Hen phế quản cấp: Triệu chứng, chẩn đoán, phác đồ điều trị

Người dịch: TS.BS Nguyễn Văn Thành, PGS.TS.BS. Tạ Bá Thắng, TS.BS. Cao Thị Mỹ Thúy

Trungtamthuoc.com - Hen phế quản là tình trạng có các triệu chứng như khó thở, nặng ngực, thở rít, ho,... tái diễn nhiều lần. Các chỉ số thông khí phổi như lưu lượng đỉnh hay thể tích thở trong giây đầu đều giảm dưới 60% so với mức bình thường.

1 Đặt vấn đề

Hen (hay hen phế quản, suyễn) là tình huống lâm sàng rất phổ biến mà các thầy thuốc thực hành trong hay ngoài bệnh viện đều phải đối diện và trực tiếp xử trí. Đây là bệnh lý toàn cầu và tác động trên tất cả các nhóm tuổi, nhất là trẻ em. Từ các đánh giá thực tế, thực trạng kiểm soát hen hiện nay chưa đạt được như mong muốn. Trong khoảng một thập niên trở lại đây, đã có nhiều thay đổi cơ bản trong quan niệm về sinh bệnh học hen và cách tiếp cận điều trị.

Hen phế quản là bệnh lý viêm đường thở mạn tính. Hen có liên quatới một phản ứng phức tạp, gây tắc nghẽn đường thở, tăng phản ứng phế quản và tạo ra các triệu chứng. Tình trạng tắc nghẽn lưu thông khí trên đường thở trong hen xảy ra kiểu lặp đi lặp lại, thay đổi và gây ra bởi nhiều cơ chế tác động trên đường thở. Các cơ chế này bao gồm co cơ trơn phế quản, phù nề niêm mạc, tăng phản ứng phế quản và biến đổi cấu trúc mạn tính (remodeling). Yếu tố nào chịu trách nhiệm khởi đầu quá trình viêm, điều gì khiến một người nhạy cảm với phản ứng viêm này là vấn đề chưa có câu trả lời xác định nhưng nhiều nhận định mới đây cho rằng nguồn gốc hen xuất hiện sớm. Biểu hiện hen là một quá trình phức tạp, có sự tác động tương hỗ của hai mặt cơ địa (đặc biệt là yếu tố di truyền) và môi trường sống vào một thời điểm quan trọng trong quá trình phát triển của hệ thống miễn dịch. Cũng giống như trong COPD, hiện tượng viêm và tái tạo đường thở xảy ra cả trong hen. Đường thở nhỏ cũng là vị trí gây tắc nghẽn chính trong hen. Các dị nguyên có kích thước nhỏ (< 5μm) có khả năng xâm nhập tới đường thở nhỏ, phế nang và hình thành quá trình viêm mạn tính ở khu vực này (hình 10.1, 10.2).

Hình 10.1. Đáp ứng viêm và tái tạo cấu trúc (remodeling) trong hen với sự hoạt hóa của tầng mô nuôi trung gian (mesenchymal trophic unit): Tổn thương biểu mô làm phá hủy sự toàn vẹn hình thành điểm giao thương giữa biểu mô phế quản và các tế bào trung mô tầng dưới niêm mạc, dẫn đến hoạt hóa các tế bào cơ non (myofibroblast), gia tăng thể tích tầng mô nuôi trung gian và dẫn đến các thay đổi toàn bộ cấu trúc vách đường thở. (Nguồn: Holgate ST et al. The mechanisms, diagnosis, and management of severe asthma in adults. The Lancet, 2006. 368, 780-93).

Hình 10.2. Đường thở nhỏ. A). Người bình thường. B). Bệnh nhân tử vong do cơn hen nặng. Ghi nhận thành dày lên, nhiều tế bào viêm hơn, thu hẹp đường thở và tắc nghẽn chất nhầy. (Nguồn: Njira L Lugogo và cs. Respir Care 2008; 53(6):726-735).

2 Chẩn đoán lâm sàng

2.1 Bệnh sử và tiền sử

Tiền sử gia đình và bệnh nhân mắc bệnh hen và các bệnh dị ứng.

Trong hen, các đặc điểm của triệu chứng lâm sàng (ho, cảm giác tức nặng trong lồng ngực, khó thở) gợi ý chẩn đoán hen như xuất hiện kiểu cơn, nhất là sau tiếp xúc với dị nguyên hoặc theo mùa... và dao động (nặng lên về đêm, lúc gắng sức, đáp ứng nhanh với dùng thuốc giãn phế quản).

Cần nghĩ đến hen ngay cả khi ho là triệu chứng duy nhất, ho thường về đêm nhưng ban ngày bình thường, ho dai dẳng và tái diễn, hay gặp ở trẻ em.

Nên nghĩ đến hen liên quan đến vận động khi các triệu chứng xuất hiện sau vận động 5-10 phút, đặc biệt là khi thở khí lạnh và khô. Đôi khi chỉ có ho đơn thuần và tự hết sau 30-45 phút. Các triệu chứng cải thiện nhanh khi dùng thuốc giãn phế quản sau vận động hoặc không xuất hiện nếu dùng thuốc dự phòng trước khi vận động.

2.2 Triệu chứng thực thể

Do các triệu chứng của bệnh có đặc điểm thay đổi theo thời gian nên ngoài cơn cấp có thể khám thực thể không phát hiện được triệu chứng bất thường. Triệu chứng thực thể trong cơn cấp gồm.

• Triệu chứng của tắc nghẽn đường thở đặc trưng là tiếng ran rít, ran ngáy lan tỏa ở cả 2 phổi. Đây là triệu chứng gặp phổ biến trong cơn cấp. Khi có tắc nghẽn đường thở nặng tiếng ran rít, ngáy có thể có rất ít hoặc không thấy, kèm theo giảm nặng hoặc mất tiếng rì rào phế nang (phổi câm). Tắc nghẽn đường thở nhỏ không nghe thấy ran rít, ngáy.
• Triệu chứng gắng sức hô hấp với biểu hiện tần số thở tăng. Khi có tắc nghẽn nặng, tần số thở có thể không tăng nhưng có triệu chứng co rút cơ hô hấp phụ, nói khó hoặc nói ngắt quãng.
• Triệu chứng của rối loạn thông khí và khuếch tán khí biểu hiện bằng tiếng rì rào phế nang giảm hoặc không nghe thấy. Có các triệu chứng của giảm oxy máu các mức độ (xanh tím, có trạng thái lo lắng, sợ hãi hoặc lờ đờ giảm tiếp xúc).
• Triệu chứng của căng giãn phổi và ảnh hưởng tim mạch có thể gặp trong cơn cấp nặng hoặc hen mạn tính với biểu hiện lồng ngực căng, triệu chứng tâm phế. Trong cơn cấp nặng hay gặp dấu hiệu mạch nghịch thường (pulsus paradoxus).
• Triệu chứng phản ánh tắc nghẽn đường thở lan tỏa là triệu chứng thực thể quan trọng có giá trị định hướng chẩn đoán bệnh.

3 Các xét nghiệm chẩn đoán và theo dõi bệnh

3.1 Đo chức năng phổi

Đo chức năng phổi để xác định khả năng hồi phục của tình trạng tắc nghẽn đường thở, giúp xác định chẩn đoán hen. Chức năng phổi còn đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở và theo dõi đáp ứng với điều trị. Hai phương pháp đo chức năng phổi phổ biến trong hen là đo thông khí phổi và đo lưu lượng đỉnh.

