Dược lý các nhóm thuốc điều trị Basedow và ứng dụng trên lâm sàng

Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp là nhóm thuốc điều trị Basedow phổ biến và có hiệu quả trong việc giảm các triệu chứng ở >90% bệnh nhân trong 4-6 tuần. Tuy nhiên, có tới 30–50% bệnh nhân bị tái phát sau khi ngừng thuốc. Trong bài viết này, Trung Tâm Thuốc Central Pharmacy (trungtamthuoc.com) xin gửi đến bạn đọc những thông tin chi tiết về thuốc điều trị Basedow.

1 Tổng quan bệnh Basedow

Bệnh Basedow được đặc trưng với tuyến giáp to lan tỏa, nhiễm độc hormon giáp, bệnh mắt và thâm nhiễm hốc mắt, đôi khi có thâm nhiễm da. 

Bệnh Graves là một dạng cường giáp phổ biến (tuyến giáp hoạt động quá mức), chiếm khoảng 60 - 80% các trường hợp cường giáp.

Bệnh Graves phổ biến nhất ở những người trong độ tuổi từ 20 đến 50 và ảnh hưởng nhiều hơn ở nữ giới. Một số nghiên cứu cho thấy nguy cơ mắc bệnh Graves trong đời nếu bạn là phụ nữ là 3%, trong khi nếu bạn là nam giới thì đó là 0,5%.

Hiện nay, các phương pháp điều trị bằng thuốc cho bệnh lý Basedow bao gồm: sử dụng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp, thuốc chẹn beta và các thuốc điều trị triệu chứng khác. ^[1]

2 Thuốc điều trị bệnh Basedow

Điều trị bằng thuốc thường được sử dụng trong các trường hợp như: bệnh nhân mới mắc Basedow, chưa có biến chứng hoặc tuyến giáp không to nhiều hoặc bệnh nhân còn trẻ tuổi. 

2.1 Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp

Mặc dù hiện nay, liệu pháp phẫu thuật và sử dụng iod phóng xạ đang được áp dụng rộng rãi, nhưng các thuốc kháng giáp trạng tổng hợp vẫn được coi là một hình thức điều trị chính cho bệnh lý Basedow. Chúng thường được sử dụng ban đầu để kiểm soát mức độ hoạt động của tuyến giáp. Thuốc kháng giáp có hiệu quả trong việc giảm các triệu chứng ở >90% bệnh nhân trong 4-6 tuần, nhưng 30–50% bệnh nhân bị tái phát sau khi ngừng thuốc.^[2]

2.1.1 Phân loại

Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp được sử dụng phổ biến hiện nay có bản chất là các dẫn chất của Thionamide, được chia thành 2 phần nhóm:

• Phân nhóm imidazol: Methimazole, Carbimazole (neomercazole), tất cả đều có hàm lượng 5mg.

Trong đó Methimazole (hay còn gọi là Thiamazol) được sử dụng trong nhiều trường hợp. Methimazole liên kết rất ít với protein huyết thanh.

• Phân nhóm thiouracil: Benzylthiouracil - BTU 25 mg; methylthiouracil - MTU 50mg, 100mg; Propylthiouracil - PTU 50mg, 100mg

PTU là thuốc được sử dụng nhiều nhất trong nhóm PTU  thiouracil. liên kết khoảng 75% với protein, chủ yếu là với Albumin. 

2.1.2 Cơ chế tác dụng

• Tại tuyến giáp

Thuốc kháng giáp ức chế sự tổng hợp thyroxine (T4) và triiodothyronine (T3) trong các tế bào biểu mô nang tuyến giáp bằng cách ngăn cản sự hình thành và kết  hợp của  monoiodotyrosine và diiodotyrosine.

Thuốc kháng giáp ức chế tổng hợp hormone tuyến giáp bằng cách ức chế men tuyến giáp peroxidase, còn được gọi là iodide peroxidase, hoặc thyroperoxidase (TPO). TPO thực hiện hai chức năng trong quá trình tổng hợp hormone tuyến giáp. TPO oxy hóa các ion iodua (I-) để tạo thành iốt có hoạt tính cao (I+) liên kết cộng hóa trị với carbon 3 hoặc carbon 5 của gốc tyrosine trên thyroglobulin để tạo ra gốc tyrosine monoiod hóa (MIT) và tyrosine được khử i-ốt (DIT). TPO cũng chịu trách nhiệm liên hợp hoặc ghép nối MIT và DIT để tạo ra triiodothyronine (T3) và thyroxine (T4), là hai dạng hormone tuyến giáp hoạt động.

Ngoài ra, thuốc kháng giáp còn làm biến đổi cấu trúc và kìm hãm tổng hợp thyroglobulin.

