Hạ đường huyết: Nồng độ đường trong huyết tương thấp

Khoa nội tiết chuyển hóa và nghiên cứu

Đồng chủ biên 

Thomas J.Braranski, MD, PhD 

Janet B.McGill, MD, MA, FACE

Julie M.Silverstein, MD

Và các tác giả khác tham gia biên soạn

1 NGUYÊN LÝ CHUNG 

Glucose là nguồn nhiên liệu chuyển hóa duy nhất đối với tế bào não trong các điều kiện sinh lý. Điều này đặt cho cơ thể một yêu cầu thiết yếu là phải tự bảo vệ chống lại tình trạng hạ đường huyết và yêu cầu phải luôn duy trì được nồng độ đường trong huyết tương trong một phạm vi hẹp. 

Cơ chế điều hòa này xảy ra trong tình trạng sau ăn do tăng tiết insulin từ các tế bào B và tăng sử dụng glucose và các kho trữ năng lượng bởi các mô đích. 

Glucose có nguồn gốc từ 3 nguồn: Hấp thu carbohydrat ở ruột, ly giải glycogen và tân tạo glucose. Ở trạng thái sau hấp thu (lúc đói), nồng độ đường huyết tương được duy trì trong khoảng xấp xỉ từ 3,9 đến 5,6 mmol/L (70 đến 100 mg/dL). 

Cơ chế hạ đường huyết của  insullin: Cơ thể có nhiều cơ chế điều hòa ngược để ngăn ngừa hoặc điều chỉnh tình trạng hạ đường máu. Bao gồm, theo thứ tự xảy ra, giảm bài tiết insulin – tiếp theo là tăng tiết các hormone đối kháng (glucagon và epinephrine) làm tăng giải phóng glucose từ các kho dự trữ ở gan (ly giải glycogen), tăng sản xuất và giải phóng glucose ở gan (tân tạo glucose) và hơn thế nữa là giảm sử dụng glucose ở các mô. Tất cả các cơ chế này đều có tác dụng nâng cao nồng độ đường máu. Sau đó, các hormone đối kháng khác (Cortisol và hormone tăng trưởng GH) hỗ trợ trong việc chống lại tình trạng hạ đường máu. Cuối cùng, các triệu chứng thúc đẩy hành vi ăn uống của bệnh nhân. 

1.1 Hạ đường huyết là gì?

Hạ đường huyết ở người bình thường: 

• Hạ đường máu là nồng độ đường trong huyết tương đủ thấp để gây ra các dấu hiệu hoặc triệu chứng. 
• Hạ đường máu hiếm gặp và được ghi nhận một cách thuyết phục nhất khi bệnh nhân có tam chứng Whipple: triệu chứng thần kinh giao cảm và rối loạn thần kinh, nồng độ đường máu đo được thấp; Thuyên giảm các dấu hiệu hoặc triệu chứng khi nồng độ đường máu tăng [1]. 

Ở bệnh nhân đái tháo đường: hạ đường máu là khi có nồng độ đường trong huyết tương thấp, có hoặc không có các triệu chứng có thể gây hại. Nhóm nghiên cứu Quốc tế về Hạ đường máu định nghĩa: Hạ đường máu nghiêm trọng và có ý nghĩa lâm sàng là khi nồng độ đường máu <3,0 mmol/L (54 mg/dL). Khuyến cáo những người bị bệnh đái tháo đường nên quan tâm khi thấy kết quả tự theo dõi nồng độ đường máu (SMBG) hoặc theo dõi đường máu liên tục (CGM) có giá trị <3,9 mmol/L. Ở mức độ này, bệnh nhân nên cân nhắc thực hiện các hành động như đo lại đường máu, hấp thụ carbohydrat vào cơ thể, tránh tập thể dục hoặc lái xe cho đến khi nồng độ đường máu được nâng lên. Đây cũng là mức độ thường bắt đầu xuất hiện các triệu chứng thần kinh giao cảm và rối loạn thần kinh [2]. 

