Hội chứng não sau có phục hồi có phải bệnh không? Xử trí sao cho đúng?

Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh - Bộ môn Lão khoa

Chủ biên PGS.TS.BS. Nguyễn Văn Tân

PGS.TS.BS. Nguyễn Văn Trí

TS.BS. Nguyễn Thanh Huân

Các tác giả tham gia biên soạn

PGS.TS.BS. Cao Phi Phong

Hội chứng não sau tuy không phải là bệnh lý nhưng cũng là một tình trạng rất đáng quan ngại xảy ra ở người trưởng thành. Trong bài viết này, Trung Tâm Thuốc Central Pharmacy (trungtamthuoc.com) xin gửi đến bạn đọc thông tin về cấp cứu hội chứng bệnh não sau có hồi phục.

1 Mở đầu

Hội chứng bệnh não sau có hồi phục (PRES, Posterior reversible encephalopathy syndrome) là một hội chứng lâm sàng - hình ảnh học.

• Đặc điểm lâm sàng: đau đầu, rối loạn ý thức, co giật kiểu động kinh và rối loạn thị giác.
• Đặc điểm hình ảnh học: bất thường chất trắng ở vùng sau cả hai bán cầu não, đặc biệt là phù mạch máu.

Cả hai đặc điểm lâm sàng và hình ảnh thường có hồi phục, tuy nhiên không phải lúc nào cũng có hồi phục và không chỉ giới hạn ở chất trắng hoặc vùng sau của não. PRES được Hinchey và cộng sự lần đầu tiên hệ thống hóa thành một hội chứng và đặt tên PRES năm 1996. Bệnh liên quan với bệnh não tăng huyết áp, sản giật, sử dụng thuốc gây độc tế bào và ức chế miễn dịch là phổ biến nhất.

Các bệnh liên quan đến PRES bao gồm:

• Thuốc ức chế miễn dịch/độc tế bào
• Bệnh não do tăng huyết áp
• Hội chứng tiền sản giật/sản giật/HELLP(hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count): tán huyết, tăng men gan và giảm tiểu cầu.
• Rối loạn tự miễn, ví dụ: SLE (systemic lupus erythematosus): lupus ban đỏ hệ thống;
• Các bệnh thận cấp tính hoặc mạn tính HUS/TTP (hemolytic uremic syndrome/thrombotic thrombocytopenic purpura): hội chứng tán huyết tăng ure huyết ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối.
• Thuốc steroid liều cao
• Suy gan/cấy ghép
• Rối loạn chức năng nội tiết
• Tăng Canxi huyết/cường cận giáp
• Ghép tủy xương
• Truyền máu lượng lớn
• Porphyria

2 Định nghĩa

PRES là rối loạn phù não do mạch máu dưới vỏ có hồi phục ở bệnh nhân có các triệu chứng thần kinh cấp tính (ví dụ: co giật kiểu động kinh, bệnh não, đau đầu và rối loạn thị  giác) trong bệnh cảnh suy thận, dao động huyết áp, thuốc gây độc tế bào, rối loạn tự miễn và tiền sản giật hoặc sản giật.

Các tên gọi khác (1) Hội chứng phù não sau có hồi phục (2) Hội chứng bệnh lý chất trắng não sau (3) Bệnh não do tăng tưới máu và (4) Hội chứng rò rỉ mao mạch não.

3 Dịch tễ học

PRES được ghi nhận và báo cáo trong các báo cáo ca và báo cáo loạt ca bệnh, tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh chưa được biết. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi từ 4 đến 90 tuổi, trung bình là 45, phổ biến hơn ở phụ nữ ngay cả khi loại trừ bệnh nhân sản giật. Tăng huyết áp, bệnh thận

và điều trị ức chế miễn dịch là các yếu tố nguy cơ của rối loạn này.

4 Sinh lý bệnh

Sinh lý bệnh chính xác của PRES chưa được giải thích. Tăng huyết áp và tổn thương nội mô luôn luôn xuất hiện. Sự co mạch dẫn đến phù mạch và phù độc tế bào nghi ngờ là nguyên nhân gây triệu chứng lâm sàng và hình ảnh thần kinh. Ngoại trừ thiếu máu não hoặc xuất huyết não có thể dẫn đến tổn thương vĩnh viễn, PRES thường có hồi phục. Nhiều cơ chế khác nhau giải thích sinh lý bệnh của PRES bao gồm (1) rối loạn điều hòa tự động não gây phù mạch máu, (2) sự co thắt mạch máu não và (3) tổn thương hàng rào máu não do sự phá vỡ nội mô. Trong số các giả thuyết, sự thất bại của quá trình điều hòa tự động não gây ra phù nề mạch máu hiện được chấp nhận nhiều nhất.

