Hướng dẫn dựa trên bằng chứng ESHRE 2023 về Vô sinh không rõ nguyên nhân

Trungtamthuoc.com - Ngày 21 tháng 8 năm 2023 Hiệp hội Sinh sản và Phôi học Châu Âu (ESHRE) đã đưa ra hướng dẫn dựa trên bằng chứng: vô sinh không rõ nguyên nhân.

Hướng dẫn dựa trên bằng chứng: Vô sinh không rõ nguyên nhân (xem bản gốc tại đây)

Dịch bởi: BS. Mai Xuân Sơn

1 Tổng quan

1.1 Câu hỏi nghiên cứu

Quản lý, điều trị nào được khuyến cáo cho các cặp vợ chồng có vô sinh không rõ nguyên nhân dựa trên bằng chứng hiện có trong Y văn. 

1.2 Câu trả lời tóm tắt

 Hướng dẫn dựa trên bằng chứng về vô sinh không rõ nguyên nhân có 52 khuyến cáo về định nghĩa, chẩn đoán và điều trị vô sinh không rõ nguyên nhân (VSKRNN). 

1.3 Những điều đã biết

VSKRNN được chẩn đoán trong trường hợp không có bất kỳ bất thường nào của hệ thống sinh sản nữ và nam sau khi tiến hành đánh giá theo một cách 'chuẩn'. Tuy nhiên, chưa có đồng thuận nào về quy trình chẩn đoán ‘chuẩn’. Điều trị VSKRNN vẫn còn theo kinh nghiệm. Hiệu quả, độ an toàn, chi phí và các rủi ro của các lựa chọn điều trị vẫn chưa được đánh giá chặt chẽ. 

1.4 Thiết kế nghiên cứu, quy mô, thời gian

 Hướng dẫn này được xây dựng dựa theo phương pháp của ESHRE (Hiệp hội Sinh sản và Phôi học châu Âu - ESHRE European Society of Human Reproduction and Embryology). Sau khi xây dựng bộ câu hỏi then chốt bởi các chuyên gia, việc tìm kiếm Y văn và đánh giá đã được tiến hành. Các bài báo bằng tiếng Anh được xuất bản cho tới ngày 24 tháng 10 năm 2022 được lựa chọn để xem xét. 

1.5 Người tham gia, tài liệu, bối cảnh, phương pháp

Dựa trên bằng chứng hiện có, Các khuyến cáo được xây dựng và thảo luận đến khi đạt được đồng thuận trong nhóm xây dựng nghiên cứu (NXDNC). Sau khi các bên liên quan xem xét dự thảo ban đầu, phiên bản cuối được phê duyệt bởi NXDNC và ban điều hành ESHRE. 

1.6 Kết quả chính và vai trò của cơ hội

Hướng dẫn này nhằm mục đích giúp các bác sĩ lâm sàng chăm sóc tốt nhất cho các cặp vợ chồng mắc VSKRNN. Vì VSKRNN là một chẩn đoán loại trừ nên hướng dẫn đã nêu ra các quy trình chẩn đoán căn bản mà các cặp vợ chồng có thể trải qua trong quá trình điều trị vô sinh và cân nhắc về sự cần thiết của các xét nghiệm bổ sung. Điều trị đầu tay (first-line) cho cặp vợ chồng có VSKRNN đó là IUI (Intrauterine insemination - bơm tinh trùng vào tử cung) phối hợp với kích thích buồng trứng. Giá trị của các phương pháp điều trị thay thế và bổ sung khác cũng được đánh giá. NXDNC đã đưa ra 52 khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị cho các cặp vợ chồng có VSKRNN. NXDNC cũng đã đưa ra 40 khuyến cáo dựa trên bằng chứng mà 29 trong số đó là các khuyến cáo mức độ mạnh, 11 khuyến cáo mức độ yếu – mười điểm thực hành tốt trên lâm sàng và 2 khuyến cáo chỉ dành cho nghiên cứu. Trong các khuyến cáo này, không có khuyến cáo nào có mức độ bằng chứng cao, có 1 khuyến cáo mức độ bằng chứng trung bình, 9 khuyến cáo mức độ bằng chứng thấp và 31 có mức độ bằng chứng rất thấp. Để hỗ trợ thêm cho các nghiên cứu về VSKRNN trong tương lai, một danh sách các khuyến cáo đã được đề ra.  

1.7 Những hạn chế, lí do cần thận trọng

Hầu hết các xét nghiệm chẩn đoán và can thiệp bổ sung cho các cặp vợ chồng có VSKRNN vẫn chưa được đánh giá một cách chặt chẽ. Phần lớn các xét nghiệm và điều trị này, bằng chứng vẫn còn rất hạn chế và chất lượng bằng chứng rất thấp. Cần thêm bằng chứng từ các nghiên cứu trong tương lai, và các kết quả này có thể sẽ thay đổi các khuyến cáo hiện tại. 

1.8 Ứng dụng rộng rãi của các phát hiện

Hướng dẫn này cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng những lời khuyên cụ thể, dựa trên bằng chứng tốt nhất hiện có, về thực hành lâm sàng khi chăm sóc sức khỏe cho các cặp vợ chồng có VSKRNN. Ngoài ra, một danh sách các khuyến cáo về nghiên cứu cũng được đưa ra nhằm khuyến khích thêm nhiều nghiên cứu sâu hơn trong chuyên ngành này. Toàn bộ bài hướng dẫn và tờ rơi dành cho bệnh nhân hiện có trên www.eshre.eu/guideline/UI. 

2 Giới thiệu

Khoảng 30% các cặp vợ chồng vô sinh được xem là 'vô sinh không rõ nguyên nhân' (VSKRNN) (2019,  2020).  Chẩn đoán gây tranh cãi này được đưa ra khi không phát hiện được bất thường nào trong hệ thống sinh sản nam và nữ của cặp vợ chồng. VSKRNN là một chẩn đoán loại trừ sau khi đã thực hiện các đánh giá ‘chuẩn’. Tuy nhiên, chưa có một quy trình chẩn đoán ‘tiêu chuẩn’ được chống nhất. ICMART (The   International   Committee for  Monitoring  Assisted  Reproductive  Technologies  - Ủy ban Quốc tế về Giám sát Công nghệ Hỗ trợ Sinh sản ) định nghĩa VSKRNN là ‘tình trạng vô sinh ở cặp vợ chồng mà chức năng buồng trứng, ống dẫn trứng, tử cung, cổ tử cung và vùng chậu rõ ràng là bình thường và có tần suất giao hợp phù hợp; và chức năng tinh hoàn, giải phẫu hệ niệu dục, khả năng xuất tinh là bình thường. Khả năng chẩn đoán bệnh này phụ thuộc vào các phương pháp đã có và/hoặc các phương pháp sẵn có’. (Zegers-Hochschild et AL., 2017). 

