Thuốc chống đông máu: cơ chế tác dụng chỉ định và lưu ý sử dụng

1 Đông máu là gì?

Quá trình đông máu là 1 tình trạng sinh lý bình thường xảy ra khi cơ thể có hiện tượng xuất huyết. Sau khi máu chảy khỏi lòng mạch khoảng 2 - 4  phút thì có hiện tượng tạo thành cục máu đông. 

2 Thuốc chống đông máu là gì?

Thuốc chống đông máu là thuốc ngăn cản sự xuất hiện huyết khối trong cơ thể nên được chỉ định điều trị và dự phòng các bệnh do cục máu đông gây ra như huyết khối tĩnh mạch, nhồi máu cơ tim, thuyên tắc mạch phổi,...

3 Cơ chế bệnh sinh hình thành huyết khối (cục máu đông)

Đông máu là quá trình máu ở dạng lỏng chuyển sang dạng máu đặc do thrombin xúc tác quá trình chuyển fibrinogen (hoà tan trong huyết tương) thành fibrin không hoà tan. Các fibrin này sau đó sẽ kết hợp với nhau để tạo thành mạng lưới không cho các thành phần của máu ra ngoài khiến máu đông lại.

3.1 Cơ chế đông máu

Có 3 giai đoạn đã xảy ra trong quá trình đông máu:
Giai đoạn I: tổng hợp thrombokinase.
Giai đoạn II: hình thành thrombin.
Giai đoạn III: fibrin được tổng hợp.
Giai đoạn I: tổng hợp thrombokinase
Thrombokinase có thể được tạo thành bởi 2 con đường sau:

• Cơ chế ngoại sinh: Khi mô bị tổn thương, các yếu tố III (thromboplastin) và Phospholipid thoát ra ngoài. Sau đó, thromboplastin kết hợp với 3 yếu tố khác là Calci (yếu tố IV), yếu tố VII và phospholipid hoạt hoá yếu tố X. Yếu tố X, Calci, phospholipid tham gia tổng hợp thrombokinase cùng với yếu tố V.
• Cơ chế nội sinh: khi mạch bị tổn thương, yếu tố XII trong máu được hoạt hoá bởi các sợi Collagen. Sau đó, các yếu tố IX, VIII, XI, X lần lượt được hoạt hoá. Cuối cùng yếu tố V (sau khi được hoạt hoá bởi yếu tố X) kết hợp với ion Calci hình thành thrombokinase

Giai đoạn II: hình thành thrombin
Thrombokinase vừa được tạo thành từ hai con đường nội sinh và ngoại sinh sẽ tham gia xúc tác quá trình tổng hợp thrombin từ prothrombin.
Giai đoạn III: fibrin được tổng hợp
Thrombin được tổng hợp từ giai đoạn II xúc tác fibrinogen chuyển thành fibrin. Các sợi fibrin không tan trong huyết tương và kết hợp với nhau tạo thành một mạng lưới co lại, giam giữ huyết cầu và cục máu đông xuất hiện.

3.2 Sinh bệnh học của huyết khối

Bình thường, các cục máu đông hình thành bảo vệ cơ thể khi mô hay thành mạch bị tổn thương. Ngoài ra, chúng có đời sống ngắn và dễ dàng bị đánh tan bởi dòng máu hay các chất phân hủy cục máu đông như plasmin.
Tuy nhiên, hiện tượng cục máu đông xuất hiện trong khi mạch máu không bị tổn thương thì lại là hiện tượng bệnh lý.
Tiến triển của cục huyết khối:

• Cục máu đông (cục nghẽn) bị phân huỷ.
• Tổ chức hóa cục nghẽn: cục máu đông bám vào thành mạch hoặc tế bào nội mô của tim và phát triển dần thành tổ chức hạt.
• Tái tạo dòng chảy mới nối 2 đầu mạch bị tắc từ trước.
• Cục máu đông vỡ ra và phân thành các cục huyết khối lớn nhỏ rải rác trong hệ tuần hoàn gây biến chứng nghẽn (tắc) mạch và làm cho 1 bộ phận nào đó trong cơ thể bị hoại tử.

• Những cục máu đông to chứa bạch cầu với  số lượng lớn bị nhuyễn và các men trong bạch cầu được giải phóng làm tan tơ huyết và cục máu đông lúc này trông giống một túi mủ màu nâu.
• Nhiễm trùng: Vi khuẩn xâm nhập vào những cục máu đông bị nghẽn và bạch cầu tới để tiêu diệt vi khuẩn. Sau đó, bạch cầu thoái hoá và tạo thành mủ. Khi cục nghẽn vỡ, mủ được giải phóng theo đường máu và đọng vào các vị trí khác nhau trên cơ thể gây ra ổ mủ.

4 Phân loại bệnh đông máu (huyết khối)

• Huyết khối động mạch: huyết khối hay xuất hiện ở các vị trí như ổ loét do bệnh nhân bị các chứng xơ vữa ở động mạch chủ hoặc động mạch vành. Động mạch có chứa huyết khối thì phình đại lên.
• Huyết khối tĩnh mạch: Huyết khối xuất hiện trong tĩnh mạch thường gặp ở bệnh nhân mắc bệnh giãn tĩnh mạch. Nếu thời gian huyết khối tồn tại lâu tại tĩnh mạch, cục nghẽn sẽ tiến triển thành các tổ chức hạt.

