Giỏ hàng đã đặt
Không có sản phẩm nào trong giỏ hàng!
Tổng tiền: 0 ₫ Xem giỏ hàng

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị phình động mạch não vỡ - Bộ Y tế

Bài viết biên soạn dựa theo

"Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đột quỵ não"

do Bộ Y tế ban hành theo quyết định số 3312-QĐ-BYT ngày 5 tháng 11 năm 2024

1 Đại cương

1.1 Khái niệm

Phình động mạch não hay còn gọi là phình mạch não: là tại một vị trí của động mạch não bị phình, dãn to ra do nhiều nguyên nhân khác nhau.

Phình mạch não vỡ: phình mạch não tiến triển thầm lặng gần như không có biểu hiện triệu chứng cho đến khi vỡ gây máu chảy vào khoang dưới nhện và/hoặc nhu mô não và/hoặc não thất.

1.2 Phân loại

Phình mạch não chia làm ba loại gồm:

Phình mạch hình túi: thường gặp nhất chiếm 98%.
Phình mạch hình thoi.
Phình bóc tách.

1.3 Tình hình bệnh tật

Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 1,5 - 8%, trung bình là 5% ở Hoa Kỳ và các nước châu Âu, châu Mỹ. Tuổi thường gặp từ 40 - 65. Nữ giới có tỷ lệ cao hơn nam giới 1,6 lần. Tỷ lệ vỡ phình mạch não trung bình khoảng 1 - 2% trong số người mắc.

2 Nguyên nhân

Phình động mạch não hình thành có thể do:

Tổn thương vi mô của thành động mạch não trong quá trình vữa xơ động mạch, do dòng chảy bất thường ở vị trí phân chia của các động mạch
Hậu quả của sự gia tăng huyết động (ở các vị trí phân chia động mạch), quá trình viêm và yếu tố di truyền.
Tăng huyết áp, uống nhiều rượu, hút thuốc lá và một số nguyên nhân khác như nấm, nhiễm khuẩn, chấn thương, nghiện ma tuý (đặc biệt là cocain) gây viêm, phóng xạ và u.

Nguy cơ cao vỡ phình mạch gồm:

Tiền sử chảy máu dưới nhện
Tuổi từ 40 đến 65, nữ cao hơn nam 1,6 lần
Phình động mạch não kích thước 4-7mm
Phình động mạch não có nhiều thùy (phình mạch mẹ con)
Phình động mạch thông trước và đỉnh động mạch thân nền
Phình động mạch cổ nhỏ, tỷ lệ kích thước đáy túi phình/kích thước cổ túi phình > 1,6 có nguy cơ vỡ cao.
Phình mạch kết hợp với dị dạng động - tĩnh mạch (AVM), nhất là phình mạch nằm trên động mạch nuôi khối AVM.

3 Chẩn đoán

3.1 Lâm sàng

3.1.1 Bệnh cảnh lâm sàng chảy máu dưới nhện

10% số người bệnh tử vong mà không kịp cấp cứu

Đau đầu dữ dội, cảm giác như “đau đầu sét đánh”, đau như muốn "vỡ tung đầu", đau lan xuống vùng gáy chẩm.

Nôn: là triệu chứng thường gặp

Rối loạn ý thức phục nhanh sau một khoảng thời gian ngắn với những trường hợp chảy máu ít.

Các triệu chứng khác: co giật, mất thăng bằng, giảm thị lực (ít giá trị)

Khám: có các dấu hiệu màng não trong đó dấu hiệu cứng gáy là dấu hiệu thường gặp có giá trị chẩn đoán cao.

3.1.2 Bệnh cảnh lâm sàng đột quỵ chảy máu nội sọ

Thường gặp chảy máu não ở thùy trán (vỡ phình động mạch thông trước), thùy thái dương vùng khe Sylvius (nơi phân chia M1, M2 của động mạch não giữa).

Lâm sàng: liệt nửa người không đồng đều, rối loạn tâm thần, tổn thương các dây thần kinh sọ não, hội chứng tăng áp lực trong sọ.

3.2 Cận lâm sàng

3.2.1 Các xét nghiệm thường quy

Công thức máu, đông máu toàn bộ.