• Ngoài tuyến giáp

Ức chế hệ miễn dịch(cả trong và ngoài tuyến giáp): Thuốc kháng giáp làm giảm mức độ kháng thể dẫn đến sự thuyên giảm lâu dài của quá trình tự miễn dịch. Thuốc kháng giáp làm giảm trình diện kháng nguyên, giảm prostaglandin và cytokine được tế bào tuyến giáp giải phóng ra. Thuốc còn ức chế sự hình thành gốc tự do trong tế bào lympho T và B. Thuốc kháng giáp cũng có tác dụng làm giảm nồng độ kháng thể thụ thể TSH (TRAb) trong huyết thanh, gây ra quá trình chết theo chương trình của tế bào lympho nội mô, tăng số lượng tế bào T ức chế và giảm số lượng tế bào T hỗ trợ. Điều này tạo điều kiện thuận lợi cho việc thuyên giảm bệnh Graves.^[3]

Ngăn cản chuyển T4 tháng T3 ở ngoại vi: PTU ức chế deiodinase D1 làm ức chế quá trình chuyển hormone T4 thành T3 ở ngoại vi. Tác dụng này ở Methimazole không rõ ràng. 

2.1.3 Công dụng và Chỉ định

Tác dụng kháng giáp trạng của phân nhóm imidazol mạnh hơn khoảng 7 - 15 lần (trung bình 10 lần) so với phân nhóm thiouracil. Nhóm imidazol cho thấy tác dụng nhanh hơn và kéo dài hơn (do không gắn protein huyết tương, phân bố vào mô giáp tốt và thời gian bán thải kéo dài), nên số lần dùng thuốc ít hơn (cho phép dùng liều một lần mỗi ngày) so với nhóm thiouracil.^[4]

Các thuốc kháng giáp trạng tổng hợp được chỉ định cho trường hợp 

• Cường giáp nhẹ hoặc cường giáp không phẫu thuật hoặc không dùng Iod phóng xạ được
• Chuẩn bị phẫu thuật: để ức chế sự hoạt động quá mức của tuyến giáp
• Cơn bão giáp

2.1.4 Chống chỉ định

Không sử dụng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp trong các trường hợp sau:

• Bệnh nhân có bướu tuyến giáp lạc chỗ, đặc biệt với bướu sau lồng ngực.
• Có nhiễm độc giáp ở phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú
• Suy gan, suy thận nặng.
• Bệnh lý dạ dày - tá tràng.

2.1.5 Thận trọng

Thận trọng khi sử dụng Methimazole cho phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú, vì có thể gây hại cho thai nhi (gây dị tật bẩm sinh) hoặc trẻ sơ sinh. Tốt hơn, không nên dùng Methimazole trong 3 tháng đầu thai kỳ. 

Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp có thể có phản ứng dị ứng chéo. Ví dụ những bệnh nhân có phản ứng miễn dịch với PTU cũng có khả năng có phản ứng miễn dịch với Methimazole.^[5]

2.1.6 Liều lượng và cách dùng

Khoảng cách giữa liều điều trị và liều độc khá lớn nên mức độ an toàn của các thuốc kháng giáp trạng khá cao. Ngoài ra, chế độ liều cũng khác nhau tùy loại thuốc và giai đoạn điều trị. Thông thường, quá trình điều trị bằng thuốc bệnh Basedow được chia thành 2 giai đoạn. Giai đoạn tấn công (khoảng 6-8 tuần) và giai đoạn duy trì (trung bình 18 - 24 tháng). Sau 6-8 tuần, khi nồng độ hormone tuyến giáp đạt đến trạng thái bình thường và ổn định (bình giáp), nên giảm dần liều mỗi 1-2 tháng dựa theo sự cải thiện của các triệu chứng. Tiêu chuẩn bình giáp bao gồm: hết các triệu chứng cơ năng và nhịp tim bình thường, tăng cân hoặc trở lại cân trước khi bị bệnh, chuyển hóa cơ bản < 20%, nồng độ T3, T4 (FT4) trở lại bình thường (Mặc dù nồng độ FSH có thể vẫn ở mức thấp). Đối với bệnh nhân bị cường giáp nặng về mặt lâm sàng hoặc sinh hóa có thể nhận được liều lượng cao hơn 50–100% so với liều lượng thường được khuyến cáo.

