Hội Chứng Tích Lũy Dịch Trong Sepsis Và Sốc Nhiễm Khuẩn

HỘI CHỨNG TÍCH LŨY DỊCH TRONG SEPSIS VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN: 1 Đánh Giá Toàn Diện Về Cơ Chế Bệnh Sinh, Yếu Tố Liên Quan Và Điều Trị

Người dịch: BS Nguyễn Thanh Tuấn - Khoa ICU, BV Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An

Tải PDF TẠI ĐÂY

1 Tóm tắt

Trong bài đánh giá này, chúng tôi tóm tắt 1 cách toàn diện các bằng chứng hiện tại về sinh lý bệnh, tỉ lệ, chẩn đoán và điều trị tình trạng tích lũy dịch ở bệnh nhân Sepsis/sốc nhiễm khuẩn. Hội chứng tích lũy dịch (FAS) được định nghĩa là tính trạng tích lũy dịch (bất kì mức độ nào, biểu hiện = % so với cân nặng nền) + suy tạng mới khởi phát. Qua nhiều năm, nhiều nghiên cứu đã mô tả tác động tiêu cực của FAS đối với kết quả lâm sàng liên quan. Trong khi mối liên hệ giữa FAS và kết cục ICU đã được mô tả rõ, việc chẩn đoán, theo dõi và điều trị còn chưa rõ ràng. 1 cách tiếp cận từng bước gợi ý cách ngăn ngừa và điều trị FAS ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn bao gồm: Tối thiểu hóa lượng dịch vào (ví dụ: Hạn chế truyền dịch và xuống thang khi có thể), hạn chế truyền natri và Clo, tối đa hóa dịch ra (ví dụ: lợi tiểu hoặc liệu pháp thay thế thận). Tài liệu hiện tại cho thấy cần có một phương pháp tiếp cận đa phương thức, đa dạng hơn để hồi sức, kết hợp chế độ quản lý hạn chế dịch với hồi sức tích cực sớm được chuẩn hóa, giảm dịch duy trì (tránh dịch creep) và có khả năng sử dụng các biện pháp vật lý như tất áp lực.

Hình vẽ tóm tắt

2 Giới thiệu

Dịch truyền được sử dụng rộng rãi ở bệnh nhân nặng để khôi phục sự ổn định huyết động và tưới máu mô [1]. Sự tích lũy dịch (FA) rất phổ biến trong các bệnh lý nặng và xảy ra ít nhất 20% bệnh nhân ICU, đặc biệt ở những bệnh nhân tăng rò rỉ mao mạch do Sepsis và sốc nhiễm khuẩn [2, 3]. Nhiều nghiên cứu đã mô tả trước đó về ảnh hưởng tiêu cực của Hội chứng tích lũy dịch (FAS) lên kết cục lâm sàng liên quan. Nhiều nghiên cứu quan sát [4–9], cũng như 1 nghiên cứu phân tích – tổng hợp (chủ yếu là các thử nghiệm quan sát) [10], gợi ý FAS liên quan với gia tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân nặng. Tuy nhiên, các RCTs hiện nay trong lĩnh vực này chưa tìm thấy lợi ích của chiến lược hạn chế dịch và quy trình khử hồi sức lên tỉ lệ tử vong [11, 12] [13]. Trong khi FAS đã được mô tả cụ thể ở bệnh nhân nặng, với các tác động nguy hiểm lên kết cục, việc theo dõi, ngăn ngừa và điều trị nó ít được mô tả và không đủ chắc chắn. Trong bài tổng quan này, chúng tôi chủ yếu tóm tắt 1 cách toàn diện các kiến thức hiện tại về sinh lý bệnh, thông tin liên quan, chẩn đoán và điều trị tình trạng tích lũy dịch ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn phù hợp với khuôn khổ đường cong ROSE (với các giai đoạn Resuscitation (hồi sức)—Optimization (tối ưu)—Stabilization (ổn định) và Evacuation (rút dịch) [14, 15].

3 FAS là cái gì?

Tích lũy dịch có thể được định nghĩa và tính toán bằng cân bằng dịch tích lũy/cân nặng lý tưởng. Xem hình 1 để có đánh giá quan trọng về định nghĩa này. FAS được định nghĩa là sự tích lũy dịch ở bất kỳ mức độ nào (biểu thị bằng %) + suy tạng mới khởi phát (có thể đánh giá bằng thang điểm đánh giá chức năng các cơ quan tuần tự (SOFA) với phân nhóm điểm lớn hơn hoặc bằng 3) gây ra bởi FA, [16]. Hầu hết các hệ thống cơ quan, bao gồm phổi, tim, hệ tiêu hóa chịu tác động tiêu cực bởi FAS (xem hình. 2 để tổng quan) [16].

Trong Sepsis và sốc nhiễm khuẩn, 1 dòng thác đáp ứng của hệ tuần hoàn gồm: Giãn mạch ngoại vi, suy giảm chức năng cơ quan, tăng chuyển hóa dẫn đến mất cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy hệ thống, dẫn đến giảm oxy mô toàn bộ hoặc Sốc [18, 19]. Sepsis và sốc nhiễm khuẩn không phải luôn liên quan với trạng thái giảm thể tích, và đúng hơn là những thay đổi của vi tuần hoàn cùng với giãn mạch và rối loạn chức năng cơ tim.

Đánh giá quan trọng về FAS (FB: cân bằng dịch)

Cho đến nay vẫn chưa có sự thống nhất bằng văn bản về định nghĩa của FAS. Định nghĩa được sử dụng trong bài viết này do các tác giả đề xuất. Định nghĩa phổ biến nhất sử dụng FB dương thay thế cho sự tích lũy dịch hàng ngày (1-3). Tuy nhiên, FB do điều dưỡng ghi lại đã được chứng minh là không chính xác (4) và mối liên hệ giữa tăng cân hàng ngày với FB kém (4-6). Độ chính xác đã được cải thiện nhờ đề xuất của các bác sĩ chăm sóc tích cực nhi khoa về việc sử dụng phương pháp điều chỉnh theo cân nặng đối với FB, được khoa chăm sóc tích cực người lớn áp dụng (3, 7). Phương pháp này tính đến tổng lượng nước cơ thể ban đầu của bệnh nhân tốt hơn thay cho trọng lượng cơ thể và cải thiện khả năng so sánh giữa các bệnh nhân (7, 8). Tuy nhiên, vẫn có một số hạn chế, cụ thể là, bên cạnh sự không chính xác về mặt số học và thiếu dữ liệu (4), FB không tính đến tình trạng mất dịch không nhận biết (5) và giảm thể tích, ví dụ như do chảy máu trước khi nhập ICU (18). Hơn nữa, ở một số bệnh nhân ICU, có thể khó xác định được trọng lượng cơ thể ban đầu thực sự của bệnh nhân. Hơn nữa, định nghĩa dựa trên cân bằng dịch có tính đến tình trạng thể tích nội mạch và ngoại mạch của bệnh nhân. Do đó, 1 người có lượng dịch đưa vào cơ thể là 3% trọng lượng cơ thể kể từ khi nhập viện có thể bị quá tải dịch, thể tích máu bình thường hoặc vẫn bị giảm thể tích.

