Dược lý thuốc gây mê đường hô hấp: Đại cương và thuốc cụ thể

Trungtamthuoc.com - Các thuốc gây mê đường hô hấp là các chất khí hoặc chất lỏng bay hơi. Khi hít vào thuốc gây mê qua mũi tới phổi, khuếch tán vào máu rồi đến thần kinh trung ương và gây tác dụng ức chế. Khi nồng độ thuốc gây mê ở thần kinh trung ương đạt tới ngưỡng, trạng thái mê sẽ xuất hiện.

1 Đại cương về thuốc gây mê

1.1 Định nghĩa

Thuốc gây mê là thuốc mà khi dùng ở liều điều trị, nó có tác dụng ức chế có hồi Phục Thần kinh trung ương, làm mất ý thức, mất cảm giác (như cảm giác đau, nóng, lạnh…), làm mất phản xạ, giãn mềm cơ, nhưng vẫn duy trì được các chức năng quan trọng của sự sống như hô hấp, tuần hoàn.

1.2 Tiêu chuẩn một thuốc gây mê tốt

Một thuốc gây mê lý tưởng cần phải đạt được các yêu cầu sau:

• Có tác dụng gây mê đủ mạnh, đủ dùng trong cả quá trình phẫu thuật.
• Khởi mê nhanh, gây mê êm dịu, và tỉnh nhanh.
• Làm mất phản xạ và giãn cơ thích hợp cho phẫu thuật.
• Phạm vi an toàn rộng, ít gây tác dụng không mong muốn, ít độc.
• Không cháy nổ, không hòa tan Cao Su, chất dẻo, không ăn mòn kim loại và bền vững hóa học.
• Tuy nhiên không một thuốc gây mê nào có đầy đủ các tiêu chuẩn trên, do đó để gây mê người ta thường phải phối hợp thuốc.

1.3 Cơ chế tác dụng

Thuốc gây mê có thể có tác dụng ức chế dẫn truyền thần kinh trung ương theo các cơ chế sau:

• Làm thay đổi tính thấm của màng tế bào thần kinh, gây cản trở trao đổi ion Na+ qua màng do đó ngăn cản khử cực màng, dẫn đến ức chế dẫn truyền thần kinh.
• Kích thích trực tiếp receptor GABA hoặc tạo thuận lợi cho GABA găn vào receptor của nó, làm tăng dòng Cl- vào tế bào từ đó ức chế dẫn truyền thần kinh.

Ngoài ra, thuốc gây mê có thể ức chế acid glutamic là chất dẫn truyền kích thích hoặc làm giảm sự nhạy cảm của receptor với Acetylcholin dẫn đến ức chế dẫn truyền thần kinh.

1.4 Tác dụng không mong muốn và các biện pháp nhằm hạn chế tác dụng không mong muốn của thuốc gây mê

1.4.1 Tác dụng không mong muốn trong khi gây mê

Trên hệ tim mạch: ngừng tim, ngất, rung tâm thất, hạ huyết áp, shock (do phản xạ, thường xảy ra đột ngột, ngay ở giai đoạn khởi mê).

Trên hệ hô hấp: tăng tiết dịch đường hô hấp, co thắt thanh quản, ngừng hô hấp do phản xạ.

Trên tiêu hóa: gây nôn làm nghẽn đường hô hấp.

1.4.2 Tai biến sau khi gây mê

Gây viêm đường hô hấp (viêm khí, phế quản, viêm phổi…), tai biến này hay gặp khi gây mê bằng Ether.

Độc với gan: do thuốc gây mê chuyển hóa ở gan tạo chất chuyển hóa độc cho gan (Halothan chuyển hóa ở gan tạo chất chuyển hóa là Chloro trifluoroethyl gây độc với gan).

Độc với tim: phần nhiều thuốc gây mê gây ức chế hoạt động của tim, tăng nguy cơ gây suy tim.

Liệt ruột, liệt bàng quang do tác dụng giãn cơ của thuốc gây mê.

