Hội chứng nuôi ăn lại – Thách thức chẩn đoán và tiềm năng của hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS)

1 Tổng quan

Hội chứng nuôi ăn lại hay còn gọi là hội chứng tái nuôi dưỡng (RFS) được định nghĩa là nồng độ phosphate, Kali và/hoặc magiê trong huyết thanh giảm 10–20% (nhẹ), 20–30% (trung bình) hoặc > 30% (nặng), có hoặc không có tổn thương cơ quan. Thường xảy ra ở bệnh nhân bị suy dinh dưỡng hoặc suy kiệt kéo dài được cho ăn trở lại sau khi giảm đáng kể hoặc không ăn calo trong ít nhất 5 ngày. 

RFS có thể xảy ra với mọi hình thức nuôi ăn: đường miệng, đường tiêu hóa, đường tiêm truyền cũng như các bữa ăn thông thường. Trong đó, nuôi ăn qua Đường tiêu hóa có nguy cơ cao nhất.

Triệu chứng chính:

• Hạ phosphat máu, xuất hiện trong 2–5 ngày sau khi bắt đầu cho ăn lại.
• Thường đi kèm với hạ kali máu và/hoặc hạ magnesi máu.
• Có thể gây dịch chuyển dịch trong cơ thể, dẫn đến phù trung ương và ngoại biên.
• Biến chứng có thể xảy ra trên nhiều cơ quan: thần kinh – cơ, tim mạch, thần kinh trung ương (ví dụ: nhịp tim nhanh, giảm nhận thức).

Khó khăn trong chẩn đoán:

• Triệu chứng RFS rất mơ hồ, không đặc hiệu, nên thường bị bỏ sót.
• Khảo sát tại Đức cho thấy chỉ 14% bác sĩ và chuyên gia dinh dưỡng nhận diện đúng RFS trong các ca bệnh giả định.
• Tại New Zealand và Anh, một nửa nhân viên y tế kê dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa (PN) không xác định được bệnh nhân nguy cơ, dù họ vẫn biết cách đọc kết quả điện giải.

Ý nghĩa lâm sàng rất cao:

• Nếu không được phát hiện và xử trí, RFS có thể dẫn đến tử vong.

Điều trị bao gồm: Bổ sung điện giải (phosphat, kali, magnesi); Bổ sung vitamin, đặc biệt là vitamin B1; Cho ăn lại với chế độ calo thấp, tăng dần từng bước.

Trong bối cảnh những thách thức về chẩn đoán do RFS đặt ra, một hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS) để chẩn đoán tự động hội chứng này đã được phát triển và thử nghiệm tại Trung tâm Y tế Đại học Leipzig, Đức.

2 Dịch tễ học

Hội chứng tái nuôi dưỡng (RFS) vẫn chưa có một định nghĩa thống nhất trong các tài liệu y khoa, và những con số về tỷ lệ mắc cũng còn chưa thực sự rõ ràng. Một phân tích tổng hợp gần đây của 35 nghiên cứu quan sát cho thấy RFS thường gặp ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng.

Theo Báo cáo dinh dưỡng 2019 của Hiệp hội Dinh dưỡng Đức (DGE), khoảng 35% bệnh nhân nội trú tại các bệnh viện ở Đức bị suy dinh dưỡng, trong đó 15% mức độ trung bình và 20% mức độ nặng. Trong bối cảnh bệnh nhân nội trú cấp tính, các nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm ghi nhận tỷ lệ mắc RFS từ 8 đến 14,6% trong quá trình nuôi dưỡng những bệnh nhân suy dinh dưỡng.

Tiêu chí xác định người có nguy cơ bị RFS của Viện Quốc gia Anh về Sức khỏe và Chăm sóc Xuất sắc (NICE):

Nhóm nguy cơ cao:

• Những bệnh lý liên quan đến tiêu hao năng lượng hoặc kém hấp thu đều làm tăng nguy cơ mắc RFS. Các bệnh này bao gồm ung thư, lao, HIV, hội chứng kém hấp thu hoặc kém đồng hóa như viêm ruột mạn tính hay viêm ruột do xạ trị, cũng như các rối loạn tâm thần như nghiện rượu và chán ăn tâm thần. 
• Giảm lượng thức ăn nạp vào trong nhiều ngày, ví dụ do nhiều lần phẫu thuật hoặc thiếu hụt dinh dưỡng mãn tính sau phẫu thuật bariatric.

3 Sinh lý bệnh

Giai đoạn 1: Dị hóa

Khi không ăn, cơ thể sử dụng glycogen gan, sau đó chuyển sang ketone và phân giải protein/fat để tạo năng lượng. Dự trữ nội bào phosphate, kali và magiê cạn kiệt, trong khi nồng độ huyết thanh vẫn bình thường. Vitamin B1 dự trữ nhanh chóng giảm nếu không ăn uống đủ.

Giai đoạn 2: Cho ăn lại

Khi nạp carbohydrate trở lại, Insulin tăng lên, thúc đẩy Glucose, phosphate, kali và magiê đi vào tế bào. Chuyển hóa carbohydrate tăng nhu cầu Magie và thiamine (vitamin B1).

