Hệ thống hút kín trong hút nội khí quản: Phân tích quan trọng khi sử dụng

Hiệu lực và hiệu quả của hệ thống hút kín vẫn cần được chứng minh. Cần có những nghiên cứu sâu hơn với các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng để khám phá việc sử dụng hệ thống hút kín và cập nhật các hướng dẫn thực hành lâm sàng hiện hành.

Bản dịch của Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn - Bệnh viện Nhi Đồng 1

Tải PDF bản dịch TẠI ĐÂY

1 Tóm tắt

Mục đích: Để xác định hiệu lực và hiệu quả của hệ thống hút kín.

Phương pháp: Các bài báo tổng quan y văn được truy cập từ các cơ sở dữ liệu sau: PubMed, EMBASE, CINAHL và Cochrane Library. Tiêu chí đánh giá tài liệu bao gồm: tất cả các loại xuất bản ngoại trừ phân tích tổng hợp, những người tham gia ≥ 18 tuổi, viết bằng tiếng Anh và được xuất bản từ năm 1973 đến năm 2008.

Kết quả: Đánh giá tài liệu này cho thấy hiệu lực và hiệu quả của hệ thống hút kín vẫn cần được chứng minh. Nghiên cứu của các nhà sản xuất thiết bị tập trung vào việc giảm chi phí, lây nhiễm chéo và duy trì độ bão hòa oxy của bệnh nhân trong quá trình hút nội khí quản; tuy nhiên, các nghiên cứu lâm sàng tập trung vào việc sử dụng hệ thống hút kín để ngăn ngừa viêm phổi liên quan đến máy thở. Các nghiên cứu được xem xét có cỡ mẫu nhỏ với nhân khẩu học không đồng nhất và đối chứng không ngẫu nhiên. Các nghiên cứu gần đây cho thấy hệ thống hút kín không tốt hơn hệ thống hút hở về tỷ lệ tử vong, bệnh tật hoặc tỷ lệ chi phí-lợi ích. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng hệ thống hút kín có thể làm giảm thể tích phổi bị mất và độ bão hòa oxy.

Kết luận: Các nghiên cứu được xem xét trong bài viết này cho thấy bằng chứng về hiệu lực và hiệu quả của hệ thống hút kín là không thuyết phục. Chỉ một số ít người sẽ được hưởng lợi về mặt lâm sàng từ việc sử dụng thiết bị này. Cần có những nghiên cứu sâu hơn với các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng để khám phá việc sử dụng hệ thống hút kín và cập nhật các hướng dẫn thực hành lâm sàng hiện hành.

2 Giới thiệu

Thông khí cơ học thường được sử dụng để hỗ trợ những bệnh nhân bị bệnh nặng. Sau khi được đưa vào đường thở của bệnh nhân, ống nội khí quản (endotracheal tube - ETT) sẽ ngăn bệnh nhân tự động làm sạch dịch tiết đường thở, do đó cần phải hút nội khí quản để duy trì sự thông thoáng của đường thở. Hiện nay có hai loại hệ thống hút: hở và kín. Hệ thống hút hở (open suctioning system - OSS) đã được sử dụng kể từ khi thông khí cơ học trở nên phổ biến. Phương pháp này yêu cầu bệnh nhân phải ngắt kết nối với máy thở và tiền oxygen hóa. Một ống thông hút được luồn xuống ETT và áp suất âm được áp dụng để loại bỏ chất tiết, dẫn đến giảm độ bão hòa oxy và giảm thể tích phổi.

Mặc dù hệ thống hút kín (closed suctioning system - CSS) không yêu cầu người hành nghề ngắt kết nối bệnh nhân khỏi máy thở nhưng hiệu quả của nó như một quy trình tiêu chuẩn vẫn chưa được xác định. Bài viết này sẽ đánh giá các tuyên bố về tiềm năng của CSS như một cải tiến công nghệ hiệu quả so với OSS.