Tỷ lệ các cặp vợ chồng mắc VSKRNN có liên quan đến khả năng chẩn đoán, khả năng tìm ra nguyên nhân giả định dẫn đến thất bại trong việc thụ thai, mang thai. Hơn nữa, tiêu chuẩn thế nào là các đặc điểm ‘bình thường’ cũng không đồng nhất.  Cuối cùng, ngoài những nguyên nhân rõ ràng mà ta đã biết dẫn đến vô sinh thì vẫn còn một số các khiếm khuyết gây thất bại trong thụ thai mà ta chưa thể phát hiện được.

Điều trị VSKRNN vẫn còn theo kinh nghiệm. Hiệu quả, độ an toàn, chi phí và các rủi ro của các lựa chọn điều trị vẫn chưa được đánh giá chặt chẽ.

3 Cơ sở vật chất và phương pháp nghiên cứu

Hướng dẫn này được xây dựng theo phương pháp được dùng phổ biến trong các hướng dẫn của ESHRE. NXDNC bao gồm các thành viên trong nhóm lợi ích đặc biệt của ESHRE (ESHRE  Special  Interest  Group - SIG), SIG về sự an toàn, nam học, điều dưỡng và nữ hộ sinh; và đại viện bệnh nhân từ Fertility Europe. Hướng dẫn được phát triển nhờ sự cộng tác của trung tâm nghiên cứu về sức khỏe sinh sản phụ nữ của đại học Monash.

Nói tóm lại, 21 câu hỏi then chốt mà NXDNC đưa ra mà trong số đó, 4 câu hỏi được trả lời dưới dạng câu hỏi tường thuật, và 17 câu dưới dạng PICO (Patient – bệnh nhân, Intervention – can thiệp/điều trị, Comparison – so sánh, Outcome – kết cục). Đối với mỗi câu hỏi PICO, cơ sở dữ liệu (từ PUBMED/MEDLINE và Cochrane) là các bài báo tiếng Anh, xuất bản từ khi bắt đầu nghiên cứu đến ngày 24 tháng 10 năm 2022. Trong quá trình tìm kiếm tài liệu Y văn, các nghiên cứu được lựa chọn dựa trên mức độ liên quan của chúng với các câu hỏi dạng PICO, chúng sẽ được đánh giá về chất lượng và được tóm tắt trong các bảng (phụ lục S1). Trong các buổi gặp mặt của NXDNC, các bằng chứng và khuyến cáo dự thảo được trình bày bởi các thành viên và thảo luận đến khi đạt được đồng thuận trong nhóm. Mỗi khuyến cáo được phân loại là có bằng chứng mạnh hay có điều kiện sẽ được dựa trên độ mạnh của bằng chứng hỗ trợ nó (Cao ⊕⊕⊕⊕ , Vừa ⊕⊕⊕○, Thấp ⊕⊕○○,  Rất thấp ⊕○○○). Các điểm thực hành tốt (Good practice points  - GPPs) dựa theo chuyên gia cũng được thêm vào nếu chúng phù hợp, để làm rõ hơn nội dung của các khuyến cáo hoặc để cung cấp thêm những lời tư vấn thực tế. Hai khuyến cáo “chỉ cho nghiên cứu” cũng được đưa ra để áp dụng cho các xét nghiệm với mục đích nghiên cứu.  

Các khuyến cáo mạnh nên được áp dụng cho hầu hết bệnh nhân, trong khi những khuyến cáo mức độ yếu đòi hỏi phải được thảo luận và thống nhất quyết định. 

Đối với các câu hỏi tường thuật, tra cứu Y văn cũng được tiến hành tương tự. Dữ liệu thu thập được, được tóm tắt lại và sau đó đưa ra kết luận. 

Hướng dẫn dự thảo cùng với lời mời cộng tác được xuất bản trên trang web của ESHRE từ ngày 12 tháng 12 năm 2022 đến ngày 30 tháng 1 năm 2023. Tất cả các lời bình đều được NXDNC đánh giá và xử lý bằng cách điều chỉnh nội dung theo hướng dẫn và/hoặc phản hồi với tác giả nhận xét. Quá trình đánh giá được tóm tắt trong bản báo cáo, được xuất bản trên website của ESHRE (www.eshre.eu/Guidelines). Danh sách các chuyên gia tham gia đóng góp được nêu ở phụ lục S2. Nhìn chung, 31% trong tổng số 260 nhận xét đánh giá đưa đến sự thay đổi của nội dung hướng dẫn. Lưu đồ về chẩn đoán và điều trị VSKRNN đã có sẵn trên trang web ESHRE. 

Hướng dẫn này sẽ được cân nhắc cập nhật lại sau 4 năm sau khi xuất bản. Ngoài ra, sau 2 năm xuất bản sẽ có một khảo sát để đánh giá về nhu cầu có cần cập nhật hướng dẫn trong 2 năm tới hay không. 

4 Kết quả

4.1 Câu hỏi then chốt và các khuyến cáo

Tài liệu này tóm tắt tất cả các câu hỏi then chốt và các khuyến cáo từ hướng dẫn “vô sinh không rõ nguyên nhân”. Thông tin cơ bản và bằng chứng ủng hộ các khuyến cáo có thể tìm thấy trong bản đầy đủ có trên www.eshre.eu/guideline/UI. 

4.2 Định nghĩa

NXDNC định nghĩa VSKRNN như sau: là vô sinh ở cặp vợ chồng bình thường về chức năng buồng trứng, ống dẫn trứng, tử cung, cổ tử cung và vùng chậu. Tuổi ≤ 40, có tần suất giao hợp đều đặn; bình thường về chức năng tinh hoàn, giải phẫu niệu-dục và khả năng xuất tinh. 

Theo định nghĩa của ICMART thì cặp vợ chồng được đánh giá vô sinh khi có ít nhất 12 tháng quan hệ tình dục đều đặn, không sử dụng biện pháp tránh thai. 