• Đo thông khí phổi là phương pháp được khuyến cáo để đánh giá mức độ và khả năng hồi phục của tình trạng tắc nghẽn đường thở. Trẻ từ 5 tuổi trở lên có thể đo được thông khí phổi.
• Đo lưu lượng đỉnh (peak expiratory flow - PEF): PEF đo bằng lưu lượng đỉnh kế. Đo PEF có ích trong cả chẩn đoán và theo dõi hen. Giá trị của PEF không tương quan cao với FEV1 ở cả người lớn và trẻ em. PEF đánh giá không chính xác mức độ tắc nghẽn đường thở, nhất là đường thở nhỏ. Giá trị PEF cũng thay đổi phụ thuộc nhiều vào kỹ thuật đo. Tuy nhiên đo PEF có ưu điểm là rẻ, tiện lợi, thích hợp cho bệnh nhân tự đo và theo dõi ở nhà hàng ngày. Theo dõi PEF còn giúp đánh giá kiểm soát hen, đánh giá mức độ thay đổi tình trạng tắc nghẽn đường thở khi thay đổi môi trường sinh hoạt hay làm việc.

Hai đặc điểm đặc trưng của rối loạn thông khí tắc nghẽn trong hen có thể giúp chẩn đoán xác định là tính hồi phục (reversibility) và tính thay đổi (variability).

• Rối loạn thông khí tắc nghẽn hồi phục: Các chỉ số phổ biến để đánh giá tắc nghẽn đường thở gồm FEV1, FVC và PEF. Tình trạng rối loạn thông khí tắc nghẽn thông thường được chấp nhận khi có tỷ lệ FEV1/FVC < 0,7. Hồi phục tình trạng thông khí tắc nghẽn có thể xảy ra một cách tự nhiên hoặc sau điều trị. Gọi là có hồi phục khi FEV1 tăng ≥ 12% và tăng ≥ 200ml hoặc khi PEF tăng ≥ 60 lít/phút hoặc tăng ≥ 20% sau hít Salbutamol với liều 200 - 400μg so với giá trị trước hít thuốc (còn gọi là test salbutamol dương tính). Cũng được xem là hồi phục dương tính khi có các giá trị trên sau điều trị kiểm soát hiệu quả (hít corticosteroid) vài ngày đến vài tuần. Test đánh giá hồi phục tắc nghẽn đường thở cần làm mỗi khi bệnh nhân đến tái khám.
• Rối loạn thông khí tắc nghẽn thay đổi phản ánh sự cải thiện hoặc xấu đi nhanh, có tính chu kỳ của các triệu chứng hay chức năng hô hấp theo thời gian (ngày - ngày, tháng - tháng, mùa). Nhận định có rối loạn thông khí tắc nghẽn thay đổi bằng biểu hiện dao động của PEF trong ngày ≥ 20%. Xác định rối loạn thông khí tắc nghẽn thay đổi có giá trị trong đánh giá kiểm soát hen.

3.2 Thử nghiệm xác định tính tăng đáp ứng của phế quản

Chỉ định của thử nghiệm xác định tính tăng đáp ứng của phế quản (airway hyperresponsiveness test) khi bệnh nhân có các triệu chứng gợi ý hen nhưng chức năng phổi bình thường. Thử nghiệm xác định tính tăng đáp ứng của phế quản bao gồm các kích thích phế quản (Bronchial provocation test, BPT) bằng thuốc (histamin, methacholine, nước muối ưu trương) hoặc không bằng thuốc (vận động, hít khí lạnh). Thử nghiệm này chỉ nên thực hiện ở các tuyến chuyên khoa có thực hành thăm dò chức năng hô hấp chuyên biệt.

3.3 Xét nghiệm các dấu ấn viêm đường thở (Markers of airway inflammation)

Xác định bạch cầu ái toan hoặc bạch cầu đa nhân trung tính trong đờm ít giá trị trong chẩn đoán, chủ yếu giúp lựa chọn phương pháp điều trị, đặc biệt điều trị là corticosteroid. Số lượng bạch cầu ái toan trong đờm là một chỉ tiêu để đánh giá kiểm soát hen và để điều chỉnh thuốc chống viêm ở bệnh nhân trên 18 tuổi trong một số cơ sở điều trị chuyên khoa.

Đo nồng độ NO (fractional excretion of nitric oxide - FeNO) và nồng độ CO ở khí thở ra (fractional excretion of carbon monoxide - FeCO): FeNO và FeCO là các biomarker phản ánh tình trạng viêm trên đường thở. Các biomarker này tăng ở bệnh nhân hen, đặc biệt ở người chưa dùng corticosteroid dạng hít. Giá trị chẩn đoán hen của FeNo ở ngưỡng > 25 ppb (parts per billion). Tăng FeNO ít có giá trị trong chẩn đoán xác định do không đặc hiệu trong hen. FeNO, FeCO có vai trò trong đánh giá mức độ kiểm soát bệnh và để giảm liều corticosteroid đường hít. Tuy nhiên do tính đặc hiệu không cao nên không thực hiện các test này thường quy và sử dụng thay thế các phương pháp chuẩn trong đánh giá kiểm soát cũng như điều chỉnh thuốc chống viêm trên bệnh nhân hen.

3.4 Xác định tình trạng dị ứng

Xác định tình trạng dị ứng giúp tăng khả năng chẩn đoán hen ở người có triệu chứng hô hấp. Các xét nghiệm đánh giá tình trạng dị ứng bao gồm.

• Test da: Là test đánh giá tình trạng dị ứng với dị nguyên xác định. Test thực hiện nhanh, đơn giản, rẻ tiền và có độ nhạy cao nhưng có thể có dương tính và âm tính giả.
• IgE đặc hiệu: Giúp xác định hen dị ứng. Kết quả xét nghiệm IgE đặc hiệu có độ tin cậy không hơn test da nhưng đắt hơn và có dương tính giả. IgE toàn phần không có giá trị xác định tình trạng dị ứng.
• Test kích thích phế quản bằng dị nguyên: Giúp xác định dị nguyên trong hen nghề nghiệp nhưng không thực hiện thường quy vì ít giá trị trong chẩn đoán và có thể có biến chứng trong khi làm test.

3.5 X-quang ngực

X-quang ít có giá trị trong chẩn đoán hen, chủ yếu để chẩn đoán phân biệt, xác định các biến chứng và các bệnh kèm theo. Đa số bệnh nhân có X-quang ngực bình thường.

4 Chẩn đoán

Thách thức trong chẩn đoán xác định và phân biệt phụ thuộc vào lứa tuổi (trẻ nhỏ < 5 tuổi, trẻ ≥ 5 tuổi và trẻ lớn, người già).

4.1 Đối với trẻ dưới 5 tuổi

Chẩn đoán xác định ở trẻ < 5 tuổi cần dựa vào các yếu tố sau.

• Thở khò khè, ho, khó thở, cảm giác tức nặng lồng ngực. Đặc biệt nếu các triệu chứng xảy ra thường xuyên và tái diễn, nặng về đêm và sáng sớm, xảy ra hoặc nặng lên sau khi có các yếu tố kích thích (vận động, tiếp xúc với bụi, phấn hoa, vật nuôi, không khí lạnh ẩm ướt hoặc với những cảm xúc mạnh, cười), xảy ra ngoài đợt cảm lạnh.
• Tiền sử cá nhân có các bệnh dị ứng. Tiền sử gia đình bệnh dị ứng và/hoặc hen.
• Khám lâm sàng có ran rít, ngáy lan tỏa hai bên phổi trong cơn.
• Các triệu chứng lâm sàng, chức năng phổi đáp ứng nhanh với điều trị thích hợp.