4.1 Sự điều hòa tự động ở não thất bại

Sự điều hòa tự động bình thường duy trì lưu lượng máu não (CBF, cerebral blood flow không đổi khi áp lực trung bình động mạch (MAP, mean arterial pressure) từ 50 mmHg đến 150 mmHg bằng cách co thắt và dãn ra các tiểu động mạch. Nếu vượt quá, các tiểu động mạch dãn ra và CBF tăng lên dẫn đến tăng tưới máu não, phá vỡ hàng rào máu não (BBB, blood-brain barrier), thoát mạch kẽ các protein và dịch gây phù mạch máu. MAP trên 200 mmHg thì tổn thương không phục hồi. Tăng HA (huyết áp) mạn tính và xơ vữa động mạch thường đi kèm PRES làm giảm hiệu quả của điều hòa tự động não. Trong tăng huyết áp, tăng tưới máu đóng vai trò quan trọng, phù hợp với lâm sàng và hình ảnh học vùng não sau dễ bị tổn thương hơn do ít phân bổ thần kinh giao cảm. Tuy nhiên, giả thuyết không giải thích khi PRES không có tăng HA và nhiều nghiên cứu ghi nhận giảm tưới máu.

4.2 Thiếu máu não cục bộ

Rối loạn điều hòa não tự động có thể dẫn đến phản ứng co mạch khu trú, giảm tưới máu cục bộ, phù nề do nhiễm độc tế bào và nhồi máu não. Tuy nhiên, thiếu máu não cục bộ không đóng vai trò sinh lý bệnh chính ở hầu hết bệnh nhân PRES.

4.3 Rối loạn chức năng nội mô

Một giả thuyết khác cho rằng viêm nhiễm hệ thống (nhiễm khuẩn huyết, sản giật, ghép tạng và bệnh tự miễn) gây rối loạn chức năng nội mô là nguyên nhân của PRES. Tính toàn vẹn của mạch máu được duy trì bởi các phân tử kết dính giữa các tế bào nội mô. Các chất độc trong tuần hoàn gây hiện tượng rò rỉ và phù mạch máu. Trong rối loạn miễn dịch và rối loạn hệ thống khác, sự giải phóng các cytokin bao gồm yếu tố hoại từ khối u alpha (TNFϒ), interleukin-1 (IL1), và Interferon gamma (IFNϒ) kích hoạt sự bài tiết các yếu tố vận mạch từ tế bào nội mô làm tăng tính thấm thành mạch dẫn đến phù kẽ. Sự co thắt mạch xảy ra trong quá trình điều hòa tự động não làm trầm trọng thêm tình trạng rối loạn giả thuyết này giải thích tốt vai trò của rối loạn chức năng nội mô do viêm nhưng vẫn chức năng nội mô do viêm từ trước, gây thiêu oxy nhiều hơn và phù mạch máu. Mặc dù không giải thích được sự xuất hiện của PRES khi không có viêm.

4.4 Cơ chế khác

Trong một số trường hợp lâm sàng, PRES có liên quan đến Urea máu, nhiễm khuẩn huyết, hạ magnesium máu và các rối loạn chuyển hóa khác. Những yếu tố này ảnh hưởng trung gian trên nội mô mạch máu. Quá tải dịch có thể góp phần gây phù não ở một số bệnh nhân.

5 Lâm sàng

Triệu chứng của PRES bao gồm: bệnh não (50-80%), co giật kiểu động kinh (60-75%),đau đầu (50%), rối loạn thị giác (33%), thiếu hụt thần kinh khu trú (10-15%), trạng thái động kinh (5-15%), có thể trạng thái động kinh toàn thể không co giật kéo dài nhiều ngày. Mức độ nghiêm trọng và ảnh hưởng của các triệu chứng khác nhau nhưng thường khởi phát nhanh chóng.

6 Hình ảnh học

Hình ảnh điển hình là phù chất trắng đối xứng ở bán cầu đại não sau, đặc biệt vùng đỉnh - chẩm. Các tổn thương cũng có thể thấy ở vùng trước, hạch nền, thân não và tiểu não. Hình ảnh MRI khuếch tán (DWI) giúp phân biệt giữa phù mạch và phù độc tế bào. DWI được lựa chọn để xác nhận chẩn đoán PRES và để phân biệt giữa phù mạch có thể hồi phục với phù độc tế bào không hồi phục. Phù mạch thường giảm hoặc đồng tín hiệu trên DWI và tăng tín hiệu trên bản đồ ADC. Nhồi máu não cấp tăng cường rõ rệt trên DW và giảm tín hiệu trên bản đồ ADC.