• Huyết khối thành: Cục máu đông bám lấy nội mô ở buồng tim và dễ gây ra biến chứng nhồi máu cơ tim.
• Huyết khối van tim: những cục máu đông tồn tại ở van tim thường có kích thước nhỏ và được tạo thành do bệnh viêm nội tâm mạc trong bệnh thấp tim.
• Huyết khối mạch máu nhỏ.

5 Biến chứng của bệnh huyết khối

Khi bệnh nhân bị đông máu có thể mắc các biến chứng nguy hiểm cho cơ thể như:

• Tắc mạch.
• Nhồi máu cơ tim.
• Thuyên tắc phổi.
• Đông máu rải rác trong cơ thể.
• Hoại tử 1 số bộ phận trong cơ thể.

6 Tác dụng của thuốc chống đông máu như nào?

Quá trình đông máu là 1 hiện tượng sinh lý bình thường giúp cơ thể ngăn chặn sự mất máu khi mạch máu bị tổn thương. 
Tuy nhiên, nếu xuất hiện đông máu bệnh lý dẫn tới những biến chứng nguy hiểm hoặc có thể gây tử vong cho cơ thể, bác sĩ nên sử dụng những biện pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân.
Thuốc chống đông máu có tác dụng ngăn cản sự tạo thành và loại bỏ cục máu đông trong cơ thể vốn là nguyên nhân của các bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu, đông máu rải rác trong cơ thể, huyết khối động mạch gây biến chứng nhồi máu cơ tim, thuyên tắc mạch phổi,...

7 Tác dụng phụ của thuốc chống đông máu

Khi bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông máu dễ gặp các tác dụng phụ dưới đây như:

• Xuất hiện những vết bầm tím dưới da.
• Bệnh nhân bị xuất huyết ở chân răng hay mũi.
• Khi điều trị bằng Thuốc chống huyết khối, bệnh nhân đi tiểu thấy màu hồng.
• Phụ nữ có thể bị rong kinh hay rong huyết khi sử dụng điều trị lâu ngày.
• Buồn nôn và bệnh nhân có thể bị nôn cả ra máu.
• Những nội tạng trong cơ thể có nguy cơ xuất huyết khó kiểm soát và bệnh nhân có thể tử vong.

8 Lưu ý khi dùng thuốc chống đông máu

Khi sử dụng các thuốc chống đông máu để điều trị, người bệnh có thể gặp các tác dụng phụ của thuốc hay tương tác của thuốc với các thuốc khác hoặc với thức ăn dẫn tới giảm tác dụng điều trị hoặc gây độc tính lên cơ thể. Vì thế, bệnh nhân khi dùng cần lưu ý như sau:

• Tuân thủ theo hướng dẫn của bác sĩ về việc sử dụng thuốc đúng liều và đủ thời gian quy định.
• Không ngừng sử dụng thuốc ngay khi không tham khảo ý kiến của bác sĩ.
• Trong trường hợp bệnh nhân quên uống thuốc chống đông trong khoảng 8h thì bệnh nhân có thể tiếp tục dùng liều đã quên. Tuy nhiên, nếu quá giờ thì bệnh nhân không được dùng tiếp liều đó và ngày kế không được dùng liều gấp đôi.

• Thực hiện các xét nghiệm và tái khám để theo dõi tiến triển của quá trình điều trị.
• Khi sử dụng thuốc khác nên thông báo cho bác sĩ để tránh gây ra tương tác thuốc tăng độc tính lên cơ thể.

9 Các loại thuốc chống đông máu

9.1 Thuốc ức chế các yếu tố đông máu - Heparin

Thuốc chống đông máu Heparin hay còn gọi là thuốc chống đông máu đường tiêm có tác dụng chống đông rất nhanh nhưng ngắn, sử dụng theo đường tiêm do không hấp thu qua đường tiêu hoá.

Heparin không phân đoạn (UFH)

Chúng tạo phức hợp với antithrombin 3 và làm bất hoạt các yếu tố đông máu khác nhau. Nó bắt đầu tác dụng nhanh, có thời gian bán hủy ngắn và có thể được theo dõi bằng cách sử dụng Thromboplastin từng phần được kích hoạt (aPTT), thời gian đông máu được kích hoạt và hoạt động chống yếu tố Xa. Tỷ lệ mục tiêu được khuyến nghị của aPTT là 1,5 đến 2,2 lần aPTT của bệnh nhân.

Heparin phân tử lượng thấp (LMWH)

Heparin phân tử lượng thấp hay còn gọi là heparin phân đoạn là các chuỗi mucopolysaccharide ngắn, có trọng lượng phân tử từ 2000 - 9000 Dalton, được bào chế bằng cách khử poly UFH. 

Các Heparin phân tử lượng thấp cũng thể hiện tác dụng chống đông với sự tham gia của antithrombin (AT), tuy nhiên do phân tử ngắn nên không thể đóng vai trò là trạm cho AT kết hợp với thrombin (gọi tắt là yếu tố IIa). 