• Methimazole^[6]

Giai đoạn tấn công: Với người lớn: 15 mg mỗi ngày đối với cường giáp nhẹ , 30–40 mg mỗi ngày đối với cường giáp vừa phải hoặc 60 mg mỗi ngày đối với cường giáp nặng. Đối với trẻ em 0,4 mg/kg mỗi ngày, thường được chia thành 3 liều trong mỗi 8 giờ. Ngoài ra, một số bác sĩ lâm sàng khuyến nghị liều lượng thông thường là 0,2–0,5 mg/kg mỗi ngày (khoảng: 0,1–1 mg/kg mỗi ngày). Cụ thể, liều lượng thông thường với mỗi độ tuổi là:

+ Trẻ sơ sinh: 1,25 mg mỗi ngày

+ Trẻ 1-5 tuổi: 2,5–5 mg mỗi ngày

+ Trẻ 5-10 tuổi: 5–10 mg mỗi ngày

+ Trẻ 10-18 tuổi: 10–20 mg mỗi ngày 

Giai đoạn duy trì: Đối với người lớn: dùng liều 5 - 15 mg mỗi ngày. Đối với trẻ em: dùng khoảng một nửa liều lượng ban đầu hoặc ít hơn.

Thời gian điều trị tối ưu bằng Methimazole chưa được thiết lập rõ ràng. Tuy nhiên, một số bác sĩ lâm sàng đề nghị dùng thuốc trong 1-2 năm, sau đó ngừng hoặc giảm liều để đánh giá xem bệnh nhân có thuyên giảm hay không. Nếu bệnh nhân không thuyên giảm sau 1-2 năm điều trị, hãy xem xét điều trị bằng i-ốt phóng xạ hoặc phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp.

Chuẩn bị cho liệu pháp phẫu thuật: Đối với người lớn: 15 mg mỗi ngày đối với cường giáp nhẹ, 30 - 40 mg mỗi ngày đối với cường giáp vừa phải hoặc 60 mg mỗi ngày đối với cường giáp nặng. Đối với trẻ em: 0,4 mg/kg mỗi ngày, thường được chia thành 3 liều trong mỗi 8 giờ. Một số bác sĩ lâm sàng khuyên dùng Methimazole thường trong 1-2 tháng để đạt được trạng thái bình thường của tuyến giáp nhằm chuẩn bị cho phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp ở bệnh nhân mắc bệnh Basedow. Chú ý ngừng Methimazole tại thời điểm làm phẫu thuật.

Chuẩn bị cho liệu pháp Iod phóng xạ: Đối với người lớn: 15 mg mỗi ngày đối với cường giáp nhẹ, 30 - 40 mg mỗi ngày đối với cường giáp vừa phải hoặc 60 mg mỗi ngày đối với cường giáp nặng. Đối với trẻ em: 0,4 mg/kg mỗi ngày, thường được chia thành 3 liều trong mỗi 8 giờ. Một số bác sĩ lâm sàng khuyên nên ngừng Methimazole 3-5 ngày trước khi điều trị bằng Iod phóng xạ. Một số trường hợp có thể bắt đầu dùng lại thuốc kháng giáp sau khi điều trị bằng Iod phóng xạ, nhưng hiếm khi được yêu cầu ở trẻ em. 

Trường hợp nhiễm độc giáp: Có thể dùng liều 60–80 mg mỗi ngày.

Uống thuốc sau ăn.

• Propylthiouracil^[7]

Giai đoạn tấn công: Với người lớn: 50–150 mg, 3 lần mỗi ngày; có thể tăng liều lên tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của cường giáp. Với trẻ em ≥ 6 tuổi có thể sử dụng liều 50mg mỗi ngày với liều tăng dần cẩn thận dựa trên đáp ứng lâm sàng và đánh giá nồng độ TSH và T4 tự do.

Giai đoạn duy trì: Đối với người lớn: 100–150 mg mỗi ngày, thường được chia thành 3 liều mỗi 8 giờ.

Thời gian điều trị tối ưu trung bình là 12-18 tháng

Chuẩn bị cho liệu pháp phẫu thuật: 300 mg mỗi ngày, thường được chia thành 3 liều mỗi 8 giờ. Ngừng Propylthiouracil tại thời điểm làm phẫu thuật.

Chuẩn bị cho liệu pháp Iod phóng xạ: 300 mg mỗi ngày, thường được chia thành 3 liều mỗi 8 giờ. Nên ngừng Propylthiouracil 2-7 ngày trước khi dùng Iod phóng xạ và có thể dùng lại Propylthiouracil 3–7 ngày sau khi điều trị. 

Trường hợp nhiễm độc giáp: Dùng liều nạp từ 500 mg đến 1 g, tiếp theo là 250 mg cứ sau 4 giờ.

Uống thuốc sau ăn.

