Hỗ trợ thông khí xâm lấn ở bệnh nhân mắc Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính ở trẻ em: Từ Hội nghị đồng thuận về tổn thương phổi cấp tính ở trẻ em lần thứ hai

Trungtamthuoc.com - Kể từ khi xuất bản các khuyến cáo đầu tiên của Hội nghị đồng thuận PALICC vào năm 2015, định nghĩa về hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính ở trẻ em (PARDS) đã trở nên cố định trong tài liệu về chăm sóc tích cực nhi khoa. Quy trình PALICC-2 hiện tại sẽ kích thích những nghiên cứu cần thiết trong việc xử trí trẻ em mắc PARDS.

Bản dịch của BS.Đặng Thanh Tuấn - BV Nhi Đồng 1 

Tải PDF bản dịch TẠI ĐÂY

MỤC TIÊU: Cung cấp bằng chứng cho Hội nghị đồng thuận về tổn thương phổi cấp tính ở trẻ em lần thứ hai đã cập nhật các khuyến cáo và tuyên bố đồng thuận cho thực hành lâm sàng và nghiên cứu trong tương lai về hỗ trợ thông khí xâm lấn cho bệnh nhân mắc hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính ở trẻ em (PARDS).

NGUỒN DỮ LIỆU: MEDLINE (Ovid), Embase (Elsevier) và CINAHL Complete (EBSCOhost).

LỰA CHỌN NGHIÊN CỨU: Chúng tôi bao gồm các nghiên cứu lâm sàng trên những bệnh nhân nguy kịch phải thở máy xâm lấn để điều trị PARDS, từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 4 năm 2022. Ngoài ra, các phân tích tổng hợp và đánh giá có hệ thống tập trung vào nhóm bệnh nhân mắc hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính ở người lớn cũng được đưa vào để khám phá những vấn đề mới có liên quan các khái niệm (ví dụ: công suất cơ học, áp lực đẩy, v.v.) vẫn chưa được trình bày rõ ràng trong tài liệu nhi khoa đương đại.

KHAI THÁC DỮ LIỆU: Đánh giá tiêu đề/tóm tắt, đánh giá toàn văn và trích xuất dữ liệu bằng biểu mẫu thu thập dữ liệu được tiêu chuẩn hóa.

TỔNG HỢP DỮ LIỆU: Phương pháp Đánh giá, Phát triển và Đánh giá Phân loại Khuyến cáo (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) được sử dụng để xác định và tóm tắt các bằng chứng liên quan và phát triển các khuyến cáo, tuyên bố thực hành tốt và báo cáo nghiên cứu. Chúng tôi đã xác định được 26 nghiên cứu nhi khoa để đưa vào và 36 phân tích tổng hợp hoặc đánh giá có hệ thống ở người lớn. Chúng tôi đã đưa ra 12 khuyến cáo, hai tuyên bố nghiên cứu và năm tuyên bố thực hành tốt liên quan đến các phương thức thông khí, thể tích khí lưu thông, áp lực thông khí, gói thông khí bảo vệ phổi, áp lực đẩy, công suất cơ học, thủ thuật huy động, tư thế nằm sấp và thông khí tần số cao. Chỉ có một khuyến cáo, liên quan đến việc sử dụng áp lực dương cuối thì thở ra, được phân loại là mạnh, có bằng chứng chắc chắn ở mức độ vừa phải.

KẾT LUẬN: Dữ liệu nhi khoa còn hạn chế để đưa ra khuyến cáo dứt khoát về việc xử trí thở máy xâm lấn cho bệnh nhân mắc PARDS. Cần tiến hành nghiên cứu liên tục để hiểu rõ hơn cách hướng dẫn các phương pháp thực hành tốt nhất và cải thiện kết quả cho bệnh nhân mắc PARDS cần thở máy xâm lấn.

Hỗ trợ thông khí là hỗ trợ cứu sống bệnh nhân mắc hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính ở trẻ em (Pediatric acute respiratory distress syndrome - PARDS). Tuy nhiên, việc áp dụng nó không phải là không có biến chứng và sự khác biệt trong việc áp dụng các chiến lược thông khí có thể ảnh hưởng đến kết quả của bệnh. Đã có nhiều nghiên cứu nhi khoa được công bố kể từ Hội nghị đồng thuận về tổn thương phổi cấp tính ở trẻ em (PALICC) năm 2015 đề cập đến mối quan hệ giữa xử trí máy thở và kết quả ở trẻ mắc PARDS (1). Hơn nữa, các khái niệm mới hơn liên quan đến thông khí cơ học, chẳng hạn như áp lực đẩy (driving pressure - DP) và công suất cơ học (mechanical power - MP), đã xuất hiện từ tài liệu ARDS dành cho người lớn.

Trong bài viết này, chúng tôi giải quyết câu hỏi quan trọng số 3 như được nêu trong bài viết về Phương pháp kèm theo (2): “Hiệu quả và hiệu quả so sánh của các chiến lược thông khí khác nhau cho trẻ mắc PARDS là gì?” Chúng tôi báo cáo cơ sở lý luận và tổng hợp bằng chứng cho các khuyến cáo liên quan đến thông khí cơ học xâm lấn từ PALICC thứ hai (PALICC-2).

Bạn đọc có thể tìm hiểu Tóm tắt nội dung của Hướng dẫn quốc tế thứ hai về chẩn đoán và quản lý hội chứng suy hô hấp cấp tính ở trẻ em (PALICC-2) TẠI ĐÂY

1 PHƯƠNG PHÁP

Chi tiết về tìm kiếm tài liệu được trình bày trong bài viết về Phương pháp PALICC-2 trong phần bổ sung này (2). Một đánh giá có hệ thống đã được thực hiện để xác định các nghiên cứu có liên quan liên quan đến việc xử trí thở máy ở PARDS. Ngoài ra, vì chúng tôi cũng nhằm mục đích khám phá các khái niệm mới có liên quan, bao gồm MP và DP, vẫn chưa được trình bày rõ ràng trong tài liệu nhi khoa đương thời, nên chúng tôi đã xem xét các phân tích tổng hợp và đánh giá có hệ thống được thực hiện trong nhóm bệnh nhân mắc hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (ARDS) ở người lớn. Các chiến lược tìm kiếm hoàn chỉnh có thể được tìm thấy trong Bảng bổ sung 1 và 2 (http://links.lww.com/PCC/C304). Chi tiết về tiêu đề/đánh giá tóm tắt, đánh giá toàn văn, trích xuất dữ liệu và tạo ra các khuyến cáo thực hành lâm sàng, báo cáo nghiên cứu và báo cáo chính sách được nêu trong bài viết về Phương pháp PALICC-2 (2).

2 KẾT QUẢ

Các bản tóm tắt không trùng lặp (2.720 dành cho trẻ em và 1.590 dành cho người lớn) đã được các tác giả xác định và sàng lọc. Trong số này, 316 bài viết dành cho trẻ em và 174 bài viết dành cho người lớn đã được xác định để xem xét toàn văn (Hình bổ sung 1, http://links.lww.com/PCC/C304). Dựa trên đánh giá toàn văn, 26 bài báo dành cho trẻ em và 36 bài báo dành cho người lớn đã được chọn để trích xuất toàn văn và được các tác giả thảo luận để xây dựng và hỗ trợ tổng cộng 19 khuyến cáo thực hành lâm sàng cũng như các tuyên bố thực hành tốt và báo cáo nghiên cứu. Bằng chứng hỗ trợ cho các quyết định được cung cấp trong Bảng bổ sung 3-16 (http://links.lww.com/PCC/C304).