Các nguyên nhân chủ yếu gây khó thở, thở khò khè tái diễn ở trẻ < 5 tuổi không phải hen bao gồm viêm mũi xoang mạn tính, trào ngược dạ dày- thực quản, nhiễm virus đường hô hấp dưới tái diễn, bệnh xơ hóa nang, loạn sản phổi - phế quản, lao phế quản, dị dạng bẩm sinh đường thở, hội chứng rối loạn vận động nhày - lông chuyển, suy giảm miễn dịch, bệnh tim bẩm sinh, dị vật đường thở.

4.2 Đối với trẻ từ 5 tuổi và người lớn

Chẩn đoán xác định hen cũng dựa trên các yếu tố giống như với trẻ < 5 tuổi. Ở trẻ > 5 tuổi và người lớn lớn nên thực hiện thêm đo chức năng phổi và test hồi phục phế quản.

4.3 Đối với người già

Hen thường dễ bỏ sót chẩn đoán ở người già do bệnh nhân dễ chấp nhận khó thở như “bình thường”, thể lực kém, ít vận động và nhiều bệnh lý đi kèm làm cho chẩn đoán khó khăn hơn.

Có thể áp dụng chẩn đoán theo sơ đồ hình 10.3 và chẩn đoán phân biệt theo bảng 10.1 dưới đây.

Bảng 10.1. Các bệnh cần chẩn đoán phân biệt với hen phế quản có hoặc không có tắc nghẽn đường thở.

5 Phân loại hen

5.1 Phân loại theo căn nguyên nhạy cảm (trigger)

Hen ngoại sinh hay hen dị ứng (extrinsic hay allergic asthma): Bệnh thường khởi phát sớm (trước 30 tuổi), hay gặp ở trẻ em bản thân và gia đình có cơ địa dị ứng, yếu tố nhạy cảm là các dị nguyên, test da với dị nguyên (+). Bệnh thường diễn biến tốt, đáp ứng tốt với điều trị corticosteroid và giải mẫn cảm với các dị nguyên.

Hen nội sinh hay hen không dị ứng (intrinsic hay non alllergic asthma): Bệnh khởi phát muộn (sau 30 tuổi), gặp nhiều ở nữ, hay kèm polyp mũi, viêm xoang, cơ địa dị ứng bản thân và gia đình không rõ, test da với dị nguyên (-). Bệnh thường diễn biến nặng hơn hen dị ứng, đáp ứng kém với điều trị corticosteroid.

Hen vận động (exercise asthma): Thường ở trẻ em, các triệu chứng (khó thở, thở khò khè) xuất hiện ngay sau vận động, test gắng sức (+). Dùng thuốc giãn phế quản trước vận động làm giảm sự xuất hiện các triệu chứng khi vận động.

Hen nghề nghiệp (occupational asthma): Bệnh nhân có tiền sử phơi nhiễm trong nghề nghiệp (hóa chất, bụi). Triệu chứng khó thở xuất hiện sau làm việc vài phút đến vài giờ và cải thiện ngay khi rời công việc. Triệu chứng tái diễn khi tiếp xúc lại với môi trường nghề nghiệp. Test kích thích phế quản đặc hiệu với dị nguyên (hoặc các tác nhân gây nhạy cảm không có tính dị nguyên) có ở môi trường làm việc (+).

Hen với nấm aspergillus phổi - phế quản dị ứng (allergic bronchopulmonary aspergillus, ABPA): Thường gặp ở bệnh nhân hen nặng, IgE đặc hiệu với aspergillus (+), bạch cầu ái toan và đa nhân trung tính trong dịch tiết đường thở tăng. Tiến triển dẫn đến giãn phế quản và tắc nghẽn đường thở không hồi phục. Điều trị kết hợp kháng sinh chống nấm và corticosteroid tại chỗ.

Hen mẫn cảm với khí lạnh và khô: Các triệu chứng xuất hiện khi hít khí lạnh và khô. Bệnh nhân không có cơ địa dị ứng. Thâm nhiễm nhiều tế bào lympho, đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính trong đường thở. Thường có tái tạo lại đường thở và dày màng nền niêm mạc phế quản. Ít nhạy cảm với corticosteroid đường hít.

5.2 Phân loại theo kiểu hình (phenotype)

Sự không đồng nhất giữa biểu hiện bệnh và đáp ứng điều trị đã tạo nên các kiểu hình hen phế quản. Kiểu hình là kết quả của tương tác giữa yếu tố di truyền của bệnh nhân và yếu tố môi trường.

Kiểu hình theo lâm sàng

Hen mẫn cảm Aspirin (aspirin induced asthma): Thường kèm theo viêm mũi xoang dị ứng, polyp mũi và xuất hiện các triệu chứng khi dùng thuốc kháng viêm không steroid, tăng bạch cầu ái toan trong máu và đờm, tăng leukotriene. Điều trị kháng leukotriene có hiệu quả tốt.

Hen kết hợp với trào ngược dạ dày - thực quản: Có khoảng trên 70% bệnh nhân hen khó kiểm soát (định nghĩa bằng đang kiểm soát với liều trung bình ICS kết hợp LABA và có ít nhất 1 đợt cấp phải sử dụng corticosteroid toàn thân trong 12 tháng trước đó) kèm trào ngược dạ dày - thực quản. Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản làm tăng triệu chứng hen và ngược lại hen làm tăng nguy cơ trào ngược dạ dày - thực quản hơn 2 lần so với bệnh nhân không có hen.

Hen kháng corticosteroid: Là thể hen hiếm gặp, bao gồm hen đề kháng 1 phần với corticosteroid (relative corticosteroid resistance) và hen đề kháng hoàn toàn (complete corticosteroid resistance). Đề kháng corticosteroid là do tình trạng giảm khả năng liên kết của corticosteroid với thụ thể trên tế bào, trên DNA và giảm số lượng thụ thể corticosteroid. Được xem là kháng với corticosteroid khi không cải thiện được FEV1 > 15% sau 14 ngày uống Prednisolone liều cao (khoảng 40-60mg/ngày).

Hen khởi phát muộn: Thường gặp hen dai dẳng nặng. Chức năng phổi thấp hơn hen dị ứng, bạch cầu ái toan tăng trong máu và đờm, ít có tình trạng dị ứng, IL5 tăng. Điều trị corticosteroid tại chỗ đáp ứng kém hơn toàn thân. Điều trị kháng IL5 có hiệu quả tốt.

Hen và béo phì: Béo phì là yếu tố nguy cơ của hen không dị ứng. Béo phì thường kết hợp với bệnh trào ngược dạ dày - thực quản làm tăng mức độ nặng của hen và đáp ứng điều trị kém hơn.

Hen và thiếu vitamin D: Thiếu Vitamin D làm tăng nguy cơ hen và bệnh dị ứng.

Hen và một số thói quen sinh hoạt: Những người hút thuốc, không tuân thủ điều trị hoặc có bệnh tâm thần sẽ ảnh hưởng đến mức độ của hen. Hút thuốc lá sẽ làm tăng hiện tượng đề kháng với corticosteroid.

