Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị chảy máu não - Bộ Y tế

Bài viết biên soạn dựa theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đột quỵ não”

 do Bộ Y tế ban hành theo quyết định số 3312-QĐ-BYT ngày 5 tháng 11 năm 2024

1 Đại cương

Định nghĩa chảy máu não (CMN):

Chảy máu não là hiện tượng máu chảy trực tiếp vào nhu mô não và/hoặc não thất mà căn nguyên không phải do chấn thương.

2 Nguyên nhân

2.1 Chảy máu nội sọ nguyên phát (80 – 85%)

- Chảy máu não do tăng huyết áp.

- Bệnh mạch máu dạng tinh bột

2.2 Chảy máu nội sọ thứ phát (15 – 20%)

- Dị dạng mạch máu não vỡ: dị dạng thông động - tĩnh mạch não, phình động mạch não, ...

- Chảy máu do u não: u nguyên bào thần kinh đệm, ...

- Huyết khối xoang tĩnh mạch não.

- Chảy máu não do viêm động mạch hoặc tĩnh mạch.

- Chảy máu trong não do thuốc: rượu, amphetamin, cocain.

- Rối loạn đông máu:

+ Do thuốc chống đông, kháng kết tập tiểu cầu, ...

+ Do bệnh lý huyết học: giảm tiểu cầu, thiếu hụt yếu tố đông máu, ...

3 Chẩn đoán

3.1 Lâm sàng

- Biểu hiện lâm sàng tùy thuộc vị trí, tốc độ và chiều hướng lan rộng của chảy máu não.

- Bệnh khởi phát đột ngột. Các triệu chứng diễn biến nhanh và thường đạt tối đa sau 30 phút tới vài giờ.

- Triệu chứng hay gặp: đau đầu, buồn nôn, liệt nửa người, rối loạn ý thức.

- Giai đoạn toàn phát bệnh cảnh lâm sàng có thể gặp:

+ Rối loạn ý thức.

+ Tổn thương dây thần kinh sọ não: hay gặp liệt dây VII, dây II, III, ...

+ Liệt nửa người đối diện với bên ổ tổn thương.

+ Chảy máu não vùng đồi thị thường gây rối loạn cảm giác.

+ Chảy máu não ở vùng dưới vỏ não các triệu chứng sẽ phụ thuộc vị trí tổn thương.

+ Chảy máu não ở vùng thùy trán sau hay vùng đỉnh sẽ có triệu chứng thần kinh vận động hay rối loạn cảm giác sâu. Chảy máu não thùy thái dương, thùy đỉnh hay thùy chẩm có thể có khuyết thị trường. Có thể có cơn động kinh khi chảy máu não thùy trán, thùy thái dương hay thùy đỉnh.

+ Chảy máu não ở tiểu não: nhức đầu dữ dội vùng chẩm, thất điều, nôn. Nếu khối máu tụ lớn có thể gây rối loạn hô hấp, suy hô hấp, tụt kẹt hạnh nhân tiểu não dẫn đến tử vong.

+ Chảy máu thân não:

• Rối loạn thần kinh thực vật: rối loạn thân nhiệt, rối loạn nhịp thở, rối loạn nuốt, ...
• Đồng tử: các tổn thương ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp đến thân não có thể gây giãn đồng tử bên đối diện.
• Rối loạn cơ tròn.

3.2 Cận lâm sàng.

3.2.1. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não.

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não không có thuốc cản quang:

+ Hình ảnh ổ máu tụ tăng tỷ trọng từ 55 – 90 đơn vị Hounsfield (HU), thường có dạng tròn hoặc bầu dục, bờ rõ, có viền giảm tỷ trọng xung quanh do phù não.

+ Xác định thể tích khối máu tụ theo công thức của Broderick:

V (cm3) = AxBxC/2

▪ A: Đường kính lớn nhất của ổ máu tụ.

▪ B: Đường kính lớn nhất vuông góc với A.