Chức năng gan thận, điện giải đồ, Glucose, men tim, nước tiểu, điện tim, siêu âm tim, chụp X - quang tim phổi.

Chọc dịch não tủy: có máu hoặc các thành phần thoái biến từ hemoglobin (xanthochromia) là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán chảy máu dưới nhện khi lâm sàng nghi ngờ chảy máu dưới nhện mà cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ không phát hiện ra

3.2.2 Chẩn đoán hình ảnh

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):

Phát hiện 99% ở ngày đầu, 85% trường hợp chảy máu dưới nhện trong 5 ngày đầu.
Hình ảnh của máu trong khoang dưới nhện là: tăng tỷ trọng ở quanh đa giác Willis, khe rãnh cuộn não, quanh cầu-cuống não, có thể thấy hình ảnh máu trong não thất.
Phân độ Fisher trên CLVT nhằm mục đích tiên lượng co thắt mạch.

Chụp cộng hưởng từ (CHT):

Nhận dạng chảy máu khoang dưới nhện, trong não thất qua một số xung như T2, FLAIR, T1, T2*, SWI.
Trên xung mạch TOF-3D cho phép xác định túi phình và liên quan của các nhánh mạch lân cận quanh cổ phình mạch.
MRA có giá trị hơn CLVT trong theo dõi sau nút coil.

**Phân độ theo Fisher và Fisher sửa đổi**
Độ	Điểm Fisher	Dự đoán co mạch	Điểm Fisher sửa đổi	Dự đoán co mạch
0			Không thấy máu dưới nhện và máu trong não thất	0%
1	Không có máu	21%	Độ dày của máu < 1 mm, không có tràn máu vào não thất	24%
2	Độ dày của máu < 1 mm	25%	Độ dày của máu < 1 mm, có tràn máu vào não thất	33%
3	Độ dày của máu > 1 mm	37%	Độ dày của máu > 1 mm, không có tràn máu vào não thất	33%
4	Chảy máu dưới nhện có tràn máu vào não thất	31%	Độ dày của máu > 1 mm, có tràn máu vào não thất	40%

Chụp mạch máu não số hóa xóa nền (DSA)

Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán các bệnh mạch máu não.
DSA phát hiện chính xác phình mạch não và can thiệp điều trị.
Chụp DSA để tránh bỏ xót phình mạch, nhất là các phình mạch dưới 3 mm.
Các trường hợp chụp DSA không thấy phình mạch nên chụp lại sau 1-2 tuần, 1 tháng, sau 3 tháng nếu không thấy mới loại trừ do phình mạch

Các dấu hiệu dự đoán phình mạch vỡ trên DSA:

Phình mạch nhăm nhúm, có núm (hình búp hồng),
Co mạch lân cận (mạch máu gần cổ phình mạch hoặc gần phình mạch).
Trường hợp phình mạch nhiều vị trí và khó xác định phình nào vỡ thì trên DSA có thế giúp xác định túi phình vỡ với dấu hiệu đọng thuốc cản quang, cho thấy túi phình mới thay đổi cấu trúc và huyết động.

3.3 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định dựa vào:

Lâm sàng: đau đầu dữ dội, buồn nôn, nôn, gáy cứng.
Dịch não tủy: nghiệm pháp 3 ống có máu hoặc sản phẩm thoái biến của hemoglobin
Cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang hoặc cộng hưởng từ não mạch não: có hình ảnh của máu trong khoang dưới nhện
Cắt lớp vi tính mạch máu não, cộng hưởng từ não mạch não hoặc chụp động mạch não số hóa xóa nền: thấy phình mạch não vỡ

3.4 Phân chia mức độ lâm sàng

Đánh giá mức độ lâm sàng chảy máu dưới nhện lúc vào viện theo thang điểm Hunt - Hess hoặc theo thang điểm của liên đoàn phẫu thuật thần kinh thế giới: World Federation of Neurological Surgeons (WFNS)

**Phân độ lâm sàng theo thang điểm Hunt-Hess**
Độ	Triệu chứng
I	Nhức đầu vừa phải, cứng gáy nhẹ
II	Nhức đầu nhiều, cứng gáy, liệt một dây thần kinh sọ não
III	Ý thức ngủ gà, lú lẫn, liệt vận động vừa
IV	Hôn mê, liệt nửa người nặng, co cứng mất não sớm và rối loạn thần kinh thực vật
V	Hôn mê sâu, co cứng mất não và hấp hối

