0 GIỎ HÀNG
CỦA BẠN
Giỏ hàng đã đặt
Không có sản phẩm nào trong giỏ hàng!
Tổng tiền: 0 ₫ Xem giỏ hàng

Giải phẫu sinh lý bệnh hệ động mạch ứng dụng trong can thiệp

Giải phẫu sinh lý bệnh hệ động mạch ứng dụng trong can thiệp

, 27 phút đọc

, Cập nhật:
Xem:
172

Nguồn: Sách tin mạch can thiệp

Chủ biên: PGS.TS.BS Phạm Mạnh Hùng

Tham gia biên soạn

PGS.TS.BS Phạm Mạnh Hùng

TS.BSNT. Đinh Huỳnh Linh

TS.BSNT. Hoàng Việt Anh

TS.BSNT. Nguyễn Mạnh Quân

ThS.BSNT. Trần Sơn Hải

ThS.BSNT. Nguyễn Việt Dũng

Bùi Thị Thanh Huyền

Động mạch gồm động mạch chủ và các động mạch nhỏ hơn, chức năng mang máu từ tim đến các cơ quan trong cơ thể, cung cấp oxy giúp duy trì các hoạt động sống. Trong bài viết này, Trung Tâm Thuốc Central Pharmacy (trungtamthuoc.com) xin gửi đến bạn đọc giả phẫu, sinh lý và sinh lý bệnh hệ động mạch ứng dụng can thiệp.

1 Giải phẫu hệ động mạch

1.1 Giải phẫu quai động mạch chủ và động mạch chi trên

Về giải phẫu, quai động mạch chủ và các mạch máu chi trên xuất phát từ xoang Valsalva. Từ đây, động mạch chủ chạy chếch lên trên, ra trước và sang phải, nằm ở bên phải thân động mạch phổi, trước động mạch phổi phải. Tiếp  đó quai động mạch chủ uốn cong lên trên, ra sau và sang trái, chạy trước khí quản sau đó chạy về phía sau trái của phế quản gốc bên trái rồi đi thẳng xuống dọc theo bờ trái cột sống. Đường kính trung bình của động mạch chủ lên  ở người trưởng thành bình thường là 3,5 cm. Thân cánh tay đầu phải là nhánh chính đầu tiên của quai động mạch chủ. Nhánh chính tiếp theo là động mạch cảnh chung trái. Động mạch dưới đòn trái là nhánh lớn cuối cùng trực tiếp đi ra từ quai động mạch chủ. Sau chỗ chia ra động mạch dưới đòn trái đánh dấu điểm kết thúc đoạn quai động mạch chủ. Vùng giải phẫu giữa chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái và chỗ đổ của ống động mạch gọi là eo động mạch chủ, tiếp nối sau đó là động mạch chủ đi xuống kéo dài cho đến vị trí chia 2 động mạch chậu.

Ở khoảng 30% bệnh nhân không có giải phẫu mạch máu bình thường như mô tả ở trên. Biến thể phổ biến nhất là thân động mạch cánh tay đầu và động mạch cảnh chung trái có chung nguyên ủy (15%), động mạch cảnh chung trái xuất phát từ đầu gần của thân động mạch cánh tay đầu, còn gọi là “cung đầu bò” (“bovine arch”). Các biến thể phổ biến khác bao gồm động mạch dưới đòn phải xuất phát từ động mạch chủ, sau nguyên ủy của động mạch dưới đòn trái và động mạch đốt sống trái xuất phát trực tiếp từ quai động mạch chủ (5%) giữa động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái.

Hình 6.1. Các biến thể của sự phân nhánh ở quai động mạch chủ
Hình 6.1. Các biến thể của sự phân nhánh ở quai động mạch chủ

Chú thích: a. Thân cánh tay đầu và động mạch cảnh chung trái có chung nguyên ủy; b. Thân chung cho thân cánh tay đầu và động mạch cảnh chung trái; c. Động mạch đốt sống bên trái tách ra từ quai động mạch chủ; d. Động mạch dưới đòn phải là nhánh của quai động mạch chủ.

Thân động mạch cánh tay đầu phải chia thành động mạch dưới đòn phải và động mạch cảnh chung phải. Động mạch dưới đòn phải tách ra các nhánh bên: Động mạch đốt sống, động mạch ngực trong, động mạch sườn cổ, thân giáp cổ. Động mạch dưới đòn sau khi chui qua khe sườn đòn ở dưới điểm giữa xương đòn thì đổi tên thành động mạch nách. Ở bên trái, động mạch dưới đòn cho các nhánh động mạch đốt sống trái và ngực trong trái và các nhánh bên tương tự như của động mạch dưới đòn phải.

Động mạch nách cả hai bên đều cho các nhánh quanh vai bao gồm động mạch ngực trên, ngực cùng vai, ngực ngoài, dưới vai, mũ cánh tay trước, mũ cánh tay sau. Sau đó nó trở thành động mạch cánh tay bắt đầu từ bờ dưới cơ ngực lớn chạy dọc theo bờ trong cơ nhị đầu cánh tay đến bờ trong rãnh nhị đầu trong, dưới nếp gấp khuỷu khoảng 3 cm thì chia thành 2 nhánh tận là động mạch quay và động mạch trụ. Động mạch trụ chạy chếch xuống dưới và vào trong dọc theo cơ gấp cổ tay trụ ở phía trong vùng cẳng tay trước và tận hết ở gan tay bằng cách nối với nhánh gan tay nông của động mạch quay để tạo nên cung gan tay nông. So với động mạch trụ, động mạch quay ở nông hơn. Phía trước và phía ngoài động mạch quay bị che phủ bởi cơ cánh tay quay, cơ tùy hành của động mạch quay. Phía trong ở 1/3 trên động mạch quay liên hệ với cơ sấp tròn và ở 2/3 dưới là cơ gấp cổ tay quay. Ngay phía sau động mạch là các cơ bọc mặt trước xương quay. Ở 1/3 dưới, động mạch tựa vào mặt trước đầu dưới xương quay. Sau đó, động mạch quay đi vòng ra phía sau để vào bàn tay qua hõm lào rồi tận cùng ở gan tay và tạo thành cung gan tay sâu.

Do đường vào mạch máu qua đường động mạch quay ngày càng phổ biến trong các thủ thuật can thiệp tim mạch cho nên hiểu biết về giải phẫu động mạch quay rất quan trọng để thực hiện thành công thủ thuật. Biến thể giải phẫu động mạch quay xuất hiện ở 9,1% dân số, trong đó: 5,2% bất thường xuất phát động mạch quay, quai quay trụ chiếm 1,5% và động mạch quay xoắn vặn chiếm 5,6%.

Hình 6.2. Các biến thể giải phẫu động mạch quay
Hình 6.2. Các biến thể giải phẫu động mạch quay

Chú thích: (1) Động mạch quay xuất phát cao (2) Mạch quay xoắn vặn (3) Quai động mạch quay.

Chụp mạch quai động mạch chủ được thực hiện với mục đích chẩn đoán và lập kế hoạch can thiệp. Góc chụp thẳng trước sau (AP) và nghiêng trái (LAO) 45o – 60o để quan sát quai động mạch chủ và các nhánh của nó. Góc chụp nghiêng phải chếch đầu (RAO CAU) để đánh giá tốt nhất thân động mạch cánh tay đầu phải. Chụp chọn lọc động mạch dưới đòn trái thường sử dụng góc chụp trước sau (AP) hoặc nghiêng trái (LAO).