Giai đoạn 3: Biểu hiện RFS

Dịch chuyển điện giải và thiếu vitamin B1 gây hạ phosphate, kali, magiê trong huyết thanh, dẫn đến các biến chứng tim mạch, thần kinh, cơ bắp và phù đặc trưng cho RFS.

4 Bằng chứng lâm sàng

Trong 50 năm qua, phần lớn nghiên cứu về RFS vẫn là các nghiên cứu quan sát, còn các nghiên cứu có đối chứng ngẫu nhiên, đặc biệt ở những bệnh nhân không mắc chứng chán ăn, vẫn rất hiếm. Tại các quốc gia nói tiếng Đức, chỉ có một phân tích thứ cấp trên nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm đã đánh giá tác động của liệu pháp dinh dưỡng cá nhân hóa so với chế độ ăn tiêu chuẩn của bệnh viện. Phân tích này, với mẫu lớn nhất từ trước đến nay (967 bệnh nhân), cho thấy những bệnh nhân phát triển RFS so với những người không mắc RFS có:

• Tỷ lệ tử vong sau 180 ngày cao hơn đáng kể (42/141 [29,8%] so với 181/826 [21,9%], tỷ lệ chênh lệch [OR] 1,53; p < 0,05)
• Nguy cơ nhập viện chăm sóc đặc biệt tăng (6/141 [4,3%] so với 13/826 [1,6%], OR 2,71; p < 0,05)
• Thời gian nằm viện dài hơn (10,5 ± 6,9 so với 9,0 ± 6,6 ngày; số ngày bổ sung trung bình là 1,57; p = 0,01)

Một nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm ở bệnh nhân chăm sóc đặc biệt cho thấy, nhóm được nuôi ăn hạn chế calo ban đầu có khả năng sống sót sau 60 ngày cao hơn đáng kể so với nhóm nhận hỗ trợ dinh dưỡng tiêu chuẩn. Trong khi đó, một nghiên cứu trên bệnh nhân lão khoa cho thấy nhóm nhận chế độ dinh dưỡng chuyên sâu (20 kcal/kg/ngày) dễ phát triển RFS hơn so với nhóm hạn chế calo (10 kcal/kg/ngày), nhưng không có khác biệt về tỷ lệ tử vong hoặc sức mạnh cơ bắp, mặc dù tỷ lệ suy hô hấp cao hơn ở nhóm ăn nhiều calo.

Một nghiên cứu can thiệp tại Anh trên những bệnh nhân có nguy cơ RFS so sánh tỷ lệ nuôi ăn ít calo và nhiều calo qua dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa trong 48 giờ đầu cho thấy không có khác biệt đáng kể về rối loạn điện giải, thay đổi ECG, nhiễm trùng hay thời gian nằm viện. Tuy nhiên, nghiên cứu bị hạn chế bởi quy mô mẫu nhỏ, chỉ 48 bệnh nhân trong khi kế hoạch ban đầu là 225, khiến kết quả khó khái quát.

Các nghiên cứu tại Hoa Kỳ trên bệnh nhân chán ăn tâm thần cho thấy kết quả khác nhau về việc hạn chế calo như một biện pháp điều trị trong hội chứng suy dinh dưỡng. Một nghiên cứu đa trung tâm đã so sánh tác động của việc nuôi ăn lại bằng đường miệng với chế độ ăn nhiều calo (n = 60, bắt đầu từ 2000 kcal/ngày, tăng dần 200 kcal mỗi ngày) so với chế độ ăn ít calo (n = 51, bắt đầu từ 1400 kcal/ngày, tăng dần 200 kcal mỗi ngày) đối với sự ổn định sức khỏe của bệnh nhân nội trú:

• Kết quả cho thấy nhóm ăn nhiều calo đạt sự ổn định sức khỏe nhanh hơn trong thời gian nằm viện, với tỷ lệ nguy cơ 1,67 (p = 0,01).
• Sự ổn định về y tế được đánh giá dựa trên các tiêu chí: nhịp tim > 45 lần/phút, huyết áp tâm thu > 90 mmHg, nhiệt độ cơ thể > 35,6°C, phản ứng tư thế đứng còn nguyên vẹn, và đạt ít nhất 75% BMI trung bình đã điều chỉnh theo tuổi và giới tính. 
• RFS không xuất hiện nhiều hơn ở nhóm ăn nhiều calo so với nhóm ăn ít (4 so với 3 cá nhân). Các kết quả dài hạn công bố năm 2022 cũng xác nhận tính ổn định của những phát hiện này.

Mặc dù có những kết quả trái ngược từ các nghiên cứu can thiệp, việc bắt đầu nuôi ăn lại với lượng calo thấp và tăng dần vẫn được khuyến nghị trong RFS, nhằm giảm nguy cơ rối loạn điện giải và các biến chứng liên quan.