1.4.3 Các biện pháp hạn chế tác dụng không mong muốn của thuốc gây mê

Dùng thuốc tiền mê: Thuốc tiền mê là những thuốc ở liều điều trị không có tác dụng gây mê, được dùng trước khi gây mê để:

• An dịu, giảm lo lắng, sợ hãi của bệnh nhân do đó làm mất các phản xạ bất lợi, khởi mê dễ dàng.
• Tăng tác dụng gây mê và nhờ đó giảm được liều của thuốc gây mê.
• Làm giảm hoặc mất các tác dụng không mong muốn và tai biến của thuốc gây mê (ngừng tim đột ngột, ngừng hô hấp, tăng tiết dịch…).

Các nhóm thuốc tiền mê thường dùng:

• Nhóm giảm đau, gây ngủ: có thể sử dụng Morphin, Pethidin…
• Nhóm an thần, gây ngủ: ví dụ như Phenobarbital, Diazepam…
• Nhóm liệt thần: các thuốc thuộc nhóm này có thể sử dụng như Clorpromazin, Droperidol...
• Nhóm hủy phó giao cảm: ví dụ như Atropin, Scopolamin…
• Nhóm mềm cơ: có thể kể đến các thuốc như Tricuran, Sucxamethonium…
• Nhóm kháng histamin: có thể sử dụng Promethazin…
• Gây mê cơ sở.

Dùng thuốc gây mê tĩnh mạch có tác dụng mạnh và ngắn để gây cảm ứng mê nhanh như: Thiopental, Hexobarbital. Dùng thuốc gây mê cơ sở sẽ giúp khởi mê nhanh, an dịu, tránh các tai biến do phản xạ, làm mất giai đoạn kích thích.

1.5 Phân loại

Căn cứ vào đường dùng thuốc, các thuốc gây mê được chia thành 2 loại:

• Thuốc gây mê dường hô hấp: các thuốc trong nhóm bao gồm Ether, Halothan, Efluran, Nitrogen oxyd…
• Thuốc gây mê đường tĩnh mạch: các thuốc được sử dụng như Thiopental, Propofol, Ketamin…

2 Thuốc gây mê đường hô hấp

2.1 Đặc điểm chung

2.1.1 Chuyển vận của thuốc gây mê

Các thuốc gây mê đường hô hấp là các chất khí hoặc chất lỏng bay hơi. Khi hít vào thuốc gây mê qua mũi tới phổi, khuếch tán vào máu rồi đến thần kinh trung ương và gây tác dụng ức chế. Khi nồng độ thuốc gây mê ở thần kinh trung ương đạt tới ngưỡng, trạng thái mê sẽ xuất hiện.^[1]

Sự xâm nhập thuốc gây mê vào phổi phụ thuộc vào nồng độ thuốc gây mê trong luồng không khí hít vào và sự thông khí ở phổi.

Sự xâm nhập của thuốc gây mê từ phổi vào máu phụ thuộc vào sự chênh lệch nồng độ giữa phổi và máu, tính thấm của màng phế nang và đặc biệt là tính hòa tan của thuốc gây mê trong máu. Trong đó, tính hòa tan của thuốc gây mê trong máu là yếu tố quan trọng nhất, biểu thị bằng hệ số phân bố máu/ khí. Các thuốc mê ít tan trong máu có hệ số phân bố máu/khí nhỏ, áp suất động mạch tăng nhanh, nên đạt cân bằng ở não nhanh, thời gian tiềm tàng sẽ ngắn và ngược lại.

Một phần của thuốc gây mê hô hấp được chuyển hóa ở gan và có thể gây độc cho gan.

Các thuốc gây mê đường hô hấp chủ yếu được thải trừ qua đường hô hấp, một phần nhỏ được thải trừ qua thận, do đó có thể gây độc cho thận.

2.1.2 Tác dụng

Tác dụng gây mê: Hoạt tính gây mê của thuốc được xác định dựa vào nồng độ tối thiểu của thuốc trong phế nang (MAC) làm mất vận động trên 50% bệnh nhân đối với một kích thích đau chuẩn. Thuốc gây mê có MAC càng thấp thì hoạt tính gây mê càng mạnh. Giá trị MAC có thể giảm ở người cao tuổi.

