Giãn tĩnh mạch dạ dày thực quản và xuất huyết từ tĩnh mạch giãn ở bệnh nhân xơ gan - WGO 2014, AASLD 2016, BAVENO VII 2022

Trungtamthuoc.com - Trong tất cả các trường hợp xuất huyết tiêu hóa thì xuất huyết do nguyên nhân vỡ giãn tĩnh mạch thực quản chiếm tỷ lệ khá cao (10 – 30%). Đây là một cấp cứu nội khoa cần phải được chẩn đoán và điều trị sớm.

Mức khuyến cáo: I-Mạnh, I-Yếu.

Độ tin cậy của bằng chứng: A-Mạnh, B-Trung bình, C-Yếu.

1 TỔNG QUAN

• Xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản chiếm 10 – 30% trong tất cả các trường hợp xuất huyết tiêu hóa cao và đây là một cấp cứu nội khoa cần phải được chẩn đoán và điều trị sớm. (1)

• Vào thời điểm chẩn đoán xơ gan, khoảng 30% bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản, và con số này tăng lên đến 90% trong 10 năm sau đó. Xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản là biến chứng gây tử vong phổ biến nhất ở bệnh nhân xơ gan. (1)

Liên quan giữa giãn tĩnh mạch thực quản với mức độ bệnh:

✓ Child – Pugh A: 40% bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản (1)

✓ Child – Pugh C: 85% bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản(1)

• Một số bệnh nhân có giãn tĩnh mạch và xuất huyết trước khi tiến triển đến giai đoạn nặng, ngay cả khi chưa có biểu hiện của xơ gan.

(1) Theo World Gastroenterology Organisation (WGO) guideline 2014

2 CHẨN ĐOÁN VỠ GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY – THỰC QUẢN

Bệnh nhân xơ gan cần phải được chẩn đoán sớm và theo dõi giãn tĩnh mạch dạ dày – thực quản để phòng nguy cơ xuất huyết cấp có thể gây tử vong.

Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán vỡ giãn tĩnh mạch là nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng.

Trong trường hợp bệnh nhân chỉ biểu hiện mất máu cấp mà không nôn ra máu hoặc đi cầu phân đen, để chẩn đoán cần:

1. Đặt sonde dạ dày kiểm tra

2. Thăm trực tràng

3. Tìm máu ấn trong phân (ít có giá trị trong cấp cứu vì cho kết quả muộn)

4. Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng cấp cứu

Chẩn đoán xuất huyết do vỡ tĩnh mạch giãn:

Được chẩn đoán dựa trên nội soi tìm thấy:

• Máu đang chảy từ tính mạch giãn (Hình 1)

• Núm màu trắng phủ trên tĩnh mạch giãn (Hình 2)

• Những cục màu trắng phủ trên tĩnh mạch giãn (Hình 3)

Và chắc chắn không có nguồn xuất huyết tiềm tàng nào khác.

3 PHÂN ĐỘ GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY – THỰC QUẢN (Theo WGO 2014)

Giãn tĩnh mạch (TM) thực quản

Giãn tĩnh mạch dạ dày thường được phân loại dựa vào vị trí của chúng trong dạ dày và sự liên hệ với giãn tĩnh mạch thực quản.

Chú thích:

GOV = Gastro-Esophageal Varices: Giãn tĩnh mạch dạ dày thực quản.

IGV = Isolated Gastric Varices: Giãn tĩnh mạch dạ dày đơn độc.

4 DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN – DẠ DÀY TRONG XƠ GAN

• Biến chứng nghiêm trọng nhất của giãn tĩnh mạch thực quản – dạ dày là xuất huyết. Khi đã có xuất huyết, các nguy cơ biến chứng khác tăng lên đáng kể.

• Do đó, cần thiết phải điều trị dự phòng xuất huyết ở bệnh nhân xơ gan có tính mạch giản, cũng như dự phòng xuất huyết tái phát cho bệnh nhân đã có vỡ giăn tĩnh mạch.

