Hen phế quản cấp: Triệu chứng, chẩn đoán, phác đồ điều trị

Hen phế quản - Người dịch: TS.BS Nguyễn Văn Thành, PGS.TS.BS. Tạ Bá Thắng, TS.BS. Cao Thị Mỹ Thúy. Tải về TẠI ĐÂY

Điều trị thuốc và xử lý cơn hen cấp - Người soạn: TS. BS. Nguyễn Văn Thành. Phản biện khoa học: TS. BS. Đào Ngọc Bằng. Tải về TẠI ĐÂY

Trungtamthuoc.com - Hen phế quản là tình trạng có các triệu chứng như khó thở, nặng ngực, thở rít, ho,... tái diễn nhiều lần. Các chỉ số thông khí phổi như lưu lượng đỉnh hay thể tích thở trong giây đầu đều giảm dưới 60% so với mức bình thường.

1 Đặt vấn đề

Hen (hay hen phế quản, suyễn) là tình huống lâm sàng rất phổ biến mà các thầy thuốc thực hành trong hay ngoài bệnh viện đều phải đối diện và trực tiếp xử trí. Đây là bệnh lý toàn cầu và tác động trên tất cả các nhóm tuổi, nhất là trẻ em. Từ các đánh giá thực tế, thực trạng kiểm soát hen hiện nay chưa đạt được như mong muốn. Trong khoảng một thập niên trở lại đây, đã có nhiều thay đổi cơ bản trong quan niệm về sinh bệnh học hen và cách tiếp cận điều trị.

Hen phế quản là bệnh lý viêm đường thở mạn tính. Hen có liên quan tới một phản ứng phức tạp, gây tắc nghẽn đường thở, tăng phản ứng phế quản và tạo ra các triệu chứng. Tình trạng tắc nghẽn lưu thông khí trên đường thở trong hen xảy ra kiểu lặp đi lặp lại, thay đổi và gây ra bởi nhiều cơ chế tác động trên đường thở. Các cơ chế này bao gồm co cơ trơn phế quản, phù nề niêm mạc, tăng phản ứng phế quản và biến đổi cấu trúc mạn tính (remodeling). Yếu tố nào chịu trách nhiệm khởi đầu quá trình viêm, điều gì khiến một người nhạy cảm với phản ứng viêm này là vấn đề chưa có câu trả lời xác định nhưng nhiều nhận định mới đây cho rằng nguồn gốc hen xuất hiện sớm. Biểu hiện hen là một quá trình phức tạp, có sự tác động tương hỗ của hai mặt cơ địa (đặc biệt là yếu tố di truyền) và môi trường sống vào một thời điểm quan trọng trong quá trình phát triển của hệ thống miễn dịch. Cũng giống như trong COPD, hiện tượng viêm và tái tạo đường thở xảy ra cả trong hen. Đường thở nhỏ cũng là vị trí gây tắc nghẽn chính trong hen. Các dị nguyên có kích thước nhỏ (< 5μm) có khả năng xâm nhập tới đường thở nhỏ, phế nang và hình thành quá trình viêm mạn tính ở khu vực này (hình 10.1, 10.2).

Hình 10.1. Đáp ứng viêm và tái tạo cấu trúc (remodeling) trong hen với sự hoạt hóa của tầng mô nuôi trung gian (mesenchymal trophic unit): Tổn thương biểu mô làm phá hủy sự toàn vẹn hình thành điểm giao thương giữa biểu mô phế quản và các tế bào trung mô tầng dưới niêm mạc, dẫn đến hoạt hóa các tế bào cơ non (myofibroblast), gia tăng thể tích tầng mô nuôi trung gian và dẫn đến các thay đổi toàn bộ cấu trúc vách đường thở. (Nguồn: Holgate ST et al. The mechanisms, diagnosis, and management of severe asthma in adults. The Lancet, 2006. 368, 780-93).

Hình 10.2. Đường thở nhỏ. A). Người bình thường. B). Bệnh nhân tử vong do cơn hen nặng. Ghi nhận thành dày lên, nhiều tế bào viêm hơn, thu hẹp đường thở và tắc nghẽn chất nhầy. (Nguồn: Njira L Lugogo và cs. Respir Care 2008; 53(6):726-735).

2 Chẩn đoán lâm sàng

2.1 Bệnh sử và tiền sử

Tiền sử gia đình và bệnh nhân mắc bệnh hen và các bệnh dị ứng.

Trong hen, các đặc điểm của triệu chứng lâm sàng (ho, cảm giác tức nặng trong lồng ngực, khó thở) gợi ý chẩn đoán hen như xuất hiện kiểu cơn, nhất là sau tiếp xúc với dị nguyên hoặc theo mùa... và dao động (nặng lên về đêm, lúc gắng sức, đáp ứng nhanh với dùng thuốc giãn phế quản).

Cần nghĩ đến hen ngay cả khi ho là triệu chứng duy nhất, ho thường về đêm nhưng ban ngày bình thường, ho dai dẳng và tái diễn, hay gặp ở trẻ em.

Nên nghĩ đến hen liên quan đến vận động khi các triệu chứng xuất hiện sau vận động 5-10 phút, đặc biệt là khi thở khí lạnh và khô. Đôi khi chỉ có ho đơn thuần và tự hết sau 30-45 phút. Các triệu chứng cải thiện nhanh khi dùng thuốc giãn phế quản sau vận động hoặc không xuất hiện nếu dùng thuốc dự phòng trước khi vận động.

2.2 Triệu chứng thực thể

Do các triệu chứng của bệnh có đặc điểm thay đổi theo thời gian nên ngoài cơn cấp có thể khám thực thể không phát hiện được triệu chứng bất thường. Triệu chứng thực thể trong cơn cấp gồm.

• Triệu chứng của tắc nghẽn đường thở đặc trưng là tiếng ran rít, ran ngáy lan tỏa ở cả 2 phổi. Đây là triệu chứng gặp phổ biến trong cơn cấp. Khi có tắc nghẽn đường thở nặng tiếng ran rít, ngáy có thể có rất ít hoặc không thấy, kèm theo giảm nặng hoặc mất tiếng rì rào phế nang (phổi câm). Tắc nghẽn đường thở nhỏ không nghe thấy ran rít, ngáy.
• Triệu chứng gắng sức hô hấp với biểu hiện tần số thở tăng. Khi có tắc nghẽn nặng, tần số thở có thể không tăng nhưng có triệu chứng co rút cơ hô hấp phụ, nói khó hoặc nói ngắt quãng.
• Triệu chứng của rối loạn thông khí và khuếch tán khí biểu hiện bằng tiếng rì rào phế nang giảm hoặc không nghe thấy. Có các triệu chứng của giảm oxy máu các mức độ (xanh tím, có trạng thái lo lắng, sợ hãi hoặc lờ đờ giảm tiếp xúc).
• Triệu chứng của căng giãn phổi và ảnh hưởng tim mạch có thể gặp trong cơn cấp nặng hoặc hen mạn tính với biểu hiện lồng ngực căng, triệu chứng tâm phế. Trong cơn cấp nặng hay gặp dấu hiệu mạch nghịch thường (pulsus paradoxus).
• Triệu chứng phản ánh tắc nghẽn đường thở lan tỏa là triệu chứng thực thể quan trọng có giá trị định hướng chẩn đoán bệnh.

3 Các xét nghiệm chẩn đoán và theo dõi bệnh

3.1 Đo chức năng phổi

Đo chức năng phổi để xác định khả năng hồi phục của tình trạng tắc nghẽn đường thở, giúp xác định chẩn đoán hen. Chức năng phổi còn đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở và theo dõi đáp ứng với điều trị. Hai phương pháp đo chức năng phổi phổ biến trong hen là đo thông khí phổi và đo lưu lượng đỉnh.

• Đo thông khí phổi là phương pháp được khuyến cáo để đánh giá mức độ và khả năng hồi phục của tình trạng tắc nghẽn đường thở. Trẻ từ 5 tuổi trở lên có thể đo được thông khí phổi.
• Đo lưu lượng đỉnh (peak expiratory flow - PEF): PEF đo bằng lưu lượng đỉnh kế. Đo PEF có ích trong cả chẩn đoán và theo dõi hen. Giá trị của PEF không tương quan cao với FEV1 ở cả người lớn và trẻ em. PEF đánh giá không chính xác mức độ tắc nghẽn đường thở, nhất là đường thở nhỏ. Giá trị PEF cũng thay đổi phụ thuộc nhiều vào kỹ thuật đo. Tuy nhiên đo PEF có ưu điểm là rẻ, tiện lợi, thích hợp cho bệnh nhân tự đo và theo dõi ở nhà hàng ngày. Theo dõi PEF còn giúp đánh giá kiểm soát hen, đánh giá mức độ thay đổi tình trạng tắc nghẽn đường thở khi thay đổi môi trường sinh hoạt hay làm việc.

Hai đặc điểm đặc trưng của rối loạn thông khí tắc nghẽn trong hen có thể giúp chẩn đoán xác định là tính hồi phục (reversibility) và tính thay đổi (variability).