2.1 Các phương thức thông khí

Vẫn chưa rõ liệu có mối quan hệ giữa chế độ máy thở và kết quả ở trẻ em mắc PARDS hay không.

Tuyên bố nghiên cứu 3.1. Chúng tôi không thể đưa ra khuyến cáo về chế độ máy thở cụ thể được ưu tiên cho bệnh nhân PARDS. Các nghiên cứu lâm sàng trong tương lai nên được tiến hành để đánh giá kết quả của các phương thức thông khí có kiểm soát và hỗ trợ.  (Tuyên bố nghiên cứu chưa được xếp loại, đồng thuận 94%)

Lưu ý: Không có dữ liệu kết quả về ảnh hưởng của chế độ (kiểm soát hoặc hỗ trợ, bao gồm thông khí giải phóng áp lực đường thở [airway pressure release ventilation - APRV] và hỗ trợ thông khí được điều chỉnh theo thần kinh [neurally adjusted ventilatory assist - NAVA]) trong thông khí cơ học thông thường.

Biện minh

Hai phân tích tổng hợp đã được thực hiện ở người lớn mắc ARDS. Chacko và cộng sự (3) đã thực hiện phân tích tổng hợp ba thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT, n = 1089) so sánh kiểm soát áp lực (pressure control - PC) với thông khí kiểm soát thể tích (volume control - VC) và không tìm thấy sự khác biệt đáng kể nào về tỷ lệ tử vong tại bệnh viện (tỷ lệ nguy cơ [RR] [CI 95%] 0,83 [0,67-1,02]). Có giảm tỷ lệ tử vong tại ICU khi thông khí PC (RR 0,84 [0,71-0,99]), nhưng có lo ngại về hiện tượng nhiễu. Phân tích còn lại là phân tích tổng hợp bốn RCT (suy hô hấp thiếu oxy cấp tính, mặc dù không chỉ riêng bệnh nhân tổn thương phổi cấp tính/ARDS) (4) giải quyết vấn đề nhiễu và cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong tại ICU dựa trên chế độ thông khí (tỷ lệ chênh [OR] [CI 95%] 1,01 [0,4-2,51]). Một phân tích tổng hợp về nhi khoa tập trung vào các chế độ thông khí khác nhau, mặc dù các phân tích chủ yếu so sánh các chế độ thông khí thông thường với thông khí dao động tần số cao (HFOV) (5). Tỷ lệ tử vong không khác nhau giữa các chế độ (OR 0,83 [CI 95% 0,30-1,91]).

Đã có một RCT trong PARDS (6) so sánh thông khí giải phóng áp lực đường thở (APRV) với thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ hóa VC (thể tích khí lưu thông [V_T] thấp) với 26 đối tượng ở mỗi nhánh, 19% trong số đó được phân loại là nặng. Nghiên cứu đã bị dừng lại do tác hại có thể xảy ra ở nhóm APRV (RR của tỷ lệ tử vong trong 28 ngày là 3,2 [CI 95% 1-10,1]; p = 0,081). Do thiếu các nghiên cứu cho thấy tính ưu việt hoặc thậm chí tương đương của APRV so với thông khí V_T thấp với các chế độ thông khí truyền thống hơn, APRV không thể được khuyến cáo vào thời điểm này. Nhìn chung, vẫn chưa rõ liệu các chế độ thông khí phi truyền thống, bao gồm APRV và hỗ trợ thông khí được điều chỉnh theo thần kinh, có vai trò trong việc xử trí PARDS hay không.

2.2 Thể tích khí lưu thông

Khuyến cáo 3.2. Chúng tôi đề nghị sử dụng thể tích khí lưu thông sinh lý là 6-8 mL/kg ở bệnh nhân mắc PARDS hơn là thể tích khí lưu thông trên mức sinh lý (V_T > 8 mL/kg). (Khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn bằng chứng rất thấp, đồng thuận 98%).

Lưu ý: Nên sử dụng thể tích khí lưu thông dưới 6 mL/kg ở bệnh nhân, nếu cần, để duy trì dưới mức áp lực cao nguyên (Pplat) được đề xuất và giới hạn áp lực đẩy. Nên thận trọng khi sử dụng thể tích khí lưu thông dưới 4 mL/kg.

Biện minh

Hai nghiên cứu nhi khoa quan sát đã phân tích tác động của việc hạn chế V_T như một phần của gói thông khí bảo vệ phổi. Một đoàn hệ hồi cứu dựa trên định nghĩa của hội nghị đồng thuận Mỹ-Châu Âu với thiết kế can thiệp trước khi thực hiện (7) cho thấy tỷ lệ tử vong cao hơn (p = 0,04) và số ngày không thở máy (ventilator-free days - VFD) ít hơn (p = 0,03) đối với nhóm trước khi triển khai so với nhóm thực hiện. Trong phân tích hồi quy logistic đa biến, V_T cao hơn có liên quan độc lập với tỷ lệ tử vong tăng (OR 1,59 [95% CI 1,2-2,1] cho mỗi mL/kg tăng V_T) và giảm VFD (p = 0,03). Một nghiên cứu thứ hai (8) đánh giá việc tuân thủ các hướng dẫn thông khí bảo vệ phổi dựa trên các khuyến cáo của PALICC (1). Việc không tuân thủ V_T theo các khuyến cáo của PALICC có liên quan độc lập với tỷ lệ tử vong cao hơn và thời gian thở máy dài hơn.

Một phân tích tổng hợp các nghiên cứu quan sát ở trẻ em cho thấy không có mối quan hệ giữa V_T và tỷ lệ tử vong, bất kể ngưỡng V_T và sự có/không có PARDS (9). Tuy nhiên, có nhiều hạn chế đối với phân tích tổng hợp này, bao gồm những lo ngại về giá trị nội tại, nguy cơ sai lệch cao, kết hợp các kết quả được điều chỉnh đa biến và không điều chỉnh thô) và tính không đồng nhất đáng kể trong kết quả. Đáng chú ý, có một số phân tích tổng hợp về các thử nghiệm can thiệp ở người lớn mắc ARDS đã chứng minh một kết luận khác. Petrucci và cộng sự (10) đã báo cáo rằng thông khí với V_T thấp làm giảm tỷ lệ tử vong trong 28 ngày với số lượng cần điều trị là 10 (CI 95% 6-25). Tương tự, Parhar và cộng sự (11) đã thực hiện phân tích tổng hợp 14 RCT và gần như RCT với hồi quy tổng hợp đa biến và tìm thấy mối quan hệ giữa giảm V_T và giảm tỷ lệ tử vong (p = 0,043). Tuy nhiên, các phân tích bổ sung nêu bật tầm quan trọng của các biến số máy thở khác trong mối quan hệ giữa V_T và kết quả. Amato và cộng sự (12) đã thực hiện hồi quy tổng hợp và xác định rằng sự kết hợp giữa V_T cao hơn (trung bình 8 mL/kg) với nhóm DP cao hơn (> 15 cm H₂O) có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn. Walkey và cộng sự (13) đã tổng hợp dữ liệu từ các RCT với chiến lược giảm V_T so với chiến lược kiểm soát và tiết lộ rằng giảm V_T chỉ có hiệu quả trong phương pháp tiếp cận phổi mở kết hợp. Hơn nữa, có thể có nguy cơ khi V_T cực thấp. Eichacker và cộng sự (14) đã chứng minh đường cong “hình chữ U” trong mối liên quan giữa V_T và tỷ lệ tử vong, với tỷ lệ tử vong cao hơn ở cả V_T thấp (thường < 4 mL/kg) và V_T cao. Costa và cộng sự (15) đã chứng minh đường cong “hình chữ U” tương tự, nhấn mạnh thêm rằng với độ giãn nở thấp hơn, phạm vi kích thước V_T tối ưu sẽ dịch chuyển sang trái (tức là V_T nhỏ hơn).