Hình 2: tác dụng bất lợi của tích lũy dịch. Được lấy với sự cho phép của Malbrain và cộng sự. dựa theo Open Access CC BY License 4.0 [15–17]. Những tác động được đề cập có liên quan đến tình trạng Sepsis, rò rỉ mao mạch và tích tụ dịch. Ví dụ: tê bì do sự xuất hiện của phù ngoại biên và toàn thân có thể gây ra rối loạn dẫn truyền cảm giác da, chèn ép dây thần kinh, giảm lưu lượng máu và giảm khả năng vận động. Ngoài ra, mất cân bằng dịch nghiêm trọng và kéo dài có thể dẫn đến một loạt các vấn đề sức khỏe và biến chứng, bao gồm rối loạn điện giải, có thể ảnh hưởng gián tiếp đến khả năng phản ứng với stress của cơ thể, bao gồm cả việc sản xuất cortisol ở tuyến thượng thận.

APP: áp lực ổ bụng (MAP-IAP), RSB: thở nhanh nông, HCS: sung huyết gan, GRV: trào ngược dạ dày thực quản, CARS: hội chứng tim thận, AKI: tổn thương thận cấp, JVP: áp lực tĩnh mạch cảnh, HJR: phản hồi gan-tĩnh mạch cổ.

Dẫn đến giảm stressed volume và cung lượng tim [20]. Stressed volume phản ánh phần thể tích tuần hoàn góp phần tích cực vào quá trình tưới máu mô bằng cách tiếp xúc trực tiếp với thành mạch và do đó tạo áp lực lên thành mạch [21–23]. Do đó, ý tưởng về hồi sức dịch trong sepsis để tăng stressed volume và áp lực đổ đầy hệ thống trung bình (Pmsr), nhờ đó làm tăng tiền tải của tim thông qua sự gia tăng chênh lệch hồi lưu tĩnh mạch [sự khác biệt giữa Pmst và áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)] [201 nghiên cứu quan sát quốc tế cho thấy trung bình khoảng 50% bệnh nhân trong ICU đáp ứng với bolus dịch [24]. Quan trọng là, Nghiên cứu ANDROMEDA- Shock cho thấy ban đầu hơn 50% đối tượng nghiên cứu của họ đáp ứng với dịch truyền, tỷ lệ này giảm đáng kể trong thời gian can thiệp điều trị [25, 26]. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, 1 nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm lớn cho thấy khoảng 50% bệnh nhân ICU thực sự không đáp ứng với truyền dịch [24].

Trạng thái viêm nặng nề như Sepsis và sốc nhiễm khuẩn, dẫn đến sự hoạt hóa các chất trung gian gây viêm khởi đầu và duy trì sự thoái hóa của lớp glycocalyx nội mô, gây rò rỉ mao mạch [27]. Điều này cũng làm giảm áp lực keo và ảnh hưởng đến côn bằng dịch nội môi. Các dữ liệu hiện nay gợi ý truyền dịch thúc đẩy điều này [27], dẫn đến vòng xoắn bệnh lý và khuếch đại rối loạn chức năng nội mô.

1 yếu tố khác cần xem xét đó là tình trạng sung huyết cơ quan. Tác động lâm sàng của “sung huyết tĩnh mạch” trong Sepsis/sốc nhiễm khuẩn được mô tả rõ ở thận [28–30]. Ở trạng thái sinh lý, cả 2 thận nhận được 4 cung lượng tim, trong khi ở trạng thái sốc, ví dụ pha đầu tiên của Sepsis/sốc nhiễm khuẩn (R và O của mô hình ROSE), điều này có thể giảm xuống 10% hoặc ít hơn để đổi hướng phân bố dòng máu ra khỏi thận [31– 33]. Thể tích nước tiểu/ chức năng thận có thể giảm vì điều này. Tuy nhiên, trong pha Ổn định và Xuống thang của sepsis/sốc nhiễm khuẩn, (pha S và E của mô hình ROSE) thể tích nước tiểu vẫn có thể duy trì thấp mặc dù sốc bắt đầu cải thiện. Tuy nhiên, trong những trường hợp này, “sung huyết tĩnh mạch thận”, có thể gây suy giảm thể tích nước tiểu và chức năng thận, ví dụ do FAS, tăng áp lực ổ bụng, hội chứng khoang bụng và/hoặc suy tim phải. Sự suy giảm dòng chảy tĩnh mạch thận gây ra tổn thương thận có liên quan đến tử vong ở những bệnh nhân nguy kịch [28, 29].

Bảng 1 theo dõi và ngăn ngừa hội chứng tích lũy dịch (FAS)

Bảng được điều chỉnh với sự cho phép của Malbrain và cộng sự, dựa theo Open Access CC BY License 4.0 (ESM file) [16]. Bảng này nêu 1 vài gợi ý ngăn ngừa sự tích lũy dịch dựa trên ý kiến cá nhân của các đồng tác giả. Nó không nhằm mục đích cung cấp 1 bản tóm tắt đầy đủ, được phân loại và súc tích vì bằng chứng hiện tại chủ yếu giới hạn ở các nghiên cứu lâm sàng quan sát hồi cứu nhỏ và cần nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên hơn để thiết lập 1phương pháp tiếp cận cá nhân hóa quản lý dịch tốt hơn. Để biết thêm thông tin, chúng tôi giới thiệu cho người đọc một số bài báo đánh giá gần đây về chủ đề này [15, 47]

EN: dinh dưỡng tiêu hóa, EVLWI: Chỉ số thể tích nước ngoài mạch phổi, FA: tích lũy dịch, APP: áp lực tưới máu ổ bụng (MAP - IAP), IAP: áp lực trong ổ bụng, PEEP: áp lực dương cuối thì thở ra, P/F: tỉ số PaO2 / FiO2, PPV: biến thiên áp lực mạch, CVVH: lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục, MAP: áp lực động mạch trung bình, RRT: liệu pháp thay thế thận, SVV: biến thiên thể tích phát bóp, UF: siêu lọc, BIA phân tích trở kháng điện sinh học.

Không may, thể tích nước tiểu thấp/giảm chức năng thận (giả tạo) khiến các bác sĩ lâm sàng truyền dịch để tăng thể tích nước tiểu, tạo thành vòng xoắn bệnh lý.