Kiểu hình theo các dấu ấn viêm (biomarker)

Hen phế quản tăng bạch cầu ái toan trong đờm và máu: Thường kết hợp với hen khởi phát muộn, ít liên quan đến cơ địa dị ứng, gặp phổ biến cơn cấp nặng, đáp ứng viêm loại Th2, điều trị corticosteroid đường hít đáp ứng tốt.

Hen phế quản không tăng bạch cầu ái toan trong đờm, máu: Liên quan đến béo phì và hút thuốc lá, ít cơn cấp hơn nhưng nhiều bệnh đồng mắc, viêm tăng bạch cầu đa nhân trung tính, thường kết hợp với giảm FEV1.

Hình 10.4. Phân loại phenotype hen theo mức độ nặng và bản chất viêm. (Nguồn: Wadhwa R, Dua K, Adcock IM, et al. Cellular mechanisms underlying steroid-resistant asthma. Eur Respir Rev 2019; 28: 190096).

Hen kết hợp với tăng các cytokine Th2: Đáp ứng kém với điều trị corticosteroid hít. Điều trị kháng IL-13 có hiệu quả tốt.

Hen tăng FeNO: Bệnh nhân có tăng FeNO sẽ làm tăng IL-13 gây đáp ứng viêm theo hướng Th2 và nhạy cảm với điều trị corticosteroid hít.

5.3 Phân loại theo mức độ triệu chứng và mức độ nặng

Phân loại mức độ triệu chứng

Là xếp loại trước điều trị. Đánh giá mức độ triệu chứng để quyết định khởi đầu điều trị. Đánh giá mức độ triệu chứng dựa vào biểu hiện lâm sàng, nguy cơ nặng và đợt cấp.

• Biểu hiện lâm sàng: Bao gồm có các triệu chứng ban ngày, có các triệu chứng về đêm, mức độ nhu cầu sử dụng thuốc cắt cơn, hạn chế hoạt động thể lực và giảm chức năng phổi.
• Nguy cơ nặng và đợt cấp: Xem là có yếu tố nguy cơ nặng khi có ít nhất một trong các yếu tố, bao gồm: Mức độ triệu chứng hen, sử dụng SABA quá mức (có thể xem là quá mức khi ≥ 1 bình hít 200 liều/tháng), sử dụng ICS không đầy đủ (không được kê đơn, tuân thủ kém, kỹ thuật hít không đúng), FEV1 < 60% giá trị dự đoán, stress tâm lý, có phơi nhiễm (khói thuốc, dị nguyên), có các bệnh đồng mắc (béo phì, viêm mũi xoang, dị ứng thức ăn được xác định), tăng eosinophil (máu, đờm), mang thai, đã từng có đợt cấp hen phải nhập ICU hay đặt nội khí quản, có ít nhất 1 đợt cấp nặng trong 12 tháng qua.

Bảng 10.2. Xếp loại mức độ triệu chứng hen khi bắt đầu điều trị.

(*) Có bất kỳ: Cảm giác khó thở, nặng ngực, ho, thở khò khè; (**) Không liên tục: Ngắt quãng, thưa (intermittent), Liên tục: dai dẳng (persistent).

Phân loại mức độ nặng

Mức độ nặng hen là mức độ trị liệu (bậc điều trị) đang sử dụng để duy trì kiểm soát trong ít nhất nhiều tháng.

• Hen nhẹ: Hen được kiểm soát tốt với điều trị bậc I hoặc bậc II (dùng thuốc cắt cơn theo yêu cầu, hít corticosteroid liều thấp, điều trị kháng leukotriene hay cromone hoặc trị liệu ICS-formoterol khi cần).
• Hen trung bình: Hen được kiểm soát tốt với điều trị bậc III, IV (ICS/LABA liều thấp hoặc trung bình).
• Hen nặng: Hen đòi hỏi điều trị ở bậc V để duy trì kiểm soát tốt hoặc đạt được kiểm soát tốt mặc dù điều trị ở mức cao (ICS/LABA liều cao).
• Hen nặng - khó trị (severe-refratory asthma): Một trường hợp hen nặng khó điều trị có nghĩa: i) Bệnh nhân bị hen có nhiều triệu chứng và/ hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong năm trước; ii) Bệnh nhân đã được điều trị liều cao ICS có hay không kèm theo OCS [liều cao ICS được xác định bằng: ≥ 1000mcg/ngày fluticasone hoặc thuốc tương đương kết hợp LABA hoặc thuốc kiểm soát khác (với người lớn); ≥ 500mcg/ngày fluticasone hoặc thuốc tương đương (với trẻ tuổi học đường), ≥ 400mcg/ngày budesonide hoặc thuốc tương đương và kháng leukotriene uống (với trẻ tuổi tiền học đường]; iii) Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định hen; iv) Bệnh nhân đã được tư vấn tốt và biết cách sử dụng đúng dụng cụ hít; v) Bệnh nhân tuân thủ điều trị hen; vi) Bệnh nhân không có các bệnh đồng mắc khác có thể chồng lấp về triệu chứng lâm sàng; vii) Bệnh nhân không còn bị phơi nhiễm; viii) Bệnh nhân đã đã được ngưng các thuốc có khả năng kích thích co thắt phế quản; ix) Các bệnh đồng mắc đã được kiểm soát tốt; x) Bệnh nhân đã được theo dõi và đánh giá ít nhất trong 6 tháng. Hen nặng khó điều trị bao gồm hai tiêu chuẩn, đó là hen nặng (định nghĩa lâm sàng và/hoặc chức năng hô hấp) và hen không đáp ứng với điều trị bằng thuốc kiểm soát liều cao.

Phân loại mức độ kiểm soát

Đánh giá kiểm soát hen được xem xét hồi cứu trong thời gian 4 tuần trước đó. Có 4 dấu hiệu báo hiệu hen không kiểm soát, gồm: i) Có triệu chứng ban ngày, ii) Có triệu chứng ban đêm phải thức giấc, iii) Sử dụng SABA nhiều lần trong tuần và iv) Hạn chế vận động do hen. Kiểm soát hen tốt khi không có bất kỳ dấu hiệu nào ở trên. Không kiểm soát khi có bất kỳ 3 - 4 dấu hiệu ở trên. Hen kiểm soát 1 phần là nhóm không nằm trong 2 nhóm trên.

6 Điều trị

6.1 Thuốc điều trị

Thuốc kiểm soát (còn gọi là thuốc ngừa cơn)

Là các thuốc chứa ICS. Điều trị thuốc kiểm soát nhằm làm giảm tình trạng viêm từ đó làm giảm triệu chứng, giảm đợt cấp và giảm chức năng phổi. Thuốc kiểm soát được khuyến cáo cho tất cả các mức độ triệu chứng, ở tất cả các bậc điều trị.

Thuốc cải thiện triệu chứng (còn gọi là thuốc cắt cơn)

Thuốc nhằm làm giảm triệu chứng khi cần, kể cả khi có đợt cấp, đối với tất cả bệnh nhân ở các mức độ nặng. Khái niệm thuốc cải thiện triệu chứng cũng bao gồm cả ICS-formoterol do dựa trên khả năng dược lý có khởi đầu tác dụng nhanh của Formoterol. Tuy nhiên không áp dụng ICS-formoterol để giảm triệu chứng khi bệnh nhân đang quản lý bằng ICS-LABA khác hoặc đã sử dụng SABA khi cần. Giảm và không sử dụng thuốc cải thiện triệu chứng là mục tiêu của điều trị kiểm soát hen.