• Carbimazole^[8]

Giai đoạn tấn công: Với người lớn: khoảng 20 mg đến 60 mg, chia làm hai đến ba lần. Với trẻ em (từ 3 đến 17 tuổi): 15 mg mỗi ngày.

Giai đoạn duy trì: Đối với người lớn: 5 mg đến 15 mg mỗi ngày, có thể được dùng dưới dạng liều duy nhất mỗi ngày trong ít nhất sáu tháng và tối đa 18 tháng.

Uống thuốc sau ăn.

2.1.7 Tác dụng phụ

Hầu hết các tác dụng phụ của thuốc kháng giáp trạng thường nhẹ, nhưng cũng có một số trường hợp gặp các tác dụng phụ nghiêm trọng. Các tác dụng phụ thường xuất hiện trong vòng vài tháng đầu điều trị. 

• Tác dụng phụ nhẹ: Có khoảng 15% những người dùng thuốc kháng giáp gặp tác dụng phụ nhỏ. Cả Methimazole và Propylthiouracil đều có thể gây ngứa, phát ban, nổi mề đay, đau và sưng khớp, sốt, thay đổi khẩu vị, buồn nôn và nôn.
• Tác dụng phụ nghiêm trọng: Dị ứng (sốt nhẹ, phát ban, đau khớp), mất bạch cầu hạt (đau họng, sốt hoặc các dấu hiệu hoặc triệu chứng nhiễm trùng khác), tổn thương gan (phổ biến hơn với Propylthiouracil), viêm tụy (với Methimazole), thiếu máu bất sản và viêm mạch (viêm mạch máu liên quan đến Propylthiouracil). Nguy cơ tổn thương gan do Propylthiouracil khá nghiêm trọng, đặc biệt là ở trẻ em. Tổn thương gan liên quan đến Propylthiouracil thường xảy ra trong vòng ba tháng kể từ khi bắt đầu dùng thuốc.^[9]

Cơ chế gây giảm hoặc mất bạch cầu hạt (bạch cầu hạt <500/mm3) là thông qua trung gian miễn dịch, liên quan đến hệ gen HLA-B*38:02 và HLA-DRB1*08:03. PTU ở mọi liều lượng dường như gây mất bạch cầu hạt nhiều hơn so với Methimazole liều thấp. Biến chứng này có thể xảy ra vào bất kể thời gian nào nhưng thường gặp nhất trong 3 tháng đầu điều trị. Bệnh nhân thường biểu hiện bằng tình trạng nhiễm trùng và tiến triển nhanh đến nhiễm khuẩn huyết. Số lượng bạch cầu thường hồi phục sau khi ngừng thuốc kháng giáp trạng 1-2 tuần. Ở những bệnh nhân này nên tiếp tục điều trị bằng phẫu thuật hoặc liệu pháp I131.^[10]

Do những bằng chứng gần đây về tác dụng phụ của Propylthiouracil đối với chức năng gan, đặc biệt là ở trẻ em, FDA đã đưa ra cảnh báo về việc sử dụng thuốc này. Cụ thể, FDA và Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ khuyến cáo rằng Methimazole nên được sử dụng thay thế Propylthiouracil như là thuốc điều trị đầu tay cho bệnh Graves, ngoại trừ trong ba tháng đầu của thai kỳ.  

2.1.8 Khi nào nên ngừng điều trị?

Có thể ngừng sử dụng các thuốc kháng giáp trạng tổng hợp sau 18 -24 tháng nếu tình trạng bình giáp được duy trì tốt trong suốt thời gian điều trị. Ngoài ra, những yếu tố cho thấy bệnh tiến triển tốt là:

• Kích thước tuyến giáp nhỏ đi
• Liều thuốc kháng giáp trạng cần sử dụng ở mức thấp: thiouracil 50mg; hoặc imidazole 5mg
• Nghiệm pháp Werner (test kìm hãm) trở lạiNồng độ TRAb trong huyết thanh không còn hoặc rất thấp
•  I131 tại giờ thứ 24 < 30%

Tuy nhiên, có khoảng 30-40% bệnh nhân tái phát lại các triệu chứng của Basedow vài tháng sau khi ngừng thuốc. Nguyên nhân tái phát bệnh thường do thời gian điều trị quá ngắn hoặc bị ngắt quãng.

Một khi ngừng thuốc kháng giáp, chỉ có khoảng 30% khả năng bệnh sẽ không bùng phát trở lại. Vì vậy, hầu hết bệnh nhân cần điều trị bổ sung.^[11]

Một số nghiên cứu trước đây đã đánh giá các thông số tiên lượng và nghiên cứu về việc sử dụng Levothyroxine để ngăn ngừa tái phát các triệu chứng cường giáp. Tuy nhiên, kết quả cho thấy, bổ sung levothyroxine không ngăn ngừa tái phát các triệu chứng cường giáp.