4 Tôi nhận diện và theo dõi FAS như thế nào?

Có nhiều phương thức để chẩn đoán và theo dõi FAS, nhưng hiện nay chưa có tiêu chuẩn vàng [34]. Thăm khám lâm sàng có thể cung cấp các manh mối có giá trị để phát hiện tích lũy, ví dụ phù (ấn lõm hoặc anasare (phù toàn thận)), nguy kịch hô hấp và suy tuần hoàn (kéo dài) mà không có bệnh lý tim/phổi rõ ràng. Chúng không đặc hiệu, có thể không phản ánh trạng thái dịch nội mạch và khó để chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân khác gây suy tạng. Siêu âm có trọng điểm và siêu âm tim có thể cung cấp nhiều thông tin chi tiết về việc suy cơ quan có liên quan với tích lũy dịch hay không (ví dụ: điểm VExUS, tăng thể tích cuối tâm trương, chỉ số xẹp tĩnh mạch chủ trên). Chụp X-quang ngực là một trong những xét nghiệm được sử dụng phổ biến nhất (mặc dù không đặc hiệu) để đánh giá tình trạng tăng thể tích máu. Các dấu hiệu quá tải thể tích trên XQ gồm giãn mạch máu thùy trên, tim to, phù mô kẽ, giãn động mạch phổi, tràn dịch màng phổi, phù phế nang, tĩnh mạch chủ trên nổi, và đường Kerley B [35]. Siêu âm tại giường có thể đánh giá tất cả những dấu hiệu này và là 1 công cụ chẩn đoán hữu ích để đánh giá sung huyết phổi [35, 36]. Công cụ thăm dò tim mạch nâng cao có thể sử dụng bao gồm hòa loãng nhiệt xuyên phổi [ví dụ với PICCO (Getinge, Sölna, Sweden) hoặc Volumeview (Edwards Lifesciences, Irvine, Califomia, USA)]chúng có thể cung cấp thông tin về thể tích nước ngoài mạch phổi và chỉ số tính thấm mạch phổi. Hơn thế nữa, phân tích trở kháng điện sinh học (BIA) mặc dù ít được biết đến, nhưng nó hoàn toàn không xâm lấn và rẻ [37]. BIA là một phương pháp dựa trên tính chất dẫn điện để phát hiện thể tích nước của mô mềm với sai số đo khoảng 2–3%. [37–39]. Nó là 1 phương pháp nhạy và dễ dàng đánh giá tổng thể tích nước toàn cơ thể (TBW), thể tích nước ngoài tế bào (ECW), thể tích nước nội bào (ICW),tỉ số thừa nước ECW/ICW (OH), thể tích quá tải, khối tế bào cơ thể (BCM) và suy ra góc pha (derived phase angle) [40–43]. Cần nghiên cứu để xác nhận thêm công cụ này trong thực hành lâm sàng và các quần thể bệnh nhân cụ thể nhưng các nghiên cứu ban đầu ở bệnh nhân ICU cho thấy kết quả khả quan [43, 44]. Phụ thuộc vào bối cảnh lâm sàng và nguồn lực có sẵn, các tác giả gợi ý kết hợp các thông số không xâm lấn như cân bằng dịch tích lũy, đánh giá lâm sàng, các thông số BIA và siêu âm/siêu âm tim để đánh giá ban đầu và theo dõi FA.

5 Có thể ngăn ngừa FAS như thế nào?

Ngăn ngừa FAS là cách điều trị tốt nhất, xem bảng 1 để có cái nhìn tổng quan về các biện pháp dự phòng. Chiến lược được đề xuất hiện này là xuống thang/ hạn chế dịch tối thiểu và hồi sức dịch ít hơn với Albumin [45].

Xuống thang/tối thiểu hóa ngụ ý hạn chế dịch vào để tránh truyền dịch tĩnh mạch không cần thiết. Ví dụ: Chỉ truyền dịch đối với những bệnh nhân giảm thể tích, có đáp ứng với truyền dịch + có dấu hiệu sốc với giảm oxy mô. Thêm vào đó, trong 1 phương pháp so sánh điểm xu hướng (propensity-scorematched analysis) 337 bệnh nhân được phân bổ vào nhóm dùng thuốc co mạch rất sớm (< 1 giờ) hoặc nhóm dùng thuốc co mạch muộn cho thấy sử dụng norepinephrine sớm đã tác động tích cực lên tích lũy dịch [48]. 1 nghiên cứu gần đây phát hiện tác dụng hiệp đồng của việc bolus 1 lượng dịch truyền ở liều cao Noradrenalin có tác dụng lên huyết động tốt hơn và tăng áp lực đổ đầy so với liều thấp Noradrenalin[49]. Tuy nhiên, vẫn cần nhiều nghiên cứu hơn để xác nhận điều này.

Bảng 2: Thuật ngữ

Dịch creep có thể chiếm tới 33% tổng lượng dịch truyền, so với dịch duy trì/thay thế (25%), dinh dưỡng (33%) và dịch hồi sức (6%) [50]

Bảng 3 điều trị hội chứng tích lũy dịch (FAS)

Bảng được điều chỉnh với sự cho phép của Malbrain và cộng sự theo Giấy phép CC BY Truy cập Mở 4.0 (tệp ESM) [16]. Bảng này trình bày một số gợi ý về phòng ngừa và điều trị tích lũy dịch dựa trên kinh nghiệm cá nhân của các đồng tác giả. Bảng này không nhằm mục đích cung cấp tổng quan đầy đủ, phân loại và súc tích vì bằng chứng hiện tại chủ yếu giới hạn ở các nghiên cứu lâm sàng quan sát hồi cứu nhỏ và cần nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên hơn để thiết lập tốt hơn phương pháp tiếp cận cá nhân hóa đối với việc quản lý dịch. Để biết thêm thông tin, chúng tôi giới thiệu cho người đọc một số bài báo đánh giá gần đây về chủ đề này [15, 47] EN: dinh dưỡng tiêu hóa, EVLWI. Chị số thể tích nước ngoài mạch phổi, FA: tích lũy dịch, APP: áp lực tưới máu ổ bụng (MAP - IAP), IAP: áp lực trong ổ bụng, PEEP- ô áp lực dương cuối thì thở ra, P/F: tỉ số PaO2 / FiO2, PPV: biến thiên áp lực mạch, CVVH: lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục, MAP: áp lực động mạch trung bình, RRT: liệu pháp thay thế thận, SVV: biến thiên thể tích nhát bóp, UF: siêu lọc, BIA:phân tích trở kháng điện sinh học

* Mục tiêu Siêu lọc cần được điều chỉnh cho từng bệnh nhân và dựa trên huyết động, nhu cầu dịch của bệnh nhân. Có thể cần phải chậm hơn ở những bệnh nhân bị sốc tim và cao hơn ở những bệnh nhân bị quá tải dịch và cũng có nhu cầu dịch lớn, ví dụ: cần truyền các chế phẩm máu, TPN, v.v..

Các biện pháp tiếp theo là chuyển thuốc từ đường tĩnh mạch sang đường uống (đường ống thông dạ dày) nếu có thể [14, 15] để tối thiểu hóa dịch creep (dịch pha thuốc và bơm rửa), sử dụng các công thức dinh dưỡng đậm đặc qua Đường tiêu hóa hoặc tĩnh mạch, và chỉ duy trì dịch nếu cần thiết (xem bảng 2 định nghĩa các loại dịch). Dịch creep và dịch duy trì đóng góp đáng kể vào tổng thể tích dịch truyền (>60%), do đó, việc giảm dịch creep và dịch duy trì có thể giảm đáng kể tổng lượng dịch vào [50]. Dịch creep và dịch duy trì cũng gây ra gánh nặng natri (và clorua) đáng kể và do đó có thể kéo dài tình trạng giữ nước [50].Lựa chọn chiến dịch duy trì ít muối hơn có thể hạn chế được 0.6L dịch tích lũy ở người khỏe mạnh trong 48h, và gần 1L ở bệnh nhân chu phẫu [51–53]. 1 biện pháp can thiệp tiềm năng khác đó là sử dụng dinh dưỡng công thức đậm đặc, tỉ trọng cao (2 kcal/mL). Dinh dưỡng, chiếm trung bình 25–33% tổng lượng dịch vào ở bệnh nhân nặng [50]. Các hướng dẫn hiện tại đề xuất vài dạng dinh dưỡng qua đường tiêu hóa (ví dụ trophic) càng sớm càng tốt[54], dịch được cung cấp cùng với dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng trong cân bằng dịch tổng thể. Do đó, việc chuyển sang dinh dưỡng công thức đường ruột cô đặc hơn sẽ cho phép giảm đáng kể lượng dịch đưa vào cơ thể [55]. Những điều này được đánh giá trong các nghiên cứu chất lượng cao.