Heparin phân tử lượng thấp an toàn hơn ít tác dụng phụ hơn và hiệu quả điều trị ngang bằng hoặc tốt hơn Heparin có trọng lượng phân tử trung bình:

• Các chất này đều được bán tổng hợp sau khi tách chiết từ nội tạng động vật, làm mất đi yếu tố kháng nguyên nên ít gây dị ứng hay giảm tiểu cầu theo cơ chế miễn dịch
• Phân tử Heparin phân tử lượng thấp là một hỗn hợp đồng nhất nên có sinh khả dụng cao và ổn định, không cần xét nghiệm theo dõi hiệu lực chống đông thường xuyên và có t1/2 dài hơn nên có thể dùng chế độ liều ngày 1 lần.
• Heparin phân tử lượng thấp ít gắn với đại thực bào, protein huyết, tế bào xương, ít tương tác với tiểu câud hơn nên ít tác dụng phụ
• Heparin phân tử lượng thấp còn có tác dụng lên cả những phân tử thrombin đã nằm trên sợi fibrin.

Vì vậy, hiện nay, Heparin phân tử lượng thấp dần thay thế Heparin có trọng lượng phân tử trung bình trong điều trị chống đông.

Dược động học

Heparin không được hấp thu qua Đường tiêu hóa và do đó được dùng qua đường tiêm truyền (tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch, KHÔNG tiêm bắp). 

Sinh khả dụng đường tiêm: heparin phân tử lượng thấp có sinh khả dụng cao hơn Heparin không phân đoạn (90 so với 20)

Nồng độ đỉnh trong huyết tương và thời điểm bắt đầu tác dụng đạt được ngay sau khi tiêm tĩnh mạch.

Thời gian bán hủy trong huyết tương phụ thuộc vào liều và dao động từ 0,5 đến 2 giờ.

Cơ chế tác dụng

Trong trường hợp bình thường, antithrombin III (ATIII) làm bất hoạt thrombin (yếu tố IIa) và yếu tố Xa. Quá trình này diễn ra với tốc độ chậm. Heparin được sử dụng để tạo liên kết không thuận nghịch với ATIII (antithrombin III) và gần như tức thời làm cho các yếu tố IIa và Xa trở nên bất hoạt. Phức hợp heparin-ATIII cũng có khả năng làm cho các yếu tố IX, XI, XII và plasmin trở nên bất hoạt. Cơ chế tác dụng của heparin phụ thuộc vào ATIII. Nó hoạt động chủ yếu bằng cách đẩy nhanh tốc độ trung hòa một số yếu tố đông máu được kích hoạt bằng antithrombin, nhưng cũng có thể tham gia vào các cơ chế khác. Tác dụng chống huyết khối của heparin có liên quan chặt chẽ đến sự ức chế yếu tố Xa. Heparin không phải là thuốc làm tan huyết khối hoặc tiêu sợi huyết. Nó ngăn ngừa sự tiến triển của cục máu đông hiện có bằng cách ức chế đông máu thêm. Việc làm tan các cục máu đông hiện có phụ thuộc vào thuốc tiêu huyết khối nội sinh.

Chỉ định

Điều trị dự phòng nghẽn mạch do huyết khối ở cả động mạch và tĩnh mạch:

Dự phòng huyết khối động mạch sau, đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim

Dự phòng trong và sau mổ can thiệp động mạch vành có hoặc không đặt stent, ngắn huyết khối trong phẫu thuật mổ tim có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể.

Điều trị huyết khối viêm tắc tĩnh mạch, tắc mạch phổi

Dự phòng tĩnh mạch sâu sau phẫu thuật, bệnh nhân nằm viện lâu ngày.

Chống chỉ định

Cơ thể suy nhược

Loét dạ dày tá tràng tiến triển, có vết thương

Viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng, lao tiến triển

Suy giảm chức năng gan, thận

Tác dụng phụ

Giảm tiểu cầu

Chảy máu: chảy máu tiêu hóa, chảy máu khớp, tiểu tiện ra máu,...

Phản ứng quá mẫn, dị ứng, nhức đầu, nôn, gây nốt đau, hoại tử gân nếu tiêm dưới da dài ngày.

Loãng xương nếu dùng kéo dài liều 15.000 đơn vị/ngày.

Chế phẩm và liều lượng

Heparin - thuốc chống đông máu dạng tiêm: đường dùng phổ biến là tiêm dưới da

Heparin không phân đoạn

• Natri heparin (Heparin-Belmed 5000IU/ml, Paringold Injection, Heparin 25.000UI Sintez,...) 
• Calci heparin

Heparin phân tử lượng thấp

Enoxaparin (thuốc chống đông máu Lovenox 60mg/0.6ml):

• Dự phòng: tiêm dưới da 20-40mg/lần/ngày
• Điều trị: tiêm dưới da 1 mg/kg/lần x 2 lần/ngày 

Dalteparin (Fragmin):

• Dự phòng: tiêm dưới da 2.500 IU/lần/ngày
• Điều trị: tiêm dưới da 100 IU/kg/lần x 2 lần/ngày hoặc truyền tĩnh mạch 15.000 IU/24h

9.2 Thuốc kháng Vitamin K

Thuốc chống đông kháng vitamin K hấp thu tốt qua đường tiêu hoá nên hay sử dụng thuốc theo đường uống.

Thuốc chống đông kháng vitamin K còn có tên gọi khác là thuốc chống đông đường uống xuất hiện tác dụng sau ít nhất 48 - 72h kể từ khi sử dụng thuốc và có thời gian tác dụng khá dài, thường khoảng từ 2 -  5 ngày.