2.1 Lịch sử

Trong đại dịch bại liệt năm 1929, phổi Sắt, một phương pháp thở máy áp suất âm, đã được phát minh và đưa vào y học lâm sàng. Vào những năm 1950, thiết bị bơm phổi áp lực dương nguyên mẫu đầu tiên đã được sử dụng lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa Massachusetts (Marino, 2007). Khi các thiết bị này được đưa vào sử dụng rộng rãi, các quy trình quản lý dịch tiết đã được tiêu chuẩn hóa nhưng tuy nhiên, vẫn là một phương pháp thực hành nguy hiểm. Trong những ngày đầu thở máy, tình trạng thiếu oxy (Bartlett & Finegold, 1978; Good, Wolz, Anderson, Dreisin & Petty, 1979; Haberman và cộng sự, 1973), rối loạn nhịp tim (Freedman & Goodman, 1982; Kubota và cộng sự, 1980), và ngừng tim (Kubota và cộng sự, 1982) do hút gây ra. Viêm phổi thường do hút nhánh phế quản gốc trái không đủ (Hart & Mahutte, 1992). Cải tiến công nghệ bao gồm một thiết bị van để ngăn máy thở bị ngắt kết nối trong quá trình hút (Bodai, 1982) và một ống thông hút kín nhằm mục đích giảm các chất thải trước đây liên quan đến OSS (Van Hooser, 2002). Ngay sau khi những sản phẩm này có sẵn, CSS được sản xuất đầu tiên đã có mặt trên thị trường. Những lợi ích được cho là đã được phổ biến rộng rãi mặc dù tài liệu về y tế và điều dưỡng cũng như nhu cầu về thiết bị mới ngày càng tăng (Birdsall, 1986; Mayhall, 1988). Theo một cuộc khảo sát điều dưỡng năm 2000, 58% đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) ở Hoa Kỳ đã sử dụng CSS, so với 4% đang sử dụng OSS (Paul-Allen & Ostrow, 2000).

2.2 Khoa học cơ bản về chức năng công nghệ

Trong CSS, ống thông vô trùng sẽ loại bỏ dịch tiết và có thể được sử dụng để nhỏ nước muối mà không cần ngắt kết nối bệnh nhân khỏi máy thở. CSS là một thiết bị liên quan đến máy thở cơ học dùng một lần (Hình 1). Ống thông hút trong suốt, mềm dẻo, dài 20-25 cm được bọc trong một lớp màng không chứa mủ Cao Su. Ống chữ T ở đầu gần kết nối với ETT của bệnh nhân mà không ảnh hưởng đến hệ thống đường thở. Một cổng rửa/nhỏ nước muối, cũng ở đầu gần, cho phép gắn ống vào máy tạo độ ẩm hoặc dùng nước muối sinh lý để nhỏ vào. Kích hoạt và khóa van chuyển đổi ngón tay cái ở đầu xa hơi góc cạnh sẽ tạo ra áp suất âm và tính năng an toàn giúp giảm nguy cơ kích hoạt van ngoài ý muốn. Các ống thông được đánh dấu để các bác sĩ lâm sàng có thể đo độ sâu hút và ngăn ngừa chấn thương khí quản có thể xảy ra do đặt ống thông mù.

3 Phương pháp

Việc xem xét tài liệu có hệ thống được thực hiện bằng cách sử dụng Thư viện PubMed, EMBASE, CINAHL và Cochrane. Tiêu chí đánh giá tài liệu bao gồm tất cả các loại xuất bản ngoại trừ phân tích tổng hợp, những người tham gia ≥ 18 tuổi và các bài báo được viết bằng tiếng Anh. Vì số lượng bài viết về CSS có hạn nên tất cả dữ liệu có sẵn từ năm 1973 đến năm 2008 đều được đưa vào. Các từ khóa được sử dụng bao gồm: hút kín, hút nội khí quản kín, hệ thống hút kín, hệ thống hút kín và ống thông hút nội tuyến.

4 Kết quả

27 nghiên cứu đã được xem xét. Một so sánh được thực hiện giữa khuyến nghị của nhà sản xuất về việc sử dụng CSS và việc sử dụng CSS thực tế trong môi trường lâm sàng. Các nghiên cứu kiểm tra hiệu lực và hiệu quả của CSS được tóm tắt trong Bảng 1. 