Bảng 6.1. Các góc chụp quai động mạch chủ và động mạch chi trên

 Chú thích : Góc chụp LAO nghiêng phải, RAO nghiêng trái, AP trước sau, Lateral góc chiếu bên, CRA chếch đầu

Khi chụp mạch chẩn đoán, phân loại dạng quai động mạch chủ (Hình 6.3) là cần thiết để xác định các biến đổi giải phẫu và tổn thương xơ vữa trên đoạn mạch này vì đây là những yếu tố quan trọng giúp lựa chọn loại ống thông cũng như quyết định kỹ thuật can thiệp. Có 3 loại quai động mạch chủ phân loại dựa vào mốc xuất phát của các nhánh lớn so với phần nằm ngang của quai, điều này giúp bác sĩ lâm sàng xác định được mức độ phức tạp và lựa chọn ống thông phù hợp. Ví dụ để chụp chọn lọc động mạch cảnh có giải phẫu quai thuộc typ I và II có thể sử dụng catheter JR4 trong khi dạng quai động mạch chủ type III  thì ưu tiên lựa chọn catheter Vitek hoặc Simmons.

Hình 6.3. Phân loại quai động mạch chủ
Hình 6.3. Phân loại quai động mạch chủ

Chú thích: A. Thân cánh tay đầu B. Động mạch cảnh chung trái C. Động mạch dưới đòn trái

2 Giải phẫu động mạch cảnh và động mạch đốt sống

Hiểu biết về giải phẫu của động mạch cảnh và động mạch đốt sống quan trọng đối với các bác sĩ tim mạch can thiệp do phương pháp can thiệp nội mạch ngày càng được lựa chọn nhiều hơn trong điều trị nhóm bệnh xơ vữa tại các mạch máu này. Động mạch cảnh chung phải tách ra từ thân động mạch cánh tay đầu và chia thành động mạch cảnh trong và cảnh ngoài phải. Động mạch cảnh chung trái thường xuất phát từ quai động mạch chủ và chia thành động mạch cảnh trong và cảnh ngoài trái. Tuy nhiên trong khoảng 30% trường hợp nó có thể có chung nguyên ủy hoặc là một nhánh tách ra trực tiếp từ thân động mạch cánh tay đầu. Từ nền cổ trở lên đường đi của hai động mạch cảnh chung giống nhau: chạy thẳng lên trên dọc theo hai bên khí quản và thực quản, khi tới bờ trên sụn giáp ngang cảnh thường lấn tới cả phần đầu động mạch cảnh trong. Xoang cảnh có các receptor nhận cảm áp lực do thần kinh lưỡi hầu vì thế có thể gây ra nhịp chậm và tụt áp trong khi can thiệp mạch cảnh.

Động mạch cảnh trong cấp máu cho phần lớn não, mắt và có các nhánh cho trán, mũi. Đoạn đầu tiên của động mạch cảnh trong là đoạn cổ, đoạn này không chia nhánh bên nào. Đây là đoạn duy nhất ở ngoài hộp sọ và là mục tiêu của can thiệp nội mạch thông thường. Ba đoạn tiếp theo của động mạch cảnh trong được đặt tên liên quan đến vị trí của chúng trong hộp sọ: đoạn trong xương đá, đoạn trong xoang hang, đoạn não. Động mạch cảnh trong đi vào nền sọ qua ống động mạch cảnh của xương thái dương.

Hình 6.4. Hình ảnh chụp nghiêng bên của động mạch cảnh trong và các nhánh của nó
Hình 6.4. Hình ảnh chụp nghiêng bên của động mạch cảnh trong và các nhánh của nó

Chú thích: Supraclinoid: Đoạn não, Cavernous: Đoạn hang, Petrous: Đoạn đá, Prepetrous: Đoạn trước đá.

Động mạch cảnh ngoài nhỏ hơn động mạch cảnh trong. Từ nguyên ủy, động mạch cảnh ngoài còn nằm trước và trong so với động mạch cảnh trong, song khi đi lên, động mạch hơi cong ra sau và ra ngoài để thực sự trở thành ngoài so với động mạch cảnh trong. Trên đường đi động mạch cảnh ngoài cho các nhánh (Hình 6.5): động mạch giáp trên, động mạch hầu lên, động mạch lưỡi, động mạch mặt, động mạch chẩm, động mạch tai sau tới phía sau cổ xương hàm dưới thì tận hết bằng cách chia thành 2 nhánh tận: động mạch thái dương nông và động mạch hàm trên. Hiểu được các nhánh xuất phát từ động mạch cảnh ngoài rất quan trọng bởi những nhánh này thường bị tổn thương trong quá trình can thiệp. Một số bệnh nhân bị cứng hàm tạm thời sau can thiệp đặt stent động mạch cảnh do tổn thương lỗ vào động mạch cảnh ngoài, nhưng thường là tạm thời và không cần can thiệp.

Hình 6.5. Các động mạch cấp máu cho não đoạn ngoài và trong sọ và các động mạch liên quan
Hình 6.5. Các động mạch cấp máu cho não đoạn ngoài và trong sọ và các động mạch liên quan

Có 2 góc chụp động mạch cảnh: trước sau chếch đầu và góc chụp bên. Góc chụp bên cho thấy tương quan giữa động mạch cảnh trong (ở sau hơn, không chia nhánh) và động mạch cảnh ngoài (ở phía trước và chia nhánh) và chỗ chia đôi. Thông thường có thể quan sát thấy mảng xơ vữa. Góc chụp AP đánh giá tốt nhất động mạch cảnh chung và đoạn xa động mạch cảnh trong. Đoạn động mạch cảnh trong từ đoạn dọc trong xoang hang đến chỗ đi vào trong màng cứng được mô tả có hình chữ S, hay còn gọi là đoạn syphon. Điều quan trọng là phải giữ vị trí dây dẫn (guide- wire) ở dưới mức đoạn syphon vì có thể gây ra thủng hoặc lóc tách đoạn trong sọ nếu guidewire hoặc thiết bị bảo vệ đoạn xa đi vào động mạch cảnh đoạn trong sọ. Điều này cũng rất quan trọng để ghi hình ảnh của động mạch cảnh trong trước và sau đặt stent để xác định vị trí xảy ra biến chứng. Những cấu trúc quan trọng như động mạch mắt, động mạch não trước và não giữa đều phải được kiểm tra kỹ lưỡng sau thủ thuật xem có tắc nghẽn hay tổn thương (Hình 6.4).

Động mạch đốt sống là nhánh đầu tiên của động mạch dưới đòn, cung cấp máu cho vùng não sau, tủy sống và cơ vùng cổ. Động mạch đốt sống tách ra từ mặt trên sau động mạch dưới đòn chạy lên trên chui qua lỗ của mỏm ngang 6 đốt sống cổ trên sau đó vòng vào trong qua phía sau khối bên đốt đội rồi qua lỗ lớn của xương chẩm để vào hộp sọ hợp với động mạch đốt sống bên đối diện ở bờ dưới cầu não tạo nên động mạch nền.

2.1 Giải phẫu động mạch chủ bụng       

Các nhánh bên xuất phát từ động mạch chủ bụng được các bác sĩ tim mạch can thiệp quan tâm nhất là động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch mạc treo tràng dưới và động mạch thận. Động mạch thân tạng xuất phát từ mặt trước động mạch chủ bụng ở mức đốt sống T12 – L1. Động mạch này chia ra các nhánh: động mạch vị trái, động mạch gan chung và động mạch lách. Động mạch vị trái là nhánh nhỏ nhất của động mạch thân tạng. Nó cấp máu cho đoạn xa thực quản và dạ dày, tiếp nối với động mạch vị phải. Động mạch gan riêng nằm trong dây chằng gan tá tràng và thường chia thành các nhánh phải, giữa, trái. Động mạch túi mật thường là một nhánh của động mạch gan phải. Các nhánh tách ra từ động mạch gan chung là động mạch vị tá tràng, động mạch tá tụy trên trước, động mạch vị phải, động mạch vị mạc nối phải. Động mạch lách là nhánh lớn nhất của động mạch thân tạng, đi theo một con đường uốn lượn và cấp máu cho lách và tụy. Các nhánh của động mạch lách bao gồm các nhánh tụy, các động mạch vị ngắn, động mạch vị sau, động mạch vị mạc nối trái (Hình 6.6). 