5 ĐIỀU TRỊ

*EGD (Esophago-gastroduodenoscopy): Nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng

*NSBBs (nonselective betablockers): chẹn beta không chọn lọc

*EVL (endoscopic variceal ligation): buộc thắt tĩnh mạch qua nội soi

5.1 Bệnh nhân xơ gan không có tĩnh mạch giãn

Theo hướng dẫn thực hành của AASLD 2016:

- Trên những bệnh nhân xơ gan có tăng áp lực tĩnh mạch cửa có ý nghĩa trên lâm sàng (áp lực tĩnh mạch ≥ 10 mmHg ở bệnh nhân xơ gan liên quan đến rượu và virus) nhưng không có giãn tĩnh mạch, mục tiêu điều trị không còn là ngăn ngừa giãn tĩnh mạch như trước đây mà là ngăn ngừa tình trạng mất bù trên lâm sàng.

- Hiện tại không có bằng chứng nào cho thấy việc sử dụng NSBBs để ngăn ngừa sự hình thành giãn tĩnh mạch.

5.2 Bệnh nhân xơ gan và có giãn tĩnh mạch nhẹ mà không có xuất huyết (AASLD 2016)

- Nguy cơ xuất huyết cao: Child-Pugh C và/ hoặc dấu chấm đỏ trên nội soi NSBB là liệu pháp được khuyến cáo cho những bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản nhỏ nguy cơ cao (xem Bảng 1).

- Nguy cơ xuất huyết thấp: Chil-Pugh A/B và hoặc không có dấu chấm đỏ

Có bằng chứng cho thấy rằng NSBB hoặc carvedilol có thể làm chậm sự phát triển của các giãn tĩnh mạch nhỏ, nhưng điều này còn gây tranh cãi. Cần có thêm bằng chứng để xác nhận lợi ích của khi bắt đầu điều trị ở giai đoạn này.

5.3 Bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch trung bình và lớn, không xuất huyết (AASLD 2016)

- Khuyến cáo các thuốc chẹn beta không chọn lọc (propranolol, nadolol), carvedilol, hoặc EVL để phòng tiên phát xuất huyết ở bệnh nhân có giãn tĩnh mạch trung bình hoặc lớn (xem Bảng 1).

- Nên dựa trên mong muốn và đặc điểm của bệnh nhân để lựa chọn phương pháp điều trị.

- Bệnh nhân đang điều trị NSBBs hoặc carvedilol để dự phòng tiên phát không cần theo dõi định kì bằng EGD.

- Không khuyến cáo điều trị kết hợp NSBBs với EVL trong trường hợp này.

- Không khuyến cáo đặt TIPS trong dự phòng tiên phát xuất huyết do giãn tĩnh mạch.

Bảng 1. Điều trị bệnh nhân có giân tĩnh mạch trung bình / lớn chưa xuất huyết

Lưu ý: Có thể sử dụng bất kỳ biện pháp nào trong 4 biện pháp này và bằng chứng hiện tại không ủng hộ việc kết hợp các biện pháp.

5.4 Bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch xuất huyết cấp (AASLD 2016)

- Cần thận trọng khi truyền hồng cầu khối, chiến lược truyền máu hạn chế bắt đầu khi hemoglobin đạt ngưỡng khoảng 7 g/dL với mục tiêu duy trì Hb từ 7-9 g/dL

- Nên điều trị dự phòng bằng kháng sinh ngắn hạn (tối đa 7 ngày) ở bất kỳ bệnh nhân xơ gan nào mà có xuất huyết tiêu hóa.

- Ceftriaxone tiêm tĩnh mạch 1 g/24 giờ là kháng sinh được lựa chọn và nên dùng tối đa trong 7 ngày (xem xét ngưng khi tình trạng xuất huyết được giải quyết và đã ngừng thuốc co mạch).

- Nên bắt đầu thuốc co mạch (Somatostatin hoặc chất tương tự của nó như Octreotide, Vasopressin hoặc chất tương tự của nó như Terlipressin) ngay khi nghi ngờ xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch (xem Bảng 2)

- EGD nên được thực hiện trong vòng 12 giờ khi nhập viện và khi bệnh nhân ốn định về huyết động.

- Nếu tĩnh mạch xuyết huyết được xác định/nghi ngờ, nên thực hiện EVL.