Bảng 1. Tóm tắt các nghiên cứu sử dụng hệ thống hút kín

AMV, thở máy hỗ trợ; ARDS, hội chứng suy hô hấp cấp tính; ARF, suy thận cấp; CHF, suy tim sung huyết; COPD, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính; CS phẫu thuật tim; CSS, hệ thống hút kín; CVA, tai biến mạch máu não; DM, đái tháo đường; ETCO₂, carbon dioxide cuối thì thở ra; FiO₂, tỷ lệ oxy hít vào; GI, đường tiêu hóa; HFOV, thông khí dao động tần số cao; HR, nhịp tim; ICU, phòng chăm sóc đặc biệt; IMV, thông khí bắt buộc ngắt quãng; LOS, thời gian lưu trú; MAP, huyết áp trung bình; MICU, đơn vị chăm sóc y tế đặc biệt; MV, thông khí cơ học; NS, không đáng kể; OSS, hệ thống hút hở; PaCO₂, áp lực carbon dioxide động mạch; PaO₂, áp suất riêng phần của oxy trong máu động mạch; Paw, áp lực đường thở trung bình; PC, kiểm soát áp suất; PEEP, áp lực dương cuối thì thở ra; PIP, áp lực hít vào cao nhất; cao nguyên, áp lực cao nguyên hít vào; RF, suy thận; RR, nhịp thở; SaO2, độ bão hòa oxy; SICU, đơn vị chăm sóc đặc biệt về phẫu thuật; SIMV, thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ; SpO₂, độ bão hòa oxy trong xung; SvO₂, độ bão hòa oxy tĩnh mạch hỗn hợp; TCPLV, thông khí giới hạn áp suất theo chu kỳ thời gian; VAP, viêm phổi liên quan đến máy thở; VC, điều khiển thể tích; VErT, thông khí phút thu được bằng cảm biến hô hấp; V_Trt, thể tích khí lưu thông thu được bằng cảm biến hô hấp. 

4.1 Ý định sử dụng hệ thống hút kín: Nhà sản xuất và bác sĩ lâm sàng

4.1.1 Chỉ định của nhà sản xuất

Theo các nhà sản xuất, việc sử dụng CSS sẽ giảm nguy cơ lây nhiễm chéo và nhiễm trùng bằng cách cách ly sự tiếp xúc với ống thông so với OSS. Kỹ thuật này cũng giúp ngăn chặn các bác sĩ lâm sàng tiếp xúc với chất dịch cơ thể của bệnh nhân và duy trì các biện pháp phòng ngừa phổ biến. Ngoài ra, CSS làm giảm việc tụt độ bão hòa oxy bằng cách duy trì các chế độ thông khí và liệu pháp oxy trong suốt quy trình, vì không cần thiết phải ngắt kết nối máy thở. Hơn nữa, các nhà sản xuất quảng cáo rằng việc sử dụng hệ thống khép kín cũng mang lại lợi ích kinh tế vì nó tiết kiệm chi phí cho ống thông hút, áo choàng, bảo vệ mắt và các thiết bị phòng ngừa an toàn khác (Kimberly-Clark, 2002; Pruitt, 2005; Smiths Medical, 2008). Dựa trên những chỉ dẫn này của nhà sản xuất, các kết quả mong muốn có thể được theo dõi bao gồm tỷ lệ lây nhiễm chéo, mức độ tụt độ bão hòa oxy của bệnh nhân và hiệu quả-chi phí.

4.1.2 Sử dụng lâm sàng

Trong bối cảnh lâm sàng, các biện pháp được sử dụng để đánh giá hiệu quả lâm sàng của CSS không phù hợp với chỉ định ban đầu của nhà sản xuất. Thay vào đó, các bác sĩ lâm sàng đã sử dụng CSS để ngăn ngừa nhiễm trùng bệnh viện - đặc biệt là viêm phổi liên quan đến máy thở (ventilator-associated pneumonia - VAP). Viêm phổi liên quan đến máy thở được định nghĩa là viêm phổi xảy ra > 48-72 giờ sau khi đặt nội khí quản và được biết đến như một nguyên nhân khiến thời gian nằm viện kéo dài, chi phí y tế quá cao và tỷ lệ tử vong cao (Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ/Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ, 2005). Tất cả các nghiên cứu lâm sàng được xem xét trong bài viết này đều xác định việc ngăn ngừa VAP là kết quả mong muốn của bệnh nhân. Mặc dù các bác sĩ lâm sàng đang sử dụng CSS để ngăn ngừa VAP nhưng các nhà sản xuất không đưa ra tuyên bố nào rằng CSS sẽ ngăn ngừa VAP.

4.1.3 Hiệu lực và hiệu quả của hệ thống hút kín

Các sản phẩm hệ thống hút kín được giới thiệu vào đầu những năm 1980 và được áp dụng trên quy mô lớn (Birdsall, 1986; Mayhall, 1988). Các nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu lực và hiệu quả của thiết bị xuất hiện vào cuối những năm 1980. “Hiệu lực” (efficacy) đề cập đến việc thử nghiệm sản phẩm trong môi trường phòng thí nghiệm được kiểm soát, trong khi “hiệu quả” (effectiveness) đề cập đến việc thử nghiệm sản phẩm trong môi trường lâm sàng.

