Giải phẫu cơ bản cần biết cho phẫu thuật tạo hình mũi

Nguồn: Sách Phẫu thuật tạo hình mũi người châu Á

Chủ biên: Bác sĩ Man Koon Suh

1 Giải phẫu cơ bản cần thiết cho phẫu thuật tạo hình mũi 

Phẫu thuật tạo hình mũi thành công chỉ có thể dựa trên sự hiểu biết về giải phẫu mũi. Mũi là một cấu trúc ba chiều của khuôn mặt mà có sự ảnh hưởng về hình thức bên ngoài và là cấu trúc giải phẫu phụ thuộc vào chủng tộc và cá nhân. Phẫu thuật tạo hình mũi thực chất là một phẫu thuật nhằm thay đổi cấu trúc giải phẫu của mũi để đạt được hình dạng thẩm mỹ mong muốn, và do đó, một sự hiểu biết cơ bản về giải phẫu mũi là rất quan trọng đối với phẫu thuật này.

Mặc dù mũi có vẻ tương đối tĩnh lặng, nhưng trên thực tế, mũi là một cơ quan động và bất kỳ thay đổi cấu trúc nào được thực hiện trong quá trình phẫu thuật sẽ tạo ra chuỗi thay đổi ba chiều. Như vậy, các bác sĩ phẫu thuật mũi cần phải có kiến thức chuyên sâu không chỉ về giải phẫu và cấu trúc của mũi, mà còn vềcác thay đổi ba chiều có thể xảy ra để dự đoán kết quả của phẫu thuật. 

1.1 Cấu trúc giải phẫu vùng mũi bên ngoài.

Điểm trước nhất của đường nối trán mũi trong mặt phẳng dọc giữa được gọi là điểm mũi (nasion), và da của nó được gọi là mô mềm điểm mũi (soft tissue nasion). Vùng hố lõm sâu nhất nối từ mũi đến trán được gọi là gốc mũi – nasal root, radix, sellion, hoặc subnasion - những khu vực này không nhất thiết trùng với mô mềm điểm mũi (Hình 1-1). Nói chung, gốc mũi được coi là điểm khởi đầu của mũi.

Phần bên dưới gốc mũi dọc theo mặt phẳng dọc giữa được gọi là sóng mũi (nasal dorsum), kết thúc tại điểm đỉnh đầu của mũi. Sóng mũi bao gồm vòm xương, vòm sụn và khu vực đỉnh đầu mũi.

Soft tissue nasion: mô mềm điểm mũi

Frontonasal suture line: đường nối trán mũi 

Nasal root (Radix): gốc mũi 

Caudal edge of nasal bone: đường mép phần cuối của xương mũi 

Supratip area: khu vực đỉnh mũi

Tip defining point: điểm đỉnh đầu của mũi 

Medial canthus: góc mắt trong 

Rhinion: điểm thấp đường khớp gian mũi (điểm giao giữa vòm sụn và vòm xương)

Upper lateral cartilage: sụn trên bên ngoài 

Pyriform process: quãng hình lê Infratip lobule: thùy dưới đầu mũiSoft triangle: vùng góc tam giác mềm 

Alar margin: giới hạn của alar 

Alar cartilage: sụn alar 

Nasal bone: xương mũi 

Hình 1-1 Mũi ngoài

Mô mềm điểm mũi không phải lúc nào cũng tương quan với gốc mũi.

Nasal bone: xương mũi 

Supratip breakpoint: điểm chia trên đầu mũi

Supratip lobule: thùy trên đầu mũiInfratip lobule: thùy dưới đầu mũi

Accessory cartilages: các sụn phụ

Middle crus: sụn giữa

Lateral crus: sụn ngoài 

Medial crus: sụn trong 

Lower later cartilage (alar cartilage): sụn dưới ngoài (sụn alar) 

Columella: trụ mũi

Anterior nasal spine: xương trước mũi

Hình 1-2 Thùy mũi Thùy mũi bao gồm đầu mũi, thùy trên đầu mũi và thùy dưới đầu mũi.

Columells: trụ mũi Subnasale: vùng mũi dưới hoặc vùng môi trên.

Hình 1-3 Trụ mũi

Trụ mũi là khu vực đi từ đường nối từ của cả hai đỉnh mũi đến vùng môi trên (subnasale), nơi phân chia hai lỗ mũi. 

Phần hẹp nhất của sóng mũi là ở mức góc mắt trong và dần mở rộng dọc theo đường đi xuống của nó, đạt đến chiều rộng lớn nhất của nó ởđi ểm giao giữa vòm sụn và vòm xương (rhinion)trước khi hẹp trở lại ởvòm alar. Điểm cao nhất trên mũi được gọi là đỉnh mũi hoặc pronasale.

Thùy mũi được đánh dấu bằng đường nối giữa đỉnh của hai lỗ mũi, điểm chia trên đầu mũi, và nửa trước của thành ngoài sụn alar. Về mặt giải phẫu, thùy mũi được chia thành đầu mũi, thùy trên đầu mũi và thùy dưới đầu mũi (Hình 1-2). 

Trụ mũi bắt đầu từđường nối giữa đỉnh của cả hai lỗ mũi và chia lỗ mũi thành phải và trái. Khu vực mà trụ mũi và môi trên gặp nhau là tại mặt phẳng dọc giữa hay còn được gọi là vùng dưới mũi (Hình 1-3). 

Phần kéo dài từđầu mũi theo cả hai hướng được gọi là ala mũi, và ranh giới phân định ala và má được gọi là rãnh alar. 

Vùng chuyển tiếp kéo dài từ sóng mũi đến đầu mũi đỉnh nơi sụn dưới ngoài và sụn trên ngoài giao nhau được gọi là điểm chia trên đầu mũi (Hình 1-4, Hình 1-18). 

1.2 Mô mềm của vùng mũi ngoài

1.2.1 Da và mô dưới da

Vùng bao phủ bên ngoài của mũi bao gồm năm lớp: da, lớp mỡ nông, lớp sợi cơ, lớp mỡ sâu và lớp màng sụn hoặc màng xương (Hình 1-5). Vùng da ở phần đầu mũi có xu hướng mỏng hơn và di động hơn, trong khi da ở đỉnh đầu mũi lại kết dính hơn. Da dày nhất ở góc mũi trán, mỏng nhất ởđi ểm giao vòm sụn và vòm xương (rhinion) và trở nên dày trở lại ởvùng đầu mũi và ala. Tuy nhiên, da ở trụmũi và giới hạn của ala thì mỏng. 

Người châu Á có xu hướng có lớp da dày hơn so với người da trắng, đây là lợi thếcho việc sử dụng miếng ghép, và hầu hết da mũi người châu Á có xu hướng nhờn. Lớp mỡ nông và lớp sợi cơ là các lớp chính được tìm thấy trong SMAS mũi, và đóng vai trò quan trọng trong việc cho phép chuyển động của da và lưu thông máu. 

Supratip breakpoint: Điểm chia trên đầu mũi 

Supratip lobule: thùy trên đầu mũiInfratip lobule: Thùy dưới đầu mũi 

Columellar breakpoint: điểm chia của trụ mũi 

Hình 1-4 Điểm chia trên đầu mũi

Skin: da superficial fatty layer: lớp mỡ nông 

fibromuscular layer: lớp sợi cơ deep fatty layer: lớp mỡ sâu 

perichondrium: lớp màng sụn 

Các lớp mô mềm của mũi bao gồm da, lớp mỡ nông, lớp sợi cơ, lớp mỡ sâu và lớp màng xương (hoặc màng sụn). 

Vùng tam giác mềm là khu vực bao gồm cả vùng da bên ngoài và bên trong. Nên tránh đường mổ trong khu vực này. 

Đó cũng là nơi có sựthay đổi mô mềm nhiều nhất trong quá trình phẫu thuật mũi.

Khi cắt da vùng mũi, điều quan trọng là phải nhấc phần da bên dưới lớp mỡ sâu lên để giảm thiểu tổn thương cho các mạch máu quan trọng và giảm thiểu chảy máu. Vùng tam giác mềm là khu vực đỉnh của lỗ mũi hình tam giác không có sụn và chỉ bao gồm da (Hình 1-6). Tổn thương khu vực này trong khi rạch da trên mũi có thể gây sẹo và vết khấc, và nên tránh điều này (Hình 1-7). 

1.2.2 Cơ vùng mũi

Cơ mũi đóng vai trò chính trong việc tạo biểu lộ trên khuôn mặt và kiểm soát việc hô hấp. Cơ mũi được chia thành các nhóm sau (Hình 1-8): 

a. Cơ nâng mũi

Rút ngắn khoảng cách đầu mũi và mở rộng lỗ mũi. 