Do thay đổi ngưỡng của các triệu chứng với tình trạng hạ đường máu tái phát (các triệu chứng hạ đường máu xảy ra ở nồng độ đường máu thấp hơn) hoặc ở bệnh nhân có bệnh đái tháo đường kiểm soát kém (các triệu chứng hạ đường máu xảy ra ở nồng độ đường máu cao hơn), nên không thể lấy một giá trị đường máu duy nhất để xác định hạ đường máu. 

1.2 Sinh lý bệnh 

Nói chung, hạ đường máu xảy ra khi tình trạng mất đi của glucose từ tuần hoàn lớn hơn sự xuất hiện của glucose trong tuần hoàn. Nguồn cấp glucose trong tuần hoàn bao gồm glucose ngoại sinh từ carbohydrat đầu vào và các quá trình cung cấp nội sinh như tân tạo glucose, ly giải glycogen ở gan và tân tạo glucose ở thận [1]. 

1.3 Bệnh căn 

Các triệu chứng hạ đường máu có thể được phân loại là các triệu chứng thần kinh do hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm và các triệu chứng rối loạn thần kinh do glucose không cung cấp đầy đủ cho não (Bảng 33.1). 

Ở bệnh nhân không bị đái tháo đường: 

• Việc phân loại hạ đường máu dựa trên đặc điểm bệnh nhân là hữu ích về mặt lâm sàng: hạ đường máu xảy ra ở những người bị bệnh hoặc đang dùng thuốc hoặc những người dường như khỏe mạnh [3]. 
• Hạ đường máu phản ứng là thuật ngữ không còn được sử dụng để mô tả rối loạn chức năng với các triệu chứng hạ đường máu sau ăn mà không có biểu hiện của tam chứng Whipple. 

Ở người bị bệnh hoặc được điều trị mà không bị bệnh đái tháo đường, có bốn nguyên nhân chính gây hạ đường máu (xem Bảng 33.2) [2]:

• Thuốc là nguyên nhân hay gặp nhất gây hạ đường máu [4]. Insulin, sulfonylureas và rượu chiếm phần lớn các trường hợp. Mặc dù các thuốc hạ đường máu được sử dụng trong điều trị bệnh đái tháo đường là loại thuốc thường liên quan đến hạ đường máu do thuốc nhưng điều quan trọng cần nhớ là nhiều loại thuốc khác - một số trong đó thường được sử dụng - cũng có thể làm giảm lượng đường trong máu. Bao gồm trong danh sách này là salicylates, quinine, kháng sinh quinolone (đặc biệt là Gatifloxacin), Haloperidol, disopyramide, thuốc ức chế men chuyển đổi angiotensin (ACE), thuốc chẹn B, pentamidine, trimethoprim-sulfamethoxazole và propoxyphene. Uống rượu trong khi nhịn ăn kéo dài (say rượu) có thể dẫn đến hạ đường máu do ức chế tân tạo glucose (Bảng 33.2) [2]. 
• Trong các bệnh lý nặng, chẳng hạn như bệnh gan giai đoạn cuối, suy thận, tình trạng nhịn đói và nhiễm trùng huyết, việc sử dụng glucose có thể vượt quá mức sản xuất, do đó gây hạ đường máu. 
• Thiếu hụt các hormon điều hòa ngược (suy thượng thận, thiếu hụt hormon tăng trưởng) nguyên nhân hiếm khi gây hạ đường máu. 
• Khối u không phải tế bào đảo tụy có thể gây hạ đường máu, mặc dù hiếm khi. Các bệnh ác tính như u lympho, gan, một số sarcomas và u quái có thể gây hạ đường máu do tiết yếu tố tăng trưởng giống như insulin 2 (IGF-2), có thể làm tăng sử dụng và ức chế sản xuất glucose. 