Thuốc điều trị cộng thêm (add-on therapy) là các thuốc kết hợp cho những trường hợp tỏ ra không đáp ứng tốt với trị liệu chuẩn hoặc hen nặng - khó trị

Là nhóm thuốc được xem xét điều trị kết hợp khi đã sử dụng ICS-LABA vẫncòn triệu chứng dai dẳng và/hoặc cơn cấp. Thuốc trị liệu kết hợp bao gồm thuốc kháng muscarinic tác dụng dài (LAMA), kháng leukotriene (LTRA), liều thấp Azithromycin kéo dài (cho người lớn), thuốc trị liệu sinh học (biologic agents) cho hen dị ứng hoặc hen phản ứng viêm type Th2 nặng, corticosteroid dạng uống (nên tránh nếu các lựa chọn trị liệu khác khả thi), Theophylline giải phóng chậm liều thấp (cho người lớn).

6.2 Điều trị theo mức độ triệu chứng hen và điều chỉnh

Khởi đầu điều trị

Để đơn giản cách khởi đầu trị liệu và điều chỉnh, điều trị thuốc được phân loại theo 5 phác đồ từ mức độ thấp đến cao theo mức độ triệu chứng và nguy cơ. Như vậy, bất kỳ tình huống tiếp cận bệnh nhân như thế nào, nếu xác định bệnh nhân đã hiểu về bệnh, hiểu cách sử dụng thuốc, sử dụng dụng cụ phân phối thuốc đúng cách và ngưng phơi nhiễm (nhất là ngưng hút thuốc lá), lựa chọn trị liệu khởi đầu hay điều chỉnh điều trị theo bậc như bảng 10.3. Khi tiếp cận bệnh nhân lần đầu bằng cơn cấp nặng cần khởi đầu điều trị sau cơn cấp bằng bậc 4 và điều chỉnh theo đáp ứng sau 2 - 4 tuần.

Điều chỉnh bậc điều trị

Điều chỉnh là thay đổi bậc điều trị theo hướng tăng hay giảm. Xét thay bậc điều trị sau khi đã điều trị 2 - 3 tháng, căn cứ vào mức độ kiểm soát để xét tăng hay giảm. Cần chú ý chỉ tăng bậc điều trị khi đã loại trừ khả năng có các yếu tố làm giảm hiệu quả điều trị như đã trình bày trong mục Hen nặng - khó trị ở trên. Trong trường hợp có các yếu tố làm giảm hiệu quả điều trị, cần cố gắng xử trí các yếu tố trên trước khi quyết định có tăng trị liệu hay không (hình 10.5).

Bảng 10.3. Bậc điều trị khởi đầu và điều chỉnh.

(*) Khi cần: Khi có triệu chứng hoặc có nguy cơ xuất hiện triệu chứng. (**) Nếu không tiếp cận được hoặc bệnh nhân không quen sử dụng ICS-formoterol, thay thế bằng ICS-LABA khác. (***) Nên khám và có ý kiến của chuyên khoa hô hấp.

Bảng 10.4. Liều ICS hàng ngày điều trị hen.

Hình 10.5. Chiến lược điều trị theo bậc trong hen (thí dụ bằng Budesonide/Formoterol 200μg/6 μg) (Nguồn: Beasley R, Braithwaite I, Semprini A, et al. ICS-formoterol reliever therapy stepwise treatment algorithm for adult asthma. Eur Respir J 2020; 55: 1901407).

7 Điều trị cơn hen

7.1 Tự xử trí, xử trí ban đầu

Mục tiêu điều trị kiểm soát là xử trí sớm khi có các dấu hiệu cơn cấp (còn gọi là xử trí giai đoạn cửa sổ cơ hội) để ngăn ngừa xuất hiện cơn cấp, cơn cấp nặng bằng kết hợp ICS bất cứ khi nào cần SABA. Cơn hen có thể xuất hiện ở bất kỳ tình trạng kiểm soát hen nào và có thể diễn biến nặng. Xử trí ban đầu cho cơn hen là thuốc giãn phế quản dạng hít nhiều liều, nhắc lại, corticosteroid toàn thân sớm và thở oxy nếu cần (bảng 10.5). Khi cơn cấp xảy ra, cần theo dõi sát diễn biến triệu chứng. Bệnh nhân có cơn hen nặng (bảng 10.6), không đáp ứng với xử trí ban đầu, có yếu tố tiên lượng nặng (bảng 10.7) cần đưa đến các cơ sở điều trị cấp cứu sớm.

Bảng 10.5. Kế hoạch hành động ban đầu khi có cơn hen.

(*) Có thể thực hiện hay không tùy theo điều kiện sẵn có và tình trạng bệnh nhân.

7.2 Xử trí cơn hen

Nguyên tắc

- Cần xác định nhanh mức độ nặng, đánh giá mức độ đáp ứng sau xử trí ban đầu để có cách xử trí tiếp theo (hình 10.3).

- Cơn hen phế quản nặng: Xử trí thuốc trước, thủ thuật cấp cứu sau.

- Cơn hen phế quản nguy kịch: Tiến hành thủ thuật cấp cứu trước, xử trí thuốc sau.

Phân loại cơn theo mức độ nặng và các yếu tố nguy cơ

Cần phân loại triệu chứng cơn theo mức độ nặng để xử trí. Đánh giá phân loại mức độ nặng nên thực hiện nhanh, không nhất thiết phải có đầy đủ triệu chứng như mô tả trong bảng.

Bảng 10.6. Triệu chứng phân loại mức độ nặng cơn hen.

Bảng 10.7. Triệu chứng cơn hen nặng và nguy cơ cơn hen nặng.

Các thuốc

- Oxy: Cần thở oxy để đạt được bão hòa máu động mạch (SaO2) từ 90% trở lên (trẻ em là 95%). Theo dõi tình trạng bão hòa oxy để điều chỉnh lượng oxy cần thiết.

- Thuốc kích thích beta2 tác dụng nhanh dạng xông - hít: Là thuốc giãn phế quản hàng đầu, gồm albuterol (salbutamol, Ventolin), bricanyl (Terbutaline), levalbuterol, metaproterenol, pirbuterol. Phác đồ điều trị chuẩn bắt đầu với albuterol (hoặc tương đương) 2,5 - 5 mg khí dung liên tục mỗi 20 phút/ lần x 3 lần liên tiếp, sau đó là 2,5 - 10 mg mỗi giờ/ liên tiếp trong 4 giờ. Cách dùng khác là dùng albuterol bằng bình xịt định liều (MDI) hít qua buồng đệm với liều 4 nhát xịt/mỗi 10 phút, hoặc 8 nhát xịt/20 phút, dùng liên tiếp cho đến 4 tiếng, sau đó dùng nhắc lại mỗi 1 - 4 tiếng khi cần. Với những bệnh nhân có cơn hen nguy kịch, có thể cần khí dung liều 10 - 15 mg/giờ. Thuốc giãn phế quản dạng xông-hít được khuyến cáo sử dụng hơn các thuốc dạng uống, truyền tĩnh mạch trong điều trị cơn cấp. Dạng bình xịt định liều qua buồng đệm có tác dụng tương đương thuốc khí dung.

