệnh nhân và chỉ định hút khí quản

Với những rủi ro liên quan đến việc hút khí quản, việc đánh giá nhu cầu hút của bệnh nhân phải dựa trên các tiêu chí hợp lý. Chỉ định hút bao gồm:

•    Chất tiết có thể nhìn thấy, nghe được hoặc sờ thấy được

•    Giảm mức độ bão hòa oxy

•    Tăng nhu cầu oxy hoặc công thở

•    Bệnh nhân suy hô hấp và thở nhanh

•    Không có khả năng ho hoặc bài tiết dịch tiết

•    Giảm chuyển động của lồng ngực hoặc giảm lượng khí vào khi nghe phổi bằng ống nghe.

•    Hình ảnh răng cưa trên dạng sóng lưu lượng trên màn hình máy thở

•    Xuất hiện ran ẩm ngáy khí quản

•    Tăng áp lực hít vào đỉnh trong thông khí cơ học kiểm soát thể tích (tăngPIP trong chế độ VCV) hoặc giảm thể tích khí lưu thông trong thông khí cơ học kiểm soát áp lực (giảm V_T trong chế độ PCV)

•    Để đánh giá tình trạng thông thoáng đường thở, phản xạ ho của bệnh nhân hoặc để lấy mẫu đờm

(NTSP 2013)

Chống chỉ định/thận trọng

Hút nội khí quản là một thủ thuật cần thiết đối với bệnh nhân thở máy nhân tạo. Hầu hết các chống chỉ định đều liên quan đến nguy cơ bệnh nhân gặp phải các phản ứng bất lợi hoặc tình trạng lâm sàng xấu đi do thủ thuật. Khi được chỉ định, có rất ít chống chỉ định tuyệt đối đối với việc hút khí quản, bởi vì quyết định ngừng hút để tránh phản ứng bất lợi có thể xảy ra, làm cho bệnh nhân có thể tồi tệ hơn. Cần thận trọng trong các tình huống sau:

•    Tăng áp lực nội sọ

•    Rối loạn đông máu/ho ra máu nặng

•    Co thắt thanh quản (thở rít)/co thắt phế quản

•    Thiếu oxy máu nặng

•    Tim không ổn định/rối loạn nhịp tim nghiêm trọng

•    Xuất huyết phổi

Các biến chứng tiềm ẩn

Giảm oxy máu: hút có thể gây xẹp phổi và làm gián đoạn thông khí. Trong môi trường chăm sóc tích cực, tiền oxygen hóa trước (pre- oxygenation) cho bệnh nhân aua máy thở hoặc tăng tăng nồng độ oxy tường có thể làm giảm nguy cơ này (tiền oxygen hóa trên máy thở bằng cách chọn phím thủ thuật [procedure]  ->  sau đó chọn FiO₂ 100%, thao tác này sẽ tăng nồng độ oxy lên 100% trong 2 phút. Hoặc tiền oxygen hóa bằng bóng giúp thở: bóp bóng giúp thở với túi dự trữ oxy kèm vặn lưu lượng oxy cao 10-15 lít/phút, sao cho túi dự trữ không xẹp xuống trong quá trình bóp bóng, có thể làm tăng nồng độ oxy bóp bóng lên gần 100%. Số nhịp thở tiền oxygen hóa khoảng 6-10 nhịp thở, sao cho SpO₂ bệnh nhân đạt 100% trước khi tháo nội khí quản bệnh nhân ra khỏi máy thở/bóng giúp thở để hút đàm).

•    Chấn thương niêm mạc: liên quan đến kích thước ống thông không chính xác, kỹ thuật kém và áp lực hút cao

•    Rối loạn nhịp tim và huyết áp dao động: thứ phát do giảm oxy máu hoặc kích thích phản xạ phế vị, gây nhịp tim chậm và hạ huyết áp.

