Hạ huyết áp trong chạy thận nhân tạo: chẩn đoán và điều trị

Trungtamthuoc.com - Hạ huyết áp là biến chứng hay gặp ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo. Các đối tượng dễ bị hạ huyết áp trong lúc lọc máu là người bệnh lớn tuổi mắc đái tháo đường, rối loạn thần kinh,...

1 Đại cương về hạ huyết áp trong chạy thận nhân tạo

Hạ huyết áp là tình trạng biến chứng có thể gặp trong lúc chạy thận nhân tạo (CTNT), nó chiếm tỷ lệ 20 - 30% và cần phải điều trị. 

Các đối tượng dễ bị hạ huyết áp trong lúc lọc máu là người bệnh lớn tuổi bị đái tháo đường, người bị rối loạn thần kinh,...

Bệnh nhân được chẩn đoán là hạ huyết áp khi huyết áp tâm thu <90 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương < 60 mmHg kèm theo là xuất hiện các triệu chứng như chóng mặt hay choáng váng.

2 Chẩn đoán hạ huyết áp trong chạy thận nhân tạo

2.1 Chẩn đoán xác định

Hạ huyết áp khi huyết áp tâm thu < 90 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương < 60 mmHg, xảy ra trong lúc lọc máu.

Các dấu hiệu phát hiện hạ huyết áp:

Bệnh nhân có cảm giác chóng mặt, choáng váng, đau đầu nhẹ hoặc buồn nôn.

Có thể mất ý thức hoặc nhìn tối sầm.

Một số trường hợp bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng rõ ràng khi huyết áp hạ hoặc hạ huyết áp xảy ra lúc bệnh nhân đang ngủ. Vì vậy cần phải đo huyết áp thường xuyên, đều đặn trong lúc lọc máu, thời gian đó tùy thuộc vào mỗi cá nhân.

2.2 Chẩn đoán nguyên nhân

2.2.1 Hạ huyết áp liên quan đến thể tích cơ thể

Có thể do các nguyên nhân sau đây:

Tăng cân nhiều giữa 2 lần chạy thận nhân tạo (tốc độ siêu lọc nhanh).

Thời gian chạy thận ngắn (tốc độ siêu lọc nhanh).

Trọng lượng khô thấp hơn trọng lượng khô trên thực tế.

Máy chạy thận nhân tạo không có bộ phận kiểm soát siêu lọc .

Dịch lọc có nồng độ natri thấp làm cho dòng máu qua lọc trở về cơ thể nhược trương hơn so với các mô xung quanh, nước sẽ thoát khỏi lòng mạch chảy vào các mô xung quanh dẫn đến giảm khối lượng tuần hoàn.

2.2.2 Hạ huyết áp do giãn mạch

Nhiệt độ dịch lọc cao hơn mức lý tưởng nên gây ra giãn mạch khiến bệnh nhân dễ bị tụt huyết áp.

Ngoài ra. một số nguyên nhân khác như:

Bệnh thần kinh tự chủ.

Bệnh nhân dùng các thuốc hạ áp.

Ăn ngay trước hoặc ăn trong lúc lọc máu.

Bệnh nhân thiếu máu.

Dịch lọc acetate (tình trạng này hiện nay ít gặp do không còn sử dụng loại dịch này, thường thay bằng dịch lọc bicarbonat).

2.2.3 Yếu tố tim mạch

Thiếu máu cơ tim, suy tim , nhồi máu cơ tim.

Rối loạn chức năng tâm trương.

Rối loạn nhịp tim (rung nhĩ).

2.2.4 Những nguyên nhân hiếm gặp khác

Chèn ép màng ngoài tim.

Mất máu ẩn (không rõ nơi bị xuất huyết).

Nhiễm trùng huyết.

Phản ứng màng lọc.

Tán huyết.

Thuyên tắc khí.

2.3 Chẩn đoán yếu tố thúc đẩy

Đái tháo đường (thường mắc bệnh thần kinh tự chủ).

Bệnh tim mạch: phì đại thất trái, rối loạn chức năng tâm trương có hoặc không có suy tim sung huyết, bệnh van tim, bệnh màng ngoài tim (viêm màng ngoài tim co thắt hoặc tràn dịch màng ngoài tim).