==> Bạn đọc có thể tham khảo thêm: Nguyên nhân, triệu chứng, điều trị đái tháo đường typ 1

==> Bạn đọc có thể tham khảo thêm: Nguyên nhân, triệu chứng, điều trị đái tháo đường typ 2

Với các bệnh nhân dường như khỏe mạnh, hạ đường máu thường là kết quả của một trong hai nguyên nhân: 

• Hạ đường máu có thể do tình cờ, ác tính hoặc âm thầm (có căn nguyên và cường insulin). 
• Hạ đường máu có căn nguyên nên được xem xét ở bất kỳ bệnh nhân nào có tiền sử bệnh tâm thần hoặc tiếp cận với insulin hoặc thuốc hạ đường máu đường uống (ví dụ: nhân viên y tế, bạn bè và người thân của những người mắc bệnh đái tháo đường). 
• Tình trạng cường insulin có thể do các nguyên nhân sau đây: 
  • Khối u tiết insulin là một bệnh lý hiếm gặp nhưng có thể đe dọa tính mạng đặc trưng bởi tình trạng bài tiết insulin quá mức bởi khối u tế bào B tuyến tụy, dẫn đến hạ đường máu chủ yếu lúc đói nhưng đôi khi sau ăn. Tỷ lệ mắc u tiết insulin là 1-2/1 triệu người/năm. Độ tuổi trung bình là 47 với một chút ưu ở giới nữ. U tụy tiết insulin ác tính, xảy ra ở 10% trường hợp các khối u, phổ biến hơn ở bệnh nhân lớn tuổi.5 Ở bệnh nhân trẻ tuổi, u tiết insulin thường liên quan đến u tân sinh đa tuyến nội tiết typ 1 (MEN 1). U tiết insulin liên quan đến MEN có thể là đa ổ hoặc ác tính và có thể tiết ra các hormone khác như gastrin hoặc hormone kích thích vỏ thượng thận (ACTH).
  • Hội chứng hạ đường máu do tụy không phải u tụy tiết insulin (NIPHS) dẫn đến các rối loạn thần kinh thường sau bữa ăn. Điều này chủ yếu xảy ra ở nam giới và do phì đại tế bào đảo tụy lan tỏa và đôi khi, tăng sản gây nên. 
  • Một số bệnh nhân sau phẫu thuật nối thông dạ dày kiểu "Roux- en-Y” phát triển hạ đường máu sau ăn do tăng tiết insulin nội sinh thông qua một cơ chế chưa được biết rõ. 

2 CHẨN ĐOÁN 

2.1 Biểu hiện lâm sàng 

Cần khai thác chi tiết tiền sử bệnh: hoàn cảnh xuất hiện và mối liên quan thời gian của hạ đường máu với bữa ăn hoặc tập thể dục, các triệu chứng liên quan, thay đổi cân nặng, sự tái phát, tiền sử sử dụngchất gây nghiện/rượu, tiền sử dùng thuốc, tiền sử phẫu thuật dạ dày, tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc bệnh đái tháo đường hoặc các tình trạng liên quan đến MEN1 hoặc MEN, các bệnh lý đi kèm và các triệu chứng của Su thiếu hụt hormone khác. 

Ở bệnh nhân bị đái tháo đường [6]: 

• Hạ đường máu nặng: Trường hợp cần tới sự hỗ trợ của người khác để sử dụng glucagon hoặc các phương pháp hồi sức khác cho bệnh nhân. 
• Hạ đường máu có triệu chứng: Trường hợp trong đó các triệu chứng điển hình của hạ đường máu xảy ra cùng với đo nồng độ đường huyết tương thấp. 
• Hạ đường máu không có triệu chứng: Đo đường huyết tương thấp 
• mà không có các triệu chứng điển hình của hạ đường máu. 
• Hạ đường máu có thể xảy ra: Có các triệu chứng điển hình của hạ đường máu nhưng tình trạng đường huyết tương thấp không được ghi nhận khi đo. 
• Giả hạ đường máu: Trường hợp có triệu chứng gợi ý hạ đường máu nhưng nồng độ đường huyết tương đo được>3,9 nmol/L (>70 mg/dL). 

Hạ đường máu trong bệnh đái tháo đường thường liên quan đến thuốc do sự kết hợp của dư thừa insulin và khiếm khuyết trong sự điều hòa glucose và nhận biết tình trạng hạ đường máu. 

Mỗi năm, những người mắc bệnh đái tháo đường typ 1 sẽ trải qua số các cơn hạ đường máu và hầu hết sẽ bị ít nhất một cơn hạ đường máu nghiêm trọng mỗi năm. 

