Lưu ý khi dùng thuốc ở phụ nữ trong giai đoạn mang thai và cho con bú

Nguồn: Giáo trình Sản phụ khoa - Tập 1: Sản khoa.

Đại học Huế - Trường ĐH Y Dược

Đồng chủ biên:

GS.TS. Nguyễn Vũ Quốc Huy,

GS.TS. Cao Ngọc Thành,

PGS.TS. Lê Minh Tâm,

PGS.TS. Trương Thành Vinh,

Cùng nhiều tác giả tham gia biên soạn.

Tư vấn sử dụng thuốc trong thời kỳ mang thai và thời kỳ cho con bú là bước tư vấn rất quan trọng cho sản phụ khi có chỉ định sử dụng thuốc. Mặc dù nhiều loại thuốc được xem là an toàn trong thời gian mang thai và cho con bú, nhưng vẫn có thể vào sữa ở một mức độ nào đó, thậm chí có thể ảnh hưởng đến nguồn sữa của mẹ. Hầu hết các thuốc thường chống chỉ định với phụ nữ mang thai và chỉ được sử dụng trong trường hợp cần thiết. Đối với hầu hết các thuốc, những cuộc thử nghiệm hầu như chưa được thực hiện đầy đủ trên phụ nữ mang thai và những ảnh hưởng trên bào thai chưa được biết rõ. Những thuốc này chỉ được sử dụng khi tác động trên người mẹ có hiệu quả hơn so với nguy hại trên bào thai. 

1 TƯ VẤN SỬ DỤNG THUỐC TRONG THAI KỲ 

1.1 Ảnh hưởng của việc sử dụng thuốc trong thai kỳ 

Thời gian từ khi thụ thai đến khi đứa trẻ được sinh ra gọi là thời kỳ bào thai, chia làm hai giai đoạn. Giai đoạn phát triển phôi thai gồm 3 tháng đầu của thai kỳ, đây là giai đoạn hình thành và biệt hóa các bộ phận của thai nhi, bào thai chưa có hình dạng đầy đủ. Do đó, trong khoảng thời gian này nếu dùng thuốc có tác dụng cản trở sự hình thành và biệt hóa, như một số thuốc an thần, một số thuốc kháng sinh, thuốc nội tiết tố, thuốc chống ung thư,... có thể gây ra quái thai, dị tật bẩm sinh. 

Tuy nhiên, trong thời kỳ mang thai, thuốc vẫn có thể được sử dụng để điều trị một số tình trạng bệnh nhất định, khi lợi ích vượt quá những nguy cơ đã biết. Một số loại thuốc có thể được cân nhắc sử dụng trong thời kỳ mang thai. 

Tác dụng của thuốc đối với thai nhi được xác định chủ yếu qua tuổi thai ở giai đoạn phơi nhiễm, nồng độ thuốc, liều lượng thuốc và dược động học của thuốc trên người mẹ qua hàng rào nhau thai 

1.1.1 Hàng rào nhau thai 

Các thuốc được vận chuyển qua hàng rào nhau rất khác nhau, phụ thuộc vào trọng lượng phân tử cũng như ái lực với đầu hay với nước. Bánh nhau là cơ quan trao đổi thuốc giữa mẹ và thai nhi. Sự vận chuyển qua nhau thai khởi đầu từ tuần thứ 5 hoặc tuần thứ 7 của phôi thai. Bất kỳ thuốc hoặc chất nào dùng cho mẹ sẽ đi qua nhau thai với những mức độ khác nhau, nếu như (1) nó không bị phá hủy hoặc thay đổi trên đường đi qua bánh nhau, hoặc (2) kích thước phân tử của nó, hoặc (3) sự giới hạn khả năng hấp thu lipid bị giới hạn. 