1 Chiến lược khác được đề xuất để ngăn ngừa FAS là hạn chế dịch. 2 RCTs lớn (CLASSIC, CLOVERS) đã thất bại trong việc cho thấy chiến lược hạn chế dịch ưu việt hơn chăm sóc thông thường về mặt tỉ lệ tử vong[12, 57]. Kết quả lâm sàng thất bại này có thể được giải thích bằng lượng lớn dịch được truyền cho bệnh nhân trước khi phân bổ ngẫu nhiên (trong phòng cấp cứu hoặc phòng phẫu thuật) và việc không giảm thiểu được tình trạng dịch creep trong thử nghiệm. Hơn thế nữa, cũng như nhiều thử nghiệm thực tế khác, thử nghiệm CLASSIC không thể cho thấy sự phân tách tổng thể tích dịch cung cấp cho nhóm tự do và hạn chế 1 cách rõ ràng. Thêm vào đó, thứ được định nghĩa là “hạn chế” trong 1 thử nghiệm này có thể là “tự do” trong thử nghiệm khác do hiện tại còn thiếu định nghĩa tiêu chuẩn vàng. Trong 1 phân tích-tổng hợp 13 RCTs, gồm gần 4000 bệnh nhân, các sự kiện bất lợi tương tự nhau ở cả 2 chiến lược tự do và hạn chế [58].Tuy nhiên số lượng bệnh nhân chịu bất lợi cũng tương tự như số bệnh nhân hưởng lợi ích ở chiến lược hạn chế dịch; do đó không thể loại trừ lợi ích hoặc tác hại tiềm tàng [58]. Phân tích Bayesian trong dữ liệu nghiên cứu CLASSIC cũng cho kết quả tương tự [59].

1 biện pháp khác để ngăn ngừa FAS đó là truyền albumin 20%, thứ làm tăng gấp đôi thể tích lòng mạch [60]. Trong thực hành lâm sàng, thử nghiệm SWIPE, ALBIOS và cả SAFE cho thấy kết quả cân bằng dịch tốt hơn nhờ sử dụng albumin [61–63], nhưng không làm thay đổi tỉ lệ tử vong [63].

6 Chúng tôi điều trị FAS như thế nào?

Khử hồi sức đặc biệt đề cập đến chiến lược “loại bỏ dịch theo mục tiêu muộn” cùng với chiến lược “quản lý dịch bảo tồn muộn” (xem định nghĩa ở bảng 2), thứ liên quan với rút dịch chủ động bằng lợi tiểu hoặc liệu pháp thay thế thận với siêu lọc [45].Mục tiêu điều trị FAS nên dựa trên quá trình tăng lợi tiểu và/hoặc rút dịch tốt nhất là theo phương pháp tiếp cận đa phương thức, đa tầng, như minh họa trong Bảng 3.

Hiện tại không có chiến lược xuống thang hoặc khử hồi sức nào được thiết lập đối với bệnh nhân nguy kịch và các RCT chất lượng cao còn khan hiếm. Các nghiên cứu hiện nay đã chứng minh việc sử dụng thuốc lợi tiểu quai nhiều hơn để thải dịch lớn hơn ở những bệnh nhân bị quá tải dịch (có hoặc không có AKI) có liên quan với kết quả cải thiện [5, 64–66]. Điều này cũng đúng với bệnh nhân nặng, những người vẫn sử dụng thuốc vận mạch [67]. Từ đó, các tác giả gợi ý furosemide thực tế có thể bắt đầu sử dụng độc lập với thuốc vận mạch khi có chỉ định khử hồi sức (ví dụ, bệnh nhân mắc FAS với sung huyết tĩnh mạch, có huyết động ổn định, không đáp ứng với truyền dịch, và không có dấu hiệu giảm tưới máu mô). Liều khuyến cáo của liệu pháp lợi tiểu có thể dựa trên cân nhắc dược động học và dược lực học, phụ thuộc vào chức năng thận, sử dụng thuốc trước đó, và khả năng dung nạp [68]. Liều có thể được điều chỉnh dựa trên thể tích nước tiểu hơn là dịch vào[69]. Nếu kém đáp ứng với furosemide,

Hình. 3 mô hình 4 phases ROSE và tác hại của hội chứng tích lũy dịch. Điều chỉnh với sự cho phép của Malbrain và cộng sự theo Open Access CC BY Licence 4. 0 [15–17]. IAP: áp lực ổ bụng, BIA: phân tích trở kháng điện, COP: áp lực keo, ECW/ICW: thể tích nước trong/ngoài tế bào, EVLWI chỉ số thể tích nước ngoài mạch phổi, GEDVI: chỉ số thể tích cuối tâm trương toàn bộ, IVCCI: chỉ số xẹp tĩnh mạch chủ dưới LVEDAI: chỉ số diện tích của tâm trương thất trái, MAP: huyết áp động mạch trung bình, OCS: hội chứng khoang mắt, PAOP: áp lực động mạch phổi bít. PLR: test nâng chân thụ động, PPV: biến thiên áp lực mạch, PVPI: chỉ số tính thấm mạch phổi, RIEDVI chỉ số thể tích cuối tâm trương thất phải, RVR: trở kháng mạch thận, S.O, độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm, S,O,: độ bào hòa oxy tĩnh mạch trộn ST: thể tích nhát bóp, SIV: biến thiên thể tích nhát bóp.

Các bằng chứng từ nhóm bệnh nhân suy tim cho thấy có thể kết hợp các thuốc lợi tiểu, gồm Spironolactone, acetazolamide, hoặc Indapamide nhưng cần nghiên cứu thêm ở nhóm bệnh nhân ICU hỗn hợp (bảng 3) [70, 71]. Các nghiên cứu khác cho thấy lợi ích rút dịch của truyền albumin 20% trước khi dùng Furosemide [72], hoặc kết hợp cài đặt mức PEEP chống lại IAP, tiếp theo là Albumin 20% và Furosemide (phương pháp PAL) [45]. Có những mâu thuẫn về các dữ liệu về PEEP trong điều trị phù phổi, bởi vì:

Một mặt, huy động phế nang do PEEP gây ra có thể có tác động đến các mạch phế nang. Mặt khác, PEEP cao cũng có thể gây tăng CVP - biểu thị áp lực “hạ lưu” của hệ thống dẫn lưu bạch huyết và có thể thúc đẩy sự tích lũy dịch. Phương pháp điều trị PAL ở đây sử dụng cho bệnh nhân tăng IAP, và PEEP (cmH2O) được cài đặt tương đương với IAP(mmHg) để cân bằng và trung hòa tác động lên cơ hoành. Chiến lược này dựa trên sự tính toán thực tế là áp lực trung bình truyền từ khoang bụng đến khoang ngực là khoảng 35–50%, vì hệ số chuyển đổi giữa cmH,O và mmHg là 1,36 (hoặc do đó là 36%) [73]. Tuy nhiên, các nhà lâm sàng nên cẩn trọng trong sự tương tác giữa IAP, PEEP và dẫn lưu bạch huyết, cũng như tương tác tim-phổi-bụng. Thông khí cơ học với PEEP cao làm giảm dẫn lưu bạch huyết hơn, cùng với việc tăng IAP làm giảm gradient áp lực bạch huyết trong khu vực tuần hoàn tạng, từ đó thúc đẩy sự tích lũy dịch [74–76].

