Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị dự phòng tái phát nhồi máu não theo căn nguyên - Bộ Y tế

Bài viết biên soạn dựa theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đột quỵ não”, do Bộ Y tế ban hành theo quyết định số 3312-QĐ-BYT ngày 5 tháng 11 năm 2024

1 Đại cương

Nhồi máu não (NMN) cấp tính là một dạng của đột quỵ não đặc trưng bởi tình trạng mất đột ngột dòng máu lưu thông tới một vùng của não, dẫn đến tổn thương nhu mô não và mất chức năng thần kinh tương ứng.

Theo báo cáo thống kê năm 2020 ở Hàn quốc, 29,7% tổng số người bệnh nhồi máu não đến viện trong 24 giờ đầu là đột quỵ nhẹ và 7,4% người bệnh đó bị rung nhĩ kèm theo. Như vậy có đến ít nhất hơn một phần ba số người bệnh nhồi máu não ở Hàn quốc có mức độ nhẹ và người bệnh thiếu máu não thoảng qua trước đó có nhiều nguy cơ cao tiến triển hoặc tái phát đột quỵ sớm.

2 Nguyên nhân

Nguyên nhân nhồi máu não được phân thành các nhóm sau:

• Xơ vữa động mạch lớn
• Huyết khối tim
• Tắc mạch nhỏ
• Căn nguyên khác
• Căn nguyên chưa xác định

3 Đột quỵ do xơ vữa động mạch lớn

3.1 Đại cương

Xơ vữa động mạch lớn, cụ thể là xơ vữa động mạch cảnh ngoài sọ hoặc xơ vữa hẹp động mạch nội sọ là một trong các nguyên nhân chính của nhồi máu não và cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua. Xơ vữa động mạch cảnh chiếm khoảng 10-15% tất cả các trường hợp. Xơ vữa động mạch nội sọ hoặc bệnh động mạch nội sọ do xơ vữa là bệnh lý đặc trưng bởi sự hình thành, tiến triển, và gây biến chứng của các mảng xơ vữa động mạch ở các nhánh động mạch lớn nội sọ. Xơ vữa động mạch nội sọ có thể là nguyên nhân phổ biến nhất của nhồi máu não ở người gốc Á và cũng rất thường gặp ở người Hispanic và người gốc Phi.

Các người bệnh có hẹp động mạch nội sọ có triệu chứng đối mặt với một nguy cơ rất cao tái phát nhồi máu não, dù đã được điều trị nội khoa tích cực. 

Động mạch nội sọ có những đặc trưng giải phẫu riêng dẫn tới việc quá trình xơ vữa động mạch nội sọ tạo ra các tác động khác biệt như tác động trên huyết động. Mức độ hẹp là một yếu tố dự đoán nguy cơ tái phát đột quỵ trong vùng tưới máu của nó, tỉ lệ tái phát 1 năm có thể đến 18% ở các người bệnh hẹp ≥70%.

3.2 Cơ chế đột quỵ do xơ vữa động mạch lớn

Thuyên tắc từ-động mạch-tới-động mạch:

Là cơ chế ưu thế gây đột quỵ ở người bệnh hẹp động mạch ngoài sọ, đồng thời cũng là một trong những cơ chế chính ở người bệnh hẹp động mạch trong sọ

Một số đặc điểm của mảng xơ vữa không ổn định được thấy có thể gây ra thuyên tắc. 

• Mảng xơ bị ăn mòn hoặc có vết loét thường gặp hơn trên các người bệnh xơ vữa động mạch cảnh có triệu chứng so với hẹp không triệu chứng.
• Chảy máu trong mảng xơ vữa cũng là đặc điểm góp phần làm mất ổn định mảng xơ.

Tắc mạch do huyết khối tại chỗ:

Tại vị trí xơ vữa hình thành quá nhiều huyết khối có thể làm tắc hoàn toàn lòng động mạch

Tắc động mạch nhánh:

Các mảng xơ vữa ở động mạnh nội sọ có thể làm tắc lỗ ra của các động mạch nhánh, gây ra nhồi máu não ở vùng dưới vỏ. Bệnh học gây tắc các động mạch nhánh được ghi nhận gồm vi bóc tách, chảy máu trong mảng xơ, và các vật liệu chứa tiểu cầu – fibrin.