- Trên những bệnh nhân có nguy cơ cao thất bại hoặc tái xuất huyết (xơ gan Child-Pugh C hoặc Child-Pugh B mà đang có hình ảnh xuất huyết trên nội soi) và không có chống chỉ định TIPS, khuyến cáo nên thực hiện TIPS "sớm" (ưu tiên) trong vòng 72 giờ tính từ lúc EGD/EVL có thể lợi ích ở một số bệnh nhân.

- Đối với những bệnh nhân không được thực hiện TIPS "sớm", nên tiếp tục dùng thuốc co mạch truyền tĩnh mạch trong 2-5 ngày và bắt đầu dùng NSBB sau khi ngừng thuốc co mạch. Chỉ định TIPS cấp cứu ở những bệnh nhân này, nếu không thể kiểm soát được tình trạng xuất huyết hoặc nếu tình trạng xuất huyết tái phát mặc dù đã dùng thuốc co mạch + EVL.

- Ở những bệnh nhân đã đặt TIPS thành công, có thể ngừng sử dụng các thuốc co mạch.

Bảng 2. Các chất co mạch trong điều trị xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch cấp tính

Lưu ý: Chỉ nên sử dụng một trong bốn loại co mạch trên

Bảng 3: Tóm tắt điều trị xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch

5.5 Dự phòng thứ phát xuất huyết tĩnh mạch giãn

Theo AASLD 2016:

Phối hợp NSBB + EVL là liệu pháp đầu tay trong dự phòng tái xuất huyết (xem Bảng 4).

- Bệnh nhân được đặt TIPS thành công trong đợt cấp không cần NSBB hoặc EVL.

- Khuyến cáo TIPS là liệu pháp cứu nguy ở những bệnh nhân xuất huyết tái phát mặc dù đã điều trị phối hợp NSBB + EVL.

Bảng 4. Các phương pháp điều trị để ngăn ngừa tái xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch

Lưu ý: Khuyến cáo kết hợp propranolol hoặc nadolol + EVL. Không khuyến cáo dùng Carvedilol.

5.6 Giãn tĩnh mạch dạ dày theo AASLD 2016

a, Dự phòng tiên phát

- Để ngăn ngừa xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch lần đầu từ GOV2 hoặc IGV1, có thể sử dụng NSBB, mặc dù dữ liệu không mạnh như đối với giãn tĩnh mạch thực quản.

- Phòng ngừa xuất huyết lần đầu do GOV1 có thể tuân theo các khuyến cáo cho giãn tĩnh mạch thực quản.

- Cả TIPS và BRTO (balloon occluded retrograde transvenous obliteration) đều không được khuyến cáo để ngăn ngừa xuất huyết lần đầu ở những bệnh nhân giãn tĩnh mạch đáy vị (fundal varices) chưa xuất huyết.

b, Điều trị đợt cấp xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày.

- Những bệnh nhân xuất huyết cấp tính do vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày nên được xử trí ban đầu theo cách tương tự như những bệnh nhân chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (chiến lược truyền máu hạn chế, thuốc co mạch và kháng sinh dự phòng).

- Ở những bệnh nhân chảy máu do GOV1, phương pháp điều trị nội soi được khuyến cáo sử dụng là EVL (nếu khả thi về mặt kỹ thuật) hoặc tiêm keo Cyanoacrylate. - Lựa chọn TIPS là phương pháp điều trị trong việc kiểm soát xuất huyết do giãn tĩnh mạch tim đáy-tâm vị (cardiofundal varices) (GOV2 hoặc IGV1).

- Tiêm keo Cyanoacrylate là một lựa chọn cho những trường hợp TIPS không thực hiện được, nhưng không được chấp thuận để điều trị giãn tĩnh mạch dạ dày tại Hoa Kỳ và chỉ nên thực hiện ở những trung tâm có chuyên môn.

c, Dự phòng tái xuất huyết.

- Ở những bệnh nhân đã hồi phục sau xuất huyết GOV1, kết hợp giữa NSBB và liệu pháp điều trị giãn tĩnh mạch nội soi (EVL hoặc tiêm cyanoacrylate) là liệu pháp đầu tay để ngăn ngừa tái phát.

- Ở những bệnh nhân đã khỏi sau xuất huyết GOV2 hoặc IGV1: TIPS hoặc BRTO là những phương pháp điều trị đầu tiên trong việc ngăn ngừa tái xuất huyết.