4.1.4 Nghiên cứu hiệu lực

Các nghiên cứu được thiết kế để xác định tính hiệu lực của CSS có kết quả thuận lợi còn hạn chế. Naigow và Powaser (1977) nhận thấy rằng quá trình oxygen hóa động mạch giảm sau khi sử dụng CSS trên đối tượng động vật. Các nghiên cứu thử nghiệm in vitro đã chứng minh rằng CSS duy trì độ bão hòa oxy khi chế độ máy thở ở chế độ hỗ trợ (Tagart, Dorinsky & Sheahan, 1988). Copnell và cộng sự (2007) cho rằng CSS không hiệu quả hơn OSS khi được sử dụng để hút các chất tiết loãng và đặc nhân tạo. Một nghiên cứu trong phòng thí nghiệm khác cho thấy cụm dẫn hướng ống (tube guide assembly) được kết nối với ống khí quản và do đó làm thay đổi độ chênh lệch áp lực đường thở (Hoshi và cộng sự, 2004). Do đó, mặc dù các xét nghiệm in vitro cho thấy những thay đổi đáng kể về độ chênh lệch áp lực đường thở, ý nghĩa lâm sàng của những thay đổi này có thể rất nhỏ. Các bài viết của các nhà sản xuất CSS được sản xuất khi hệ thống này được đưa vào sử dụng lần đầu tiên vào những năm 1980. Các bài báo và nghiên cứu ban đầu sử dụng các nghiên cứu về hiệu quả chưa được công bố để hỗ trợ cho các phát hiện, bao gồm “Đánh giá về hệ thống hút Trach Care; Một hệ thống hút khí quản khép kín liên tục” (Billingsley & Radford, nd), “Ngăn ngừa dữ liệu làm giảm độ bão hòa động mạch do hút qua nội khí quản” (Wilhem, Doran & Adams, nd), và “Hiệu quả của việc hút bệnh nhân mà không bị gián đoạn thông khí” (Demajo, nd), như được trích dẫn trong Deppe và cộng sự (1990) và Mayhall (1988).

Các nghiên cứu trên mô hình động vật của nhà sản xuất đã thử nghiệm tính hiệu lực của thiết bị và cho thấy những kết quả trái ngược nhau. Một nghiên cứu của Mỹ đã chứng minh rằng CSS tránh được sự chênh lệch áp suất riêng phần của oxy trong máu động mạch (PaO₂)/phần oxy hít vào (FiO₂) ở tám con cừu mắc hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) (Caramez và cộng sự, 2006). PaO₂/FiO₂ là thước đo khả năng chịu đựng của bệnh nhân đối với quy trình hút nội khí quản, do đó độ lệch càng nhỏ thì bệnh nhân càng ít bị thiếu oxy trong quá trình hút. Tuy nhiên, khi CSS được sử dụng trên 12 con lợn được gây mê có phổi khỏe mạnh, CSS đã dẫn đến mức độ tụt độ bão hòa oxy tương tự như OSS (Almgren, Wickerts, Heinonen & Hogman, 2004).

Nguồn tài trợ của nhà sản xuất là một nguồn sai lệch tiềm tàng cần được xem xét khi đánh giá các nghiên cứu này. Do xung đột lợi ích, tính hợp lệ của các nghiên cứu có thể bị nghi ngờ.

4.2 Nghiên cứu hiệu quả

4.2.1 Nghiên cứu hiệu quả của nhà sản xuất

Nhìn chung, các nghiên cứu về hiệu quả của nhà sản xuất bị hạn chế về quy mô mẫu, thiếu các phương pháp được xác định rõ ràng và không phải là các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng. Craig, Benson và Pierson (1984) đã chứng minh rằng CSS không yêu cầu tiền oxygen hóa bằng thông khí bắt buộc ngắt quãng. Trong nghiên cứu này, hầu hết những người tham gia đều bị viêm phổi hoặc chấn thương và dữ liệu được lấy từ việc hút hai lần có hoặc không có tiền oxygen hóa. Lý do cơ bản về tần suất hút đã bị bỏ qua, mặc dù nhà sản xuất đã yêu cầu tiền oxygen hóa trước khi hút.

Một thử nghiệm ngẫu nhiên tiến cứu đa trung tâm đã kết luận rằng CSS không làm tăng đáng kể tỷ lệ mắc bệnh hoặc tử vong do viêm phổi bệnh viện (Deppe và cộng sự, 1990). Hơn nữa, dữ liệu cho thấy rằng vi khuẩn cư trú (colonization) có nhiều khả năng xảy ra trong nhóm CSS hơn là trong nhóm OSS. Một nghiên cứu được thiết kế tương tự cũng cho thấy tỷ lệ vi khuẩn cư trú CSS cao (Zeitoun, de Barros & Diccini, 2003).