NXDNC khuyến cáo rằng nên khai thác thường quy tiền sử, bệnh sử liên quan về vấn đề mang thai, quan hệ tình dục ở cả người nam và nữ.   

NXDNC xem chu kỳ kinh nguyệt đều đặn tức là có chu kỳ 24-38 ngày, hành kinh tối đa 8 ngày, thay đổi độ dài kinh nguyệt < 7 – 9 ngày (Munro et al., 2018).

NXDNC khuyến cáo có ít nhất một mẫu đánh giá tinh dịch cơ bản (tinh dịch đồ) theo tiêu chuẩn của WHO, được làm bởi phòng xét nghiệm đạt chuẩn chất lượng. Nếu kết quả từ mẫu tinh dịch đầu tiên đạt dưới ngưỡng bách phân vị thứ 6, một mẫu thứ 2 sẽ được làm sau 3 tháng.  

4.3 Chẩn đoán

4.4 Điều trị

Nếu tình cờ phát hiện lạc nội mạc tử cung dù ở mức tối thiểu đến nhẹ khi nội soi ổ bụng, NXDNC sẽ xem rằng đây không còn là một trường hợp vô sinh không rõ nguyên nhân nữa. 

4.5  Chất lượng cuộc sống (Quality of Life – QoL)

5 Tham luận

Bài viết này nêu 52 khuyến cáo trong quản lý VSKRNN từ hướng dẫn dựa trên bằng chứng về “Vô sinh không rõ nguyên nhân”. Hướng dẫn này đã bao hàm toàn bộ khía cạnh về định nghĩa, chẩn đoán và điều trị cặp đôi có VSKRNN. Hướng dẫn này được viết bởi một nhóm các chuyên gia trong nhiều lĩnh vực khác nhau như nội tiết sinh sản, phẫu thuật hệ sinh sản, nam khoa cùng với điều dưỡng và các đại diện người bệnh. Hướng dẫn này được xây dựng với sự hợp tác của đại học Monash, Trung tâm Nghiên cứu về Sức khỏe Phụ nữ trong Đời sống Sinh sản. 

Bất chấp tầm quan trọng của vấn đề, dữ liệu nghiên cứu về các khía cạnh then chốt vẫn còn khan hiếm. Để hướng dẫn này trở thành cơ sở thực hành, một cuộc rà soát y văn đã được tiến hành. Hầu hết các nghiên cứu về chẩn đoán đều đã lỗi thời, và chúng thường không báo cáo một cách đầy đủ về phương pháp thực hiện. Việc đánh giá hiệu quả của các xét nghiệm bổ trợ gặp nhiều khó khăn vì sự không đồng nhất trong các bài nghiên cứu về mặt đối tượng nghiên cứu, chuẩn hóa xét nghiệm. Các tài liệu y văn về chẩn đoán nguyên nhân giả định gây vô sinh ở nam rất phức tạp do việc sử dụng các thuật ngữ một cách qua lại như giữa vô sinh nam không rõ nguyên nhân và vô sinh nam vô căn.

Khuyến cáo chống lại việc sử dụng nội soi ổ bụng như là một thủ thuật thường quy trong chẩn đoán vô sinh, điều này đã gây nên một làn sóng tranh luận. Do đó, vấn đề này đã được phân tích và xem xét kỹ lưỡng một lần nữa. NXDNC đồng ý rằng HSG và HyCoSy/HyFoSy không phát hiện được lạc nội mạc tử cung nhẹ, dính hoặc các tổn thương ẩn trên ống dẫn trứng. Tuy nhiên, hiện vẫn chưa đủ dữ liệu chất lượng để kết luận rằng ta sẽ chẩn đoán sót nếu không dùng nội soi ổ bụng trên những người có nguy cơ thấp bị vấn đề của ống dẫn trứng. Vì thiếu bằng chứng để hỗ trợ việc sử dụng nội soi ổ bụng thường quy cho bệnh nhân có VSKRNN, chưa kể nguy cơ khi gây mê, phẫu thuật, do đó, khuyến cáo này được giữ nguyên. Các bác sĩ lâm sàng nên tư vấn về lợi ích và nguy cơ của phương pháp này cho người nữ có nguy cơ cao mắc bệnh của ống dẫn trững (như tiền sử bệnh viêm chậu, thai ngoài tử cung) hoặc nguy cơ cao lạc nội mạc tử cung. 

NXDNC đã nhận được một số nhận xét về vấn đề không có đánh giá phù hợp để chẩn đoán cho người nam có VSKRNN. Các tác giả đã xem xét, rà soát các tài liệu Y văn trong vài tập kỷ gần đây về tất cả các xét nghiệm bổ trợ cho người nam và không tìm thấy đủ bằng chứng để chứng minh việc làm thêm xét nghiệm sẽ có ích ở những người nam có tinh dịch đồ bình thường (theo tiêu chuẩn WHO). Các xét nghiệm này lại giới hạn trong việc đánh giá liệu cặp vợ chồng sẽ được điều trị hiệu quả hơn với phương pháp hỗ trợ sinh sản cụ thể nào đó hay không; các ngưỡng phân định (cut – offs) không đồng nhất; thiếu các giá trị có thể giúp tiên đoán về kết cục thai kỳ hay giúp khả năng ra quyết định lâm sàng. Do đó, khuyến cáo việc sử dụng các xét nghiệm bổ trợ một cách thường quy không được ủng hộ, chưa kể bệnh nhân còn có các vấn đề về tài chính hay tâm lý khác. 

Tuy nhiên, NXDNC thừa nhiện rằng chất lượng của dữ liệu thường rất thấp và yếu tố vô sinh ở người nam thường bị bỏ qua trong các tài liệu Y văn. Do đó, quyết định sửa đổi hướng dẫn cũ đã nhấn mạnh rằng cần có nhiều nghiên cứu hơn trong lĩnh vực này. Việc tập trung vào nhằm lấp đi các lỗ hổng về kiến thức trong vô sinh nam (như tìm ra nguyên nhân bệnh sinh, chẩn đoán lâm sàng và lựa chọn hỗ trợ sinh sản cho người nam) sẽ tăng cường khả năng điều trị cá nhân hóa, cải thiện kết cục sinh sản. Hơn nữa, hướng dẫn này đã được bổ sung về tầm quan trọng trong đánh giá tổng thể, tiền sử sinh sản của người nam, đặc biệt là các vấn đề của rối loạn chức năng tình dục. Nếu có bất kỳ sự bất thường nào xuất hiện, khám lâm sàng hay đánh giá khác cần được thực hiện. Tuy nhiên, trong những trường hợp này, ta sẽ không áp dụng hướng dẫn chẩn đoán VSKRNN.  