- Tiêm keo cyanoacrylate là một lựa chọn cho những trường hợp không thực hiện được TIPS hoặc BRTO, nhưng nó không được chấp thuận để điều trị giãn tĩnh mạch dạ dày tại Hoa Kỳ và chỉ nên thực hiện ở những trung tâm có chuyên môn.

6 TỔNG KẾT

Giãn tĩnh mạch là hệ quả trực tiếp của xơ gan, sẽ rất nguy hiểm nếu vỡ giãn gây xuất huyết cấp tính. Do đó, việc chẩn đoán sớm và phân độ các giãn tĩnh mạch dạ dày – thực quản nhờ nội soi ngay lần đầu phát hiện xơ gan, cũng như lặp lại nội soi để theo dõi tiến triển và điều trị theo phác đồ nhằm ngăn ngừa xuất huyết, tái xuất huyết là mục tiêu của quản lí, điều trị bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch.

7 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Portal Hypertensive Bleeding in Cirrhosis: Risk Stratification, Diagnosis, and Management: 2016 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases.

2. Khuyến cáo của Hội Tiêu hóa thế giới (WGO) 2014.

8 ĐỒNG THUẬN BAVENO VII 2022 - XUẤT HUYẾT DO VỠ GIÃN TĨNH MẠCH

Độ tin cậy của bằng chứng: A-Mạnh, B-Trung bình, C-Thấp, D-Rất thấp

Mức khuyến cáo: 1-Mạnh, 2-Yếu

8.1 Bệnh nhân xơ gan có xuất huyết cấp do giãn tĩnh mạch

- Chiến lược truyền máu hạn chế duy trì nồng độ Hemoglobin mục tiêu trong khoảng 7-8 g/dl, nên xem xét ngưỡng cao hơn ở từng bệnh nhân phụ thuộc vào các yếu tố khác như: tình trạng huyết động, lượng máu mất, tuối, cũng như bệnh lí tim mạch đi kèm (A.1)

- Ở những bệnh nhân rối loạn tri giác đi kèm với nôn ra máu tiếp diễn, khuyến cáo đặt nội khí quản trước khi nội soi (D.1). Thực hiện rút ống nội khí quản phải càng nhanh càng tốt sau khi nội soi (D.2)

- Ở bệnh nhân nghi ngờ chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày, dùng thuốc co mạch (terlipressin, somatostatin, octreotide) càng sớm càng tốt và tiếp tục trong 2-5 ngày (A.1)

- Nồng độ natri cần được theo dõi ở bệnh nhân dùng Terlipressin (B.1)

- Dự phòng bằng kháng sinh là một phần không thể thiếu trong việc điều trị cho bệnh nhân xơ gan có xuất huyết từ đường tiêu hóa trên và cần tiến hành ngay từ khi bệnh nhân nhập viện. (A.1)

- Nguy cơ nhiễm trùng và tỷ lệ tử vong là rất thấp ở bệnh nhân xơ gan Child Pugh A, tuy nhiên cần thêm những nghiên cứu tiến cứu nhằm khẳng định vai trò phòng ngừa kháng sinh ở nhóm bệnh nhân này. (B.2)

- Ceftriaxone 1 g/ 24 giờ truyền tĩnh mạch nên được xem xét ở những bệnh nhân xơ gan tiến triển (A1)

- suy dinh dưỡng làm tăng nguy cơ mắc các kết cục bất lợi ở bệnh nhân xơ gan có xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Bắt đầu dinh dưỡng bằng đường uống càng sớm càng tốt (D.2)

- Các kỹ thuật làm thông đường thở, bao gồm cả sử dụng ống thông mũi dạ dày, nên được thực hiện thận trọng vì nguy cơ gây nên nhiễm trùng phối (D.2)

- Nếu sử dụng PPI trước nội soi, thì sau nội soi nhanh chóng ngưng PPI nếu bệnh nhân không có chỉ định dùng tiếp (D.2)

- Sau hồi sức huyết động ổn định, bệnh nhân nghi ngờ có xuất huyết cấp do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, nên nội soi trong vòng 12 giờ sau khi nhập viện (B.1). Nếu bệnh nhân không ổn định, nên thực hiện nội soi càng sớm càng tốt và an toàn (D.1)