•    Co thắt thanh quản hoặc co thắt phế quản

•    Tăng áp lực nội sọ (ICP): kích thích khí quản khiến bệnh nhân ho và tăng áp lực trong lồng ngực, từ đó có thể ảnh hưởng đến việc hồi lưu tĩnh mạch não và làm tăng thêm ICP

•    Đau và khó chịu cho bệnh nhân

•    Chảy máu và nhiễm trùng đường hô hấp dưới

•    Nguy cơ lây nhiễm cho nhân viên y tế

Hệ thống hút kín và hở

Hệ thống hút có thể ‘hở' hoặc ‘kín'. Hút hở mô tả việc ngắt kết nối bệnh nhân khỏi máy thở hoặc hệ thống oxy tường và đưa ống thông hút sử dụng một lần vào đường thở của bệnh nhân. Hút hở là sự kiện sử dụng một lần, với găng tay và ống thông mới được sử dụng cho mỗi lần hút.

Hệ thống hút kín mô tả việc sử dụng ống thông hút vô trùng được bọc trong vỏ Nhựa bên ngoài, cho phép sử dụng cùng một ống thông nhiều lần mà không cần ngắt kết nối bệnh nhân khỏi hệ thống máy thở. Hệ thống này duy trì PEEP (áp lực dương cuối thì thở ra) giúp giữ cho phế nang trong phổi mở.

Hệ thống ống thông hút kín có hai loại có chiều dài khác nhau, một ống thông dài hơn để sử dụng với ETT và một ống thông có chiều dài ngắn hơn để sử dụng cho bệnh nhân mở khí quản. Hệ thống hút kín thường được thay đổi sau mỗi 72 giờ hoặc theo hướng dẫn của nhà sản xuất và được dán nhãn để hiển thị ngày cần thay đổi tiếp theo.

Có một số bằng chứng cho thấy rằng sử dụng hút kín ở bệnh nhân thở máy có thể giúp giảm giai đoạn ngừng thông khí và mất áp lực dương cuối thì thở ra [mất PEEP] (Cereda et al, 2001). Hút kín làm giảm nguy cơ ô nhiễm môi trường, nhân sự và bệnh nhân [vì vậy cần áp dụng cho bệnh nhân bệnh nhiễm trùng lây mạnh như lao, cúm, COVID-19; hoặc bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn đa kháng thuốc nhưAcinetobacter baumanii].

Độ sâu ống hút đưa vào

Hút cạn mô tả một kỹ thuật trong đó ống thông hút được đưa aua ngay bên ngoài đầu ống nội khí quản hoặc ống mở khí quản [1 cm ngoài đầu cuối của ống], hoặc trước đó nếu xuất hiện cơn ho. Kỹ thuật này thường được sử dụng nếu bệnh nhân có dịch tiết lỏng khiến họ có thể ho đến đầu cuối của ống [có nghĩa là bệnh nhân có khả năng tống xuất đàm từ dưới lên đến đầu cuối của ống nội khí quản]. Sử dụng hút nông bất cứ khi nào có thể và giảm thiểu việc sử dụng lực hút sâu. Hút nông được khuyến khích trong tài liệu (AARC, 2010). Lợi ích của việc hút sâu so với hút nông chưa được chứng minh và có thể liên quan đến nhiều tác dụng phụ hơn.

Hút sâu, mô tả việc đẩy ống thông vượt xa phần cuối của đường thở nhân tạo đến carina, điều này làm kích thích dây thần kinh phế vị và có thể khiến bệnh nhân bị nhịp tim chậm và hạ huyết áp. Nó kéo dài cơn ho, tăng áp lực trong lồng ngực và giảm hồi lưu tĩnh mạch. Có nguy cơ gia tăng chấn thương niêm mạc và lông mao, viêm và nhiễm trùng. Quá trình tụt độ bão hòa oxy cũng có thể xảy ra (AARC, 2010)

Sử dụng hệ thống kín Ballard 72hr Trachcare: để đảm bảo ống hút đạt đến độ sâu chính xác trong đường thở của bệnh nhân, hãy đưa ống thông từ từ vào ống ET. Căn chỉnh số độ sâu trên ống thông hút với cùng số được đánh dấu trên ống ET, cộng thêm 8 cm và đẩy ống thông lên cho đến khi số đó hiển thị trong cửa sổ đối diện với cổng tưới. Lúc này ống hút sẽ cách đầu ống ET 1 cm.

