Giải phẫu & sinh lý hệ tĩnh mạch ứng dụng trong can thiệp

Nguồn: Sách tim mạch can thiệp

Chủ biên: PGS.TS.BS. Phạm Mạnh Hùng

Tham gia biên soạn

Phạm Mạnh Hùng

Đinh Huỳnh Linh

Hoàng Việt Anh

Nguyễn Mạnh Quân

Trần Sơn Hải

Nguyễn Việt Dũng

Bùi Thị Thanh Huyền

Tĩnh mạch là những mạch máu có nhiệm vụ đưa máu về tim. Ngoại trừ tĩnh mạch phổi và rốn thì các tĩnh mạch còn lại đưa máu có nồng độ oxy thấp ở các mô về tim. Trong bài viết này, Trung Tâm Thuốc Central Pharmacy (trungtamthuoc.com) xin gửi đến bạn đọc giải phẫu và sinh lý hệ tĩnh mạch ứng dụng trong can thiệp.

Các can thiệp hệ tĩnh mạch chủ yếu ở chi dưới, do đó trong khuôn khổ bài viết này chúng tôi tập trung vào giải phẫu, sinh lý và sinh lý bệnh ứng dụng trong thực hành can thiệp điều trị bệnh lý tĩnh mạch chi dưới.

Hệ thống tĩnh mạch chi dưới đóng một vai trò rất lớn trong tuần hoàn máu của khắp cơ thể, trong đó phải kể đến vai trò hồi lưu máu về tim từ mạng lưới mao mạch rộng khắp cơ thể điều hòa lưu lượng máu tuần hoàn, tham gia vào cơ chế bơm từ ngoại vi cũng như lực đẩy từ tim để duy trì tuần hoàn, tham gia vào cân bằng nội môi và duy trì áp lực tưới máu mô đảm bảo cho dinh dưỡng mô.

Bệnh lý tĩnh mạch chi dưới bao gồm hai nhóm bệnh chính là bệnh tĩnh mạch chi dưới mạn tính (chronic vein disease – CVD) và thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Quá trình bệnh lý làm thay đổi cấu trúc và chức năng của tĩnh mạch, hậu quả là các vai trò, chức năng như vừa nêu trên của hệ tĩnh mạch không còn đảm bảo, gây ra những bệnh cảnh lâm sàng đặc thù cũng như nhiều hệ lụy đi kèm làm giảm chất lượng sống, hoặc có khi dẫn đến tử vong cho người bệnh.

Bên cạnh các phương pháp điều trị nội khoa kinh điển như dùng thuốc chống đông, đi tất áp lực, thay đổi lối sống để điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, những năm gần đây, các phương pháp can thiệp như tiêu sợi huyết tại chỗ, lấy huyết khối tĩnh mạch qua đường ống thông hay đặt stent tĩnh mạch… cũng đang được áp dụng. Các phương pháp can thiệp suy tĩnh mạch chi dưới bằng phương pháp nhiệt nội tĩnh mạch bằng laser hoặc sóng cao tần có tần số radio, các biện pháp dùng keo sinh học hay tiêm xơ cũng được thực hiện phổ biến, ngay tại các tuyến cơ sở. Để nâng cao hiệu quả can thiệp và hạn chế các biến chứng thì hiểu biết đầy đủ về giải phẫu và sinh lý của tĩnh mạch chi dưới đóng vai trò cực kì quan trọng.

1 Giải phẫu hệ tĩnh mạch chi dưới

 Hệ thống tĩnh mạch chi dưới bao gồm hệ tĩnh mạch sâu – là tĩnh mạch nằm bên dưới mạc sâu, chủ yếu dẫn lưu cho cơ, hệ tĩnh mạch nông – là tĩnh mạch nằm bên trên mạc sâu chủ yếu cho vi tuần hoàn da và dưới da, và hệ tĩnh mạch xuyên, là các tĩnh mạch xuyên qua mạc sâu, để dẫn lưu máu từ hệ tĩnh mạch nông đến hệ tĩnh mạch sâu. Phần lớn các tĩnh mạch đều có van hai lá và chỉ cho phép dòng chảy một chiều từ ngoại vi về trung tâm.

1.1 Hệ tĩnh mạch sâu

Hệ tĩnh mạch sâu ở chi dưới được liệt kê gồm: các tĩnh mạch đi kèm với động mạch và cùng tên gọi như: các tĩnh mạch mu ngón, tĩnh mạch mu đốt bàn, tĩnh mạch gan ngón, các tĩnh mạch chày trước, chày sau, các tĩnh mạch mác, tĩnh mạch khoeo, tĩnh mạch đùi nông và sâu, các tĩnh mạch chậu, các tĩnh mạch trong cơ, đặc biệt là cơ dép, cơ bụng chân.