Lợi ích và nguy cơ

Nói một cách cân bằng, “phạm vi sinh lý” của V_T có thể dẫn đến tỷ lệ tử vong thấp hơn bằng cách ngăn ngừa tổn thương phổi do máy thở gây ra. Nguy cơ tiềm ẩn trong việc giới hạn phạm vi V_T trên ở mức 8 mL/kg bao gồm khả năng không đồng bộ giữa bệnh nhân và máy thở, đặc biệt đối với những bệnh nhân có trung khu điều hòa hô hấp hoạt động mạnh và trao đổi khí không đầy đủ. Dường như cũng có tỷ lệ tử vong cao hơn do V_T cực thấp (có thể < 4 mL/kg) và giới hạn thấp hơn thích hợp nhất vẫn chưa được biết ở trẻ em.

Cân nhắc thực hiện

Việc thực hiện V_T sinh lý trong khoảng từ 6 đến 8 mL/kg là khả thi ở trẻ mắc PARDS và có thể cải thiện kết quả. Có thể cần giảm thêm V_T dưới 6 mL/kg để duy trì giới hạn bảo vệ phổi đối với DP (xem phần tiếp theo) và áp lực cao nguyên (Pplat). Sự cân bằng của các tác động ủng hộ việc sử dụng phạm vi sinh lý này của V_T, mặc dù một số lo ngại được nêu ra bởi khả năng có đường cong hình chữ U trong mối quan hệ giữa V_T và tỷ lệ tử vong cũng như độ chính xác của các giới hạn ở trẻ em.

2.3 Áp lực thông khí

Khuyến cáo 3.3.1. Trong trường hợp không đo áp lực xuyên phổi, chúng tôi đề xuất Pplat hít vào < 28 cm H₂O. (Khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn của bằng chứng rất thấp, đồng thuận 92%).

Lưu ý: Pplat có thể cao hơn (29-32 cm H₂O) đối với bệnh nhân có giảm độ giãn nở thành ngực.

Biện minh

Cả RCT và nghiên cứu quan sát đều chưa được thực hiện ở trẻ em mắc PARDS để đánh giá mối quan hệ giữa Pplat (16) và kết quả. Trong tài liệu dành cho người lớn, Petrucci và cộng sự (10) đã tìm thấy trong một phân tích phân tầng rằng việc giảm tỷ lệ tử vong với V_T thấp chỉ được quan sát thấy trong đoàn hệ nghiên cứu với nhóm thử nghiệm được thở máy với Pplat lớn hơn 31 cm H₂O, trong khi không có tác dụng nếu nhóm đối chứng có Pplat nhỏ hơn 31 cm H₂O.

Lợi ích và nguy cơ

Hạn chế Pplat có thể mang lại lợi ích đáng chú ý trong việc giảm tỷ lệ tử vong. Nguy cơ tiềm ẩn của việc hạn chế Pplat bao gồm trao đổi khí không đầy đủ, khả năng sử dụng thuốc an thần hoặc phong tỏa thần kinh cơ cao hơn để duy trì giới hạn Pplat hoặc sử dụng không đúng mức áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) nếu nó được giảm để duy trì giới hạn Pplat.

Cân nhắc thực hiện

Pplat nên được đo trong thời gian tạm dừng hít vào trên máy thở (xem bài viết kèm theo trong phần bổ sung này về theo dõi [16]), một thực tế có thể không phổ biến ở nhiều PICU. Các bác sĩ lâm sàng phải được đào tạo để giải thích dạng sóng áp lực để đảm bảo đạt được trạng thái ổn định. Mặc dù áp lực đỉnh thường được đo nhưng mối quan hệ giữa áp lực đỉnh và Pplat bị nhầm lẫn bởi phương thức thông khí, đặc điểm lưu lượng, sức cản đường thở và nỗ lực của bệnh nhân. Do đó, áp lực đỉnh có thể đánh giá thấp hoặc đánh giá quá cao Pplat. Vẫn chưa rõ liệu việc hạn chế DP (Pplat - PEEP) có cải thiện kết quả lâm sàng cho trẻ mắc PARDS hay không.

Khuyến cáo 3.3.2. Chúng tôi khuyên bạn nên giới hạn DP ở mức 15 cm H₂O (được đo trong điều kiện tĩnh) đối với bệnh nhân mắc PARDS. (Khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn của bằng chứng rất thấp, đồng thuận 82%).

Biện minh

Không có RCT ở trẻ em, mặc dù một số nghiên cứu quan sát đã được công bố. Trong một thuần tập hồi cứu gồm 380 trẻ em, Rauf và cộng sự (17) nhận thấy DP lớn hơn 15 cm H₂O có liên quan độc lập với tỷ lệ mắc bệnh (được định nghĩa là sự hiện diện của cả thời gian thở máy > 7 ngày và thời gian nằm tại PICU > 10 ngày hoặc tử vong) sau điều chỉnh các biến gây nhiễu (OR đã điều chỉnh cho tỷ lệ mắc bệnh 3,2 [CI 95% 1,2-9]; p = 0,02). Ngưỡng tối ưu là 19 cm H₂O (Diện tích dưới đường cong ROC là 0,8). Tuy nhiên, không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm (17% ở DP thấp so với 24% ở DP cao; p = 0,38).

Díaz và cộng sự (18) đã mô tả cơ học phổi ở 30 trẻ được gây mê toàn thân và 38 trẻ mắc PARDS. DP cao hơn ở nhóm PARDS so với nhóm gây mê và DP là biến số giúp phân biệt PARDS tốt nhất với không PARDS ở trẻ em được nghiên cứu. van Schelven và cộng sự (19) đã chứng minh ở những bệnh nhân được thở máy với chỉ định do bệnh phổi trực tiếp có DP cao hơn, có liên quan độc lập với thời gian rút ống dài hơn (p < 0,001) sau khi điều chỉnh điểm 24 giờ về Nguy cơ tử vong ở trẻ em - III và chỉ số oxygen hóa. DP cao hơn cũng liên quan đến ít VFD 28 ngày hơn.

Ở người lớn, Amato và cộng sự (12) đã tổng hợp dữ liệu từ RCT với sự điều chỉnh đa biến về yếu tố gây nhiễu (phân tích hòa giải đa cấp độ) và báo cáo rằng trong số các biến số thông khí, DP có liên quan chặt chẽ nhất đến khả năng sống sót. Tăng DP 1 SD (khoảng 7 cm H₂O) có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong (RR 1,41 [CI 95% 1,31-1,51]; p < 0,001), ngay cả ở những bệnh nhân dùng Pplat và V_T “bảo vệ”. Những thay đổi riêng lẻ về V_T hoặc PEEP sau khi ngẫu nhiên hóa không liên quan độc lập đến khả năng sống sót, ngoại trừ nếu chúng nằm trong số những thay đổi dẫn đến giảm DP (tác động trung gian của DP, p = 0,004 và p = 0,001, tương ứng). Các phân tích tổng hợp khác (20, 21) ở nhóm ARDS trưởng thành đã chứng minh những phát hiện tương tự.