• Rối loạn thông khí tắc nghẽn hồi phục: Các chỉ số phổ biến để đánh giá tắc nghẽn đường thở gồm FEV1, FVC và PEF. Tình trạng rối loạn thông khí tắc nghẽn thông thường được chấp nhận khi có tỷ lệ FEV1/FVC < 0,7. Hồi phục tình trạng thông khí tắc nghẽn có thể xảy ra một cách tự nhiên hoặc sau điều trị. Gọi là có hồi phục khi FEV1 tăng ≥ 12% và tăng ≥ 200ml hoặc khi PEF tăng ≥ 60 lít/phút hoặc tăng ≥ 20% sau hít Salbutamol với liều 200 - 400μg so với giá trị trước hít thuốc (còn gọi là test salbutamol dương tính). Cũng được xem là hồi phục dương tính khi có các giá trị trên sau điều trị kiểm soát hiệu quả (hít corticosteroid) vài ngày đến vài tuần. Test đánh giá hồi phục tắc nghẽn đường thở cần làm mỗi khi bệnh nhân đến tái khám.
• Rối loạn thông khí tắc nghẽn thay đổi phản ánh sự cải thiện hoặc xấu đi nhanh, có tính chu kỳ của các triệu chứng hay chức năng hô hấp theo thời gian (ngày - ngày, tháng - tháng, mùa). Nhận định có rối loạn thông khí tắc nghẽn thay đổi bằng biểu hiện dao động của PEF trong ngày ≥ 20%. Xác định rối loạn thông khí tắc nghẽn thay đổi có giá trị trong đánh giá kiểm soát hen.

3.2 Thử nghiệm xác định tính tăng đáp ứng của phế quản

Chỉ định của thử nghiệm xác định tính tăng đáp ứng của phế quản (airway hyperresponsiveness test) khi bệnh nhân có các triệu chứng gợi ý hen nhưng chức năng phổi bình thường. Thử nghiệm xác định tính tăng đáp ứng của phế quản bao gồm các kích thích phế quản (Bronchial provocation test, BPT) bằng thuốc (histamin, methacholine, nước muối ưu trương) hoặc không bằng thuốc (vận động, hít khí lạnh). Thử nghiệm này chỉ nên thực hiện ở các tuyến chuyên khoa có thực hành thăm dò chức năng hô hấp chuyên biệt.

3.3 Xét nghiệm các dấu ấn viêm đường thở (Markers of airway inflammation)

Xác định bạch cầu ái toan hoặc bạch cầu đa nhân trung tính trong đờm ít giá trị trong chẩn đoán, chủ yếu giúp lựa chọn phương pháp điều trị, đặc biệt điều trị là corticosteroid. Số lượng bạch cầu ái toan trong đờm là một chỉ tiêu để đánh giá kiểm soát hen và để điều chỉnh thuốc chống viêm ở bệnh nhân trên 18 tuổi trong một số cơ sở điều trị chuyên khoa.

Đo nồng độ NO (fractional excretion of nitric oxide - FeNO) và nồng độ CO ở khí thở ra (fractional excretion of carbon monoxide - FeCO): FeNO và FeCO là các biomarker phản ánh tình trạng viêm trên đường thở. Các biomarker này tăng ở bệnh nhân hen, đặc biệt ở người chưa dùng corticosteroid dạng hít. Giá trị chẩn đoán hen của FeNo ở ngưỡng > 25 ppb (parts per billion). Tăng FeNO ít có giá trị trong chẩn đoán xác định do không đặc hiệu trong hen. FeNO, FeCO có vai trò trong đánh giá mức độ kiểm soát bệnh và để giảm liều corticosteroid đường hít. Tuy nhiên do tính đặc hiệu không cao nên không thực hiện các test này thường quy và sử dụng thay thế các phương pháp chuẩn trong đánh giá kiểm soát cũng như điều chỉnh thuốc chống viêm trên bệnh nhân hen.

3.4 Xác định tình trạng dị ứng

Xác định tình trạng dị ứng giúp tăng khả năng chẩn đoán hen ở người có triệu chứng hô hấp. Các xét nghiệm đánh giá tình trạng dị ứng bao gồm.

• Test da: Là test đánh giá tình trạng dị ứng với dị nguyên xác định. Test thực hiện nhanh, đơn giản, rẻ tiền và có độ nhạy cao nhưng có thể có dương tính và âm tính giả.
• IgE đặc hiệu: Giúp xác định hen dị ứng. Kết quả xét nghiệm IgE đặc hiệu có độ tin cậy không hơn test da nhưng đắt hơn và có dương tính giả. IgE toàn phần không có giá trị xác định tình trạng dị ứng.
• Test kích thích phế quản bằng dị nguyên: Giúp xác định dị nguyên trong hen nghề nghiệp nhưng không thực hiện thường quy vì ít giá trị trong chẩn đoán và có thể có biến chứng trong khi làm test.

3.5 X-quang ngực

X-quang ít có giá trị trong chẩn đoán hen, chủ yếu để chẩn đoán phân biệt, xác định các biến chứng và các bệnh kèm theo. Đa số bệnh nhân có X-quang ngực bình thường.

4 Chẩn đoán

Thách thức trong chẩn đoán xác định và phân biệt phụ thuộc vào lứa tuổi (trẻ nhỏ < 5 tuổi, trẻ ≥ 5 tuổi và trẻ lớn, người già).

4.1 Đối với trẻ dưới 5 tuổi

Chẩn đoán xác định ở trẻ < 5 tuổi cần dựa vào các yếu tố sau.

• Thở khò khè, ho, khó thở, cảm giác tức nặng lồng ngực. Đặc biệt nếu các triệu chứng xảy ra thường xuyên và tái diễn, nặng về đêm và sáng sớm, xảy ra hoặc nặng lên sau khi có các yếu tố kích thích (vận động, tiếp xúc với bụi, phấn hoa, vật nuôi, không khí lạnh ẩm ướt hoặc với những cảm xúc mạnh, cười), xảy ra ngoài đợt cảm lạnh.
• Tiền sử cá nhân có các bệnh dị ứng. Tiền sử gia đình bệnh dị ứng và/hoặc hen.
• Khám lâm sàng có ran rít, ngáy lan tỏa hai bên phổi trong cơn.
• Các triệu chứng lâm sàng, chức năng phổi đáp ứng nhanh với điều trị thích hợp.

Các nguyên nhân chủ yếu gây khó thở, thở khò khè tái diễn ở trẻ < 5 tuổi không phải hen bao gồm viêm mũi xoang mạn tính, trào ngược dạ dày- thực quản, nhiễm virus đường hô hấp dưới tái diễn, bệnh xơ hóa nang, loạn sản phổi - phế quản, lao phế quản, dị dạng bẩm sinh đường thở, hội chứng rối loạn vận động nhày - lông chuyển, suy giảm miễn dịch, bệnh tim bẩm sinh, dị vật đường thở.

4.2 Đối với trẻ từ 5 tuổi và người lớn

Chẩn đoán xác định hen cũng dựa trên các yếu tố giống như với trẻ < 5 tuổi. Ở trẻ > 5 tuổi và người lớn lớn nên thực hiện thêm đo chức năng phổi và test hồi phục phế quản.

4.3 Đối với người già

Hen thường dễ bỏ sót chẩn đoán ở người già do bệnh nhân dễ chấp nhận khó thở như “bình thường”, thể lực kém, ít vận động và nhiều bệnh lý đi kèm làm cho chẩn đoán khó khăn hơn.

Có thể áp dụng chẩn đoán theo sơ đồ hình 10.3 và chẩn đoán phân biệt theo bảng 10.1 dưới đây.

Bảng 10.1. Các bệnh cần chẩn đoán phân biệt với hen phế quản có hoặc không có tắc nghẽn đường thở.

5 Phân loại hen

5.1 Phân loại theo căn nguyên nhạy cảm (trigger)

Hen ngoại sinh hay hen dị ứng (extrinsic hay allergic asthma): Bệnh thường khởi phát sớm (trước 30 tuổi), hay gặp ở trẻ em bản thân và gia đình có cơ địa dị ứng, yếu tố nhạy cảm là các dị nguyên, test da với dị nguyên (+). Bệnh thường diễn biến tốt, đáp ứng tốt với điều trị corticosteroid và giải mẫn cảm với các dị nguyên.

Hen nội sinh hay hen không dị ứng (intrinsic hay non alllergic asthma): Bệnh khởi phát muộn (sau 30 tuổi), gặp nhiều ở nữ, hay kèm polyp mũi, viêm xoang, cơ địa dị ứng bản thân và gia đình không rõ, test da với dị nguyên (-). Bệnh thường diễn biến nặng hơn hen dị ứng, đáp ứng kém với điều trị corticosteroid.

Hen vận động (exercise asthma): Thường ở trẻ em, các triệu chứng (khó thở, thở khò khè) xuất hiện ngay sau vận động, test gắng sức (+). Dùng thuốc giãn phế quản trước vận động làm giảm sự xuất hiện các triệu chứng khi vận động.