Các tĩnh mạch sâu ngang mức cẳng chân thường có số lượng là hai, hai tĩnh mạch đi kèm hai bên động mạch. Thông thường, hai tĩnh mạch chày sau, hai tĩnh mạch mác khi đến gần hõm khoeo thì hợp thành thân, sau đó hai thân này hợp lưu thành tĩnh mạch khoeo. Tuy nhiên cũng có biến thể giải phẫu trong kiểu hợp lưu. Riêng hai tĩnh mạch chày trước thường hợp lưu riêng biệt vào tĩnh mạch khoeo, đôi khi có thể hợp thành thân chung sau đó đó đổ về tĩnh mạch khoeo.

 Các tĩnh mạch trong cơ bụng chân và cơ dép chủ yếu dẫn lưu cho các cơ này, chúng đều có kích thước lớn, đường kính có thể đạt đến 1 cm hoặc hơn, nên được gọi là các xoang tĩnh mạch. Các tĩnh mạch trong cơ bụng chân trong dẫn lưu hoặc vào tĩnh mạch khoeo hoặc vào tĩnh mạch chày sau. Các tĩnh mạch trong cơ dép có số lượng nhiều hơn so với cơ bụng chân và chúng thường dẫn lưu về các tĩnh mạch chày sau hoặc tĩnh mạch mác. Các tĩnh mạch trong cơ có khả năng chứa một thể tích máu rất lớn, nên được xem là nơi dự trữ máu của cơ thể. Do nằm trong cơ

nên mỗi khi có sự co bóp của cơ theo vận động của chi, động tác co bóp cơ sẽ hoạt động như những chiếc bơm thực thụ đẩy máu trong các xoang dự trữ này hồi lưu  từ ngoại vi về tim. Các tĩnh mạch trong cơ cũng là vị trí thường bắt đầu hình thành huyết khối do đặc điểm giải phẫu và chức năng của nó.

Tĩnh mạch khoeo được hình thành do sự hợp lưu của hai thân tĩnh mạch: thân tĩnh mạch chày sau và thân tĩnh mạch mác ở vị trí đầu dưới của hõm khoeo. Trong hõm khoeo, tĩnh mạch khoeo nằm ngay phía sau và hơi chếch ra ngoài đối với động mạch khoeo. Sau khi rời khỏi hõm khoeo thì tĩnh mạch khoeo đi lên trên và hướng và trong về phía ống cân cơ khép để được tiếp tục thành tĩnh mạch đùi. Có khoảng 25% trường hợp biến thể giải phẫu có hai tĩnh mạch khoeo, các trường hợp này thường do hai thân tĩnh mạch chày sau và tĩnh mạch mác chưa hợp lưu dù đã đi vào trong hõm khoeo.

Tĩnh mạch đùi tiếp nối tĩnh mạch khoeo, đầu tiên đi trong ống cân cơ khép, đi song hành với với động mạch đùi nông và thường nằm phía sâu hơn so với động mạch đùi nông. Có khoảng 25% trường hợp biến thể giải phẫu có hai tĩnh mạch đùi. Đến gần nếp lằn bẹn thì tĩnh mạch đùi hợp lưu với tĩnh mạch đùi sâu thành tĩnh mạch đùi chung, ở mặt trước trong của tĩnh mạch đùi sẽ nhận sự hợp lưu của quai tĩnh mạch hiển lớn. Trong tam giác Scarpa thì thứ tự sắp xếp từ ngoài vào trong và từ nông vào sâu lần lượt là thần kinh đùi, động mạch đùi, tĩnh mạch đùi.

Các tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch đùi chung sau khi ngang qua dưới dây chằng bẹn thì đổi tên thành tĩnh mạch chậu ngoài. Tĩnh mạch chậu ngoài hướng vào trong, lên trên và vào phía sâu trong tiểu khung để đến ngang mức khớp cùng chậu thì nhận hợp lưu của tĩnh mạch chậu trong để hình thành nên tĩnh mạch chậu chung. Hai tĩnh mạch chậu chung đi lên phía trên khỏi khung chậu khoảng 5 cm thì kết hợp với nhau thành tĩnh mạch chủ dưới. Do sự kết hợp này mà khi tĩnh mạch chậu chung trái đi ngay sau động mạch chậu chung phải và có thể bị động mạch chậu chung phải chèn ép vào thân đốt sống thắt lưng 5 tại vị trí này gây ra tình trạng hẹp, tình trạng chèn ép lâu dài sẽ gây ra tăng sản nội mạc và xơ hóa ngoại mạc của tĩnh mạch chậu, thậm chí tắc nghẽn gây huyết khối tĩnh mạch chậu – đùi chung, được gọi là hội chứng May – Thurner hay hội chứng Cockett.