Cơ cau mày (Procerus), cơ nâng môi trên và cánh mũi (levator labii superioris alaeque nasi muscle) 

b. Cơ hạmũi Kéo dài khoảng cách đầu mũi và mở rộng lỗmũiCơ mũi (phần alar), cơ hạvách mũi (depressor septi nasi muscle) 

c. Cơ giưn mũi Cơ giưn mũi trước (dilator naris anterior muscle) 

d. Cơ co mũi

Cơ mũi (phần ngang), cơ co mũi bé (compressor narium minor muscle)

Procerus muscle: cơ cau mày 

Dilator nariis anterior muscle: cơ giãn mũi trước 

Compressor narium minor m.: cơ co mũi bé 

depressor septi nasi muscle: cơ hạ vách mũi

Anomalous nasi muscle: cơ mũi bất thường

Tranverse nasalis muscle: cơ mũi phần ngang

Levator labil superioris alaeque nasi muscle: cơ nâng môi trên và cánh mũi

Alar nasalis muscle: cơ mũi phần alar

Orbicularis oris muscle: cơ vòng miệng

Hình 1-8 Cơ vùng mũi 

1.3 Mạch máu vùng mũ

Các mạch máu của mũi nằm chủ yếu ở phần bên trong hoặc phần trên của lớp SMAS mũi. Vì vậy, sẽ an toàn hơn khi mổ dưới lớp SMAS. Động mạch mặt bắt nguồn từđộng mạch cảnh ngoài cung cấp mạch máu chính cho mũi, nhưng mũi cũng dựa vào một mạng lưới mạch máu đa dạng và phức tạp để tuần hoàn máu (Hình 1-9). 

Cung cấp mạch máu chính cho mũi là (1) động mạch cảnh ngoài và (2) động mạch cảnh trong. 

Động mạch cảnh ngoài cung cấp cho mũi qua động mạch dưới ổ mắt (một nhánh của động mạch hàm trong) và động mạch mặt. Động mạch cảnh trong tiếp tục với nhánh sóng mũi của động mạch mắt và nhánh mũi ngoài của động mạch sàng trước. 

1.3.1 Động mạch mặt

Động mạch mặt tiếp tục đến động mạch góc và nhánh mũi ngoài của nó cung cấp tuần hoàn máu cho cạnh ngoài của mũi. 

Ophthalmic artery: động mạch mắt 

Supraorbital artery: động mạch trên ổ mắt 

Supratrochlear artery: động mạch trên ròng rọc 

Dorsal nasal artery: động mạch sóng mũi 

External nasal branch of anterior ethmoidal artery: nhánh mũi ngoài của động mạch sàng trước

Facial artery: đm mặt 

Maxillary artery: đm hàm 

Infraorbital artery: đm trên ổ mắt 

Superior labial artery: đm môi trên 

Lateral nasal artery: đm mũi ngoài

Angular artery: đm góc

Superior labial artery: đm môi trên Arcade: đường vòm 

Columellar branch: nhánh trụ

Lateral nasal artery: đm mũi ngoài Angular artery: đm góc 

Facial artery: đm mặt

Columellar branche: nhánh trụ

Superior labial artery: đm môi trên 

Hình 1-9 cấp máu vùng mũi 

1.3.2 Nhánh sóng mũi của động mạch mắt

Nhánh sóng mũi của động mạch mắt bắt đ ầu trên mức gân cơ góc mắt trong, đi qua vách ổmắt, và đi xuống các đường cạnh của mũi để nối với động mạch góc. 

1.3.3 Nhánh trụ của động mạch môi trên

Nhánh trụ của động mạch môi trên cung cấp máu cho ngưỡng lỗmũi, sàn trụmũi và phần đuôi của mũi. Động mạch này chạy xuống lớp da mỏng hơn, phía trên sụn ala, và do đó được hy sinh trong quá trình rạch xuyên trụ. (4) Nhánh mũi ngoài của động mạch sàng trước 

Nhánh mũi ngoài của động mạch sàng trước cung cấp cho đầu mũi. 

1.3.4 Tĩnh mạch

Tĩnh mạch chạy đồng thời với aris (động mạch), cùng một thuật ngữđược sử dụng cho động mạch, và có thể được sử dụng thay thế cho nhau. 

1.4 Thần kinh cảm giác

Cảm giác của mũi được phân phối bởi các dây thần kinh sinh ba, cụ thểhơn là các dây thần kinh thị giác và hàm (Hình 1-10). 

Dây thần kinh thị giác

Các nhánh của dây thần kinh thị giác (các thần kinh trên và dưới ròng rọc) kiểm soát cảm giác da ở gốc mũi và sóng mũi, trong khi cảm giác của đầu mũi được kiểm soát bởi nhánh mũi ngoài của thần kinh sàng trước. 

Dây thần kinh hàm 

Các dây thần kinh dưới ổ mắt từ mạng lưới thần kinh hàm kiểm soát các giác quan của đáy mũi, trụ mũi, và tiền đình ngoài.

Supraorbital nerve: tk trên ổ mắt 

Supratrochlear nerve: tk trên ròng rọc

Infratrochlear nerve: tk dưới ròng rọc

Infraorbital nerve: tk dưới ổ mắt

External nasal branch of anterior ethmoidal nerve: nhánh mũi ngoài của tk sàng trước Hình 1-10 bảo tồn thần kinh của mũi 

1.5 Xương mũi

Hai xương mũi nằm ở mỗi bên của đường giữa, gắn liền với rưnh mũi của xương trán ở phía trên và với rãnh trán của xương hàm hai bên (Hình 1-11). Các giới hạn dư ới của xương mũi được kết nối với các đường rãnh trán của xương hàm để tạo thành một lỗ hổng hình lê. Mặt lưng rưnh trán của xương hàm bao gồm xương lệ và rãnh lệ chứa túi lệ, cần được xử lý thận trọng để tránh bất kỳ thiệt hại nào trong quá trình cắt xương bên ngoài từ thấp đến thấp. 

Vùng đỉnh vòm là sự giao nhau giữa xương vách ngăn và sụn vách ngăn, cũng là nơi giao nhau của giới hạn cuối của xương mũi và sụn trên bên ngoài. 

Keystone area khu vực đỉnh vòm 

Nasal bone xương mũi 

Frontal process of maxilla rãnh trán của xương hàm 

Upper lateral cartilage sụn trên bên ngoài 

Alar cartilage sụn alar 

Septal cartilage sụn vách ngăn

Anterior nasal aperture khe hở mũi trước.

Đây cũng là nơi xương mũi và sụn chồng lên nhau, việc chồng lên này ít hơn ởngư ời châu Á so với người da trắng. Bác sĩ phẫu thuật phải thận trọng để không làm tổn thương vùng đỉnh vòm trong quá trình loại bỏ gồ mũi, vì bất kỳ tổn thương nào cho khu vực này cũng có thể gây biến dạng mũi gãy (Hình 1-12). 

Khi cắt bỏ xương vùng cạnh bên ở quá thấp, đoạn ban đầu của cuốn mũi dưới cũng sẽ bị cắt bỏ, làm cho cuốn mũi dưới di chuyển sâu hơn vào khoang mũi do đó gây ra tắc nghẽn mũi (Hình 7-16). Do vậy, việc cắt bỏ xương phải được thực hiện ở điểm cao hơn để ngăn ngừa hậu quả đáng tiếc nào đối với cuốn mũi dưới. Khi được thực hiện một cách chính xác, việc cắt bỏ xương sẽ để lại cấu trúc xương hình tam giác hay còn gọi là tam giác Webster (Hình 1-13). 

1.6  Sụn 

Sụn mũi bao gồm một cặp sụn trên bên ngoài, cặp sụn alar (sụn dưới bên ngoài) và một sụn vách ngăn.

Sụn trên bên ngoài 

Sụn trên bên ngoài có hình tam giác khi nhìn từ dưới lên, và bám chắc chắn vào khu vực đỉnh vòm và xương mũi ở phía trên (Hình 1-11). Về mặt mô học, điểm nối của sụn trên bên ngoài và sụn vách ngăn mũi

xuất hiện dưới dạng sụn liên tục (Hình 1-14). Sụn trên bên ngoài tạo thành một góc gần như vuông góc với vách ngăn theo hình chữ T, nhưng góc này dần dần giảm và tạo thành góc nhọn nhất tại đường giới hạn cuối. Góc mà tại đó vách ngăn mũi gặp đường giới hạn dưới của vùng đuôi của sụn trên bên ngoài được gọi là van trong, đây là khu vực đóng vai trò quan trọng trong chức năng hô hấp của mũi (Hình 1-15). Sụn trên bên ngoài ở phần này nằm cách xa vách ngăn mũi và bản thân sụn rất mỏng, cho phép van trong di chuyển trong quá trình hô hấp và tăng cường sự đi vào của không khí. 

Nasal septum vách ngăn mũi 

Internal valve van trong 

Caudal end of Upper lateral cartilage Phần đuôi của sụn trên bên ngoài 

Anterior end of inferior turbinate phần phía trước cuối của cuốn mũi dưới 

Sụn dưới bên ngoài (sụn alar)

Sụn dưới bên ngoài cũng thường được gọi là sụn alar. 

Giải phẫu của sụn alar bao gồm sụn ngoài, sụn trong và sụn giữa (Hình 1-16) và cũng bao phủ đầu mũi, đây là cấu trúc giải phẫu quan trọng nhất trong tạo hình đầu mũi. Sụn giữa bao gồm phần vòm và phần thùy, trong khi sụn trong bao gồm phần trụ mũi và phần chân mũi. Hai sụn alar cho thấy sự phân kỳ nhỏ tại điểm tiếp giáp (góc phân kỳ vòm), đo được khoảng 60 độ. Điều này tạo nên hai điểm định hình khi nhìn phía trước, và được gọi là các điểm định hình đầu mũi. Ở góc nghiêng, các điểm định hình đầu mũi cho thấy mức độ cao nhất của sự nhô ra. Một đầu mũi được phân loại là đầu mũi rộng khi góc phân kỳ vòm vượt quá 60 độ đầu mũi. Một đầu mũi rộng là khi đoạn vòm có chiều dài trên 4mm với các dấu hiệu phân kỳ vòm, trong khi mũi đầu tròn là khi đoạn vòm có hình dạng tròn cùng với phân kỳ (Hình 1-17). 