**Phân độ lâm sàng theo thang điểm WFNS**
Độ	Triệu chứng
I	Glasgow 15 điểm, không có rối loạn vận động
II	Glasgow 13-14 điểm, không có rối loạn vận động
III	Glasgow 13-14 điểm, có rối loạn vận động
IV	Glasgow 7-12 điểm, có hoặc không có rối loạn vận động
V	Glasgow 3-6 điểm, có hoặc không có rối loạn vận động

3.5 Chẩn đoán phân biệt

Vỡ AVM: chụp cắt lớp vi tính mạch máu não (CTA), cộng hưởng từ mạch máu não (MRA) hoặc chụp động mạch não số hóa xóa nền (DSA) giúp chẩn đoán phân biệt.

Viêm màng não mủ: lâm sàng có sốt và dịch não tủy giúp chẩn đoán phân biệt

Quy trình chẩn đoán và điều trị vỡ phình mạch não (theo De Oliveira Manoel)

4 Điều trị

4.1 Nguyên tắc chung

Điều trị càng sớm càng tốt, ngăn chặn chảy máu tái phát đồng thời hạn chế các biến chứng khác.

Xử trí phình động mạch não vỡ càng sớm càng tốt bằng phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch. Ưu tiên sử dụng can thiệp nội mạch.

4.2 Mục tiêu điều trị

Điều trị triệt để phình mạch não

Kiểm soát và hạn chế các biến chứng khác

Phục hồi chức năng sớm

4.3 Điều trị cụ thể

4.3.1 Điều trị nội khoa khi người bệnh nhập viện

Đảm bảo hô hấp với SpO2 ≥ 94%

Kiểm soát huyết áp :

Mục tiêu huyết áp tâm thu về dưới 160mmHg hoặc huyết áp trung bình dưới 110mmHg cần được tiến hành ngay lập tức đối với vỡ phình mạch não.
Các thuốc sử dụng: Labetalol, nicardipin

Giảm đau đầu:

Fentanyl kết hợp với Midazolam,
Đau nhẹ có thể dùng Paracetamol

Trường hợp chảy máu dưới nhện mà trước đó người bệnh đang dùng kháng đông:

Thuốc đang dùng	Tác nhân đảo ngược	Cơ chế hoạt động của tác nhân đảo ngược	Liều lượng
Thuốc kháng vitamin K	Phức hợp prothrombin 3 hoặc 4 yếu tố (PCC)	Thay thế các yếu tố II, IX, X, và VII (PCC 4 yếu tố); protein C, S và Z trong các sản phẩm khác	25–50 U/kg tiêm tĩnh mạch
Dabigatran	Idarucizumab	Đối kháng trực tiếp dabigatran	5g bolus tĩnh mạch
Kháng kết tập tiểu cầu	Tiểu cầu hoặc desmopressin	Desmopressin làm tăng giải phóng yếu tố von Willebrand trong tiểu cầu do đó làm tăng khả năng đông máu của yếu tố VIII	0,4 mcg/kg

g (gram), mcg (microgam), kg (kilôgam), mg (miligam), h (giờ), U (đơn vị)

Với các người bệnh kích thích vật vã nhiều cần chủ động cho ngủ dưới kiểm soát của thở máy đảm bảo tốt thông khí phổi.

Chống co thắt mạch não:

Nimodipin đường uống sớm ngay sau khi chảy máu dưới nhện với liều 60mg cho mỗi 4 giờ, có thể dùng đường tĩnh mạch.
Nên dùng sớm ngay cả trước can thiệp phình mạch, kéo dài đến ngày 21.

Điều chỉnh rối loạn điện giải đồ: thường gặp giảm natri và Kali máu

4.3.2 Điều trị phình mạch

a. Phẫu thuật kẹp cổ phình mạch bằng clip (clipping)

Phẫu thuật được ưu tiên chỉ định cho những phình mạch trong các trường hợp sau:

Phình mạch có mạch nhánh phức tạp tại cổ phình mạch, cổ rộng, những phình mạch mà phương pháp can thiệp không thể tiếp cận được.
Phình mạch ở 2 vị trí (não giữa nơi phân chia M1-M2 và não trước), kèm theo có máu tụ lớn thì ưu tiên phẫu thuật kẹp clip đồng thời lấy máu tụ giải chèn ép.
Tràn máu não thất cấp tính: chỉ định đặt dẫn lưu não thất ra ngoài càng sớm càng tốt ngay sau can thiệp phình mạch giúp cải thiện phục hồi chức năng tốt hơn.