2.1.9 So sánh Methimazole và Propylthiouracil

Methimazole và Propylthiouracil là hai thuốc điển hình nhất trong việc điều trị bằng thuốc bệnh Basedow.

• Methimazole: Thường được ưa chuộng hơn Propylthiouracil vì nó đảo ngược chứng cường giáp nhanh hơn và ít tác dụng phụ hơn. Methimazole cần trung bình 6 tuần để hạ mức T4 xuống mức bình thường. Methimazole thường được dùng trước khi điều trị bằng Iod phóng xạ và trước khi phẫu thuật tuyến giáp. Methimazole không gắn vào protein huyết tương nên cho tác dụng nhanh. Ngoài ra, thuốc có thời gian tác dụng kéo dài hơn so với PTU vì khả năng phân bố vào mô giáp và thụ thể tốt. Do vậy giảm số lần dùng thuốc trong ngày (có thể được dùng với liều một lần mỗi ngày) so với PTU, giúp tăng tuân thủ điều trị. Thuốc được ưu tiên khi cần dùng thuốc kháng giáp cho bệnh nhi vì các báo cáo sau khi đưa ra thị trường về tổn thương gan nghiêm trọng ở bệnh nhân nhi dùng Propylthiouracil.
• Propylthiouracil: Không điều trị chứng cường giáp nhanh như Methimazole, và nó có nhiều tác dụng phụ hơn. Do khả năng gây tổn thương gan, nó chỉ được sử dụng khi bệnh nhân không đáp ứng với Methimazole hoặc Carbimazole. Propylthiouracil phải được uống nhiều lần trong ngày làm giảm tuân thủ. Khả năng gắn protein huyết tương của PTU lớn nhưng thời gian tác dụng ngắn hơn so với Methimazole.Ngược lại, phân nhóm thiouracil ít gây dị ứng hơn. Do thuốc gắn với protein mạnh hơn nên ít ngấm qua nhau thai và sữa mẹ hơn. Vì vậy có thể dùng cho người bệnh mang thai hoặc cho con bú.

2.1.10 Có thể dùng Methimazole trong thời gian dài không?

Có thể tiếp tục điều trị bằng Methimazole trong thời gian dài miễn là tác dụng phụ không xảy ra và chứng cường giáp được kiểm soát. Ngoài ra, có thể sử dụng liệu pháp Methimazole như một cầu nối với liệu pháp Iod phóng xạ hoặc phẫu thuật ở thời điểm muộn hơn nếu sự thuyên giảm vẫn chưa xảy ra. Có thể tiếp tục dùng Methimazole liều thấp trong một số trường hợp mà liệu pháp Iod phóng xạ hoặc phẫu thuật có thể không phù hợp hoặc không thể thực hiện được.

Nghiên cứu được thực hiện trên 208 bệnh nhân Basedow ở Đan Mạch, dùng thuốc Methimazole trong thời gian trung bình là 22 tháng (dao động từ 0,5 – 49 tháng). Các bệnh nhân được xét nghiệm máu và đánh giá tác dụng phụ của thuốc kháng giáp trạng Methimazole (ADR) mỗi 2 tháng trong 2 năm đầu và mỗi 3 tháng trong 2 năm tiếp theo.

Kết quả: 25 bệnh nhân có ADR, trong đó có 4 bệnh nhân có ADR nghiêm trọng. Trong đó các phản ứng trên da là ADR sớm nhất và phổ biến nhất, chiếm 68% tổng số phản ứng. Các ADR khác bao gồm phản ứng khớp (n = 3), triệu chứng tiêu hóa (n = 2), rụng tóc (n = 1), chuột rút cơ (n = 1), ngứa và khó chịu quanh hốc mắt (n = 1). Không quan sát thấy tăng men gan hoặc giảm bạch cầu hạt nặng, viêm mạch cũng như viêm tụy. Nhìn chung, khoảng 10% các bệnh nhân điều trị Methimazole có ADR và hầu hết các phản ứng xảy ra trong 6 tháng đầu điều trị. Sau 24 tháng điều trị, tất cả các bệnh nhân chỉ dùng liều Methimazole dưới 5 mg/ngày và không bệnh nhân nào bị ADR nữa. Đặc biệt những bệnh nhân điều trị trên 24 tháng, có tỷ lệ tái phát cường giáp rất thấp, chỉ là 3,6%. Khi so sánh về chi phí điều trị Basedow, phẫu thuật tốn 6.000 Euro, I131 tốn 1.000 Euro, còn điều trị Methimazole tốn 0,2 Euro/ngày.