Lợi ích và nguy cơ

Những tác động mong muốn của việc sử dụng chiến lược DP hạn chế có thể được coi là lớn do tác động tiềm tàng đến tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, mặc dù rõ ràng là bệnh nhân có DP cao hơn có kết quả xấu hơn, chiến lược tốt nhất để xử trí những bệnh nhân này vẫn chưa được thiết lập. Tương tự như hạn chế Pplat, các tác dụng không mong muốn của việc giảm DP bao gồm khả năng sử dụng nhiều thuốc an thần hoặc phong tỏa thần kinh cơ, trao đổi khí không đầy đủ và có khả năng sử dụng nhiều hơn các liệu pháp bổ trợ để duy trì dưới giới hạn DP.

Thực hiện và những cân nhắc khác

DP (Pplat - PEEP) nên được đo trong điều kiện tĩnh. Điều này bao gồm tạm dừng hít vào để đo Pplat và tạm dừng thở ra để đảm bảo không có PEEP nội tại. Mặc dù dữ liệu từ cả nghiên cứu ở người lớn và trẻ em đều cho thấy giới hạn DP là 13-15 cm H₂O, nhưng điều này cần được đánh giá trong các thử nghiệm lâm sàng trong tương lai.

2.4 PEEP

Khuyến cáo 3.4.1 Chúng tôi đề nghị rằng PEEP nên được chuẩn độ theo mức độ oxygen hóa/cung cấp oxy, huyết động và độ giãn nở được đo trong các điều kiện tĩnh so với các thông số lâm sàng khác hoặc bất kỳ thông số nào trong số này một cách riêng biệt ở bệnh nhân mắc PARDS. (Khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn bằng chứng rất thấp, đồng thuận 96%).

Khuyến cáo 3.4.2 Chúng tôi khuyến cáo rằng mức PEEP thường nên được duy trì bằng hoặc cao hơn bảng PEEP thấp/FiO₂ cao từ giao thức Mạng ARDS (22)    (Bảng    bổ    sung    17, http://links.lww.com/PCC/C304) so với các mức PEEP thấp hơn bảng PEEP thấp/FiO₂ cao. (Khuyến cáo mạnh, bằng chứng chắc chắn vừa phải, đồng thuận 96%).

Tuyên bố thực hành tốt 3.4.3. Khi điều chỉnh mức PEEP để đạt được phạm vi mục tiêu oxy được đề xuất cho PARDS, cần chú ý tránh vượt quá giới hạn áp lực cao nguyên và/hoặc DP. (Tuyên bố thực hành tốt chưa được xếp loại, đồng thuận 100%)

Biện minh

Các nghiên cứu quan sát báo cáo mối liên quan giữa tỷ lệ tử vong cao hơn khi áp dụng PEEP thấp hơn bảng PEEP thấp/FiO₂ cao của Mạng ARDS (ARDSNet) so với giao thức bằng hoặc cao hơn bảng PEEP thấp/FiO₂ cao (Khemani và cộng sự [23] OR 2,05 [95 % CI 1,32-3,17]; Bhalla và cộng sự [8] OR 1,12 [CI 95% 1,01-1,23]). Bhalla và cộng sự (8) cũng phát hiện ra rằng PEEP theo phác đồ hoặc cao hơn phác đồ có liên quan đến thời gian thở máy ngắn hơn (p = 0,01). Wong và cộng sự (7) đã báo cáo những tác động có lợi của việc thực hiện quy trình thông khí bảo vệ phổi dẫn đến PEEP cao hơn, chủ yếu ở loại PARDS trung bình-nặng (10 cm H₂O [95% CI 8-12] so với 9 cm H₂O [95% CI 8-10]; p = 0,011) và V_T thấp hơn. Quy trình này gắn liền với việc giảm đáng kể tỷ lệ tử vong (tỷ lệ nguy cơ được điều chỉnh [HR], 0,37 [CI 95% 0,16-0,88]; p = 0,025) so với giai đoạn trước khi thực hiện.

Mặc dù chiến lược PEEP dựa trên quá trình oxygen hóa (như bảng ARDSNet PEEP/FiO₂ [22]) là hợp lý, nhưng dữ liệu người lớn nhấn mạnh rằng lợi ích của việc chuẩn độ PEEP cũng sẽ đánh giá sự cải thiện ở các biến số khác, cụ thể là độ giãn nở (hoặc DP) và huyết động. Yehya và cộng sự (24) đã báo cáo rằng sau khi thủ thuật với PEEP, những thay đổi về DP có liên quan chặt chẽ hơn đến tỷ lệ tử vong so với những thay đổi về PaO₂/FiO₂, điều này nhấn mạnh rằng đó là thước đo huy động phổi (cải thiện độ giãn nở hoặc giảm DP với cùng V_T) là quan trọng để đánh giá những thay đổi của PEEP.

Lợi ích và nguy cơ

Có bằng chứng chắc chắn ở mức độ vừa phải về việc áp dụng bảng PEEP/FiO₂ của mạng ARDS cho những người mắc PARDS. Các nghiên cứu hiện có có ít nguy cơ sai lệch và không có kết quả không nhất quán hoặc thiếu chính xác. Tuy nhiên, nên sử dụng cách tiếp cận nhiều mặt để xác định mức PEEP tối ưu cho từng bệnh nhân mắc PARDS. PEEP thường được áp dụng để cải thiện quá trình oxygen hóa (tức là bằng cách huy động thể tích phổi) và các bác sĩ hồi sức có xu hướng chỉ sử dụng oxygen hóa để đánh giá độ chính xác của việc chuẩn độ PEEP. Tuy nhiên, việc tăng PEEP cũng có thể dẫn đến tình trạng căng quá mức ở các vùng phổi không được huy động. Điều này có thể dẫn đến cải thiện quá trình oxygen hóa nhưng lại làm giảm khả năng cung cấp oxy hoặc làm tổn hại đến cơ học của phổi. Do đó, PEEP nên được điều chỉnh để cân bằng độ giãn nở của hệ hô hấp, tình trạng huyết động và cung cấp oxy. Các tác dụng không mong muốn liên quan đến việc sử dụng mức PEEP cao hơn bao gồm khả năng làm tổn thương phổi do máy thở trở nên trầm trọng hơn nếu các đơn vị phổi bị căng quá mức, đặc biệt nếu vượt quá giới hạn Pplat hoặc DP. Huyết động không ổn định cũng có thể xảy ra và huyết động phải được theo dõi chặt chẽ trong quá trình chuẩn độ PEEP.

Cân nhắc thực hiện

Việc triển khai một giao thức để đặt PEEP bằng/hoặc cao hơn bảng PEEP/FiO₂ của Mạng ARDS sẽ khả thi ở hầu hết các PICU. Tuy nhiên, có sự khác biệt lớn trong các phương pháp chuẩn độ PEEP tiếp theo, không có sự đồng thuận cũng như bằng chứng về phương pháp tốt nhất. Các giao thức cục bộ nên được phát triển để có một khuôn khổ nhất quán cho việc lựa chọn PEEP nhằm đánh giá những thay đổi về độ giãn nở của hệ hô hấp, việc cung cấp oxy và huyết động học.

2.5 Gói thông khí

Ở những bệnh nhân mắc PARDS, việc sử dụng gói thông khí bảo vệ phổi so với việc không tuân thủ gói đó có thể cải thiện các kết quả quan trọng.