NXDNC có rất ít thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) chất lượng tốt để có thể tạo nên các khuyến cáo hợp lý về điều trị cho các cặp VSKRNN. NXDNC cũng nhận không ít chỉ trích vì không đưa phần điều trị dựa trên tiên lượng trong hướng dẫn. Phản hồi này được đánh giá cao và đã được đưa thành một phần trong bài hướng dẫn. Tóm lại, mô hình tiên lượng cùng với lựa chọn ưu tiên của bệnh nhân có thể hữu ích trong việc đưa ra quyết định và kế hoạch điều trị vợ chồng VSKRNN. Nhìn chung, trong trường hợp điều trị mong đợi, các yếu tố quan trọng nhất để tiên lượng đó là như tuổi, thời gian vô sinh, điều trị đã sử dụng và lần mang thai trước đó. Lưu ý rằng, hiện vẫn chưa có mô hình dự đoán nào được xây dựng đầy đủ. Có nhiều các mô hình đầy hứa hẹn đang được phát triển, tuy nhiên, chúng cần được triển khai áp dụng và xác nhận tính hiệu quả trước khi thật sự đưa vào sử dụng rộng rãi, hợp pháp. 

Những khoảng trống trong nghiên cứu đã được phát hiện trong một số lĩnh vực, và 3 chủ đề hàng đầu được ghi nhận nằm trong danh sách các đề xuất nghiên cứu trong tương lai (phụ lục S3)

Bất chấp những hạn chế của các hướng dẫn và những hạn chế của bằng chứng hỗ trợ hướng dẫn hiện tại, NXDNC tin tưởng rằng tài liệu này sẽ mang lại nhiều lợi ích trong thực hành quản lý, điều trị các cặp vợ chồng mắc VSKRNN. 