Hình 6.6. Các nhánh của động mạch thân tạng trên phim chụp DSA
Hình 6.6. Các nhánh của động mạch thân tạng trên phim chụp DSA

Động mạch thận tách ra từ động mạch chủ bụng ngang mức L1 – L2. Có khoảng 70% dân số có một động mạch thận cho mỗi quả thận, còn khoảng 30% có nhiều động mạch thận. Về nguyên ủy, các động mạch thận thường tách từ động mạch chủ, ở trên hoặc ở dưới động mạch thận chính song cũng có thể tách từ động mạch chậu chung, chậu trong hay các mạch khác của bụng và tận hết ở các cực thận nên còn gọi đó là các động mạch cực trên và cực dưới. Động mạch thận phải dài hơn và hơi thấp hơn hoặc ngang mức động mạch thận trái, đi qua sau tĩnh mạch chủ dưới ở sau đầu tụy và đoạn II tá tràng. Động mạch thận trái nằm sau tĩnh mạch thận trái, tụy và tĩnh mạch lách (Hình 6.7).

Động mạch mạc treo tràng trên tách ra từ mặt trước của động mạch chủ bụng ở ngang đĩa gian đốt sống T12-L1, sau đầu phải thân tụy. Động mạch tách ra nhiều nhánh bên cho tá tụy, hỗng tràng, hồi tràng, manh tràng, ruột thừa, đại tràng lên và đại tràng ngang bao gồm: động mạch tá tụy dưới, các động mạch hỗng tràng, hồi tràng và các động mạch đại tràng. Các động mạch đại tràng của động mạch mạc treo tràng trên bao gồm: động mạch hồi đại tràng, động mạch đại tràng phải và đại tràng giữa. Động mạch hồi đại tràng cấp máu cho manh tràng và có các nhánh tiếp nối với động mạch đại tràng phải. Vị trí xuất phát của động mạch đại tràng phải ở giữa động mạch đại tràng giữa và động mạch hồi đại tràng cấp máu cho đại tràng phải và đoạn gần đại tràng ngang. Đáng chú ý, vòng cung Riolan đề cập đến sự tiếp nối trực tiếp giữa động mạch mạc treo tràng trên và mạc treo tràng dưới thông qua các nhánh đại tràng trái và đại tràng giữa.

Hình 6.7. Các nhánh của động mạch chủ bụng ở dưới cơ hoành
Hình 6.7. Các nhánh của động mạch chủ bụng ở dưới cơ hoành

Chú thích: ĐM: Động mạch, TM: Tĩnh mạch

Động mạch mạc treo tràng dưới tách ra từ bên trái của động mạch chủ bụng ở ngang mức đốt sống L3, cấp máu cho khoảng 1/3 trái của đại tràng ngang, toàn bộ đại tràng xuống, đại tràng sigma và hầu hết trực tràng. Các nhánh chính của động mạch mạc treo tràng dưới bao gồm: động mạch đại tràng trái, các động mạch sigma, động mạch trực tràng trên và động mạch bờ (marginal artery) của Drummond.

Hình 6.8. Hình chụp mạch động mạch chủ bụng
Hình 6.8. Hình chụp mạch động mạch chủ bụng

Để chụp được hình ảnh tối ưu các động mạch chủ bụng có thể là một thách thức. Động mạch thân tạng và mạc treo tràng trên thường quan sát được tốt nhất ở góc chụp nghiêng bên vì những động mạch này xuất phát từ mặt trước động mạch chủ (Hình 6.8). Phối hợp các góc chụp thẳng trước sau và nghiêng giúp đánh giá tốt hơn các vị trí xuất phát, đầu gần cũng như đầu xa của các mạch. Động mạch thận có thể dễ dàng nhìn thấy ở góc chụp thẳng trước sau. Tuy nhiên do xuất phát khác nhau của các động mạch này cho nên góc chụp nghiêng trái 10o – 20o sẽ cho hình ảnh đẹp rõ nét nhất khi chụp chọn lọc và không chọn lọc. Động mạch mạc treo tràng dưới thường quan sát rõ nhất ở góc chụp thẳng trước sau (Bảng 6.2).

Bảng 6.2. Các góc chụp động mạch chủ bụng và động mạch chi dưới

Hình 6.8. Hình chụp mạch động mạch chủ bụng
Hình 6.8. Hình chụp mạch động mạch chủ bụng

Chú thích: Lateral: Góc bên; AP: trước sau; RAO: Góc chụp nghiêng phải.

2.2  Giải phẫu động mạch chi dưới

 Động mạch chủ chia thành hai động mạch chậu chung ở mức đốt sống L4 – L5 (Hình 6.10). Động mạch chậu chung chia thành động mạch chậu trong và chậu ngoài. Động mạch chậu trong còn gọi là động mạch hạ vị, động mạch chậu ngoài tiếp tục cho các nhánh động mạch thượng vị dưới và động mạch mũ đùi sâu. Động mạch thượng vị dưới cùng với động mạch thượng vị trên cấp máu cho thành bụng trước. Động mạch chậu ngoài trở thành động mạch đùi chung khi động mạch mũ đùi sâu tách ra từ mặt ngoài của động mạch chậu ngoài. Có ba cấu trúc đánh dấu ranh giới giữa động mạch chậu ngoài và động mạch đùi chung là: động mạch mũ đùi sâu, động mạch thượng vị dưới và dây chằng bẹn (Hình 6.9).                

Hình 6.9. Mốc giải phẫu của động mạch đùi chung trên
Hình 6.9. Mốc giải phẫu của động mạch đùi chung trên
Hình 6.10. Động mạch chủ chậu màn chiếu  
Hình 6.10. Động mạch chủ chậu màn chiếu  

Động mạch chậu trong chia thành phần trước và sau, phần sau cho các nhánh cho mông trên, thắt lưng chậu và ngành xương cùng. Phần trước chia thành động mạch bịt, động mạch mông dưới và các nhánh thẹn trong. Động mạch mông dưới cấp máu cho cơ mông và các nhánh cho thần kinh đùi. Động mạch thẹn trong cấp máu cho vùng đáy chậu và các cơ quan sinh dục ngoài. Mạng mạch nối giữa động mạch chậu trong bên phải và trái rất phong phú vì vậy bệnh lý của động mạch chậu trong ít khi gây ra triệu chứng.

Động mạch đùi chung chia thành động mạch đùi nông và động mạch đùi sâu. Động mạch đùi sâu ở phía bên và sau so với động mạch đùi nông; chia ra các các nhánh mũ đùi ngoài, mũ đùi trong và các nhánh xuyên. Động mạch đùi chung là đường vào mạch máu trong các thủ thuật can thiệp vì vậy nắm rõ về các mốc giải phẫu giúp chọc mạch chính xác và giảm bớt biến chứng. Động mạch đùi chung tiếp nối động mạch chậu ngoài bắt đầu từ vị trí phía sau điểm giữa dây chằng bẹn, tách ra động mạch thượng vị dưới (khi nó đi qua bên dưới dây chằng bẹn) và động mạch mũ chậu sâu. Giới hạn dưới của động mạch đùi chung là chỗ chia đôi của động mạch đùi nông và đùi sâu. Tuy nhiên định nghĩa về mặt giải phẫu này của động mạch đùi chung không xác định vị trí tối ưu để chọc mạch trong các thủ thuật can thiệp. Vị trí tối ưu để tiếp cận động mạch đùi chung là phần động mạch đùi chung nằm trên cấu trúc xương chậu trước còn gọi là xương mu. Khi rút sheath đùi tiêu chuẩn vàng để cầm máu là băng ép bằng tay. Điều này chỉ có thể hiệu quả nếu vị trí chọc mạch được ép trên nền xương cứng bên dưới (xương mu). Đoạn này của động mạch đùi chung còn gọi là “đoạn chức năng” vì nó liên quan đến đường vào mạch máu trong thủ thuật nội mạch (Hình 6.11). Nếu chọc mạch quá thấp, có thể chọc vào động mạch đùi nông, dẫn đến khó ép cầm máu sau thủ thuật. Chọc mạch thấp cũng làm tăng nguy cơ thông động – tĩnh mạch đùi. Ngược lại, chọc động mạch đùi quá cao phía trên động mạch thượng vị dưới sẽ làm tăng nguy cơ chảy máu sau ổ bụng khó phát hiện (Hình 6.12).