Trong một thử nghiệm quan sát (Cobley, Atkins & Jones, 1991), CSS đã giảm ô nhiễm môi trường nhưng dữ liệu nhân khẩu học của người tham gia không được báo cáo. Mặc dù những kết quả này cho thấy không có vi khuẩn cư trú trong nhóm CSS, nhưng các nghiên cứu sau này đã báo cáo sự vi khuẩn cư trú thường xuyên hơn trong CSS so với các nhóm OSS (Deppe và cộng sự, 1990; Rabitsch và cộng sự, 2004; Topeli, Harmanci, Cetinkaya, Akdeniz & Unal, 2004).

Một nghiên cứu khác đã chứng minh thành công việc đặt ống thông phế quản trái chọn lọc bằng cách chỉ sử dụng CSS nếu được sử dụng kết hợp với ống thông đầu định hướng. Tuy nhiên, quy trình này không thể làm sạch hoàn toàn dịch tiết trong nhóm CSS (Hart & Mahutte, 1992). Ống thông đầu định hướng không được sử dụng phổ biến trong môi trường lâm sàng; do đó, nghiên cứu này có khả năng nhân rộng hạn chế. Ngoài việc diễn giải những kết quả này, cần thận trọng khi diễn giải do mẫu nhân khẩu học không đồng nhất. Bốn nghiên cứu này được tài trợ bởi các công ty sản phẩm; do đó, đây được coi là nghiên cứu của nhà sản xuất.

4.2.2 Kiểm tra hiệu quả của bác sĩ lâm sàng

Các nghiên cứu lâm sàng ban đầu kiểm tra tính hiệu quả của CSS đã kết luận rằng không có lợi ích gì khi sử dụng CSS để ngăn chặn vi khuẩn cư trú trong bộ dây máy thở (Ritz, Scott, Coyle & Pierson, 1986), viêm phổi bệnh viện (Johnson và cộng sự, 1994), thay đổi huyết động (Clark, Winslow, Tyler & White, 1990), hoặc tụt độ bão hòa oxy (Carlon, Fox & Ackerman, 1987). Nhóm bệnh nhân được kiểm tra trong các nghiên cứu này bao gồm một loạt các biểu hiện lâm sàng đặc trưng của môi trường ICU.

Ba nghiên cứu riêng biệt đã kiểm tra tỷ lệ chi phí-lợi ích của CSS bằng cách xác định tần suất hút mỗi ngày. Các nghiên cứu này chứng minh rằng việc hút CSS phải được thực hiện ít nhất 15 lần (Zielmann, Grote, Sydow, Radke & Burchardi, 1992), 14 lần (Johnson và cộng sự, 1994), hoặc 24 lần (Carlon và cộng sự, 1987) để vượt qua chi phí OSS. Nghiên cứu của Zielmann và cộng sự bao gồm tổng cộng 60 bệnh nhân trong một thiết kế ngẫu nhiên có kiểm soát. Tần suất hút nội khí quản khá khác nhau ở mỗi bệnh nhân, thay đổi từ 6-41 lần mỗi ngày và ý nghĩa thống kê không được nêu rõ. Nghiên cứu của Johnson và cộng sự, với những người tham gia được chẩn đoán đa dạng, cho rằng việc thiếu chi phí-lợi ích khiến CSS không thể sử dụng được trong cộng đồng ICU nói chung.

Các thử nghiệm lâm sàng gần đây hơn được thực hiện để kiểm tra tính hiệu quả của CSS đã sử dụng tỷ lệ mắc VAP làm biến số kết quả. Nó đã chỉ ra rằng, khi so sánh với OSS, CSS không làm giảm tỷ lệ mắc VAP ở cả người lớn (Lorente, Lecuona, Jimenez, Mora & Sierra, 2006; Lorente và cộng sự, 2005; Topeli và cộng sự, 2004; Zeitoun và cộng sự, 2003) hoặc thanh thiếu niên (Zeitoun và cộng sự). Tất cả các nghiên cứu được xác định trong phần này đều là các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng. Các đặc điểm cơ bản của người tham gia là tương tự nhau và thể hiện nhất quán hồ sơ nhân khẩu học của ICU trong các nghiên cứu. Một nghiên cứu ngẫu nhiên khác ở Thổ Nhĩ Kỳ nhận thấy tỷ lệ vi khuẩn cư trú tăng lên nhưng tỷ lệ mắc VAP không giảm trong nhóm CSS của nước này (Topeli và cộng sự). Chỉ có một thử nghiệm cho thấy CSS cải thiện tỷ lệ mắc VAP (Rabitsch và cộng sự, 2004). CSS đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ nhiễm chéo ống thông do dịch tiết dạ dày. Rabitsch và cộng sự kết luận rằng CSS có thể được sử dụng như một công cụ mạnh mẽ; tuy nhiên, nghiên cứu bị hạn chế bởi cỡ mẫu nhỏ (22 bệnh nhân) và thiếu thông tin nhân khẩu học. Một nghiên cứu ngẫu nhiên tiềm năng của Pháp với 100 người tham gia cho thấy không có ý nghĩa (P = 0,07) liên quan đến tần suất VAP giữa CSS và OSS (Combes, Fauvage & Oleyer, 2000). Nhà nghiên cứu đã đào tạo những người chăm sóc trong 6 tháng để chuẩn hóa kỹ thuật hút.