Tình trạng suy dinh dưỡng và giảm Albumin máu.

Bệnh thần kinh do tăng urê huyết và rối loạn thần kinh tự chủ.

Thiếu máu nặng.

Siêu lọc với thể tích lớn do tăng cân quá nhiều.

Huyết áp trước chạy thận nhân tạo < 100 mmHg.

Bệnh nhân lớn hơn 65 tuổi.

Không phát hiện được tình trạng mất nước đặc biệt ở bệnh nhân giảm cân nhanh.

2.4 Các xét nghiệm cần làm 

Tùy theo từng nguyên nhân mà cần phải làm các xét nghiệm cần thiết để có chẩn đoán chính xác.

3 Điều trị hạ huyết áp trong chạy thận nhân tạo

3.1 Xử trí ban đầu

Đặt bệnh nằm thẳng hoặc ở tư thế Trendelenburg (đầu thấp chân cao, nếu tình trạng hô hấp cho phép).

Hạ mức siêu lọc đến tối thiểu nếu có thể. Sau đó khi tình trạng bệnh nhân dần ổn định lại có thể thực hiện siêu lọc trở lại.

Truyền nhanh từ  100 - 200 ml NaCl 0.9% hoặc 10 - 20 ml NaCl 10%. Nếu không có các dung dịch trên có thể thay thế bằng các dung dịch khác như Glucose, albumin.

Kiểm tra cài đặt nồng độ natri trên máy chạy thận lên 142 - 145 mmol/L, nhưng sử dụng hạn chế.

Giảm vận tốc bơm máu trong thời gian ngắn nếu các phương pháp trên vẫn chưa có hiệu quả hoặc bệnh nhân bị hạ huyết áp trầm trọng.

Thở oxy qua mũi trong giai đoạn này thường không cần thiết, tuy nhiên có thể sử dụng trong một số trường hợp đặc biệt.

Nếu thời gian lọc còn dưới 15 phút xem xét ngừng lọc máu.

3.2 Điều trị cụ thể tuỳ nguyên nhân

3.2.1 Hạ huyết áp liên quan đến lấy dịch quá mức và/hoặc quá nhanh

Dùng máy lọc có bộ phận kiểm soát siêu lọc

Lý tưởng là tốc độ lấy dịch ra không thay đổi trong suốt quá trình lọc máu. Khi không sử dụng máy có bộ phận kiểm soát siêu lọc, dịch lấy ra có thể thay đổi theo sự thay đổi của áp lực xuyên màng. Tăng lấy dịch quá nhanh có thể gây giảm thể tích cấp tính và gây hạ huyết áp.

Tránh tăng cân quá nhiều giữa các kỳ lọc máu hoặc thời gian lọc máu ngắn

Bệnh nhân cần được tư vấn để hạn chế ăn mặn và tăng cân nhiều giữa các lần lọc máu (duy trì mức tăng lý tưởng < 1kg / ngày).  Cần chú ý là hạn chế muối có hiệu quả hơn trong việc giảm tăng cân giữa các kỳ lọc máu so với việc hạn chế nước. Có thể tăng thời gian điều trị hoặc tăng số lần chạy thận nhân tạo trong tuần nhưng không được giảm số giờ lọc máu trong một lần (<3 giờ).

Cài đặt trọng lượng khô cẩn thận

Hiện tại đánh giá dựa trên huyết áp của bệnh nhân, tình trạng phù và sự dung nạp với lượng dịch lấy ra. Cố gắng tăng tốc độ siêu lọc để đạt được trọng lượng khô hoặc đánh giá không chính xác trọng lượng khô của bệnh nhân sẽ gây hạ huyết áp sau lọc với vọp bẻ, choáng váng và kiệt sức. Không nên rút cân dưới mức cân nặng lí tưởng.

 Dùng dịch lọc có nồng độ Natri thích hợp

Nồng độ natri dịch lọc càng cao, thể tích máu giảm càng ít trong kỳ lọc bất kể siêu lọc bao nhiêu. Tuy nhiên, natri dịch lọc cao gây tăng cân nhiều, cao huyết áp và bệnh nhân rất khát sau mỗi lần lọc. Dùng natri dịch lọc cao (145 -155 mmol/L) lúc bắt đầu lọc, giảm dần dần sau đó và còn 135 - 140 mmol/L lúc gần kết thúc lọc. Mục đích là duy trì nồng độ natri cao trong dịch lọc mà không có biến chứng. 