Việc sử dụng hệ thống hút kín Ballard này được thể hiện trong đường link sau đây:

https://avanos.showpad.com/share/ZkBu3G4ozk0oHm450TqUB

Chọn loại ống hút

Ống thông hút có nhiều “mắt” ở đầu được khuyên dùng là phương pháp tốt nhất thay vì ống thông một lỗ vì chúng phân phối áp lực hút do đó ít gây chấn thương hơn. 

Tổn thương khí quản và tình trạng thiếu oxy có thể được giảm thiểu bằng cách sử dụng ống thông có kích thước phù hợp; nếu ống thông quá lớn có thể gây tổn thương niêm mạc và làm tắc ống khí quản gây thiếu oxy. Khuyến cáo rằng đường kính của ống hút không quá một nửa đường kính của ống khí quản (NTSP, 2013) Nếu ống thông quá nhỏ sẽ không đủ khả năng loại bỏ dịch tiết.

Nếu sử dụng hệ thống hút kín Ballard, hãy chọn kích thước ống thông chính xác theo công thức sau: Nhân đường kính ET x 2, sau đó chọn ống thông nhỏ nhất tiếp theo, ví dụ: Ống ET 8 mm x 2 = 16 chọn ống thông hút 14 Fr.

Dự án An toàn Mở khí quản Quốc gia (NTSP) ở Anh, khuyến nghị bảng sau để định cỡ chính xác ống hút để sử dụng trong ống mở khí quản:

Liên kết sau đây cung cấp thêm tài nguyên https://www.tracheostomy.org.uk/

Cài đặt áp lực hút chính xác

Để giảm nguy cơ chấn thương niêm mạc, thiếu oxy máu và xẹp phổi (xẹp phổi), Hiệp hội Chăm sóc Đặc biệt (2014) khuyên bạn nên đặt áp lực hút tối đa là 20 kilopascal (kpa).

Chọn đúng áp lực của thiết bị hút là sự cân bằng giữa việc làm sạch dịch tiết một cách hiệu quả và hạn chế khả năng tổn thương, bằng cách trực tiếp làm tổn thương các mô hoặc bằng cách hút oxy từ khí quản và góp phần gây ra tình trạng thiếu oxy.

Hầu hết các tác giả đều đồng ý rằng áp lực hút không lớn hơn - 20 kPa (- 150 mmHg) là phù hợp với hầu hết bệnh nhân (NTSP, 2013). Kiểm tra áp lực hút bằng cách bật bộ hút, gập ống hút hoặc đặt ngón tay đeo găng lên đầu ống hút [còn gọi là occlusion test để biết áp lực hút tối đa]. Kiểm tra áp lực chân không trong khoảng âm 15-20 Kpa/100-150mmHg, điều chỉnh nếu cần.

Nhỏ Dung dịch nước muối sinh lý vào khí quản

Khuyến cáo không nên thực hiện nhỏ giọt nước muối sinh lý thường quy trước khi hút nội khí quản. Việc nhỏ thuốc muối sinh lý thường quy có thể liên quan đến các tác dụng phụ sau: ho nhiều, giảm độ bão hòa oxy, co thắt phế quản, bong ra màng sinh học vi khuẩn xâm chiếm ETT vào đường hô hấp dưới [gây tăng tỷ lệ viêm phổi bệnh viện], đau, lo lắng, khó thở, nhịp tim nhanh và tăng áp lực nội sọ. (AARC, 2010)