▪ C: Đường kính tính bằng độ dày lát cắt của phim chụp nhân với số lát cắt quan sát thấy máu tụ.

3.2.2. Chụp cộng hưởng từ (CHT) não mạch não

- Có thể phát hiện các nguyên nhân gây chảy máu: cavernoma, u não chảy máu, vi chảy máu não, …

- Cộng hưởng từ não mạch não có tiêm thuốc thì tĩnh mạch não là phương pháp tối ưu chẩn đoán huyết khối xoang tĩnh mạch não.

3.2.3. Chụp mạch não và chụp động mạch não số hoá xoá nền.

- Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não: các nguyên nhân gây chảy máu: cavernoma, u não chảy máu, vi chảy máu não, …

- Chụp động mạch não số hoá xoá nền (DSA): giúp chẩn đoán xác định và can thiệp các nguyên nhân gây chảy máu não.

3.2.4. Xét nghiệm cơ bản

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi.

- Sinh hóa máu: glucose, ure, creatinin, GOT, GPT, điện giải đồ.

- Chức năng đông máu: thời gian chảy máu, thời gian đông máu, định lượng prothrombin (PT), aPTT giúp phát hiện rối loạn đông máu. Định lượng INR hoặc yếu tố Xa nếu có thể.

- Xét nghiệm độc chất: rượu, cocain, ma túy tổng hợp, ...

- Điện tâm đồ: xác định có thiếu máu cục bộ cơ tim/nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim và

phì đại buồng tim gợi ý bệnh cơ tim hay bệnh van tim.

3.3 Chẩn đoán xác định

- Lâm sàng: triệu chứng lâm sàng tùy thuộc khu vực chảy máu mà có điển hình

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang: chẩn đoán xác định.

- Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não, cộng hưởng từ mạch máu não, chụp động mạch não số hóa xóa nền giúp chẩn đoán nguyên nhân.

3.4 Chẩn đoán phân biệt

- Nhồi máu não.

- Bệnh não tăng huyết áp.

- Hạ đường máu.

- Biến chứng của bệnh Migraine.

- Co giật.

4 Điều trị

4.1 Nguyên tắc chung

- Người bệnh nên theo dõi và điều trị tại Đơn vị Hồi sức Thần kinh hoặc Đột quỵ.

- Theo dõi sát về lâm sàng và hình ảnh học để có xử trí phù hợp, kịp thời.

- Đánh giá căn nguyên chảy máu não bao gồm khảo sát mạch máu não nên được tiến hành càng sớm càng tốt để có chiến lược điều trị dự phòng phù hợp.

4.2 Mục tiêu điều trị

- Phẫu thuật

- Cầm máu và ngăn ngừa sự lan rộng của khối máu tụ.

- Chống phù não.

- Điều trị triệu chứng.

- Điều trị và dự phòng biến chứng.

- Phục hồi chức năng.

- Điều trị và dự phòng các yếu tố nguy cơ kèm theo.

4.3 Điều trị cụ thể (kèm sơ đồ điều trị theo trình tự)

Cấp cứu theo quy trình ABC:

Kiểm soát đường thở (Airway),

Hỗ trợ hô hấp (Breathing),

Kiểm soát tim mạch (Circulation).

Cân nhắc đặt nội khí quản trong trường hợp suy hô hấp, đảm bảo duy trì nồng độ bão hòa oxy trong máu trên 94%

4.3.1. Phương pháp phẫu thuật:

- Hội chẩn với chuyên khoa phẫu thuật thần kinh để ra chỉ định:

Phẫu thuật lấy khối máu tụ kèm hoặc không mở nắp sọ giải chèn ép khi: khối máu tụ nhu mô trên lều lớn hoặc đè đẩy đường giữa và phù não rõ.