Hen nghề nghiệp (occupational asthma): Bệnh nhân có tiền sử phơi nhiễm trong nghề nghiệp (hóa chất, bụi). Triệu chứng khó thở xuất hiện sau làm việc vài phút đến vài giờ và cải thiện ngay khi rời công việc. Triệu chứng tái diễn khi tiếp xúc lại với môi trường nghề nghiệp. Test kích thích phế quản đặc hiệu với dị nguyên (hoặc các tác nhân gây nhạy cảm không có tính dị nguyên) có ở môi trường làm việc (+).

Hen với nấm aspergillus phổi - phế quản dị ứng (allergic bronchopulmonary aspergillus, ABPA): Thường gặp ở bệnh nhân hen nặng, IgE đặc hiệu với aspergillus (+), bạch cầu ái toan và đa nhân trung tính trong dịch tiết đường thở tăng. Tiến triển dẫn đến giãn phế quản và tắc nghẽn đường thở không hồi phục. Điều trị kết hợp kháng sinh chống nấm và corticosteroid tại chỗ.

Hen mẫn cảm với khí lạnh và khô: Các triệu chứng xuất hiện khi hít khí lạnh và khô. Bệnh nhân không có cơ địa dị ứng. Thâm nhiễm nhiều tế bào lympho, đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính trong đường thở. Thường có tái tạo lại đường thở và dày màng nền niêm mạc phế quản. Ít nhạy cảm với corticosteroid đường hít.

5.2 Phân loại theo kiểu hình (phenotype)

Sự không đồng nhất giữa biểu hiện bệnh và đáp ứng điều trị đã tạo nên các kiểu hình hen phế quản. Kiểu hình là kết quả của tương tác giữa yếu tố di truyền của bệnh nhân và yếu tố môi trường.

Kiểu hình theo lâm sàng

Hen mẫn cảm Aspirin (aspirin induced asthma): Thường kèm theo viêm mũi xoang dị ứng, polyp mũi và xuất hiện các triệu chứng khi dùng thuốc kháng viêm không steroid, tăng bạch cầu ái toan trong máu và đờm, tăng leukotriene. Điều trị kháng leukotriene có hiệu quả tốt.

Hen kết hợp với trào ngược dạ dày - thực quản: Có khoảng trên 70% bệnh nhân hen khó kiểm soát (định nghĩa bằng đang kiểm soát với liều trung bình ICS kết hợp LABA và có ít nhất 1 đợt cấp phải sử dụng corticosteroid toàn thân trong 12 tháng trước đó) kèm trào ngược dạ dày - thực quản. Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản làm tăng triệu chứng hen và ngược lại hen làm tăng nguy cơ trào ngược dạ dày - thực quản hơn 2 lần so với bệnh nhân không có hen.

Hen kháng corticosteroid: Là thể hen hiếm gặp, bao gồm hen đề kháng 1 phần với corticosteroid (relative corticosteroid resistance) và hen đề kháng hoàn toàn (complete corticosteroid resistance). Đề kháng corticosteroid là do tình trạng giảm khả năng liên kết của corticosteroid với thụ thể trên tế bào, trên DNA và giảm số lượng thụ thể corticosteroid. Được xem là kháng với corticosteroid khi không cải thiện được FEV1 > 15% sau 14 ngày uống Prednisolone liều cao (khoảng 40-60mg/ngày).

Hen khởi phát muộn: Thường gặp hen dai dẳng nặng. Chức năng phổi thấp hơn hen dị ứng, bạch cầu ái toan tăng trong máu và đờm, ít có tình trạng dị ứng, IL5 tăng. Điều trị corticosteroid tại chỗ đáp ứng kém hơn toàn thân. Điều trị kháng IL5 có hiệu quả tốt.

Hen và béo phì: Béo phì là yếu tố nguy cơ của hen không dị ứng. Béo phì thường kết hợp với bệnh trào ngược dạ dày - thực quản làm tăng mức độ nặng của hen và đáp ứng điều trị kém hơn.

Hen và thiếu vitamin D: Thiếu Vitamin D làm tăng nguy cơ hen và bệnh dị ứng.

Hen và một số thói quen sinh hoạt: Những người hút thuốc, không tuân thủ điều trị hoặc có bệnh tâm thần sẽ ảnh hưởng đến mức độ của hen. Hút thuốc lá sẽ làm tăng hiện tượng đề kháng với corticosteroid.

Kiểu hình theo các dấu ấn viêm (biomarker)

Hen phế quản tăng bạch cầu ái toan trong đờm và máu: Thường kết hợp với hen khởi phát muộn, ít liên quan đến cơ địa dị ứng, gặp phổ biến cơn cấp nặng, đáp ứng viêm loại Th2, điều trị corticosteroid đường hít đáp ứng tốt.

Hen phế quản không tăng bạch cầu ái toan trong đờm, máu: Liên quan đến béo phì và hút thuốc lá, ít cơn cấp hơn nhưng nhiều bệnh đồng mắc, viêm tăng bạch cầu đa nhân trung tính, thường kết hợp với giảm FEV1.

Hình 10.4. Phân loại phenotype hen theo mức độ nặng và bản chất viêm. (Nguồn: Wadhwa R, Dua K, Adcock IM, et al. Cellular mechanisms underlying steroid-resistant asthma. Eur Respir Rev 2019; 28: 190096).

Hen kết hợp với tăng các cytokine Th2: Đáp ứng kém với điều trị corticosteroid hít. Điều trị kháng IL-13 có hiệu quả tốt.

Hen tăng FeNO: Bệnh nhân có tăng FeNO sẽ làm tăng IL-13 gây đáp ứng viêm theo hướng Th2 và nhạy cảm với điều trị corticosteroid hít.

5.3 Phân loại theo mức độ triệu chứng và mức độ nặng

Phân loại mức độ triệu chứng

Là xếp loại trước điều trị. Đánh giá mức độ triệu chứng để quyết định khởi đầu điều trị. Đánh giá mức độ triệu chứng dựa vào biểu hiện lâm sàng, nguy cơ nặng và đợt cấp.

• Biểu hiện lâm sàng: Bao gồm có các triệu chứng ban ngày, có các triệu chứng về đêm, mức độ nhu cầu sử dụng thuốc cắt cơn, hạn chế hoạt động thể lực và giảm chức năng phổi.
• Nguy cơ nặng và đợt cấp: Xem là có yếu tố nguy cơ nặng khi có ít nhất một trong các yếu tố, bao gồm: Mức độ triệu chứng hen, sử dụng SABA quá mức (có thể xem là quá mức khi ≥ 1 bình hít 200 liều/tháng), sử dụng ICS không đầy đủ (không được kê đơn, tuân thủ kém, kỹ thuật hít không đúng), FEV1 < 60% giá trị dự đoán, stress tâm lý, có phơi nhiễm (khói thuốc, dị nguyên), có các bệnh đồng mắc (béo phì, viêm mũi xoang, dị ứng thức ăn được xác định), tăng eosinophil (máu, đờm), mang thai, đã từng có đợt cấp hen phải nhập ICU hay đặt nội khí quản, có ít nhất 1 đợt cấp nặng trong 12 tháng qua.

Bảng 10.2. Xếp loại mức độ triệu chứng hen khi bắt đầu điều trị.

(*) Có bất kỳ: Cảm giác khó thở, nặng ngực, ho, thở khò khè; (**) Không liên tục: Ngắt quãng, thưa (intermittent), Liên tục: dai dẳng (persistent).

Phân loại mức độ nặng

Mức độ nặng hen là mức độ trị liệu (bậc điều trị) đang sử dụng để duy trì kiểm soát trong ít nhất nhiều tháng.

• Hen nhẹ: Hen được kiểm soát tốt với điều trị bậc I hoặc bậc II (dùng thuốc cắt cơn theo yêu cầu, hít corticosteroid liều thấp, điều trị kháng leukotriene hay cromone hoặc trị liệu ICS-formoterol khi cần).
• Hen trung bình: Hen được kiểm soát tốt với điều trị bậc III, IV (ICS/LABA liều thấp hoặc trung bình).
• Hen nặng: Hen đòi hỏi điều trị ở bậc V để duy trì kiểm soát tốt hoặc đạt được kiểm soát tốt mặc dù điều trị ở mức cao (ICS/LABA liều cao).
• Hen nặng - khó trị (severe-refratory asthma): Một trường hợp hen nặng khó điều trị có nghĩa: i) Bệnh nhân bị hen có nhiều triệu chứng và/ hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong năm trước; ii) Bệnh nhân đã được điều trị liều cao ICS có hay không kèm theo OCS [liều cao ICS được xác định bằng: ≥ 1000mcg/ngày Fluticasone hoặc thuốc tương đương kết hợp LABA hoặc thuốc kiểm soát khác (với người lớn); ≥ 500mcg/ngày fluticasone hoặc thuốc tương đương (với trẻ tuổi học đường), ≥ 400mcg/ngày Budesonide hoặc thuốc tương đương và kháng leukotriene uống (với trẻ tuổi tiền học đường]; iii) Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định hen; iv) Bệnh nhân đã được tư vấn tốt và biết cách sử dụng đúng dụng cụ hít; v) Bệnh nhân tuân thủ điều trị hen; vi) Bệnh nhân không có các bệnh đồng mắc khác có thể chồng lấp về triệu chứng lâm sàng; vii) Bệnh nhân không còn bị phơi nhiễm; viii) Bệnh nhân đã đã được ngưng các thuốc có khả năng kích thích co thắt phế quản; ix) Các bệnh đồng mắc đã được kiểm soát tốt; x) Bệnh nhân đã được theo dõi và đánh giá ít nhất trong 6 tháng. Hen nặng khó điều trị bao gồm hai tiêu chuẩn, đó là hen nặng (định nghĩa lâm sàng và/hoặc chức năng hô hấp) và hen không đáp ứng với điều trị bằng thuốc kiểm soát liều cao.