Khuyến cáo 3.5. Chúng tôi đề nghị nên sử dụng gói thông khí bảo vệ phổi so với không sử dụng gói khi chăm sóc bệnh nhân được thông khí với PARDS. (Khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ tin cậy thấp, đồng thuận 83%).

Lưu ý: Gói bảo vệ phổi ưu tiên duy trì nhiều cài đặt máy thở (V_T, Pplat, DP, PEEP) trong giới hạn được đề xuất cũng như sử dụng các thuật toán phát hiện và chương trình giáo dục.

Biện minh

Chỉ có nghiên cứu quan sát ở trẻ em. Wong và cộng sự (7) đã thực hiện một nghiên cứu so sánh tiền cứu trước và sau về giao thức gói thông khí cơ học bảo vệ phổi (FiO₂ thấp, V_T thấp, bảng PEEP/FiO₂). Các nhà điều tra này đã quan sát thấy tỷ lệ tử vong giảm, HR điều chỉnh 0,37 (ci 95% 0,16-0,88) (p = 0,025), không tăng số ngày không có VFD và PICU sau khi thực hiện phác đồ. Bhalla và cộng sự (8) đã phân tích một nhóm trẻ mắc PARDS tiền cứu và xác định rằng mức độ không tuân thủ cao hơn đối với các khuyến cáo về V_T và PEEP có liên quan độc lập với tỷ lệ tử vong cao hơn và thời gian thở máy dài hơn trong hồi quy logistic đa biến và hồi quy nguy cơ cạnh tranh.

Trong dân số ARDS trưởng thành, Parhar và cộng sự (11) đã tổng hợp dữ liệu từ 14 RCT và bán RCT trong một phân tích tổng hợp cho thấy tỷ lệ tử vong giảm không đáng kể (có tính không đồng nhất cao) (RR 0,83 [CI 95%, 0,52-1,33]; p = 0,439; I2 = 67%) khi có gói bảo vệ phổi.

Lợi ích và nguy cơ

Tác dụng mong muốn của phương pháp gói thông khí bảo vệ phổi là giảm tỷ lệ tử vong và thời gian thông khí ngắn hơn. Có thể có những tác dụng không mong muốn tối thiểu từ việc triển khai gói tiêu chuẩn hóa để duy trì trong giới hạn bảo vệ phổi được khuyến cáo, mặc dù giao thức đi kèm không nên thay thế đánh giá lâm sàng để cá nhân hóa việc lựa chọn cài đặt máy thở.

Cân nhắc thực hiện

Bằng chứng tổng hợp ủng hộ việc sử dụng các gói thông khí bảo vệ phổi. Sự can thiệp có thể làm giảm tỷ lệ tử vong và/hoặc số ngày thở máy. Việc triển khai các gói như vậy nên xem xét môi trường địa phương và có thể được hưởng lợi từ việc sử dụng các công cụ điện tử (xem bài viết kèm theo về Tin học lâm sàng và Khoa học dữ liệu [25]).

2.6 Thủ thuật huy động

Khuyến cáo 3.6. Chúng tôi không thể đề xuất ủng hộ hay phản đối việc sử dụng thủ thuật huy động ở bệnh nhân mắc PARDS. (Khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng có độ chắc chắn thấp, đồng thuận 94%).

Lưu ý: Các thủ thuật huy động cẩn thận có thể được áp dụng trong nỗ lực cải thiện quá trình oxygen hóa bằng các bước PEEP tăng và giảm chậm. Không thể khuyến khích các thủ thuật bơm phồng duy trì.

Biện minh

Hai RCT ở người lớn mắc ARDS đã xác định (26, 27) mối lo ngại về an toàn khi sử dụng các thủ thuật huy động (recruitment maneuvers - RM) từng bước (tức là PEEP tăng dần 5 cm H₂O lên đến 25-30 cm H₂O), tiếp theo là chuẩn độ PEEP giảm dần. Những nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ chấn thương khí áp và rối loạn huyết động cao hơn, với tỷ lệ tử vong cao hơn. Các phân tích tổng hợp kết hợp RCT người lớn nghiên cứu RM ở người lớn mắc ARDS (28-30) cho thấy không có sự khác biệt nhất quán về tỷ lệ tử vong; tuy nhiên, RM đã làm giảm việc sử dụng các liệu pháp cấp cứu cho tình trạng thiếu oxy máu (RR 0,69 [CI 95% 0,56-0,84]) (29). RM có liên quan đến tỷ lệ suy giảm huyết động cao hơn.

Không có RCT nào nghiên cứu RM trong PARDS. Ba nghiên cứu lâm sàng ở 57 bệnh nhi mắc ARDS đã báo cáo việc sử dụng an toàn phương pháp RM theo bậc thang (Boriosi và cộng sự [31], Cruces và cộng sự [32], Kheir và cộng sự [33]). Sự cải thiện bền vững về oxygen hóa và giảm PaCO₂ kéo dài 4- 24 giờ đã được báo cáo ở hai trong số những nghiên cứu này (31, 32), nhưng không phải ở nghiên cứu còn lại (33). Ảnh hưởng đến độ giãn nở động và dung tích cặn chức năng là khác nhau.

Lợi ích và nguy cơ

RM có thể ngăn ngừa xẹp phổi và cải thiện quá trình oxygen hóa cũng như làm giảm tổn thương phổi liên quan đến mất huy động. Các nghiên cứu nhi khoa đã chứng minh rằng những đứa trẻ này dung nạp RM mà không ảnh hưởng đến huyết động (tức là hạ huyết áp và/hoặc nhịp tim chậm), không có chấn thương khí áp, thiếu oxy hoặc rối loạn nhịp tim đáng kể, mặc dù chứng tăng CO₂ thoáng qua và nhiễm toan hô hấp đã được báo cáo. Tuy nhiên, dữ liệu từ RCT ở người lớn nhấn mạnh rằng có thể có hại nếu sử dụng RM tích cực, đặc biệt ở những bệnh nhân có phổi không thể huy động được.

Cân nhắc thực hiện

ác khuyến cáo và nhận xét ở trên dựa trên bằng chứng có độ chắc chắn thấp. Các nghiên cứu nhi khoa thường được thiết kế chỉ để đánh giá tác động đến trao đổi khí, cơ học phổi và độ an toàn chứ không phải tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện tại PICU hoặc thời gian thở máy. Do những nguy cơ tiềm ẩn được ghi nhận trong các nghiên cứu ở người lớn khi sử dụng các bước PEEP lớn (5 cm H₂O), chúng tôi đề xuất rằng ở những bệnh nhân được chọn mắc PARDS nặng, sự thay đổi tăng/giảm chậm của PEEP (thường là các bước PEEP là 2 cm H₂O) có thể được thực hiện trong khi liên tục theo dõi nồng độ oxy, độ giãn nở và huyết động. Các thủ thuật bơm phồng duy trì (tức là tăng áp lực trên điểm bơm phồng và duy trì trong thời gian dài, thường là 30-40 giây ở bệnh nhân người lớn) không thể được khuyến cáo cho PARDS.

2.7 Công suất cơ học

Tuyên bố nghiên cứu 3.7. Không có đủ bằng chứng cho thấy việc sử dụng tính toán công suất cơ học để hướng dẫn thở máy cho trẻ em. Cần có nghiên cứu trong tương lai về tính toán công suất cơ học ở trẻ em trước khi sử dụng lâm sàng. (Tuyên bố nghiên cứu chưa được xếp loại, đồng thuận 90%).