1.2 Hệ tĩnh mạch nông

Hệ tĩnh mạch nông bao gồm: tĩnh mạch hiển lớn, tĩnh mạch hiển bé và các nhánh hợp lưu của chúng. Như đã biết, mạc hiển phân tách bề sâu mô chi dưới thành hai khoang: khoang sâu và khoang nông. Tuy nằm trong khoang nông, nhưng các tĩnh mạch hiển được phủ ngay phía trên bởi mạc hiển. Như vậy giữa mạc hiển và mạc sâu hình thành một khoang riêng biệt, gọi là khoang tĩnh mạch hiển. Chính vị trí giải phẫu đặc thù nằm trong khoang hiển này giúp phân biệt tĩnh mạch hiển với các nhánh tĩnh mạch khác nằm trong khoang nông, và đây là đặc điểm giúp nhận ra tĩnh mạch hiển trên siêu âm.

1.2.1 Tĩnh mạch hiển lớn

Nguyên ủy, đường đi và tận cùng: tĩnh mạch hiển lớn là tĩnh mạch nông dài nhất cơ thể. Nguyên ủy từ cung tĩnh

mạch mu chân đi đến mặt trước mắt cá trong, qua khỏi mắt cá trong thì tiếp tục đi lên ở mặt trong cẳng chân, băng qua phía sau trong của gối để đi vào mặt trong đùi. Có khoảng 25% dân số có 2 tĩnh mạch hiển lớn ở cẳng chân. Ở ngang mức đùi, tĩnh mạch hiển tiếp tục đi song song với ống đùi đến gần chỗ đổ vào tĩnh mạch đùi chung thì hình thành quai tĩnh mạch hiển sau khi xuyên qua mạc sâu để hợp lưu vào tĩnh mạch đùi chung ở vị trí dưới dây chằng bẹn khoảng từ 2 đến 4 cm. Có khoảng 8% dân số có 2 tĩnh mạch hiển lớn ở đùi. Quai tĩnh mạch hiển lớn thường đổ vào tĩnh mạch đùi chung ở vị trí mặt trước trong của tĩnh mạch đùi chung, tuy nhiên cũng có thể có biến thể giải phẫu là nó chui vào chỗ hợp lưu của tĩnh mạch đùi nông và tĩnh mạch đùi sâu.

Các nhánh hợp lưu vào thân tĩnh mạch hiển lớn:

• Ở cẳng chân, tĩnh mạch hiển lớn nhận các nhánh bên của hệ lưới tĩnh mạch cẳng chân, đó là nhánh tĩnh mạch trước cẳng chân và nhánh tĩnh mạch sau cẳng chân. Nhánh tĩnh mạch trước cẳng chân bắt đầu ở mắt cá ngoài chạy lên trên bắt chéo phía trước gờ xương chày ngang mức 1/3 trên. Nhánh tĩnh mạch sau cẳng chân – còn gọi là tĩnh mạch Leonard đến từ mặt sau trong của bắp chân.
• Ở ngang mức đùi, tĩnh mạch hiển lớn nhận hai nhánh bên chính, đó là nhánh tĩnh mạch hiển trước và nhánh tĩnh mạch hiển Nhánh tĩnh mạch hiển trước hình thành ngang mức mặt trước của cẳng chân, băng qua mặt ngoài gối, chạy chếch lên trên ra mặt trước của đùi, sau đó đổ vào tĩnh mạch hiển lớn ở vị trí thay đổi trong đoạn 1/3 trên của tĩnh mạch hiển lớn. Nhánh tĩnh mạch hiển sau hình thành ngang mức mặt sau ngoài của cẳng chân, băng qua mặt sau gối để chạy chếch lên từ ngoài vào trong ở mặt sau của đùi, sau đó đổ vào tĩnh mạch hiển lớn ở vị trí thay đổi trong đoạn 1/3 trên của tĩnh mạch hiển lớn.
• Ở ngang mức quai tĩnh mạch hiển, tĩnh mạch hiển lớn tiếp nhận từ 2 đến 5 nhánh ở vị trí thượng lưu của lỗ van tại chỗ nối tĩnh mạch hiển lớn và tĩnh mạch đùi chung, đó là tĩnh mạch mũ chậu nông, tĩnh mạch dưới da bụng, tĩnh mạch thượng vị nông, tĩnh mạch thẹn ngoài nông, tĩnh mạch lưng nông của dương vật hay âm vật, tất cả tạo thành hợp lưu các tĩnh mạch nông ở vùng bẹn. Các nhánh này có thể đổ trực tiếp vào quai tĩnh mạch hiển lớn hoặc các nhánh hợp lại thành một thân chung trước khi đổ vào quai tĩnh mạch hiển lớn. Các nhánh này có thể là nguồn gốc của suy giãn tĩnh mạch nguyên phát hoặc thứ phát.