Nếu bệnh nhân đang được RRT, nên bắt đầu rút dịch cơ học nếu bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn FAS. Tổng số lượng dịch cần rút có thể tính toán dựa trên cân bằng dịch tích lũy và đáp ứng huyết động hiện tại. 1 khi đủ tiêu chuẩn khử hồi sức, nên bắt đầu chủ động rút dịch với RRT, không phụ thuộc vào liều vận mạch hiện tại, vì tụt huyết áp bản thân nó không phải là tiêu chuẩn của giảm thể tích [67, 77]. Ngoài ra, có thể sử dụng lọc máu ngắt quãng. Điều chỉnh quá trình rút dịch để dịch ra lớn hơn dịch vào hàng ngày.

Tốc độ tái đổ đầy xuyên mao mạch hoặc Tốc độ tái đổ đầy huyết tương, thứ phụ thuộc vào sự phân bố của dịch dư thừa (trong lòng mạch và ngoài lòng mạch), nên được cân nhắc để “liều lượng” hóa quá trình khử hồi sức bằng liệu pháp lợi tiểu hoặc RRT [78]. Lợi tiểu quai chủ yếu làm giảm thể tích tuần hoàn, do đó làm giảm quá tải dịch trong lòng mạch. Khi tốc độ tái đồ đầy huyết tương vượt quá tốc độ rút dịch, dịch sau đó di chuyển từ các mô (ví dụ: phổi, đường tiêu hóa (GI)) vào lòng mạch 1 cách chậm chạp (do sự thay đổi thẩm thấu gây ra). RRT làm giảm cả nước và các phân tử thẩm thấu hoạt động, do đó tác động rút dịch của RRT hầu như phụ thuộc vào Tốc độ tái đổ đầy xuyên mao mạch [78]. Lớp glycocalyx còn toàn vẹn và được sửa chửa là điều kiện để dịch ở lại trong lòng mach [79, 80].

Như 1 sự bổ sung cho liệu pháp khử rồi sức chủ động và tối thiểu hóa dịch, ứng dụng Băng ép áp lực chi dưới có thể cân nhắc để gia tăng áp lực mô kẽ, và do đó làm giảm rò rỉ mao mạch, trừ khi có chống chỉ định. Thêm vào đó, nó có thể tăng dẫn lưu bạch huyết. Phương pháp này đã thành công ở những bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng cũng như những người được ghép gan [81, 82], tuy vẫn đang chờ đợi các bằng chứng chắc chắn. Quan trọng là cần nhận định các chống chỉ định của băng ép chân như bệnh động mạch ngoại biên, tiền sử nối tắt ngoại vi, tình trạng da mô mềm tại chỗ [83].

Hiện tại, vẫn chưa chắc chắn liệu việc khử hồi sức dịch có thực sự dẫn đến cải thiện kết cục chăm sóc quan trọng hay không. Một phân tích tổng hợp mới công bố về việc khử hồi sức ở những bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn cho thấy không có sự khác biệt về khả năng sống sót khi sử dụng các biện pháp khử hồi sức [3]. Trong phân tích này, tín hiệu ủng hộ việc chăm sóc thông thường hơn là khử hồi sức dịch [3].

Tuy nhiên, trong cuộc điều tra này, chỉ có ba trong số năm RCT hiện nay công bố về các biện pháp khử hồi sức chủ động ở những bệnh nhân bị sepsis/sốc nhiễm khuẩn đạt được sự tách biệt dịch giữa các nhóm. [3]. Silversides và các đồng nghiệp đã đánh giá trong thử nghiệm RADAR-2 về tính khả thi của việc loại bỏ dịch chủ động trong quần thể ICU nói chung và chứng minh được sự tách biệt dịch đáng kể trong nhóm can thiệp. [84]. Tuy nhiên, thử nghiệm không được thiết kế để đánh giá kết quả tập trung vào bệnh nhân. Thử nghiệm sau này kết hợp các biện pháp dược lý và cơ học (RRT) để khử hồi sức [84]. Gần đây, nghiên cứu POINTCARE-2, một thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng nhãn mở theo cụm từng bước và là nghiên cứu hồi sức đầu tiên được công bố có mục đích đánh giá kết quả lâm sàng, đã tiết lộ rằng Khử hồi sức bằng cấu trúc kết hợp giữa hạn chế dịch theo cân nặng, thuốc lợi tiểu và siêu lọc không làm giảm tỷ lệ tử vong trong 60 ngày. [13]. Trong số các kết quả an toàn được xác định trước, chỉ có tình trạng tăng natri máu xảy ra thường xuyên hơn ở nhóm khử hồi sức có cấu trúc. [13]. Một nghiên cứu đa trung tâm lớn khác trong quần thể ICU nói chung đang điều tra liệu pháp hướng đích sớm hiện đang được tuyển dụng và đã bao gồm hơn 50% số bệnh nhân cần thiết. [85]. Các nghiên cứu chất lượng cao hơn nữa về các biện pháp hồi sức đánh giá kết quả lấy bệnh nhân làm trung tâm vẫn rất cần thiết.

7 Khi nào tôi bắt đầu và ngừng điều trị FAS?

Chỉ nên bắt đầu khử hồi sức dịch khi bệnh nhân không còn đáp ứng với truyền dịch, không có dấu hiệu giảm tưới máu mô và có dấu hiệu FAS. Mối quan tâm chính đối với việc loại bỏ dịch quá sớm hoặc quá nhanh là tình trạng giảm thể tích máu, mất ổn định huyết động và giảm tưới máu mô sau đó. Hiện tại không có tiêu chuẩn vàng nào cho các tiêu chí an toàn của Khử hồi sức dịch. Một số tiêu chí tiềm năng về thời điểm bắt đầu và thời điểm dừng điều trị FAS được thể hiện trong Hình. 3.

8 Kết luận

Đánh giá toàn diện này nhấn mạnh tầm quan trọng của FAS ở những bệnh nhân bị sepsis/sốc nhiễm khuẩn. Hiện tại, thiếu sự đồng thuận quốc tế về các công cụ chẩn đoán và theo dõi FAS. Phòng ngừa FAS cũng quan trọng như điều trị. Do đó, cần có một phương pháp tiếp cận từng bước riêng biệt, bao gồm giảm thiểu lượng dịch đưa vào (ví dụ: hạn chế dịch truyền tĩnh mạch và hạ nhiệt bất cứ khi nào có thể) và tối đa hóa lượng dịch đưa ra (ví dụ: bằng thuốc lợi tiểu hoặc liệu pháp kết hợp hoặc liệu pháp thay thế thận với siêu lọc) tùy thuộc vào giai đoạn sốc nhiễm trùng huyết hiện tại của bệnh nhân và nhu cầu dịch.