Hạ đường máu ít phổ biến hơn ở bệnh nhân bị đái tháo đường typ 2 nhưng mang lại gánh nặng về tàn phế và tử vong lớn hơn do tỷ lệ bệnh lưu hành cao gấp 20 lần [6]. 

Ở cả bệnh đái tháo đường typ 1 và typ 2 lâu năm, các cơ chế điều hòa ngược glucose có thể bị giảm hoặc mất. Khi hạ đường máu do insulin ngoại sinh hoặc thuốc kích thích tiết insulin, không thể giảm mức insulin. Cả phản ứng bài tiết glucagon và epinephrine có thể bị suy giảm. Chuỗi phản ứng bất thường này dẫn đến các hội chứng lâm sàng của việc điều hòa ngược glucose bị khiếm khuyết và mất khả năng nhận biết hạ đường máu của cơ thể, có liên quan đến nguy cơ hạ đường máu nghiêm trọng lần lượt gấp hơn 25 lần và gấp 6 lần trở lên (đối với tình trạng hạ đường máu không được cơ thể nhận biết) [7]. 

Ngoài ra, thường xuyên hạ đường huyết làm thay đổi ngưỡng đường máu gây kích hoạt tiết epinephrin và khả năng nhận biết tình trạng hạ đường máu của cơ thể. Hiện tượng này được gọi là suy chức năng thần kinh tự động liên quan đến hạ đường máu (HAAF) và là một biến chứng phổ biến của kiểm soát chặt chẽ nồng độ đường máu ở những người mắc bệnh đái tháo đường. Trong hầu hết các trường hợp, tránh để xảy ra hạ đường máu trong 2 đến 3 tuần có thể phục hồi khả năng nhận biết của cơ thể [8]. 

2.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 

Ở bệnh nhân đái tháo đường [9] 

• Làm giảm xuống mức thấp nhất tình trạng hạ đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường thông qua làm giảm yếu tố nguy cơ là một việc cần được ưu tiên áp dụng. Xem Bảng 33.3 [9]. 
• Các yếu tố nguy cơ có thể được chia thành các yếu tố nguy cơ thường quy trong bối cảnh dư thừa insulin tương đối và tuyệt đối (ví dụ, giảm thanh thải insulin trong suy thận, dùng liều insulin hoặc thuốc kích thích tiết insulin quá mức, gắng sức hay tập luyện các giai đoạn nhịn đói) và các yếu tố nguy cơ đối với hạ đường máu liên quan đến suy chức năng thần kinh tự động (thiếu hụt insulin tuyệt đối, có nhiều cơn hạ đường máu nặng không được nhận biết, tiền sử bị hạ đường máu trước đó và chính việc điều trị kiểm soát đường máu quá tích cực). 

Ở bệnh nhân không bị đái tháo đường [3]: 