Các tác giả kết luận điều trị Methimazole kéo dài có thể là một lựa chọn điều trị đơn giản, an toàn, hiệu quả và chi phí hợp lý.^[12]

2.1.11 Lựa chọn thuốc kháng giáp khi mang thai và cho con bú

Đối với thời kỳ mang thai: Propylthiouracil là thuốc được lựa chọn trong ba tháng đầu của thai kỳ vì nó ít gây dị tật bẩm sinh nghiêm trọng hơn so với Methimazole. Trong một số trường hợp hiếm gặp có nguy cơ tổn thương gan nghiêm trọng ở những người dùng Propylthiouracil, các chuyên gia có thể đề nghị sử dụng Methimazole sau tam cá nguyệt đầu tiên.

Đối với thời kỳ đang cho con bú, Methimazole có lẽ là lựa chọn tốt hơn Propylthiouracil (để tránh tác dụng phụ cho gan).

Nếu bạn dùng thuốc kháng giáp và đang có ý định mang thai trong tương lai, bạn nên thảo luận về việc điều trị với bác sĩ của mình trước. Khi đó, bác sĩ có thể chỉ định điều trị bằng Iod phóng xạ hoặc phẫu thuật ít nhất sáu tháng trước khi mang thai để bệnh nhân không phải sử dụng thuốc kháng giáp trong thai kỳ.^[13]

2.1.12 Lựa chọn thuốc kháng giáp khi có cơn bão giáp

PTU là lựa chọn ưu tiên trong điều trị cơn bão giáp. Vì ngoài khả năng ức chế sản sinh hormone giáp tại tuyến, PTU còn ngăn chặn một phần sự chuyển đổi của T4 thành T3 ở ngoại vi. 

Ngoài ra, sự kết hợp của liều cao Propylthiouracil và dexamethasone, cũng làm ức chế mạnh chuyển đổi T4 đến T3, có thể làm giảm các triệu chứng của cường giáp nặng đã được quan sát thấy ở bệnh nhân có bão giáp, đồng thời phục hồi mức T3 huyết thanh về bình thường trong vòng một tuần.

2.1.13 Thuốc kháng giáp có ảnh hưởng đến liệu pháp Iod phóng xạ không?

Việc thuốc kháng giáp có ảnh hưởng đến kết quả của Iod phóng xạ đã được biết đến trong nhiều thập kỷ. Tuy nhiên, một cuộc khảo sát của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ cho thấy rằng khoảng 30% bác sĩ lâm sàng thường xuyên sử dụng thuốc kháng giáp để làm cho bệnh nhân bình giáp trước khi sử dụng Iod phóng xạ. Ngoài ra, một phần lớn bệnh nhân khác được điều trị bằng thuốc kháng giáp như liệu pháp chính, sau đó tái phát và được điều trị bằng Iod phóng xạ.

Đã có một số nghiên cứu hồi cứu chỉ ra tác dụng của PTU làm giảm đáng kể hiệu quả của phương pháp điều trị Iod phóng xạ sau đó, nhưng không có thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên tiến cứu. Bên cạnh đó, đã có hai nghiên cứu hồi cứu  và hai RCT tiến cứu so sánh hiệu quả của Iod phóng xạ sau khi sử dụng Methimazole so với khi không sử dụng. Kết quả cho thấy Methimazole không làm thay đổi hiệu quả của liệu pháp Iod phóng xạ. 

Do đó, Methimazole thường được ưa chuộng hơn nếu bác sĩ lựa chọn điều trị trước cho bệnh nhân bằng thuốc kháng giáp trước khi điều trị bằng Iod phóng xạ. Trong trường hợp đã sử dụng PTU, liều Iod phóng xạ có thể tăng lên 25% để khắc phục tác dụng kháng phóng xạ giả định của PTU.^[14]

2.2 Thuốc ức chế beta giao cảm

Nhóm thuốc này không ức chế sản xuất hormone tuyến giáp, nhưng chúng ngăn chặn tác dụng của hormone đối với cơ thể. Sử dụng các thuốc ức chế beta giao cảm nhằm làm giảm triệu chứng cường giáp và liều lượng được điều chỉnh theo tình trạng nhịp tim nhanh. 

• Cơ chế tác dụng: 

Thuốc có tác dụng phong bế hoạt động của thần kinh giao cảm và ngăn chặn quá trình chuyển T4 tháng T3 ở ngoại vi. Từ đó giúp giảm nhanh các triệu chứng của cường giáp như: đánh trống ngực, bồn chồn, run tay, hồi hộp, tiết nhiều mồ hôi,... Thuốc giúp điều hòa hòa nhịp tim nhưng không làm giảm huyết áp. 