Thuốc chống đông kháng vitamin K có khả năng qua được hàng rào nhau thai. Vì vậy, phụ nữ đang trong thai kỳ khoảng 3 tháng đầu sử dụng thì có thể gây ra hậu quả là trẻ sinh ra bị dị tật.

9.2.1 Warfarin (Coumadin, Warfarin 1 SPM,...)

Warfarin là một loại thuốc đối kháng vitamin K được sử dụng để điều trị các trường hợp như huyết khối tĩnh mạch, tắc mạch phổi, tắc mạch huyết khối do rung tâm nhĩ, tắc mạch huyết khối sau khi thay van tim và các biến chứng tắc mạch do huyết khối sau nhồi máu cơ tim.

Dược động học

Hấp thu hoàn toàn qua đường tiêu hóa. Tmax trung bình của viên Natri warfarin là 4 giờ.

99% liên kết chủ yếu với Albumin.

80% tổng liều được bài tiết qua nước tiểu và 20% còn lại xuất hiện trong phân.

R-warfarin được đào thải chậm hơn S-warfarin, với tốc độ khoảng một nửa. t 1/2 cho R-warfarin là 37-89 giờ. t 1/2 của S-warfarin là 21-43 giờ.

Cơ chế tác dụng

Vì có cấu trúc tương tự vitamin K, Warfarin tác động cạnh tranh lên enzyme epoxide reductase, gây trở ngại cho quá trình khử vitamin K-epoxide thành vitamin K cần thiết để carboxyl hóa các tiền yếu tố đông máu thành các yếu tố đông máu II, VII, IX và X dưới sự tác động của carboxylase. Vì vậy, nhóm thuốc này còn được gọi là thuốc kháng vitamin K. Quá trình tổng hợp các yếu tố đông máu phụ thuộc vào vitamin K ở gan bị ức chế ngay sau khi dùng Warfarin, tuy nhiên, cần mất thời gian để nồng độ trong huyết thanh của các yếu tố đã được tổng hợp trước đó giảm do quá trình chuyển hóa và sử dụng.

Đồng thời, Warfarin cũng ức chế quá trình tổng hợp các yếu tố chống đông tự nhiên như protein C và protein S.

Chỉ định

Phòng ngừa và điều trị huyết khối tĩnh mạch và tắc mạch phổi liên quan.

Phòng ngừa và điều trị huyết khối do rung nhĩ.

Dự phòng và điều trị huyết khối do thay van tim.

Sử dụng như liệu pháp bổ trợ để giảm tỷ lệ tử vong, nhồi máu cơ tim tái phát và các biến cố huyết khối sau nhồi máu cơ tim.

Chỉ định off-label (chỉ định nằm ngoài chỉ định được cơ quan y tế phê duyệt):

Phòng ngừa thứ phát đột quỵ và cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua ở bệnh nhân mắc bệnh van hai lá do thấp khớp nhưng không bị rung nhĩ. 

Chống chỉ định

Bệnh nhân có bệnh lý dễ dẫn đến xuất huyết (xuất huyết não, xuất huyết tiêu hóa, tiền sử xuất huyết các tạng,...)

Bệnh lý về tim: tràn dịch màng tim, viêm màng ngoài tim, viêm nội tâm mạc bán cấp

Nghiện rượu

Suy gan nặng

Tác dụng phụ

Warfarin có một số đặc tính cần lưu ý khi sử dụng trong y tế, bao gồm khả năng đi qua hàng rào nhau thai khi mang thai, có thể dẫn đến chảy máu thai nhi, sảy thai tự nhiên, sinh non, thai chết lưu và tử vong sơ sinh. Các tác dụng phụ khác như hoại tử, hội chứng ngón chân tím, loãng xương, vôi hóa van và động mạch và tương tác thuốc cũng đã được ghi nhận khi sử dụng warfarin.

Chế phẩm và liều dùng

Bắt đầu với liều thấp: uống 5-10mg/ngày. Sau đó điều chỉnh liều dược vào chỉ số PT Prothrombin time và chỉ số INR.

Warfarin được biết đến với tên biệt dược gốc là Coumadin với hàm lượng 5mg được bào chế dưới dạng viên nén. Tuy nhiên sản phẩm này tương đối khó mua tại Việt Nam, bạn có thể thay bằng một trong những sản phẩm sau với cùng hoạt chất, dạng bào chế với hàm lượng thích hợp: Warfarin 1 SPM, Warfarin 2 SPM, Warfarin 5 SPM,...

9.2.2 Acenocoumarol (Sintrom, Tegrucil-1,...)

Thuốc chống đông máu Acenocoumarol là một loại dẫn xuất coumarin được sử dụng như một thuốc chống đông máu để phòng ngừa các bệnh tắc mạch do huyết khối trong nhồi máu và các cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua, cũng như để kiểm soát huyết khối tĩnh mạch sâu và nhồi máu cơ tim.

Dược động học

Hấp thu nhanh qua đường uống với sinh khả dụng lớn hơn 60%. Nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt được từ 1 đến 3 giờ sau khi uống.

98,7% liên kết với protein, chủ yếu là albumin

Chuyển hóa mạnh qua gan. Thải trừ chủ yếu qua thận dưới dạng chất chuyển hóa với thời gian bán thải 8 - 11h.