• Khẳng định có tình trạng nồng độ đường máu thấp bằng một phương pháp xét nghiệm cận lâm sàng đáng tin cậy thay vì dựa trên kết quả tự theo dõi đường máu là điều tối quan trọng trong quy trình thăm dò chẩn đoán đối với hạ đường máu ở bệnh nhân không bị đái tháo đường. Nếu tình trạng hạ đường máu rõ rệt của bệnh nhân không có triệu chứng, quan trọng là cần xem xét để loại trừ các yếu tố gây sai nhiễu do lấy mẫu hay bảo quản mẫu máu không thích hợp hoặc có sai sót trong phương pháp xét nghiệm. Nồng độ glucose huyết tương đo được có thể bị tụt giảm từ 10 đến 20 mg/ dL/giờ sau khi mẫu máu được lấy, vì vậy rất cần xử lý nhanh mẫu máu sau khi lấy. Ngoài ra, khi có một số lượng lớn các tế bào máu, như gặp ở bệnh nhân bị bệnh bạch cầu, các tế bào này có thể tiêu thụ glucose huyết tương, vì vậy gây hạ thấp giả tạo giá trị nồng độ glucose đo được ngay cả khi mẫu được cho chất ức chế quá trình hủy đường [5]. 
• Sau đó mối quan tâm nên được hướng tới thông tin về nồng độ insulin và C-peptid trong cơn hạ đường máu có triệu chứng (nồng độ glucose huyết tương <3 mmol/L (<54 mg/dL). 
• Khi không có bằng chứng về tam chứng Whipple hoặc đánh giá cận lâm sàng không được thực hiện trong cơn hạ đường máu có triệu chứng, cần phải tạo ra lại các tình huống mà trong đó các triệu chứng xảy ra hoặc thông qua theo dõi trong 72 giờ cho nhịn đói đối với người có tiền sử bị hạ đường máu lúc đói hoặc sử dụng test bằng một bữa ăn hỗn hợp đối với người có tiền sử hạ đường máu sau ăn. 
• Nếu C-peptide thấp trong khi nồng độ insulin đo được cao, hạ đường máu do insulin ngoại sinh có thể là nguyên nhân. Với insulin cao và C-peptide cao, nên thực hiện sàng lọc thuốc kích thích insulin Sulfonylurea và không phải Sulfonylurea (Repaglinide và nateglinide) để loại trừ việc sử dụng thuốc cố tình hoặc vô ý. Kháng thể insulin cũng nên được xem xét và chỉ định sớm trong chẩn đoán khi có nghi ngờ sử dụng insulin ngoại sinh. 
• Trong thời gian nhịn đói 72 giờ, thời gian nhịn đói kết thúc khi tình trạng hạ đường máu có triệu chứng được ghi nhận và thu thập các mẫu thích hợp. Các giá trị chẩn đoán bao gồm: 
  • Nồng độ đường máu < 3 mmol/L, Nồng độ insulin >3 pU/mL, 
  • C-peptide ≥ 0,2 nmol/L, 
  • proinsulin ≥ 5,0 pmol/L, 
  • B-hydroxybutyrate ≤ 2,7 mmol/L và 
  • Sàng lọc các thuốc kích thích tiết insulin âm tính. 

Nếu tam chứng Whipple đã được ghi nhận trước đó, chẩn đoán nhanh có thể được kết luận bằng các phép đo glucose huyết tươngkhi không có triệu chứng <3 mmol/L. 

Nếu tam chứng Whipple chưa được ghi nhận trước đó, nên tiếp tục cho bệnh nhân nhịn ăn cho đến khi các triệu chứng xảy ra, ngay cả ngay cả khi điều này có nghĩa là lượng đường máu thấp hơn. Khi có triệu chứng, bệnh nhân có thể được điều trị bằng glucagon tiêm tĩnh mạch 1 mg. Tăng đường máu > 1,4 mmol/L (25 mg/dL) sau 30 phút phù hợp với chẩn đoán tăng insulin máu nội sinh. 

Đối với hạ đường máu sau ăn, theo dõi sau một bữa ăn hỗn hợp bao gồm các loại thực phẩm được bệnh nhân nhận biết gây hạ đường máu được tiến hành trong 5 giờ. Không bao giờ sử dụng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống để chẩn đoán hạ đường máu sau ăn vì kết quả dương tính giả cao. Các mẫu xét nghiệm thu thập trong nghiệm pháp nhịn ăn tương tự với sau bữa ăn hỗn hợp. 

2.2.1 Hình ảnh học 

Một khi chẩn đoán cường insulin máu nội sinh về lâm sàng và sinh hóa được đặt ra, xác định khu trú của u tế bào tiết insulin thường được thực hiện đầu tiên bằng chụp cắt lớp vi tính đa dẫy lớp mỏng hai pha (dual-phase thin-section multidetector computed tomography). Các thăm dò hình ảnh học thay thế khác bao gồm chụp MRI hoặc siêu âm qua thành bụng. Các phương pháp thăm dò này phát hiện được 75% các u tế bào tiết insulin. 

Siêu âm nội soi với khả năng tiến hành chọc hút bằng kim nhỏ cho phép xác định vị trí u trước mổ đối với hầu hết các u tế bào tiết insulin. 

