Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Helicobacter Pylori - WGO 2021
Trungtamthuoc.com - Helicobacter pylori (HP) là xoắn khuẩn Gram (-) vi hiếu khí, có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của viêm, loét dạ dày – tá tràng và ung thư dạ dày. Việc điều trị thành công có thể giúp vết loét mau lành, giảm nguy cơ biến chứng. Bài viết dưới đây giúp đưa ra hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Helicobacter pylori.
1 TỔNG QUAN
1.1 Vi khuẩn Helicobacter pylori.
• Helicobacter pylori (HP) là xoắn khuẩn Gram (-) vi hiếu khí, có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của viêm, loét dạ dày – tá tràng và ung thư dạ dày.
• HP có khả năng thích ứng tốt với môi trường acid dạ dày bằng cách sản xuất men urease giúp phân hủy ure thành CO2 và NH3, tạo môi trường kiềm xung quanh nó, đồng thời ngăn cản quá trình tổng hợp chất nhầy của tế bào và làm thay đổi chất lượng cũng như sự phân bố chất nhầy.
• HP tiết các enzyme catalase, Protease, Lipase, glycoproteinase,... tham gia vào quá trình phân hủy chất nhầy, phá hủy màng tế bào biểu mô, phá đứt các cầu nối gian bào. Ngoài ra nó còn sinh ra adhesin giúp HP gắn chặt vào tế bào niêm mạc, tiếp tục dùng enzym của nó để phá hủy lớp tế bào ở sâu bên dưới.
• HP tiết ra độc tố tế bào (cytotoxin), để huỷ hoại tế bào tuyến niêm mạc và giảm tổng hợp chất nhầy.
Như vậy sự toàn vẹn của các lớp áo niêm mạc không còn nữa, kết hợp với tổn thương của tế bào biểu mô, các yếu tố tấn công (HCI, pepsin) sẽ tác động trực tiếp.
1.2 Tình hình nhiễm HP trong nước và trên thế giới
• Ở các nước phát triển, tỷ lệ nhiễm ở trẻ em rất thấp, các bằng chứng huyết thanh học nhiễm HP rất hiếm khi tìm thấy trước 10 tuổi (chỉ khoảng 3-5%) nhưng tăng đến 10% ở lứa tuổi 18-30 tuổi và 50% ở những người > 60 tuổi.
• Tuy nhiên, ở các nước đang phát triển, tỷ lệ nhiễm HP đã cao ở độ tuổi rất nhỏ, trước 3 tháng tuổi, đạt 20 – 40% lúc 2 tuổi, tốc độ nhanh nhất ở tuổi 2 – 4 hoặc 4 – 6, đạt 40 – 80%. Giai đoạn 15 – 18 tuổi, tỷ lệ nhiễm HP ở mức rất cao từ 60 – 85%, so với 80 – 95% ở người lớn.
• Yếu tố chính quyết định tỷ lệ lây nhiễm chính là tình trạng kinh tế-xã hội thời thơ ấu
• Như hầu hết các bệnh truyền nhiễm lưu hành đặc hữu, khi cải thiện tình trạng vệ sinh của cộng đồng và môi trường, tỷ lệ nhiễm HP giảm nhiều hơn so với việc điều trị cá nhân (điều trị từng ca bệnh cụ thể). Vì ở hầu hết ở các quốc gia, chỉ một số ít người nhiễm HP được điều trị.
• Ở Việt Nam, theo thống kê của WGO 2021, tỷ lệ nhiễm HP trong cộng đồng là > 70%.
2 CHẨN ĐOÁN
2.1 Các xét nghiệm chẩn đoán HP
• Các phương pháp chẩn đoán HP có thể chia làm hai nhóm: xâm nhập và không xâm nhập. Không có phương pháp nào là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán HP. Thay vào đó, phương pháp thích hợp nhất cho từng tình huống cụ thể phụ thuộc vào bối cảnh lâm sàng, cũng như hiệu quả và giá cả của các phương pháp chẩn đoán.
Nếu bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa thì hoãn làm test thở ure (UBT) và mô bệnh học, mà đợi sau 4-8 tuần mới thực hiện.