Cộng hưởng từ não (MRI), T1: giảm tín hiệu, T1 C+ Gd: tăng tín hiệu dạng loang lổ (patchy) 35%, T2: tăng tín hiệu, DWI: giảm tín hiệu hoặc bình thường, ADC: tăng tín hiệu ở vùng bị ảnh hưởng do tăng khuếch tán, GRE: tín hiệu giảm trong trường hợp xuất huyết, SWI: vi xuất huyết 50%.

Chụp cắt lớp vi tính (CT) có hình ảnh tăng đậm độ. Chụp mạch máu thông thường và chụp mạch cộng hưởng từ (MRA) ghi nhận hẹp mạch máu ở bệnh nhân PRES trong nhiều trường hợp.

7 Chẩn đoán

Không có tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể cho PRES, chủ yếu dựa vào các triệu chứng thần kinh cấp tính và bán cấp trong bối cảnh lâm sàng thích hợp (nghĩa là khi có tăng huyết áp rõ rệt, dao động huyết áp, ức chế miễn dịch, rối loạn tự miễn, suy thận, tiền sản giật hoặc sản giật). Cùng với điều trị tổn thương thần kinh hồi phục trong vòng vài ngày đến vài tuần. Hình ảnh MRI không điển hình và thất bại trong điều trị nên xem lại chẩn đoán.

8 Chẩn đoán phân biệt

Các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu cho PRES có thể giống với các bệnh lý thần kinh khác như đột quỵ, huyết khối tĩnh mạch, bệnh não nhiễm độc hoặc chuyển hóa, bệnh mất myelin, viêm mạch hoặc viêm não. Đặc biệt trong những trường hợp khởi phát đột ngột, các triệu chứng thần kinh có thể giống nhồi máu động mạch não sau hai bên (hội chứng đỉnh động mạch thân nền).

9 Điều trị

PRES cần được chẩn đoán sớm và bắt đầu điều trị, nhiều bệnh nhân cần theo dõi tại 1 vị chăm sóc đặc biệt (ICU) để kiểm soát tích cực các triệu chứng như co giật kiểu động kinh, bệnh não và trạng thái động kinh. Các điểm quan trọng điều trị bao gồm:

9.1 Tăng huyết áp

Bệnh nhân PRES đa số tăng HA, điều trị hạ huyết áp cải thiện lâm sàng rõ rệt. Ngoại trừ trường hợp tăng huyết áp ác tính, bệnh nhân PRES thường chỉ có biểu hiện tăng huyết áp mức độ trung bình. Mục đích điều trị trong tăng huyết áp ác tính là nhanh vòng từ hai đến sáu giờ, với mức giảm HA ban đầu tối đa không vượt quá 25% giá trị chóng hạ huyết áp tâm trương xuống khoảng 100 đến 105 mmHg, cân đạt được trong hiện tại. Bệnh nhân tăng HA thấp hơn, việc hạ HA cũng được khuyến cáo để điều trị PRES, nhưng không có hướng dẫn cụ thể. Sử dụng các thuốc dạng tiêm như nicardipin, Labetalol và nitroprussid có hiệu quả và an toàn trong việc giảm HA. Thuốc đường uống có tác dụng chậm hơn và thường không có hiệu quả trong các cơn tăng HA để ngăn ngừa và điều trị PRES.

9.2 Co giật kiểu động kinh

Phòng ngừa và điều trị cơn co giật kiểu động kinh ở phụ nữ có thai bằng magnesium sulfate. Đối với bệnh nhân PRES không mang thai, thuốc đầu tay được sử dụng là Diazepam, Phenobarbital và fosphenytoin. Các trường hợp kháng trị bắt đầu bằng Propofol hoặc Midazolam. Khi các cơn tái phát, không có nguyên nhân xảy ra sau hồi phục PRES, tiếp tục hoặc bắt đầu điều trị bằng thuốc chống động kinh là hợp lý.

9.3 Sản giật/tiền sản giật

Khởi đầu người mẹ cần được ổn định bằng các thuốc hạ huyết áp và chống co giật, đặc biệt là labetalol, nifedipin và magnesium sulfate. Phải loại bỏ ngay nguyên nhân cơ bản và phải tiến hành mổ lấy thai. Gây mê toàn thân được ưu tiên nếu có biến chứng như rối loạn đông máu, co giật hoặc giảm tiểu cầu, còn lại gây tê được thực hiện cho đa số bệnh nhân. Nên tránh giảm huyết áp nhanh hơn 15%-25% vì nó có thể làm trầm trọng tình trạng phù do nhiễm độc tế bào và ảnh hưởng đến tưới máu tử cung Magnesium sulfate có thể ngăn ngừa co giật và giảm phù não". Việc sử dụng thiopental, valproate hoặc Phenytoin chỉ dùng cho trạng thái động kinh. PRES có tiên lượng tốt ở phụ nữ mang thai, tổn thương vĩnh viễn có thể xảy ra trong một vài trường hợp (6%) và tử vong do chảy máu đã được báo cáo ở một số bệnh nhân.