1.2.2 Tĩnh mạch hiển bé

Nguyên ủy, đường đi và tận cùng: tĩnh mạch hiển bé xuất phát từ mặt ngoài của mu bàn chân, sau khi tiếp nhận các nhánh bên ở mu bàn chân thì đi đến phía dưới sau mắt cá ngoài. Tại đây, tĩnh mạch hiển bé vòng lên trên để đi sát phía sau ngoài gân Achille. Tiếp đó tĩnh mạch hướng vào giữa để đi trong rãnh của cơ sinh đôi. Ở nửa dưới của cẳng chân, tĩnh mạch đi trong khoang nông. Ở giữa cẳng chân, tĩnh mạch hiển bé chui qua lớp cân và được bọc trong một ống sợi. Trong hõm khoeo, tĩnh mạch hiển bé đi vào sâu và tạo nên một quai trước khi đổ vào tĩnh mạch khoeo ở vị trí cách 2 – 3 cm trên nếp lằn khoeo.

Tuy nhiên, phần tận hết của tĩnh mạch hiển bé có thể có một số dạng biến thể giải phẫu như:

(1) Theo cách hợp lưu như vừa nêu trên trong khoảng 50% trường hợp;

(2) Tĩnh mạch hiển bé tận hết bằng hai nhánh, một nhánh lớn và một nhánh nhỏ, nhánh lớn đổ vào tĩnh mạch hiển lớn ở 1/3 trên đùi, còn một nhánh nhỏ hợp lưu vào tĩnh mạch khoeo;

(3) Tĩnh mạch hiển bé tận hết bằng hai nhánh, một nhánh đổ vào tĩnh mạch hiển lớn ở 1/3 trên đùi, một nhánh hợp lưu vào tĩnh mạch đùi;

(4) Tĩnh mạch hiển bé tận hết bằng một nhánh duy nhất đổ vào tĩnh mạch hiển lớn; (5) Tĩnh mạch hiển bé tận hết bằng một nhánh duy nhất và đổ vào tĩnh mạch đùi trong ống Hunter.

Các nhánh hợp lưu: tĩnh mạch hiển bé nhận các nhánh nông của mặt sau và ngoài của cẳng chân.

Các nhánh thông nối:

• Thông nối giữa thân tĩnh mạch hiển bé với tĩnh mạch hiển lớn ở mặt sau trong của cẳng chân.
• Thông nối giữa thân tĩnh mạch hiển bé và nhánh sau cẳng chân của tĩnh mạch hiển lớn.
• Thông nối giữa quai tĩnh mạch hiển bé trong hõm khoeo với tĩnh mạch hiển lớn ở đùi hoặc với tĩnh mạch hiển sau qua trung gian một tĩnh mạch gian hiển – được gọi là tĩnh mạch

1.3 Hệ tĩnh mạch xuyên

Hệ thống tĩnh mạch xuyên là các tĩnh mạch thông giữa  tĩnh mạch nông và tĩnh mạch sâu. Các tĩnh mạch xuyên   đi xuyên qua cân nông và có các van một chiều để đảm bảo máu đi từ tĩnh mạch nông vào tĩnh mạch sâu. Có hai loại tĩnh mạch xuyên: Loại tĩnh mạch xuyên gián tiếp và tĩnh mạch xuyên trực tiếp. Với loại tĩnh mạch xuyên gián tiếp thì sự thông nối được đảm bảo qua một “trạm trung gian”, trạm trung gian này thường là tĩnh mạch trong cơ. Tĩnh mạch xuyên trực tiếp nối trực tiếp giữa các thân tĩnh mạch hiển hoặc các nhánh của chúng với thân tĩnh mạch sâu. Các tĩnh mạch xuyên trực tiếp đóng vai trò quan trọng trong dòng phụt ngược bệnh lý và vị trí của các tĩnh mạch này khá hằng định.

1.3.1 Ở vị trí cẳng chân:

• Các tĩnh mạch xuyên trên mắt cá trong (được gọi tên là tĩnh mạch xuyên Cockett), chúng định vị trong khoảng 4 – 18 cm trên mắt cá và chia làm 3 nhóm: nhóm 1 hay nhóm dưới ở khoảng 6 – 7 cm; nhóm 2 hay nhóm giữa ở khoảng 13 cm; nhóm 3 hay nhóm trên ở khoảng 18 cm trên mắt cá trong. Các nhánh xuyên này nối các nhánh của tĩnh mạch hiển lớn hoặc nhánh tĩnh mạch hiển sau cẳng chân với các tĩnh mạch chày
• Các tĩnh mạch xuyên vùng mang tất (vớ) (được gọi là tĩnh mạch xuyên Boyd), có số lượng thay đổi: từ 4 – 5 tĩnh mạch. Các tĩnh mạch xuyên Boyd nối giữa thân tĩnh mạch hiển lớn hoặc các nhánh của tĩnh mạch hiển lớn với các tĩnh mạch chày
• Các tĩnh mạch xuyên giữa hai nhóm trên (được gọi là tĩnh mạch xuyên Sherman), các tĩnh mạch xuyên này là thành phần nằm giữa các tĩnh mạch Boyd và các tĩnh mạch Cockett. Các tĩnh mạch xuyên này nối các nhánh của tĩnh mạch hiển lớn hoặc tĩnh mạch hiển sau cẳng chân với các tĩnh mạch chày sau.