Phân loại mức độ kiểm soát

Đánh giá kiểm soát hen được xem xét hồi cứu trong thời gian 4 tuần trước đó. Có 4 dấu hiệu báo hiệu hen không kiểm soát, gồm: i) Có triệu chứng ban ngày, ii) Có triệu chứng ban đêm phải thức giấc, iii) Sử dụng SABA nhiều lần trong tuần và iv) Hạn chế vận động do hen. Kiểm soát hen tốt khi không có bất kỳ dấu hiệu nào ở trên. Không kiểm soát khi có bất kỳ 3 - 4 dấu hiệu ở trên. Hen kiểm soát 1 phần là nhóm không nằm trong 2 nhóm trên.

6 Điều trị thuốc và xử lý cơn hen cấp

6.1 THUỐC KIỂM SOÁT SỬ DỤNG DÀI HẠN (THEO THỨ TỰ BẢNG CHỮ CÁI)

6.1.1 Corticosteroid (CRS)

Corticosteroid ngăn chặn phản ứng giai đoạn muộn với chất gây dị ứng, giảm phản ứng quá mức đường thở và ức chế sự di chuyển, hoạt hóa của tế bào viêm. CRS là loại thuốc chống viêm mạnh và hiệu quả nhất hiện nay. CRS dạng hít (inhaled corticosteroid, ICS) được sử dụng để kiểm soát hen dài hạn. Các đợt sử dụng corticosteroid toàn thân đường uống ngắn thường được sử dụng để kiểm soát nhanh bệnh khi bắt đầu liệu pháp dài hạn. CRS toàn thân đường uống dài hạn được sử dụng cho bệnh hen dai dẳng nặng.

6.1.2 Cromolyn natri và nedocromil

A-xít cromoglicic, còn được gọi là cromolyn, cromoglicate, là chất ổn định tế bào mast và có trên thị trường dưới dạng muối natri cromoglicate hoặc cromolyn natri. Thuốc này ngăn ngừa giải phóng các chất hóa học trung gian gây viêm như histamine từ tế bào mast và can thiệp vào chức năng của kênh clorua. Thuốc được sử dụng như thuốc thay thế, không phải là ưu tiên, để điều trị hen dai dẳng nhẹ và cũng có thể được sử dụng như một phương pháp điều trị dự phòng trước khi tập thể dục hoặc tiếp xúc không thể tránh khỏi với các chất gây dị ứng đã biết.

6.1.3 Thuốc điều biến miễn dịch

Omalizumab (anti-lgE) là một kháng thể đơn dòng ngăn chặn sự liên kết của IgE với các thụ thể có ái lực cao trên các tế bào ưa kiềm và tế bào mast. Omalizumab được sử dụng như một liệu pháp bổ sung cho những bệnh nhân ≥12 tuổi bị dị ứng và hen dai dẳng nặng. Các bác sĩ lâm sàng chỉ định omalizumab phải được chuẩn bị và trang bị để xác định và điều trị phản vệ có thể xảy ra.

6.1.4 Thuốc điều biến leukotriene (LTRA)

Thuốc điều biến hay kháng thụ thể leukotriene (leukotriene receptor antagonists, LTRA) là chất đối kháng thụ thể leukotriene hoặc có chức năng như chất ức chế enzym liên quan đến leukotriene (arachidonate 5-lipoxygenase) và do đó chống lại chức năng của các chất trung gian gây viêm này. Như đã nói ở bài 1- Sinh bệnh học, leukotriene được sản xuất bởi hệ thống miễn dịch và có tác dụng thúc đẩy co thắt phế quản, viêm, tính thấm vi mạch và tiết nhầy trong bệnh hen và COPD. Có hai LTRA là Montelukast (cho bệnh nhân >1 tuổi) và zafirlukast (cho bệnh nhân ≥7 tuổi). Zileuton, thuốc ức chế 5-lipoxygenase, có sẵn cho bệnh nhân ≥12 tuổi. Theo dõi chức năng gan là điều cần thiết khi sử dụng thuốc này. LTRA là liệu pháp thay thế, không phải thuốc được ưu tiên, để điều trị hen dai dẳng nhẹ. LTRA cũng có thể được sử dụng như liệu pháp bồ sung với ICS, nhưng đối với thanh thiếu niên ≥12 tuổi và người lớn, chúng không phải là liệu pháp bổ sung được ưu tiên so với việc bổ sung LABA. Zileuton có thể được sử dụng như liệu pháp thay thế nhưng không được ưu tiên ở người lớn.

6.1.5 Thuốc kích thích thụ thể beta2 tác dụng kéo dài (LABA)

Salmeterol và formoterol là thuốc dãn phế quản có thời gian dãn phế quản ít nhất là 12 giờ sau một liều duy nhất. LABA không được sử dụng như liệu pháp đơn trị để kiểm soát hen lâu dài. LABA được sử dụng kết hợp với ICS để kiểm soát và phòng ngừa lâu dài các triệu chứng ở bệnh hen dai dẳng vừa hoặc nặng (điều trị bậc 3 trở lên ở trẻ em 25 tuổi và người lớn) (xem Bảng 3.1 và 3.2). Trong số các liệu pháp bổ sung hiện có, LABA là liệu pháp được ưu tiên kết hợp với ICS ở trẻ em ≥12 tuổi và người lớn. Tác dụng có lợi của LABA trong liệu pháp kết hợp đối với phần lớn bệnh nhân cần trị liệu tích cực hơn ICS liều thấp đơn thuần để kiểm soát bệnh hen (tức là cần điều trị bậc 3 trở lên) và nguy cơ tăng các đợt cấp nặng.

Đối với bệnh nhân ≥5 tuổi bị hen dai dẳng nhẹ - trung bình hoặc hen không được kiểm soát đầy đủ bằng ICS liều thấp, chọn tăng liều ICS được cân nhắc ngang bằng với chọn thêm LABA. Đối với bệnh nhân ≥5 tuổi bị hen dai dẳng nặng hoặc hen không được kiểm soát đầy đủ bằng điều trị bậc 3, kết hợp LABA và ICS là liệu pháp được ưu tiên.

Có thể sử dụng LABA trước khi tập thể dục để phòng tình trạng co thắt phế quản do gắng sức (EIB), nhưng thời gian tác dụng không quá 5 giờ khi sử dụng thường xuyên và lâu dài. Không khuyến khích sử dụng LABA thường xuyên và lâu dài để điều trị EIB vì cách sử dụng này có thể che giấu bệnh hen dai dẳng không được kiểm soát tốt. Bằng chứng từ các nghiên cứu không khuyến khích sử dụng LABA để điều trị các triệu chứng cấp tính hoặc các cơn cấp.

6.1.6 Thuốc kháng thụ thể muscarinic

Acetylcholine liên kết với các thụ thể muscarinic để đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học hen, tạo ra co thắt phế quản, tăng tiết chất nhầy, viêm và tái tạo đường thở.

Trong điều trị hen, thuốc đối kháng muscarinic (cả tác dụng ngắn - SAMA và tác dụng dài LAMA) trước đây được coi là kém hiệu quả hơn thuốc chủ vận beta2. Chỉ gần đây các nghiên cứu mới được tiến hành để đánh giá hiệu quả của LAMA, như một liệu pháp bổ sung cho liệu pháp đơn trị corticosteroid dạng hít (ICS) hoặc các phối hợp ICS/LABA. Kết quả từ các nghiên cứu đã dẫn đến việc chấp thuận LAMA đầu tiên, tiotropium, như một liệu pháp bổ sung cho những bệnh nhân hen không được kiểm soát tốt. Sau đó, một số liệu pháp ba thuốc ICS/LABA/LAMA dạng hít một lần đã được chấp thuận hoặc đang trong quá trình thử nghiệm lâm sàng để quản lý hen. Hiện nay có bằng chứng đáng kể về hiệu quả và tính an toàn của LAMA trong điều trị hen không được kiểm soát mặc dù đã điều trị bằng phối hợp ICS/LABA. GINA khuyến cáo phác đồ này là bước tối ưu hóa cho những bệnh nhân hen nặng trước khi bắt đầu bất kỳ liệu pháp corticosteroid toàn thân hoặc sinh học nào. LAMA được khuyến cáo kết hợp bổ sung trong điều trị bậc 4 ở hen trẻ lớn và người lớn khi không kiểm soát được hen mặc dù đã sử sụng ICS/LABA liều trung bình hoặc cao (GINA 2024, BTS/NICE/SIGN 2024).