Điều trị FAS là điều trị triệu chứng vì hiện tại không có phương án điều trị khả thi nào cho vấn đề rò rỉ mao mạch/tăng tính thấm mạch máu. Khoảng cách kiến thức lớn này đòi hỏi các bác sĩ lâm sàng phải nghiên cứu và chứng minh để có thể nhắm mục tiêu điều trị vào bệnh tiềm ẩn và sinh lý bệnh. Tuy nhiên, vì không có mục tiêu điều trị và phát minh mục tiêu nào như vậy nên lựa chọn duy nhất là điều trị triệu chứng. Điều trị triệu chứng cực kỳ phức tạp và đòi hỏi phương pháp tiếp cận được cá nhân hóa khi chúng ta cố gắng điều trị đúng bệnh nhân (tùy thuộc vào bệnh lý tiềm ẩn, tức là sepsis/sốc nhiễm khuẩn) vào đúng thời điểm (tức là các giai đoạn của mô hình ROSE) bằng biện pháp can thiệp phù hợp (dịch truyền, biện pháp phòng ngừa, biện pháp hồi sức). Do đó, các chiến lược quản lý dịch truyền không nên “tự do” hay “hạn chế” mà phải lấy bệnh nhân làm trung tâm và cá nhân hóa.

Các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào các tác nhân kích hoạt, mục tiêu và giới hạn an toàn khác nhau để bắt đầu và dừng quá trình khử hồi sức, cũng như các tác dụng phụ tiềm ẩn khi khử hồi sức quá sớm, quá muộn, quá nhanh, quá lâu, quá ít hoặc quá nhiều. Tác động của FAS và khử hồi sức lên sự rò rỉ mao mạch và tính toàn vẹn của lớp glycocalyx nội mô cần được nghiên cứu thêm, cũng như việc áp dụng kết hợp thuốc co mạch với liệu pháp truyền dịch (chỉ định, liều lượng, thời gian và cách cân bằng với liệu pháp truyền dịch).