• Test urease, mô bệnh học, cấy, UBT, phát hiện kháng nguyên HP trong phân (SAT) nên làm sau khi dừng PPI ít nhất 2 tuần, kháng sinh ít nhất 4 tuần (IA). Nếu được có thể làm test kháng thể trong máu để chẩn đoán (IIB)
2.2 Các chỉ định làm xét nghiệm chẩn đoán HP lần đầu (theo khuyến cáo của Hội Khoa học Tiêu hóa Việt Nam 2013)
- Không nên chỉ định làm xét nghiệm chẩn đoán HP thường quy khi kiểm tra sức khỏe định kỳ.
- Trên lâm sàng, chỉ nên làm xét nghiệm chẩn đoán HP khi có ý định tiệt trừ vi khuẩn nếu kết quả xét nghiệm dương tính.
- Các trường hợp có chỉ định làm xét nghiệm chẩn đoán HP:
- Rối loạn tiêu hóa.
- Tiền sử loét dạ dày – tá tràng nhưng chưa từng được xét nghiệm để chẩn đoán tình trạng nhiễm HP.
- Sau phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày.
- Có hình ảnh viêm dạ dày – tá tràng, loét dạ dày – tá tràng trên nội soi.
- Có cha mẹ hoặc anh chị em ruột bị ung thư dạ dày.
- Cần điều trị lâu dài với NSAIDS.
- Cần điều trị Aspirin ở bệnh nhân có nguy cơ cao bị loét và biến chứng do loét dạ dày – tá tràng.
- Bệnh trào ngược dạ dày thực quản cần điều trị duy trì kéo dài bằng PPIs.
- Thiếu máu thiếu sắt không giải thích được nguyên nhân.
- Ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn.
- Bệnh nhân mong muốn điều trị (sau khi đã được thấy thuốc tư vấn).
- Nên tầm soát nhiễm HP trong gia đình của bệnh nhân bị nhiễm HP đã tiệt trừ thành công nhằm hạn chế tái nhiễm.
- Các bệnh nhân có chỉ định làm xét nghiệm chẩn đoán HP và có kèm triệu chứng báo động nên được chỉ định nội soi dạ dày và chẩn đoán nhiễm HP bằng các phương pháp xét nghiệm dựa trên mẫu mô sinh thiết.
- Đối với các bệnh nhân có chỉ định làm xét nghiệm chẩn đoán HP mà không kèm triệu chứng báo động có thể sử dụng các xét nghiêm chẩn đoán không dựa trên nôi soi.
- Huyết thanh chẩn đoán HP là xét nghiệm kém chính xác, không nên ưu tiên chọn lựa nếu có các phương pháp chẩn đoán HP khác.
- Trong trường hợp không có phương tiện chẩn đoán HP nào khác, xét nghiệm huyết thanh dương tính có thể xem là dương tính thật, tuy nhiên nếu xét nghiệm âm tính thì có khả năng âm tính giả cao.
- Xét nghiệm tìm kháng nguyên trong phân trong chẩn đoán HP tại Việt Nam hiện tại chưa đồng nhất và giá trị không cao, nên dè dặt khi phân tích kết quả.
- Xét nghiệm urease dựa trên mẫu mô sinh thiết được sản xuất tại chỗ tương đối rẻ tiền, cho kết quả nhanh chóng, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (nếu sản xuất đúng qui trình kỹ thuật) do đó nên được áp dụng rộng rãi.
- Có thể phổ biến công thức làm xét nghiệm urease nhanh trên mẫu mô sinh thiết cho các bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tình để tổ chức sản xuất theo đúng quy trình kỹ thuật và cung cấp tại chỗ.
- Khuyến cáo về vị trí lấy mẫu sinh thiết làm xét nghiệm urease: xét nghiệm có độ nhạy cao hơn khi:
- Lấy mẫu mô sinh thiết ở vùng thân vị phía bờ cong lớn, cách ranh giới giữa thân vị và hang vị khoảng 2cm.
- Lấy đồng thời hai mẫu mô sinh thiết, một ở vùng hang vị và một ở vùng thân vị (có thể cho chung vào cùng một hố thử).
- Trước khi làm các xét nghiệm chẩn đoán HP, cần xác định chắc chắn rằng bệnh nhân đã ngưng toàn bộ kháng sinh và Bismuth ít nhất 4 tuần, ngưng các thuốc thuộc nhóm ức chế bơm Proton (PPI) và kháng thụ thể H2 ít nhất 2 tuần.