- Nên có một bác sĩ nội soi trực chờ thành thạo về cầm máu qua nội soi và nhân viên hỗ trợ túc trực có chuyên môn kỹ thuật trong việc sử dụng các thiết bị nội soi, cho phép thực hiện nội soi 24/7. Các học viên thực hiện thủ thuật phải luôn được giám sát chặt chẽ bởi bác sĩ nội soi (D.1)

- Trong trường hợp không có chống chỉ định (QT kéo dài trên ECG), xem xét truyền erythromycin trước khi nội soi (250 mg truyền tĩnh mạch 30-120 phút trước khi nội soi) (B.1)

- Khuyến cáo buộc thắt (EVL) là hình thức điều trị nội soi cho xuất huyết cấp do giãn tĩnh mạch thực quản (A.1). Khuyến cáo chích xơ (ví dụ N-butyl-cyanoacrylate / thrombin) cho bệnh nhân vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày đơn độc (IGV) (A.1), giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày típ 2 (GOV2) (D.2)

- Buộc thắt hoặc chích xơ có thể sử dụng ở bệnh nhân vỡ giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày típ 1 (GOV1) (D.1)

- Không khuyên dùng bột cầm máu như liệu pháp điều trị nội soi đầu tay cho vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (D.1)

- Có thể xem xét can thiệp qua nội soi (argon plasma coagulation, radiofrequency ablation or band ligation) ở bệnh nhân xuất huyết bệnh dạ dày tăng áp cửa (C.2)

- Tất cả bệnh nhân xuất huyết cấp do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản nên chụp CT hoặc MRI bụng để loại trừ huyết khối tĩnh mạch tạng, ung thư biểu mô tế bào gan và tuần hoàn bàng hệ cửa chủ nhằm đưa ra hướng dẫn điều trị (D.1).

- Ở những bệnh nhân xuất huyết cấp do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, khuyến cáo loại bỏ nhanh máu từ đường tiêu hóa với Lactulose (uống hoặc thụt tháo) để ngăn ngừa bệnh não gan (B.1)

- Bệnh nhân xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch do tăng áp cửa, điều trị nên tập trung vào việc giảm áp lực tĩnh mạch cửa hơn là điều chỉnh các bất thường về đông máu (B.1)

- Các xét nghiệm đánh giá rối loạn đông máu thông thường, cụ thể là thời gian prothrombin (PT/INR) và thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (aPTT), không đánh giá chính xác tình trạng đông máu của bệnh nhân mắc bệnh gan tiến triển (B.1)

- Trong đợt xuất huyết cấp do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, không khuyến cáo truyền huyết tương tươi đông lạnh vì không điều chỉnh được tình trạng rối loạn đông máu và có thể dẫn đến quá tải thể tích và làm nặng thêm tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. (B.1)

- Trong trường hợp xuất huyết cấp do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, không có bằng chứng cho thấy số lượng tiểu cầu và nồng độ fibrinogen liên quan đến nguy cơ thất bại trong việc kiểm soát xuất huyết hoặc tái xuất huyết. Tuy nhiên, trường hợp thất bại cầm máu (thuốc co mạch+ nội soi), cần xem xét điều chỉnh các rối loạn đồng cầm máu. (D.2)

- Không khuyến cáo Yếu tố Vila tái tổ hợp và Acid tranexamic ở bệnh nhân xuất huyết cấp do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (A.1)

 - Ở những bệnh nhân xuất huyết cấp do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản đang dùng thuốc chống đông, nên ngưng thuốc tạm thời cho đến khi kiểm soát được tình trạng chảy máu. Thời gian ngưng tùy theo sự cần thiết của việc sử dụng chống đông trên bệnh nhân. (D.2)

- Nên cân nhắc can thiệp nội mạch hoặc nội soi ở bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản vị trí bất thường (D.1)

8.2 Dự phòng mất bù tiến triển

a. Định nghĩa “mất bù tiến triển" (further decompensation).

- Mất bù tiến triển ở bệnh nhân xơ gan biểu hiện một giai đoạn có tiên lượng mà tỷ lệ tử vong thậm chí cao hơn so với giai đoạn mất bù đầu tiên.