Các hướng dẫn lâm sàng mới nhất (Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh/Ủy ban Tư vấn Thực hành Kiểm soát Nhiễm trùng Chăm sóc Sức khỏe, 2004; Hess và cộng sự, 2003) vẫn chưa quy định về việc sử dụng CSS như một phương pháp điều trị phòng ngừa VAP. Cần lưu ý rằng các nghiên cứu được thực hiện sau khi hướng dẫn được công bố đã chứng minh rằng CSS không có hiệu quả đối với VAP (Lorente và cộng sự, 2006; Lorente và cộng sự, 2005). Cả hai nghiên cứu này đều là những thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng được thiết kế tốt với cỡ mẫu lớn và chúng bao gồm sự thể hiện tốt về chẩn đoán ICU (phẫu thuật tim, tim mạch, rối loạn hô hấp, tiêu hóa và thần kinh và chấn thương). Chỉ có một số nghiên cứu cho thấy lợi ích của việc sử dụng CSS. Một nghiên cứu lâm sàng của Ý trên các bệnh nhân ICU đã tiết lộ rằng CSS làm giảm thể tích phổi bị mất (Cereda và cộng sự, 2001). Nghiên cứu bao gồm 10 người tham gia, mỗi người có một chẩn đoán khác nhau như ARDS, viêm phổi và sau ngừng tim. Do đó, không thể đưa ra tuyên bố cụ thể nào về hiệu quả của CSS vì tình trạng sức khỏe của bệnh nhân tham gia không được kiểm soát.

Fernandez, Piacentini, Blanch và Fernandez (2004) cũng nghiên cứu những thay đổi về thể tích phổi trong quá trình hút nội khí quản ở những bệnh nhân nguy kịch với bệnh phổi từ nhẹ đến trung bình. Tỷ lệ PaO₂/FiO₂ trung bình của bệnh nhân là 273 ± 28 mmHg. Mức giảm thể tích phổi của CSS là 497 ± 124 mL, trong khi mức giảm của OSS là 1281 ± 656 mL (P = 0,022). Mặc dù thể tích phổi giảm nhanh chóng phục hồi ở nhóm có phổi khỏe mạnh và quan sát không xảy ra ở những người mắc bệnh phổi nặng, nghiên cứu này cho thấy CSS có khả năng bảo vệ. Nghiên cứu chéo tiềm năng này được thực hiện với 10 người tham gia tại một bệnh viện trực thuộc trường đại học. Để chứng minh tính hiệu quả của CSS trong việc giảm thể tích phổi, cần có các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng với mẫu lớn hơn.

5 Thảo luận

5.1 Nghiên cứu hiệu lực và nghiên cứu hiệu quả

Do sự mâu thuẫn trong các phát hiện từ các nghiên cứu về hiệu lực, rất khó để xác định liệu CSS có hiệu quả hơn OSS hay không. Về hiệu quả của CSS, sự thiếu nhất quán về chất lượng của thiết kế nghiên cứu, tính không đồng nhất của mẫu và cỡ mẫu nhỏ ảnh hưởng đến khả năng xác định tính hiệu quả của CSS. Sự xâm nhập của vi khuẩn có thể xảy ra trong CSS nhiều hơn trong OSS. CSS có thể làm giảm thể tích phổi bị mất khi hút. Chi phí và tỷ lệ mắc VAP không được cải thiện khi sử dụng CSS.