- Khi bệnh nhân đang xuất huyết tiêu hóa trên, xét nghiệm urease và mô bệnh học có thể âm tính giả. Để chẩn đoán nhiễm HP trong trường hợp các xét nghiệm nêu trên âm tính, cần làm thêm:
- Huyết thanh chẩn đoán (nếu chưa từng được điều trị tiệt trừ HP trước đây).
- Xét nghiệm hơi thở (sau khi đã ngưng thuốc ảnh hưởng tới kết quả xét nghiệm HP).
2.3 Các xét nghiệm kiểm tra hiệu quả tiệt trừ HP (theo khuyến cáo của Hội Khoa học Tiêu hóa Việt Nam 2013)
- Cần làm xét nghiệm kiểm tra hiệu quả tiệt trừ HP cho tất cả bệnh nhân đã được điều trị tiệt trừ trước đó, dù là với các thuốc chính gốc hay thuốc generic.
- Không nên chỉ định xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán để kiểm tra hiệu quả tiệt trừ HP do xét nghiệm vẫn còn dương tính một thời gian dài sau khi đã tiệt trừ thành công.
- Nên thực hiện nội soi trong trường hợp cần đánh giá lại tổn thương trên nội soi hoặc giải phẫu bệnh:
- Loét dạ dày
- Loét tá tràng
- Viêm dạ dày mạn teo
- Dị sản ruột ở dạ dày
- Loạn sản ở dạ dày
- Xét nghiệm hơi thở (C13 và C14) có thể dùng để kiểm tra hiệu quả tiệt trừ HP khi bệnh nhân không có chỉ định kiểm tra lại bằng nội soi dạ dày.
- Các chỉ định điều trị tiệt trừ HP được Hội Tiêu hóa Việt Nam khuyến cáo thực hiện dựa trên cơ sở Đồng thuận vùng Châu Á-Thái Bình Dương năm 2009, đồng thuận Maastricht IV và Hướng dẫn về xử trí nhiễm HP của Hội Tiêu hóa Thế giới.
- Đối với các bệnh nhân có chỉ định làm xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HP không kèm triệu chứng báo động, ưu tiên chọn lựa xét nghiệm hơi thở C13 và C14 do xét nghiệm này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao tương đương với xét nghiệm urease nhanh.
| Phương pháp | Ý nghĩa | Ưu điểm | Nhược điểm | Tính ứng dụng |
| Chẩn đoán không xâm lấn | ||||
| Test thở Urea (UBT) | Theo dõi sau điều trị: tốt nhất trong các phương pháp. | Độ nhạy và độ đặc hiệu cao > 95%. | Giá thành cao, trang thiết bị đắt tiền. Độ nhạy giảm nếu đang sử dụng kháng sinh PPI, hay Bismuth. | Có thể dùng chẩn đoán ở trẻ em. Chưa phổ biến rộng rãi ở Việt Nam. |
| Phát hiện kháng nguyên HP trong phân (SAT) | Theo dõi sau điều trị. | Độ nhạy và độ đặc hiệu > 90%. | Việc lấy và xử lý bệnh phẩm phức tạp. | Ứng dụng tốt đối với trẻ em, trong nghiên cứu dịch tễ học, sàng lọc |
| Test kháng thể | Ít có giá trị theo dõi sau điều trị vì kết quả dương tính từ 6 tháng đến hơn 1 năm. | Chi phí thấp, phổ biến rộng rãi, và kết quả nhanh chóng. | Độ nhạy và độ đặc hiệu thấp. | Có thể sử dụng với bệnh xuất nhân huyết tiêu hóa hay sử dụng PPI. |
| Chẩn đoán xâm lấn | ||||
| Test urease | Ít có giá trị theo dõi sau điều trị vì số lượng vi khuẩn có thể ở dưới ngưỡng phát hiện (10 đến 105 UFC/ml). | Đơn giản, chi phí thấp và kết quả nhanh, rất hữu hiệu để phát hiện HP. Độ đặc hiệu > 95%, độ nhạy >90%. | Độ nhạy giảm nếu bệnh nhân đang sử dụng PPI, kháng sinh hay Bismuth. | [+] khi mẫu thử đổi từ vàng sang hồng cánh Sen. |