 Hình 6.11. Đoạn giải phẫu và chức năng của động mạch đùi chung
 Hình 6.11. Đoạn giải phẫu và chức năng của động mạch đùi chung

 

Hình 6.12. A. Động mạch đùi chung. B. Vị trí chọc mạch thấp nguy cơ tụ máu hoặc giả phình. C. Vị trí chọc mạch cao nguy cơ chảy máu sau phúc mạc
Hình 6.12. A. Động mạch đùi chung. B. Vị trí chọc mạch thấp nguy cơ tụ máu hoặc giả phình. C. Vị trí chọc mạch cao nguy cơ chảy máu sau phúc mạc

Động mạch đùi nông đi trong tam giác đùi và ống cơ khép. Sau khi chui qua lỗ gân cơ khép, nó đi vào khoeo và trở thành động mạch khoeo. Nó cho các nhánh động mạch gối bao gồm động mạch gối trên trong và ngoài, động mạch gối giữa và các động mạch gối dưới ngoài và trong. Chúng tiếp nối với nhau tạo nên mạng mạch khớp gối. Động mạch khoeo tiếp tục đi xuống dưới và ra ngoài qua khoeo tới bờ dưới cơ khoeo thì chia thành các động mạch chày trước và thân chày mác. Động mạch chày trước xuyên qua màng gian cốt, chạy ra trước xuống tới giữa 2 mắt cá chui qua mạc các gân duỗi thì đổi tên thành ĐM mu chân. Thân chày mác chạy xuống dưới khoảng 2 – 4 cm thì chia thành động mạch chày sau và động mạch mác. Động mạch chày sau chạy xuống giữa 2 lớp cơ vùng cẳng chân sau xuống sau mắt cá trong tới bàn chân chia thành 2 nhánh tận: động mạch gan chân trong và động mạch gan chân ngoài. Động mạch mác chạy dọc xuống dưới phía sau xương chày và màng gian cốt, tới cổ chân nằm sau khớp chày mác và tận hết cho các nhánh tới cổ chân và gót (Hình 6.13).

Chụp mạch chậu và mạch chi dưới bằng các góc chụp cùng bên và đối bên. Để đánh giá chỗ chia đôi động mạch chủ chậu và động mạch chậu chung sử dụng góc chụp thẳng trước sau (AP). Đánh giá chỗ chia động mạch chậu trong và chậu ngoài bằng góc chụp cùng bên, chếch khoảng 20o – 30o. Thường các góc chụp thẳng trước sau là đủ để đánh giá động mạch đùi nông và các động mạch chi dưới (Bảng 6.2).

Hình 6.13. Giải phẫu động mạch chi dưới
Hình 6.13. Giải phẫu động mạch chi dưới

3 Sinh lý bệnh xơ vữa động mạch

3.1 Giới thiệu

 Cơ chế sinh học phân tử và tế bào phức tạp của quá trình viêm thúc đẩy xơ vữa động mạch đã được làm sáng tỏ qua nhiều năm nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng rộng rãi. Tổn thương mạch máu do viêm khởi phát quá trình hình thành mảng xơ vữa và dẫn tới các hậu quả về lâm sàng. Bác sĩ tim mạch can thiệp cần hiểu rõ diễn biến tự nhiên và tiến trình bệnh lý của quá trình xơ vữa, cũng như các hiệu quả của các kỹ thuật can thiệp mạch máu lên quá trình này.

Chương sách này sẽ mô tả sinh lý bệnh của xơ vữa động mạch, các cơ chế đáp ứng của mảng xơ vữa trong hội chứng vành cấp, cơ chế tái cấu trúc mạch máu dẫn đến tái hẹp, cũng như những tác động khác nhau lên mạch máu của bóng và stent, và các biện pháp điều trị tái hẹp.

3.2 Đáp ứng với tổn thương

 Xơ vữa động mạch là kết quả của các yếu tố nguy cơ và tình trạng viêm mạn tính gây tổn thương mạch máu kéo dài. Một số yếu tố nguy cơ của xơ vữa mạch máu bao gồm một số rối loạn chuyển hóa như tăng lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) hoặc tăng đường huyết và kháng Insulin liên quan đến đái tháo đường hoặc hội chứng chuyển hóa. Tuy nhiên một số yếu tố như tuổi, tiền sử gia đình, yếu tố sinh lý (ví dụ: THA làm tăng áp lực xé thành mạch), yếu tố môi trường (khói thuốc lá) và bệnh nhiễm trùng cũng góp phần vào sự phát triển của mảng xơ vữa (Bảng 6.3).

Tổn thương mạch máu là kết quả từ đáp ứng viêm gây nên các phản ứng hỗn hợp giữa các tế bào nội mô và cơ trơn, bạch cầu, các tế bào viêm (ví dụ: đại thực bào), các yếu tố tăng trưởng mà chúng tiết ra, và các cytokine, kết hợp với lipoprotein và các thành phần của thành mạch tạo thành mảng xơ vữa hoàn chỉnh. Phản ứng viêm đóng vai trò trung tâm trong sinh bệnh học của xơ vữa mạch máu. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối liên quan giữa các dấu ấn sinh học gây viêm (ví dụ: protein C phản ứng CRP) với tăng nguy cơ xơ vữa mạch máu và các biến cố mạch vành.

3.3  Sinh bệnh học

Các cơ chế sinh học trong hình thành mảng xơ vữa bao gồm: tích lũy lipid nội mạc, thu hút bạch cầu, hình thành tế bào bọt, trưởng thành nội mạc tân sinh và tái cấu trúc mạch máu (Hình 6.14).

Hình 6.14. Các giai đoạn tiến triển của mảng xơ vữa mạch máu. A. Giai đoạn đầu tiên của mảng xơ vữa do chấn thương thành mạch và các thành phần viêm làm thu hút các bạch cầu. B. Tổn thương trung bình với các đại thực bào oxy hoá các lipoprotein trọng lượng thấp, tiếp tục thu hút bạch cầu, hình thành nhân lipid sớm, tăng sinh và di chuyển của các tế bào cơ trơn. C. Giai đoạn sau hay mảng xơ vữa trưởng thành với nhân lipid hoại tử gồm tế bào bọt, các mảnh hoạt tử và cholesterol ester tự do. Lớp vỏ xơ có tế bào cơ trơn và hệ thống ngoại bào.
Hình 6.14. Các giai đoạn tiến triển của mảng xơ vữa mạch máu. A. Giai đoạn đầu tiên của mảng xơ vữa do chấn thương thành mạch và các thành phần viêm làm thu hút các bạch cầu. B. Tổn thương trung bình với các đại thực bào oxy hoá các lipoprotein trọng lượng thấp, tiếp tục thu hút bạch cầu, hình thành nhân lipid sớm, tăng sinh và di chuyển của các tế bào cơ trơn. C. Giai đoạn sau hay mảng xơ vữa trưởng thành với nhân lipid hoại tử gồm tế bào bọt, các mảnh hoạt tử và cholesterol ester tự do. Lớp vỏ xơ có tế bào cơ trơn và hệ thống ngoại bào.