Tắc động mạch nhánh là cơ chế quan trọng của bệnh động mạch lớn nội sọ, thường được thấy ở nhồi máu tuần hoàn sau hơn là tuần hoàn trước, và là cơ chế chính của nhồi máu thân não.

Giảm tưới máu:

Khi quá trình xơ vữa động mạch tiến triển, mảng xơ sẽ phát triển vào trong và làm hẹp dần lòng mạch máu và làm giảm tưới máu ở vùng xa sau chỗ hẹp.

Dù giảm tưới máu là một cơ chế đột quỵ quan trọng, rất hiếm gặp đột quỵ đơn thuần do cơ chế này trên thực tế; thường gặp hơn là giảm tưới máu đóng vai trò cộng thêm cho các cơ chế khác trong bệnh sinh đột quỵ.

3.3 Chẩn đoán

Siêu âm Doppler động mạch cảnh

Hình ảnh siêu âm 2 chiều về lòng động mạch và thành mạch giúp đánh giá mức độ hẹp và đặc tính của mảng xơ vữa. 

Khảo sát Doppler sẽ phát hiện các rối loạn huyết động ở chỗ hẹp động mạch, bao gồm gia tăng tốc độ dòng chảy và thay đổi phổ dòng chảy.

Siêu âm Doppler xuyên sọ

Doppler xuyên sọ có thể khảo sát đoạn xa động mạch cảnh trong, đoạn gần động mạch não giữa, và động mạch não trước ở khoảng 80% các người bệnh đột quỵ. Các cửa sổ khác qua lỗ chẩm và ổ mắt có thể cho phép khảo sát động mạch thân nền và động mạch mắt.

Doppler xuyên sọ đánh giá mức độ hẹp của động mạch nội sọ thông qua thông số chính là tốc độ dòng chảy. Động mạch bị hẹp lại, lúc đầu tốc độ dòng chảy sẽ tăng dần cho đến khi hẹp quá nặng thì tốc độ dòng chảy sẽ giảm.

CTA – Chụp mạch máu bằng cắt lớp vi tính

Hình ảnh cắt lớp vi tính mạch máu có độ phân giải khá tốt, độ hẹp có thể đo được trực tiếp trên hình ảnh tái tạo hoặc hình nguồn.

Nhược điểm của cắt lớp vi tính mạch máu là khó hiển thị rõ đoạn động mạch cảnh vùng xương đá và xoang hang, do nhiễu từ các cấu trúc xương xung quanh. 

MRA – Chụp mạch máu bằng cộng hưởng từ

Thường kỹ thuật chụp mạch máu TOF được áp dụng chủ yếu cho các động mạch nội sọ, còn cộng hưởng từ mạch máu có thuốc tương phản khảo sát tốt hệ động mạch ngoài sọ và bổ sung thông tin cho TOF ở các động mạch trong sọ.

DSA – Chụp mạch máu kỹ thuật số xoá nền

DSA là tiêu chuẩn vàng trong khảo sát hình ảnh lòng mạch của hệ thống mạch máu trong và ngoài sọ.

Ưu thế chính của DSA

• Độ phân giải về không gian cao và bản chất động học của hình ảnh xoá nền với hình ảnh tĩnh của CTA và MRA truyền thống. Hình ảnh động học của DSA giúp hiển thị các chi tiết về tuần hoàn bàng hệ vốn không thể thấy rõ trên hình ảnh CTA tĩnh và thường không thấy được trên MRA TOF.
• Có thể chọn lọc khảo sát một động mạch cụ thể, để hiện thị chính xác hơn về vị trí chỗ tắc, thường ở xa hơn so với vị trí ghi nhận trên CTA tĩnh do ứ trệ dòng chảy ở các động mạch đã bị tắc đầu cuối.