Nhiều cơ sở điều trị thường chỉ định thuốc dạng khí dung cho những trường hợp bệnh nhân nặng do việc thực hiện kỹ thuật đơn giản, không phải hướng dẫn nhiều, dùng được cả khi bệnh nhân có hơi thở ngắn. Tuy nhiên, cần lưu ý sử dụng thuốc bằng máy khí dung không phải là máy cá nhân cũng là nguồn lây nhiễm trong bệnh viện. Dạng MDI qua buồng đệm có thể được dùng ngay tại nhà, khi chờ sự trợ giúp của nhân viên y tế, và cũng là dạng chuyển tiếp với thuốc dạng khí dung khi cho bệnh nhân xuất viện mà hiệu quả vẫn đạt ở mức tương đương.

Với những trường hợp hen nguy kịch, không thể sử dụng thuốc đường xông-hít, có thể sử dụng thuốc đường tiêm dưới da hay truyền tĩnh mạch qua qua bơm tiêm điện và cần theo dõi tim mạch.

- Thuốc kháng cholinergic dạng xông hít: Nên thêm thuốc giãn phế quản nhóm kháng cholinergic hoặc dạng kết hợp kháng cholinergic với thuốc kích thích beta2 trong xử trí cấp cứu cho những trường hợp hen nặng.

- Adrenalin: Chỉ sử dụng trong cấp cứu những trường hợp hen nguy kịch, nhất là hen phản vệ, hen có trụy mạch. Tiêm dưới da (hoặc tĩnh mạch nếu đã trụy mạch) 0,3mg/liều và nhắc lại khi triệu chứng chưa cải thiện. Không nên quá 3 liều.

- Corticosteroid đường toàn thân: Nên chỉ định corticosteroid sớm và bắt buộc ngay khi có chẩn đoán xác định. Tình huống cấp cứu, nên tiêm tĩnh mạch Methylprednisolone 40mg hoặc Hydrocortisone 100mg. Liều uống 40-60mg prednisolone/ngày. Nên duy trì corticosteroid cho tới khi không cần sử dụng SABA. Không cần giảm liều. Nên gối đầu với trị liệu duy trì bằng ICS.

- Thuốc nhóm methylxanthine: Hiện thuốc nhóm này vẫn còn được dùng để cắt cơn trong điều trị khi không có các thuốc kích thích beta2 hoặc kháng cholinergic. Hiệu quả giãn phế quản thấp và nguy cơ tác dụng phụ nên chỉ có vai trò tối thiểu trong xử trí cơn hen. Thuốc thường được dùng với liều 240mg tiêm tĩnh mạch chậm để cắt cơn hen phế quản (tổng liều không quá 10mg/kg/ngày). Không dùng cùng thuốc nhóm macrolide.

- Magnesium sulfate: Magnesium sulfate (2g truyền tĩnh mạch trong 20 phút) có tác dụng giãn phế quản ở những bệnh nhân có cơn hen phế quản cấp. Tác dụng giãn phế quản có thể do việc ức chế hoạt động của bơm calci vào trong tế bào cơ trơn. Magnesium sulphat được chỉ định chủ yếu trong trường hợp cơn nặng (PEF < 40%). Thuốc khá an toàn, chống chỉ định trên những trường hợp suy thận, tăng magne máu.

- Hỗn hợp khí Helium-Oxy: Dùng cho bệnh nhân hen phế quản nhằm làm giảm công thở của bệnh nhân. Việc sử dụng kết hợp hỗn hợp khí này với khí dung albuterol giúp làm tăng lượng albuterol phân bố tới các nhánh phế quản nhỏ, các vùng phổi ngoại vi so với khí dung albuterol dùng khí oxy đơn thuần. Chưa được khuyến cáo sử dụng thường quy do còn thiếu bằng chứng.

- Thuốc kháng leukotriene: Các thuốc kháng leukotriene hiện có mặt trên thị trường dưới dạng viên, và nhìn chung, không được khuyến cáo trong điều trị cắt cơn hen phế quản.

- Corticosteroid đường xông-hít: Kết hợp liều cao ICS và salbutamol cho hiệu quả giãn phế quản tốt hơn salbutamol đơn thuần. Hiệu quả phòng cơn cấp tái phát của ICS là tương đương với corticosteroid uống. Bệnh nhân xuất viện kết hợp corticosteroid uống với ICS sẽ có tỷ lệ cơn tái phát thấp hơn corticosteroid uống đơn thuần. Nên chỉ định điều trị gối đầu trước khi chuyển điều trị ngoại trú.

- Kháng sinh: Không khuyến cáo sử dụng kháng sinh thường quy trong điều trị các cơn hen cấp. Chỉ nên chỉ định kháng sinh khi có bằng chứng rõ ràng của nhiễm khuẩn như sốt, khạc đờm đục, bạch cầu máu tăng >10.000/mm3 hoặc procalcitonin tăng, viêm phổi.

Lập kế hoạch quản lý ngoại trú

Kế hoạch điều trị duy trì tiếp theo cần được xây dựng ngay trước khi bệnh nhân xuất viện hoặc ngay sau khi bệnh nhân qua cơn cấp. Kế hoạch điều trị bao gồm kiểm tra việc sử dụng dụng cụ phân phối thuốc của người bệnh, xác định phác đồ điều trị và tính sẵn có của thuốc (bảng 10.3, hình 10.3), tư vấn tránh phơi nhiễm các yếu tố kích phát cơn, điều trị các bệnh đồng mắc làm tăng nặng hen, lịch tái khám. Tốt nhất là có một kế hoạch bệnh nhân tự theo dõi được tại nhà.

Hình 10.6: Sơ đồ xử trí cơn hen.

8 Case lâm sàng: Cơn hen cấp

Đề bài: Một cậu bé 10 tuổi được đưa đến phòng cấp cứu vào lúc chiều tối trong tình trạng suy hô hấp; cậu bé có bệnh sử thở nhanh trong 2 giờ và than đau ngực. Bà mẹ cho trẻ khí dung 2 lần nhưng không cải thiện. Bà nói với bạn rằng đây là lần thứ 4 trong vòng 3 tháng cậu bé phải đến phòng cấp cứu với triệu chứng tương tự. Thăm khám ban đầu thấy một trẻ trai không sốt với nhịp thở 60 lần/ phút và nhịp tim 120 lần/phút. Bạn thấy rằng mạch trẻ biến động theo nhịp thở. Huyết áp bình thường, nhưng thời gian đổ đầy mao mạch từ 1 đến 2 giây. Trẻ tái, lơ mơ, tím quanh môi nhẹ và có gắng sức cơ hô hấp. Nghe phổi chỉ thấy tiếng ral rít nhẹ.
➤ Bước đầu tiên để đánh giá bệnh nhân này là gì?
➤ Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?

Tóm tắt: Một cậu bé 10 tuổi có nhiều đợt khó thở biểu hiện với thở nhanh, tím quanh môi, khả năng có pulsus paradoxus, co kéo cơ hô hấp, khò khè nhẹ, giảm thời gian đồ đầy mao mạch và lơ mơ. 