– Các tĩnh mạch xuyên thuộc hệ thống tĩnh mạch hiển bé, gồm hai nhóm: (1) Nhóm cạnh giữa sau cẳng chân kèm mắt cá ngoài, chúng nối thông giữa thân tĩnh mạch hiển bé hoặc các nhánh bên của nó với các tĩnh mạch mác;

(2) Nhóm giữa sau cẳng chân, chúng nối thông giữa thân tĩnh mạch hiển bé với các tĩnh mạch trong cơ bụng chân.

– Các tĩnh mạch xuyên trong lô trước: Chúng làm nhiệm vụ nối thông giữa tĩnh mạch khoeo và hệ tĩnh mạch nông độc lập của các tĩnh mạch hiển.

1.3.2 Ở vị trí đùi:

• Các tĩnh mạch xuyên ngang mức ống Hunter (được gọi là các tĩnh mạch xuyên Dodd), nối thông giữa các tĩnh mạch hiển lớn hoặc một nhánh bên của nó với tĩnh mạch đùi nông, các tĩnh mạch của Dodd nằm cách phía trên lồi cầu trong xương đùi khoảng 15
• Các tĩnh mạch xuyên ở 1/3 trên của đùi, các tĩnh mạch xuyên này nối giữa tĩnh mạch hiển lớn và tĩnh mạch đùi sâu.

2 Hệ thống thành mạch và hệ thống van tính mạch 

Cấu tạo thành tĩnh mạch gồm 3 lớp: lớp áo ngoài, áo giữa và áo trong, bề dày các lớp thì mỏng hơn so với động mạch. Cùng với đặc tính thành mỏng, khẩu kính của tĩnh mạch lớn hơn rất nhiều lần so với khẩu kính động mạch ngang mức, chính điều này khiến cho tĩnh mạch giữ một vai trò quan trọng trong lưu giữ dung tích máu của cơ thể.

Một đặc điểm giải phẫu rất quan trọng của thành tĩnh mạch là sự hiện diện của các ổ van dọc theo thành tĩnh mạch. Hầu hết các ổ van được cấu tạo bởi hai lá, mỗi lá van gồm cánh van và gốc van, chúng được xem như nếp gấp lại của lớp áo trong. Khi van đóng lại, phần xa của cánh van sẽ chập vào nhau và xuôi theo chiều hướng về trung tâm, khi van mở thì cánh van ép sát vào thành tĩnh mạch. Thành mạch nơi cắm vào gốc van phình ra, như thế chỗ phình ra của thành mạch và phần gốc van tạo nên xoang lớn, chính vị trí xoang này là nơi hình thành huyết khối đầu tiên do hiện tượng ứ trệ máu xảy ra do đặc điểm giải phẫu khá đặc thù của nó. Số lượng van thay đổi tùy theo từng người, trung bình có khoảng 150 van ở mỗi chân, các tĩnh mạch càng xa gốc chi thì càng nhiều van. Không có van ở các tĩnh mạch có đường kính dưới 2 mm. Trong tĩnh mạch hiển lớn có ít nhất 6 van, nhiều nhất 14 – 25 van. Các van này hằng định ở vị trí 2 – 3 cm xung quanh chỗ nối tĩnh mạch hiển lớn – tĩnh mạch đùi chung. Tĩnh mạch hiển bé có khoảng 7 – 10 van. Hệ tĩnh mạch sâu có nhiều van hơn hệ tĩnh mạch nông. Các van trong hệ tĩnh mạch sâu cũng khác nhau tùy thuộc vào vị trí. Nói chung, càng đi dần về gốc chi thì số lượng van càng giảm dần (van thưa dần khi tĩnh mạch đi dần về phía gốc chi), ngang mức cẳng chân thì số lượng van nhiều nhất (trung bình khoảng 2 cm thì có 1 van), ngang mức chỗ nối tĩnh mạch đùi chung và tĩnh mạch chậu ngoài thì hiện diện 1 ổ van trong 70 – 80% các trường hợp. Riêng các tĩnh mạch chậu thì hầu như không có van. Do cấu tạo và bố trí van khá đặc biệt như vừa mô tả trên nên trong điều kiện bình thường, các van này chỉ cho phép dòng máu chảy theo một chiều từ ngoại vi về trung tâm, từ nông hướng về sâu. Ngoài ra, vai trò của hệ thống van là ngăn và chia cột máu ra thành nhiều đoạn nhỏ, đồng thời có chức năng như giá đỡ các đoạn nhỏ này, nhờ thế mà áp lực trong tĩnh mạch luôn được giữ thấp ngay khi cơ thể đang trong tư thế đứng và chịu ảnh hưởng của trọng lực.