Điểm chia trên đầu mũi là nơi sụn alar gặp sụn trên bên ngoài, và nó cũng tạo thành một ranh giới ngăn cách sóngmũi với đầu mũi (Hình 1-18). Sụn alar cung cấp sự hỗ trợ cấu trúc cho đầu mũi, nhưng sụn vách ngăn không cung cấp sự hỗ trợnhư vậy vì nó được chống đỡ bởi các mô mềm xung quanh nó. Do đó, bất kỳ tổn thương nào giữa sụn trong hoặc bên dưới mô mềm đều có thể gây ra sự rủ xuống ở đầu mũi và cần chú ý thận trọng hơn.

Phần bên ngoài sụn ngoài của sụn alar bao gồm một số sụn phụ trợ. Những sụn này được liên kết với khe hình lê để cung cấp hỗ trợ cấu trúc cho sụn alar. Chúng bao gồm một phức hợp của sụn, cơ, mô sợi và màng xương và còn được gọi là phức hợp bản lề (Hình 1-19) 

Khớp nối giữa phần trên sụn ngoài của sụn alar và phần đuôi của sụn trên bên ngoài còn được gọi là vùng cuộn (Hình 1-20). Hai sụn được kết nối tương đối lỏng lẻo ở phần này vì sụn ngoài của sụn alar di chuyển phía trên sụn trên bên ngoài một cách trơn tru, điều này nhờ dây chằng gian sụn. Phẫu thuật nâng mũi trên bệnh nhân châu Á thường liên quan đến việc thực hiện các đường mổ trên phần đầu của sụn alar hoặc khoảng cách sụn alar từ sụn trên bên ngoài (điều chỉnh mũi ngắn) ? do đó, giải phẫu của cấu trúc này thườngđược sửa chữa trong quá trình phẫu thuật và có tầm quan trọng cao nhất. 

alar cartilage sụn alar 

Lateral crus sụn ngoài

infratip lobule thùy dưới đầu mũi 

middle crus sụn giữa medial crus sụn trong 

columella trụmũilobular segment phần thùy 

domal segment phần vòm 

footplate segment phần chân mũi 

collumelar segment phần trụ mũi

Tip-defining point điếm định hình đầu mũi 

A: angle of domal divergence góc phân kỳ vòm 

B: angle of domal definition góc định hình vòm 

Nasal bone xương mũi 

Upper lateral cartilage sụn trên bên ngoài 

Supratip break point điểm chia trên đầu mũi 

Alar cartilage sụn vách ngăn 

Nasal hinge area khu vực bản lề mũi 

Pyriform aperture khe hình lê 

Lower lateral cartilage sụn dưới bên ngoài 

Accessory cartilage sụn phụ trợ

Lateral crus sụn ngoài 

Medial crus sụn trong 

Anterior nasal spine cột sống mũi trước 

Scroll area: Khu vực cuộn 

Upper lateral cartilage Sụn trên bên ngoài 

Alar cartilage Sụn Alar

Sụn vách ngăn

Vách ngăn cung cấp hỗ trợ về cấu trúc cho sóng mũi, bằng cách phân chia khoang mũi thành hai khoang riêng biệt. Vách ngăn mũi bao gồm sụn vách ngăn ở phía trước và xương vách ngăn ở phía sau, và cấu thành sụn vách ngăn mũi, một tấm vuông góc với xương sàng, xương lá mía, mào mũi của xương hàm trên và xương vòm miệng (Hình 1-Sụn vách ngăn mũi được nối tận – tận với tấm vuông góc, nhưng cố định chắc hơn với xương lá míaở phần giống rưnh lưỡi.

Ba khu vực góc của sụn vách ngăn được gọi là góc vách ngăn trước, góc vách ngăn giữa và góc vách ngăn sau (Hình 1-22). Không có sụn giữa khu vực dưới của vách ngăn mũi phía trước và trụ mũi, đó là một khu vực dễd i động và được gọi là vách ngăn màng. Phần này chứa các cơ bên trong và cơ hạ vách ngăn mũi mà chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng. Khả năng di chuyển của sụn alar và vách ngăn màng cho phép chuyển động tự do của đầu mũi và 

Frontal bone xương trán 

Nasal bone xương mũi 

Cribriform plate Tấm có dạng lỗ

Ethmoid bone perpendicular plate tấm vuông góc xương sàng 

Keystone area Khu vực đỉnh vòm

Central pilla cột trung tâm 

Septal cartilage sụn vách ngăn 

Upper lateral cartilage sụn trên bên ngoài 

Vomer: xương lá mía

Alar cartilage (medial crus) sụn alar (sụn giữa) 

Palatine bone xương vòm miệng 

Anterior nasal spine cột sống mũi trước 

Nasal crest mào mũi 

Palatine bone nasal crest mào mũi xương vòm miệng 

Palatine process of maxilla rãnh vòm miệng xương hàm trên 

Anterior septal angle góc vách ngăn mũi trước 

Intermediate septal angle góc vách ngăn mũi giữa 

Posterior septal angle góc vách ngăn mũi sau

Maxillary crest mào xương hàm trên

Vomer xương lá mía 

Perpendicular plate of ethmoid tấm vuông góc xương sàng 

Area at tight adherence of mucoperichondirum: khu vực dính chặt với màng sụn nhầy mô liên kết 

cảm giác mềm mại khi chạm vào. Do đó, việc sử dụng các vật liệu cứng ở vùng vách ngăn màng trong quá trình tạo hình đầu mũi nên được giảm thiểu tối đa để duy trì tính di động ở đầu mũi.

Màng sụn nhầy mô liên kết vách ngăn mũi liên kết chắc chắn với sụn ở đuôi và bề mặt phía dưới (xương lá mía hoặc mào xương hàm trên), trong khi bề mặt sóng và vùng giữa/đầu được liên kết với nhau lỏng lẻo (Hình 1-23). Điều cần thiết đầu tiên khi bóc tách vùng liên kết lỏng lẻo và sau đó kéo dài vùng liên kết chắc chắn để giảm thiểu tổn thương gây ra cho màng sụn nhầy mô liên kết.

Vùng đầu của sụn vách ngăn mũi (vùng đỉnh vòm) được liên kết chắc chắn với xương mũi, trong khi vùng đuôi không được liên kết trực tiếp với sụn alar điều này làm cho khảnăng di chuyển tốt hơn. Ranh giới giữa sụn vách ngăn mũi và vùng đuôi của sụn trên bên ngoài được gọi là van mũi trong, điều này thông thường tạo thành một góc 15 độ và có vùng cắt ngang hẹp nhất trong lòng mũi (Hình 1-15). 

Sụn vách ngăn mũi người châu Á có xu hướng nhỏhơn và yếu hơn so với người da trắng. Sụn vách ngăn mũi kết hợp với xương lá mía tạo thành lớp dày hơn ở phía sau so với trước. Mào xương hàm trên kết hợp với sụn vách ngăn cũng tạo ra vùng tương đối dày, và được gọi là cột trung tâm (Hình 1-21). Phần này nằm bên dưới vùng đỉnh vòm và đóng một vai trò quan trọng trong việc cung cấp sự hỗ trợ cấu trúc cho mũi.

1.7 Cấu trúc giải phẫu liên quan đến tắc nghẽn mũi

Bốn khu vực của mũi có thể gây tắc nghẽn mũi khi có những thay đổi trong cấu trúc giải phẫu của nó (Hình 1-24). Như vậy, nâng mũi ở bệnh nhân bị nghẹt mũi đòi hỏi phải kiểm tra tỉ mỉ những điều sau: 

Van ngoài

 Khu vực kéo dài từ lỗmũi đến giới hạn đuôi của sụn trên bên ngoài. Các vết mổ quá sâu lên sụn ngoài của sụn alar hoặc sẹo co rút có thể gây ra sụp đổ van ngoài (Hình 1-25). Lower border of upper lateral cartilage giới hạn dưới của sụn trên bên ngoài 

Inferior turbinate cuốn mũi dưới 

Septum Vách ngăn

Van bên trong 

Sẹo co thắt sau chấn thương bên ngoài, cắt bướu sụn hóa, hoặc các đường rạch gian sụn có thể làm giảm góc của van trong có thể gây tắc nghẽn mũi (Hình 1-26). Chẩn đoán tắc nghẽn mũi gây ra do hẹp van ngoài hoặc van trong là tương đối đơn giản, bằng cách sử dụng đầu cây tăm bông để nâng các van sẽ làm giảm các triệu chứng (Hình 1-27) Kéo da bên ngoài ở má bên cạnh mũi cũng làm giảm các triệu chứng tắc nghẽn mũi (nghiệm pháp Cottle) (Hình 1-28). Tuy nhiên, nghiệm pháp Cottle không phải là phương pháp chẩn đoán tốt nhất cho sự sụp đổvan vì nó cũng làm giảm các triệu chứng tắc nghẽn gây ra do vách ngăn hoặc cuốn mũi dưới. 