DSA ứng dụng trong đột quỵ khi cần can thiệp nội mạch hoặc nghi ngờ bất thường mạch máu khác chưa được làm rõ bằng các kỹ thuật không xâm lấn.

VW cộng hưởng từ– Cộng hưởng từ thành mạch (Vessel-Wall MR Imaging)

Các bệnh lý thành mạch cần chỉ định cộng hưởng từ thành mạch bao gồm: 

• Xơ vữa động mạch
• Viêm mạch
• Lóc tách động mạch
• Bệnh Moyamoya
• Phình động mạch não.

3.4 Điều trị dự phòng tái phát đột quỵ ở người bệnh xơ vữa hẹp động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ

Điều trị dự phòng tái phát đột quỵ ở các người bệnh xơ vữa hẹp động mạch cảnh ngoài sọ bao gồm:

Điều trị nội khoa:

• Thuốc kháng kết tập tiểu cầu
• Statin và các thuốc hạ cholesterol khác
• Kiểm soát các yếu tố nguy cơ

Điều trị tái thông mạch cảnh:

• Phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh hoặc
• Can thiệp đặt stent động mạch cảnh.

3.4.1 Can thiệp tái thông mạch cảnh

Tóm tắt xử trí theo Hội Đột quỵ Hoa Kỳ:

3.4.2 Điều trị nội khoa tích cực

Điều trị bằng thuốc kháng tiểu cầu:

Ở người bệnh nhồi máu não do xơ vữa động mạch lớn nội sọ cũng như các người bệnh nhồi máu não không do căn nguyên tim nói chung, thuốc kháng huyết khối dự phòng tái phát đột quỵ được ưu tiên chỉ định là thuốc kháng kết tập tiểu cầu, không nên sử dụng thuốc kháng đông.

Thuốc kháng kết tập tiểu cầu có thể sử dụng là aspirin 50-325 mg mỗi ngày, Clopidogrel 75 mg, Cilostazol 100mg, hoặc phối hợp aspirin 25mg và Dipyridamole 200mg giải phóng kéo dài.

Có thể dùng thuốc kháng tiểu cầu kép kết hợp aspirin và clopidogrel cho các người bệnh mới bị đột quỵ nhẹ (NIHSS ≤ 5) hoặc cơn thoáng thiếu máu não nguy cơ cao (ABCD2 ≥ 4), lưu ý thời điểm khởi đầu dùng thuốc phải càng sớm càng tốt, tốt nhất trong vòng 24 giờ và tối đa là 7 ngày từ khi khởi phát, tiếp tục dùng đến 21 hoặc tối đa là 90 ngày, sau đó chuyển sang đơn trị liệu.

Ticargrelor kết hợp với aspirin cũng có thể được xem xét sử dụng cho các người bệnh đột quỵ nhẹ (NIHSS ≤ 5) hoặc cơn thoáng thiếu máu não nguy cơ cao (ABCD2 ≥ 6) hoặc hẹp có triệu chứng ≥ 30% động mạch cảnh trong hoặc ngoài sọ, khởi đầu trong vòng 24 giờ và duy trì không quá 30 ngày để phòng ngừa tái phát đột quỵ.

Điều trị tăng huyết áp:

Ở các người bệnh đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não có tăng huyết áp, cần điều trị với huyết áp mục tiêu < 130/80 mmHg để giảm nguy cơ đột quỵ tái phát và các biến cố mạch máu.

Điều chỉnh rối loạn lipid máu:

Bảng 1. Nhóm người bệnh nguy cơ rất cao mắc các biến cố tim mạch do xơ vữa trong tương lai theo Hội Tim Mạch Hoa Kỳ:

Ở người bệnh nhồi máu não không có bệnh mạch vành, không có nguồn gốc từ tim, và mức LDL-C >100 mg/dL, có chỉ định Atorvastatin đến 80 mg mỗi ngày để giảm nguy cơ tái phát đột quỵ.