• Liều dùng và cách dùng:

Metoprolol (Betaloc, Betaloc zok) viên 25 và 50mg, liều 25–100mg/ ngày.

Atenolol (Tenormin) viên 50mg, liều 25-100mg/ ngày. Không dùng cho phụ nữ có thai.

Bisoprolol (Concor) viên 2,5 và 5mg, liều 2,5-10mg/ ngày.

Propranolol (Inderal) viên 40mg , liều 40-240mg/ ngày. Đây là thuốc được khuyến cáo sử dụng rộng rãi nhất.

• Chống chỉ định:

Không sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm trong các trường hợp bệnh nhân có hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Ngoài ra, nên thận trọng khi sử dụng thuốc này cho những bệnh nhân mắc đái tháo đường. 

• Lưu ý:

Thuốc chẹn beta giao cảm có tác dụng ở ngoại vi nên không trực tiếp kiểm soát được cường giáp, vì vậy phải luôn kết hợp với thuốc kháng giáp tổng hợp.

Thuốc chẹn beta giao cảm thường được sử dụng ngay sau khi chẩn đoán hoặc xuất hiện các triệu chứng. Đặc biệt là trong trường hợp bệnh nhân lớn tuổi hoặc có sẵn các vấn đề về tim mạch. 

Nếu bệnh nhân có chống chỉ định với chẹn beta giao cảm, có thể thay thế bằng thuốc chẹn kênh calci như Diltiazem liều 180 - 360mg/ngày chia 4 - 6 lần.

2.3 Kết hợp thuốc kháng giáp trạng với Thyroxin

Trong các nghiên cứu về việc bổ sung đồng thời hormone Thyroxine (T4) ngoại sinh cùng với các thuốc kháng giáp, kết quả cho thấy tỷ lệ tái phát sau một đợt điều trị bằng thuốc kháng giáp có thể được cải thiện đáng kể khi sử dụng cùng với T4. 

• Công dụng: Phối hợp T4 với thuốc kháng giáp tổng hợp giúp ức chế TSH nội sinh (giảm mức TSH xuống thấp khoảng 0,05 - 0,1UI/ml), giảm hoạt tính của TRAb. Từ đó giúp giảm sự biểu hiện của các kháng nguyên. Thyroxine được sử dụng để giảm tỷ lệ tái phát và dự phòng tình trạng suy giáp. 
• Liều lượng: Trong giai đoạn duy trì, sử dụng liều trung bình 1,8g/kg/ngày. Trường hợp dự phòng tái phát (TRAb tái tăng trở lại) có thể sử dụng T4 đơn độc trong vòng 2-3 năm.

Sử dụng Thyroxine cùng với các thuốc kháng giúp cho thấy hiệu quả giảm TRAb lên tới 60-70%. Trong đó, Methimazol cho thấy kết quả tốt hơn khi kết hợp với Thyroxin so với PTU.

2.4 Corticoid

Do các thuốc kháng giáp trạng tổng hợp đã có tác dụng ức chế hệ thống miễn dịch nên corticoid thường không được sử dụng trong các phác đồ thường quy. Thay vào đồ, Corticoid cho thấy lợi ích khi bệnh Basedow ảnh hưởng tới da và mắt.^[15]

• Chỉ định: Corticoid được chỉ định để điều trị phù niêm trước xương chày và lồi mắt trong Basedow. Ngoài ra, thuốc còn được sử dụng khi xuất hiện cơn bão giáp hoặc khi người bệnh có phản ứng dị ứng với thuốc kháng giáp. 
• Cách dùng: Đối với bệnh lý da, Corticoid có thể được sử dụng ở dạng kem bôi trực tiếp lên da hoặc có thể được tiêm tĩnh mạch (IV) giúp giảm viêm. Đối với bệnh lý về mắt, Corticoid có thể được dùng bằng đường uống. Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy rằng dùng liều Corticoid cao hơn thông qua IV có thể hiệu quả hơn và gây ra ít tác dụng phụ hơn. 
• Tác dụng phụ: Bao gồm giữ nước, tăng cân và huyết áp cao. Ngoài ra, việc sử dụng Corticoid trong thời gian dài có thể dẫn đến loãng xương và yếu cơ. 