- Các biến cố cụ thể xác định mất bù tiến triển có thể là bất kỳ trường hợp nào sau đây (B.1):

• Tình trạng nặng hơn của các biến cố mất bù do tăng áp cửa (cổ trướng, xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản hoặc bệnh não gan) và/ hoặc vàng da
• Tình trạng nặng hơn xuất huyết cấp do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản tái phát, báng tái phát (≥ 3 lần chọc tháo dịch báng lượng lớn trong vòng một năm), bệnh não gan tái phát, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát (SBP) và / hoặc hội chứng gan thận (HRS - AKI)
• Sau khi ổn định xuất huyết; bệnh nhân nhập viện với biến cố xuất huyết đơn độc và các biến cố mất bù khác như báng bụng, bệnh não gan hoặc vàng da (nếu xuất hiện trong thời gian xuất huyết sẽ không được tính là mất bù tiến triển)

b. Ngăn ngừa mất bù tiến triển ở bệnh nhân xơ gan có báng.

- Nên xem xét ghép gan ở bệnh nhân xơ gan mất bù. (A.1)

- Trên bệnh nhân xơ gan có báng mà không dùng thuốc chẹn bêta không chọn lọc (NSBB, tức là propranolol hoặc nadolol) hoặc carvedilol, khuyến cáo nên nội soi tầm soát giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày (B.1)

- Nên xem xét TIPS ở những bệnh nhân báng tái phát (≥ 3 đợt chọc tháo dịch báng lượng lớn trong vòng 1 năm) dù có hay không có giãn tĩnh mạch thực quản hay tiền sử xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. (A.1)

- Ở những bệnh nhân báng và có nguy cơ vỡ giãn tĩnh mạch thực quản thấp (giăn <5 mm, không có chấm đỏ, không Child Pugh C), có thể sử dụng NSBB hoặc carvedilol để ngăn ngừa xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản nguyên phát. (B.2)

- Ở những bệnh nhân báng và có nguy cơ vỡ giãn tĩnh mạch thực quản cao (giăn ≥ 5 mm, hoặc có dấu chấm đỏ, hoặc xơ gan Child Pugh C), chỉ định phòng ngừa nguyên phát với NSBB hoặc carvedilol được ưu tiên hơn EVL. (B.1)

- Bệnh nhân xơ gan có báng, nên giảm liều hoặc ngưng tạm thời (NSBB hoặc carvedilol) trong trường hợp huyết áp thấp kéo dài (huyết áp tâm thu <90 mmHg hoặc huyết áp động mạch trung bình <65 mmHg) và/ hoặc hội chứng gan thận HRS-AKI (B.1). Khởi động lại nếu nguyên nhân được khắc phục. (B.1). Nếu bệnh nhân vẫn không dung nạp NSBB, EVL là lựa chọn thay thế.

c. Dự phòng xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản tái phát (Dự phòng thứ phát)

- Liệu pháp đầu tay để dự phòng: kết hợp NSBB hoặc carvedilol và EVL (A.1).

- TIPS là lựa chọn điều trị ở những bệnh nhân vẫn còn xuất huyết sau kết hợp NSBB hoặc carvedilol và EVL. (Β.1)

- Ở những bệnh nhân không thể thực hiện hoặc không thể dung nạp EVL hoặc carvedilol hoặc NSBB, bất kỳ liệu pháp nào trong số này có thể được duy trì đơn độc (A1) và nên xem xét TIPS ở những bệnh nhân báng tái phát. (B.1)

- Ở những bệnh nhân xuất huyết mặc dù đã tuân thủ sử dụng NSBB hoặc carvedilol như điều trị dự phòng chính, nên kết hợp NSBB hoặc carvedilol và EVL, nên cân nhắc TIPS ở những người có báng bụng tái phát. (B.1)

d. Phòng ngừa xuất huyết tái phát do bệnh dạ dày tăng áp cửa (PHG)

- NSBB là liệu pháp đầu tay trong việc ngăn ngừa xuất huyết tái phát do PHG. (A.1)

- Can thiệp qua nội soi (argon plasma coagulation hoặc hemospray) có thể được sử dụng để điều trị xuất huyết tái phát do PHG. (D.1)

9 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension, 2022