3 ĐIỀU TRỊ 

Ở bệnh nhân đái tháo đường: 

• Hầu hết các cơn (đợt) hạ đường máu có triệu chứng hoặc hạ đường máu không có triệu chứng được phát hiện nhờ tự theo dõi đường máu hoặc theo dõi đường máu liên tục, có thể được điều trị hữu hiệu bằng cách cho bệnh nhân ăn các thức ăn có carbohydrat hoặc các viên đường glucose. 
• Liều glucose khởi đầu là 20 g là điều trị hợp lý, giúp ngăn ngừa tình trạng điều trị quá mức. Với tình trạng tăng isulin máu tiếp diễn, đáp ứng với glucose dùng đường uống bị giới hạn trong khoảng 2 giờ và bệnh nhân được khuyên ăn một bữa nhẹ hoặc bữa ăn thêm sau khi nồng độ đường máu của họ đã được nâng lên. 
• Các cơn hạ đường máu nặng có thể cần được điều trị bằng glucagon. 
• Có thể cho bệnh nhân dùng glucagon với liều 1mg tiêm dưới da hoặc tiêm bắp. Tác dụng xuất hiện nhanh song thuốc không có hiệu quả ở các đối tượng bị thiếu hụt glycogen. Tiêm glucose tĩnh mạch là điều trị đường tiêm chuẩn trong bệnh viện. Đáp ứng cũng chỉ mang tính tạm thời, nên được tiếp theo bằng truyền glucose tĩnh mạch hoặc cho bệnh nhân ăn. Gần đây glucagon dùng qua đường niêm mạc mũi được đánh giá trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã chứng minh có hiệu quả cao ở đối tượng người lớn bị ĐTĐ typ 1 khi được dùng liều 3 mg [10]. Một dạng bào chế dịch lỏng ổn định, pha sẵn để sử dụng cũng được bán trên thị trường và liều dùng là 150 ug dường như đạt hiệu quả tối ưu [11]. 
• Khoảng thời gian bị hạ đường máu phản ánh nguyên nhân nền của tình trạng này. Nếu thứ phát do insulin tác dụng nhanh hoặc do thuốc làm tăng tiết insulin tác dụng ngắn, cơn hạ đường máu sẽ kéo dài trong một giai đoạn ngắn. Trái lại, nếu thứ phát do insulin tác dụng kéo dài hoặc do dùng thuốc làm tăng chế tiết insilin tác dụng kéo dài, thời gian bị hạ đường máu sẽ bị kéo dài hơn và thậm chí cần phải cho bệnh nhân nhập viện để điều trị [9]. 

Ở các bệnh nhân không bị đái tháo đường: 

Cần thiết phải điều trị tức khắc tình trạng hạ đường máu để ngăn ngừa sự tụt giảm hơn nữa nồng độ đường máu, xuất hiện các biểu hiện thần kinh do thiếu hụt cung cấp đường cho tế bào não (neuroglycopenia) và sự kết hợp với các kết quả điều trị bất lợi của tình trạng này. 

Để dự phòng hạ đường máu tái phát, cần phát hiện và điều chỉnh các cơ chế chính. Đối với u tế bào tiết insulin, phẫu thuật cắt bỏ u được ưu tiên lựa chọn. 

3.1 Các thuốc điều trị 

Điều trị tức khắc hạ đường máu tương tự như điều trị hạ đường máu xảy ra ở bệnh nhân bị đái tháo đường (xem ở trên). 

Điều trị nội khoa bằng diazoxide (lưu ý các tác dụng phụ của thuốc bao gồm phù và rậm lông), Verapamil hoặc Octreotide được dành cho các bệnh nhân bị cường insulin nội sinh nhưng lại không có chỉ định điều trị ngoại khoa, các đối tượng có bệnh lý tái phát và từ chối mổ lại hoặc người có bệnh lý không thể phẫu thuật được. 

Thuốc ức chế a-glucosidase, diazoxide và octreotide có thể hữu ích đối với trường hợp hội chứng hạ đường máu do tụy không phải u tụy tiết insulin (NIPHS) hoặc hạ đường máu sau làm cầu nối tắt sau cắt dạ dày. , Các dạng bào chế dùng đường uống của chất ức chế đích của rapamycin ở động vật có vú (mTOR) như everomulin gần đây được sử dụng và đã mang lại một số thành công trong điều trị hạ đường máu không đáp ứng với điều trị thường quy trong u tế bào tiết insulin ác tính. Các nghiên cứu đã cho thấy có cải thiện về nồng độ đường máu, có thể đi kèm hoặc không kèm với thoái triển khối u. 