3 Sinh lý huyết động học                      

3.1 Cơ chế duy trì dòng chảy từ ngoại vi về trung tâm

Dòng máu bình thường luôn có hướng di chuyển từ ngoại vi về trung tâm nhờ các cơ chế sau:

• Chênh áp luôn được duy trì giữa động mạch và tĩnh mạch cả khi nằm lẫn khi đứng.
• Hoạt động của buồng tim phải, chủ yếu qua ba thời điểm là: (1) Giãn ra làm van nhĩ thất bị kéo về mỏm tim; (2) Sự mở ra của van nhĩ thất; (3) Sự co bóp của nhĩ phải. Tuy ảnh hưởng điều biến dòng chảy từ hoạt động của buồng tim phải rất rõ nét trong các tĩnh mạch gần tim, nhưng lại kém rõ nét ở dòng chảy trong các tĩnh mạch xa tim như các tĩnh mạch cẳng chân, bàn chân, ngoại trừ khi xảy ra hở van ba lá nặng.
• Hoạt động hô hấp, hít vào thở ra làm thay đổi áp lực trong lồng ngực, từ đó làm thay đổi chênh áp giữa nhĩ phải là nơi có áp lực thấp nhất (đại diện cho áp lực tĩnh mạch trung tâm) và các tĩnh mạch ở ngoại vi. Các tĩnh mạch càng xa tim thì hoạt động điều biến lên dòng chảy do hô hấp càng giảm dần.
• Hoạt động co cơ, tự ý hay không tự ý, làm dồn đẩy máu trong các tĩnh mạch của hệ cơ chi dưới (trong đó phải kể đến các xoang tĩnh mạch bên trong cơ bụng chân, là nơi lưu giữ một lượng máu lớn của cơ thể) từ ngoại vi về trung tâm. Trong thực hành siêu âm tĩnh mạch hằng ngày, nghiệm pháp bóp cơ giúp dồn đẩy máu từ ngoại vi về trung tâm, giúp đánh giá có dòng trào ngược qua van hay không. Trong khoảng thời gian co bóp của các cơ ở chi dưới (trong đó vai trò chủ yếu của cơ bụng chân và cơ dép, một phần của các cơ ở bàn chân), máu được dồn đẩy vào các tĩnh mạch sâu có dung tích lớn như tĩnh mạch khoeo, tĩnh mạch đùi. Tiếp theo giai đoạn co bóp cơ là giai đoạn thư giãn cơ, chính hoạt động của hệ thống van đã tạo ra áp lực âm và hút máu từ hệ nông vào hệ sâu thông qua các van tĩnh mạch xuyên. Như thế, nhờ hoạt động vận cơ (lúc di chuyển) mà dòng chảy trong tĩnh mạch luôn được duy trì và nhờ đó mà áp lực tĩnh mạch giảm dần từng nấc từ ngoại vi về trung tâm. Bên cạnh đó, nhờ chức năng của hệ thống van, lúc cơ ngừng vận động (khi đứng lại) thì máu từ giường mao mạch trở về lấp đầy dần khoang tĩnh mạch với mức độ rất chậm (thời gian tái lấp đầy lòng mạch dài), như một hệ quả là sự hồi phục áp lực tĩnh mạch lúc đứng cũng sẽ rất chậm. Đồng thời, cũng nhờ vào hệ thống van mà các cột máu bên trong tĩnh mạch lúc đứng được chia thành nhiều khoang và chính các van này đóng vai trò như giá đỡ phần cột máu bên trong từng khoang, hệ quả là áp lực bên trong tĩnh mạch sẽ không bị gia tăng khi cơ thể đang tư thế đứng và sẽ không xảy ra hiện tượng tụ máu chi dưới trong sự ảnh hưởng của trọng lực.

Tóm lại, nhờ vào hoạt động điều biến của tim, hô hấp, hệ cơ và chức năng của hệ thống van mà dòng chảy trong tĩnh mạch ngoại vi được hồi lưu về tim và áp lực tĩnh mạch luôn được hạ thấp nhằm duy trì cân bằng nội môi ở ngoại vi.

3.2 Mối liên hệ giữa áp lực, thể tích và khẩu kính tĩnh mạch

Song song với thí nghiệm đo áp lực, thể tích tĩnh mạch cũng được đo bằng kỹ thuật lưu huyết đồ lúc đứng, lúc vận cơ và dừng lại đứng yên sau khi vận cơ. Kết quả cho thấy thể tích và áp lực đều giảm ngay trong khi vận cơ và cùng phục hồi trở lại giá trị ban đầu ngay sau khi dừng lại, ngừng vận động, tuy rằng thể tích phục hồi sớm hơn so với thời gian phục hồi của áp lực. Rõ ràng là thể tích và áp lực bên trong tĩnh mạch có mối liên hệ khăng khít. Thực nghiệm tiến hành ở nhóm bệnh lý thì thấy thời gian lấp đầy lòng mạch ở bệnh nhân có dòng chảy ngược bệnh lý ngắn hơn so với thời gian lấp đầy lòng mạch ở người bình thường, giá trị áp lực tĩnh mạch lúc đi gia tăng trên 30 mmHg thường đi đôi với biểu hiện loét trên lâm sàng ở bệnh nhân có tắc nghẽn tĩnh mạch mạn tính.