9.4 Điều trị ức chế miễn dịch gây độc tế bào

Khuyến cáo giảm liều lượng thuốc hoặc loại bỏ nhanh chóng thuốc gây độc tế bào trong các trường hợp PRES liên quan đến các tác nhân gây độc tế bào và cải thiện lâm sàng. Khi một tác nhân ức chế miễn dịch khác được thay thế, bệnh nhân phải được theo dõi chặt chẽ để phát hiện PRES tái phát. Không nên sử dụng lại tác nhân đã biết là gây ra PRES.

9.5 Nguyên nhân khác

Các bệnh đi kèm như rối loạn điện giải, quá tải dịch, urea huyết và nhiễm khuẩn huy được cho là góp phần vào sự phát triển và tiên lượng ở bệnh nhân PRES nên cần được tầm soát và điều trị tích cực.

10 Kết luận

Hội chứng bệnh não sau có hồi phục là một rối loạn thần kinh đặc trưng bởi các triệu chứng bao gồm rối loạn thị giác, đau đầu, nôn mửa, co giật kiểu động kinh và rối loạn ý thức. Sinh lý bệnh của PRES chưa rõ nhưng tăng huyết áp và tổn thương nội mô luôn có mặt. Sự co mạch dẫn đến phù mạch và phù độc tế bào nghi ngờ gây ra các triệu chứng lâm sàng cũng như hình ảnh học thần kinh. Về chẩn đoán hình ảnh, các bất thường chất trắng đối xứng gợi ý đến phù trong chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ ở vùng sau đỉnh chấm của bán cầu đại não. Điều trị chủ yếu là ổn định bệnh nhân và kiểm soát huyết áp nhanh chóng, đây đủ, ngăn ngừa co giật và mổ lấy thai kịp thời trong các phạm chính gây ra các triệu chứng lâm sàng cũng như các thiếu hụt thần kinh. Mặc dù trường hợp sản khoa với tiền sản giật/sản giật. Tóm lại huyết áp cao dai dẳng vẫn là thủ hầu hết điều trị thành công và tiên lượng tốt, bệnh nhân không điều trị hoặc chậm trễ điều trị có thể kết cục xấu.

11 Tài liệu tham khảo

1. Nguyễn Văn Tân, Nguyễn Văn Trí, Nguyễn Thanh Huân (2023). “Hội chứng não sau có hồi phục”, Cấp cứu các bệnh thường gặp ở người cao tuổi. Nhà xuất bản Y học, trang 267-274. Tải bản PDF tại đây
2. Hinchey J, Chaves C, Appignani B, et al. (1996) A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. N Engl J Med.
3. Parasher A, Jhamb R. (2020) Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES): presentation, diagnosis and treatment. Postgrad Med J.
4. Steven KF. (2011) Posterior reversible encephalopathy syndrome: a review, Semin Neurol.
5. Bartynski WS. (2008) Posterior reversible encephalopathy syndrome, part 2: controversies sur- rounding pathophysiology of vasogenic edema. AJNR Am J Neuroradiol.
6. Creager M, Loscalzo J, Beckman JA. (2012) Vascular medicine E-book: A companion to Braun- wald's heart disease. Elsevier Health Sciences.
7. Pruitt JH, Copeland EM III, Moldawer LL. (1995) Interleukin-1 and interleukin-1 antagonism in sepsis, systemic inflammatory response syndrome, and septic shock. Shock.
8. Nielsen LH, Gron BS, Ovesen PG. (2015) Posterior reversible encephalopathy syndrome postpartum. Clin Case Rep.
9. Jeffrey BR and Alexander MM. (2020) Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome. Semin Ultrasound CT MRI.
10. Hinduja A. (2020) Posterior reversible encephalopathy syndrome: clinical features and outcome. Front Neurol.
11. Dean C, Douglas J. (2013) Magnesium and the obstetric anaesthetist. Int J Obstet Anesth
12. Demir BC, Ozerkan K, Ozbek SE, et al. (2012) Comparison of magnesium sulfate and mannitol in treatment of eclamptic women with posterior reversible encephalopathy syndrome. Arch Gynecol Obstet.
13. Hayes D Jr, Adler B, Turner TL, et al. (2014) Alternative Tacrolimus and sirolimus regimen associated with rapid resolution of posterior reversible encephalopathy syndrome after lung transplantation. Pediatr Neurol.