9 Tài liệu tham khảo

1. Messmer AS, Zingg C, Müller M, Gerber JL, Schefold JC, Pfortmueller CA.Fluid overload and mortality in adult critical care patients-a system- atic review and meta-analysis of observational studies. Crit Care Med. 2020;48(12):1862-70.
2. Messmer AS, Moser M, Zuercher P, Schefold JC, Müller M, Pfortmuel- ler CA. Fluid overload phenotypes in critical illness-a machine learningapproach. J Clin Med. 2022;11(2):336.
3. Messmer AS, Dill T, Müller M, Pfortmueller CA. Active fluid de- resuscita-tion in critically ill patients with septic shock: a systematic review and meta-analysis. Eur J Intern Med. 2023;109:89–96.
4. Chao W-C, Tseng C-H, Chien Y-C, Sheu C-C, Tsai M-J, Fang W-F, et al. Association of day 4 cumulative fluid balance with mortality in criticallyill patients with influenza: a multicenter retrospective cohort study in Taiwan. PLoS ONE. 2018;13(1): e0190952.
5. Grams ME, Estrella MM, Coresh J, Brower RG, Liu KD. Fluid balance, diuretic use, and mortality in acute kidney injury. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6(5):966-73.
6. Han MJ, Park KH, Shin J-H, Kim SH. Influence of daily fluid balance priorto continuous renal replacement therapy on outcomes incritically illpatients. J Korean Med Sci. 2016;31(8):1337-44. 
7. Neyra JA, Li X, Canepa-Escaro F, Adams-Huet B, Toto RD, Yee J, et al. Cumulative fluid balance and mortality in septic patients with or without acute kidney injury and chronic kidney disease. Crit Care Med. 2016;44(10):1891-900.
8. Payen D, de Pont AC, Sakr Y, Spies C, Reinhart K, Vincent JL. A positive fluidbalance is associated with a worse outcome in patients with acute renalfailure. Crit Care. 2008;12(3):R74.
9. Teixeira C, Garzotto F, Piccinni P, Brienza N, Iannuzzi M, Gramaticopolo S, et al. Fluid balance and urine volume are independent predictors of mortality in acute kidney injury. Crit Care. 2013;17(1):R14.
10.  Messmer AS, Zingg C, Müller M, Gerber JL, Schefold JC, Pfortmueller CA.Fluid overload and mortality in adult critical care patients-a systematicreview and meta-analysis of observational studies. Crit Care Med. 2020. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000004617.
11. Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Hayden D, DeBoisblanc B, et al. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med. 2006;354(24):2564-75.
12. Meyhoff TS, Hjortrup PB, Wetterslev J, Sivapalan P, Laake JH, CronhjortM, et al. Restriction of intravenous fluid in ICU patients with septic shock. N Engl J Med. 2022;386(26):2459–70.
13. Bollaert PE, Monnier A, Schneider F, Argaud L, Badie J, CharpentierC, et al. Fluid balance control in critically ill patients: results from POINCARE-2 stepped wedge cluster-randomized trial. Crit Care. 2023;27(1):66.
14. Malbrain ML, Marik PE, Witters I, Cordemans C, Kirkpatrick AW, Roberts DJ, et al. Fluid overload, de-resuscitation, and outcomes in critically ill or injured patients: a systematic review with suggestions for clinical practice. Anaesthesiol Intensive Ther. 2014;46(5):361-80.
15. Malbrain M, Van Regenmortel N, Saugel B, De Tavernier B, Van Gaal PJ,Joannes-Boyau O, et al. Principles of fluid management and steward- ship in septic shock: it is time to consider the four D's and the four phases of fluid therapy. Ann Intensive Care. 2018;8(1):66.
16.  Malbrain M, Martin G, Ostermann M. Everything you need to know about deresuscitation. Intensive Care Med. 2022;48(12):1781-6.
17. Malbrain M, Langer T, Annane D, Gattinoni L, Elbers P, Hahn RG, et al. Intravenous fluid therapy in the perioperative and critical care setting: executive summary of the International Fluid Academy (IFA). Ann Intensive Care. 2020;10(1):64.
18. Beal AL, Cerra FB. Multiple organ failure syndrome in the 1990s: systemic inflammatory response and organ dysfunction. JAMA. 1994;271(3):226-33.
19. Annane D, Bellissant E, Cavaillon J-M. Septic shock. Lancet.2005;365(9453):63-78.
20. Marik P, Bellomo R. A rational approach to fluid therapy in sepsis. Br JAnaesth. 2016;116(3):339-49.
21. Funk DJ, Jacobsohn E, Kumar A. The role of venous return in critical illness and shock-part I: physiology. Crit Care Med. 2013;41(1):255- 62.
22. Persichini R, Lai C, Teboul JL, Adda I, Guérin L, Monnet X. Venous returnand mean systemic filling pressure: physiology and clinical applica- tions. Crit Care. 2022;26(1):150.
23. Magder S. Volume and its relationship to cardiac output and venous return. Crit Care. 2016;20(1):271.
24. Cecconi M, Hofer C, Teboul JL, Pettila V, Wilkman E, Molnar Z, et al. Fluid challenges in intensive care: the FENICE study: a global inceptioncohort study. Intensive Care Med. 2015;41(9):1529-37.
25. Hernández G, Ospina-Tascón GA, Damiani LP, Estenssoro E, Dubin A, Hurtado J, et al. Effect of a resuscitation strategy targeting peripheral perfusion status vs serum lactate levels on 28-day mortality among patients with septic shock: the ANDROMEDA-SHOCK randomized clini- cal trial. JAMA. 2019;321(7):654–64.
26. Kattan E, Ospina-Tascón GA, Teboul JL, Castro R, Cecconi M, Ferri G, et al. Systematic assessment of fluid responsiveness during early septic shock resuscitation: secondary analysis of the ANDROMEDA-SHOCK trial. Crit Care. 2020;24(1):23.
27. Hippensteel JA, Uchimido R, Tyler PD, Burke RC, Han X, Zhang F, et al. Intravenous fluid resuscitation is associated with septic endothelial glycocalyx degradation. Crit Care. 2019;23(1):259.
28. Schefold JC, Filippatos G, Hasenfuss G, Anker SD, von Haehling S. Heartfailure and kidney dysfunction: epidemiology, mechanisms and man- agement. Nat Rev Nephrol. 2016;12(10):610-23.
29.  Bielecka-Dabrowa A, Godoy B, Schefold JC, Koziolek M, Banach M, von Haehling S. Decompensated heart failure and renal failure: what is the current evidence? Curr Heart Fail Rep. 2018;15(4):224-38.
30. Verbrugge FH, Dupont M, Steels P, Grieten L, Malbrain M, Tang WH, et al. Abdominal contributions to cardiorenal dysfunction in conges- tive heart failure. J Am Coll Cardiol. 2013;62(6):485-95.
31. Prowle JR, Molan MP, Hornsey E, Bellomo R. Measurement of renal blood flow by phase-contrast magnetic resonance imaging dur- ing septic acute kidney injury: a pilot investigation*. Crit Care Med. 2012;40(6):1768-76.
32. Tristani FE, Cohn JN. Studies in clinical shock and hypotension. VII.Renal hemodynamics before and during treatment. Circulation. 1970;42(5):839-51.
33. Basile DP, Anderson MD, Sutton TA. Pathophysiology of acute kidneyinjury. Compr Physiol. 2012;2(2):1303-53.
34. Malbrain MLNG, Wilkinson J, Malbrain L, Nasa P, Wong A. Fluid accumu-lation and deresuscitation. In: Malbrain ML, Wong A, Nasa P, Ghosh S,editors. Rational use of intravenous fluids in critically ill patients, vol. 1. Cham: Springer; 2024.
35. Claure-Del Granado R, Mehta RL. Fluid overload in the ICU: evaluationand management. BMC Nephrol. 2016;17(1):109.
36. Agricola E, Bove T, Oppizzi M, Marino G, Zangrillo A, Margonato A, et al. "Ultrasound comet-tail images": a marker of pulmonary edema: a com- parative study with wedge pressure and extravascular lung water. Chest. 2005;127(5):1690-5.
37. Piccoli A. Patterns of bioelectrical impedance vector analysis: learning from electrocardiography and forgetting electric circuit models. Nutri- tion. 2002;18(6):520-1.
38. Johnson HL, Virk SP, Mayclin P, Barbieri T. Predicting total body water and extracellular fluid volumes from bioelectrical measurements of the human body. J Am Coll Nutr. 1992;11(5):539-47.
39. Cleymaet R, Scheinok T, Maes H, Stas A, Malbrain L, De Laet I, et al. Prognostic value of bioelectrical impedance analysis for assessment of fluid overload in ICU patients: a pilot study. Anaesthesiol Intensive Ther. 2021;53(1):10-7.
40. Thomas BJ, Ward LC, Cornish BH. Bioimpedance spectrometry in the determination of body water compartments: accuracy and clinical signifi- cance. Appl Radiat Isot. 1998;49(5-6):447-55.
41. Dabrowski W, Kotlinska-Hasiec E, Jaroszynski A, Zadora P, Pilat J, RzeckiZ, et al. Intra-abdominal pressure correlates with extracellular water content. PLoS ONE. 2015;10(4): e0122193.
42. Dabrowski W, Kotlinska-Hasiec E, Schneditz D, Zaluska W, Rzecki Z, De Keulenaer B, et al. Continuous veno-venous hemofiltration to adjust fluid volume excess in septic shock patients reduces intra-abdominal pressure. Clin Nephrol. 2014;82(1):41-50.
43. Cleymaet R, D'Hondt M, Scheinok T, Malbrain L, De Laet I, SchoonheydtK, et al. Comparison of bioelectrical impedance analysis (BIA)-derived parameters in healthy volunteers and critically ill patients. Life. 2023;14(1):27.
44. Moonen H, Van Zanten ARH. Bioelectric impedance analysis for body composition measurement and other potential clinical applications in critical illness. Curr Opin Crit Care. 2021;27(4):344-53.