6 Tài liệu tham khảo

• Infertility Workup for the Women’s Health Specialist: ACOG Committee Opinion, Number 781. Obstet Gynecol  2019;133:e377–e384.
• Evidence-based treatments for couples with unexplained infertility: a guideline. Fertil Steril  2020;113:305–322.
• Abalovich M, Mitelberg L, Allami C, Gutierrez S, Alcaraz G, Otero P, Levalle O.  Subclinical hypothyroidism and thyroid autoimmunity in women with infertility. Gynecol Endocrinol  2007;23:279–283.
• Agarwal S, Mittal S.  A randomised prospective trial of intrauterine insemination versus timed intercourse in superovulated cycles with clomiphene. Indian J Med Res  2004;120:519–522.
• Alcázar JL, Martinez A, Duarte M, Welly A, Marín A, Calle A, Garrido R, Pascual MA, Guerriero S.  Two-dimensional hysterosalpingo-contrast-sonography compared to three/four-dimensional hysterosalpingo-contrast-sonography for the assessment of tubal occlusion in women with infertility/subfertility: a systematic review with meta-analysis. Hum Fertil (Camb)  2020;25:43–55.
• Almog B, Shalom-Paz E, Shehata F, Ata B, Levin D, Holzer H, Tan SL.  Saline instillation sonohysterography test after normal baseline transvaginal sonography results in infertility patients. Is it justified?  Gynecol Endocrinol  2011;27:286–289.
• Ayeleke RO, Asseler JD, Cohlen BJ, Veltman-Verhulst SM.  Intra-uterine insemination for unexplained subfertility. Cochrane Database Syst Rev  2020;3:Cd001838.
• Ayvaliotis B, Bronson R, Rosenfeld D, Cooper G.  Conception rates in couples where autoimmunity to sperm is detected. Fertil Steril  1985;43:739–742.
• Bakas P, Hassiakos D, Grigoriadis C, Vlahos N, Liapis A, Gregoriou O.  Role of hysteroscopy prior to assisted reproduction techniques. J Minim Invasive Gynecol  2014;21:233–237.
• Barbonetti A, Castellini C, D'Andrea S, Minaldi E, Totaro M, Francavilla S, Francavilla F.  Relationship between natural and intrauterine insemination-assisted live births and the degree of sperm autoimmunisation. Hum Reprod  2020;35:1288–1295.
• Behjati R, Modarressi MH, Jeddi-Tehrani M, Dokoohaki P, Ghasemi J, Zarnani AH, Aarabi M, Memariani T, Ghaffari M, Akhondi MA.  Thrombophilic mutations in Iranian patients with infertility and recurrent spontaneous abortion. Ann Hematol  2006;85:268–271.
• Bellver J, Soares SR, Alvarez C, Muñoz E, Ramírez A, Rubio C, Serra V, Remohí J, Pellicer A.  The role of thrombophilia and thyroid autoimmunity in unexplained infertility, implantation failure and recurrent spontaneous abortion. Hum Reprod  2008;23:278–284.
• Bhattacharya S, Hamilton MP, Shaaban M, Khalaf Y, Seddler M, Ghobara T, Braude P, Kennedy R, Rutherford A, Hartshorne G et al Conventional in-vitro fertilisation versus intracytoplasmic sperm injection for the treatment of non-male-factor infertility: a randomised controlled trial. Lancet  2001;357:2075–2079.
• Bhattacharya S, Harrild K, Mollison J, Wordsworth S, Tay C, Harrold A, McQueen D, Lyall H, Johnston L, Burrage J  et al.   Clomifene citrate or unstimulated intrauterine insemination compared with expectant management for unexplained infertility: pragmatic randomised controlled trial. BMJ  2008;337:a716.
• Bischof P, Bianchi PG, Campana A.  Comparison of a rapid, quantitative and automated assay for urinary luteinizing hormone (LH), with an LH detection test, for the prediction of ovulation. Hum Reprod  1991;6:515–518.
• Borges EJr, Zanetti BF, Setti AS, Braga D, Provenza RR, Iaconelli AJr.  Sperm DNA fragmentation is correlated with poor embryo development, lower implantation rate, and higher miscarriage rate in reproductive cycles of non-male factor infertility. Fertil Steril  2019;112:483–490.
• Bozhedomov VA, Nikolaeva MA, Ushakova IV, Lipatova NA, Bozhedomova GE, Sukhikh GT.  Functional deficit of sperm and fertility impairment in men with antisperm antibodies. J Reprod Immunol  2015;112:95–101.
• Broeze KA, Opmeer BC, Van Geloven N, Coppus SF, Collins JA, Den Hartog JE, Van der Linden PJ, Marianowski P, Ng EH, Van der Steeg JW  et al.   Are patient characteristics associated with the accuracy of hysterosalpingography in diagnosing tubal pathology? An individual patient data meta-analysis. Hum Reprod Update  2011;17:293–300.
• Butts SF, Seifer DB, Koelper N, Senapati S, Sammel MD, Hoofnagle AN, Kelly A, Krawetz SA, Santoro N, Zhang H  et al. ; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Reproductive Medicine Network. Vitamin D deficiency is associated with poor ovarian stimulation outcome in PCOS but not unexplained infertility. J Clin Endocrinol Metab  2019;104:369–378.
• Caliskan E, Ozkan S, Cakiroglu Y, Sarisoy HT, Corakci A, Ozeren S.  Diagnostic accuracy of real-time 3D sonography in the diagnosis of congenital Mullerian anomalies in high-risk patients with respect to the phase of the menstrual cycle. J Clin Ultrasound  2010;38:123–127
• Casadei L, Manicuti C, Puca F, Madrigale A, Emidi E, Piccione E.  Can anti-Müllerian hormone be predictive of spontaneous onset of pregnancy in women with unexplained infertility?  J Obstet Gynaecol  2013;33:857–861.
• Casadei L, Puca F, Privitera L, Zamaro V, Emidi E.  Inherited thrombophilia in infertile women: implication in unexplained infertility. Fertil Steril  2010;94:755–757.
• Casini ML, Rossi F, Agostini R, Unfer V.  Effects of the position of fibroids on fertility. Gynecol Endocrinol  2006;22:106–109.
• Coulam CB, Jeyendran RS.  Thrombophilic gene polymorphisms are risk factors for unexplained infertility. Fertil Steril  2009;91:1516–1517.
• Coutifaris C, Myers ER, Guzick DS, Diamond MP, Carson SA, Legro RS, McGovern PG, Schlaff WD, Carr BR, Steinkampf MP  et al. ; NICHD National Cooperative Reproductive Medicine Network. Histological dating of timed endometrial biopsy tissue is not related to fertility status. Fertil Steril  2004;112:e116–e124.
• Dang VQ, Vuong LN, Luu TM, Pham TD, Ho TM, Ha AN, Truong BT, Phan AK, Nguyen DP, Pham TN  et al.   Intracytoplasmic sperm injection versus conventional in-vitro fertilisation in couples with infertility in whom the male partner has normal total sperm count and motility: an open-label, randomised controlled trial. Lancet  2021;397:1554–1563.
• Depmann M, Broer SL, Eijkemans MJC, van Rooij IAJ, Scheffer GJ, Heimensem J, Mol BW, Broekmans FJM.  Anti-Müllerian hormone does not predict time to pregnancy: results of a prospective cohort study. Gynecol Endocrinol  2017;33:644–648.
• Duran B, Ozlü T, Koç O, Eşitken C, Topçuoğlu A.  Relationship of thyroid hormone levels and thyroid autoantibodies with early pregnancy loss and infertility. J Obstet Gynaecol  2013;33:862–864.