Tác dụng trên các cơ quan:

• Trên hô hấp: Hầu hết thuốc gây mê hô hấp đều gây ức chế hô hấp ở mức độ khác nhau, trong đó Isofluran và Enfluran là hai thuốc gây ức chế mạnh nhất.
• Trên não: Làm giảm chuyển hóa ở não nhưng tăng lưu lượng máu não nên tăng áp lực sọ não (nhất là ở người bị chấn thương vùng đầu hay u não). Trong đó Nitrogen oxyd ít gây tăng áp lực sọ não nhất.
• Trên hệ tim mạch: thuốc gây mê (Halothan) nói chung có tác dụng ức chế tim, giãn mạch và hạ huyết áp. Tuy nhiên một số thuốc như Isofluran, Methoxyfluran và Enfluran lại có thể gây tăng nhịp tim.
• Trên cơ: hầu hết các thuốc gây mê hô hấp đều có tác dụng giãn cơ.
• Trên thận: tất cả các thuốc gây mê đều làm tăng sức cản mạch thận, do đó chúng làm giảm tốc độ lọc cầu thận và giảm lưu lượng máu qua thận, tuy nhiên mức độ ảnh hưởng của các thuốc đối với thận là khác nhau.

2.1.3 Các thời kỳ gây mê

Dựa vào độ nhạy cảm của thần kinh trung ương đối với thuốc gây mê theo thứ tự từ vỏ não xuống dưới vỏ và dựa vào dấu hiệu lâm sàng, Arthur Credel (1920) đã chia tác dụng của thuốc gây mê hô hấp thành 4 giai đoạn tương ứng với 4 thời kỳ gây mê.

Giai đoạn 1: Thời kỳ giảm đau

Thuốc gây mê ức chế trung tâm cao cấp ở vỏ não làm người bệnh mất dần linh cảm, cảm giác kể cả cảm giác đau, cảm giác nóng và cảm giác lạnh.

Giai đoạn 2: Thời kỳ kích thích

Thuốc gây mê ức chế trung tâm vận động ở vỏ não làm trung tâm vận động dưới vỏ thoát ức chế, bệnh nhân ở trạng thái kích thích: la hét, giãy giụa, nôn, ho, tăng tiết dịch đờm, có thể gây co thắt khí phế quản, hô hấp không đều, nhịp tim không đều, huyết áp tăng…Thời kỳ kích thích chỉ kéo dài 1-2 phút nhưng là thời kỳ dễ gây tai biến, vì vậy phải phối hợp thuốc để làm giảm hoặc mất thời kỳ này.

Giai đoạn 3: Thời kỳ phẫu thuật

Thuốc gây mê ức chế xuống vùng dưới vỏ và tủy sống gây mất ý thức, mất phản xạ, giãn cơ. Thời kỳ này phù hợp cho các phẫu thuật.

Giai đoạn 4: Thời kỳ liệt hành tủy

Thuốc gây mê ức chế vào trung tâm hô hấp và vận mạch ở hành não làm tim đập chậm, yếu, mạch yếu, rối loạn hô hấp, có thể gây ngừng tim, ngưng hô hấp. Nếu không cấp cứu kịp thời, bệnh nhân sẽ chết sau 3-4 phút. Vì vậy không được gây mê vượt quá giai đoạn 3.

Khi ngừng sử dụng thuốc gây mê, hoạt động của các trung khu thần kinh được hồi phục dần dần theo thứ tự ngược lại.

2.2 Ether

2.2.1 Đặc điểm

Là chất lỏng không màu, mùi thơm đặc biệt, rất dễ cháy nổ, khi gặp không khí, ánh sáng chuyển thành Peroxyt ethyl rất độc.

2.2.2 Dược động học

Các thuốc gây mê hô hấp nói chung và Ether nói riêng, sau khi được hấp thu vào máu sẽ phân bố đàu tiên vào các cơ quan có lưu lượng máu cao (như não, tim, gan, thận), sau đó vào các cơ quan được tưới máu ít hơn như cơ, mỡ.

Khoảng 2-3% thuốc được chuyển hóa ở gan thành Acetaldehyd, Alcol, Acid acetic….Khoảng 85-90% thuốc thải trừ qua đường hô hấp ở dạng chưa chuyển hóa. Các chất đã chuyển hóa qua gan được thải trừ qua nước tiểu.