(Nguồn: Ross R. Atherosclerosis – an inflammatory disease. N Engl J Med. 1999)

3.4  Tích tụ lipid trong lớp nội mạc

Sự kiện đánh dấu việc hình thành tổn thương xơ vữa là tích lũy LDL trong lớp nội mạc động mạch. Tiếp đó là oxy hóa và đường hoá để bắt đầu một số tiến trình ở mức độ phân tử và tế bào bao gồm giải phóng yếu tố tăng trưởng và cytokine từ các tế bào viêm, nội mô và cơ trơn. Rối loạn lipid máu dẫn đến tình trạng viêm biểu hiện bởi các tế bào viêm trong mảng xơ vữa, các vệt mỡ. Đặc trưng của tổn thương xơ vữa là các tế bào bọt bao gồm các đại thực bào di chuyển vào lớp dưới nội mạc của mạch máu và sau đó gắn và oxy hóa các hạt lipoprotein thông qua một số thụ thể dọn dẹp trên bề mặt tế bào. Đặc biệt, các lipoprotein có thể gây độc cho đại thực bào làm hoại tử tế bào bọt, hình thành các mảnh hoại tử và cholesterol ester hoá tự do trong tổn thương tạo nên lõi hoại tử. Các tế bào viêm, cytokine và Protease làm yếu vỏ xơ bao quanh lõi hoại tử, có thể dẫn đến mất tính toàn vẹn của lớp vỏ xơ này khiến lõi hoại tử tiếp xúc với dòng máu của lòng mạch.

 Bảng 6.3. Các yếu tố nguy cơ của tổn thương mạch và xơ vữa động mạch

3.5  Hóa hướng động bạch cầu

Các bạch cầu, chủ yếu là đại thực bào, đóng vai trò chính trong xơ vữa mạch máu. Chúng giải phóng các cytokine và các yếu tố tăng trưởng, từ đó kích thích hình thành xơ vữa cũng đồng thời gây mất ổn định mảng xơ vữa, dẫn đến nứt vỡ và hình thành huyết khối. Quá trình thu hút bạch cầu, gắn với môi trường ngoại bào và sự di chuyển vào mảng xơ vữa là đáp ứng với chấn thương mạch máu. Các tế bào nội mô kích thích chemokine bộc lộ với bạch cầu các phân tử đặc hiệu kết dính tế bào, các tế bào này gắn lỏng lẻo với các tế bào đơn nhân trong tuần hoàn và cho các tế bào mono di chuyển trên bề mặt của tế bào nội mô. Sự gắn chặt của các tế bào mono với lớp nội mô là thông qua lớp trung gian integrin của phân tử kết dính tế bào (cell adhesion molecules – CAMs), đây là bước cuối cùng ngay trước khi các tế bào bạch cầu xuyên mạch. Mặc dù vai trò sinh bệnh học chưa rõ ràng nhưng mức CAMs huyết tương có liên quan với sự phát triển của xơ vữa động mạch vành.

Chemokines là một nhóm cytokines quan trọng được tạo ra bởi một số loại tế bào (ví dụ: tế bào cơ trơn, tế bào nội mô và các bạch cầu), có vai trò là chất thu hút bạch cầu đến vùng mạch máu tổn thương. Hai chemokines quan trọng là MCP-1 (monocyte chemoattractant protein-1) và IL-8 (interleukin-8), tham gia vào sự tập trung của các tế bào đơn nhân và xuyên mạch của các tế bào bám dính.

Miễn dịch tự nhiên và miễn dịch thu được đều đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của xơ vữa. Miễn dịch tự nhiên là đáp ứng trung gian đối với vật liệu lạ và dựa trên quá trình thực bào thông qua bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu đơn nhân. Các bạch cầu đơn nhân là các tế bào bạch cầu đầu tiên tập trung đến mảng xơ vữa sớm và được biệt hóa trở thành các đại thực bào hoạt hóa: các cytokin gây viêm type 1 (ví dụ: Interferon – IFN-γ ) hoặc type 2 như IL-4, IL-13 và các cytokines chống viêm khác. Các đại thực bào type 1 sản xuất lượng lớn các gốc tự do oxy hóa và các cytokine gây viêm, có tác dụng làm khuếch đại đáp ứng miễn dịch để tạo nên mảng xơ vữa. Các đại thực bào type 2 bộc lộ các thụ thể dọn dẹp, sản xuất các protein ngoại bào và tái cấu trúc các thành phần nhận cảm. Các tế bào khác của đáp ứng miễn dịch tự nhiên cũng bị kéo đến mảng xơ vữa gồm có: bạch cầu đa nhân trung tính, các tế bào mast và các tế bào diệt tự nhiên.

Miễn dịch thu được là một phản ứng phụ thuộc kháng nguyên, tế bào lympho T CD4+ là tế bào đầu tiên xuất hiện tại tổn thương xơ vữa. Các tế bào T hoạt hóa tiết ra các cytokine, các cytokine này ảnh hưởng đến sự tiến triển và yếu đi của mảng xơ vữa. Các tế bào lympho T tiết ra các cytokine viêm như IFN-γ, các cytokine này có thể làm suy yếu cấu trúc ngoại bào và sự trưởng thành của các tế bào cơ trơn, khởi động quá trình chết tự nhiên của tế bào và làm mất ổn định của mảng xơ vữa. Các tế bào T CD4+ cũng bộc lộ phân tử CD40 để khởi động quá trình tiêu protein thông qua MMPs (matrix metalloproteinases) và kích thích các tế bào sản xuất yếu tố mô làm nứt vỡ mảng xơ vữa và tạo huyết khối.

Ở mảng xơ vữa trưởng thành, các tế bào bạch cầu tập trung tại các vùng nối (ví dụ: vị trí giữa mảng xơ vữa lệch tâm và cấu trúc mạch bình thường), làm tăng nguy cơ nứt vỡ mảng xơ vữa. Hơn nữa, tổn thương xơ vữa dễ phát triển tại chỗ chia đôi của mạch vành. Do rối loạn dòng chảy tại vị trí này, áp lực xé thay đổi có thể kích thích CAMs và làm tăng tập trung tế bào bạch cầu cũng như sự phát triển của mảng xơ vữa. Các tế bào đơn nhân góp phần làm Canxi hóa mạch máu do đáp ứng với các cytokine như M-CSF (macrophage colony stimulating factor) và RANKL (receptor activator of NF kappa B ligand). Đặc biệt, hiện tượng vi canxi hoá dễ làm nứt vỡ mảng xơ vữa hơn.  

3.6 Sinh trưởng của nội mạc tân sinh 

Các tế bào cơ trơn và các sản phẩm tiết ra đáp ứng với sinh trưởng của nội mạc tân sinh và cấu trúc của mảng xơ vữa trưởng thành, ban đầu gồm có các lipid và tế bào bọt. Các yếu tố sinh trưởng và các chemokine (ví dụ: yếu tố sinh trưởng từ tiểu cầu và thrombin) khởi phát di chuyển của các tế bào cơ trơn từ lớp áo giữa vào trong lớp nội mạc và kích thích sự tăng sinh tế bào. Tại lớp áo trong, các tế bào cơ trơn mở rộng khoảng ngoại bào bằng cách sản xuất các protein thành phần của nó như collagen, proteoglycans, Elastin, fibrin, fibrinogen, fibronectin và vitronectin. Khoảng ngoại bào chiếm phần lớn thể tích của mảng xơ vữa và là thành phần sống còn với tính liên tục của lớp vỏ mảng xơ vữa. Các tế bào cơ trơn cũng sản xuất các protein khung xương, khẳng định vai trò quan trọng trong quá trình canxi hóa mạch máu. Khoáng hoá mảng xơ vữa do sự lắng đọng của canxi và osteopontin, nhưng canxi hoá không phải luôn tương ứng với mức độ ổn định của mảng xơ vữa mà thậm chí còn làm tăng nguy cơ ở một số bệnh nhân (ví dụ ở người già). 

3.7 Tăng sinh mạch trong mảng xơ vữa

Tăng sinh mạch trong mảng xơ vữa là một yếu tố quan trọng đối với sự trưởng thành và sinh bệnh học của các biến chứng liên quan đến mảng xơ vữa. Các yếu tố kích thích tăng sinh mạch (ví dụ: HIF – hypoxia inducible factor và yếu tố phát triển nội mô – VEGF – vascular endothelial growth factor) thúc đẩy sự trưởng thành của các mạch nuôi mạch từ lớp áo ngoài vào mảng xơ vữa. Các mạch này có thể gây chảy máu, độc lập với sự nứt vỡ mảng xơ vữa, và sự thoát mạch của các tế bào hồng cầu cung cấp các thành phần màng tế bào hồng cầu giàu cholesterol, heme, Sắt, những chất này kích thích sự oxy hóa và trưởng thành của mạch máu.