5.2 Kết quả lâm sàng

5.2.1 Viêm phổi liên quan đến thở máy

Liên quan đến VAP, một nghiên cứu đã chứng minh rằng CSS làm giảm tần suất VAP ở bệnh nhân ICU (Rabitsch và cộng sự, 2004). Với 12 bệnh nhân trong mỗi nhóm (CSS và OSS), không có bệnh nhân nào mắc VAP khi sử dụng CSS (P = 0,037). Một nghiên cứu khác chứng minh rằng CSS làm giảm nguy cơ VAP so với OSS (Commes và cộng sự, 2000). Nguy cơ VAP được điều chỉnh cao hơn 3,5 lần trong nhóm OSS (CI 95%: 11,00-12,33). Ngược lại, bốn nghiên cứu khác cho thấy việc sử dụng CSS không cải thiện tần số VAP trong quá trình thở máy (Lorente và cộng sự, 2006; Lorente và cộng sự, 2005; Topeli và cộng sự, 2004; Zeitoun và cộng sự, 2003).. Như đã đề cập trước đó, mặc dù thực tế là các nhà sản xuất không chỉ ra việc sử dụng CSS để giảm tỷ lệ mắc VAP nhưng CSS vẫn được sử dụng cho mục đích này.

5.2.2 Tỷ lệ tử vong

Mối quan hệ giữa CSS và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân vẫn chưa được hiểu đầy đủ. Người ta có thể suy đoán rằng CSS có thể làm giảm tỷ lệ tử vong bằng cách giảm tỷ lệ mắc VAP. Trên thực tế, trong phân tích hồi quy logistic của Topeli và cộng sự (2004), VAP được chỉ định là một trong nhiều yếu tố làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ICU. Tuy nhiên, trong hai nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng gần đây xem xét cụ thể vai trò của CSS, không có sự cải thiện nào về tỷ lệ tử vong liên quan đến CSS (Lorente và cộng sự, 2006; Lorente và cộng sự, 2005). Tỷ lệ tử vong với CSS và OSS trong nghiên cứu năm 2005 lần lượt là 13,1% và 13,5% (P = 0,78) và trong nghiên cứu năm 2006, tỷ lệ tử vong với CSS và OSS lần lượt là 24,76% và 21,46% (P = 0,43).

5.2.3 Thời gian lưu trú

Để xác định tác động của sự can thiệp trong bối cảnh lâm sàng, thời gian nằm viện thường được sử dụng như một biến số kết quả (National Quality Measures Clearinghouse, 2005). Nghiên cứu gần đây không chỉ ra rằng CSS có thể giảm thời gian nằm trong ICU (Topeli và cộng sự, 2004). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm CSS và nhóm OSS (12,3 ± 1,1 so với 11,5 ± 1,4; P = 0,64). Combes và cộng sự (2000) cũng phát hiện ra rằng CSS không liên quan đến việc rút ngắn thời gian nằm viện trong ICU khi sử dụng cho bệnh nhân bị chấn thương đầu và các vấn đề về mạch máu não (P = 0,134). Các tác giả cho rằng việc thiếu các phát hiện có ý nghĩa thống kê là do thực tế là, không giống như hầu hết các nhóm bệnh nhân ICU, bệnh nhân chấn thương ít có khả năng mắc các bệnh đi kèm hơn. Ngoài ra, các tác giả gợi ý rằng việc đưa những bệnh nhân chấn thương ở độ tuổi cao vào nghiên cứu có thể làm giảm nguy cơ phát triển VAP trong đoàn hệ vì bệnh nhân cao tuổi chết sớm hơn.

5.2.4 Chi phí

Nhìn chung, chi phí CSS cao hơn so với các đối tác OSS của họ. Lorente và cộng sự (2005) cho thấy CSS có giá cao gấp bốn lần so với OSS ($11,11 ± $US2,25 so với $US2,50 ± $US1,12; P < 0,001). CSS được chứng minh là đắt hơn đáng kể so với OSS khi sử dụng cho những bệnh nhân cai máy thở trong < 4 ngày (7,2 ± 4,7 so với 1,9 ± 0,6 Euro; P < 0,001) (Lorente và cộng sự, 2006). Mặc dù thực tế là OSS sử dụng các vật liệu dùng một lần và có chi phí tích lũy nhưng nó vẫn rẻ hơn CSS. Ngược lại, do OSS yêu cầu hai người chăm sóc nên có một chi phí chăm sóc tiềm ẩn không được tính đến trong các nghiên cứu này. Hai nghiên cứu ban đầu cho rằng CSS có thể làm giảm thời gian điều dưỡng (Johnson và cộng sự, 1994; Zielmann và cộng sự, 1992). Các nghiên cứu khác chỉ ra rằng tần suất hút cũng ảnh hưởng đến hiệu quả kinh tế (Carlon và cộng sự, 1987; Johnson và cộng sự). Cần có các nghiên cứu bổ sung để xác nhận xem CSS có làm giảm khối lượng công việc của điều dưỡng hay không, điều này có liên quan chặt chẽ đến hiệu quả-chi phí trong hệ thống chăm sóc sức khỏe.