6.1.7 Methylxanthines

Theophylline giải phóng chậm là thuốc dãn phế quản nhẹ đến trung bình được sử dụng như liệu pháp thay thế, bổ sung với ICS. Theophylline có thể có tác dụng chống viêm nhẹ. Theo dõi nồng độ theophylline trong huyết thanh khi sử dụng là cần thiết.

6.2 THUỐC LÀM GIẢM TRIỆU CHỨNG NHANH (THEO THỨ TỰ BẢNG CHỮ CÁI)

6.2.1 Thuốc kháng thụ thể muscarinic

Thuốc có tác dụng kháng thụ thể cholinergic muscarinic và làm giảm trương lực phế vị nội tại của đường thở. Ipratropium bromide mang lại lợi ích bổ sung cho SABA trong các cơn cấp hen từ trung bình đến nặng. Có thể được sử dụng như thuốc dãn phế quản nhanh thay thế cho những bệnh nhân không dung nạp SABA.

6.2.2 Thuốc kích thích thụ thể beta2 tác dụng ngắn (SABA)

Albuterol, levalbuterol và pirbuterol là thuốc dãn phế quản làm dãn cơ trơn. SABA là liệu pháp lựa chọn để làm giảm các triệu chứng cấp tính và phòng ngừa co thắt phế quản khi gắng sức.

6.2.3 Corticosteroid toàn thân

Mặc dù không có tác dụng ngắn, corticosteroid toàn thân dạng uống được sử dụng cho các cơn cấp vừa và nặng như một liệu pháp bổ sung cho SABA để tăng tốc độ phục hồi và ngăn ngừa tái phát các cơn cấp.

6.3 MỘT SỐ ĐIỂM NHẤN MẠNH VỀ SỬ DỤNG THUỐC TRONG HEN

• Thuốc kiểm soát sử dụng dài hạn hàng ngày cần được sử dụng trong thời gian dài để đạt được và duy trì kiểm soát bệnh hen dai dẳng.
• Thuốc kiểm soát dài hạn hiệu quả nhất là thuốc làm giảm tình trạng viêm nền tảng đặc trưng của bệnh hen, trong đó ICS là quan trọng nhất, có hiệu quả hơn bất kỳ loại thuốc kiểm soát nào khác trên cả trẻ em và người lớn. Đáp ứng với thuốc kiểm soát ICS có thể khác nhau giữa các bệnh nhân và cần điều chỉnh theo diễn biến của bệnh.
• Ở trẻ lớn và người lớn, điều trị từ bậc 3 trở lên nên thêm LABA vào trị liệu kết hợp ICS trong khi các thuốc kiểm soát khác không phải là ưu tiên lựa chọn.
• Về sử dụng ICS kéo dài: Nhìn chung là an toàn, dung nạp tốt ở liều khuyến cáo. Ở hầu hết các trường hợp, lợi ích điều trị đều đạt được ở liều thấp trong khi nguy cơ tác dụng phụ tăng theo liều.
• Cromolyn và nedocromil là thuốc kiểm soát thay thế nhưng không ưu tiên lựa chọn để điều trị bệnh hen dai dẳng nhẹ. Cũng có thể chỉ định như một phương pháp điều trị dự phòng trước khi tập thể dục hoặc tiếp xúc không thể tránh khỏi với các chất gây dị ứng đã biết.
• LTRA là một lựa chọn điều trị thay thế mà không phải là lựa chọn ưu tiên cho bệnh hen dai dẳng nhẹ. LTRA cũng có thể được sử dụng như liệu pháp bổ sung với ICS, nhưng đối với thanh thiếu niên ≥12 tuổi và người lớn, chúng không phải là liệu pháp bổ sung ưu tiên so với việc bổ sung LABA. Chất ức chế 5-lipoxygenase (zileuton) là một lựa chọn điều trị thay thế ít được mong đợi hơn LTRA do dữ liệu hiệu quả hạn chế hơn và cần theo dõi chức năng gan.
• LABA không nên sử dụng dưới dạng đơn trị liệu như thuốc kiểm soát lâu dài trong bệnh hen dai dẳng nhưng nên được xem xét để điều trị bổ sung cho những bệnh nhân ≥5 tuổi bị hen cần nhiều hơn liều thấp ICS. Đối với những bệnh nhân không được kiểm soát đầy đủ bằng ICS liều thấp, lựa chọn tăng liều ICS nên được cân nhắc ngang bằng với việc bổ sung LABA. Đối với những bệnh nhân bị hen dai dẳng nặng hơn (tức là những bệnh nhân cần điều trị bậc 4 hoặc cao hơn) kết hợp LABA và ICS là liệu pháp hiệu quả nhất.
• Theophylline giải phóng chậm là một phương pháp điều trị thay thế nhưng không được ưu tiên cho bệnh hen dai dẳng nhẹ. Thuốc cũng có thể được sử dụng như một liệu pháp bổ sung thay thế nhưng không được ưu tiên như với ICS.
• Ipratropium bromide, sử dụng nhiều liều cùng với SABA trong các cơn hen vừa hoặc nặng ở khoa Cấp cứu, mang lại lợi ích bổ sung. Hiệu quả SAMA cải thiện triệu chứng có thể là sự lựa chọn thay thế SABA nhưng thời gian khởi phát tác dụng chậm hơn. SABA là thuốc được lựa chọn để điều trị các triệu chứng hen cấp tính và các cơn cấp và dự phòng co thắt phế quản do gắng sức.
• Sử dụng corticosteroid toàn thân dạng uống trong các cơn cấp vừa hoặc nặng. Các thuốc dẫn phế quản dạng uống (SABA, theophylline) để cải thiện triệu chứng thường quy không được khuyến cáo vì hiệu quả thấp nhưng tác dụng phụ cao. Cần giảm liều và tần suất sử dụng các thuốc này nếu không có điều kiện tiếp cận thuốc hít.

6.4 PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ HEN

Hiển nhiên chúng ta không thể sử dụng một phác đồ chung cho điều trị hen như chúng ta đã xác định là không đồng nhất về sinh bệnh học. Và cũng rất hiển nhiên là không thể và cũng không cần thiết phải chẩn đoán ngay nền tảng sinh bệnh học của tất cả các trường hợp hen trước khi điều trị. Do vậy trong hen, cách tiếp cận theo bậc là hợp lý nhất. Trong cách tiếp cận theo bậc, có thể tăng bậc điều trị khi hen đáp ứng kém, có thể giảm bậc điều trị khi hen đáp ứng tốt, là cách tiếp cận không chỉ hợp lý khi đối diện với đặc điểm sinh bệnh học như đã nói mà còn hợp lý với đặc điểm thay đổi nhanh và không hằng định trong hen.

Trên tất cả khi chúng ta xem xét tăng bậc, cần xác định chắc chắn rằng bệnh nhân tuân thủ và đúng việc sử dụng thuốc đã cho, xem xét các yếu tố làm tăng nặng bệnh và nhất là chẩn đoán hen đúng. Dưới đây là đề xuất điều trị thuốc theo bậc của Hiệp hội lồng ngực Anh (2011).

Bảng 3.1. Thuốc dùng để điều trị hen, cơ chế tác dụng và vị trí của chúng trong phương pháp tiếp cận theo bậc để kiểm soát hen (Nguồn trích dẫn: British Thoracic Society and Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2011)

Trên nguyên tắc tiếp cận theo bậc như trên, chúng ta sẽ thấy có một số trở ngại có thể sẽ phải đối diện:

• Các tiếp cận của phác đồ thuốc không tính đến khác biệt sinh bệnh học giữa hen trẻ nhỏ, trẻ em, người lớn.
• Nhiều thuốc sẽ dẫn tới kém tuân thủ điều trị.
• Sẽ có nguy cơ lạm dụng thuốc giảm triệu chứng mà lầm tưởng đó là thuốc điều trị vì thuốc làm giảm nhanh triệu chứng nhưng không tác động vào cơ chế viêm nền tảng. Điều này là rất đáng lo ngại khi bệnh tăng nặng triệu chứng trước khi vào đợt cấp.