Thiết bị cần thiết để hút

•    Một đơn vị hút chân không [hút trung tâm/tường hoặc máy hút di động]. Cài đặt áp lực hút trong khoảng 15-20 kPa (100-150 mmHg)

•    Ống thông hút sử dụng một lần có kích thước chính xác, vô trùng dành cho hút hở (hoặc dùng hệ thống hút kín)

•    Thiết bị bảo hộ cá nhân: tạp dề, găng tay và kính bảo hộ/bảo vệ mắt

•    Nước đóng chai để súc rửa ống hút [rất nhiều bệnh viện còn dùng nước muối sinh lý vô trùng để làm việc này].

•    Ống tiêm nhựa chứa Natri clorua 0,9% vô trùng để tráng ống hút trong hệ thống hút kín

•    Liệu pháp oxy: lưu lượng kế oxy của hệ thống oxy tường/bóng giúp thở có túi dự trữ đã kết nối với oxy tường [đây là bóng giúp thở sử dụng riêng cho mỗi bệnh nhân, treo cạnh giường, có nút đậy khi treo, có van PEEP nếu bệnh nhân cần mức PEEP > 5 cm H2O, bóng được khử khuẩn sau khi sử dụng mỗi 72 giờ]

•    Ống hút Yankauer và bẫy đờm nếu cần

•    Túi đựng rác thải lâm sàng để xử lý chất thải

•    Máy đo độ bão hòa oxy

Quy trình hút ~ Kỹ thuật hút kín

Khuyến nghị (Hành động)

Biện minh (Căn cứ)

Giải thích thủ thuật một cách cẩn thận cho bệnh nhân và nếu có thể hãy xin sự đồng ý của họ.

Cung cấp sự yên tâm và giúp giảm bớt lo lắng. Cho phép bệnh nhân đồng ý bằng lời nói/không bằng lời nói với thủ thuật

Rửa và lau khô tay, đeo tạp dề, găng tay và kính bảo vệ mắt nếu thực hiện hút hở.

Để giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm chéo cho bệnh nhân hoặc chuyên gia chăm sóc sức khỏe

Kiểm tra hoạt động chính xác của bộ phận hút. Nhấc nắp van ngón cái lên để mở khóa, sau đó ấn và giữ van, đồng thời điều chỉnh áp lực hút. Đảm bảo áp lực trong khoảng 15-20 kPa (100-150 mmHg)

Áp lực chính xác giúp giảm thiểu tổn thương niêm mạc ở khí quản và xẹp phổi.

Cung cấp tiền oxygen hóa cho bệnh nhân qua máy thở hoặc oxy tường trong ít nhất 30 giây. Kiểm tra độ bão hòa O₂ trước khi bắt đầu hút. Thận trọng ở những bệnh nhân cần điều trị bằng oxy có kiểm soát, ví dụ: bệnh nhân mắc bệnh COPD, hãy tìm tư vấn y tế.

Để tối ưu hóa quá trình oxygen hóa của bệnh nhân và giảm thiểu tình trạng thiếu oxy máu & rối loạn nhịp tim. (Cải thiện chất lượng NHS Scotland 2007)

Đưa ống thông nhẹ nhàng vào thì hít vào, không hút trong khi hít vào.

Hút trong khi đưa ống thông gây kích ứng, tổn thương niêm mạc và thiếu oxy (NTSP, 2013).

Tiếp tục luồn ống thông cho đến khi bệnh nhân ho hoặc khi đạt đến độ sâu chính xác. Nếu cảm thấy có lực cản, hãy rút ống thông ra 1-2 cm trước khi hút, để đảm bảo đầu ống không chạm vào carina.

Giảm thiểu tổn thương niêm mạc carina.

Áp dụng lực hút liên tục trong quá trình rút ống thông ra, rút ống thông hoàn toàn cho đến khi nhìn thấy vạch đen trên ống thông (của bộ hút đàm kín).