Inferior turbinate cuốn mũi dưới 

Middle turbinate cuốn mũi giữa superior turbinate cuốn mũi trên

Superior meatus ngách mũi trên

Middle meatus ngách mũi giữa 

Inferior meatus ngách mũi dưới 

Sphenoid sinus xoang bướm 

Pharyngeal ostium of E-tube lỗ hầu của ống nội khí quản 

Vách ngăn

Vách ngăn mũi hiếm khi hoàn toàn thẳng ở một người bình thường, và hơi lệch hoặc có mảnh là phổ biến khi tuổi ngày càng cao. Tuy nhiên, lệch quá nhiều so với bình thường có thể gây ra tắc nghẽn mũi.

Cuốn mũi dưới Cuốn mũi bao gồm ba phần nhô ra ở thành bên của khoang mũi dọc theo hướng của đường khí, được gọi là cuốn mũi trên, giữa, dưới từ trên xuống dưới (Hình 1-29). Cuốn mũi dưới có kích thước lớn nhất, bao gồm xương và niêm mạc. Cuốn mũi dư ới là cấu trúc giải phẫu chính 

2 Dụng cụ phẫu thuật dùng trong phẫu thuật nơng mũi: dụng cụ y tế, chỉ khâu

Phẫu thuật nâng mũi sử dụng một loạt các dụng cụ y tế. Các bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ chuẩn bị cho phẫu thuật nâng mũi nên hiểu chức năng của từng công cụ và học cách sử dụng khéo léo từng công cụ theo chức năng của chúng. 

Các dụng cụ y tế được sử dụng trong phẫu thuật nâng mũi như sau: (Tab 1-1). 

Bảng 1-1 Dụng cụ y tế dùng trong phẫu thuật nâng mũiBanh mũi (Nasal speculum

Banh mũi (Nasal speculum): Được dùng để mở khoang mũi để nhìn rõ hơn. Cũng hữu ích cho việc lấy vách ngăn

Kiềm cắt trong mũi – Nasal cutting forcep (Rongeur) Được sử dụng để loại bỏ gồ hoặc xương vách ngăn. Dễ dàng điều hướng trong khoang hẹp và loại bỏ xương và mô

Dao Joseph: Được sử dụng để tạo vết mổ trên màng xương của vòm xương.

Dao D (D-knife): Được sử dụng để cắt một cách sắc bén hoặc rạch sụn vách ngăn hoặc tách sụn trên bên ngoài từ vách ngăn khi thao tác với vách ngăn.

Cây nâng Joseph:

Được sử dụng để tách màng xương của vòm xương nhằm bộc lộ xương để đặt chính xác miếng cấy ghép vào khoang dưới màng xương.

Cây nâng freer:

Thường được sử dụng để nâng màng sụn và màng xương. 

Cây cắt bỏ xương dạng có đường dẫn, dạng cong, dạng thẳng:

Dụng cụ y tế dùng để cắt xương mũi. Loại cong được sử dụng để cắt bỏ xương bên, và dạng có đường dẫn được sử dụng để phẫu thuật cắt bỏ xuơng một cách chính xác hơn cho khu vực mong muốn. 

Dũa xương (Bone file)

Công cụ giống như cái dũa được sử dụng để mài các chỗ gồ. 

Móc kéo Aufricht:

Được sử dụng để bảo đảm phẫu trường rộng trong phẫu thuật nâng mũi, có góc nhọn (dưới 90 độ). 

Máy nghiền sụn:

Được sử dụng như một bản lề có thể gập lại để nghiền sụn hoặc sửa chữa dạng cong vênh. 

Mallet:

Được sử dụng trong phẫu thuật cắt bỏ xương, tương đối nhẹ để đảm bảo thao tác tinh tế. 

Adson Forcep (Nhíp Adson)

Được sử dụng để kẹp mô, có hai loại (không có răng và có răng).

Nhíp Brown:

Thường được sử dụng để xử lý các mô sụn dễ bị tổn thương, có nhiều răng để giảm thiểu thiệt hại cho sụn 

Nhíp Bayonet:

Hình dạng dài và thon với một tay cầm uốn cong để sử dụng trong phẫu thuật các khu vực hẹp như khoang mũi

Nhíp vách ngăn:

Được thiết kế để tối đa hóa thao tác trên vách ngăn.

Ngoài ra còn có nhiều loại chỉ khâu khác nhau, nhưng sau đây là các loại được sửdụng phổ biến nhất trong phẫu thuật nâng mũi. Chỉ khâu phẫu thuật phần lớn được phân loại thành chỉ khâu tan/ không tan và đơn sơi/đa sợi.

Chỉ tan đơn sợi 

Monocryl (polyglecaprone 25): Có bề mặt mịn cho phép chỉ thâm nhập vào các mô một cách trơn tru. Loại chỉ này linh hoạt và không dễ bị phá vỡ, và là loại dễ sử dụng nhất trong số các chỉ khâu đơn sợi. 

PDS II (polydioxanone): Có thể thâm nhập vào các mô rất trơn tru mà vẫn duy trì sựbám dính tối thiểu của các tế bào mô với sợi chỉ, điều này giúp tốiưu cho việc khâu các mô cứng hơn như sụn hoặc cân cơ. Nó cũng có sự hấp thụ chậm nhất trong sốcác chỉ khâu tan, và thuận lợi khi khâu mô với lực kéo dài. Điều này giúp loại chỉ này trở thành một lựa chọn phổ biến cho kỹ thuật khâu đầu mũi. 

Chỉ tan đa sợi Vicryl (polyglactin): Chỉ khâu tan đa sợi được sử dụng phổ biến nhất. Nó bao gồm hai lớp tạo điều kiện dễ dàng khi thao tác. Các lớp bọc vicryl cải thiện nhược điểm trong chỉ khâu hai lớp bằng cách giảm thiểu tối đa sự bám dính mô vào sợi chỉ, và cho phép xuyên thấu mô trơn tru và thắt nút chỉ chính xác.

Chỉ không tan đơn sợi

Nylon: chỉ khâu chắc chắn nhưng vẫn linh hoạt, khiến nó có nhiều ứng dụng trong các điều kiện khác nhau. Nó cũng tối thiểu phản ứng của cơ thể với vật lạ, làm cho nó trở thành một lựa chọn phổ biến cho các phẫu thuật về tim mạch, nhãn khoa và phẫu thuật thần kinh. Nó cũng tương đối rẻ tiền và do đó là lựa chọn được sử dụng phổ biến nhất cho chỉ khâu da.

Prolene: sợi chỉmàu xanh được sử dụng để khâu da, và thắt các mô mềm. Cóưu đi ểm là tối thiểu phản ứng mô, có sức mạnh và độ bền ấn tượng. Tuy nhiên, nó tương đối dễ bịđứt và khó xử lý khi so sánh với nylons do tính linh hoạt quá mức của nó, và khá đắt tiền. Được sử dụng chủ yếu cho chỉ khâu tại cân cơ, ruột, khu vực màng cứng và mạch máu. 

Chỉ không tan đa sợi 

Chỉ silk: Chỉ khâu đa sợi không tan được làm chủ yếu từ các sợi fibrin, nó được tạo ra bằng cách đan xen nhiều sợi. Có lịch sử sử dụng trong phẫu thuật lâu dài, vàưu đi ểm chính của nó là phản ứng mô tối thiểu, giá cả kinh tế, sức mạnh cao, khó đứt gãy, và tính linh hoạt giúp dễ sử dụng. Tuy nhiên, nó có xu hướng phát sinh sự kết dính mô trong quá trình khâu nên cần phải hết sức thận trọng và sử dụng nó ở trạng thái khô có thể gây ra tổn thương liên quan đến ma sát mô đó là lý do tại sao nên làm ẩm chỉ bằng dung dịch nước muối trước khi sử dụng. 

3 Thu hoạch sụn tự thân: sụn tai, sụn vách ngăn, sụn sườn

Sụn tự thân thường được sử dụng trong phẫu thuật nâng mũi do ít có tác dụng phụvà hình dạng tốiưu. Sụn đôi khi được sử dụng để cải thiện sóng mũi, nhưng chủyếu được sử dụng để tạo hình đầu mũi cho bệnh nhân châu Á. Các sụn tự thân được sử dụng phổ biến nhất là: sụn tai, sụn vách ngăn và sụn sườn. 

3.1 Sụn tai:

Về mặt mô học, sụn tai là một sụn sợi co giưn tương thích tốt nhất với sụn alar cả vềhình dạng và kết cấu. Trong phẫu thuật nâng mũi, sụn tai được sử dụng phổ biến nhất trong tái tạo sụn alar và nâng đầu mũi, có lợi thế từ hình dạng uốn cong mềm mại. Sụn tai có thể được thu hoạch từ cảrưnh xoăn và hõm xoăn, và vì các nguồn có sẵn ở cả hai tai, tổng sốlượng sụn có sẵn vượt quá sụn vách ngăn (Hình 1-31).

Sụn tai được thu hoạch bằng cách rạch trên da trước hoặc sau của tai. Việc thực hiện các vết mổ trên bề mặt trước hay sau tùy thuộc vào sở thích của bác sĩ phẫu thuật, nhưng tác giả thích các vết mổ ở sau khi vết sẹo có thể được che giấu và chỉcần băng vết thương ít hơn (Hình 1-32). Các mô mềm được tách ra, sau đó sụn có thể được cắt bỏ theo hình dạng và kích thước mong muốn từ mô mềm để thu hoạch (Hình 1-33). Bác sĩ phẫu thuật có các ý kiến khác nhau liên quan đến việc có bao gồm màng sụn trên miếng ghép sụn hoặc để lại nó như là nền của phần của lại của tai. Sử dụng bao gồm các màng sụn trên miếng ghép giúp cải thiện khối lượng và sựổn định, và gây ra ít vỡ náthơn trong miếng ghép sụn. Tuy nhiên, các ý kiến khác nói rằng để lại màng sụn trên nền còn lại của tai giúp cải thiện cơ hội tái tạo sụn. 