Sáng kiến toàn cầu về hen (Global Initiative for Asthma, GINA) là tài liệu hướng dẫn hen có tính toàn cầu và được tham khảo phổ biến ở Việt Nam. Tài liệu được phát hành từ năm 1993 và công bố chiến lược toàn cầu hàng năm nhằm nâng cao nhận thức về hen, phòng ngừa và quản lý hen trên toàn thế giới, dựa trên việc xem xét các bằng chứng mới nhất. Bản cập nhật GINA năm 2024 khuyến cáo rằng tất cả người lớn và thanh thiếu niên bị hen nên dùng thuốc có chứa corticosteroid dạng hít (ICS) và không nên chỉ điều trị đơn độc bằng thuốc chủ vận beta2 tác dụng ngắn (SABA). Với khuyến cáo này, GINA chia phương pháp điều trị thành hai “Track” hiểu theo nghĩa tiếng Việt là Phương pháp tiếp cận, trong đó: Phương pháp 1 (ưu tiên) sử thuốc để cải thiện nhanh triệu chứng bằng sự kết hợp liều thấp ICS - formoterol (LABA) khi cần. Phương pháp 2 (thay thế) sử dụng SABA cải thiện nhanh triệu chứng đồng thời hít ICS hoặc ICS - LABA trong một bình xịt riêng giống như khuyến cáo cũ ở Việt Nam từ nhiều năm nay trong việc sử dụng thuốc “cắt cơn” và thuốc “ngừa cơn” với các dụng cụ riêng. Điểm mới mang tính nguyên tắc của khuyến cáo điều trị cập nhật hiện nay là luôn hiện diện của ICS trong điều trị hen, ngay cả khi điều trị giảm nhanh triệu chứng khi cần. Duy trì ICS kết hợp formoterol (hoặc với LABA khác) để điều trị từ bậc 3 khi mà triệu chứng hen xảy ra gần như hàng ngày và bệnh nhân bị thức giấc vì triệu chứng ban đêm. Nguyên tắc như trên nhằm làm giảm xuất hiện cơn cấp, nhập viện và tửvong do lạm dụng SABA. Cũng từ bậc 3, trị liệu duy trì bằng ICS - formoterol kết hợp với ICS formoterol khi cần (đối với Phương pháp 1) đã tạo ra sự thuận lợi cho việc sử dụng thuốc cho người bệnh, ít phải sử dụng đồng thời nhiều loại thuốc trong nhiều dụng cụ khác nhau. Sự thuận lợi này được gọi là liệu pháp SMART (hay MART, trị liệu duy trì và khi cần trong một dụng cụ hít, single maintenance and reliever therapy).

Formoterol, một thuốc tác dụng kéo dài (LABA) sở dĩ được khuyến cáo sử dụng để cải thiện nhanh triệu chứng tương tự như SABA là do thuốc có đặc tính khởi phát tác dụng dãn phế quản nhanh. Tuy nhiên chúng ta còn chưa có bằng chứng về hiệu quả và tính an toàn của trị liệu formoterol trên trẻ nhỏ và GINA không khuyến cáo trị liệu formoterol cho trẻ tiền học đường (≤5 tuổi). Formoterol cũng không được khuyến cáo sử dụng khi không kèm ICS.

Có thể tóm tắt cơ bản hướng dẫn sử dụng thuốc điều trị trong hen là thay đổi, điều chỉnh theo tình trạng lâm sàng và đáp ứng. Như trong phần sinh bệnh học đã đề cập, các yếu tố thúc đẩy (hay còn gọi là yếu tố kích phát, trigger) luôn hiện diện, đa dạng (có tính dị nguyên hay không) trong môi trường sống và do vậy diễn biến hen hoàn toàn có thể biến chuyển đột ngột từ trạng thái kiểm soát sang cơn cấp cho nên trị liệu kiểm soát và cải thiện nhanh triệu chứng cần phải điều chỉnh cho phù hợp, lên bậc hoặc xuống bậc với nguyên lý tăng liều ICS đồng thời với tăng thuốc dãn phế quản. Khi tình trạng kiểm soát tốt, trung bình từ 2-3 tháng, giảm bậc điều trị dần cho tới mức thấp nhất có thể kiểm soát tốt. Từ bậc 4, 5 khi mà triệu chứng có hàng ngày hay liên tục mặc dù đã sử dụng liều trung bình - cao ICS, việc đánh giá kiểu hình hen và bổ sung thêm thuốc dãn phế quản (với LAMA, theophylline) hay thuốc điều biến miễn dịch được xem xét. Trong trường hợp này, hội chẩn với chuyên khoa hô hấp là cần thiết và các bác sỹ chuyên khoa hô hấp cần đánh giá tác động của các bệnh đồng mắc, chẩn đoán phân biệt và xác định kiểu hình hen để điều chỉnh trị liệu thuốc.

GINA đã nhấn mạnh hơn thái độ sử dụng ICS sớm và luôn hiện diện khi có triệu chứng so với đề xuất trước đó từ Hiệp hội lồng ngực Anh năm 2011 như đã trình bày (Bảng 3.1). Theo GINA, để có kết quả tốt nhất, nên bắt đầu điều trị bằng ICS ngay sau khi chẩn đoán hen (hoặc càng sớm càng tốt). Tất cả bệnh nhân cũng nên được cung cấp một bình xịt cắt cơn để giảm triệu chứng nhanh, tốt nhất là thuốc cắt cơn kèm thuốc có tác dụng chống viêm. GINA khuyến cáo dùng thuốc có chứa ICS ngay từ khi chẩn đoán vì một số lý do:

• ICS-formoterol liều thấp khi cần thiết giúp giảm 65% nguy cơ đợt cấp nghiêm trọng và các lần đến khoa cấp cứu hoặc nhập viện so với phương pháp điều trị chỉ dùng SABA. Phác đồ thuốc cắt cơn kèm thuốc chống viêm này làm giảm đáng kể các đợt cấp nghiêm trọng bất kể tần suất triệu chứng ban đầu, chức năng phổi, tiền sử đợt cấp hoặc tình trạng viêm của bệnh nhân (loại 2 cao hay loại 2 thấp).
• Bắt đầu điều trị chỉ bằng SABA làm cho bệnh nhân coi đây là phương pháp điều trị hen chính của mình và làm tăng nguy cơ tuân thủ kém khi sau đó được kê đơn ICS hàng ngày.
• Bắt đầu sớm ICS liều thấp ở những bệnh nhân hen dẫn đến cải thiện chức năng phổi nhiều hơn so với nhưng bệnh nhân sử dụng muộn khi các triệu chứng đã xuất hiện trong hơn 2-4 năm trước đó. Đồng thời nhóm sử dụng ICS muộn có nhu cầu sử dụng ICS sau đó với liều cao hơn so với nhóm sử dụng sớm.
• Những bệnh nhân không dùng ICS bị đợt cấp nặng có thời gian suy giảm chức năng phổi kéo dài hơn những bệnh nhân đang dùng ICS.
• Đối với những bệnh nhân hen nghề nghiệp, việc sớm ngừng tiếp xúc với tác nhân gây nhạy cảm và điều trị sớm thuốc có chứa ICS làm tăng khả năng giải quyết các triệu chứng và cải thiện chức năng phổi và tăng phản ứng đường thở.

Bảng 3.2 Hướng dẫn điều trị thuốc của GINA. Đối với người lớn và thanh thiếu niên, các lựa chọn được khuyến cáo để điều trị hen ban đầu dựa trên bằng chứng (nếu có) và sự đồng thuận cùng với người bệnh về cách sử dụng dụng cụ phân phối thuốc theo cách tiện lợi nhất và phù. Khởi đầu điều trị thuốc cho người lớn và thanh thiếu niên khi được chẩn đoán hen (Nguồn trích dẫn: GINA 2024)

Với liệu pháp sử dụng thuốc theo bậc, thí dụ như với ICS-formoterol, một quy trình sử dụng thuốc đơn giản, dễ tuân thủ, có thể đáp ứng cơ bản trong khoảng 90% các trường hợp hen (Hình 3.1).

6.5 TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ HEN NẶNG KHÓ ĐIỀU TRỊ

Cho đến nay, các tài liệu hướng dẫn đều thống nhất một trường hợp Hen nặng khó điều trị (Severa refractory asthma, SRA) cần được các trung tâm chuyên khoa khám và đánh giá. Trên cơ sở này các trung tâm chuyên khoa sẽ cho hướng điều trị. Ba vấn đề sẽ cần được trả lời khi xác định hay loại trừ một trường hợp SRA: 1) Tình trạng nặng có phải là hen không; 2) Tình trạng nặng có hay không các bệnh khác tham gia làm tăng nặng hoặc làm khó xác định chính xác; 3) Xác định phenotype và định hướng điều trị.

Mặc dù đã được sử dụng rộng rãi, có nhiều bằng chứng về hiệu quả, tuy nhiên các thuốc trị liệu kiểm soát truyền thống như LABA, kháng leukotriene, theophylline chưa được nghiên cứu trong SRA. Thực tế, nhìn vào bản chất, SRA là tình trạng cần có sự kết hợp điều trị của nhiều cơ chế để duy trì tình trạng kiểm soát mặc dù hiệu quả có thể không cao. Các trị liệu mới, trị liệu hướng đích, phần lớn còn trong giai đoạn thử nghiệm lâm sàng PHA III, chưa được áp dụng rộng rãi trong thực hành ở Việt Nam.

Khi đã sử dụng liều trung bình ICS, hoặc liều thấp ICS/LABA có hay không kháng leukotriene (LTRA), theophylline phóng thích chậm bệnh nhân vẫn kiểm soát kém thì nên chuyển bệnh nhân tới một trung tâm chuyên khoa có đủ khả năng để khám và đánh giá. Ở những trung tâm này nên xem xét các khả năng điều trị sau trên cơ sở dự đoán kiểu hình bằng các thông tin lâm sàng:

• Tăng liều ICS/LABA, cần xem xét xuống liều sau 3-6 tháng để tránh tác dụng phụ.
• Điều trị kết hợp tiotropium. Trị liệu này cho thấy có thể cải thiện chức năng phổi, giảm đợt cấp. Điều trị kết hợp Tiotropium là an toàn và hiệu quả, có thể triển khai ở các cơ sở chăm sóc y tế ban đầu và không hạn chế cho bất kỳ kiểu hình nào.
• Xem xét sử dụng corticosteroid uống (OCS) liều thấp và theo dõi sát các tác dụng phụ. Những trường hợp có thể cần điều trị kéo dài nên có trị liệu phòng loãng xương và có những tư vấn cần thiết.