2.2.3 Tác dụng

Gây mê: Ether có tác dụng gây mê mạnh, giảm đau và giãn cơ tốt. Nhưng do Ether có hệ số phân bố máu/khí lớn nên thười kỳ khởi mê kéo dài và dễ gây kích thích.

Trên tim mạch và huyết áp: ở liều gây mê, thuốc kích thích nhẹ thần kinh giao cảm làm giải phóng các Catecholamin nên gây tăng nhẹ nhịp tim và huyết áp. Thuốc gây giãn mạch não và tăng áp lực sọ não.

Trên hô hấp: gây giãn nhẹ khí quản và gây kích thích mạnh niêm mạc hô hấp gây tăng tiết đờm dãi, gây phản xạ co thắt thanh quản, gây nôn.

Cơ vân: có tác dụng giãn cơ vân do ức chế tủy sống, bó tháp và ức chế dẫn truyền vận động, có tác dụng hiệp đồng với các thuốc giãn cơ như các thuốc giãn cơ loại cura chống khử cực, các kháng sinh có tác dụng giãn cơ như Aminosid, Lincosamid.

2.2.4 Tác dụng không mong muốn

Khó duy trì sự bốc hơi ổn định (do bình chứa lạnh dần), dễ cháy nổ, khởi mê dài, dễ gây nôn và kích thích nên hiện nay ít dùng.

2.2.5 Chống chỉ định

Tăng áp lực sọ não.

Bệnh tiểu đường.

Suy gan, suy thận nặng.

Sốt cao.

2.2.6 Liều dùng

Trung bình 120-150 mL/ lần gây mê, lọ 120mL.

2.3 Halothan

2.3.1 Đặc điểm

Halothan là một chất lỏng không màu, dễ bay hơi và có mùi thơm dễ chịu, nó không gây cháy nổ, gặp ánh sáng dễ chuyển thành acid bay hơi, ăn mòn kim loại (trừ Crom và kền), hòa tan cao su, chất dẻo (trừ polyethylen), không bị vôi soda phân hủy.

2.3.2 Tác dụng

Gây mê: hoạt tính gây mê tương đối cao, xuất hiện tác dụng tương đối nhanh, êm dịu, tỉnh nhanh. Tuy nhiên thuốc không gây kích thích giãn cơ và tác dụng giảm đau kém, do đó thường phối hợp thêm với các thuốc giảm đau và giãn cơ.

Trên hô hấp: thuốc gây ức chế hô hấp, làm giảm lưu lượng hô hấp, nếu gây mê sâu dễ gây thiếu oxy cho mô, gây toan máu và ngừng thở nên thường phải hỗ trợ oxy. Thuốc không gây kích thích niêm mạc hô hấp, không làm tăng tiết dịch và có tác dụng giãn cơ trơn khí quản.

Trên tuần hoàn: thuốc làm giảm sức co bóp của tim, chậm nhịp tim, giãn mạch và hạ huyết áp. Cũng giống như hầu hết các thuốc gây mê khác, Halothan làm tăng lưu lượng máu não nên làm tăng áp lực sọ não. Ngoài ra, thuốc có thể gây loạn nhịp tim.

Trên cơ: thuốc gây giãn cơ vân yếu, nhưng giãn cơ trơn mạnh, tác dụng giãn cơ trơn tử cung, làm chậm chuyển dạ và chậm cầm máu sau khi sinh.

2.3.3 Tác dụng không mong muốn

Trong quá trình sử dụng thuốc, bệnh nhân có thể gặp phải một số tác dụng phụ như sau:

• Thường gặp là hạ huyết áp, chậm nhịp tim hoặc loạn nhịp, tăng áp lực sọ não, đặc biệt là độc với gan (gây viêm gan).
• Ngoài ra thuốc gây đáp ứng miễn dịch nên hạn chế dùng nhắc lại, nếu phải dùng nhắc lại thì phải cách nhau ít nhất 3 tháng.

2.3.4 Chống chỉ định

Chống chỉ định dùng thuốc gây mê Halothan trong các trường hợp sau:

• Sốt cao ác tính.
• Không nên gây mê bằng halothan trong sản khoa trừ trường hợp cần giãn tử cung.
• Không phối hợp với thuốc ức chế MAO.^[2]

Tài liệu tham khảo