• Bước đầu tiên: Điều trị suy hô hấp ở bệnh nhân này là vấn đề cần quan tâm ngay lập tức. Đường thở cần phải đánh giá đầu tiên, tiếp theo là hô hấp và cuối cùng là tình trạng tuần hoàn (theo "ABCs"). Xử trí ban đầu bao gồm thở oxy, xịt thuốc cường B, và dùng Prednisone đường toàn thân. Thuốc và dịch truyền đường tĩnh mạch được chỉ định cho bệnh nhân suy hô hấp mức độ này. Khí máu tức thời và theo dõi độ bão hòa oxy máu sẽ hỗ trợ chẩn đoán. 
• Chẩn đoán có khả năng nhất: Cơn hen cấp. 
• Bước đánh giá tiếp theo: Sau khi ổn định bệnh nhân ban đầu, khai thác tiền sử bản thân và gia đình (thuốc, yếu tố khởi phát, tần suất và mức độ nặng của các đợt bệnh trước, các lần nhập viện hoặc nhập ICU trước) và đánh giá hệ thống cơ quan. Thăm khám thực thể, khí máu và đáp ứng với điều trị ban đầu sẽ quyết định điều trị tiếp theo. 

8.1 Phân tích

8.1.1 Mục tiêu 

1. Biết được xử trí cấp của cơn hen cấp. 

2. Biết cách phân độ cơn hen cấp. 

3. Biết cách tiếp cận điều trị lâu dài của hen và dự phòng cơn hen cấp. 

8.2 Đặt vấn đề 

Tiền sử nhập cấp cứu nhiều lần do khó thở và triệu chứng của đứa trẻ này hướng tới cơn hen là chẩn đoán khả thi nhất; các bệnh lý khác ít khả thi hơn bao gồm bệnh xơ nang, dị vật đường thở và suy tim tắc nghẽn. Theo guideline hen của NHLBI, cơn hen cấp của đứa trẻ này mức độ nặng và cần điều trị tích cực ngay lập tức. Trạng thái lơ mơ của trẻ là vấn đề đặc biệt đáng ngại, cho thấy suy hô hấp (respiratory failure) sắp xảy ra; tình trạng hô hấp và tuần hoàn của trẻ phải được theo dõi sát. Ral rít mờ nhạt là hậu quả của việc tắc nghẽn đường thở nghiêm trọng và giảm thông khí; ral rít sẽ tăng lên vì sau điều trị khí thở lưu thông tốt hơn.

8.3 Tiếp cận lâm sàng

Bệnh nhân hen chiếm xấp xỉ 3 triệu lượt thăm khám bác sĩ nhi mỗi năm ở Mỹ. Tuổi khởi phát trung bình là 4 tuổi, nhưng 20% trẻ em xuất hiện triệu chứng trong năm đầu đời. Cơ địa dị ứng và tiền sử gia đình về hẹn là những yếu tố nguy cơ cao, cũng như những nhiễm trùng đường hô hấp đầu đời; khoảng 40 đến 50% trẻ em mắc viêm tiểu phế quản do RSV phát triển bệnh hen. Hơn một nửa trẻ em mắc hen có triệu chứng biến mất ở tuổi thanh thiếu niên nhưng có nhiều trường hợp có test đánh giá chức năng phổi bất thường chỉ biểu hiện triệu chứng khi ở tuổi trưởng thành. Phơi nhiễm nhiều với ô nhiễm, dị ứng hoặc hút thuốc lá khiến việc phục hồi khó xảy ra hơn. Ho mạn tính về đêm có thể là một triệu chứng báo hiệu hen. 

Viêm đường thở trong hen là kết quả của quá trình hoạt hóa tế bào mast. Immunoglobulin E (IgE) lập tức đáp ứng với các yếu tố kích thích từ môi trường trong vòng 15 tới 30 phút và bao gồm giãn mạch, tăng tính thẩm thành mạch, co cơ trơn và xuất tiết nhầy. Các yếu tố kích thích thường gặp bao gồm con mạt nhà, lông động vật, thuốc lá, ô nhiễm, thay đổi thời tiết, nhiễm trùng hô hấp trên, một số thuốc (vd, thuốc chẹn B-adrenergic và một số chất chống viêm nonsteroid), và thể thao (đặc biệt là khi tập luyện trong thời tiết lạnh). Hai đến bốn giờ sau đáp ứng cấp tính, phản ứng pha muộn (LPR) bắt đầu. LPR đặc trưng bởi sự thâm nhiễm của các tế bào viêm vào trong nhu mô đường thở; nó chịu trách nhiệm gây ra phản ứng viêm mạn tính trong hen. Đáp ứng đường thở quá mức có thể kéo dài hàng tuần sau LPR.

Quản lý hen bao gồm phát hiện và giảm thiểu phơi nhiễm với các yếu tố kích thích. Test dị nguyên có thể hữu ích trong một vài trường hợp. Liệu pháp dược lý cho trẻ có triệu chứng hen theo hướng dẫn của NHLBI (có thể xem ở http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthsumm.pdf). Quản lý dài hạn đầy đủ phụ thuộc vào sự củng cố với các mục tiêu điều trị của bệnh nhân và gia đình. Lặp lại đánh giá mục tiêu bằng hô hấp kí tại phòng khám và đo thể tích thở ra tối đa tại nhà. 

Điều trị thuốc cho bệnh nhân hen bao gồm thuốc cường ß-adrenergic, thuốc kháng cholinergic, thuốc chống viêm và thuốc biến đổi leukotriene. Guideline của NHLBI cung cấp bước tiếp cận toàn diện để sử dụng những thuốc này. 

B-Adrenergic agonists (vd, albuterol) nhanh chóng tác dụng trên receptor của 2 – adernergic trên cơ trơn phế quản giúp đảo ngược co thắt phế quản; chúng không ngăn cản mạnh mẽ quá trình LPR. Những thuốc này cũng có thể sử dụng ngay lập tức trước khi tập thể dục hoặc tiếp xúc với những chất gây dị ứng để giảm thiểu đáp ứng hen cấp tính. Độc tính bao gồm nhịp tim nhanh và run cơ. Sử dụng qua đường hít (khí dung hoặc xịt) làm tăng nồng độ thuốc được đưa tới phổi và giảm độc tính hơn đường uống. Khi dùng thuốc xịt, một thiết bị dự trữ (buồng đệm) được sử dụng để tối đa lượng thuốc được đưa tới phổi. Bệnh nhân không được phụ thuộc quá mức vào thuốc xịt tác dụng nhanh bởi vì thực hành này đi kèm với tử vong trong cơn hen nghiêm trọng. 

Thuốc kháng cholinergic có thể hữu dụng trong kiểm soát cấp tính cơn hen cấp nhưng ít có tác dụng hơn trong các liệu pháp lâu dài; chúng hoạt động bằng cách ức chế phản xạ dây X trên cơ trơn. 

Cromolyn và nedocromil, thuốc chống viêm tác dụng bằng cách làm giảm đáp ứng miễn dịch với các chất gây dị ứng, có tác dụng sau 2 đến 4 tuần; nhưng có hiệu quả chỉ trên 75% bệnh nhân. Thuốc biến đổi leukotriens là các thuốc an toàn và hiệu quả trong việc kiểm soát lâu dài ở một số bệnh nhân. Các thuốc chống viêm mạnh nhất có sẵn là corticosteroid, hiệu quả trong các đợt cấp (prednisone, prednisolone đường uống hoặc tĩnh mạch) và trong điều trị lâu dài (corticosteroid đường hít).