Tăng sinh mạch được thúc đẩy bởi tình trạng thiếu oxy, nhưng về sau lại gây phân giải protein thông qua các MMP. Các MMP là một nhóm các chất tiêu Collagen khoảng kẽ làm yếu lớp vỏ và chất tiêu gelatin phá vỡ các collagen không phải dạng sợi và ảnh hưởng lên sự kết dính giữa các tế bào nội mạc, từ đó làm nứt vỡ mảng xơ vữa. Thiếu oxy cũng gây giải phóng các cytokine tiền viêm và các leukotriene, những chất này có vai trò hoạt hóa đại thực bào và góp phần sinh trưởng mảng xơ vữa.

3.8 Mảng xơ vữa trưởng thành

Mảng xơ vữa trưởng thành bao gồm một vỏ xơ với thành phần là các tế bào cơ trơn và hệ thống ngoại bào bọc ngoài lõi lipid hoại tử có chứa các cholesterol ester tự do, các tế bào bọt, các bạch cầu khác (ví dụ tế bào T) và các mảnh tế bào bọt bị chết (Hình 6.14). Mảng xơ vữa trưởng thành điển hình thường lệch tâm và không đồng nhất, đặc biệt trên phương diện độ dày của lớp vỏ và sự phân bố của các bạch cầu (phân bố nhiều nhất tại vùng khớp nối của mảng xơ vữa). Những chi tiết này ảnh hưởng cực kỳ quan trọng đến tính ổn định của mảng xơ vữa và sự tiến triển của hội chứng vành cấp.

3.9 Tái cấu trúc mạch máu

Hạn chế lớn của chụp ĐMV qua da là nó chỉ cung cấp thông tin về tổn thương trong lòng mạch máu. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong lòng mạch (IVUS, OCT) giúp hiểu rõ hơn về cấu trúc của mảng xơ vữa không chỉ ở vị trí tổn thương mà còn ở suốt chiều dài mạch máu. Mặc dù các bác sĩ can thiệp thường tập trung vào các tổn thương gây hẹp tắc có ý nghĩa, nhưng trên thực tế, xơ vữa thực tế có trên toàn bộ hệ mạch vành. Mức độ hẹp lòng mạch phụ thuộc vào mức độ tiến triển của mảng xơ vữa và tái cấu trúc mạch máu dưới những tác nhân stress khác nhau (ví dụ: các tế bào cơ trơn tăng lên để cân bằng áp lực lên thành mạch ở những bệnh nhân tăng huyết áp). Tái cấu trúc dương tính là sự giãn ra của mạch máu để bảo tồn diện tích lòng mạch và duy trì dòng chảy mạch vành (Hình 6.15). MMPs được điều hòa tăng tại vùng thành mạch tái cấu trúc và đóng vai trò quan trọng với sự nứt vỡ mảng xơ vữa.

Hình 6.15. Sơ đồ tái cấu trúc mạch máu.
Hình 6.15. Sơ đồ tái cấu trúc mạch máu.

Khi tổn thương xơ vữa tiến triển, mạch máu giãn ra lúc đầu để bảo toàn diện tích lòng mạch. Khi mảng xơ vữa tiến triển, vượt qua mức độ giãn của mạch, sẽ làm giảm diện tích lòng mạch. (Nguồn: Glagov S, et al. Compensatory enlargement of human atherosclerotic coronary arteries.)

3.10 Kết cục lâm sàng của xơ vữa động mạch 

Biểu hiện lâm sàng của bệnh động mạch vành được phân loại gồm hội chứng động mạch vành mạn tính với triệu chứng đau ngực khi gắng sức và thường lành tính và hội chứng động mạch vành cấp với tỷ lệ tử vong cao. Hai cơ chế chính liên quan đến mảng xơ vữa cho phân loại trên là: (1) lòng mạch bị hẹp dẫn đến sự mất tương xứng giữa cung và cầu oxy gây ra triệu chứng đau thắt ngực ổn định; hoặc (2) mảng xơ vữa bị nứt vỡ gây ra huyết khối và tắc động mạch vành. Xơ vữa mạch máu cũng có thể ảnh hưởng chức năng nội mạc bình thường và chức năng tự điều hòa dòng máu (ví dụ: rối loạn chức năng nội mạc), gây triệu chứng đau ngực ở những người có hoặc thậm chí không có hẹp mạch vành thượng tâm mạc. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng các biến chứng gây huyết khối của xơ vữa mạch phụ thuộc vào hình thái của mảng xơ vữa và các tác nhân sinh học mạch máu mà không phải mức độ hẹp mạch vành.

3.11 Hẹp dần lòng mạch và hội chứng mạch vành mạn tính

Hẹp dần lòng mạch diễn ra do sự tiến triển và lan rộng của tổn thương xơ vữa (hình 6.14). Mức độ hẹp lòng mạch phụ thuộc vào kích thước của mảng xơ vữa và mức độ tái cấu trúc bù trừ của mạch máu. Hẹp động mạch vành làm giảm dòng máu đến các vùng cơ tim được cấp máu bởi động mạch vành đó. Suy giảm dòng máu gây ra hiện tượng giãn các vi mạch phía xa và tăng lưu lượng mạch vành để bù trừ. Quá trình này giải thích tại sao trong hội chứng vành mạn, bệnh nhân thường không có triệu chứng khi nghỉ ngơi và xuất hiện đau ngực khi gắng sức (do tăng nhu cầu oxy). Tuy nhiên, hẹp lòng mạch vành không phải luôn luôn gây ra triệu chứng mà phụ thuộc vào nhiều yếu tố như mức độ hẹp, khả năng mang oxy của máu và nhu cầu của giường cơ tim.

Nói chung, tổn thương mạch vành gây ra triệu chứng khi hẹp từ trên 60%-70% đường kính lòng mạch. Tuy nhiên, thăm dò huyết động trong lòng mạch vành cho thấy rằng các tổn thương với mức độ hẹp tương đương trên chụp mạch vành qua da có thể có huyết động và thiếu máu cơ tim rất khác nhau. Phân suất dự trữ lưu lượng vành (FFR) đã trở thành phương pháp được ưu tiên sử dụng để đánh giá huyết động mạch vành và được xác định bằng tỷ lệ giữa áp lực trong đoạn phía xa của tổn thương mạch vành chia cho áp lực động mạch chủ. Dựa trên mối liên quan với mức độ gây thiếu máu trên nghiệm pháp gắng sức, điểm cắt để không thực hiện can thiệp động mạch vành qua da (PCI) sau đánh giá FFR là 0,75, theo nghiên cứu DEFER. Để tăng độ nhạy và loại trừ thiếu máu cơ tim sử dụng FFR, điểm cắt đã được tăng lên 0,8 trong thử nghiệm FAME. Trong FAME, đo FFR thường quy so sánh với chụp động mạch vành đơn thuần để chỉ định PCI ở những bệnh nhân có tổn thương nhiều động mạch vành. Sử dụng FFR giúp giảm đáng kể các biến cố tim mạch chính so với chụp động mạch vành đơn thuần. Hơn nữa, phân tích dưới nhóm các tổn thương được đánh giá bởi FFR trong FAME chỉ ra rằng chụp động mạch vành không tiên lượng chính xác ảnh hưởng về huyết động của tổn thương mạch vành. Trong FAME, 35% các tổn thương hẹp động mạch trên chụp ĐMV từ 50% – 70% (mức độ trung bình) có ảnh hưởng huyết động (FFR ≤ 0,80 ), trong khi 20% tổn thương hẹp động mạch vành trên chụp ĐMV từ 71% đến 90% không ảnh hưởng huyết động trên FFR. Chỉ khi hẹp trên chụp ĐMV trên 90% thì chụp động mạch vành mới dự đoán ảnh hưởng huyết động, trong đó 96% tổn thương hẹp trên chụp ĐMV từ 91% – 99% có FFR ≤ 0,80. Hơn nữa, 54% những bệnh nhân đã được phân loại là bệnh nhiều thân mạch vành lại chỉ có một tổn thương với FFR ≤ 0,80 hoặc ít hơn. Sự không tương ứng giữa ảnh hưởng về huyết động với mức độ hẹp trên chụp động mạch vành qua da cho thấy vai trò quan trọng của các kỹ thuật trong đánh giá mức độ thiếu máu gây ra bởi tổn thương ĐMV.