Symba concha : rãnh xoăn

Crus of helix : xoăn tai

Cavum Concha : hõm xoăn

Khi thu hoạch sụn tai, phần xoăn tai nên được giữ nguyên để tránh bất kỳ thay đổi nào về hình dạng của tai, và sụn nên được lấy từ cả rưnh xoăn và hõm xoăn ở dưới. 

Thu hoạch sụn tai có thể gây ra tụ máu tai, nên cần được ngăn chặn bằng cách cầm máu kỹ lưỡng và băng ép. (Hình 1-34). 

3.2 Sụn vách ngăn

Sụn vách ngăn có thể dễ dàng tiếp cận trong quá trình nâng mũi, có nghĩa là việc thu hoạch có thể diễn ra trong cùng một phẫu trương của phẫu thuật. Hơn nữa, sụn vách ngăn tương đối chắc chắn và hỗ trợ tốt hơn khi so sánh với sụn tai. Sụn vách ngăn cũng cho phép thu hoạch một mảnh sụn lớn đơn độc bằng phẳng và không có đường cong, có thể được sử dụng như miếng ghép nền cho sóng mũi, trụ mũi, mở rộng miếng ghép, và mở rộng miếng ghép vách ngăn.

1) Gây tê 

Gây tê xâm nhập tại chỗ rất quan trọng vì nó làm giảm đau trong quá trình thu hoạch sụn vách ngăn và cho phép bóc tách bằng dịch tại lớp màng nhầy mô liên kết tạo đi ều kiện thuận lợi cho quá trình thu hoạch. Một mũi tiêm dưới niêm mạc với Lidocaine có chứa 1: 100.000 epinephrine được sử dụng bằng ống tiêm nha khoa. (Hình 1-35). Thuốc gây tê được tiêm vào 2-3 khu vực bắt đầu từ vùng đuôi và di chuyển vềphía vùng đầu. Khi tiêm thuốc gây tê dưới màng nhầy mô liên kết, bác sĩ phẫu thuật nên xác nhận sự phồng lên của màng nhầy như là quá trình bóc tách bằng dịch. Tốt hơn là cho phép áp lực từ dung dịch tiêm vào tách và nâng cao lớp màng nhầy mô liên kết ra khỏi sụn. Hầu hết các vách ngăn cho thấy độ nâng thích hợp của vạt màng nhầy mô liên kết với bóc tách bằng dịch đơn độc, ngoại trừ phần đuôi và sàn. Tiêm nên được thực hiện bằng cách áp dụng bề mặt nghiêng của vát kim trên bề mặt sụn. 

2) Phương pháp tiếp cận Thu hoạch sụn vách ngăn có thể sử dụng phương pháp đường mổ xuyên qua, đường mổ Killian, đường mổ sóng, 

phương pháp tiếp cận sụn trong, và kết hợp các phương pháp được liệt kê ở trên (Hình 1-36). Phương pháp tiếp cận xuyên qua và phương pháp Killian là phương pháp tiếp cận khép kín đòi hỏi phải rạch bên trong khoang mũi, trong khi phương pháp tiếp cận sóng mũi hoặc phương pháp tiếp cận sụn trong là những cách tiếp cận mở đòi hỏi phải rạch trên trụ mũi.

(1) Phương pháp rạch xuyên qua Phương pháp rạch xuyên qua phù hợp với việc điều chỉnh độ lệch vách ngăn ở đuôi. Đường rạch dọc trên màng nhầy được thực hiện dọc theo giới hạn đuôi, từ góc vách ngăn đến cột sống mũi (Hình 1-37). Vết rạch nên được thực hiện gần vị trí sai lệch vách ngăn. Hai bên của vạt màng nhầy mô liên kết được nâng lên sau khi rạch cho phép thu hoạch một lượng sụn vách ngăn cần thiết đồng thӡi cho phép điều chỉnh lệch vách ngăn phần đuôi. 

(2) Phương pháp Killian 

Phương pháp Killian đề cập đến phương pháp trong đó vết mổđược tạo ra khoảng 2-3 mm ở phía xa đuôi vách ngăn, nhưng vị trí chính xác của vết mổ có thểthay đổi tùy theo sở thích của bác sĩ phẫu thuật và biến dạng vách ngăn của bệnh nhân (Hình 1 -38)

Các bước phẫu thuật như sau: (Hình 1-39). 

a. Dùng lưỡi dao số 15 tạo đường mổ dọc trên màng niêm mạc 2-3 mm phía sau đuôi vách ngăn (Hình 1-39a). Bác sĩ phẫu thuật có thể thực hiện vết mổ ở bất cứ bên nào của khoang mũi tùy theo sởthích, nhưng việc rạch ở phía lõm của vách ngăn tạo điều kiện dễ dàng cho việc bóc tách hơn. 

b. Vết rạch được tạo ra đến lớp màng nhầy mô liên kết để bộc lộ sụn, sau đó một vết mổđược thực hiện ở phần kết thúc phía dưới của màng nhầy mô liên kết. Bác sĩ phẫu thuật nên thận trọng để không rạch đường mổ lên sụn và nên sử dụng Loupe (Hình 1-39b). Vạt màng nhầy mô liên kết được nâng lên bằng cây nâng D hoặc cây nâng Freer. Sử dụng móc đôi để cố định vạt này hoặc dùng hàm của banh mũi mở rộng giữa sụn và vạt này có thể mở rộng tầm nhìn cho khu vực phẫu thuật, cung cấp thêm không gian để thao tác. Nâng vạt lên được thực hiện lên đến xương sàng/xương lá mía trong quá trình phẫu thuật sụn vách ngăn, nhưng nếu chỉđể thu hoạch sụn, độ nâng có thể được thực hiện ít hơn.

c. phẫu trường tương đối hẹp, có thể gây ra rách niêm mạc đường mổ. Để ngăn chặn điều này, đường rạch có thể được kéo dài xuống sàn tiền đình mũi. Trong trường hợp này, phải hết sức thận trọng vì vạt trên sàn được dính chặt chẽ với mào xương hàm trên.

d. Sau khi hoàn thành nâng vạt ở một bên, một lưỡi dao số15 được sử dụng để tạo một vết rạch dọc để tiến hành phía đối diện. Đường rạch khoảng một nửa độ sâu của sụn tại một khu vực nằm ở khoảng 10 - 15 mm phía sau giới hạn đuôi vách ngăn. Dao D được đưa vào vùng rạch sụn để rạch hoàn toàn vào một nửa độ sâu còn lại của sụn cho đến khi chạm tới vạt màng nhầy mô liên kết của bên đối diện (Hình 1-39c). 

e. Một cây nâng freer được sử dụng để nâng vạt màng nhầy mô liên kết phía đối diện (Hình 1-39d). 

f. Sụn được thu hoạch. Sụn đư được cắt tại khu vực đuôi với phần còn lại để chống đỡ là 10-15 mm. Sụn được lấy bằng cách sử dụng một kéo Metzenbaum cho mặt lưng, để lại ít nhất 10 mm để chống đỡ, trong khi khu vực sàn yêu cầu sử dụng một kéo Metzenbaum hoặc dao xoay để cắt. Ở phần đầu 

g. Sau khi thu hoạch, vết mổ ở màng niêm mạc được khâu lại bằng chỉ vicryl, hoặc không cần khâu để dẫn lưu dịch. 

(3) Cách tiếp cận mặt sóng 

Cách tiếp cận mặt sóng bắt đầu từ góc vách ngăn, và tiếp tục bóc tách giữa đường giới hạn sóng của vách ngăn và sụn trên bên ngoài (Hình 1-40). Cách tiếp cận này không cần sự bóc tách giữa sụn trong của sụn alar, do đó có ưu điểm là tránh tổn thương lên mô mềm hỗ trợ đầu mũi trong sụn trong. Hơn nữa, phương pháp này cho thấy sự bộc lộ tốt hơn của sụn vách ngăn, rất hữu ích cho việc thu hoạch sụn vách ngăn và phẫu thuật sụn vách ngăn. Trong thu hoạch sụn vách ngăn qua mổ hở, tiếp cận mặt sóng là phương pháp được khuyên dùng nhất.

Các bước phẫu thuật như sau:

a. Lực kéo được thực hiện trên sụn alar phần đuôi, và góc vách ngăn được bóc tách (Hình 1-41). 

b. Bóc tách bắt đầu từ mặt sóng của vách ngăn phần đuôi và tiếp tục đến cuối phần đầu. Điểm bóc tách ban đầu cần thận trọng hơn vì màng sụn được gắn rất chặt trong khu vực này, nhưng màng sụn ở cuối phần đầu thì trở nên lỏng lẻo hơn (Hình 1-42).

c. Vạt màng nhầy mô liên kết được nâng lên dọc theo theo đường giới hạn sóng của vách ngăn đến cuối phần đầu, và sụn trên bên ngoài được tách ra khỏi sóng vách ngăn và niêm mạc tiền đình dính chặt sụn trên bên ngoài được lật ra ngoài. (Hình 1-43)

d. Quy trình nâng vạt được thể hiện trong hình dưới đây (Hình 1-44). Nâng bắt đầu tại các khu vực 1,2,3 nơi màng nhầy mô liên kết bám dính ít hơn, sau đó nó sẽ di chuyển ra phía trước đến các khu vực chắc chắn hơn (4) cho quá trình giữ chắc mô lại và tối thiểu hóa việc rách vạt này. 