Ở người bệnh nhồi máu não hoặc cơn thoáng thiếu máu não và có bệnh lý xơ vữa động mạch (bao gồm xơ vữa hẹp động mạch cảnh ngoài sọ, động mạch nội sọ, động mạch cảnh, động mạch vành), cần điều trị hạ lipid máu bằng statin và có thể kèm ezetimibe nếu cần để đạt mục tiêu LDL-C <70 mg/dL để giảm nguy cơ các biến cố tim mạch quan trọng.

Với người bệnh nhồi máu não có nguy cơ rất cao (đột quỵ kèm bệnh tim mạch do xơ vữa hoặc kèm đa yếu tố nguy cơ cao), đã dùng tối đa liều statin và ezetimibe dung nạp được mà vẫn có LDL-C >70 mg/dL, có thể sử dụng thuốc ức chế PCSK9/nhóm thuốc điều trị đích tác động PCSK9 (si-RNA hoặc kháng thể đơn dòng) để phòng ngừa các biến cố tim mạch do xơ vữa.

3.4.3 Điều trị dự phòng tái phát đột quỵ ở người bệnh xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ

Thuốc kháng huyết khối được chỉ định là aspirin chứ không phải thuốc kháng đông kháng vitamin K

Ở người bệnh nhồi máu não hoặc cơn thoáng thiếu máu não do hẹp nặng (50%-99%) động mạch nội sọ do xơ vữa, nên sử dụng aspirin 325 mg/ngày chứ không nên dùng thuốc kháng đông uống cho mục đích phòng ngừa tái phát nhồi máu não và tử vong do tim mạch.

 Trong một số trường hợp có thể sử dụng thuốc kháng tiểu cầu kép ngắn hạn

Can thiệp tạo hình và đặt stent động mạch nội sọ hẹp

Ở người bệnh bị đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não do hẹp nặng (70%-99%) động mạch lớn nội sọ, không nên thực hiện can thiệp tạo hình mạch máu và đặt stent như một trị liệu đầu tay, ngay cả đối với các người bệnh xảy ra đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não khi đang uống một thuốc kháng huyết khối.

Không nên can thiệp tạo hình động mạch và đặt stent cho người bệnh đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua do hẹp trung bình (50%-69%) một động mạch lớn nội sọ vì nguy cơ biến cố bất lợi và tử vong cao hơn điều trị nội khoa đơn thuần.

Ở người bệnh bị hẹp nặng (70%-99%) một động mạch lớn nội sọ và có triệu chứng tiến triển nặng hoặc tái phát đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua dù đã điều trị nội khoa tối ưu (sử dụng kết hợp aspirin và clopidogrel, kiểm soát huyết áp tâm thu <140 mmHg và dùng statin hiệu lực mạnh, có thể xem xét can thiệp nội mạch (tạo hình mạch máu đơn thuần và/hoặc đặt stent) để ngăn chặn đột quỵ ở vùng tưới máu của động mạch hẹp, dù tới nay lợi ích vẫn chưa chắc chắn.

 Phẫu thuật bắc cầu cảnh ngoài – cảnh trong

Ở người bệnh đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não do hẹp 50-99% hoặc tắc một động mạch lớn nội sọ, không nên thực hiện phẫu thuật bắc cầu cảnh ngoài – cảnh trong.

Kiểm soát tích cực các yếu tố nguy cơ

Ở người bệnh đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não do hẹp 30% đến 99% động mạch lớn nội sọ, nên duy trì huyết áp tâm thu <140 mmHg, để phòng ngừa tái phát đột quỵ và các biến cố mạch máu khác.

Nên xác định người bệnh có hẹp động mạch nội sọ do xơ vữa có triệu chứng là nhóm nguy cơ rất cao và cần sử dụng statin để đạt mục tiêu LDL cholesterol <55 mg/dL (1,4mmol/l).

4 Đột quỵ do huyết khối tim

4.1 Đại cương

Các nguyên nhân gây lấp mạch từ tim phổ biến nhất là rung nhĩ, bao gồm rung nhĩ mạn tính, rung nhĩ vĩnh viễn, lẫn rung nhĩ cơn.