3.12  Sự nứt vỡ mảng xơ vữa

Quan điểm kinh điển cho rằng hội chứng vành mạn (HCVM) có thể chuyển thành hội chứng vành cấp (HCVC) khi tổn thương xơ vữa gây hẹp lòng mạch đến điểm tới hạn mà tình trạng co thắt mạch hoặc huyết khối tại chỗ tiến triển và gây nhồi máu cơ tim (NMCT). Trong nhiều năm đã diễn ra tranh luận liệu huyết khối tìm thấy khi khám nghiệm tử thi là hiện tượng xảy ra trước hay sau khi tử vong. Quan điểm này tiếp tục được thừa nhận rộng rãi dù công trình quan trọng của James Herrick năm 1912 chỉ ra huyết khối là nguyên nhân chính gây tắc mạch vành đột ngột. Công trình then chốt của DeWood và cộng sự vào năm 1980 qua chụp động mạch vành cho thấy nhồi máu cơ tim có ST chênh lên và nhồi máu cơ tim xuyên thành có liên quan với tắc mạch vành thượng tâm mạc do huyết khối (Hình 6.16). Kể từ khám phá này, các nghiên cứu tử thi và chụp mạch đã xác nhận huyết khối nhìn thấy được có liên quan với nứt vỡ mảng xơ vữa trong cả đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim cấp (NMCT cấp). 

Hình 6.16. Tỷ lệ mạch máu bị tắc nghẽn hoàn toàn theo thời gian tính từ lúc khởi phát cơn đau thắt ngực. (Nguồn: Adapted from DeWood MA, et al. Prevalence of total coronary occlusion during the early hours of transmural myocardial infarction.) 
Hình 6.16. Tỷ lệ mạch máu bị tắc nghẽn hoàn toàn theo thời gian tính từ lúc khởi phát cơn đau thắt ngực. (Nguồn: Adapted from DeWood MA, et al. Prevalence of total coronary occlusion during the early hours of transmural myocardial infarction.) 

Các nghiên cứu với thuốc tiêu sợi huyết sớm là công cụ để chúng ta hiểu biết thêm về HCVC. Trong những nghiên cứu này, các bệnh nhân NMCT cấp được chụp động mạch qua da nhiều lần sau khi phân ngẫu nhiên thành hai nhóm điều trị tiêu sợi huyết hoặc nhóm dùng giả dược. Kết quả đã cho một phát hiện bất ngờ, đó là phần lớn các tổn thương thủ phạm có hẹp < 50% đường kính lòng mạch (Hình 6.17). Thêm nữa, một số bệnh nhân có hẹp động mạch vành mức độ nhẹ và vừa đã tiến triển thành NMCT trong vòng vài tuần. Chỉ 15% trường hợp NMCT cấp có tổn thương hẹp > 60% trên chụp ĐMV trước đó (hình 6.17). Từ đó, chúng ta cần tập trung nghiên cứu các đặc tính sinh học của mảng xơ vữa dễ nứt vỡ và các cơ chế làm mảng xơ vữa ổn định chuyển thành không ổn định (tổn thương dễ nứt vỡ) gây hình thành huyết khối.

Các tổn thương hẹp ít đến vừa thường nhiều hơn các tổn thương hẹp đáng kể, và các mạch máu giãn ra bù trừ hay đi kèm với xơ vữa mạch. Vì vậy, tổn thương hẹp nhẹ đặc biệt khi mảng xơ vữa có thể tích lớn hơn, sẽ gây nguy cơ nứt vỡ mảng xơ vữa và huyết khối cao hơn.

Hình 6.17. Tổng hợp số liệu từ 4 thử nghiệm tiêu huyết khối cho thấy phần lớn các tổn thương thủ phạm gây NMCT cấp có mức độ hẹp dưới 50% đường kính lòng mạch.
Hình 6.17. Tổng hợp số liệu từ 4 thử nghiệm tiêu huyết khối cho thấy phần lớn các tổn thương thủ phạm gây NMCT cấp có mức độ hẹp dưới 50% đường kính lòng mạch.

(Nguồn: Smith SC. Risk-reduction therapy: the challenge to change. Circulation. 1996;93:2205-2211.)

Nứt vỡ mảng xơ vữa xảy ra ngay trước khi dẫn đến huyết khối, do làm lộ lớp dưới nội mạc ra máu tuần hoàn. Một số tính chất mô học của mảng xơ vữa dễ vỡ bao gồm: vỏ mỏng, lõi hoại tử lipid lớn, và sự tích tụ của bạch cầu và các tế bào viêm ở vùng vai của mảng xơ vữa (Hình 6.18). Nghiên cứu PROSPECT là một nghiên cứu quan trọng đánh giá diễn biến tự nhiên của bệnh xơ vữa động mạch vành. Trong nghiên cứu này, 697 bệnh nhân đã được đặt stent do HCVC được đánh giá hình ảnh nội mạch cả ba động mạch vành để xác định các đặc điểm lâm sàng và tổn thương có thể liên quan với các biến cố trong tương lai. Sau 3 năm theo dõi, khoảng 20% bệnh nhân có các biến cố chính (MACE), trong đó gần 50% do các tổn thương không thủ phạm. Phần lớn MACE là từ những tổn thương hẹp nhẹ ở thời điểm chụp mạch vành ban đầu. Ba đặc điểm làm tăng MACE ở những tổn thương không thủ phạm lần lượt là: gánh nặng mảng xơ vữa ≥ 70%, lớp vỏ mỏng và diện tích lòng mạch tối thiểu ≤ 4 mm2.

Hình 6.18. Tính chất của mảng xơ vữa ổn định so với mảng xơ vữa dễ nứt vỡ. Mảng xơ vữa dễ nứt vỡ có vỏ xơ mỏng và lớn hơn, với nhân giàu lipid của tế bào viêm hơn. SMCs: tế bào cơ trơn
Hình 6.18. Tính chất của mảng xơ vữa ổn định so với mảng xơ vữa dễ nứt vỡ. Mảng xơ vữa dễ nứt vỡ có vỏ xơ mỏng và lớn hơn, với nhân giàu lipid của tế bào viêm hơn. SMCs: tế bào cơ trơn

(Nguồn: Reproduced with permission from Libby P. Molecular bases of the acute coronary syndromes. Circulation. 1995.)

Toàn vẹn cấu trúc của mảng xơ vữa được điều hòa bởi tình trạng viêm mạch và phụ thuộc vào sự cân bằng giữa khối các tế bào cơ trơn và các thành phần trong khoảng ngoại bào. Khối tế bào cơ trơn được điều hòa bởi sự di chuyển của tế bào từ lớp áo giữa, lớp nội mạc tân sinh và sự chết tế bào. Hiện tượng chết theo chương trình của tế bào là do sự giải phóng cytokine từ các tế bào viêm. Các thành phần ngoại bào là sản phẩm thoái giáng từ tế bào cơ trơn, các tế bào viêm và hoạt động của protease (Hình 6.19). Trong mảng xơ vữa, tế bào T hoạt hóa giải phóng IFN-γ, chất này ức chế sự tổng hợp collagen của các tế bào cơ trơn. Các tế bào viêm cũng sản xuất các enzym (ví dụ: MMPs và cathepsin) làm giáng hóa các thành phần trong cấu trúc ngoại bào (ví dụ: collagen, elastin). Quá trình này làm suy yếu sự toàn vẹn của mảng xơ vữa do làm giảm khối tế bào cơ trơn và giáng hóa các thành phần ngoại bào.