Cách tiếp cận mặt sóng là một cách tiếp cận hữu ích khi cần thu hoạch sụn bổ sung ở những bệnh nhân đư có thu hoạch sụn vách ngăn trước đó, vì nó cho phép bác sĩ phẫu thuật tránh khu vực bóc tách của lần thu hoạch trước đó và cho phép tiếp cận đến các sụn nằm ởphía sau hơn (Hình 1-45). 

(4) Cách tiếp cận sụn trong (tiếp cận gian sụn) 

Phương pháp tiếp cận sụn trong bắt đầu bằng một vết rạch mũi mở trên trụ mũi, và đường vào thông qua vách ngăn màng đến sụn trong (Hình 1-46). Phương pháp này làm tổn thương mô mềm kèm theo giữa sụn trong, và không nên được sử dụng thường xuyên, bởi vì phần mô mềm kèm theo mang lại sựổn định và hỗ trợ cho đầu mũi. Nói cách khác, làm tổn thương phần mô mềm kèm theo này có thể gây ra sụp đầu mũi. Vì vậy, cách tiếp cận sụn trong chỉ nên được sử dụng trong các trường hợp sau: 

a. Sửa mũi ngắn

b. Sửa chữa trụ mũi co rút

c. Sửa mũi mũi dài đòi hỏi phải cắt bỏ đuôi vách ngăn hoặc màng vách ngăn

3) Một số lời khuyên cho việc nâng vạt 

a. Điều quan trọng là nâng một bên của vạt màng nhầy mô liên kết tạo điều kiện dễdàng hơn cho đường vào mà không làm rách mô. (ví dụ, vạt trên mặt lõm hoặc mặt bình thường mà không bị biến dạng). Mặt còn lại khó khăn hơn nên được tiến hành sau đó.

b. Nếu vạt còn nguyên vẹn mà không bị rách, không có lý do gì để sợ vạt rách ởphía đối diện. Sự xuyên thủng vách ngăn xảy ra khi bề mặt rách của vạt đối diện nhau ở cả hai bên. Việc rách vạt có thể gây ra sự kết dính, co rút và tắc nghẽn và luôn phải được lưu ý.

c. Nếu cả hai vạt đ ều bị rách, ít nhất vết rách ở một phía nên được khâu lại.

d. Trong trường hợp vạt bị rách, sẽ tốt hơn khi thực hiện cách tiếp cận đường vòng bằng cách tìm một mặt phẳng tốt hơn.

4) Thu hoạch sụn 

Khi thu hoạch sụn vách ngăn, ít nhất 10 mm sụn phải được giữ nguyên ở vùng sóng và vùng đuôi để ngăn gãy mũi. Đặc biệt, phần cuối của đuôi phải được bám chắc vào phần xương dưới để cung cấp hỗ trợ cho mũi. Bước đầu tiên là thực hiện đường rạch song song tại một điểm 10 mm phía sau giới hạn đuôi của sụn vách ngăn. Vết rạch nên di chuyển từmào xương hàm trên vềphía trước và dừng lại khi còn 10 mm đến vùng sóng, sau đó một vết rạch được tạo ra song song với sóng. Việc cắt bỏ phần sụn còn lại được thực hiện dễ dàng bằng cách sử dụng dao xoay, trong khi thu hoạch tại khu vực kết nối với xương sàng hoặc xương lá mía có thểđược thực hiện bằng cách sử dụng một công cụđầu tù như cây nâng freer để tách ra khỏi vị trí khớp (Hình 1-47). 

5) Thu hoạch xương vách ngăn – sàng lớn Việc thu hoạch khối sụn vách ngăn và xương sàng được tiến hành như sau (Hình 1-48)

a. Sụn giữa vách ngăn được phân ly rời khỏi L-strut (thanh chống chữ L). 

b. Tách vách ngăn và xương lá mía bằng cây nâng, và phần sụn chỉ còn dính với xương sàng (tấm vuông góc). 

c. Một kéo cắt vách ngăn được đưa vào thông qua vết mổ vùng sóng để cắt xương sàng. Khi điều này vẫn chưa đủ, cắt xương sẽđược sử dụng.

d. Một nhíp vách ngăn được sử dụng để giữđồng thời vách ngăn và xương sàng, cần phải xoắn cẩn thận theo cảhai hướng để lấy ra. 

6) Hướng dẫn sau phẫu thuật sau khi thu hoạch sụn vách ngăn

Huyết khối vách ngăn là một nguy cơ phổ biến sau khi thu hoạch sụn. Để ngăn chặn điều này, miếng gạc và gòn được sử dụng ở cả hai khoang mũi để tạo áp lực ép, và bệnh nhân được kiểm tra 1 ~ 2 ngày sau phẫu thuật để xác định có máu tụ không. 

(Hình 1-49) các miếng gòn, gạc có thể được gỡ bỏ sau 1 ~ 3 ngày, mặc dù ngày loại bỏ thực tế phụ thuộc vào cuộc phẫu thuật và tình trạng bệnh nhân. 

Nhét gòn gạc không chỉngăn ngừa khối máu tụ, mà còn làm giảm sưng lớp màng niêm mạc và giúp vách ngăn ở vị trí thích hợp sau khi phẫu thuật vách ngăn.

Để tránh hội chứng sốc ngộ độc và các rủi ro khác từ việc nhét gòn gạc, các vật liệu sử dụng nên được thoa với thuốc kháng sinh. 

Nẹp bên trong mũi hoặc khâu bao phủ có thểđược sử dụng để làm giảm sự khó chịu khi thực hiện chức năng hô hấp do nhét gòn gạc. Nẹp trong mũi sử dụng một tấm silastic mềm được cắt theo chiều dài thích hợp và ép vào màng niêm mạc ở cảhai khoang và gắn chặt bằng chỉ khâu đệm (Hình 1-50). Việc loại bỏ tấm này phụ thuộc vào bệnh nhân, nhưng thường có thể được thực hiện sau 3 ~ 5 ngày.

 Các phương pháp khác liên quan đến chỉ khâu bao phủ hoặc chỉkhâu đệm liên tục là sử dụng chỉ khâu tan để kết dính màng niêm mạc ở hai bên. 

3.3 Sụn sườn 

Sụn sườn rất nhiều về sốlượng và có thểđược thu hoạch từ nhiều nguồn, đồng thời nó có độ hấp thụ gần như bằng không và có thểđược thu hoạch cùng với xương. Vì vậy, đây là một cách tiếp cận hữu ích cho những bệnh nhân thiếu lượng sụn cần thiết ở tai hoặc vách ngăn hoặc đang tìm kiếm nguồn mới trong trường hợp tái phẫu thuật chỉnh sửa. Tuy nhiên, sụn sườn có thể cho thấy những thay đổi về hình thái sau phẫu thuật, trong khi khu vực thu hoạch nằm cách xa vị trí phẫu thuật, để lại sẹo trên ngực và kéo dài thời gian phẫu thuật.

Bệnh nhân trong độ tuổi lớn hơn có xu hướng hiển thị vôi hóa trong sụn, đó là lý do tại sao nên chụp X quang ngực trước để xác nhận sự tồn tại của vôi hóa. Trong suốt quá trình phẫu thuật, kim phải được đưa vào để kiểm tra mức độ vôi hóa tiềm ẩn trước khi rạch da. Ngay cả những bệnh nhân trẻ tuổi cũng có thể bị vôi hóa trong sụn sườn hoặc thậm chí là cốt hóa toàn bộ, phải được loại bỏ trước khi thực hiện vết mổ trên ngực (Hình 1-52). 

Hầu hết các sụn sườn sử dụng xương sườn thứ 5-9, trong khi thu hoạch một lượng nhỏ có thể được đáp ứng từ xương sườn cụt (Hình 1-53). Khi thu hoạch ở bệnh nhân nữ, sẹo ởxương sườn thứ 5 hoặc thứ 6 nằm trên nếp gấp dưới vú và có thể được che giấu bởi các nếp gấp tự nhiên được tạo ra bởi ngực của họ. Khi phẫu thuật đòi hỏi một lượng lớn sụn, toàn bộ phần kết nối của xương sườn thứ 6 và thứ 7 có thểđược thu hoạch. 

Thu hoạch sụn sườn có thể đạt được bằng gây tê tại chỗ, nhưng trước khi bác sĩ phẫu thuật trở nên lão luyện với việc lấy sụn sườn, tốt hơn là sử dụng gây mê toàn thân để cho phép các biện pháp an toàn hơn trong trường hợp tràn khí màng phổi. 

1) Đường rạch 

Sụn sườn thứ 5 và thứ 6 là đủ khi cần 3 cm sụn, có thể được thu hoạch bằng cách 

 rạch một đường rạch khoảng 3cm trên nếp gấp dưới vú. 

Khi thiết kế đường rạch, bệnh nhân phải ởtư thế ngồi, và từ 1 cm bên trong đến đường nối vuông góc với núm vú đến nếp gấp dưới vú nên được đánh dấu khoảng 3 cm (Hình 1-54). 

Khi cần 5-6 cm sụn, sụn được thu hoạch từ sụn sườn thứ 7, 8 và 9. Trong những trường hợp như vậy, vết sẹo không thểđược che giấu bởi nếp gấp dưới vú và đường rạch phải được đánh dấu hướng phía trên vùng thu hoạch. 