Hút ngắt quãng kém hiệu quả

Thời gian hút không quá 10 giây

Để giảm thiểu nguy cơ thiếu oxy máu (NTSP, 2013)

Theo dõi tình trạng bệnh nhân trong suốt và sau điều trị, nhằm phát hiện kịp thời các biến chứng.

Hút khí quản có thể gây kích thích phế vị, dẫn đến nhịp tim chậm, thiếu oxy hoặc co thắt phế quản.

Lặp lại quy trình như đã chỉ định nhưng cho phép bệnh nhân có thời gian hồi phục giữa các lần hút [giai đoạn giữa 2 đợt hút vẫn cung cấp oxy 100% qua máy thở]. Khuyến cáo không nên thực hiện quá 3 đợt hút liên tiếp.

Để giảm nguy cơ thiếu oxy, hạn chế tác dụng phụ và tránh gây mệt mỏi cho người bệnh.

Sử dụng ống tiêm chứa nước muối sinh lý vô trùng được cung cấp để làm sạch đầu ống thông sau mỗi lần ống thông đưa vào và vứt bỏ ngay lập tức, không để lại.

Nên vệ sinh sau mỗi lần hút để tránh nhiễm bẩn và tắc ống thông

Khi hút xong, xoay nút điều khiển ngón tay cái đến vị trí khóa.

Để thực hành an toàn.

Nếu nồng độ oxy được tăng lên trước khi thực hiện thủ thuật, hãy quay lại cài đặt trước đó.

Để thực hành an toàn.

Vứt bỏ bất kỳ vật dụng dùng một lần nào trong rác thải y tế. Rửa tay và ghi lại sự xuất hiện của chất tiết

Giảm thiểu lây nhiễm chéo

Các thiết bị của bộ phận hút dùng một lần được thay khi bình chứa đầy 3/4. Thay chai nước sau mỗi 24 giờ và đánh dấu ngày.

Để giảm nguy cơ phát triển của vi khuẩn trong nước và đường ống

Quy trình hút ~ Kỹ thuật hút hở

Khuyến nghị (Hành động)

Biện minh (Căn cứ)

Giải thích thủ thuật một cách cẩn thận cho bệnh nhân và nếu có thể hãy xin sự đồng ý của họ

Cung cấp sự yên tâm và giúp giảm bớt lo lắng. Cho phép bệnh nhân đồng ý bằng lời nói/không bằng lời nói với thủ thuật

Rửa và lau khô tay, đeo tạp dề, găng tay và kính bảo vệ mắt nếu thực hiện hút hở.

Để giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm chéo cho bệnh nhân hoặc chuyên gia chăm sóc sức khỏe

Kiểm tra hoạt động chính xác của bộ phận hút. Đảm bảo áp lực trong khoảng 15-20 kPa (100-150 mmHg)

Áp lực chính xác giúp giảm thiểu tổn thương niêm mạc khí quản và xẹp phổi.

Cung cấp tiền oxygen hóa cho bệnh nhân qua máy thở hoặc oxy treo tường trong ít nhất 30 giây. Kiểm tra độ bão hòa O₂ trước khi bắt đầu hút. Thận trọng ở những bệnh nhân cần điều trị bằng oxy có kiểm soát, ví dụ: bệnh nhân mắc COPD, hãy tìm tư vấn y tế

Để tối ưu hóa quá trình oxy hóa của bệnh nhân và giảm thiểu tình trạng thiếu oxy máu & rối loạn nhịp tim. (Cải thiện chất lượng NHS Scotland 2007)

Mở bao bì ống thông ở phía trên, gắn ống hút vào đầu ống thông nhưng để nguyên gói và kẹp dưới cánh tay. Đeo một chiếc găng tay sạch khác lên trên găng tay thuận của bạn và chuẩn bị rút ống thông ra khỏi bao bì. Cẩn thận lấy ống thông ra khỏi gói, không chạm vào phần dưới của ống thông.