• Edi-Osagie EC, Seif MW, Aplin JD, Jones CJ, Wilson G, Lieberman BA.  Characterizing the endometrium in unexplained and tubal factor infertility: a multiparametric investigation. Fertil Steril  2004;82:1379–1389.
• Ertosun MG, Araci DG, Peker A, Uzuner SY, Toylu A, Ozekinci M, Usta MF, Clark OA.  Investigation of the relationship between reproductive disorders and chromosomal abnormalities in a large-scale, single-center 10-year retrospective study. J Gynecol Obstet Hum Reprod  2022;51:102467.
• ESHRE Capri Workshop Group. Diagnosis and management of the infertile couple: missing information. Hum Reprod Update  2004;10:295–307.
• Fatemi HM, Kasius JC, Timmermans A, van Disseldorp J, Fauser BC, Devroey P, Broekmans FJ.  Prevalence of unsuspected uterine cavity abnormalities diagnosed by office hysteroscopy prior to in vitro fertilization. Hum Reprod  2010;25:1959–1965.
• Fatini C, Conti L, Turillazzi V, Sticchi E, Romagnuolo I, Milanini MN, Cozzi C, Abbate R, Noci I.  Unexplained infertility: association with inherited thrombophilia. Thromb Res  2012;129:e185–e188.
• Fisch P, Casper RF, Brown SE, Wrixon W, Collins JA, Reid RL, Simpson C.  Unexplained infertility: evaluation of treatment with Clomiphene citrate and human Chorionic gonadotropin. Fertil Steril  1989;51:828–833.
• Foong SC, Fleetham JA, O'Keane JA, Scott SG, Tough SC, Greene CA.  A prospective randomized trial of conventional in vitro fertilization versus intracytoplasmic sperm injection in unexplained infertility. J Assist Reprod Genet  2006;23:137–140.
• Ghuman NK, Raikar S, Singh P, Gothwal M, Yadav G.  Improving reproductive outcomes of intrauterine insemination: Does endometrial scratch injury help? A randomised controlled trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol  2020;253:225–231.
• Greenwood EA, Cedars MI, Santoro N, Eisenberg E, Kao CN, Haisenleder DJ, Diamond MP, Huddleston HG; National Institutes of Health/Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Cooperative Reproductive Medicine Network. Antimüllerian hormone levels and antral follicle counts are not reduced compared with community controls in patients with rigorously defined unexplained infertility. Fertil Steril  2017;108:1070–1077.
• Gregoriou O, Kassanos D, Vitoratos N, Papadias C, Zourlas PA.  Clinical efficacy of LH-color: a new home ovulation test. Int J Gynaecol Obstet  1990;32:141–143.
• Guermandi E, Vegetti W, Bianchi MM, Uglietti A, Ragni G, Crosignani P.  Reliability of ovulation tests in infertile women. Obstet Gynecol  2001;97:92–96.
• Güngör K, Güngör ND, Başar MM, Cengiz F, Erşahin SS, Çil K.  Relationship between serum vitamin D levels semen parameters and sperm DNA damage in men with unexplained infertility. Eur Rev Med Pharmacol Sci  2022;26:499–505.
• Guven PG, Cayir Y, Borekci B.  Effectiveness of acupuncture on pregnancy success rates for women undergoing in vitro fertilization: a randomized controlled trial. Taiwan J Obstet Gynecol  2020;59:282–286.
• Hagen CP, Vestergaard S, Juul A, Skakkebæk NE, Andersson AM, Main KM, Hjøllund NH, Ernst E, Bonde JP, Anderson RA  et al.   Low concentration of circulating antimüllerian hormone is not predictive of reduced fecundability in young healthy women: a prospective cohort study. Fertil Steril  2012;98:1602–1608.e2.
• Harira M.  Use of Letrozole versus clomiphene-estradiol for treating infertile women with unexplained infertility not responding well to clomiphene alone, comparative study. Middle East Fertil Soc J  2018;23:384–387.
• Hull MG, Savage PE, Bromham DR, Ismail AA, Morris AF.  The value of a single serum progesterone measurement in the midluteal phase as a criterion of a potentially fertile cycle (“ovulation”) derived form treated and untreated conception cycles. Fertil Steril  1982;37:355–360.
• Hvidman HW, Bentzen JG, Thuesen LL, Lauritsen MP, Forman JL, Loft A, Pinborg A, Nyboe Andersen A.  Infertile women below the age of 40 have similar anti-Müllerian hormone levels and antral follicle count compared with women of the same age with no history of infertility. Hum Reprod  2016;31:1034–1045.
• Ibrahim MI, Moustafa RA, Abdel-Azeem AA.  Letrozole versus clomiphene citrate for superovulation in Egyptian women with unexplained infertility: a randomized controlled trial. Arch Gynecol Obstet  2012;286:1581–1587.
• Jafarabadi MN, Bagheri M, Ebrahimi Z, Shariat M, Haghollahi F.  Endometrial scratching effect on pregnancy rate in intrauterine insemination cycles: a randomized controlled trial. Int J Women’s Health Reprod Sci  2020;8:85–89.
• Jurkovic D, Geipel A, Gruboeck K, Jauniaux E, Natucci M, Campbell S.  Three-dimensional ultrasound for the assessment of uterine anatomy and detection of congenital anomalies: a comparison with hysterosalpingography and two-dimensional sonography. Ultrasound Obstet Gynecol  1995;5:233–237.
• Kilic S, Tasdemir N, Yilmaz N, Yuksel B, Gul A, Batioglu S.  The effect of anti-thyroid antibodies on endometrial volume, embryo grade and IVF outcome. Gynecol Endocrinol  2008;24:649–655.
• Ko JKY, Shi J, Li RHW, Yeung WSB, Ng EHY.  100 YEARS OF VITAMIN D: Effect of serum vitamin D level before ovarian stimulation on the cumulative live birth rate of women undergoing in vitro fertilization: a retrospective analysis. Endocr Connect  2022;11:e210444.
• Kowalcek I, Wihstutz N, Buhrow G, Diedrich K.  Subjective well-being in infertile couples. J Psychosom Obstet Gynaecol  2001;22:143–148.
• Kydonopoulou K, Delkos D, Rousso D, Ilonidis G, Mandala E.  Association of plasminogen activator inhibitor-type 1 (PAI-1)-675 4G/5G polymorphism with unexplained female infertility. Hippokratia  2017;21:180–185.
• Lähteenmäki A.  In-vitro fertilization in the presence of antisperm antibodies detected by the mixed antiglobulin reaction (MAR) and the tray agglutination test (TAT). Hum Reprod  1993;8:84–88.
• Lähteenmäki A, Reima I, Hovatta O.  Treatment of severe male immunological infertility by intracytoplasmic sperm injection. Hum Reprod  1995;10:2824–2828.
• Lavy Y, Lev-Sagie A, Holtzer H, Revel A, Hurwitz A.  Should laparoscopy be a mandatory component of the infertility evaluation in infertile women with normal hysterosalpingogram or suspected unilateral distal tubal pathology?  Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol  2004;114:64–68.
• Lazzarino G, Pallisco R, Bilotta G, Listorti I, Mangione R, Saab MW, Caruso G, Amorini AM, Brundo MV, Lazzarino G  et al.   Altered follicular fluid metabolic pattern correlates with female infertility and outcome measures of in vitro fertilization. Int J Mol Sci  2021;22:8735.