Bảng 2. Các bệnh lý tim mạch gây nhồi máu não do huyết khối tim (theo Hội Đột quỵ Hoa Kỳ)

4.2 Chẩn đoán

Siêu âm tim (qua thành ngực/qua thực quản) giúp chẩn đoán: còn lỗ bầu dục (PFO), u nhầy, viêm nội tâm mạc, và huyết khối trong buồng tim, huyết khối trong nhĩ trái, mảng xơ vữa cung động mạch chủ, bất thường van tim nhân tạo, bệnh van tim, bất thường thành nhĩ, và các khối u trong tim.

Điện tâm đồ là khảo sát đơn giản có thể chẩn đoán rung nhĩ ở người bệnh đột quỵ. Holter điện tâm đồ lâu dài hơn ở người bệnh đột quỵ chưa rõ nguyên nhân sẽ tăng khả năng phát hiện rung nhĩ.

Nguy cơ đột quỵ ở người bệnh rung nhĩ được đánh giá bằng thang điểm CHADS₂ và CHA₂DS₂-VASc. 

Bảng 3. Thang điểm CHADS₂ và CHA₂DS₂-VASc (theo Hội Đột quỵ Hoa Kỳ)

4.3 Điều trị dự phòng tái phát đột quỵ do rung nhĩ

Ở người bệnh đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não kèm rung nhĩ không có hẹp van hai lá trung bình đến nặng và không có van tim cơ học:

Thuốc kháng huyết khối được chỉ định để giảm nguy cơ tái phát đột quỵ là thuốc kháng đông đường uống. Các thuốc kháng đông uống hiện có gồm thuốc kháng vitamin K (warfarin, Acenocoumarol) và các thuốc DOACs (apixaban, dabigatran, endoxaban, Rivaroxaban). Thuốc kháng đông uống được chỉ định bất kể rung nhĩ là từng cơn, dai dẳng, hoặc vĩnh viễn.

Các thuốc DOACs được ưu tiên lựa chọn hơn thuốc kháng vitamin K để giảm nguy cơ tái phát đột quỵ, ở người bệnh rung nhĩ không có bệnh van tim đặc biệt được khuyến cáo sử dụng ở các người bệnh không thể duy trì INR trong khoảng điều trị khi dùng thuốc kháng vitamin K.

Với người bệnh bị cơn thiếu máu não thoáng qua, nên khởi đầu thuốc kháng đông ngay ngày đầu sau biến cố cơn thoáng thiếu máu não này. Với người bệnh bị đột quỵ với nguy cơ chuyển dạng chảy máu thấp, thời điểm xem xét khởi đầu thuốc kháng đông là giữa ngày 2 và ngày 14 sau khởi phát đột quỵ. Nếu người bệnh đột quỵ có nguy cơ chuyển dạng chảy máu cao, nên trì hoãn thời điểm khởi đầu dùng kháng đông đến sau 14 ngày.

Ở người bệnh có chống chỉ định dùng thuốc kháng đông lâu dài nhưng có thể dùng được ít nhất 45 ngày, có thể lựa chọn can thiệp qua da bít tiểu nhĩ trái để giảm nguy cơ tái phát đột quỵ và xuất huyết.

Ở người bệnh cuồng nhĩ bị đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não, có chỉ định dùng thuốc kháng đông tương tự với người bệnh rung nhĩ để giảm nguy cơ tái phát đột quỵ.

4.4 Điều trị dự phòng đột quỵ liên quan bệnh van tim

Chỉ định dùng thuốc kháng vitamin K: người bệnh nhồi máu não hoặc cơn thoáng thiếu máu não có rung nhĩ kèm bệnh van tim (hẹp van hai lá mức độ trung bình đến nặng, hoặc van tim cơ học bất kỳ), khuyến nghị sử dụng thuốc kháng vitamin K (warfarin, acenocoumarol) để giảm nguy cơ tái phát đột quỵ. 