2) Thu hoạch sụn (Hình 1-55) Một vết rạch được thực hiện trên da, sau đó các mô mềm và cơ (cơ ngực lớn, (latissimus dorsi muscle), cơ lưng rộng, cơ răng trước (anterior serratus muscle) được bóc tách để lộ ra màng sụn. Màng sụn được cắt ra theo hình chữH và được cắt ra từ sụn, sau đó phần màng sụn còn lại được giữ nguyên và chỉ có sụn được thu hoạch. Phần trước của màng sụn được bóc tách dễ dàng, nhưng phần màng sụn ở tận cùng phía sau của sụn nên được tiến hành xử lý bằng cây nâng đầu cong để bóc tách từ từ khu vực kết nối phần trên và phần dưới của màng sụn. Một thanh kéo Doyen được chèn vào khu vực này để bóc tách xa hơn các khu vực bên trong và bên ngoài. Trong khi đảm bảo màng phổi ở điểm tận cùng phía dưới của màng sụn không bị tổn thương, khu vực bên trong và bên ngoài được cắt bỏ để thu hoạch số lượng sụn sườn mong muốn. 

Bác sĩ gây mê nên có mặt trong quá trình đổ dung dịch nước muối sinh lý vào khoang nơi sụn sườn được thu hoạch và sử dụng nghiệm pháp Valsalva để xác nhận sự tồn tại của bong bóng khí để xác định xem có tràn khí màng phổi hay không. 

Nếu màng phổi bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật và gây ra tràn khí màng phổi, một ống dẫn lưu phải được đưa vào khoang màng phổi thông qua khu vực bị tổn thương và màng phổi phải được khâu lại. Sau đó, bác sĩ gây mê sẽ giúp nở phổi bệnh nhân trong khi ống được đặt với áp lực âm để loại bỏ không khí bên trong khoang màng phổi, và khu vực đặt ống nên được khâu lại. 

3) Sử dụng sụn sườn đư thu hoạch Khó khăn chính trong việc sử dụng sụn sườn là trong quá trình cắt gọt sụn, bị cản trở bởi sự cong vênh của sụn. Đểngăn chặn điều này, sụn phải được thu hoạch từlõi trung tâm chứ không phải ngoại vi để có mẫu sụn có mức áp lực nội tại cân bằng (Hình 1-56). Mặc dù vậy, không có gì đảm bảo sụn sườn sẽ không bị cong vênh, và có thểcó trường hợp liên quan đến nhiều sụn sườn. Phương pháp hiệu quả nhất là cắt gọt sụn sườn thành nhiều lát mỏng và đợi một khoảng thời gian đủ để thấy các dấu hiệu cong vênh (Hình 1-57). Bằng cách chồng đối xứng hai lát sụn cong vênh để bù trừ đường cong có thể giúp giảm thiểu khả năng.

cong vênh ở đầu mũi sau khi cấy ghép (Hình 1-58). Sụn sườn đạt đến sự thay đổi hình thái tối đa của nó 30 phút sau khi thu hoạch, và do đó việc cấy ghép nên được tiến hành sau khi để sụn trong dung dịch nước muối sinh lý trong ít nhất 30 phút đến một giờ. 

4 Thu hoạch mô mềm tự thân: biểu bì mỡ, cơn cơ thái dương

4.1 Miếng ghép biểu bì mỡ

1) Miếng ghép biểu bì mỡ là gì? 

Đối với thu hoạch miếng ghép biểu bì mỡ, lớp biểu bì mỏng của da được loại bỏ(khử mô biểu bì). Và lớp hạ bì còn lại và lớp mỡdư ới da nằm bên dưới được thu hoạch, sau đó được chèn vào dưới dạng cấy ghép. 

Cấy một lớp mỡ hoàn toàn thuần khiết có thể làm giảm tỷ lệ sống tại vị trí tiếp nhận, trong khi việc sử dụng lớp hạ bì hoàn toàn thuần khiết có thể gây ra tình trạng thiếu thểtích. Trong khi đó, biểu bì mỡ có thểcho phép lưu thông máu tốt hơn thông qua đám rối mạch máu dư ới da so với ghép mỡ nguyên chất, cải thiện tỷ lệ sống sót của miếng ghép. Vì vậy, nó có hiệu quảtrong trường hợp thiếu thể tích hoặc không đối xứng vì nó bổ sung khối lượng cần thiết. 

2) Chỉ định miếng ghép biểu bì mỡ

Hầu hết người châu Á có xu hướngsóng mũi thấp và thích các thủ thuật nâng sóng bằng cách sử dụng miếng ghép. Tuy nhiên, vùng da của sóng mũi rất mỏng, gây ra các vấn đề về lộ sóng hoặc thay đổi sắc tố khi sử dụng miếng ghép. Trong những trường hợp như vậy, miếng ghép biểu bì mỡ có thể là một sự thay thế hữu ích. 

Biểu bì mỡ cũng có thể được sử dụng cho những bệnh nhân do dự khi sử dụng miếng cấy ghép như silicone hoặc Goretex, những bệnh nhân muốn cải thiện tối thiểu mũi của họ một cách tự nhiên, những bệnh nhân đư phẫu thuật trước đó hoặc có da mỏng có thểgây ra thay đổi sắc tố, lộ sóng khi sử dụng miếng cấy ghép. 

Biểu bì mỡ cũng là một thay thế hữu ích đểđi ều chỉnh biến dạng hạ thấp vùng sóng mũi, đầu mũi hoặc alar. 

3) Các phương pháp mổ 

Vùng mông, vùng bụng dưới, và các vùng mỡ dày dưới da khác đóng vai trò là nơi lấy tốt nhất. Đường mổ cạnh khe mông được khuyến khích cao nhất vì mỡ trên cảhai mông tương đối chắc chắn, trong khi khu vực này có một lớp hạ bì dày. Khu vực này cũng dễ dàng được che phủ bằng quần áo và đường giữa ở mông, giúp dễ dàng che giấu các vết sẹo. 

Khi thu hoạch tại khu vực này, nên thu hoạch 2-3 mm từ bên ngoài đường giữa, vì đường giữa không lành tốt khi khâu và có nguy cơ lộ xương cùng (Hình 1-59). 

Biểu bì mỡ được thu hoạch bằng cách hướng dẫn bệnh nhân nằm ở tư thế sấp, và có thể dễ dàng thu hoạch bằng gây tê tại chỗ. 

Biểu bì mỡ có đặc điểm là co lại ngay sau khi thu hoạch, vì vậy lượng thu hoạch phải lớn hơn một chút so với lượng chính xác cần thiết. Ví dụ, tác giả cắt lớp hạ bì có kích thước 60 mm x 10 mm với lớp mỡdư ới da dày khoảng 6-10mm cho phẫu thuật nâng sóng mũi. Sẹo sẽ dễ che giấu hơn nếu vùng lấy gần hơn với hậu môn vì nó được che bởi cả hai bề mặt của mông, nhưng một vị trí quá gần hậu môn sẽ làm chất lượng hạ bì thấp hơn, có thể gây ra lỗ rò và gây khó chịu trong quá trình bài tiết . Vì vậy, vị trí thu hoạch được đề nghị là cách hậu môn ít nhất 3cm. 

Theo thiết kế này, một sự gây tê tại chỗ được tiến hành, sau đó dùng dao số 15 tạo một vết rạch nông không để lộ lớp mỡ dưới da. Tiếp theo là loại bỏ lớp biểu bì da. Lớp biểu bì mỏng hơn giúp thu hoạch lớp hạ bì bên dưới nhiều hơn, nhưng bất kỳ lớp biểu bì nào còn sót lại trong lớp mỡ dưới da có thể kích hoạt u nang biểu bì, do đó phải hết sức cẩn thận trong việc loại bỏ tất cả lớp biểu bì. Sau khi loại bỏ lớp biểu bì da, một vết mổ được thực hiện lại trên lớp hạ bì và lớp biểu bì mỡ bao gồm cả lớp mô mỡ dưới da được thu hoạch.

Ghép biểu bì mỡ sẽ thấy giảm 20 ~ 30% theo thời gian, vì lớp mỡ trải qua quá trình xơ hóa, co rút và tái hấp thu. Vì vậy, nên thu hoạch vượt quá 20% trong khi làm phẫu thuật đểbù đắp cho quá trình này. Tuy nhiên, rất khó để dựđoán mức độc hính xác của sự tái hấp thu. 

4.2 Miếng ghép cân cơ

Các cân cơ bao gồm nguyên bào sợi, Collagen và sợi đàn hồi và là một mô vững chắc gần như không có sự hấp thụ. Trong phẫu thuật nâng mũi, cân cơ thường được sử dụng để bọc mô cấy ghép cho bệnh nhân có lớp da sóng mũi mỏng có thểgây ra các vấn đề về lộ sóng (Hình 1-60), hoặc trực tiếp nâng cao phần sóng hoặc gốc mũi (Hình 1-61). 

Các phẫu thuật nâng mũi chủ yếu sử dụng cân cơ thái dương, vì để lại sẹo ít nhìn thấy hơn trên vị trí của vùng lấy sau khi thu hoạch (Hình 1-62). 