Song song với quá trình lựa chọn điều trị này, cần hướng tới việc xác định kiểu hình bệnh nhân. Như đã trình bày, có một số kiểu hình quan trọng do mang nhưng đặc tính riêng phổ biến: Hen atopy khởi phát sớm, Hen không atopy khởi phát muộn với tắc nghẽn cố định, Hen không atopy khởi phát muộn trên người béo phì và Hen tăng bạch cầu trung tính. Chẩn đoán và tiếp cận điều trị theo kiểu hình là công việc mà các trung tâm chuyên khoa cần thực hiện. Như phân tích, tiếp cận điều trị SRA tiếp theo ở các tuyến chuyên khoa nên tập trung trên với 4 kiểu hình kể trên.

6.5.1 Hen atopy nặng khởi phát sớm

Ở hen nặng phenotype này, IgE có vai trò quan trọng trong sinh bệnh học các phản ứng và đợt cấp qua trung gian IgE. Trong trường hợp này, kháng thể đơn dòng kháng IgE (Omalizumab) là điều trị đích lý tưởng. Những bệnh nhân hen dị ứng lâm sàng có biểu hiện quá mẫn thông qua IgE (viêm da dị ứng, test da dương tính với dị nguyên), ngưỡng IgE toàn phần huyết thanh 30-700IU/mL là có chỉ định trị liệu này. Một khả năng trị liệu khác sắp được thương mại hóa là kháng IL-13 (Lebrikizumab).

6.5.2 Hen không - atopy nặng khởi phát muộn

Kiểu hình hen này kinh điển chúng ta gọi là hen “nội sinh”, thuật ngữ được Rackemann đề xuất từ năm 1947 với đặc tính: khởi phát muộn, ưu thế nữ giới, thông thường nặng, hay kết hợp với viêm mũi - xoang và polype mũi. Về sau thể hen này được bổ sung thêm các đặc tính hay kết hợp với nhậy cảm aspirin, viêm đường thở đầu xa có khuynh hướng hình thành thông khí cạm và căng phồng phổi quá mức (air trapping và hyperinflation), tăng bạch cầu ái toan tồn tại dai dẳng. Bệnh mũi, xoang mạn tính là khá thường gặp trên nhóm hen nặng nhưng do bệnh nhân không khai báo và thầy thuốc cũng không lưu ý để hỏi. Khám mũi xoang, nội soi mũi và CT-scan chẩn đoán bệnh mũi, xoang là cần thiết đối với những trường hợp hen nặng. Điều trị tốt bệnh mũi, xoang giúp làm tăng khả năng kiểm soát hen. Dấu ấn quan trọng ở kiểu hình này là tăng bạch cầu ái toan dai dẳng.

Kháng leukotriene là điều trị hướng đích trong trường hợp này. Điều trị kháng leukotriene đã được chứng minh là làm giảm triệu chứng mũi, xoang, giảm nhậy cảm aspirine, cải thiện kiểm soát hen. Theophylline do có khả năng làm tăng tác dụng kháng viêm của corticosteroide nên có thể có hiệu quả khi kết hợp điều trị với liều thấp. Chiến lược hướng trực tiếp tới bạch cầu ái toan, sử dụng kháng thể đơn dòng kháng IL-5 (Mepolizumab), gần đây được đề nghị và được xem là có hiệu quả cao. Thuốc đã được GINA 2016 khuyến cáo sử dụng với mức độ bằng chứng loại B.

6.6 XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP

Cơn cấp là một giai đoạn có biểu hiện tăng lên cấp tính hoặc bán cấp triệu chứng khó thở, ho, khò khè, nặng ngực và giảm chức năng phổi. Cơn cấp xảy ra có thể trên bệnh nhân đã được chẩn đoán hen, đang kiểm soát, nhưng đôi khi cũng có thể là biểu hiện đầu tiên khi gặp thầy thuốc.

Cơn cấp thông thường xảy ra sau phơi nhiễm với tác nhân kích thích từ bên ngoài (thí dụ nhiễm vi-rút, phấn hoa hay bụi ô nhiễm khác). Cơn cấp dễ xảy ra trên bệnh nhân không tuân thủ điều trị ICS. Một số bệnh nhân hay một số tình huống triệu chứng nặng lên, mất tình trạng kiểm soát nhưng không xác định được các yếu tố thúc đẩy như đã biết. Nói như vậy để chúng ta thấy rằng các cơn hen cấp không giống nhau về sinh bệnh học giữa người này và người khác, giữa lần này và lần khác. Yếu tố thúc đẩy vào cơn phổ biến nhất không phải là dị nguyên (allergen) mà thông thường được mô tả là nhiễm trùng hô hấp do vi-rút: ví dụ Rhinovirus, vi-rút cúm (Influenza), Adenovirus, vi-rút ho gà (Pertussis), vi-rút hợp bào hô hấp (Respiratory syncytial virus, RSV).

Nhận biết đầu tiên về triệu chứng cơn cấp là bởi người bệnh và xử trí đầu tiên cũng là và cũng cần là người bệnh. Hầu hết các trường hợp cơn cấp đều xử trí ở tại nhà, ở cộng đồng và do vậy cấu phần xử trí ban đầu là quan trọng và rất cần được tư vấn tốt cho người bệnh cũng như cần được thực hiện chuẩn bởi hệ thống chăm sóc y tế cơ sở. Động thái quan trọng đầu tiên đối với cơn cấp là gia tăng kháng viêm corticosteroid bằng đường hít, đường uống và thậm trí đường tiêm khi tới các cơ sở y tế ban đầu đồng thời với việc tăng thuốc dãn phế quản.

Cơn cấp hen trong thực tế là được chẩn đoán bằng triệu chứng lâm sàng (tăng triệu chứng hô hấp) hơn là chức năng hô hấp (giảm chỉ số PEF hay FEV1). Nên xem xét khả năng ho gà ở bệnh nhân có biểu hiện đợt cấp không điển hình với ho chủ yếu.

Các cơn cấp nặng có khả năng đe dọa tính mạng và cần được đánh giá cẩn thận và theo dõi chặt chẽ. Bệnh nhân bị cơn cấp nặng được khuyên nên đến gặp bác sĩ ngay lập tức hoặc, tùy thuộc vào tổ chức của các dịch vụ y tế địa phương, đến cơ sở gần nhất cung cấp dịch vụ cấp cứu cho bệnh nhân hen cấp tính.

6.6.1 Xử trí ban đầu

Tất cả bệnh nhân hen và cha mẹ/người chăm sóc bệnh nhi bị hen nên được biết kiến thức tự quản lý hen tại nhà và đi khám cấp cứu khi cần thiết. Định nghĩa về giáo dục tự quản lý có hướng dẫn bao gồm việc theo dõi các triệu chứng và/hoặc chức năng phổi (PEF). Một bản kế hoạch hành động ngắn gọn, rõ ràng và dễ áp dụng nên được biết và thống nhất với người bệnh hoặc người chăm sóc bệnh nhi.

Tiêu chí để bắt đầu tăng thuốc đang sử dụng duy trì sẽ khác nhau tùy theo từng bệnh nhân. Tăng cường điều trị duy trì có chứa ICS, điều này thường được bắt đầu khi có sự thay đổi quan trọng về mặt lâm sàng so với mức kiểm soát hen thông thường của bệnh nhân, ví dụ, nếu các triệu chứng hen làm cản trở các hoạt động bình thường hoặc PEF đã giảm 20% trong hơn 2 ngày.

Bệnh nhân cần được sử dụng thuốc giảm viêm (phối hợp ICS - formoterol khi cần hoặc ICS -SABA, điều này giúp cung cấp thêm một liều ICS nhỏ cũng như thuốc dãn phế quản tác dụng nhanh mà không làm chậm trễ việc sử dụng thuốc giảm viêm) như là bước đầu tiên trong kế hoạch hành động của bệnh nhân. Cách tiếp cận này làm giảm nguy cơ tiến triển thành đợt cấp nặng và nhu cầu dùng corticosteroid đường uống. Khi sử dụng ICS - formoterol khi cần, cả ICS và formoterol dường như đều góp phần làm giảm các đợt cấp nặng so với việc sử dụng thuốc giảm viêm + SABA.

6.6.2 Xử trí cơn hen khi khám cấp cứu

6.6.2.1 Nguyên tắc

Cần xác định nhanh mức độ nặng, đánh giá mức độ đáp ứng sau xử trí ban đầu để có cách xử trí tiếp theo (Bảng 3.3, Hình 3.3).

Cơn Hen phế quản nặng: Xử trí thuốc trước, thủ thuật cấp cứu và xét nghiệm sau.