Biện minh

Chỉ có một số nghiên cứu quan sát đã đánh giá MP (mechanical power - MP) trong PARDS. Proulx và cộng sự (34) phát hiện ra rằng MP có liên quan đến tỷ lệ tử vong sau khi điều chỉnh nhịp thở, tuổi tác và điểm Rối loạn chức năng cơ quan ở trẻ em (Pediatric Logistic Organ Dysfunction - PELOD) -2 hàng ngày (chênh lệch trung bình về MP giữa người không sống sót và người sống sót = +3 Joules/nhịp thở [1 -6 Joule/nhịp thở]; p = 0,009). Bhalla và cộng sự (35) đã tìm thấy mối liên hệ giữa MP cao hơn và ít VFD hơn, sau khi kiểm soát các biến gây nhiễu trong phân tích nguy cơ cạnh tranh đa biến (trên 0,1 J/phút/kg phân phối HR [SHR] 0,93 [0,87- 0,98]; p = 0,013). MP cao hơn có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn khi loại trừ trẻ em chết vì lý do thần kinh (theo 0,1 J/phút/kg OR = 1,22 [95% CI = 1,01-1,46], p = 0,036). Trong phân tích phân nhóm theo độ tuổi, mối liên quan giữa MP cao hơn và ít VFD hơn chỉ tồn tại ở trẻ dưới 2 tuổi (mỗi 0,1 J/phút/kg SHR = 0,89 [CI 95% = 0,82-0,96]; p = 0,005). Đáng lưu ý, do thông khí VC ít được sử dụng thường xuyên hơn ở nhi khoa nên việc sửa đổi công thức MP ban đầu thường được sử dụng trong các nghiên cứu nhi khoa (36, 37).

Ở người lớn mắc ARDS, Tonna và cộng sự (38) đã thực hiện phân tích tổng hợp bằng cách sử dụng dữ liệu riêng lẻ từ RCT và cho thấy MP vẫn có mối quan hệ đáng kể với tỷ lệ tử vong mặc dù đã điều chỉnh DP, điều này có thể là do MP phụ thuộc vào các thành phần khác với chính DP. Do đó, MP thu được năng lượng ứng dụng theo cách mà DP không làm được. Zhang và cộng sự (39) đã tổng hợp dữ liệu từ tám RCT và tìm thấy mối tương tác về tác động đến tỷ lệ tử vong của MP (chuẩn hóa theo trọng lượng cơ thể dự đoán) và mức độ nặng của ARDS. Modesto i Alapont và cộng sự (40) đã phân tích 14 RCT dựa trên chiến lược mở phổi. Phân tích tổng hợp với hồi quy tổng hợp nhấn mạnh rằng chiến lược mở phổi có tác động có lợi đến tỷ lệ tử vong khi MP hoặc DP ở nhóm can thiệp thấp hơn so với nhóm đối chứng. Cần có nghiên cứu cụ thể về trẻ em để xác định xem liệu MP có phải là mục tiêu điều trị để xử trí máy thở trong PARDS hay không.

2.8 Thông khí tần số cao

Khuyến cáo 3.8.1. Chúng tôi không thể đưa ra khuyến cáo về việc có nên sử dụng thông khí dao động tần số cao (high frequency oscillatory ventilation - HFOV) thay vì thông khí thông thường ở bệnh nhân mắc PARDS hay không. (Khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng chắc chắn thấp, đồng thuận 90%).

Nhận xét. HFOV có thể được xem xét ở những bệnh nhân mắc PARDS không đạt được mục tiêu thông khí bằng chiến lược bảo vệ phổi khi thở máy thông thường.

Tuyên bố thực hành tốt 3.8.2. Khi sử dụng HFOV, cần đạt được thể tích phổi tối ưu bằng cách khám phá khả năng huy động phổi bằng cách tăng và giảm từng bước áp lực đường thở trung bình dưới sự theo dõi liên tục về đáp ứng oxy và CO₂ cũng như các thông số huyết động. (Tuyên bố thực hành tốt chưa được xếp loại, đồng thuận 90%).

Biện minh

Bằng chứng nhi khoa ủng hộ khuyến cáo này còn hạn chế, vì kết quả của ba RCT không thuyết phục và không có sự khác biệt nào được báo cáo về tỷ lệ tử vong (41-43). El-Nawawy và cộng sự (43) báo cáo không có sự khác biệt về VFD, trong khi Arnold và cộng sự (41) báo cáo sự khác biệt đáng kể về nhu cầu oxy sau 30 ngày (13,7% so với 34%; p = 0,039). Cần lưu ý rằng nghiên cứu của Arnold và cộng sự (41) đã được thực hiện trước khi sử dụng thông khí V_T thấp thường quy (Hình 1).

Các nghiên cứu quan sát với phân tích điểm xu hướng của những bệnh nhân phù hợp được điều trị bằng HFOV so với thở máy thông thường là khác nhau (44-46). Bateman và cộng sự (44) báo cáo không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong (OR 1,28 [95% CI 0,92-1,79]; p = 0,15) nhưng cho thấy thời gian thở máy lâu hơn khi sử dụng HFOV sớm.

Gupta và cộng sự (45) đã chứng minh thời  gian thở máy dài hơn, thời gian nằm ICU dài hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn ở bệnh nhân HFOV và bệnh nhân HFOV sớm so với những người thở máy thông thường. Wong và cộng sự (46) cũng cho thấy mối liên quan tương tự giữa tỷ lệ tử vong gia tăng với HFOV nhưng không khác biệt về VFD (Hình 2).

Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy lợi ích của việc tối ưu hóa thể tích phổi khi bắt đầu sử dụng HFOV, điều này chưa được thực hiện trong các thử nghiệm HFOV trước đây. Hai nghiên cứu quan sát chứng minh lợi ích của chiến lược tối ưu hóa thể tích phổi (47, 48), với sự cải thiện về oxygen hóa, pH và PaCO₂ (47). Tỷ lệ độ bão hòa oxy mạch nẩy so với FiO₂ (SpO₂/FiO₂) có độ nhạy 93% và độ đặc hiệu 77% để phát hiện huy động 1 giờ sau thủ thuật tối ưu hóa thể tích phổi HFOV (48). Thử nghiệm lâm sàng trẻ em nằm sấp và dao động hiện đang đăng ký (NCT03896763) có thể thay đổi khuyến cáo này theo thời gian.

Lợi ích và nguy cơ

Dữ liệu hiện có cho thấy không có sự cải thiện rõ ràng về kết quả lâm sàng khi sử dụng HFOV trong xử trí PARDS. Các nghiên cứu lâm sàng đã báo cáo nhu cầu phong tỏa thần kinh cơ ngày càng tăng (41- 43, 47, 48). Các phân tích hồi cứu cho thấy một số mối liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong và thời gian thở máy với HFOV. Tuy nhiên, độ chắc chắn của bằng chứng còn thấp và mối lo ngại về các yếu tố gây nhiễu vẫn còn.