Dùng kháng vitamin K kết hợp thêm aspirin: Aspirin 75-100 mg/ngày được chỉ định kèm với kháng vitamin K với INR mục tiêu 3.0 (từ 2,5 – 3,5) để giảm nguy cơ tạo huyết khối và tái phát đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não ở các người bệnh có van hai lá cơ học và có tiền sử nhồi máu não hoặc cơn thoáng thiếu máu não trước khi được thay van. Đối với các người bệnh có tiền sử nhồi máu não hoặc cơn thoáng thiếu máu não và van động mạch chủ cơ học, ngoài thuốc kháng vitamin K được khuyến nghị với INR mục tiêu là 3.0 (từ 2,5 – 3,5), có thể xem xét thêm aspirin 75- 100 mg/ngày.

Dùng thuốc kháng tiểu cầu đơn thuần:

• Thuốc kháng kết tập tiểu cầu được chỉ định sử dụng để dự phòng tái phát ở các người bệnh đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não có bệnh van động mạch chủ tự nhiên hoặc bệnh van hai lá không do thấp và không có rung nhĩ và không có chỉ định nào khác của thuốc kháng đông.
• Aspirin dài hạn được khuyến cáo sử dụng hơn là kháng đông dài hạn ở các người bệnh có nhồi máu não hoặc cơn thoáng thiếu máu não và có van hai lá hoặc van động mạch chủ sinh học.

Người bệnh có viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn chỉ định phẫu thuật sớm: Ở người bệnh nhồi máu não hoặc cơn thoáng thiếu máu não bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, nên chỉ định phẫu thuật sửa van tim sớm (trong thời gian nằm viện, trước khi hoàn tất liệu trình kháng sinh đủ liều) nếu không có chảy máu não hoặc nhồi máu não quá lớn, trong trường hợp:

• Có thuyên tắc tái phát và mảng sùi vẫn tồn tại dù đã điều trị kháng sinh phù hợp, hoặc
• Có mảng sùi di động chiều dài > 10 mm trên van tự nhiên tim trái, hoặc
• Có thể xem xét nếu có chỉ định phẫu thuật khác

Trì hoãn phẫu thuật van tim ở người bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm trùng có nhồi máu não nặng hoặc có chảy máu não, nếu người bệnh có huyết động ổn định, thời gian trì hoãn ít nhất 4 tuần.

4.5 Điều trị dự phòng đột quỵ liên quan còn lỗ bầu dục

Sơ đồ hướng dẫn xử trí nhồi máu não kèm PFO (PFO: còn lỗ bầu dục; TMCB: thiếu máu cục bộ; CRP: C-reactive protein, DSA: chụp mạch máu kỹ thuật số xoá nền; DNT: dịch não tuỷ)- Theo Hội Đột quỵ Hoa Kỳ

Tóm tắt xử trí:

Người bệnh xem xét chỉ định đóng PFO là người bệnh 18 – 60 tuổi, bị nhồi máu não không phải dạng lỗ khuyết, không xác định nguyên nhân dù đã khảo sát đầy đủ và còn lỗ bầu dục (PFO), cụ thể như sau:

Quyết định đóng lỗ bầu dục cần được thực hiện qua thảo luận phối hợp giữa người bệnh, bác sĩ tim mạch, và bác sĩ thần kinh, lưu ý cân nhắc mức độ đóng góp nhân quả của PFO với đột quỵ.

Nên xem xét đóng lỗ bầu dục bằng dụng cụ qua đường ống thông với các PFO có các đặc tính giải phẫu nguy cơ cao, kết hợp với dùng thuốc kháng tiểu cầu dài hạn để dự phòng đột quỵ tái phát.

Lợi ích của đóng lỗ bầu dục bằng dụng cụ qua ống thông kết hợp thuốc kháng kết tập tiểu cầu dài hạn so với chỉ điều trị thuốc kháng kết tập tiểu cầu đơn thuần là không rõ ở người bệnh còn PFO không có nguy cơ cao.

Chưa rõ lợi ích của việc đóng lỗ bầu dục bằng dụng cụ qua ống thông có hơn điều trị bằng thuốc kháng vitamin K hay không ở các người bệnh này.