45. Cordemans C, De Laet I, Van Regenmortel N, Schoonheydt K, Dits H, Martin G, et al. Aiming for a negative fluid balance in patients with acute lung injury and increased intra-abdominal pressure: a pilot study looking at the effects of PAL-treatment. Ann Intensive Care. 2012;2(Suppl 1):S15.
46.  Finfer S, Bellomo R, McEvoy S, Lo SK, Myburgh J, Neal B, et al. Effect of baseline serum albumin concentration on outcome of resuscitation with albumin or saline in patients in intensive care units: analysis of data from the saline versus albumin fluid evaluation (SAFE) study. BMJ.2006;333(7577):1044.
47.  Wiedermann CJ. Phases of fluid management and the roles of human albumin solution in perioperative and critically ill patients. Curr Med Res Opin. 2020;36(12):1961-73.
48. Ospina-Tascón GA, Hernandez G, Alvarez I, Calderón-Tapia LE, Manzano- Nunez R, Sánchez-Ortiz AI, et al. Effects of very early start of norepineph- rine in patients with septic shock: a propensity score-based analysis. Crit Care. 2020;24(1):52.
49.  Adda I, Lai C, Teboul JL, Guerin L, Gavelli F, Monnet X. Norepinephrine potentiates the efficacy of volume expansion on mean systemic pressure in septic shock. Crit Care. 2021;25(1):302.
50. Van Regenmortel N, Verbrugghe W, Roelant E, Van den Wyngaert T, Jorens PG. Maintenance fluid therapy and fluid creep impose more significant fluid, sodium, and chloride burdens than resuscitation fluids incritically ill patients: a retrospective study in a tertiary mixed ICU popula- tion. Intensive Care Med. 2018;44(4):409-17.
51. Van Regenmortel N, De Weerdt T, Van Craenenbroeck AH, Roelant E, Verbrugghe W, Dams K, et al. Effect of isotonic versus hypotonic main- tenance fluid therapy on urine output, fluid balance, and electrolyte homeostasis: a crossover study in fasting adult volunteers. Br J Anaesth. 2017;118(6):892-900.
52. Van Regenmortel N, Hendrickx S, Roelant E, Baar I, Dams K, Van Vlimme-ren K, et al. 154 compared to 54 mmol per liter of sodium in intravenous maintenance fluid therapy for adult patients undergoing major thoracic surgery (TOPMAST): a single-center randomized controlled double-blindtrial. Intensive Care Med. 2019;45(10):1422-32. 
53. Van Regenmortel N, Langer T, De Weerdt T, Roelant E, Malbrain M, Van den Wyngaert T, et al. Effect of sodium administration on fluid balanceand sodium balance in health and the perioperative setting: extended summary with additional insights from the MIHMOSA and TOPMAST studies. J Crit Care. 2022;67:157-65.
54. Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, Ballmer P, Biolo G, Bischoff SC, et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition.Clin Nutr. 2017;36(1):49-64.
55. Oh H, Seo W. Alterations in fluid, electrolytes and other serum chemistry values and their relations with enteral tube feeding in acute brain infarc- tion patients. J Clin Nurs. 2007;16(2):298–307.
56. Aya HD, Rhodes A, Chis Ster I, Fletcher N, Grounds RM, Cecconi M.Hemodynamic effect of different doses of fluids for a fluid challenge: aquasi-randomized controlled study. Crit Care Med. 2017;45(2):e161-8.
57. National Heart, Lung, and Blood Institute Prevention and Early Treatment of Acute Lung Injury Clinical Trials Network, Shapiro NI, Douglas IS, Brower RG, et al. Early restrictive or liberal fluid management for sepsis- induced hypotension. N Engl J Med. 2023;388(6):499-510.
58. Sivapalan P, Ellekjaer KL, Jessen MK, Meyhoff TS, Cronhjort M, Hjortrup PB, et al. Lower vs higher fluid volumes in adult patients with sepsis: anupdated systematic review with meta-analysis and trial sequential analy-sis. Chest. 2023;164(4):892-912.
59. Sivapalan P, Meyhoff TS, Hjortrup PB, Lange T, Kaas-Hansen BS, Kjaer MN, et al. Restrictive versus standard IV fluid therapy in adult ICU patients withseptic shock-Bayesian analyses of the CLASSIC trial. Acta Anaesthesiol Scand. 2024;68(2):236-46.
60. Zdolsek M, Hahn RG. Kinetics of 5% and 20% albumin: a controlled crossover trial in volunteers. Acta Anaesthesiol Scand. 2022;66(7):847-58.
61. Caironi P, Tognoni G, Masson S, Fumagalli R, Pesenti A, Romero M, et al. Albumin replacement in patients with severe sepsis or septic shock. N Engl J Med. 2014;370(15):1412-21.
62. Mårtensson J, Bihari S, Bannard-Smith J, Glassford NJ, Lloyd-Donald P, Cioccari L, et al. Small volume resuscitation with 20% albumin in intensivecare: physiological effects: the SWIPE randomised clinical trial. Intensive Care Med. 2018;44(11):1797-806.
63. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton R. A comparisonof albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med. 2004;350(22):2247-56.
64. Uchino S, Doig GS, Bellomo R, Morimatsu H, Morgera S, Schetz M, et al. Diuretics and mortality in acute renal failure*. Crit Care Med.2004;32(8):1669-77.
65. Cantarovich F, Rangoonwala B, Lorenz H, Verho M, Esnault VL, High- Dose Flurosemide in Acute Renal Failure Study Group. High-dose furosemide for established ARF: a prospective, randomized, double- blind, placebo-controlled, multicenter trial. Am J Kidney Dis. 2004;44(3):402-9.
66. Mehta RL, Pascual MT, Soroko S, Chertow GM, PICARD Study Group. Diu- retics, mortality, and nonrecovery of renal function in acute renal failure. JAMA. 2002;288(20):2547-53.
67. Shen Y, Zhang W, Shen Y. Early diuretic use and mortality in critically ill patients with vasopressor support: a propensity score-matching analysis. Crit Care. 2019;23(1):9.
68. Brater DC. Diuretic therapy. N Engl J Med. 1998;339(6):387-95.
69. Swissmedic. https://www.swissmedic.ch/swissmedic/en/home/services/ medicinal-product-information.html. Accessed 12 Apr 2023
70. Verbrugge FH. Editor's choice-diuretic resistance in acute heart failure. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2018;7(4):379-89.
71. Mullens W, Dauw J, Martens P, Verbrugge FH, Nijst P, Meekers E, et al. Acetazolamide in acute decompensated heart failure with volume over- load. N Engl J Med. 2022;387(13):1185-95.
72. Martin GS, Moss M, Wheeler AP, Mealer M, Morris JA, Bernard GR. A randomized, controlled trial of furosemide with or without albumin in hypoproteinemic patients with acute lung injury. Crit Care Med. 2005;33(8):1681-7.
73.  Malbrain ML, Roberts DJ, Sugrue M, De Keulenaer BL, Ivatury R, Pelosi P, et al. The polycompartment syndrome: a concise state-of-the-art review.Anaesthesiol Intensive Ther. 2014;46(5):433-50.
74.  Regli A, Pelosi P, Malbrain M. Ventilation in patients with intra- abdominalhypertension: what every critical care physician needs to know. Ann Intensive Care. 2019;9(1):52.
75. de Carvalho EB, Battaglini D, Robba C, Malbrain M, Pelosi P, Rocco PRM, et al. Fluid management strategies and their interaction with mechanicalventilation: from experimental studies to clinical practice. Intensive Care Med Exp. 2023;11(1):44.
76. Malbrain ML, Pelosi P, De Laet I, Lattuada M, Hedenstierna G. Lymphaticdrainage between thorax and abdomen: please take good care of thiswell-performing machinery. Acta Clin Belg Suppl. 2007;62(1):152–61.
77. Berger D, Takala J. Hypotension and hypovolemia during hemodialysis: isthe usual suspect innocent? Crit Care. 2016;20(1):140.
78. Mitsides N, Pietribiasi M, Waniewski J, Brenchley P, Mitra S.Transcapillaryrefilling rate and its determinants during haemodialysis with standard and high ultrafiltration rates. Am J Nephrol. 2019;50(2):133-43.
79. Kundra P, Goswami S. Endothelial glycocalyx: role in body fluid homeo-stasis and fluid management. Indian J Anaesth. 2019;63(1):6-14.
80. Woodcock TE, Woodcock TM. Revised Starling equation and the glyco- calyx model of transvascular fluid exchange: an improved paradigm forprescribing intravenous fluid therapy. Br J Anaesth. 2012;108(3):384-94.
81. Mathews S, James S, Anderson JD, Merchant M, Benenati S, Henry S, et al. Effect of elastic bandage wraps on leg edema in patients before and after liver transplant. Prog Transplant. 2015;25(4):302-31.
82. Dargent A, Large A, Soudry-Faure A, Doise J-M, Abdulmalak C, Jonval L, et al. Corporeal Compression at the Onset of Septic shock (COCOONS): a compression method to reduce fluid balance of septic shock patients. Sci Rep. 2019;9(1):11566.
83. Lim CS, Davies AH. Graduated compression stockings. CMAJ Can MedAssoc J. 2014;186(10):E391-8.
84. Silversides JA, McMullan R, Emerson LM, Bradbury I, Bannard-Smith J, Szakmany T, et al. Feasibility of conservative fluid administration and deresuscitation compared with usual care in critical illness: the Role of Active Deresuscitation After Resuscitation-2 (RADAR-2) randomised clini- cal trial. Intensive Care Med. 2022;48(2):190-200.
85. Wichmann S, Lange T, Perner A, Gluud C, Itenov TS, Berthelsen RE, et al. Furosemide versus placebo for fluid overload in intensive care patients- the randomised GODIF trial second version: statistical analysis plan. Acta Anaesthesiol Scand. 2024;68(1):130-6.