Sự chắc chắn của bằng chứng

Độ chắc chắn tổng thể của bằng chứng của khuyến cáo này là thấp vì có nguy cơ sai lệch nặng trong cả RCT và nghiên cứu quan sát (Bảng 1) (Bảng bổ sung 12, http://links.lww.com/PCC/ C304). Đáng chú ý, không có RCT nào áp dụng định nghĩa PARDS của PALICC. Arnold và cộng sự (41) đã không sử dụng chiến lược bảo vệ phổi. Samransamruajkit và cộng sự (42) có nguy cơ sai lệch do có sự can thiệp đồng thời với RM cũng như tỷ lệ chéo cao. El-Nawawy và cộng sự (43) đã báo cáo tỷ lệ tử vong rất cao ở cả hai nhóm, điều này làm dấy lên mối lo ngại về tính khái quát. Mặc dù các nghiên cứu quan sát đã tiến hành phân tích điểm xu hướng nhưng vẫn có mối lo ngại về hiện tượng gây nhiễu.

Cân nhắc thực hiện

Việc thiếu dữ liệu để hỗ trợ việc sử dụng HFOV thường quy trong PARDS đã loại trừ khuyến cáo về việc liệu có nên sử dụng HFOV thay vì thông khí thông thường trong xử trí bệnh nhân mắc PARDS hay không. Tuy nhiên, nó có thể được xem xét trong trường hợp không thể duy trì trao đổi khí đầy đủ bằng thông khí bảo vệ phổi thông thường. Nếu được sử dụng, chúng tôi đề xuất quy trình tối ưu hóa thể tích phổi khi bắt đầu sử dụng HFOV. Các phương pháp điều chỉnh tối ưu các cài đặt HFOV và việc xác định những bệnh nhân có thể hưởng lợi tốt nhất vẫn là một câu hỏi nghiên cứu quan trọng và một thử nghiệm lâm sàng đa quốc gia lớn đang được tiến hành. HFOV cũng yêu cầu chi phí liên quan đến việc mua thêm máy thở và đào tạo nhân viên.

2.9 Mục tiêu oxygen hóa

Khuyến cáo 3.9.1. Chúng tôi đề nghị rằng đối với PARDS nhẹ/trung bình, SpO₂ nên được duy trì trong khoảng 92-97%. (Khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng chắc chắn thấp, đồng thuận 98%).

Khuyến cáo 3.9.2. Chúng tôi đề xuất rằng đối với PARDS nặng, sau khi tối ưu hóa PEEP, SpO₂ < 92% có thể được chấp nhận để giảm phơi nhiễm FiO₂. (Khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn thấp của bằng chứng, đồng thuận 88%).

Tuyên bố thực hành tốt 3.9.3. Nên tránh tiếp xúc kéo dài với các mục tiêu SpO₂ bị thiếu oxy (<88%) hoặc “cao” (>97%) trong khi bổ sung oxy. (Tuyên bố thực hành tốt chưa được xếp loại, đồng thuận 88%). 

BẢNG 1. Các nghiên cứu nhi khoa so sánh thông khí dao động tần số cao với thông khí cơ học thông thường

Tuyên bố thực hành tốt 3.9.4. Khi SpO₂ < 92%, cần theo dõi độ bão hòa tĩnh mạch trung tâm và các dấu hiệu cung cấp/sử dụng oxy. (Tuyên bố thực hành tốt chưa được xếp loại, đồng thuận 94%).

Biện minh

Ở bệnh nhân nhi mắc ARDS, sự cải thiện về oxygen hóa không phải lúc nào cũng dẫn đến kết quả lâm sàng được cải thiện (49, 50). Hơn nữa, việc thực hiện các chiến lược bảo vệ phổi thường liên quan đến việc giảm PaO₂ và tỷ lệ tử vong thấp hơn ở người lớn và trẻ em (7, 51-53). Wong và cộng sự (7) đã báo cáo việc tăng cường sử dụng tình trạng thiếu oxy máu cho phép (SpO₂ 88-92%) ở PARDS mức độ trung bình-nặng trong một phác đồ so với nhóm không phác đồ (29% so với 17%; p = 0,031) với mức giảm trung vị (phạm vi liên tứ phân vị) [IQR]) PaO₂ (64,7 [57,8-80,5] so với 75,3 mm Hg [62,2-88,0 mm Hg]; p = 0,015) sau khi thực hiện phác đồ. Sau khi điều chỉnh chỉ số tử vong ở trẻ em-2, điểm PELOD và mức độ nặng của PARDS trong mô hình nguy cơ theo tỷ lệ Cox đa biến, quy trình thông khí bảo vệ phổi có liên quan đến nguy cơ tử vong thấp hơn (HR điều chỉnh, 0,37 [95% CI] 0,16-0,88]; p = 0,025). Bởi vì đây là một can thiệp kết hợp nên không rõ lợi ích trực tiếp đến từ các PaO₂ khác nhau là bao nhiêu.

Dữ liệu quan sát cho thấy có thể có mối quan hệ hình chữ U giữa tỷ lệ tử vong và lượng oxy máu. Điều này cho thấy nên tránh cả tình trạng thiếu oxy và tăng oxy máu khi có thể. SpO₂ thấp hơn 88% trong thời gian dài có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn ở trẻ bị bệnh nặng (54). Tỷ lệ tử vong thô là 15,4% với tình trạng thiếu oxy, 5,3% với bệnh nhân oxy máu bình thường và 9,1% ở những bệnh nhân tăng oxy với tỷ lệ tử vong tiêu chuẩn lần lượt là 0,93, 0,75 và 0,82 đối với bệnh nhân thiếu oxy, oxy bình thường và tăng oxy. Đánh giá có hệ thống cho thấy OR 3,13 (CI 95% 1,79-5,48; p < 0,001) tỷ lệ tử vong do thiếu oxy so với bình thường.

Lợi ích và nguy cơ

Lợi ích của việc duy trì SpO₂ để ngăn ngừa đồng thời cả tình trạng tăng oxy và thiếu oxy bao gồm hạn chế tiếp xúc với oxy không cần thiết đồng thời ngăn chặn việc cung cấp oxy không đủ cho các mô. Cách tiếp cận này có tiềm năng cải thiện kết quả lâm sàng. Tuy nhiên, nguy cơ bao gồm sự thiếu chính xác trong việc xác định ngưỡng cho cả tình trạng thiếu oxy và tăng oxy máu dựa trên phép đo độ bão hòa oxy mạch nẩy, với dữ liệu hạn chế về các tác động thần kinh lâu dài hoặc các cơ quan nội tạng khác của tình trạng thiếu oxy máu cho phép. Do đó, các bác sĩ lâm sàng phải cân nhắc lợi ích và nguy cơ tiềm ẩn của phương pháp này đối với từng tình huống lâm sàng riêng lẻ và khi sử dụng tình trạng thiếu oxy cho phép, nên theo dõi cụ thể độ bão hòa tĩnh mạch trung tâm để đánh giá việc cung cấp oxy.

Sự chắc chắn của bằng chứng

Có độ tin cậy thấp về bằng chứng về phạm vi oxygen hóa thích hợp ở những bệnh nhân mắc PARDS nặng. Mối lo ngại về việc tiếp xúc kéo dài với tình trạng thiếu oxy máu dựa trên bằng chứng gián tiếp.

Cân nhắc thực hiện

Việc thực hiện các mục tiêu oxygen hóa được đề xuất có thể đòi hỏi các phương pháp tiếp cận đa ngành trao quyền cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc tại giường bệnh (tức là y tá, nhà trị liệu hô hấp) điều chỉnh mức oxy để duy trì các mục tiêu điều trị và điều chỉnh cảnh báo đầu giường để phản ánh phạm vi mục tiêu. Các hệ thống tự động như bộ điều khiển oxy vòng kín cũng có thể cải thiện sự tuân thủ.