Cơ chế tác dụng

Acenocoumarol ức chế enzyme khử vitamin K là vitamin K reductase, dẫn đến làm cạn kiệt dạng khử của vitamin K (vitamin KH2). Vì vitamin K là đồng yếu tố cho quá trình carboxyl hóa các gốc glutamate trên vùng đầu N của các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K, điều này hạn chế quá trình carboxyl hóa gamma và tổng hợp protein tiền thân của các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K (bao gồm yếu tố II, VII, IX, X và các protein chống đông máu C, S). Khi các yếu tố này bị ức chế dẫn đến giảm nồng độ prothrombin và giảm lượng thrombin được tạo ra và liên kết với fibrin. Điều này làm giảm khả năng tạo huyết khối của cục máu đông.

Chỉ định

Điều trị và phòng ngừa các bệnh huyết khối. Cụ thể hơn, Acenocoumarol được chỉ định để phòng ngừa tắc mạch não, huyết khối tĩnh mạch sâu, tắc mạch phổi, tắc mạch huyết khối trong nhồi máu và các cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua. 

Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và nhồi máu cơ tim.

Tác dụng phụ

Chảy máu là tác dụng không mong muốn thường gặp nhất, có thể xảy ra trên mọi vị trí, cơ quan trên cơ thể.

Chống chỉ định

Bất kỳ rối loạn máu nào làm tăng nguy cơ xuất huyết.

Tăng huyết áp (nặng).

Suy gan nặng, suy thận nặng với mức lọc cầu thận < 20ml. 

Tai biến mạch máu não (trừ trường hợp nghẽn mạch ở nơi khác).

Giãn tĩnh mạch thực quản.

Trong vòng 48 giờ sau khi sinh không dùng Acenocoumarol.

Chế phẩm và liều dùng

Liều dùng:

• Ngày đầu tiên: 4 mg/ngày
• 2-4 ngày tiếp theo: 4-8 mg/ngày
• Liều duy trì: 1-8 mg/ngày

Sintrom là sản phẩm được biết đến nhiều nhất có chứa hoạt chất Acenocoumarol do hãng dược phẩm Novartis sản xuất. Bên cạnh đó cũng có nhiều sản phẩm khác có chứa thành phần hoạt chất với hàm lượng Acenocoumarol khác nhau như: Acenocoumarol-VNP 1, Tegrucil-1, Azenmarol 4mg,...

9.3 Thuốc chống đông máu thế hệ mới (NOAC)

Thuốc chống đông máu thế hệ mới (Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants - NOAC) là nhóm thuốc đường uống được phát triển nhằm thay thế các thuốc đối kháng vitamin K (Vitamin K antagonists - VKA), như warfarin, trong điều trị và phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch và động mạch. Các NOAC hiện nay bao gồm: dabigatran (Pradaxa 75mg, Pradaxa 110mg hay Pradaxa 150mg), rivaroxaban(Xarelto 15mg, Xelostad 10, Abmuza 15mg,...), apixaban (Eliquis 2.5mg, Eliquis 5mg,...), và edoxaban. Khác với VKA, NOAC có tác dụng chống đông chọn lọc, trực tiếp và không cần theo dõi xét nghiệm thường xuyên.

Cơ chế tác dụng

NOAC tác động trực tiếp và chọn lọc lên một yếu tố trong dòng thác đông máu:

Dabigatran là chất ức chế trực tiếp thrombin (yếu tố IIa), ngăn cản sự chuyển fibrinogen thành fibrin – bước cuối cùng trong quá trình hình thành huyết khối.

Rivaroxaban, apixaban và edoxaban: Ức chế trực tiếp yếu tố Xa, ngăn cản chuyển prothrombin thành thrombin, làm gián đoạn chuỗi phản ứng đông máu ở giai đoạn then chốt.

Chỉ định

NOAC được chấp thuận trong các tình huống lâm sàng sau:

• Phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân rung nhĩ không do van tim (NVAF).
• Điều trị và phòng ngừa tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE).
• Phòng ngừa VTE sau phẫu thuật thay khớp háng hoặc khớp gối.
• Rivaroxaban liều thấp: Phòng ngừa thứ phát biến cố tim mạch ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp (ACS).

Chống chỉ định

NOAC bị chống chỉ định hoặc cần thận trọng trong các trường hợp sau:

• Chảy máu đang hoạt động có ý nghĩa lâm sàng.
• Rối loạn đông máu do bệnh gan nặng (Child-Pugh B hoặc C).
• Bệnh nhân suy thận nặng:
• Dabigatran: CrCl < 30 mL/phút (chống chỉ định).
• Rivaroxaban, Apixaban: Không khuyến cáo nếu CrCl < 15 mL/phút.
• Edoxaban: Không khuyến cáo nếu CrCl > 95 mL/phút do tăng nguy cơ đột quỵ.
• Phụ nữ mang thai hoặc cho con bú.
• Bệnh nhân có van tim cơ học, hội chứng kháng phospholipid, hoặc ung thư tiến triển.
• Quá mẫn với bất kỳ thành phần nào của thuốc.

Ưu điểm so với thuốc kháng Vitamin K

Tác dụng chống đông ổn định, có thể dự đoán, không cần theo dõi INR.

Ít tương tác với thực phẩm và thuốc khác.

Khởi phát nhanh, thời gian bán hủy ngắn nên thuận lợi cho chuyển đổi điều trị hoặc ngưng thuốc trước thủ thuật.

Dùng theo liều cố định.

Giảm rõ rệt nguy cơ xuất huyết nội sọ so với warfarin (đã chứng minh qua nhiều thử nghiệm lâm sàng pha III).