Trường hợp máu tụ nhu mô não sau vỡ phình mạch cần xử trí phình mạch kết hợp với phẫu thuật lấy bỏ khối máu tụ, nếu khối máu tụ ảnh hưởng đến chức năng sống của người bệnh.

b. Can thiệp nội mạch bằng vòng xoắn kim loại (coiling)

Coiling có tỷ lệ chảy máu thấp hơn clipping nhưng tỷ lệ tái thông phình mạch cao hơn clipping.

Với tất cả các người bệnh vỡ phình mạch có các tiêu chí sau được ưu tiên chỉ định bằng phương pháp coiling:

Mức độ lâm sàng Hunt-Hess từ I-III
Cổ phình mạch não hẹp
Không có máu tụ nhu mô hay tràn máu não thất gây giãn não thất.
Chống chỉ định tương đối
Người bệnh có rối loạn đông cầm máu.
Chảy máu dưới nhện mức độ nặng Hunt-Hess và WFNS độ V.
Người bệnh có bệnh nội khoa nặng kèm theo (suy thận, suy tim, suy gan).
Những người bệnh không thể tìm được đường vào động mạch đùi.
Dị ứng với thuốc cản quang và chống chỉ định với Heparin.
Người bệnh tuổi quá cao (>80 tuổi), cần cân nhắc tùy từng cá thể.
Người bệnh chống chỉ định với gây mê nội khí quản.

Mục tiêu can thiệp phình mạch:

Mục tiêu lí tưởng: Loại bỏ hoàn toàn phình mạch bao gồm thân túi phình và cổ túi phình.
Khi mục tiêu lí tưởng khó đạt được, chấp nhận coiling tắc túi phình không hoàn toàn (tắc túi phình con, tắc yếu điểm trên thân túi phình, có thể còn thừa cổ) và lập kế hoạch điều trị triệt để phình mạch sau khi người bệnh đã qua giai đoạn cấp.

4.3.3 Điều trị tiếp theo

a. Giai đoạn ngay sau can thiệp

Giai đoạn cấp: điều trị dự phòng và các biến chứng: chống phù não, thông khí, tim mạch, phòng co mạch, rối loạn nước điện giải, tràn máu não thất

Biến chứng sau gây mê: theo dõi sát người bệnh trong vòng 24 - 48 giờ với các chỉ số: tần số thở, SpO2, biến chứng do thuốc gây mê, nguy cơ tắc đường thở, huyết áp, mạch. Thông thường ngay sau can thiệp người bệnh cần được giải mê và duy trì thuốc an thần với liều gây ngủ.
Biến chứng tắc mạch: ý thức người bệnh, các triệu chứng thần kinh khu trú mới xuất hiện.
Theo dõi và xử trí tại nơi chọc động mạch đùi (ít nhất sau 10 giờ).
Vận động và phục hồi chức năng sớm ngay sau khi người bệnh tỉnh và có tình trạng lâm sàng cho phép.

Chống co thắt mạch: sử dụng nimodipin sớm với liều 60mg trong mỗi 4 giờ cho đến 21 ngày đường uống hoặc truyền tĩnh mạch.

Điều chỉnh rối loạn điện giải đồ nếu có.

b. Giai đoạn sau khi người bệnh tạm ổn định

Điều trị để đạt được 3 yêu cầu: đảm bảo tưới máu não, kiểm soát được chảy máu tái phát và chống co thắt mạch não.