Cân cơ thái dương có thể dễ dàng được thu hoạch dưới gây tê tại chỗ, và vùng thu hoạch chủ yếu nằm giữa mào thái dương và gốc phía trên của xoăn tai (Hình 1-63) Một vết rạch 3 ~ 4cm được thực hiện tại vị trí trước 1cm và cao hơn 3cm so với gốc phía trên của xoăn tai, sau đó được bóc tách theo hướng đi xuống. Chú ý đặc biệt đối với cầm máu, vì phẫu thuật có thể gây ra tổn thương mạch máu thái dương nông. Khi lật cân cơ thái dương nông lên, cân cơ thái dương sâu có thể nhìn thấy màu sáng một cách dễ dàng. Cân cơ sau đó được thu hoạch với số lượng mong muốn bằng cách rạch và cẩn thận tách nó ra khỏi cơ thái dương bên dưới. Thu hoạch cân cơ có nguy cơ tụ máu, đó là lý do tại sao đặc biệt chú ý cầm máu và băng ép sau phẫu thuật

5 Các kỹ thuật tiếp cận phẫu thuật nơng mũi (các loại đường mổ)

Phẫu thuật nâng mũi có thể sử dụng các kỹ thuật đường mổ khác nhau. Bác sĩ phẫu thuật nâng mũi có tay nghề cần phải tránh sử dụng một đường mổ duy nhất và học cách xử lý bằng nhiều đường mổ, để họ có thể chọn phương pháp phù hợp nhất tùy thuộc vào bệnh nhân. 

Phương pháp nâng mũi được chia thành cách tiếp cận bên trong mũi, trong đó bao gồm đường rạch thực hiện bên trong mũi, và đường mổ mở liên quan đến đường mổ trên trụ mũi.

5.1 Đường mổ bên trong mũi 

Các phương pháp được sử dụng nhiều nhất bao gồm đường mổ dưới giới hạn, đường mổ trong sụn, và đường mổ gian sụn (Hình 1-64). 

1) Đường rạch dưới đường giới hạn Đây là đường rạch được sử dụng phổ biến nhất, vì nó cho phép dễ dàng tiếp cận cả sửa đầu mũi và sửa sóng mũi (Hình 1-65). Vết rạch được tạo ra từ bên trong của trụ mũi dọc theo giới hạn dưới của sụn trong. Khi vết rạch được tạo ra đến vùng vòm, nó sẽ thay đổi hướng và di chuyển ra ngoài dọc theo giới hạn dư ới của sụn ngoài. Đường giới hạn dưới của sụn ngoài có thể thấy được bằng cách lật vành alar từ trong ra ngoài. Trong hầu hết các trường hợp, đây là ranh giới phân chia khu vực có lông mũi và khu vực không có, và khu vực sâu hơn nằm ở vịtrí bên ngoài. Phương pháp này tạo ra đường mổ ở vị trí gần phần trong của vành alar hơn là đường giới hạn. Nên tránh các vết rạch dọc theo vành alar, vì nó làm thay đổi hình dạng của lỗmũi (Hình 1-66). 

2) Đường mổ gian sụn 

Đây là đường mổ được tạo ra giữa sụn ngoài của sụn alar và sụn trên bên ngoài (Hình 1-67). Thật dễ dàng để thấy đường mổ phân chia làm hai, vì sụn alar có thểđược lật trong khi sụn trên bên ngoài thì cố định khi sử dụng banh mũi hoặc thanh kéo. Phương pháp này chỉđược sử dụng đểđi ều chỉnh sóng mũi và không cho bất kỳ phẫu thuật đ ầu mũi nào.

3) Đường mổ gian sụn 

Đường mổ gian sụn cắt xuyên qua sụn ngoài của sụn alar. Phương pháp này được sử dụng khi cắt bỏ một phần phần đầu của sụn ngoài. 

Stair step incision đường mổ bước bậc thang 

Inverted V incision đường mổ chữV ngược 

4) Đường mổ xuyên qua 

Đường mổ này được thực hiện từ góc vách ngăn xuống khu vực ANS, nó cắt xuyên qua vách ngăn màng ở cả hai bên (Hình 1-68). Phương pháp này được sử dụng phổ biến đểđảm bảo tầm nhìn tốt hơn về các khu vực trong quá trình phẫu thuật nâng mũi. Hơn nữa, nó cung cấp sự bộc lộ tốt hơn của vách ngăn trong quá trình phẫu thuật vách ngăn. Đường mổ xuyên một nửa thường được sử dụng cho phẫu thuật vách ngăn và chỉ bao gồm cắt bỏ một bên màng vách ngăn để nâng cả hai màng nhầy mô liên kết. 

5.2 Đường mổ mở

Đường mổ mởmũi sử dụng đường mổ chữV ngược, đường mổbư ớc bậc thang, đường mổ chữ V ở trụmũi, nhưng đường rạch chữV ngược và đường rạch bậc thang là những lựa chọn phổ biến hơn (Hình 1-69). 

Tác giả thích vết rạch chữV ngược vì nó che giấu vết sẹo tốt hơn và co rút sẹo ít nhất. 

Vết rạch bắt đầu từ khu vực bên trong của trụ mũi, ở phần hẹp nhất. Đường mổ kéo dài vào khoang mũi và di chuyển lên trên theo giới hạn dưới của sụn trong của sụn alar. Nó sử dụng cùng kỹ thuật đường mổ với cách tiếp cận mũi bên trong, theo giới hạn dư ới của vòm và sụn ngoài của sụn alar. (Hình 1-70). 

5.3 Chọn cách tiếp cận tốt nhất 

Quyết định về việc lựa chọn phương pháp tiếp cận bên trong hay mở tùy thuộc vào sở thích và sự lão luyện của bác sĩ phẫu thuật, cũng như các điều kiện mũi và mục tiêu phẫu thuật. Cách tiếp cận bên trong là sự lựa chọn phổ biến hơn trong quá khứ, nhưng sự đa dạng và phát triển gần đây trong tạo hình đầu mũi đư làm tăng sự tiếp cận với cách tiếp cận mở. Nhiều bác sĩ phẫu thuật vẫn ngần ngại về phẫu thuật nâng mũi mở, vì sẹo rõ hơn trên da người châu Á và người châu Á có xu hướng giữ định kiến mạnh mẽ chống lại sẹo. Có nhiều tranh cãi về vị trí của vết mổ, nhưng một bác sĩ phẫu thuật giỏi có thể thực hiện vết mổ trên bất kỳ vị trí mong muốn nào mà không gặp nhiều rắc rối. Trong trường hợp khó khăn như tạo hình đầu mũi châu Á, không có lý do gì để không sử dụng cách tiếp cận mở. 

1) Phương pháp tiếp cận bên trong 

(1)ưu điểm 

a. Không có sẹo trên bề mặt ngoài của mũi

b. Ít sưng và phục hồi nhanh hơn.c. Thời gian mổ ngắn. . 

d. Ít sự từ chối từ bệnh nhân. 

(2) Nhược điểm 

a. Phẫu trường hẹp và hạn chế

b. Có nhiều cách khác nhau trong quá trình phẫu thuật, tùy thuộc vào bác sĩ phẫu thuật. 

c. Hạn chế trong tạo hình đầu mũi, đặc biệt là ở người châu Á có một lượng lớn mô mềm ở đầu mũi, và sụn alar yếu / nhỏ. 

(3) Chỉ định 

a. Phương pháp tiếp cận bên trong có thể được sử dụng cho hầu hết các phẫu thuật nâng sóng mũi, giảm gồ, cắt bỏ xương, tạo hình đầu mũi. 

b. Tuy nhiên, có những hạn chếđối với phương pháp tiếp cận bên trong trong sửa mũi dài, đầu mũi tròn nặng, mũi ngắn, và mũi lệch, các trường hợp này được khuyến khích sử dụng phương pháp mở.

 2) Cách tiếp cận mở

(1)ưu điểm 

a. Phẫu trường tốt hơn

b. Độ bám dính sẹo hoặc co rút có thể được điều chỉnh tốt hơn trong lần tái phẫu thuật 

c. Cho phép cầm máu tốt hơn, làm giảm nguy cơ tụ máu 

e, f: bóc tách qua mặt phẳng dưới màng sụn, 

i: bóc tách dây chằng biểu bì sụn 

d. Trong trường hợp chỉnh đầu mũi, phương pháp này cho sựđối xứng và hỗ trợ tốt hơn.

(2) Nhược điểm 

a. Sẹo trụ mũi. Nhưng vết sẹo ít nhìn thấy hơn, và ngay cả khi nhìn thấy được, có thể dễdàng điều chỉnh bằng liệu pháp laser hoặc điều trị sẹo. 

b. Thời gian phẫu thuật lâu hơn. Tuy nhiên, đối với các chuyên gia, sự khác biệt vềthời gian với phương pháp tiếp cận bên trong có thể là tối thiểu. 

c. Sưng nhiều hơn, đặc biệt là ở đầu mũi.

d. Hiếm gặp hoại tử ở trụ mũi hoặc đầu mũi. Nhưng, người châu Á có xu hướng có da dày hơn, điều này khiến cho việc hoại tử đầu mũi ít xảy ra hơn. Miễn là bác sĩ phẫu thuật tránh loại bỏ quá nhiều mô mềm bên dưới da, hoại tử là rất khó xảy ra. 

(3) Chỉ định 

Được sử dụng cho tất cả các phẫu thuật nâng mũi khó thực hiện bằng phương pháp tiếp cận bên trong. Điều này bao gồm mũi ngắn, mũi dài, mũi lệch, đầu mũi tròn nhiều, và mũi co rút tái phẫu thuật