Mối tương quan giữa áp lực (P), lưu lượng (Q) và sức cản (R) trong tĩnh mạch, được mô tả theo công thức sau:

Ngoài ra do thành tĩnh mạch rất mỏng với đặc điểm cấu tạo thành tĩnh mạch ít sợi cơ trơn hơn nhiều so với thành động mạch nhưng tỷ lệ sợi đàn hồi chiếm nhiều hơn nên tĩnh mạch tuy không có được trương lực lớn như thành động mạch, nhưng ngược lại thì tĩnh mạch rất dễ xẹp lại và giãn ra với một khoảng chun giãn rất rộng, điều này khiến cho tĩnh mạch có khả năng chứa rất lớn.

Như thế, khẩu kính lòng tĩnh mạch thay đổi tùy thuộc vào thể tích, lưu lượng và qua đó là áp lực bên trong lòng. Luôn luôn tồn tại mối tương quan tỷ lệ thuận giữa khẩu kính của lòng tĩnh mạch với áp lực tĩnh mạch cũng như lưu lượng dòng chảy trong tĩnh mạch.

3.3 Huyết động tĩnh mạch và cân bằng nội môi

4 Biến đổi huyết động trong bệnh lý tĩnh mạch chi dưới

4.1 Biến đổi huyết động trong huyết khối tĩnh mạch

Bệnh lý huyết khối tĩnh mạch rất đa dạng về mặt biểu hiện do tùy thuộc vào nhiều yếu tố, từ mức độ tiềm ẩn không nhận ra được do huyết khối nhỏ và cục bộ cho đến biểu hiện rầm rộ sưng nóng và ấn đau tại chỗ hoặc thể hiện biến chứng nhồi máu phổi đe dọa tử vong. Vì vậy tìm hiểu những thay đổi huyết động trong bệnh lý này không những giúp lý giải các biểu hiện lâm sàng mà còn dùng  làm cơ sở cho việc phân tích các kết quả thăm khám siêu âm Doppler, phục vụ cho việc chẩn đoán sớm và can thiệp kịp thời.

Từ định luật POISEUILLE được áp dụng vào hệ thống tĩnh mạch ta có :

Khi có huyết khối tĩnh mạch, ta thấy áp lực tĩnh mạch ngoại vi sẽ tăng lên rất nhiều do sức cản R là rất lớn và mức độ gia tăng của áp lực tĩnh mạch ngoại vi tùy thuộc vào vị trí đoạn tĩnh mạch bị tắc nghẽn, chiều dài và số lượng tĩnh mạch bị tắc. Ngoài ra, còn tùy thuộc vào tình trạng tuần hoàn bên lúc bị tắc nghẽn. Chẳng hạn nếu tắc nghẽn ở vị trí tĩnh mạch đùi chung, nơi hồi lưu của cả tĩnh mạch đùi sâu và tĩnh mạch hiển lớn, là hai tĩnh mạch dẫn tuần hoàn bên cho đùi sẽ gây ra tình trạng tăng áp lực chi dưới nhiều hơn là tắc nghẽn ở tĩnh mạch đùi nông đơn độc. Như vậy, hệ quả của tắc nghẽn tĩnh mạch sâu là tăng áp của toàn bộ hệ tĩnh mạch chi dưới mà trong đó hệ tĩnh mạch nông là chịu tăng áp nhiều nhất, do đây là nơi đảm nhiệm dẫn lưu tuần hoàn bên sau khi đã tắc tĩnh mạch sâu, điều này khiến cho tĩnh mạch nông giãn rộng ra, mức độ giãn của tĩnh mạch nông đôi khi làm hở các van trong tĩnh mạch nông này, gây nên dòng phụt ngược qua van đáng kể. Một hệ quả khác là khi áp lực tĩnh mạch ngoại vi gia tăng sẽ làm cho cân bằng Starling bị phá vỡ, hậu quả là làm thoát dịch khỏi lòng mạch vào mô kẽ gây nên tình trạng phù nề, trong một vài trường hợp thoát dịch quá nhiều sẽ gây giảm thể tích tuần hoàn và cung lượng tim, bệnh nhân có thể choáng.

4.2 Biến đổi huyết động học trong suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính

Giãn tĩnh mạch có thể là nguyên phát hoặc thứ phát sau huyết khối tắc nghẽn tĩnh mạch. Phần lớn các trường hợp, giãn tĩnh mạch chỉ xảy ra ở hệ tĩnh mạch nông, trong đó giãn tĩnh mạch hiển lớn là gặp nhiều nhất, giãn tĩnh mạch hiển bé chỉ gặp 15% trong số các trường hợp.