| Nuôi cấy vi khuẩn | Xác định đặc điểm nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn. | Không nhạy như RUT (rapid urease test) hoặc mô bệnh học. Phức tạp, tốn kém. | Làm kháng sinh đồ trong trường hợp điều trị thất bại. | |
| Mô bệnh học | - Đánh giá các thay đổi bệnh lý liên quan đến nhiễm trùng HP. Có giá trị trong chẩn đoán trước và sau điều trị. | Độ nhạy và độ đặc hiệu >95% Có thể xem là tiêu chuẩn vàng | Độ nhạy phụ thuộc trình độ người sinh thiết và chuyên gia giải phẫu bệnh. | Là một trong các phương pháp được sử dụng nhiều nhất trong các phương pháp nội soi chẩn đoán HP. |
| Phản ứng chuỗi polymerase (PCR) | - Theo dõi sau điều trị. - Định ra được cấu trúc gen ở các chủng HP. | Nhạy hơn các kỹ thuật chẩn đoán dựa trên sinh thiết khác. | Chi phí cao, máy đắt tiền, đòi hỏi nhân viên xét nghiệm lành nghề. | Chưa thông dụng lắm ở Việt Nam nhất vùng là ở sâu, vùng xa |
3 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THEO WGO 2021
3.1 Chẩn đoán nhiễm H.pylori
- Việc xét nghiệm tìm H. pylori chỉ nên làm với mục tiêu “tìm để trị”
Bảng 1: Chỉ định điều trị H. pylori
1. Có tiền sử hoặc hiện tại đang loét dạ dày, tá tràng (có hoặc không có biến chứng) 2. U lympho MALT (mô bạch huyết liên quan đến niêm mạc dạ dày) 3. Teo niêm mạc dạ dày và/hoặc loạn sản ruột 4. Sau cắt bỏ ung thư dạ dày 5. Bệnh nhân là thế hệ thứ nhất của những bệnh nhân mắc ung thư dạ dày 6. Mong muốn của bệnh nhân (sau khi được tham vấn kỹ từ bác sĩ) 7. Khó tiêu chức năng 8. Giảm nguy cơ loét dạ dày và xuất huyết tiêu hóa trên ở những người mới dùng NSAIDs 9. Trước khi bắt đầu liệu pháp aspirin dài hạn ở những bệnh nhân có nguy cơ cao loét dạ dày tá tràng và các biến chứng liên quan đến loét 10. Những bệnh nhân dùng aspirin liều thấp dài hạn có tiền sử xuất huyết tiêu hóa trên và thủng dạ dày tá tràng 11. Những bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản cần điều trị PPI dài hạn 12. Như là một chiến lược ngăn ngừa ung thư dạ dày ở những cộng đồng có tỷ lệ mới mắc cao 13. Thiếu máu thiếu Sắt không giải thích được, hoặc xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn *Trích từ nghiên cứu của Fock và cộng sự 2009 |
3.2 Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm H.pylori
Bảng 2: Phân tầng: test chẩn đoán H.pylori – tính khả dụng tương ứng với nguồn lực chăm sóc y tế cao, trung bình và hạn thấp
| Nguồn lực cao | Nguồn lực trung bình | Nguồn lực hạn chế | ||
| Nội soi | Mô học | Sử dụng rộng rãi | Thường xuyên sử dụng | Hiếm khi sử dụng |
| Test urease thương mại | Sử dụng rộng rãi | Sử dụng rộng rãi | Hiếm khi sử dụng | |
| Test urease nội bộ | Sử dụng rộng rãi | Sử dụng rộng rãi | Sử dụng rộng rãi | |
| Cấy | Nhiều trung tâm | Hiếm khi sử dụng | ||
| PCR: Chẩn đoán/cấy | Nhiều trung tâm | Hiếm khi sử dụng | Hiếm khi sử dụng | |
| Test hơi thở | C14 urea | Sử dụng rộng rãi | Thường xuyên sử dụng | Phần lớn trung tâm |
| C13 urea | Thường xuyên sử dụng | Phần lớn trung tâm | Hiếm khi sử dụng | |