• Lopes VM, Lopes JR, Brasileiro JP, Oliveira I, Lacerda RP, Andrade MR, Tierno NI, Souza RC, Motta LA.  Highly prevalence of vitamin D deficiency among Brazilian women of reproductive age. Arch Endocrinol Metab  2017;61:21–27.
• Lotti F, Frizza F, Balercia G, Barbonetti A, Behre HM, Calogero AE, Cremers JF, Francavilla F, Isidori AM, Kliesch S  et al.   The European Academy of Andrology (EAA) ultrasound study on healthy, fertile men: Scrotal ultrasound reference ranges and associations with clinical, seminal, and biochemical characteristics. Andrology  2021;9:559–576.
• Ludwin A, Pityński K, Ludwin I, Banas T, Knafel A.  Two- and three-dimensional ultrasonography and sonohysterography versus hysteroscopy with laparoscopy in the differential diagnosis of septate, bicornuate, and arcuate uteri. J Minim Invasive Gynecol  2013;20:90–99.
• Makled AK, Farghali MM, Shenouda DS.  Role of hysteroscopy and endometrial biopsy in women with unexplained infertility. Arch Gynecol Obstet  2014;289:187–192.
• Mardesic T, Ulcova-Gallova Z, Huttelova R, Muller P, Voboril J, Mikova M, Hulvert J.  The influence of different types of antibodies on in vitro fertilization results. Am J Reprod Immunol  2000;43:1–5.
• Martinez AR, Bernardus RE, Kucharska D, Schoemaker J.  Urinary luteinizing hormone testing and prediction of ovulation in spontaneous, clomiphene citrate and human menopausal gonadotropin-stimulated cycles. A clinical evaluation. Acta Endocrinol (Copenh)  1991;124:357–363
• Menge AC, Medley NE, Mangione CM, Dietrich JW.  The incidence and influence of antisperm antibodies in infertile human couples on sperm-cervical mucus interactions and subsequent fertility. Fertil Steril  1982;38:439–446.
• Milenkovic J, Milojkovic M, Mitic D, Stoimenov TJ, Smelcerovic Z, Stojanovic D, Vujic S, Bojanic N.  Interaction of thrombophilic SNPs in patients with unexplained infertility-multifactor dimensionality reduction (MDR) model analysis. J Assist Reprod Genet  2020;37:1449–1458.
• Mol BW, Dijkman B, Wertheim P, Lijmer J, van der Veen F, Bossuyt PM.  The accuracy of serum chlamydial antibodies in the diagnosis of tubal pathology: a meta-analysis. Fertil Steril  1997;67:1031–1037.
• Monem FM, Moalla HA.  Antisperm antibodies and unexplained infertility in Syria. An Unsolved Problem?  Saudi Med J  2003;24:912–913.
• Montanino Oliva M, Buonomo G, Carra MC, Lippa A, Lisi F.  Myo-inositol impact on sperm motility in vagina and evaluation of its effects on foetal development. Eur Rev Med Pharmacol Sci  2020;24:2704–2709.
• Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstetr  2018;143:393–408.
• Google ScholarCrossrefWorldCat 
• Murto T, Bjuresten K, Landgren BM, Stavreus-Evers A.  Predictive value of hormonal parameters for live birth in women with unexplained infertility and male infertility. Reprod Biol Endocrinol  2013;11:61.
• Nandi A, Raja G, White D, Tarek ET.  Intrauterine insemination + controlled ovarian hyperstimulation versus in vitro fertilisation in unexplained infertility: a systematic review and meta-analysis. Arch Gynecol Obstet  2022;305:805–824.
• Nguyen DK, O'Leary S, Gadalla MA, Roberts B, Alvino H, Tremellen KP, Mol BW.  The predictive value of anti-Müllerian hormone for natural conception leading to live birth in subfertile couples. Reprod Biomed Online  2022;44:557–564.
• O'Neill CL, Parrella A, Keating D, Cheung S, Rosenwaks Z, Palermo GD.  A treatment algorithm for couples with unexplained infertility based on sperm chromatin assessment. J Assist Reprod Genet  2018;35:1911–1917.
• Oei SG, Helmerhorst FM, Keirse MJ.  When is the post-coital test normal? A critical appraisal. Hum Reprod  1995;10:1711–1714.
• Orouji Jokar T, Fourman LT, Lee H, Mentzinger K, Fazeli PK.  Higher TSH levels within the normal range are associated with unexplained infertility. J Clin Endocrinol Metab  2018;103:632–639.
• Pagidas K, Hemmings R, Falcone T, Miron P.  The effect of antisperm autoantibodies in male or female partners undergoing in vitro fertilization-embryo transfer. Fertil Steril  1994;62:363–369.
• Pandian Z, Gibreel A, Bhattacharya S.  In vitro fertilisation for unexplained subfertility. Cochrane Database Syst Rev  2015;2015:Cd003357.
• Papanikolaou EG, Vernaeve V, Kolibianakis E, Assche EV, Bonduelle M, Liebaers I, Van Steirteghem A, Devroey P.  Is chromosome analysis mandatory in the initial investigation of normovulatory women seeking infertility treatment?  Hum Reprod  2005;20:2899–2903.
• Parsanezhad ME, Dadras N, Maharlouei N, Neghahban L, Keramati P, Amini M.  Pregnancy rate after endometrial injury in couples with unexplained infertility: a randomized clinical trial. Iran J Reprod Med  2013;11:869–874.
• Pekel A, Gönenç A, Turhan N, Kafalı H.  Changes of sFas and sFasL, oxidative stress markers in serum and follicular fluid of patients undergoing IVF. J Assist Reprod Genet  2015;32:233–241.
• Poppe K, Glinoer D, Van Steirteghem A, Tournaye H, Devroey P, Schiettecatte J, Velkeniers B.  Thyroid dysfunction and autoimmunity in infertile women. Thyroid  2002;12:997–1001.
• Qu T, Yan M, Shen WJ, Li L, Zhu P, Li Z, Huang J, Han T, Hu W, Zhou R  et al.   Predictive serum markers for unexplained infertility in child-bearing aged women. Am J Reprod Immunol  2020;83:e13194.
• Rajah SV, Parslow JM, Howell RJ, Hendry WF.  The effects on in-vitro fertilization of autoantibodies to spermatozoa in subfertile men. Hum Reprod  1993;8:1079–1082.
• Rehman R, Rajpar HI, Ashraf M, Iqbal NT, Lalani S, Alam F.  Role of oxidative stress and altered thyroid hormones in unexplained infertility. J Pak Med Assoc  2020;70:1345–1349.
• Repalle D, Saritha KV, Bhandari S.  Sperm DNA fragmentation negatively influences the cumulative live birth rate in the intracytoplasmic sperm injection cycles of couples with unexplained infertility. Clin Exp Reprod Med  2022;49:185–195.
• Rosen MP, Johnstone E, Addauan-Andersen C, Cedars MI.  A lower antral follicle count is associated with infertility. Fertil Steril  2011;95:1950–1954.e1.
• Rudick B, Ingles S, Chung K, Stanczyk F, Paulson R, Bendikson K.  Characterizing the influence of vitamin D levels on IVF outcomes. Hum Reprod  2012;27:3321–3327.
• Rull K, Grigorova M, Ehrenberg A, Vaas P, Sekavin A, Nõmmemees D, Adler M, Hanson E, Juhanson P, Laan M.  FSHB -211 G>T is a major genetic modulator of reproductive physiology and health in childbearing age women. Hum Reprod  2018;33:954–966.