Nhược điểm so với thuốc kháng Vitamin K

Không có chỉ định cho bệnh nhân có van tim cơ học hoặc hội chứng kháng phospholipid.

Chống chỉ định trong suy thận nặng hoặc suy gan nặng.

Chi phí điều trị cao hơn so với thuốc kháng Vitamin K.

Một số thuốc chưa có thuốc giải độc phổ biến (trừ dabigatran có idarucizumab).

Chưa đủ dữ liệu an toàn cho trẻ em và phụ nữ mang thai.

10 Vấn đề đông máu trong sản khoa

10.1 Tăng đông máu trong sản khoa

Nguyên nhân
Phụ nữ mang thai có thể gặp vấn đề tăng đông máu và bệnh hay gặp nhất là hội chứng kháng thể kháng phospholipid (hội chứng antiphospholipid - APS).
Biểu hiện của hội chứng Antiphospholipid: bệnh nhân bị tắc mạch, nhồi máu ở các cơ quan hoặc sảy thai tái diễn do sự có mặt của kháng thể chống lại phospholipid trong khi phospholipid là 1 chất cần thiết cấu tạo nên cấu trúc của cơ thể.

Biến chứng
Khi mang thai mà người bệnh bị tăng đông máu trong sản khoa thì có thể gặp những biến chứng sau:

• Kìm hãm sự tăng trưởng của thai nhi trong tử cung (Intrauterine growth restriction – IUGR) khiến em bé sinh ra sẽ nhỏ và nhẹ cân hơn bình thường.
• Thiểu năng/ suy nhau thai (placental insufficiency): thai nhi bình thường nhận các chất dinh dưỡng và oxy từ nhau thai. Trong trường hợp nhau thai bị suy giảm chức năng, thai nhi sẽ không có đủ chất dinh dưỡng và oxy, từ đó gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng tới thai nhi.

• Tiền sản giật (preeclampsia): xảy ra ngay sau khi bắt đầu mang thai hoặc sau tuần thứ 20. Phụ nữ bị huyết áp cao có nguy cơ cao mắc bệnh này và chức năng gan, thận bị suy giảm. Ngoài ra, phụ nữ mang thai mắc chứng tăng đông máu cũng có nguy cơ dễ mắc bệnh protein niệu hay bị đau đầu dữ dội.
• Đẻ non: chuyển dạ từ tuần thứ 22 đến tuần 37 tính theo kỳ kinh cuối cùng.
• Sảy thai: Thai nhi ra khỏi buồng tử cung trước 22 tuần tuổi hay thai nhi nhẹ hơn 500g.
• Thai chết lưu trong tử cung.

Điều trị hội chứng tăng đông máu khi mang thai
Cách điều trị bệnh tăng đông máu khi mang thai sẽ phụ thuộc vào loại bệnh đông máu mà bệnh nhân đang gặp. Tuy nhiên, các bác sĩ có thể cân nhắc tới các thuốc chống đông máu chứa hoạt chất heparin.
Ngoài ra, nên kết hợp thêm 1 số biện pháp để theo dõi sức khỏe của thai nhi:

• Siêu âm Doppler.
• Theo dõi nhịp tim thai.

Sau khi sinh con xong, bệnh nhân có thể được điều trị bằng heparin hoặc warfarin vì đây là các loại thuốc khá an toàn sau thai kỳ. Tuy nhiên, warfarin không được khuyến cáo cho phụ nữ mang thai vì có thể gây dị tật cho thai nhi.

10.2 Thuyên tắc huyết khối ở phụ nữ có thai

Phụ nữ mới mang bầu hoặc chuẩn bị có thai là những đối tượng có nguy cơ cao mắc bệnh thuyên tắc huyết khối và chủ yếu là huyết khối tĩnh mạch. 
Trong đó, phụ nữ đang mang bầu trong giai đoạn từ 3 tháng giữa trở lên hoặc sau phẫu thuật mổ đẻ thì có khả năng bị bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cao nhất và tỷ lệ mẹ bầu sau sinh 6 tháng bị bệnh này có xu hướng giảm dần.

Sử dụng thuốc chống đông dự phòng trong sản khoa

• Nếu phụ nữ đang dùng thuốc chống đông kháng Vitamin K theo đường uống thì nên ngừng sử dụng ngay khi biết mình mang thai và chuyển sang sử dụng những thuốc thuộc nhóm heparin trọng lượng phân tử thấp với liều điều trị.
• Sau khi tiêm thuốc chống đông heparin trọng lượng phân tử thấp trong 3 tháng đầu thai kỳ, mẹ bầu có thể tiếp tục dự phòng bằng thuốc kháng huyết khối theo đường uống (nhóm kháng vitamin K) kéo dài tới trước sinh 2 tuần.
• Liều dùng của thuốc kháng đông phòng tránh huyết khối tĩnh mạch ở sản khoa.

• Dựa vào cân nặng của bệnh nhân để bác sĩ cân nhắc liều heparin trọng lượng phân tử thấp.

11 Câu hỏi thường gặp

11.1 Sử dụng thuốc chống đông máu ở bệnh nhân Covid

Tình trạng rối loạn đông máu trong Covid-19 chủ yếu là tình trạng tăng đông, do đó điều trị chống đông là điều trị cơ bản và quan trọng nhất trong điều trị rối loạn đông máu ở bệnh nhân Covid-19.