Ở giai đoạn này tiếp tục theo dõi tình trạng co mạch, nhồi máu não sau co mạch, tràn máu não thất và rối loạn điện giải, các biến chứng nhiễm khuẩn, tình trạng dinh dưỡng của người bệnh.

c. Đánh giá kết quả điều trị

Hai thang điểm thường được sử dụng: thang điểm Rankin sửa đổi mRS (modified Rankin scale) và thang tiên lượng Glasgow GOS (Glasgow outcome scale)

**Thang điểm Rankin sửa đổi (theo Hội Đột quỵ Hoa Kỳ)**
Độ	Đặc điểm lâm sàng
0	Không để lại triệu chứng
1	Không có di chứng thực sự dù còn các triệu chứng nhẹ, có khả năng làm mọi công việc hàng ngày
2	Di chứng nhẹ: người bệnh không thể hoàn thành tất cả mọi hoạt động như trước kia, có khả năng tự phục vụ, không cần sự giúp đỡ của người khác
3	Di chứng vừa: người bệnh cần có sự giúp đỡ nhất định, nhưng có thể đi lại được mà không cần trợ giúp
4	Di chứng tương đối nặng: người bệnh không tự đi lại được, không tự phục vụ được nếu không được giúp đỡ
5	Di chứng nặng: người bệnh liệt giường, rối loạn cơ vòng
6	Tử vong

Kết quả lâm sàng tốt: điểm Rankin 0-2, xấu: điểm Rankin 3-5, tử vong: điểm Rankin 6.

**Thang điểm tiên lượng Glasgow (theo Hội Đột quỵ Hoa Kỳ)**
Điểm	Mức độ hồi phục	Tiêu chuẩn đánh giá
1	Tử vong
2	Sống thực vật	Không có khả năng tiếp xúc với môi truờng xung quanh (sống thực vật)
3	Tàn tật nặng	Người bệnh có ý thức nhưng hoàn toàn phụ thuộc vào người khác trong hoạt động
4	Tàn tật trung bình	Người bệnh có thể có cuộc sống độc lập, không có hoặc chỉ có thiếu sót thần kinh nhẹ
5	Hồi phục tốt	Người bệnh có cuộc sống độc lập, không có hoặc chỉ có thiếu sót thần kinh nhẹ

Kết quả tốt : điểm GOS từ 4- 5, kết quả xấu: điểm GOS 2 - 3, tử vong: điểm GOS bằng 1

4.4 Quản lý bệnh (tái khám)

Theo dõi xa sau can thiệp nhằm mục đích theo dõi tái thông phình mạch

Thời gian theo dõi theo định kỳ: 3, 6, 12, 36 tháng

Phương pháp kiểm tra: sử dụng chủ yếu cộng hưởng từ mạch não hoặc cắt lớp vi tính mạch máu não hoặc chụp động mạch não số hóa xóa nền.

5 Tiến triển và biến chứng

5.1 Chảy máu tái phát

Là biến chứng thần kinh rất nguy hiểm.

Chảy máu tái phát sớm trong những giờ đầu sau lần chảy máu đầu tiên khoảng 18% số người bệnh, 75% trong số này xuất hiện vào 2 giờ đầu (tái phát rất sớm).

Khi chảy máu tái phát 50% số người bệnh sẽ tử vong, số còn lại sống phụ thuộc

Lâm sàng chảy máu tái phát

Cơn đau đầu lặp lại, huyết áp tăng cao, nôn và rối loạn ý thức hoặc rối loạn ý thức nặng lên, có thể xảy ra động kinh. Việc trì hoãn can thiệp sẽ làm gia tăng chảy máu tái phát và đồng nghĩa với việc gia tăng tỷ lệ tử vong và khuyết tật.

Chụp cắt lớp vi tính sọ não thấy hình ảnh số lượng máu tăng so với lần chụp trước, máu xuất hiện ở vị trí mới mà lần trước không có (trừ máu ở não thất)

Để phòng tránh chảy máu tái phát, cần nhanh chóng phát hiện và xử trí phình mạch.

5.2 Tràn dịch não

Tràn dịch não cấp trong vòng 24 giờ đầu, mạn tính thường xuất hiện sau 10 ngày.

Lâm sàng: rối loạn ý thức và suy giảm chức năng trí tuệ tiển triển trong nhiều ngày hoặc nhiều tuần sau khi chảy máu dưới nhện.

Chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang có giãn não thất.

Đối với người bệnh tràn dịch não cấp tính có triệu chứng, đặt dẫn lưu não thất ra ngoài và/hoặc dẫn lưu ổ bụng phải được tiến hành khẩn cấp.