8.4 Câu hỏi lượng giá

 20.1 Một cô bé 12 tuổi tiền sử hen xuất hiện tại khoa cấp cứu trong tình trạng thở nhanh, co kéo cơ liên sườn, tím quanh môi và ít ral rít. Bạn cho bệnh nhân thở oxy, hít albuterol và dùng prednisone đường tĩnh mạch. Khi đánh giá lại, tiếng ral rít tăng lên khắp phế trường, trẻ đỡ tím. Đâu là giải thích phù hợp cho những triệu chứng này? 

A. Bé gái này không gặp cơn hen cấp. 

B. Bé gái này không đáp ứng với albuterol và triệu chứng của bé đang nặng lên. 

C. Bé gái có đáp ứng với albuterol và triệu chứng đang cải thiện. 

D. Bé gái này chưa được dùng đủ liều albuterol. 

E. Albuterol bị vô ý không được cho vào dung dịch hít, và cô bé chỉ được xịt nước muối.

 20.2 Một bé gái 2 tuổi tiền sử khỏe mạnh phàn nàn vì ral rít xuất hiện đột ngột. Không có các đợt ral rít trước đây và gia đình không có tiền sử hen hay bệnh dị ứng. Mẹ bé nói rằng bà để đứa trẻ chơi trong phòng của anh trai. Khoảng 20 phút sau bà nghe thấy tiếng trẻ họ và rít. Bước xử trí tiếp theo phù hợp nhất là gì? 

A. Xác định xem bé đang chơi với gì và chụp Xquang phổi. 

B. Cho trẻ khám chuyên khoa hô hấp. 

C. Kê kháng sinh do có thể viêm phổi. 

D. Tiêm bắp prednisone và cho trẻ về. 

E. Cáo buộc bà mẹ không theo dõi sức khỏe của con vì rõ ràng đây không phải lần đều tiên đứa trẻ trải qua những triệu chứng này. 

20.3 Một trẻ nam 4 tháng phát triển khỏe mạnh đến phòng cấp cứu vào một buổi tối lạnh và phàn nàn vì suy hô hấp và bú kém. Bố mẹ cậu bé nói rằng bé vẫn ổn cho tới hôm qua, bé xuất hiện triệu chứng hô hấp trên và sốt nhẹ. Thăm khám thấy, trẻ tái và tím quanh môi, nhịp thở 65 lần/phút và nhiều ral rít khắp phổi. Khí máu động mạch thấy pH 7.15, PCO2 65 mmHg, và HCO3- máu 20. Giải thích có khả năng nhất cho tình trạng của bệnh nhân này là gì?

A. Đứa trẻ này có khả năng mắc viêm tiểu phế quản nhất, và có nguy cơ bị suy hô hấp. 

B. Đứa trẻ này có khả năng viêm tiểu phế quản và triệu chứng của trẻ nên được giải quyết ở khoa cấp cứu bằng liều albuterol cao hơn. 

C. Đứa trẻ này nên được nội soi phế quản trên vì bạn nghi ngờ trẻ có rò khí thực quản. 

D. Đứa trẻ có khả năng bị trào ngược dạ dày thực quản và bị viêm phổi hít. 

E. Đứa trẻ có toan chuyển hóa có khả năng nhất do nhiễm khuẩn huyết.

20.4 Một trẻ nam vị thành niên 15 tuổi sử dụng albuterol xịt ngay sau khi cậu bé cắt cỏ vì cảm thấy tức ngực nhẹ. Sau đó trẻ về nhà sớm sau khi ăn tối tại nhà một người bạn vì cậu đột ngột đau ngực, thở rít và họ. Giải thích phù hợp nhất cho những trường hợp này là gì? 

A. Trẻ hít phải một mẩu cỏ. 

B. Lọ xịt albuterol của trẻ không còn gì. 

C. Lọ xịt albuterol của trẻ đã hết hạn. 

D. Trẻ có phản ứng pha muộn. 

E. Cậu bé đã tiếp xúc với một chất gây dị ứng, kích thích hơn cỏ. 

8.5 Đáp án

20.1 C. Đứa trẻ này biểu hiện suy hô hấp nghiêm trọng. Da cô bé đỡ tím cho thấy triệu chứng có thể đảo ngược, khẳng định chẩn đoán hen. Tăng tiếng ral rít sau khi điều trị albuterol vì trường phổi lúc trước bị bít tắc nay đã được mở, cho phép thông khí thêm. Những người thăm khám ít kinh nghiệm có thể nhầm việc giảm thông khí với tiếng phổi “trong”, do đó bị chậm trễ điều trị phù hợp. 

20.2 A. Một đứa trẻ nhỏ, thông thường giữa 4 tháng và 3 tuổi, thường cho đồ vật vào trong miệng, và chúng có nguy cơ bị dị vật đường thở. Một bác sĩ chuyên khoa hô hấp cuối cùng vẫn cần lấy đồ vật ra, nhưng đây sẽ không phải là bước đầu tiên. 

20.3 A. Chẩn đoán phân biệt cho một đứa trẻ có ran rít là rất nhiều. Tuy nhiên, triệu chứng hô hấp xuất hiện đột ngột ở một đứa trẻ tiền sử khỏe mạnh, đặc biệt đi kèm với sốt, phù hợp nhất với chẩn đoán viêm tiểu phế quản. Điều trị ban đầu cho đứa trẻ này bao gồm thở oxy, xịt albuterol hoặc epinephrine. Khí máu nên được lấy ngay lập tức ở bất kì bệnh nhân nào có suy hô hấp nghiêm trọng. Khí máu của đứa trẻ này cho thấy toan hô hấp rõ. Cậu bé sẽ cần thở máy và theo dõi tại khoa điều trị tích cực cho đến khi triệu chứng được cải thiện. Trẻ nhũ nhi thở rít vì viêm tiểu phế quản không phải lúc nào cũng đáp ứng với thuốc cường ß-adrenergic. Xquang ngực ở trẻ nhũ nhi thường cho thấy phổi ứ khí với những phần xẹp phổi. Virus hợp bào hô hấp (RSV) và cúm A là những nguyên nhân phổ biến gây viêm tiểu phế quản ở trẻ nhũ nhi trong mùa đông, nhưng nhiều virus khác cũng có thể là nguyên nhân. Cần hỏi bệnh kĩ để loại trừ những nguyên nhân ít phổ biến hơn gây thở rít ở trẻ sơ sinh, như là viêm phổi hít tái diễn hoặc một bất thường giải phẫu. 

20.4 D. Phản ứng pha muộn thường xảy ra 2-4 giờ sau đợt thở rít đầu tiên. Nó được gây ra do sự tích tụ các tế bào viêm trong đường thở.

8.6 Đúc Kết Lâm Sàng 

• Độ phổ biến của hen ở các nước phương Tây đang tăng dần lên, khiến cho nó trở thành chẩn đoán nhập viện ở trẻ em thường gặp nhất ở nhiều bệnh viện tại các đô thị. 
• Cơ địa dị ứng và tiền sử gia đình mắc hen là những yếu tố nguy cơ của hen; tiếp xúc với các chất gây ô nhiễm bao gồm hút thuốc lá khiến trẻ khó tự khỏi hơn.
• Phản ứng pha muộn bắt đầu từ 2 đến 4 giờ sau khi phơi nhiễm với chất gây dị ứng và gây nên viêm mãn tính trong hen. 
• Xử trí cấp và quản lý lâu dài hen được hướng dẫn bởi các khuyến cáo công bố bởi Viện nghiên cứu Tim, phổi và máu quốc gia. 

9 Tài liệu tham khảo

Clinical Cases, tải bản PDF tại đây