| Xét nghiệm phân | Tim kháng nguyên trong phân | Thường xuyên sử dụng | Thường xuyên sử dụng | Các trung tâm lớn |
| PCR | Các trung tâm lớn | Hiếm khi sử dụng | Hiếm khi sử dụng | |
| Xét nghiệm huyết thanh | Máu tĩnh mạch | Sử dụng rộng rãi | Thường xuyên sử dụng | Thường xuyên sử dụng |
| Xét máu nghiệm mao mạch đầu ngón tay tại chỗ | Thường xuyên sử dụng | Hiếm khi sử dụng | Hiếm khi sử dụng | |
| Đánh giá lâm sàng | Triệu chứng | Sử dụng rộng rãi | Sử dụng rộng rãi | Sử dụng rộng rãi |
• Tính hợp lệ và tính khả thi của những bộ kit xét nghiệm PCR nhanh, chi phí thấp và những xét nghiệm về tình trạng kháng kháng sinh hứa hẹn sẽ là một bước tiến lớn trong điều trị
• Ở những vùng có nguồn lực hạn chế mà tỷ lệ bệnh lưu hành bệnh cao và không có sẵn xét nghiệm thì tiền sử gợi ý bệnh loét dạ dày tá tràng mạn tính với tính chất: đau vùng thượng vị có tính chu kỳ và/ hoặc có tiền sử hoặc hiện tại đi cầu phân đen (đặc biệt đối với những bệnh nhân không có tiền sử hoặc đang không sử dụng NSAIDs hoặc aspirin), điều này cho thấy khả năng mắc bệnh loét do H. pylori cao và điều trị theo kinh nghiệm là hợp lý.
3.3 Điều trị nhiễm H.pylori
Bảng 3: Những nguyên tắc chính hướng dẫn lựa chọn phác đồ tiệt trừ H. pylori
1. Các thử nghiệm điều trị đối chứng ngẫu nhiên và phân tích tổng hợp cung cấp mức bằng chứng cao nhất, tuy nhiên chúng không sẵn có ở một số vùng, khi đó việc đánh giá kết quả điều trị tại địa phương là có ích 2. Các khuyến cáo điều trị dựa trên mô hình kháng thuốc và kết quả điều trị của vùng này có thể không áp dụng được ở vùng khác do sự khác biệt về tỉ lệ kháng thuốc và các yếu tố khác. 3. Xây dựng dữ liệu chất lượng cao của từng khu vực, vấn đề ưu tiên là theo dõi tình trạng đề kháng kháng sinh và kết quả điều trị. 4. Nên tránh các phác đồ mang tính tạm thời, chưa được chứng minh. 5. Yếu tố chính quyết định sự thành công của tiệt trừ H. pylori là tình trạng để kháng kháng sinh trước điều trị. 6. Sự đề kháng tiên phát với clarithromycin, metronidazole và levofloxacin chênh lệch rất lớn giữa các vùng 7. Các yếu tố chính quyết định sự đề kháng tiên phát là mức độ phổ biến và thời gian dùng cộng đồng sử dụng các kháng sinh này dưới dạng đơn trị liệu cho các chỉ định khác. 8. Bệnh nhân đã từng sử dụng với các loại thuốc này có thể dẫn đến kháng thuốc và tăng nguy cơ thất bại điều trị. 9. Tình trạng đề kháng clarithromycin tiên phát (CR) được báo cáo gia tăng ở một số quốc gia chỉ trong những năm gần đây, trong khi số khác vẫn duy trì mức ổn định. 10. Để kháng tiên phát và thứ phát với amoxicillin và tetracycline rất hiếm, vì vậy không ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị. 11. Vì nhiều phác đồ điều trị được đưa ra dựa trên giả thuyết hoặc sau các xét nghiệm H.pylori không xâm nhập, nên việc lựa chọn phác đồ điều trị sẽ dựa trên hiểu biết về mô hình đề kháng kháng sinh dự đoán của từng địa phương. 