Dẫn lưu não thất ra ngoài có hoặc không tiêu huyết khối não thất đối với chảy máu não thất: chảy máu não thất gây giãn não thất

Chảy máu tiểu não có ý thức xấu dần hoặc chèn ép thân não và/hoặc bị giãn não thất do tắc nghẽn. Điều trị ở những người bệnh này là phẫu thuật lấy khối máu tụ, có hoặc không kèm dẫn lưu não thất.

4.3.2. Điều trị can thiệp nội mạch

- Chỉ định đối với chảy máu não có nguyên nhân:

Phình động mạch não.

Dị dạng thông động-tĩnh mạch não.

Rò động tĩnh mạch màng cứng não.

4.3.3. Phương pháp không phẫu thuật:

- Kiểm soát huyết áp:

+ Điều trị huyết áp sớm nhất có thể, tốt nhất không quá 2 giờ kể từ thời điểm khởi phát.

+ Trong 6 giờ đầu: 130 mmHg < HATT < 150 mmHg và HATT không giảm quá 90mmHg so với ban đầu và duy trì ít nhất 7 ngày.

- tăng áp lực nội sọ (ICP):

+ Theo dõi ICP cho các người bệnh có điểm Glasgow < 8 điểm

+ Kê cao đầu giường 20 – 30 độ

+ Sử dụng thêm giảm đau và an thần.

+ Cân nhắc tăng thông khí nếu cần. Mục tiêu pCO2 máu 30 – 35mmHg

+ Liệu pháp tăng thẩm thấu:

• Mannitol 20%: 0,5 – 1,5g/kg liều nạp, liều 0,25 – 0,75g/kg cách 4 – 6 giờ/lần truyền tĩnh mạch nhanh.
• Dung dịch muối ưu trương ≥ 3%, mục tiêu nồng độ natri huyết thanh 145 – 155 mmol/L và áp lực thẩm thấu máu 300 – 320 mOsm/L. Theo dõi áp lực thẩm thấu hoặc natri huyết thanh và chức năng thận để điều chỉnh.

- Kiểm soát mức Glucose máu: mục tiêu glucose 4 – 11 mmol/L.

- Cầm máu và bệnh lý đông máu:

Thiếu yếu tố đông máu hoặc giảm tiểu cầu: truyền yếu tố đông máu và khối tiểu cầu.

Chảy máu não có INR tăng do dùng kháng vitamin K

• Ngừng ngay thuốc kháng vitamin K,
• Truyền vitamin K tĩnh mạch, mục tiêu INR< 1,3. Xét nghiệm INR mỗi 12-24 giờ để điều chỉnh.
• Truyền huyết tương tươi đông lạnh (FFP) hoặc phức hợp prothrombin cô đặc (PCC).

+ Chảy máu não đang dùng Heparin (trọng lượng phân tử thấp hoặc không phân đoạn) 

• Tiêm protamine sulfat trung hòa.
• Liều protamine sulfat phụ thuộc vào liều heparin và thời gian cuối dùng heparin trước đó.

+ Chảy máu não đang dùng chống đông đường uống thế hệ mới (NOACs):

• Nếu người bệnh đang sử dụng dabigatran, chỉ định sử dụng idarucizumab trung hòa tác dụng hoặc phức hợp prothrombin cô đặc (PCC).
• Nếu người bệnh đang sử dụng thuốc đối kháng yếu tố Xa (như apixaban, Rivaroxaban, endoxaban), chỉ định sử dụng phức hợp prothrombin cô đặc (PCC).

- Điều trị các tình trạng co giật, sốt, suy hô hấp, rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan.

- Hạ thân nhiệt làm giảm hoặc ngăn ngừa phù não quanh khối máu tụ và cải thiện diễn biến lâm sàng.

- Dự phòng và điều trị biến chứng:

+ Rối loạn nuốt: sàng lọc, tập phục hồi chức năng sớm.

+ Cơn động kinh và thuốc chống động kinh: Cắt cơn bằng Diazepam 10 mg hoặc Phenytoin và phối hợp với thuốc kháng động kinh.

+ Huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc mạch phổi:

• Người bệnh vận động sớm,
• Đeo băng áp lực ngắt quãng dự phòng huyết khối chi dưới.
• Xem thêm “Hướng dẫn điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch” theo Quyết định số 3908/QĐ-BYT của Bộ Y tế.

+ Trầm cảm sau đột quỵ: sử dụng thuốc chống trầm cảm. Hội chẩn thêm chuyên khoa Tâm thần.

+ Chảy máu tiêu hóa: sử dụng thuốc PPIs và hội chẩn thêm chuyên khoa Tiêu hóa.

+ Nhiễm khuẩn: nuôi cấy dịch và sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ.

+ Loét do tỳ đè: lăn trở người bệnh 3 giờ /lần, nằm đệm hơi. Phát hiện sớm và chăm sóc điểm loét.

+ Suy dinh dưỡng: hội chẩn chuyên gia dinh dưỡng cho chế độ ăn phù hợp.

- Thuốc bảo vệ tế bào thần kinh: có thể sử dụng các thuốc như: Citicoline, peptid (Cerebrolysin concentrate), cholin alfoscerate và các thuốc được cấp phép lưu hành sản phẩm và có phạm vi chỉ định.

5. Tiến triển và biến chứng

- Có 20% đến 30% người bệnh chảy máu não có khả năng sinh hoạt độc lập sau 6 tháng.

- Các yếu tố: tuổi cao, rối loạn ý thức và chảy máu não thất là yếu tố tiên lượng xấu

Bảng điểm ICH dự đoán tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu (theo Hội Đột quỵ Hoa Kỳ)

5 Dự phòng tái phát

- Kiểm soát huyết áp:

Mục tiêu HA <130/80mmHg.

Các nhóm thuốc huyết áp được khuyến cáo: lợi tiểu thiazide/thiazide-like, chẹn kênh Canxi và ức chế men chuyển/ức chế thụ thể.

- Duy trì lối sống lành mạnh:

+ Chế độ ăn lành mạnh

+ Kiểm soát cân nặng

+ Ngừng hút thuốc lá và giảm cafein

+ Điều trị hội chứng ngưng thở khi ngủ

- Xử trí sớm các dị dạng mạch máu não khi chưa vỡ: AVM, phình mạch não, …

6 Tài liệu tham khảo

1. Nguyễn Minh Hiện (2013), “Đột quỵ chảy máu não”, Đột quỵ não, Nhà xuất bản  học, tr 196.

2. Nguyễn Văn Thông (2020), Chăm sóc người bệnh đột quỵ chảy máu não, Trong cuốn Chăm sóc và điều trị người bệnh đột quỵ, Hội Đột quỵ Việt Nam, Nhà xuất bản Y học, tr 230.

3. Tổ chức Đột quỵ Thế giới và Bộ Y tế Việt Nam (2008), Chương trình đào tạo cơ bản điều trị đột quỵ, Hà Nội 23 – 4.

4. AHA/ASA (American Heart Association/American Stroke Association) (2017). “Guidelines for the Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults”.

5. Kisler.P, Ropper.A (2008), “Cerebrovacular disease”, in Fauci and Longo, eds, in Harrison’s Principles of internal medicine, New York, Mc Graw - Hill (17 ed) 7919 – 7984.

6. Micheal Brainin, Wolf- Dieter Heiss (2019), Chảy máu não, Trong cuốn đột quỵ não sinh lý bệnh và cập nhật điều trị, Ấn bản lần thứ 3, Biên dịch Nguyễn Quang Tuấn, Nguyễn Văn Chi, Mai Duy Tôn, Nhà xuất bản Y học.

7. BMJ Best Practice (2021) Stroke due to spontaneous intracerebral haemorrhage.

8. Sandset EC, Anderson CS, Bath PM, et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on blood pressure management in acute ischaemic stroke and intracerebral haemorrhage. Eur. Stroke J. 2021; 6:48–89