3.2 Các điều trị không dùng thuốc khác 

Nếu điều trị nội hoặc ngoại khoa thất bại, nuôi ăn thường xuyên trong thời gian ban ngày và cung cấp một lượng lớn bột ngô chưa nấu chín trước khi đi ngủ hoặc thậm chí truyền glucose vào dạ dày trong thời gian ban đêm có thể cần thiết đối với bệnh nhân. 

Nên giáo dục cho bệnh nhân để họ nhận biết được các triệu chứng hạ đường máu và các cách điều trị hạ đường huyết tại nhà thích hợp (kể cả khi nào cần được tư vấn ý kiến thầy thuốc), bệnh nhân phải được cung cấp một vòng cảnh báo y tế đeo ở cổ tay và túi thuốc cấp cứu có glucagon. 

3.3 Điều trị ngoại khoa 

Điều trị được lựa chọn đối với u tế bào tiết insulin là phẫu thuật cắt bỏ u, thường qua thủ thuật nội soi ổ bụng. Đối với các adenoma gồm một khối duy nhất, phẫu thuật giúp điều trị triệt để. 

Nhiều khối u tế bào tiết insulin (multiple insulinomas) kết hợp với MEN 1 được điều trị bằng cắt tụy gần như hoàn toàn (80%), mặc dù tỷ lệ tái phát u vẫn là 21% sau 20 năm. 

Cắt tụy một phần để điều trị hạ đường máu do cường insulin máu trong trường hợp hạ đường máu do tuy không phải u tuy tiết insulin và sau phẫu thuật dạ dày điều trị giảm béo đôi khi có hiệu quả điều trị dứt điểm. 

4 TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1. Melmed S, Polonsky K, Larsen RP, Kronenberg H. Williams Textbook of Endocrinology. Philadelphia, PA: Elsevier; 2015. 

2. International Hypoglycaemia Study Group. Glucose concentrations of less than 3.0 mmol/L (54 mg/ dL) should be reported in clinical trials: A joint position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2017;40(1):155–157. 

3. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, et al. Evaluation and manage- ment of adult hypoglycemic disor- ders: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocri- nol Metab 2009;94(3):709-728. 

4. Murad MH, Coto-Yglesias F, Wang AT, et al. Clinical review: Drug-in- duced hypoglycemia: A systematic review. J Clin Endocrinol Me- tab 2009;94(3): 741-745. 

5. Field JB, Williams HE. Artifactu- al hypoglycemia associated with leukemia. N Engl J Med 1961; 265:946-948. 

6. Spanakis EK, Cryer PE, Davis SN. Hypoglycemia during therapy of diabetes. 2018 Jun 18. In: De Groot LJ, Chrousos G, Dungan K, et al., eds. Endotext [Internet]. South Dartmouth, MA: MDText.com, Inc.; 2000. Available from: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ 

NBK279100/. 

7. Cryer PE. Hypoglycemia, function- al brain failure, and brain death. J Clin Invest 2007;117(4):868–870. 

8. Cryer PE. Hypoglycemia-associ- ated autonomic failure in diabetes: Maladaptive, adaptive, or both? Di- abetes 2015;64(7):2322-2323. 

9. International Hypoglycaemia Study Group. Minimizing hypo- glycemia in diabetes. Diabetes Care 2015;38(8):1583-1591. 

10. Rickels MR, Ruedy KJ, Foster NC, et al. Intranasal glucagon for điều trị of insulin-induced hy- poglycemia in adults with type diabetes: A randomized crossover noninferiority study. Diabetes Care 2016;39(2):264–270. 

11. Haymond MW, Redondo MJ, McKay S, et al. Nonaqueous, mini- dose glucagon for điều trị of mild hypoglycemia in adults with type 1 diabetes: A dose-seeking study. Di- abetes Care 2016;39(3): 465-468.