Hình 6.19. Chiều dày của lớp vỏ xơ phụ thuộc sự cân bằng giữa tổng hợp và giáng hoá các protein hệ thống ngoại bào của các tế bào cơ trơn (SMCs). Tiến trình này chịu ảnh hưởng bởi các tế bào viêm.
Hình 6.19. Chiều dày của lớp vỏ xơ phụ thuộc sự cân bằng giữa tổng hợp và giáng hoá các protein hệ thống ngoại bào của các tế bào cơ trơn (SMCs). Tiến trình này chịu ảnh hưởng bởi các tế bào viêm.

Chú thích: IFN: interferon; MCP-1: monocyte chemoattractant protein-1; M-CSF, monocyte colony-stimulating factor; TNF: tumor necrosis factor. (Nguồn: Peter Libby, MD, P. Molecular bases of the acute coronary syndromes. Circulation. 1995.)

Việc dự đoán mảng xơ vữa nứt vỡ khi nào, tại sao và như thế nào là một chủ đề đang tiếp tục được nghiên cứu. Đánh giá nhịp ngày đêm xuất hiện nhồi máu cơ tim (NMCT) cho thấy thời gian đỉnh là vào buổi sáng sớm. Hơn nữa, tỷ lệ NMCT tăng tại những thời điểm stress nặng (ví dụ khi xảy ra động đất). Những điều này gợi ý thay đổi lượng cortisol và adrenaline có thể làm nứt vỡ mảng xơ vữa thông qua ảnh hưởng lên huyết động. Vị trí nứt vỡ tương ứng điểm chịu lực tác động lớn nhất của mảng xơ vữa, chính là vùng ranh giới tổn thương. Do vậy, sự kết hợp các tác động hóa sinh và lý sinh vào vùng ranh giới dẫn đến nứt vỡ mảng xơ vữa, chứng minh qua các nghiên cứu mô bệnh học ở những bệnh nhân tử vong do NMCT cấp. Một số nguyên nhân khác có thể gây hình thành huyết khối trong HCVC: bào mòn nội mạc khu trú có thể bộc lộ lớp màng đàn hồi bên trong gây tiếp xúc với máu tuần hoàn, tương tự nền của huyết khối, từ đó hình thành huyết khối, hay gặp ở phụ nữ và đái tháo đường. Chấn thương cơ học trong quá trình can thiệp cũng có thể gây ra sự nứt vỡ mảng xơ vữa và dẫn tới hình thành huyết khối cấp.

Huyết khối là hậu quả cuối cùng của sự nứt vỡ mảng xơ vữa hoặc sự bào mòn nội mạc dẫn đến tắc mạch vành cấp.

Lõi lipid bị bộc lộ (ví dụ: yếu tố mô liên quan đến nhân lipid và đại thực bào hoại tử) với máu tuần hoàn là nguyên nhân trực tiếp hình thành huyết khối. Huyết khối hình thành từ mảng xơ vữa bị nứt vỡ ảnh hưởng bởi sự cân bằng động giữa các yếu tố tiền đông máu – chống đông máu và yếu tố tiêu huyết khối – chống tiêu huyết khối. Bình thường, huyết khối được ly giải nhanh chóng với biểu hiện lâm sàng là đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên. Những bệnh nhân đang được điều trị thuốc kháng kết tập tiểu cầu được bảo vệ khỏi hoạt hóa và kết tập tiểu cầu khi lớp nội mạc tiếp xúc với tuần hoàn. Nhưng khi có các yếu tố tiền đông máu (ví dụ fibrinogen hoặc yếu tố ức chế plasminogen hoạt hóa-1) huyết khối dễ hình thành và dẫn đến tắc mạch vành. Huyết khối không gây tắc mạch có thể tổ chức hóa thành mảng xơ vữa và phát triển, làm hẹp lòng mạch và là nguyên nhân gây đau thắt ngực.

Các thử nghiệm điều trị kháng kết tập tiểu cầu và điều trị rối loạn lipid máu giúp giảm huyết khối trong hội chứng vành cấp (HCVC), chứng minh giảm tỷ lệ mắc và tử vong. Hiệu quả có thể đạt được mặc dù mức độ hẹp ĐMV không thay đổi. Lipid có vai trò trung tâm trong xơ vữa và xơ vữa huyết khối do là yếu tố khởi đầu quan trọng và sau đó, duy trì tình trạng viêm, kích thích sự tiến triển và nứt vỡ mảng xơ vữa. Lợi ích của statin không chỉ nằm ở tác dụng điều trị rối loạn lipid máu mà còn ở tác dụng giảm viêm, tác dụng này có thể làm ổn định lớp vỏ và giảm nguy cơ hình thành huyết khối của lõi hoại tử giàu lipid. Các bằng chứng cho thấy điều trị rối loạn lipid máu đóng vai trò sống còn trong điều trị trong giai đoạn cấp và lâu dài ở bệnh nhân có hội chứng vành cấp.

Mục tiêu chính của các nghiên cứu và bác sĩ tim mạch là tìm hiểu đầy đủ về cơ chế nứt vỡ mảng xơ vữa và phát triển những phương pháp điều trị mới để ổn định tổn thương. Tuy vậy, nhiều tổn thương khác nhau với nguy cơ nứt vỡ khác nhau có thể cùng tồn tại trên hệ thống mạch vành. Các kỹ thuật mới đang được phát triển để xác định được thế nào là mảng xơ vữa có nguy cơ nứt vỡ cao, cho phép tiên lượng bệnh tốt hơn và phát triển các phương pháp điều trị.

4 Tài liệu tham khảo

  1. Khan S, Haust, Variations in the aortic origin of intercostal arteries in man. Anat Rec. 1979;195:545-552.
  2. Shuford WH, Sybers The Aortic Arch and Its Malformations. Springfield, IL: Charles C. Thomas; 1974.
  3. Numasawa Y, Kawamura A, Kohsaka S, et al. Anatomical variations affect radial artery spasm and procedural achievement of transradial cardiac catheterization. Heart Vessels. 2014;29(1):49-57.
  4. Bjerregaard P, Laursen HB. Persistent left superior vena cava. Incidence, associated congenital heart defects and frontal plane P-wave axis in a paediatric population with congenital heart disease. Acta Paediatr Scand. 1980;69(1):105-108.
  5. Henry M, Ohki T, Polydorou A, Strigaris K, Kiskinis Angioplasty and Stenting of the Carotid and Supra-Aortic Trunks. Boca Raton, FL: CRC Press; 2004.
  6. Peter Libby, MD, Molecular bases of the acute coronary syndromes. Circulation. 1995;91:2844-2850.
  7. Glagov S, et al. Compensatory enlargement of human atherosclerotic coronary arteries. N Eng J Med. 316:1371-1375.
  8. Ross Atherosclerosis—an inflammatory disease. N Engl J Med. 340:115-126. 1999.
  9. Smith SC. Risk-reduction therapy: the challenge to change. Circulation. 1996;93:2205-2211.

 

Ngày đăng

* SĐT của bạn luôn được bảo mật
* Nhập nếu bạn muốn nhận thông báo phẩn hồi email
Gửi câu hỏi
Hủy
    (Quy định duyệt bình luận)
    0/ 5 0
    5
    0%
    4
    0%
    3
    0%
    2
    0%
    1
    0%
    Chia sẻ nhận xét
    Đánh giá và nhận xét
      logo
      Nhà thuốc uy tín số 1 Nhà thuốc
      uy tín số 1
      Cam kết 100% chính hãng Cam kết 100%
      chính hãng
      Dược sĩ giỏi tư vấn miễn phí Dược sĩ giỏi tư
      vấn miễn phí
      Giao hàng toàn quốc Giao hàng
      toàn quốc
      Gửi
      vui lòng chờ tin đang tải lên

      Vui lòng đợi xử lý......

      1900 888 633