Bộ phận kiểm soát thể tích máu có feedback

Bộ phân này kiểm soát thể tích máu trong suốt quá trình lọc máu và feedback khi có giảm thể tích máu, giúp giảm hạ huyết áp trong lúc lọc máu, tránh tình trạng cân bằng natri dương.

3.2.2 Hạ huyết áp do giãn mạch (co mạch không đủ)

Giảm thể tích gây giảm đổ đầy tim, giảm cung lượng tim, dẫn đến giảm sức kháng mạch ngoại biên và hạ huyết áp. Hơn 80% thể tích máu là ở trong tĩnh mạch, vì thế những thay đổi khả năng chứa của tĩnh mạch cũng có thể làm thay đổi thể tích máu tuần hoàn hiệu quả và cung lượng tim. Điều trị:

Nhiệt độ dịch lọc thấp

Lý tưởng là nhiệt độ của dịch lọc duy trì bằng với nhiệt độ máu động mạch của bệnh nhân trong suốt quá trình lọc. Nếu nhiệt độ dịch lọc cao hơn nhiệt độ của bệnh nhân, mạch máu dưới da sẽ giãn để thoát nhiệt sẽ làm giảm kháng lực mạch hệ thống và gây hạ huyết áp. Nhiệt độ của dịch lọc bình thường được cài khoảng 37°C để giữ sự cân bằng nhiệt độ. Điều chỉnh nhiệt độ dịch lọc từ 35.5 - 36∘C giúp duy trì huyết áp, tuy nhiên có thể làm bệnh nhân bị lạnh và cảm giác khó chịu.

Tránh ăn trong lúc lọc máu ở người bệnh có nguy cơ hạ huyết áp

Ăn trong lúc chạy thận nhân tạo có thể làm hạ huyết áp. Thức ăn làm giảm trương lực mạch máu ở giường mạch lách, dẫn đến giảm kháng lực mạch máu ngoại biên và tăng sức chứa ở hệ tĩnh mạch lách. Tác động của thức ăn lên huyết áp sau ăn ít nhất 2 giờ. Vì vậy người bệnh có nguy cơ hạ huyết áp trong lúc lọc máu được khuyên nên tránh ăn trước và trong lúc lọc máu.

Giảm tối thiểu thiếu máu mô trong lúc lọc máu

Người bệnh có nồng độ hematocrit thấp (<20 - 25%) rất dễ bị hạ huyết áp trong lúc lọc máu. Những bệnh nhân phải lọc máu trong tình trạng cấp cứu thường bị thiếu máu nặng và bị hạ huyết áp kháng trị trong lúc lọc. Những bệnh nhân này cần phải truyền máu trước CTNT nâng Hb >11 - 12g/dL để phòng ngừa hạ huyết áp trong lúc lọc.

Không uống thuốc hạ áp trước CTNT.

4 Dự phòng hạ huyết áp trong chạy thận nhân tạo

Dùng máy chạy thận có bộ phận kiểm soát siêu lọc.

Tư vấn cho BN hạn chế ăn mặn, tăng cân ít giữa các lần chạy thận (lý tưởng < 1kg / ngày).

Đánh giá nhiều lần và tính lại trọng lượng khô cẩn thận cho bệnh nhân.

Dùng dịch lọc có nồng độ Natri 140-145 mmol/l, có thể dung nạp được cho bệnh nhân.

Dùng thuốc hạ áp sau lọc máu.

Dùng dung dịch lọc bicarbonate.

Dùng dịch lọc có nhiệt độ 35.5°C, có thể điều chỉnh lên hoặc xuống khi cần và bệnh nhân có thể dung nạp được.

Đảm bảo nồng độ hemoglobin trước chạy thận > 115g/L.

Không ăn hoặc uống nước đường trong lúc lọc máu ở bệnh nhân có nguy cơ hạ huyết áp.

Xem xét sử dụng máy lọc máu có bộ phận theo dõi thể tích máu.

Kéo dài lọc máu thêm 30 phút nếu BN lên cân nhiều ( > 4 kg).