5 Điều trị và theo dõi

Hội chứng tái nuôi dưỡng (RFS) là một biến chứng nguy hiểm ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng khi bắt đầu ăn trở lại. Nhiều khuyến nghị về phòng ngừa và điều trị RFS đã được công bố tại Châu Âu và Hoa Kỳ, nhưng hướng dẫn gần đây và đồng thuận nhất là của Hiệp hội Dinh dưỡng Đường tiêu hóa và Tiêm truyền Hoa Kỳ (ASPEN, 2020).

Khuyến nghị bổ sung các chất điện giải (P, Mg, PO4) và vitamin cần thiết (đặc biệt là vitamin B1 ) và phương pháp tiếp cận từng bước - bắt đầu nuôi ăn thấp rồi tăng dần từng bước. Mục tiêu là dự phòng RFS. Trong trường hợp RFS vẫn xuất hiện, liệu pháp dinh dưỡng sẽ được điều chỉnh theo hướng dẫn dành cho bệnh nhân nguy cơ cao.

Về cơ chế thực hành, việc hạn chế calo ban đầu dựa trên sự đồng thuận của các chuyên gia, do kết quả nghiên cứu còn mâu thuẫn. Lượng calo tăng dần phụ thuộc vào nguy cơ mắc RFS của bệnh nhân, tình trạng lâm sàng trong quá trình nuôi ăn lại, và mức độ rối loạn điện giải, đặc biệt là phosphate. Mức độ nghiêm trọng của rối loạn điện giải cũng quyết định tần suất theo dõi và là cơ sở để điều chỉnh lượng calo nạp vào. 

Lượng calo ban đầu cho mỗi kg trọng lượng cơ thể là 5–20 kcal/kg/ngày, tùy thuộc vào hội chuyên khoa, theo đó áp dụng như sau: nguy cơ mắc RFS càng cao thì lượng calo ban đầu cho mỗi kg trọng lượng cơ thể càng thấp. ASPEN khuyến nghị bắt đầu với 10–20 kcal/kg/ngày, trong đó bệnh nhân có nguy cơ cao nên bắt đầu ở mức thấp hơn. Không có khuyến nghị hạn chế riêng về muối, chất lỏng hay protein, và thông thường, lượng calo mục tiêu có thể đạt được trong vòng 7 ngày.

Nhìn chung, việc nuôi ăn lại theo phương pháp từng bước, kết hợp bổ sung điện giải và vitamin, cùng với theo dõi sát tình trạng lâm sàng, là chiến lược an toàn và hiệu quả để phòng ngừa RFS ở bệnh nhân suy dinh dưỡng.

6 Những thách thức trong chẩn đoán và tiềm năng của CDSS trong RFS

6.1 Thách thức

Triệu chứng của RFS thường không đặc hiệu, khiến bác sĩ khó nhận ra và chẩn đoán sớm.

Nếu nguy cơ hoặc biểu hiện của RFS không được nhận biết, các bước can thiệp lâm sàng không thể thực hiện, làm tăng nguy cơ cho bệnh nhân dễ tổn thương.

Việc phát hiện rối loạn điện giải như hạ phosphat máu (<0,84 mmol/L) thường không được thực hiện thường quy: chỉ 18% bệnh nhân (n = 13.325) được xét nghiệm trong giai đoạn phát triển CDSS hồi cứu, và trong số này, khoảng 31% (n = 4.186) phát hiện hạ phosphat máu.

6.2 Tiềm năng

CDSS tự động phân tích dữ liệu điện giải, phát hiện rối loạn liên quan đến RFS và đưa ra cảnh báo.

Trong giai đoạn thử nghiệm 6 tháng tại Trung tâm Y tế Đại học Leipzig ở Đức (UMCL), CDSS đã xác định 21 bệnh nhân nghi ngờ RFS, và chẩn đoán của họ sau đó được xác nhận trong các lần khám tiếp theo. Khảo sát qua điện thoại cho thấy 62% trường hợp (13/21) sẽ không được nhận diện nếu không có cảnh báo từ CDSS.

Việc kết hợp CDSS với xét nghiệm phosphate chuẩn hóa 72 giờ sau khi bắt đầu nuôi ăn được đánh giá là sàng lọc hiệu quả về chi phí và giúp cải thiện chẩn đoán, từ đó hỗ trợ dinh dưỡng kịp thời cho bệnh nhân.

7 Kết luận

Hội chứng nuôi ăn lại hiện ít được chú ý về mặt lâm sàng với biểu hiện không đặc hiệu nhưng có thể gây tử vong. Hiện nay việc sử dụng CDSS có thể hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng trong việc xác định chẩn đoán. Cần các nghiên cứu ngẫu nhiên triển vọng trong tương lai để cải thiện hướng dẫn điều trị RFS, đồng thời tích hợp CDSS phù hợp.

8 Tài liệu tham khảo

• Tác giả Heuft L và cộng sự (Ngày đăng: 7 tháng 2 năm 2023), Refeeding Syndrome. Pubmed. Truy cập ngày 18 tháng 8 năm 2025.