12. Khi tiến hành nội soi, nuôi cấy thường không được thực hiện thường quy trước khi điều trị phác đồ đầu tay ở hầu hết mọi nơi, tuy nhiên điều này phụ thuộc vào kĩ năng, nguồn lực, kiến thức về tỷ lệ để kháng kháng sinh tại địa phương và kết quả điều trị. Lý tưởng nhất, nuôi cấy nên được sử dụng để theo dõi xu hướng để kháng kháng sinh tại địa phương theo thời gian. 13. Sự có sẵn của xét nghiệm PCR tại chỗ đánh giá kháng thuốc với đặc tính nhanh, ít tốn kém có thể thay đổi lựa chọn điều trị cá thể và thuận lợi cho việc theo dõi xu hướng kháng thuốc. 14. Để kháng thứ phát sau điều trị thất bại rất phổ biến đối với clarithromycin, metronidazole và có thể cả levofloxacin. 15. Việc lặp lại cùng một phác đồ có khả năng thành công thấp và nên tránh. 16. Việc lựa chọn phác đồ hàng 2 và phác đồ kế tiếp (nếu cần) nên theo một lộ trình hợp lý: đầu tiên sử dụng các thuốc hiệu quả nhất, tránh lặp lại cùng một phác đồ và lựa chọn phác đồ kế tiếp dựa trên bằng chứng. 17. Nuôi cấy có vai trò rất hạn chế trong việc quyết định lựa chọn phác đồ cứu văn. 18. Liều lượng và thời gian của phác đồ sẽ ảnh hưởng đến kết quả điều trị. 19. Việc điều trị chỉ nên thực hiện khi đạt được sự đồng ý sau khi được giải thích (informed consent) trong đó những nguy cơ tiềm tàng và lợi ích của phác đổ đối với bệnh nhân được nêu rõ. 20. Sự tuân thủ điều trị là yếu tố quyết định có thể thay đổi chính trong việc tiệt trừ thành công, nên hỗ trợ việc tuân thủ cho bệnh nhân bằng những thông tin rõ ràn bằn cả văn nói và văn viết. 21. Hút thuốc gây ảnh hưởng xấu thành công của liệu pháp tiệt trừ 22. Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được gây thất bại điều trị có thể bao gồm tính đa hình CYP2C19 và các yếu tố độc lực của vi khuẩn. 23. Vai trò và giá trị của thuốc chẹn acid cạnh tranh kênh Kali (potassium- competitive acid blockers) như vonoprazan còn nhiều tiềm năng trong tương lai. Các thuốc này không chịu ảnh hưởng bởi tính đa hình của CYP2C19 do đó tác dụng ức chế tiết acid dạ dày mạnh và đồng nhất hơn. 24. Có thể giảm chi phí bằng cách sử dụng các thuốc generic chất lượng cao, đặc biệt là ở những nơi nguồn lực hạn chế. 25. Các thuốc cần thiết cho liệu trình tiệt trừ H.pylori nên được đưa vào danh mục thuốc thiết yếu và sẵn có rộng rãi. Các nguyên tắc chính này phải được điều chỉnh theo khu vực và nguồn lực sẵn có. |
3.4 Chuyển đổi các nguyên tắc điều trị thành lựa chọn phác đồ điều trị
| Khu vực (WHO) | Tổng tỷ lệ để kháng kháng sinh, % (95% CI) | |||||
| Đông Nam Á | Clarithro mycin (Cla) | Metronida zole (Met) | Levofloxacir | Cla+Met | Amoxicillin | Tetracycline |
| Tiên phát | 10 (5-16) | 51 (26-76) | 30 (14-46) | - | 2 (0-5) | 0 (0-1) |
| Thứ phát | 15 (8-27) | 44 (32-58) | 24 (15-37) | - | - | - |
| Không xác định | 25 (0-55) | 80 (57- 100) | 5 (3-11) | 6 (1-10) | 28 (0-62) | 1 (1-2) |
| Tổng cộng | 17(6-28) | 59 (40-78) | 25(13-28) | 6(1-10) | 12(6-17) | 0(0-12) |
• Yếu tố chính quyết định thành công của tiệt trừ H. pylori với phác đồ PPI-AC là tình trạng đề kháng Clarithromycin trước điều trị.