2.5 Kali iodua

• Cơ chế hoạt động: Kali iodua có khả năng ức chế giải phóng hormone từ tuyến giáp và ức chế Peroxidase tuyến giáp làm giảm sinh tổng hợp hormone tuyến giáp. Liệu pháp Kali iodua cho thấy hiệu quả ở ⅔ số bệnh nhân cường giáp có tác dụng phụ với thuốc kháng giáp. 
• Chỉ định: Kali iodua được sử dụng ở bệnh nhân Basedow không sử dụng thuốc kháng giáp trạng được do tác dụng phụ. Còn được sử dụng trong một số trường hợp cường giáp, gặp cơn bão giáp hoặc trước khi phẫu thuật tuyến giáp.
• Lưu ý: Hiệu quả tối đa của liệu pháp Iod vô cơ thường được ghi nhận sau khoảng 10 ngày điều trị. Tuy nhiên, tuyến giáp có khả năng thích ứng với Iod vô cơ và tiếp tục tổng hợp T3/T4 sau vài tuần, nên thời gian điều trị bằng Kali iodua thường chỉ được thực hiện trong vài tuần.
• Chống chỉ định: Không sử dụng Kali iodua cho phụ nữ mang thai vì Iod vó thể đi qua nhau thai và gây bướu cổ cho thai nhi.  
• Tác dụng phụ: Phát ban, nổi mụn, có vị kim loại trong miệng, sốt, loét màng nhầy, viêm kết mạc,...

2.6 Các thuốc khác

• Thuốc an thần, trấn tĩnh: Thường dùng seduxen dạng uống khi  có  chỉ  định trong giai đoạn tấn công.
• Thuốc Teprotumumab (Tepezza): được dùng để điều trị bệnh lý về mắt. Nó được tiêm qua đường tĩnh mạch ở cánh tay ba tuần một lần và được tiêm tám lần. Nó có thể gây ra tác dụng phụ như buồn nôn, tiêu chảy, co thắt cơ và tăng lượng đường trong máu. Tuy nhiên, thuốc này là loại thuốc mới nên vai trò của nó trong việc kiểm soát bệnh nhãn khoa của Graves vẫn chưa được xác định.
• Thuốc hỗ trợ và bảo vệ gan
• Bổ sung vitamin và khoáng chất

2.7 Các thuốc điều trị bệnh Basedow mới

Hiện nay, rất nhiều phương pháp điều trị mới, liên quan đến điều hòa miễn dịch sinh học, phân tử nhỏ và peptide hiện đang ở các giai đoạn phát triển khác nhau và một số phương pháp có thể cho kết quả tốt, mang đến hướng điều trị mới cho bệnh Basedow. Cụ thể, các chiến lược điều trị mới đang được nghiên cứu hiện nay là^[16] :

• Kháng thể đơn dòng CD20 RTX: Một số nhóm đã thực hiện các nghiên cứu trên 20 bệnh nhân cường giáp Graves so sánh điều trị ngắn hạn bằng Methimazole có hoặc không có RTX. Mặc dù kết quả cho thấy sự thuyên giảm ở nhóm RTX sau trung bình 23 tháng theo dõi, nhưng nó có vẻ hiệu quả nhất ở những người có mức TRAb thấp (<5 IU/L)
• Kháng thể đơn dòng kháng CD40 iscalimab (CFZ533): Phương pháp này nhắm vào con đường đồng kích thích CD40–CD154, dẫn đến sự suy giảm tín hiệu kích hoạt tế bào B. Iscalimab được chứng minh là an toàn và dung nạp tốt, không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào liên quan đến điều trị được báo cáo. Tuy nhiên, tương tự như RTX, iscalimab là một liệu pháp ức chế miễn dịch và do đó, nguy cơ nhiễm trùng luôn là mối lo ngại.
• Liệu pháp ức chế FcRn: 2 hợp chất được nghiên cứu rộng rãi nhất nhắm vào FcRn là efgartigimod và rozanolixizumab, cả hai hợp chất này hiện đang trong giai đoạn 3 của nghiên cứu về bệnh tự miễn dịch.
• Kháng thể đơn dòng BAFF belimumab
• Thuốc đối kháng TSHR phân tử nhỏ

Những liệu pháp này có thể làm cho phương pháp điều trị cắt bỏ tuyến giáp bằng iốt phóng xạ và cắt bỏ tuyến giáp trở nên lỗi thời. Tuy nhiên, các phương pháp điều trị mới này vẫn tồn tại những hạn chế tiềm ẩn về chi phí và nguy cơ suy giảm miễn dịch. Đồng thời, vẫn chưa rõ liệu chúng có cải thiện nguy cơ suy giáp lâu dài, giảm bướu cổ hay thực sự ngăn ngừa tái phát muộn của bệnh Basedow hay không.

>>>Xem thêm: Bệnh Basedow Là Bệnh Gì? Người Mắc Bệnh Basedow Sống Được Bao Lâu?

Tài liệu tham khảo