Để đảm bảo phần dưới của ống thông luôn sạch sẽ.

Đưa ống thông nhẹ nhàng vào đường thở khi hít vào, không hút trong khi hít vào.

Hút trong khi đưa ống thông gây kích ứng, tổn thương niêm mạc và thiếu oxy (NTSP, 2013).

Tiếp tục luồn ống thông cho đến khi bệnh nhân ho hoặc khi đạt đến độ sâu chính xác. Nếu cảm thấy có lực cản, hãy rút ống thông ra 1-2 cm trước khi hút, để đảm bảo đầu ống không chạm vào carina.

Giảm thiểu tổn thương niêm mạc carina

Áp dụng lực hút liên tục trong quá trình rút ống thông ra, rút ống thông hoàn toàn cho đến khi nhìn thấy vạch đen trên ống thông.

Hút ngắt quãng kém hiệu quả

Thời gian hút không quá 10 giây

Để giảm thiểu nguy cơ thiếu oxy máu (NTSP, 2013)

Theo dõi tình trạng bệnh nhân trong suốt và sau điều trị, nhằm phát hiện kịp thời các biến chứng.

Hút khí quản có thể gây kích thích phế vị, dẫn đến nhịp tim chậm, thiếu oxy hoặc co thắt phế quản.

Nhả ngón tay cái ra khỏi lực hút, quấn ống thông bẩn quanh bàn tay đeo găng và kéo găng tay ra khỏi ống thông bẩn. Vứt bỏ cùng rác thải y tế. Không tái sử dụng hoặc đặt lại ống thông vào khí quản hoặc miệng, chỉ được sử dụng một lần.

Ống thông chỉ sử dụng một lần [vậy là bệnh viện này chỉ sử dụng 1 ống hút cho 1 lần đưa vào, so với Việt Nam mình thì dùng 1 ống hút cho cả 1 đợt hút]

Sử dụng găng tay sạch và ống thông vô trùng mới, lặp lại quy trình cho đến khi dịch tiết được loại bỏ và bệnh nhân thở thoải mái.

Để giảm nguy cơ nhiễm trùng, đảm bảo dịch tiết được loại bỏ và bệnh nhân cảm thấy thoải mái.

Cho phép bệnh nhân có đủ thời gian để hồi phục giữa các lần hút. Khuyến cáo không thực hiện quá 3 đợt hút liên tiếp

Để giảm nguy cơ thiếu oxy, rối loạn nhịp tim và giảm bớt sự khó chịu cho bệnh nhân

Theo dõi tình trạng bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị để phát hiện kịp thời các biến chứng. Ghi lại sự xuất hiện của dịch tiết.

Nếu nồng độ oxy được tăng lên trước khi thực hiện thủ thuật, hãy quay lại cài đặt trước đó.

Vứt bỏ bất kỳ vật dụng dùng một lần nào trong rác thải y tế. Rửa tay và ghi lại sự xuất hiện của chất tiết

Giảm thiểu lây nhiễm chéo

Các thiết bị của bộ phận hút dùng một lần được thay khi bình chứa đầy %. Thay chai nước sau mỗi 24 giờ và đánh dấu ngày.

Để giảm nguy cơ phát triển của vi khuẩn trong nước và đường ống

Việc sử dụng hướng dẫn này tùy thuộc vào sự đánh giá chuyên môn và trách nhiệm giải trình. Hướng dẫn này đã được chuẩn bị cẩn thận và có thiện chí để sử dụng trong Khoa Chăm sóc Đặc biệt tại Bệnh viện Quận Royal Sussex và Bệnh viện Princess Royal. Quyết định thực hiện hướng dẫn này là tùy theo quyết định của chuyên gia tư vấn chăm sóc quan trọng theo yêu cầu kết hợp với nhân viên y tế/điều dưỡng chăm sóc quan trọng thích hợp.