Bảng 4: Tổng quan về phác đồ tiệt trừ đầu tay
| Phác đồ | Ứng dụng | Hiệu quả | Liều lượng và thời gian điều trị |
| PPI-AC | Được sử dụng rộng| rãi, khi tỉ lệ kháng Clarithromycin nguyên phát thấp. | Yếu tố quyết định chính là kháng Clarithromycin tiên phát | 7-14 ngày Liêu chuẩn hoặc liều cao PPI |
| PPI-BTM PPI-BAM | Được sử dụng rộng| rãi khi có sẵn thuốc. Có lợi khi tỉ lệ kháng. Clarithromycin nguyên phát cao. Ở một số nơi, khả năng tiếp cận thuốc thấp có thể hạn chế việc sử dụng phác đồ này. | Tỷ lệ tiệt trừ đáng tin cậy và chấp nhận được bất kể tình trạng kháng Metronidazole nguyên phát. Tuân thủ điều trị là một thách thức lớn. | 7 – 14 ngày Liêu chuẩn hoặc liều cao PPI Nên ưu tiên sử dụng Metronidazol dùng liều > 1500 mg/ngày |
| B+PPI-AC | Ít dữ liệu. Có thể có ích khi tỉ lệ kháng Clarithromycin cao. | Dữ liệu ban đầu có triển vọng | Thường 14 ngày |
| PPI - ACM | Hạn chế giá trị sử dụng ở các vùng có tỉ| lệ Clarithromycin kháng và Metronidazole cao. | Có thể tăng hiệu quả tiệt trừ khi tỉ lệ kháng Metronidazole thấp. | Không cố định |
| PPI - AL | Có thể chỉ định đầu || tay khi tỉ lệ kháng Levofloxacin thấp và kháng Clarithromycin cao, nhưng với hầu hết các báo cáo thì đây chỉ là lựa chọn hàng hai. | Hiệu quả khi tỉ lệ kháng Levofloxacin thấp. | 10-14 ngày Liêu chuẩn hoặc liều cao PPI |
| PPI - AM | Các vùng kháng Metronidazole thấp và biết rõ độ nhạy cảm. | Hiệu quả thấp nếu tỉ lệ kháng Metronidazole cao. | 10-14 ngày Liều chuẩn hoặc liều cao PPI |
| PPI-AR | Thường dùng hàng ba hoặc hàng tư nếu có. | Trung bình. Nguy cơ giảm bạch cầu trung tính. | Không cố định |
| PPI-A | Thường dùng hàng ba hoặc hàng tư nếu có. | Trung bình. | Liều cao và thời gian kéo dài cả 2 thuốc |
| Khác | Nếu có dữ liệu địa phương về tính hiệu quả, nhưng thường ít dữ liệu. | Thường thấp. | Không cố định |
| Chú thích: A: amoxicillin; B: Bismuth; C: Clarithromycin; L: Levofloxacin; M: Metronidazole; PPI: Ức chế bơm Proton; R: Rifabutin; T: Tetracycline | |||
Bảng 5: Phác đồ ba thuốc và bốn thuốc – thành phần, liều lượng và thời gian điều trị
| Phác đồ 3 thuốc | 1 | 2 | 3 | |
| Tất cả hai lần mỗi ngày trong 7 -14 ngày | PPI | Amoxicillin 1g | Clarithromycin 500mg | |
| PPI | Metronidazole 400mg | Clarithromycin 500mg | ||
| PPI | Amoxicillin 1g | Metronidazole 400mg | ||
| Tất cả hai lần mỗi ngày trong 7 -14 ngày | PPI | Amoxicillin 1g | Levofloxacin 500mg | |
| Tất cả hai lần mỗi ngày trong 7 -10 ngày | PPI | Amoxicillin 1g | Rifabutin 150mg | |
| Phác đồ 4 thuốc | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 7 – 14 ngày | PPI hai lần mỗi ngày | Bismuth 120 mg bốn lần mỗi ngày | Metronidazole 400-500 mg ba lần mỗi ngày | Tetracycline 500 mg bốn lần mỗi ngày |
| Amoxicillin 500 – 100 mg ba lần mỗi ngày có thể thay thế cho tetracycline | ||||
| Tất cả hai lần mỗi ngày trong 7 - 14 ngày | Bismuth 240 mg | PPI | Amoxicillin 1g | Clarithromycin 500 mg |
| Lưu ý: Liều lượng và thời gian điều trị đã công bố có thể thay thay đổi | ||||
Bảng 6: Điều trị theo bậc: Cân nhắc về điều trị khi tỷ lệ kháng thuốc tại địa phương chưa được xác định rõ, không có sẵn xét nghiệm cho từng bệnh nhân, và nguồn lực thấp