2.10 Mục tiêu pH

Khuyến cáo 3.10.1. Chúng tôi đề nghị cho phép tăng CO₂ cho phép (đến độ pH giới hạn thấp là 7,20) ở những bệnh nhân mắc PARDS duy trì trong phạm vi áp lực và thể tích khí lưu thông được khuyến cáo trước đó. (Khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn của bằng chứng rất thấp, đồng thuận 100%).

Lưu ý: Các trường hợp ngoại lệ đối với chứng tăng CO₂ máu cho phép bao gồm, nhưng không giới hạn, tăng áp lực nội sọ, tăng áp phổi nặng, các tổn thương bệnh tim bẩm sinh chọn lọc, huyết động không ổn định và rối loạn chức năng tâm thất đáng kể.

Khuyến cáo 3.10.2. Chúng tôi đề nghị không nên sử dụng bổ sung bicarbonate thường xuyên so với việc sử dụng bicarbonate có chọn lọc trong PARDS. (Khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn thấp của bằng chứng, đồng thuận 96%).

Lưu ý: Việc bổ sung bicarbonate có thể được xem xét trong các tình huống nhiễm toan chuyển hóa nặng hoặc tăng áp phổi đang ảnh hưởng xấu đến chức năng tim hoặc ổn định huyết động.

Biện minh

Việc giảm thông khí phút liên quan đến thông khí V_T thấp, cùng với việc tăng thông khí khoảng chết ở bệnh nhân mắc ARDS, có thể dẫn đến nhiễm toan hô hấp. Ở trẻ em, hai nghiên cứu gần đây ủng hộ việc sử dụng tăng CO₂ cho phép. Wong và cộng sự (7) đã thực hiện chiến lược thông khí bảo vệ phổi như một phần của sáng kiến cải thiện chất lượng và quan sát thấy V_T giảm đáng kể. PaCO₂ trung vị (IQR) tăng đáng kể (53,0 [45,2-63,5] so với 46,2 mm Hg [39,7- 54,9 mm Hg]; p < 0,001) liên quan đến phác đồ; tuy nhiên, không thấy sự khác biệt đáng kể về độ pH trung bình (IQR) (7,32 [7,24-7,39] so với 7,36 [7,28-7,41]; p = 0,086). Phác đồ thông khí bảo vệ phổi có liên quan đến nguy cơ tử vong thấp hơn (HR điều chỉnh, 0,37 [CI 95% 0,16-0,88]; p = 0,025). Trong một phân tích hồi cứu hai nhóm bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch mắc PARDS (trước và sau khi thực hiện quy trình bảo vệ phổi bao gồm tăng CO₂ cho phép), Fuchs và cộng sự (55) đã quan sát thấy sự cải thiện đáng kể về tỷ lệ sống sót (59% so với 75%; p < 0,005 ) với mức PaCO₂ cao hơn đáng kể, thậm chí cao tới 120-140 mm Hg ở một số bệnh nhân. Đáng chú ý, bệnh nhân có sự bù trừ trao đổi chất thích hợp cho PaCO₂ cao hơn vì pH trung bình là 7,35 (7,26-7,46).

Lợi ích và nguy cơ

Thông khí bảo vệ phổi có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn và vốn dĩ cần phải có mức tăng CO₂ máu cho phép để duy trì giới hạn bảo vệ phổi. Nguy cơ tiềm ẩn của chứng tăng CO₂ cho phép bao gồm sử dụng nhiều hơn thuốc phong tỏa thần kinh cơ hoặc sử dụng thuốc an thần nhiều hơn để làm giảm trung khu điều hòa hô hấp để dung nạp chứng tăng CO₂ máu, điều này có thể có những tác động bất lợi liên quan đến tình trạng bất động, nguy cơ nhiễm trùng, mê sảng và kết quả phát triển thần kinh lâu dài.

Cân nhắc thực hiện

Các học viên nên xem xét những nguy cơ và lợi ích đối với mức độ tăng CO₂ máu được phép đối với một bệnh nhân nhất định. Việc cân nhắc này nên bao gồm việc cân nhắc lợi ích của việc ngăn ngừa tổn thương phổi do máy thở gây ra từ việc hạn chế cài đặt máy thở cao trước các nguy cơ tiềm ẩn về mức độ an thần và phong tỏa thần kinh cơ cao hơn. Bệnh nhân bị suy giảm huyết động hoặc thần kinh đáng kể có thể có thêm nguy cơ với chứng tăng CO₂ cho phép. Cũng không có giới hạn pH thấp hơn rõ ràng trong tài liệu để xác định “tăng CO₂ cho phép” và mức độ pH trên 7,2 thường được các bác sĩ hồi sức nhi khoa chấp nhận rộng rãi.

2.11 Ống nội khí quản

Ống nội khí quản có bóng chèn (endotracheal tubes - ETT) nói chung có lợi để duy trì áp lực đường thở trung bình và tránh mất huy động vô ý. Cần cân nhắc các loại ETT có bóng chèn khác nhau hiện có (ví dụ: bóng chèn có cấu hình thấp).

Tuyên bố thực hành tốt 3.11. Nên sử dụng ống nội khí quản có bóng chèn khi thông khí cho bệnh nhân mắc PARDS. (Tuyên bố thực hành tốt chưa được xếp loại, đồng thuận 100%).

Biện minh

ETT có bóng chèn hiện đại không có liên quan đến tỷ lệ biến chứng cao hơn ETT không có bóng chèn ở trẻ em bất kể độ tuổi, miễn là có sẵn hệ thống để đảm bảo bơm hơi bóng chèn thích hợp (thường có một rò rỉ nhỏ ngay trên PIP đã đặt) và vị trí trong đường thở (56, 57). Ống có bóng chèn mang lại lợi ích trong việc ngăn chặn tình trạng mất huy động và đảm bảo đo đầy đủ áp lực đường thở và thể tích được cung cấp (58).

3 KẾT LUẬN

Kể từ khi xuất bản các khuyến cáo đầu tiên của Hội nghị đồng thuận PALICC vào năm 2015 (59), định nghĩa về PARDS đã trở nên cố định trong tài liệu về chăm sóc tích cực nhi khoa. Thật không may, trong khoảng thời gian 7 năm này, không có phát hiện chính xác nào liên quan đến việc xử trí thở máy xâm lấn cho bệnh nhân mắc PARDS. Các khuyến cáo cập nhật được trình bày ở đây phần lớn dựa trên dữ liệu hạn chế và nhìn chung yếu và/hoặc phép ngoại suy từ các phân tích tổng hợp ở nhóm dân số người lớn. Một ngoại lệ là khuyến cáo liên quan đến việc sử dụng PEEP, thường phải được duy trì bằng hoặc cao hơn bảng PEEP thấp/FiO₂ cao hơn từ giao thức Mạng ARDS (22). Mặc dù có ba RCT dành cho trẻ em, nhưng bằng chứng liên quan đến HFOV vẫn còn gây tranh cãi, như đã nêu trong tài liệu này sau khi phân tích cẩn thận tất cả các tài liệu về nhi khoa. Chúng tôi vẫn hy vọng rằng quy trình PALICC-2 hiện tại sẽ kích thích những nghiên cứu rất cần thiết trong việc xử trí trẻ em mắc PARDS.

Bạn đọc có thể tìm hiểu thêm kiến thức về Hỗ trợ hô hấp không xâm lấn cho hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính ở trẻ em: Từ Hội nghị đồng thuận về tổn thương phổi cấp tính ở trẻ em lần thứ hai TẠI ĐÂY