Vấn đề mấu chốt nằm bên dưới của biểu hiện giãn tĩnh mạch là tình trạng hở các van dọc trên thành tĩnh mạch, thông thường là van tại vị trí hợp lưu vào tĩnh mạch đùi của tĩnh mạch hiển lớn, làm cho van mất chức năng ngăn cản dòng chảy hướng ra ngoại vi. Ở tư thế nằm hay đứng yên khi mà tĩnh mạch không bị tác động của hoạt động co và giãn cơ, thì rối loạn huyết động chưa xảy ra hoặc xảy ra không đáng kể, dòng máu vẫn chảy theo một chiều hướng về tim. Nhưng khi có những hoạt động co cơ và giãn cơ như khi đi lại, lúc co cơ cả tĩnh mạch nông và sâu đều chịu tác động của dồn ép khiến máu chảy về trung tâm, nhưng mức độ có khác nhau, tĩnh mạch sâu chịu tác động nhiều hơn nên áp lực nơi đây luôn thấp hơn áp lực của tĩnh mạch nông. Lúc cơ giãn thì một lượng máu đáng kể chảy ngược từ tĩnh mạch sâu qua van bị suy vào tĩnh mạch nông (tĩnh mạch hiển lớn) và tiếp tục chảy ngược xuống thấp hơn. Do lúc này áp lực bên trong tĩnh mạch nông còn cao, nên máu từ tĩnh mạch nông lại qua tĩnh mạch xuyên trở lại tĩnh mạch sâu. Cứ thế tạo nên vòng luẩn quẩn của dòng máu giữa tĩnh mạch nông và sâu. Tình trạng hở van lâu ngày sẽ làm cho tĩnh mạch nông trở nên tăng áp, giãn to, kéo dài ngoằn ngoèo.

Về mặt lâm sàng, do áp lực mỗi ngày một gia tăng trong suy van tĩnh mạch nông mạn tính, người bệnh sẽ cảm thấy nặng và căng ở chi, mức độ trầm trọng hơn thì có biểu hiện rối loạn nuôi dưỡng ở chi.

5 Kết luận

Bên cạnh các phương pháp điều trị nội khoa với đi tất áp lực, thay đổi lối sống, thói quen sinh hoạt… chiếm vai trò chủ đạo thì các phương pháp can thiệp tĩnh mạch chi dưới có nhiều hứa hẹn, giúp cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân, cần đẩy mạnh nghiên cứu và áp dụng. Để can thiệp đạt hiệu quả tốt nhất và hạn chế tối đa các biến chứng thì bác sĩ can thiệp cần hiểu đầy đủ giải phẫu và sinh lý của hệ tĩnh mạch chi dưới.

6 TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1. Grant Anatomy and physiology of venous system vascular access: implications. JPEN Journal of parenteral and enteral nutrition. Jan-Feb 2006;30(1 Suppl):S7-12. doi:10.1177/01486071060300s1s7
2. Chwała M, Szczeklik W, Szczeklik M, Aleksiejew-Kleszczyński T, Jagielska-Chwała M. Varicose veins of lower extremities, hemodynamics and treatment methods. Advances in clinical and experimental medicine : official organ Wroclaw Medical University. Jan-Feb 2015;24(1): 5-14. doi:10.17219/acem/31880
3. Ricci S, Moro L, Antonelli Incalzi The foot venous system: anatomy, physiology and relevance to clinical practice. Dermatologic surgery: official publication for American Society for Dermatologic Surgery [et al]. Mar 2014;40(3):225-33. doi:10.1111/dsu.12381
4. Corley GJ, Broderick BJ, Nestor SM, et al. The anatomy and physiology of the venous foot pump. Anatomical record (Hoboken, NJ : 2007). Mar 2010;293(3):370-8. doi:10.1002/ar.21085
5. Ergenoglu MU, Sayin M, Kucukaksu S. Fate of vena saphena magna stump after endovenous laser ablation with 980-nm diode laser: 12-month follow-up. Photomedicine and laser surgery. Oct 2010;28(5):659-62. doi:10.1089/pho.2009.2679
6. Rustenbach CJ, Wachter K, Franke UFW, Baumbach H. Expanding Surgical Opportunities: Endoscopic Harvesting of the Vena Saphena Parva in Supine Position. The Thoracic and cardiovascular surgeon. Jun 2017;65(4):322-324. doi:10.1055/s-0036-1586204
7. Liu X, Liu Effect of valve lesion on venous valve cycle: A modified immersed finite element modeling. 2019;14(3):e0213012. doi:10.1371/journal.pone.0213012
8. Tansey EA, Montgomery LEA, Quinn JG, Roe SM, Johnson CD. Understanding basic vein physiology and venous blood pressure through simple physical assessments. Advances in physiology education. Sep 1 2019;43(3):423-429. doi:10.1152/advan.00182.2018
9. Raffetto JD, Mannello  Pathophysiology of chronic  venous  disease.  International  angiology  :  a  journal  of  the  International Union of Angiology. Jun 2014;33(3):212-21.