| Phác đồ đầu tay | ||
| PPI-AC | Ở những vùng có tỷ lệ kháng Clarithromycin được cho là thấp hoặc trung bình (<20%) | Nếu đã sử dụng Clarithromycin trước đó ở dạng đơn trị và phối hợp, Xem như bệnh nhân đã có tình trạng kháng thuốc và không sử dụng điều trị đầu tay. Thời gian điều trị tối thiểu trong vòng 7 ngày, khả năng tiệt trừ thành công cao hơn với 10-14 ngày (cân nhắc chi phí). Sử dụng thuốc generic chất lượng để giảm thiểu chi phí. Khuyến khích tuân thủ liệu trình đầy đủ. |
| Phác đồ 4 thuốc | Ở những vùng có tỷ lệ kháng Clarithromycin >20% | Tránh sử dụng PPI – AC đầu tay. Phác đồ 4 thuốc khắc phục tình trạng để kháng Metronidazole, không bị ảnh hưởng bởi Clarithromycin. kháng Có thể khó uống hơn và "phiền toái”; tác dụng phụ phổ biến. Khuyến khích tuân thủ liệu trình đầy đủ. Thuốc generic có thể ít tốn kém hơn phác đồ 3 thuốc. |
| PPI – AC hoặc phác đồ 4 thuốc | Ở những vùng không xác định được tỷ lệ kháng Clarithromycin | Tránh sử dụng Clarithromycin nếu trước đó bệnh nhân đã từng dùng. Nếu không thì PPI –AC là một lựa chọn hợp lý. Phác đồ 4 thuốc cũng là một lựa chọn tốt. |
| Phác đồ điều trị bậc 2 | ||
Phác đồ 4 thuốc Phác đồ 3 thuốc có Levofloxacin | Sau khi thất bại với phác đồ có Clarithromycin | Tránh lặp lại cùng một phác đồ điều trị. Tránh sử dụng lại Clarithromycin, vì tỷ lệ kháng thuốc thứ phát cao đồng thời tỉ lệ tiệt trừ thành công thấp. Phác đồ 3 thuốc có Levofloxacin là một lựa chọn tốt nếu chưa từng sử dụng loại thuốc này trước đó và tình trạng kháng thuốc thấp hoặc trung bình. |
| Phác đồ 3 thuốc có Clarithromycin hoặc Levofloxacin | Sau thất bại phác đồ 4 thuốc | Kiểm tra sự tuân thủ. Levoflocaxin được ưu tiên nếu vùng có khả năng kháng Clarithromycin cao hoặc đã từng sử dụng. |
| Chú thích: A: amoxicillin; C: Clarithromycin; PPI: Ức chế bơm Proton | ||
Chú thích: A: Amoxicillin; B: Bismuth; C: Clarithromycin; L: Levoflaxacin; M: Metronidazol; P/PPI: ức chế bơm proton; R: Rifabutin; T: tetracyclin; PAC: phác đồ 3 thuốc Clarithromycin với PPI và amoxicillin; PAL: phác đồ 3 thuốc levofloxacin; PACM: phác đồ 4 thuốc không có bismuth; PAR: phác đồ 3 thuốc chứa rifabutin; PBMT: Phác đồ 4 thuốc có bismuth; PMC: phác đồ 3 thuốc Clarithromycin với PPI và metronidazole; HDDT: phác đồ kép liều cao
(a) Do tình trạng kháng levofloxacin ngày càng gia tăng ở một số khu vực nhất định, nên xét nghiệm tính nhạy cảm (nếu có thể) trước khi sử dụng PAL. Liều PPI phụ thuộc loại PPI được dùng. Liều chuẩn các PPI (theo uptodate 2022)
- Esomeprazole 20 mg
- Lansomeprazole 30 mg
- Omeprazole 20 mg
- Pantoprazole 40 mg
- Rabeprazole 20 mg
• Bệnh nhân luôn cần được giải thích rõ thành công của điều trị phụ thuộc vào mức độ tuân thủ. Cần dành thời gian để tư vấn cho bệnh nhân, giải thích cách dùng phác đồ nhiều thuốc và các tác dụng phụ có khả năng xảy ra. Phải nhấn mạnh sự cần thiết của việc hoàn thành đầy đủ liệu trình, Thông tin bằng văn bản hoặc hình ảnh cũng có thể hỗ trợ việc tuân thủ.
4 Tài liệu tham khảo chính
1. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines, Helicobacter pylori 2021.
2. Khuyến cáo của hội Khoa học Tiêu hóa Việt Nam 2013.