Thuốc chống đông được ưu tiên để điều trị là Heparin trọng lượng phân tử thấp (Enoxaparin), với bệnh nhân lọc máu hoặc suy thận có thể chuyển sang dùng Heparin tiêu chuẩn (Heparin không phân đoạn). Nếu bệnh nhân không dùng được nhóm Heparin, có thể chuyển sang dùng thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC).

Dựa trên lâm sàng và xét nghiệm để lựa chọn liều dự phòng hoặc liều điều trị thích hợp.

Chống chỉ định

Không sử dụng thuốc chống đông máu nếu bệnh nhân có một trong những yếu tố sau: bệnh nhân đang có chảy máu, mới xuất huyết não, Fibrinogen < 0,5 g/l, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp.

Thận trọng dùng thuốc chống đông nếu bệnh nhân có một trong những yếu tố sau: điểm đánh giá nguy cơ chảy máu HAS-BLED ≥ 3, số lượng tiểu cầu < 25G/l.

Thời gian điều trị

Việc sử dụng thuốc chống đông được tiếp tục cho đến khi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân ổn định hoặc kết quả xét nghiệm D’Dimer giảm xuống dưới 2 lần và quyết định tiếp tục duy trì chế độ chống đông sau khi bệnh nhân xuất viện sẽ dựa trên nguy cơ hình thành huyết khối.

11.2 Uống thuốc chống đông máu cần kiêng những gì?

Khi dùng thuốc chống đông máu, đặc biệt là thuốc kháng vitamin K (VKA) như warfarin, bệnh nhân cần tránh hoặc hạn chế một số loại thực phẩm, thảo dược và đồ uống để tránh gây ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị hoặc làm tăng nguy cơ chảy máu.

Thực phẩm giàu vitamin K:

• Vitamin K là yếu tố thiết yếu trong quá trình tổng hợp các yếu tố đông máu II, VII, IX và X. Khi dùng thuốc chống đông nhóm VKA, lượng vitamin K cao trong thực phẩm có thể làm giảm hiệu lực của thuốc. Không cần kiêng tuyệt đối, nhưng phải duy trì lượng vitamin K ổn định hàng ngày.
• Bao gồm: gan, súp lơ xanh, cải Brussels, bắp cải, phô mai, cải xanh, cải xoăn, rau xà lách, rau chân vịt, dầu đậu nành, sữa đậu nành, đậu lăng, xoài, cây ban âu.

Thảo dược và thực phẩm liều cao có khả năng tương tác dược lý:

• Các thảo dược này có thể ảnh hưởng đến hấp thu thuốc, chuyển hóa qua gan, hoặc làm tăng tác dụng chống đông theo cơ chế dược lực học. 
• Bao gồm: Trà Xanh, Cúc La Mã, Nam việt Quất đậm đặc, Hạt Lanh,...

Rượu:

• Rượu ảnh hưởng đến men gan CYP450 – hệ enzyme chuyển hóa warfarin và các thuốc chống đông. Uống rượu không kiểm soát làm thay đổi dược động học của thuốc, dẫn đến mất kiểm soát hiệu quả điều trị.
• Khuyến cáo: không vượt quá 2 ly cồn/ngày.

Muối:

• Không nên sử dụng quá nhiều những thực phẩm dễ làm tích muối và nước trong cơ thể (thực phẩm giàu muối, thịt, sữa, nội tạng động vật,…) làm gia tăng nguy cơ bệnh nhân mắc các bệnh tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, mỡ trong máu.

11.3 Hỗ trợ chống đông máu bằng thực phẩm

Thực hiện chế độ sinh hoạt lành mạnh cùng với sử dụng lượng vừa đủ các thực phẩm sẽ giúp hạn chế quá trình đông máu diễn ra, ví dụ như:

• Cá giàu Omega 3 như cá hồi, cá thu, cá mòi
• Gia cầm gà, vịt không da, nạc
• Trái cây (nho, anh đào, táo, mận khô, lê, cam quýt)
• Rau mùi tây, húng Quế, tỏi, nghệ
• Hạt có vỏ cứng và ngũ cốc nguyên hạt
• Chất béo lành mạnh như dầu ô liu và dầu hạt cải
• Uống đầy đủ nước. Uống nhiều nước hàng ngày trong lúc sử dụng thuốc chống đông để tăng tác dụng làm tan huyết khối, tăng quá trình trao đổi chất và thải trừ các chất độc ra ngoài cơ thể. Lượng nước thích hợp được các bác sĩ khuyên sử dụng hàng ngày với một người bình thường là
  Nam giới cần uống: 3,7 lít nước.
  Đối với nữ giới cần bổ sung: 2,7 lít nước.

11.4 Khi nào cần uống thuốc chống đông máu?

Thuốc chống đông máu được sử dụng trong các trường hợp có nguy cơ hình thành cục máu đông có khả năng gây tắc mạch và làm gián đoạn dòng máu lưu thông trong cơ thể.