Đối với người bệnh tràn dịch não mạn tính có triệu chứng cần dẫn lưu não thất lâu dài để giúp người bệnh cải thiện chức năng thần kinh.

5.3 Chảy máu não

Lâm sàng: rối loạn ý thức, liệt nửa người, có thể tổn thương các dây thần kinh sọ não.

Chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang: thấy hình ảnh tăng tỷ trọng

trong nhu mô não, thường gặp ở hai vị trí là thùy trán do vỡ phình mạch thông trước,

thùy thái dương do vỡ phình mạch não giữa.

5.4 Co thắt mạch

Lâm sàng: rối loạn ý thức, các triệu chứng thần kinh khu trú như liệt, thường xảy ra vào ngày thứ ba sau khi chảy máu và có thể kéo dài tới ba tuần.

Co mạch cấp tính toàn thể: đây là biến chứng nguy hiểm thường là tử vong xuất hiện ở vào thời điểm chảy máu tái phát.

Chẩn đoán co thắt mạch máu não, đánh giá mức độ nặng và theo dõi diễn tiến có thể bằng: cắt lớp vi tính mạch máu não và/hoặc cắt lớp vi tính tưới máu não, cộng hưởng từ não mạch não, chụp động mạch não số hóa xóa nền, Siêu âm Doppler xuyên sọ, đo điện não liên tục.

Điều trị và dự phòng co thắt mạch não bằng Nimodipine đường uống phải bắt đầu sớm ngay sau chảy máu dưới nhện. Đối với trường hợp co thắt mạch não nặng có thể cân nhắc nâng huyết áp tâm thu chủ động (không quá 160mmHg), điều trị giãn mạch não đường động mạch, nong mạch máu não bằng bóng.

5.5 Rối loạn chức năng tim

Chảy máu dưới nhện thường đi kèm với tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim, rối loạn chức năng cơ tim và phù phổi do thần kinh.

Các bất thường về điện tâm đồ như (QT kéo dài, bất thường tái phân cực) với tỷ lệ 25–100%, rối loạn chức năng thất trái 8–30% trường hợp.

Dạng tổn thương tim nghiêm trọng nhất là hội chứng đờ cơ tim do thần kinh, đặc trưng rối loạn chức năng tâm thu thất trái, sốc tim, phù phổi, các rối loạn này có thể hồi phục.

5.6 Các biến chứng khác

Rối loạn ý thức, ngừng tim, động kinh, mất điện giải chủ yếu Na+ và K+

6 Phòng bệnh

Dự phòng phình mạch vỡ là phát hiện phình mạch não sớm và cân nhắc điều trị khi chưa vỡ nhằm hạn chế vỡ gây chảy máu dưới nhện.

7 Tài liệu tham khảo

1. BỘ Y TẾ số 25/QĐ-BYT. (2013), "Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Chẩn đoán hình ảnh và điện quang can thiệp”

2. Vergouwen, de Haan R.J., Vermeulen M., Roos Y.B. (2007),"Aneurysmal subarachnoid haemorrhage and the anaesthetist", British Journal of Anaesthesia, Volume 99, pp. 102-108

3. Wanke I., Dorfler A., Forsting M. 2008, “Intracranial Vascular Malformations and Aneurysms (from Diagnostic Work-Up to Endovascular Therapy)”, Springer, USA.

4. Latchaw., Kucharczyk., Moseley. (2005), Imaging of the Nervous System (Diagnostic and therapeutic Application), Volum I,II Elsevier Mosby, USA.

5. Morris, P. Pearse. PraCLVTical Neuroangiography, 2nd Edition. Lippincott Williams & Wilkins 2007

6. Sima Patel, Amay Parikh & Okorie Nduka Okorie. (2021),“Subarachnoid hemorrhage in the emergency department” . International Journal of Emergency Medicine volume 14, Article number: 31.

7. De Oliveira Manoel AL, Mansur A, Murphy A. 20144, “Aneurysmal subarachnoid haemorrhage from a neuroimaging perspective”. Crit Care. 2014 Nov 13;18.

Nếu phát hiện thông tin nào chưa chính xác, vui lòng báo cáo cho chúng tôi tại đây