5 Đột quỵ do bệnh lý mạch máu nhỏ

Bệnh lý mạch máu nhỏ là cơ chế bệnh sinh phổ biến, gây ra khoảng 20%-30% các trường hợp nhồi máu não. 

Đặc trưng của nhóm này là tổn thương nhồi máu não dưới vỏ với đường kính <15 mm, còn gọi là các lỗ khuyết, trên người bệnh có biểu hiện lâm sàng là các hội chứng lỗ khuyết.

Hai yếu tố nguy cơ chính được ghi nhận trong bệnh mạch máu nhỏ là tăng huyết áp và đái tháo đường. 

So với các phân nhóm đột quỵ khác, đột quỵ do bệnh mạch máu nhỏ có tỉ lệ tử vong thấp hơn, nhưng tỉ lệ tái phát trong một năm cũng không nhỏ, ước tính khoảng 4% tới 11%.

Bệnh lý mạch máu nhỏ và nhồi máu lỗ khuyết còn là nguyên nhân quan trọng gây suy giảm nhận thức do mạch máu và sa sút trí tuệ mạch máu.

Điều trị dự phòng đột quỵ thứ phát sau đột quỵ do bệnh lý mạch máu nhỏ bao gồm: 

• Kiểm soát các yếu tố nguy cơ: tăng huyết áp, đái tháo đường, …
• Sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu như với các nhồi máu não không do huyết khối tim khác. 

6 Đột quỵ do các căn nguyên khác

6.1 Lóc tách động mạch

Lóc tách động mạch cảnh hoặc động mạch đốt sống ngoài sọ có thể xảy ra tự phát hoặc do chấn thương, là căn nguyên ít gặp của nhồi máu não. 

Cơ chế phổ biến nhất gây đột quỵ trong bệnh cảnh này là thuyên tắc từ-động-mạchtới-động-mạch, với nguồn thuyên tắc là cục huyết khối trong lòng mạch. 

Ở người bệnh nhồi máu não hoặc cơn thoáng thiếu mãu não sau lóc tách động mạch cảnh hoặc động mạch đốt sống ngoài sọ, có chỉ định dùng thuốc kháng huyết khối, có thể là aspirin hoặc warfarin, ít nhất 3 tháng để phòng ngừa tái phát đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não.

Ở người bệnh tái phát dù đã điều trị thuốc kháng huyết khối, có thể xem xét can thiệp nội mạch để phòng ngừa tái phát đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não.

6.2 Bệnh moyamoya

7 Tài liệu tham khảo

Bonati LH, Kakkos S, Berkefeld J, et al. European Stroke Organisation guideline on endarterectomy and stenting for carotid artery stenosis. European Stroke Journal 2021, Vol. 6(2) I–XLVII.

Psychogios M, Brehm A, López-Cancio E, et al. European Stroke Organisation guidelines on treatment of patients with intracranial atherosclerotic disease. European Stroke Journal 2022, Vol. 7(3) XLII–LXXX.

Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack. A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association; Stroke. 2021;52:00–00.

Kim JS. Pathophysiology of transient ischaemic attack and ischaemic stroke. In: Norrving B., Kennard C. Oxford Textbook of Stroke and Cerebrovascular Disease. Oxford University Press, 2014: 35-50.

Bruce Campbell and Stephen Davis, Diagnosing transient ischaemic attack and stroke, In: Norrving B, Oxford University Press 2014, pp. 94-105.

Mazzacane F, Mazzoleni V, Scola E, et al. Vessel Wall Magnetic Resonance Imaging in Cerebrovascular Diseases. Diagnostics 2022, 12, 258. https://doi.org/10.3390/diagnostics12020258

Gao P., Wang T., Wang D, et al. Effect of Stenting Plus Medical Therapy vs Medical Therapy Alone on Risk of Stroke and Death in Patients With Symptomatic Intracranial Stenosis. The CASSISS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022;328(6):534-542

Naylor R et al., European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2023 Clinical Practice Guidelines on the Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2022.04.011.

Steffel J, Collins R, Antz M, et al. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace (2021) 00, 1–65 doi:10.1093/ europace/euab065.