Tình trạng này có thể dẫn đến một số biến chứng nghiêm trọng, bao gồm:

• Đột quỵ: xảy ra khi cục máu đông làm hạn chế dòng máu đến não, khiến tế bào não bị hoại tử, có thể gây tổn thương não vĩnh viễn hoặc tử vong.
• Cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua (TIA): còn gọi là "đột quỵ nhỏ", có biểu hiện tương tự đột quỵ nhưng các triệu chứng thường hồi phục trong vòng 24 giờ.
• Nhồi máu cơ tim: xảy ra khi cục máu đông làm tắc mạch vành, cản trở máu nuôi tim, gây thiếu oxy cơ tim, dẫn đến đau ngực và có thể tử vong.
• Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT): cục máu đông hình thành trong tĩnh mạch sâu, thường ở chi dưới, gây đau và sưng.
• Thuyên tắc phổi: xảy ra khi cục máu đông di chuyển và làm tắc nghẽn mạch máu phổi, làm gián đoạn nguồn cung cấp máu cho phổi.

11.5 Uống thuốc chống đông máu có hại không?

Thuốc chống đông máu mang lại lợi ích điều trị, đặc biệt trong phòng và điều trị huyết khối - nguyên nhân chính gây nhồi máu cơ tim, đột quỵ, thuyên tắc phổi… Các thuốc chống đông như heparin, warfarin, acenocoumarol... giúp ngăn hình thành hoặc làm tan cục máu đông, từ đó giảm nguy cơ tử vong và biến chứng nặng ở bệnh nhân.

Tuy nhiên, trong quá trình sử dụng, có thể gặp một số tác dụng không mong muốn nên cần theo dõi quá trình điều trị, dùng đúng chỉ định và thông báo cho bác sĩ nếu có các biểu hiện bất thường để đảm bảo an toàn.

Với Heparin (đường tiêm):

• Giảm tiểu cầu (hiếm nhưng nghiêm trọng).
• Chảy máu ở nhiều vị trí như tiêu hóa, khớp, tiểu ra máu…
• Phản ứng dị ứng, đau đầu, buồn nôn, hoại tử mô tại chỗ tiêm dưới da nếu dùng kéo dài.
• Loãng xương nếu dùng liều cao kéo dài (≥15.000 đơn vị/ngày).

Warfarin:

• Qua được nhau thai, có thể gây chảy máu thai nhi, sảy thai, sinh non hoặc thai chết lưu.
• Hoại tử da, hội chứng ngón chân tím, loãng xương, vôi hóa van tim, tương tác với nhiều thuốc và thực phẩm.

Acenocoumarol:

• Chảy máu là tác dụng phụ thường gặp nhất, có thể xảy ra tại bất kỳ cơ quan nào trong cơ thể.

11.6 Giá thuốc chống đông máu khoảng bao nhiêu?

Giá thuốc chống đông máu phụ thuộc vào hàm lượng, nhà sản xuất và hoạt chất chính.

Ví dụ như:

Thuốc Heparin-Belmed 5000IU/ml do công ty Belmedpreparaty RUE sản xuất, hiện có giá vào khoảng 475.000đ/hộp 5 lọ 5 ml.

Thuốc Warfarin 2 SPM do Công ty Cổ phần S.P.M sản xuất, hiện có giá vào khoảng 400.000/hộp 30 viên.

Thuốc Tegrucil - 4 do Công ty TNHH Dược phẩm Đạt Vi Phú sản xuất, hiện có giá 185.000/hộp 60 viên.

11.7 Thuốc chống đông máu bệnh tim mạch hiện nay

Thuốc Heparin: Heparin không phân đoạn (UFH), Heparin phân tử lượng thấp (LMWH).

Thuốc kháng Vitamin K: Warfarin, Acenocoumarol,...

Thuốc chống đông thế hệ mới: Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, và Edoxaban.

12 Phân biệt thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu

Xem thêm tại đây.

Trên đây là những thông tin tổng quát về các bệnh huyết khối và các loại thuốc chống đông được sử dụng trong quá trình điều trị bệnh. Qua bài viết này, hy vọng quý bạn đọc sẽ tìm được những thông tin bổ ích về cơ chế tác dụng và cách sử dụng thuốc chống đông, chế độ dinh dưỡng để cải thiện tình trạng huyết khối.

13 Tài liệu tham khảo

1. Sách dược lý học tập 2, Nhà xuất bản Y học, 2007, trang 113 - 120.

2. Dược thư quốc gia Việt Nam, Hà Nội, 2017, trang 388 - 412.

3. Mekaj YH và cộng sự (Ngày đăng: Ngày 24 tháng 6 năm 2015), New oral anticoagulants: their advantages and disadvantages compared with vitamin K antagonists in the prevention and treatment of patients with thromboembolic events, NCBI. Truy cập ngày 16 tháng 5 năm 2025.

4. K McGrath (Ngày đăng: Tháng 12 năm 1989), Treatment of anaemia caused by iron, vitamin B12 or folate deficiency, NCBI. Truy cập ngày 16 tháng 5 năm 2025.

6. Michael Alleyne MD và cộng sự (Ngày đăng: Tháng 12 năm 2008), Individualized Treatment for Iron-deficiency Anemia in Adults, ScienceDirect. Truy cập ngày 16 tháng 5 năm 2025.

7. Bệnh viện Bạch Mai (2022). Cẩm nang chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa, Chương 12 Huyết học - Truyền máu, Rối loạn đông máu trong Covid (Trang 1243 - 1245). Nhà xuất bản Y học.

8. Chuyên gia NHS (Ngày cập nhật: 09 tháng 9 năm 2024), Uses-Anticoagulant medicines, NHS. Truy cập ngày 16 tháng 5 năm 2025.