• Sahmani M, Sakhinia E, Farzadi L, Najafipour R, Darabi M, Mehdizadeh A, Shahnazi V, Shaaker M, Noori M.  Two common polymorphisms in the peroxisome proliferator-activated receptor γ gene may improve fertilization in IVF. Reprod Biomed Online  2011;23:355–360.
• Salas-Huetos A, Blanco J, Vidal F, Grossmann M, Pons MC, Garrido N, Anton E.  Spermatozoa from normozoospermic fertile and infertile individuals convey a distinct miRNA cargo. Andrology  2016;4:1028–1036.
• Santoro N, Eisenberg E, Trussell JC, Craig LB, Gracia C, Huang H, Alvero R, Casson P, Christman G, Coutifaris C  et al. ; Reproductive Medicine Network Investigators. Fertility-related quality of life from two RCT cohorts with infertility: unexplained infertility and polycystic ovary syndrome. Hum Reprod  2016;31:2268–2279.
• Scott RT, Leonardi MR, Hofmann GE, Illions EH, Neal GS, Navot D.  A prospective evaluation of clomiphene citrate challenge test screening of the general infertility population. Obstet Gynecol  1993;82:539–544.
• Senocak GC, Yapca OE, Borekci B.  Comparison of pregnancy rates between patients with and without local endometrial scratching before intrauterine insemination. J Gynecol Obstet Hum Reprod  2017;46:687–690.
• Şentürk R, Tola EN, Bozkurt M, Doğuç DK.  The role of oxidant status on the etiopathogenesis of unexplained infertility and intracytoplasmic sperm injection - embryo transfer success: a case-control study. J Obstet Gynaecol  2021;42:1312–1318.
• Seyam EM, Hassan MM, Mohamed Sayed Gad MT, Mahmoud HS, Ibrahim MG.  Pregnancy outcome after office microhysteroscopy in women with unexplained infertility. Int J Fertil Steril  2015;9:168–175.
• Showell MG, Mackenzie-Proctor R, Jordan V, Hart RJ.  Antioxidants for female subfertility. Cochrane Database Syst Rev  2020;8:Cd007807.
• Steiner AZ, Pritchard D, Stanczyk FZ, Kesner JS, Meadows JW, Herring AH, Baird DD.  Association between biomarkers of ovarian reserve and infertility among older women of reproductive age. JAMA  2017;318:1367–1376.
• Steinvil A, Raz R, Berliner S, Steinberg DM, Zeltser D, Levran D, Shimron O, Sella T, Chodick G, Shalev V  et al.   Association of common thrombophilias and antiphospholipid antibodies with success rate of in vitro fertilisation. Thromb Haemost  2012;108:1192–1197.
• Subramanian MG, Kowalczyk CL, Leach RE, Lawson DM, Blacker CM, Ginsburg KA, Randolph JFJr, Diamond MP, Moghissi KS.  Midcycle increase of prolactin seen in normal women is absent in subjects with unexplained infertility. Fertil Steril  1997;67:644–647.
• Suganya J, Kujur SB, Selvaraj K, Suruli MS, Haripriya G, Samuel CR.  Chromosomal abnormalities in infertile men from Southern India. J Clin Diagn Res  2015;9:Gc05–10.
• Tanahatoe S, Hompes PG, Lambalk CB.  Accuracy of diagnostic laparoscopy in the infertility work-up before intrauterine insemination. Fertil Steril  2003;79:361–366.
• Tanahatoe SJ, Lambalk CB, Hompes PG.  The role of laparoscopy in intrauterine insemination: a prospective randomized reallocation study. Hum Reprod  2005;20:3225–3230.
• Tersigni C, Castellani R, de Waure C, Fattorossi A, De Spirito M, Gasbarrini A, Scambia G, Di Simone N.  Celiac disease and reproductive disorders: meta-analysis of epidemiologic associations and potential pathogenic mechanisms. Hum Reprod Update  2014;20:582–593.
• Trková M, Kapras J, Bobková K, Stanková J, Mejsnarová B.  Increased micronuclei frequencies in couples with reproductive failure. Reprod Toxicol  2000;14:331–335.
• Unuane D, Velkeniers B, Anckaert E, Schiettecatte J, Tournaye H, Haentjens P, Poppe K.  Thyroglobulin autoantibodies: is there any added value in the detection of thyroid autoimmunity in women consulting for fertility treatment?  Thyroid  2013;23:1022–1028.
• Vani GT, Mukesh N, Rama Devi P, Usha Rani P, Reddy PP.  Methylenetetrahydrofolate reductase C677T polymorphism is not associated with male infertility in a South Indian population. Andrologia  2012;44(Suppl 1):252–259.
• Vazquez-Levin MH, Notrica JA, Polak de Fried E.  Male immunologic infertility: sperm performance on in vitro fertilization. Fertil Steril  1997;68:675–681.
• Veena BS, Upadhya S, Adiga SK, Pratap KN.  Evaluation of oxidative stress, antioxidants and prolactin in infertile women. Indian J Clin Biochem  2008;23:186–190.
• Vermeulen N, Le Clef N, Veleva Z, D'Angelo A, Tilleman K.  European recommendations for good practice in addition to an evidence-based guidelines programme: rationale and method of development. BMJ Evid Based Med  2019;24:30–34.
• Wang R, Watson A, Johnson N, Cheung K, Fitzgerald C, Mol BWJ, Mohiyiddeen L.  Tubal flushing for subfertility. Cochrane Database Syst Rev  2020;10:Cd003718.
• Wang Y, Qian L.  Three- or four-dimensional hysterosalpingo contrast sonography for diagnosing tubal patency in infertile females: a systematic review with meta-analysis. Br J Radiol  2016;89:20151013.
• Warchol-Biedermann K.  The etiology of infertility affects fertility quality of life of males undergoing fertility workup and treatment. Am J Mens Health  2021;15:1557988320982167.
• Witkin SS, Bierhals K, Linhares I, Normand N, Dieterle S, Neuer A.  Genetic polymorphism in an inflammasome component, cervical mycoplasma detection and female infertility in women undergoing in vitro fertilization. J Reprod Immunol  2010;84:171–175.
• Wong TY, Lensen S, Wilkinson J, Glanville EJ, Acharya S, Clarke F, Das S, Dawson J, Hammond B, Jayaprakasan K  et al.   Effect of endometrial scratching on unassisted conception for unexplained infertility: a randomized controlled trial. Fertil Steril  2022;117:612–619.
• Yang JH, Chen MJ, Yang PK.  Factors increasing the detection rate of intrauterine lesions on hysteroscopy in infertile women with sonographically normal uterine cavities. J Formos Med Assoc  2019;118:488–493.
• Yasin AL, Yasin AL, Basha WS.  The epidemiology of anti-sperm antibodies among couples with unexplained infertility in North West Bank, Palestine. J Clin Diagn Res  2016;10:QC01–QC03.
• Yildiz G, Kurt D, Mat E, Yildiz P.  The effect of local endometrial injury on the success of intrauterine insemination. J Exp Clin Med (Turkey)  2021;38:521–524.
• Yücel B, Kelekci S, Demirel E.  Decline in ovarian reserve may be an undiagnosed reason for unexplained infertility: a cohort study. Arch Med Sci  2018;14:527–531.
• Zegers-Hochschild F, Adamson GD, Dyer S, Racowsky C, de Mouzon J, Sokol R, Rienzi L, Sunde A, Schmidt L, Cooke ID  et al.   The International Glossary on Infertility and Fertility Care, 2017. Hum Reprod  2017;32:1786–1801.