5.2.5 Biến chứng

Một số nghiên cứu đã báo cáo các biến chứng liên quan đến việc sử dụng CSS, bao gồm nhu cầu thở máy kéo dài, tăng tỷ lệ vi khuẩn cư trú thường xuyên vào đường hô hấp và rò phế quản-màng phổi.

Ba nghiên cứu kết luận rằng CSS không rút ngắn thời gian thở máy (Lorente và cộng sự, 2006; Lorente và cộng sự, 2005; Topeli và cộng sự, 2004). Được biết, việc rút ống nội khí quản sớm làm giảm thời gian nằm viện và ICU (Hawkes, Dhileepan & Foxcroft, 2003).

Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng CSS dẫn đến tỷ lệ vi khuẩn cư trú đường hô hấp cao hơn. Acinetobacter sp. và Pseudomonous aeruginosa là mầm bệnh hàng đầu trong nhóm CSS và được tìm thấy với mức độ cao hơn trong nhóm OSS (Topeli và cộng sự, 2004). Dữ liệu của Topeli và cộng sự phù hợp với một nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ xâm chiếm thuộc địa tăng lên trong nhóm CSS (Rabitsch và cộng sự, 2004). Những phát hiện như vậy ngụ ý rằng việc sử dụng CSS làm tăng khả năng vi khuẩn cư trú hơn. Hơn nữa, vì các vi sinh vật có liên quan đến sự vi khuẩn cư trú của CSS thường là vi khuẩn gram âm nên cần phải đánh giá và xử lý chuyên sâu hơn, không giống như các vi sinh vật gram dương, có thể đại diện cho hệ vi sinh vật bình thường.

5.2.6 Nguy cơ

CSS không phải là một thiết bị không có nguy cơ. Cùng với những nguy cơ thường liên quan đến việc hút nội khí quản, Lindgren và cộng sự (2004) tuyên bố rằng CSS có thể gây ra áp lực dương cuối thì thở ra nội tại cao và khó dự đoán trong quá trình đặt ống thông, cũng như cản trở việc điều chỉnh máy thở khi ở chế độ đảm bảo thể tích được điều chỉnh theo áp lực. Hơn nữa, Nurkin và cộng sự (2004) cho rằng một phần của ống hút kín đã bị đặt sai vị trí trong carina non tháng của trẻ sơ sinh, dẫn đến lỗ rò phế quản- màng phổi gây tử vong.

6 Kết luận

Dựa trên bằng chứng trong đánh giá này, không có lợi ích rõ ràng nào liên quan đến việc sử dụng CSS thay vì OSS. Có sự khác biệt rõ rệt giữa chỉ định của nhà sản xuất và bác sĩ lâm sàng. Mặc dù các nhà sản xuất CSS nhấn mạnh khả năng của sản phẩm trong việc giảm thời gian và chi phí chăm sóc điều dưỡng cũng như tránh ô nhiễm môi trường, nhưng chỉ có rất ít bằng chứng ủng hộ những khẳng định này. Trong môi trường lâm sàng, thiết bị có thể có hiệu quả trong việc giảm thể tích phổi bị mất ở bệnh nhân thở máy. Tuy nhiên, cần có những nghiên cứu sâu hơn để mô tả rõ hơn cơ chế bảo vệ này. Không có sự khác biệt giữa khả năng CSS và OSS trong ngăn ngừa VAP, rút ngắn thời gian nằm ICU, giảm thiểu chi phí hoặc giảm tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nguy kịch. Các hướng dẫn tích cực hiện nay về chăm sóc bệnh nhân sử dụng máy thở cơ học dựa trên các nghiên cứu được thực hiện vào những năm 1990. Cần có nhiều nghiên cứu được thiết kế tốt hơn với cỡ mẫu lớn hơn và dữ liệu nhân khẩu học được cải thiện để cập nhật các hướng dẫn. Những khoảng trống kỹ thuật giữa nghiên cứu đầu những năm 1990 và ngày nay phải được lấp đầy nếu muốn đưa ra kết luận chắc chắn hơn về hiệu quả của CSS.