Cơn Hen phế quản nguy kịch: Tiến hành thủ thuật cấp cứu trước, xử trí thuốc và xét nghiệm sau.

6.6.2.2 Phân loại cơn theo mức độ nặng và các yếu tố nguy cơ

Cần phân loại triệu chứng cơn theo mức độ nặng để xử trí. Đánh giá phân loại mức độ nặng nên thực hiện nhanh, không nhất thiết phải có các đầy đủ triệu chứng như mô tả trong bảng.

Bảng 3.3. Triệu chứng phân loại mức độ nặng cơn hen khi đánh giá ban đầu

6.6.2.3 Các thuốc

• Oxy: Cần thở oxy để đạt được bão hòa máu động mạch (SaO2) từ 90% trở lên (trẻ em là 95%). Theo dõi tình trạng bão hòa oxy để điều chỉnh lượng oxy cần thiết.
• Thuốc kích thích beta2 tác dụng nhanh dạng xông - hít: Là thuốc dãn phế quản hàng đầu, gồm albuterol (salbutamol, Ventolin), bricanyl (Terbutaline), levalbuterol, Metaproterenol, orpirbuterol. Phác đồ điều trị chuẩn bắt đầu với albuterol (hoặc tương đương) 2,5-5mg khídung liên tục mỗi 20 phút/lần x 3 lần liên tiếp, sau đó là 2,5-10mg/mỗi giờ liên tiếp trong 4 giờ. Cách dùng khác là dùng albuterol bằng bình xịt định liều (MDI) hít qua buồng đệm với liều 4 nhát xịt/mỗi 10 phút, hoặc 8 nhát xịt/20 phút, dùng liên tiếp cho đến 4 tiếng, sau đó dùng nhắc lại mỗi 1-4 tiếng khi cần. Với những bệnh nhân có cơn hen nguy kịch, có thể cần khí dung liều 10-15mg/giờ. Thuốc dãn phế quản dạng xông - hít được khuyến cáo sử dụng hơn các thuốc dạng uống, truyền tĩnh mạch trong điều trị cơn cấp. Dạng bình xịt định liều qua buồng đệm có tác dụng tương đương thuốc khí dung.

Nhiều cơ sở điều trị thường chỉ định thuốc dạng khí dung cho những trường hợp bệnh nhân nặng do việc thực hiện kỹ thuật đơn giản, không phải hướng dẫn nhiều, dùng được cả khi bệnh nhân có hơi thở ngắn. Tuy nhiên, cần lưu ý sử dụng thuốc bằng máy khí dung không phải là máy cá nhân cũng là nguồn lây nhiễm trong bệnh viện. Dạng MDI qua buồng đệm có thể được dùng ngay tại nhà, khi chờ sự trợ giúp của nhân viên y tế hay tại cơ sở y tế tiếp nhận đầu tiên, và cũng là dạng chuyển tiếp với thuốc dạng khí dung khi cho bệnh nhân xuất viện mà hiệu quả vẫn đạt ở mức tương đương.

Với những trường hợp hen nguy kịch, không thể sử dụng thuốc đường xông - hít, có thể sửdụng thuốc đường tiêm dưới da hay truyền tĩnh mạch qua qua bơm tiêm điện và cần theo dõi tim mạch.

• Thuốc kháng cholinergic dạng xông hít: Nên thêm thuốc dãn phế quản nhóm kháng cholinergic hoặc dạng kết hợp kháng cholinergic với thuốc kích thích beta2 trong xử trí cấp cứu cho những trường hợp hen nặng.
• Adrenalin: Chỉ sử dụng trong cấp cứu những trường hợp hen nguy kịch, nhất là hen phản vệ, hen có trụy mạch. Tiêm dưới da (hoặc tĩnh mạch nếu đã trụy mạch) 0,3mg/liều và nhắc lại khi triệu chứng chưa cải thiện. Không nên quá 3 liều.
• Corticosteroid đường toàn thân: Nên chỉ định corticosteroid sớm và bắt buộc ngay khi có chẩn đoán xác định. Tình huống cấp cứu, nên tiêm tĩnh mạch Methylprednisolone 40mg hoặc Hydrocortisone 100mg. Liều uống 40-60mg prednisolone/ngày. Nên duy trì corticosteroid cho tới khi không cần sử dụng SABA. Không cần giảm liều. Nên gối đầu với trị liệu duy trì bằng ICS.

Bảng 3.4. Triệu chứng cơn hen nặng và nguy cơ cơn hen nặng

Thuốc nhóm methylxanthine: Hiện thuốc nhóm này vẫn còn được dùng để cắt cơn trong điều trị khi không có các thuốc kích thích beta2 hoặc kháng cholinergic. Hiệu quả dãn phế quản thấp và có nguy cơ tác dụng phụ nên chỉ có vai trò tối thiểu trong xử trí cơn hen. Thuốc thường được dùng với liều 240mg tiêm tĩnh mạch chậm để cắt cơn hen phế quản (tổng liều không quá 10mg/kg/ngày). Không dùng cùng thuốc nhóm macrolide.

Magnesium sulfate: Magnesium sulfate (2g truyền tĩnh mạch trong 20 phút) có tác dụng dẫn phế quản ở những bệnh nhân có cơn hen phế quản cấp. Tác dụng dãn phế quản có thể do việc ức chế hoạt động của bơm can-xi vào trong tế bào cơ trơn. Magnesium sulphat được chỉ định chủ yếu trong trường hợp cơn nặng (PEF <40%). Thuốc khá an toàn, chống chỉ định trên những trường hợp suy thận, tăng magne máu.

Hỗn hợp khí Helium - Oxy: Dùng cho bệnh nhân hen phế quản nhằm làm giảm công thở của bệnh nhân. Việc sử dụng kết hợp hỗn hợp khí này với khí dung albuterol giúp làm tăng lượng albuterol phân bố tới các nhánh phế quản nhỏ, các vùng phổi ngoại vi so với khí dung albuterol dùng khí oxy đơn thuần. Chưa được khuyến cáo sử dụng thường quy do còn thiếu bằng chứng.

Thuốc kháng leukotriene: Các thuốc kháng leukotriene hiện có mặt trên thị trường dưới dạng viên, và nhìn chung, không được khuyến cáo trong điều trị cắt cơn hen phế quản.

Corticosteroid đường xông-hít: Kết hợp liều cao ICS và salbutamol cho hiệu quả dãn phế quản tốt hơn salbutamol đơn thuần. Hiệu quả phòng cơn cấp tái phát của ICS là tương đương với corticosteroid uống. Bệnh nhân xuất viện kết hợp corticosteroid uống với ICS sẽ có tỷ lệ cơn tái phát thấp hơn corticosteroid uống đơn thuần. Nên chỉ định điều trị gối đầu trước khi chuyển điều trị ngoại trú.

Kháng sinh: Không khuyến cáo sử dụng kháng sinh thường quy trong điều trị các cơn hen cấp. Chỉ nên chỉ định kháng sinh khi có bằng chứng rõ ràng của nhiễm khuẩn như sốt, khạc đờm đục, bạch cầu máu tăng >10.000/mm³ hoặc procalcitonin tăng, viêm phổi.

6.6.3 Lập kế hoạch quản lý ngoại trú

Kế hoạch điều trị duy trì tiếp theo cần được xây dựng ngay trước khi bệnh nhân xuất viện hoặc ngay sau khi bệnh nhân qua cơn cấp. Kế hoạch điều trị bao gồm kiểm tra việc sử dụng dụng cụ phân phối thuốc của người bệnh, xác định phác đồ điều trị và tính sẵn có của thuốc, tư vấn tránh phơi nhiễm các yếu tố kích phát cơn, điều trị các bệnh đồng mắc làm tăng nặng hen, lịch tái khám. Tốt nhất là có một kế hoạch bệnh nhân tự theo dõi được tại nhà.

6.7 Tài liệu đọc thêm

1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2024. Updated May 2024. Available from: www.ginasthma.org

2. NV Thành, VPM Thư, NV Thọ. Hen phế quản. Trong: Thực hành nội khoa bệnh phổi. NV Thành (chủ biên) Y học 2022, tr. 123-144

3. NS613 Kaufman G (2011) Asthma: pathophysiology, diagnosis and management. Nursing Standard. 26, 5, 48-56. Date of acceptance: August 18 2011.

4. Gosens R, Gross N. The mode of action of anticholinergics in asthma. Eur Respir J 2018; 52: 1701247 [https://doi.org/10.1183/13993003.01247-2017].

5. Asthma: diagnosis, monitoring and chronic asthma management (BTS, NICE, SIGN). NICE guideline. Published: 27 November 2024 www.nice.org.uk/guidance/ng245 ©

6. Welsh_EJ, Cates_CJ. Formoterol versus short-acting beta-agonists as relief medication for adults and children with asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 9. Art. No.: CD008418. DOI: 10.1002/14651858.CD008418.pub2.

7. Jaymin B Morjaria1 et al. Recommendation for optimal management of severe refractory asthma. Journal of Asthma and Allergy 2010:3 43-56

8. Papi et al. Treatment strategies for asthma: reshaping the concept of asthma management. Allergy Asthma Clin Immunol 2020. 16:75