Những thuốc có trọng lượng phân tử dưới 500 Da vận chuyển qua bánh nhau ổn định, những thuốc có trọng lượng phân tử từ 600 - 1.000 Da vận chuyển chậm hơn và những thuốc có trọng lượng phân tử lớn trên 1.000 Da (ví dụ như insulin và heparin) không đi qua được bánh nhau, hay chỉ qua với một lượng không đáng kể. Với những thuốc hoặc chất có trọng lượng phân tử thấp, sự vận chuyển từ bánh nhau đến thai phụ thuộc vào chênh lệch nồng độ. Những loại thuốc ưa dầu (ví dụ như nhóm thuốc phiện và kháng sinh) di chuyển dễ dàng qua hàng rào nhau thai hơn những loại thuốc hấp thu nhỏ nước. Những loại thuốc gắn với protein có thể đạt được nồng độ trong huyết tương cao hơn trong thai so với cơ thể mẹ. 

Không phải tất cả các loại thuốc sử dụng đều đi qua nhau thai đến bào thai. Thuốc qua nhau thai có thể tác dụng gây độc trực tiếp hoặc có tác động gây quái thai. Tuy vậy, thuốc không qua nhau thai vẫn có thể gây hại cho bào thai theo những cách sau: 

Tích tụ trong mạch máu bánh nhau và do đó làm giảm sự trao đổi khí và chất dinh dưỡng. 

Thay đổi sinh lý của mẹ (ví dụ: gây hạ huyết áp...). 

1.1.2 Giai đoạn phơi nhiễm 

Trước ngày thứ 20 sau khi thụ thai: thuốc được dùng vào thời điểm này có thể ảnh hưởng đến toàn bộ thai hoặc là không gây ảnh hưởng gì, tạo hiệu ứng “tất cả hoặc không”; hoặc giết chết phôi thai hoặc không có tác động gì đặc biệt. 

Trong quá trình hình thành cơ quan (từ ngày thứ 20 - 56 ngày sau khi thụ tinh): tăng nguy cơ dị tật giai đoạn này. Các thuốc tiếp cận phôi thai trong giai đoạn này có thể dẫn đến hỏng thai tự nhiên, gây khiếm khuyết về mặt giải phẫu (gây quái thai), dị tật về phôi thai học (một biến chúng lâu dài hoặc khiếm khuyết về chức năng có thể biểu hiện sau này), hoặc tăng nguy cơ ung thư ở tuổi thiếu niên khi tiếp xúc với iốt phóng xạ hoặc bức xạ). 

Sau giai đoạn hình thành các cơ quan (trong tháng thứ 2 và 3): Ít khi xuất hiện dị tật, nhưng thuốc có thể làm thay đổi sự tăng trưởng và chức năng của các cơ quan và tổ chức bào thai đã được hình thành bình thường. Khi sự trao đổi chất của bánh nhau tăng lên, liều lượng phải cao hơn thì tác hại gây độc cho thai nhi mới xảy ra. 

Tác dụng gây dị tật trên thai nhi do dùng thuốc có thể xảy ra ở bất cứ cơ quan nào như tim, mạch máu, đầu, mặt, bộ phận tiết niệu, sinh dục, tiêu hóa, xương, cơ, các chi. Tác dụng này có thể thay đổi phụ thuộc vào giai đoạn thai kỳ, hàng rào nhau thai, yếu tố về mẹ và về thai. Vì vậy, cần hết sức thận trọng khi sử dụng thuốc trong thai kỳ. 

1.2 Những lưu ý cho phụ nữ có thai khi dùng thuốc 

Nên tránh tuyệt đối dùng thuốc trong 3 tháng đầu của thai kỳ. Một số khuyến cáo đề nghị phụ nữ còn trong tuổi hoạt động sinh dục, có khả năng thụ thai thì trong ngày cuối của chu kỳ kinh nguyệt, tức là lúc phóng noãn cho đến khi có kinh cần tránh dùng thuốc. Bởi vì, có nhiều thuốc có tính tích lũy, đào thải rất chậm ra khỏi cơ thể khi nồng lúc chưa thụ thai nhưng đến khi thụ thai thì thuốc còn giữ lại trong 25 thể người mẹ gây ảnh hưởng xấu cho thai. Nếu cần thiết phải dùng thuốc chữa bình, đặc biệt có những bệnh như trình bày ở trên cần dùng thuốc để chữa trị kịp thời thì cần lưu ý những nguyên tắc sau: 

• Tốt nhất là đến khám ở bác sĩ để chỉ định thuốc. Khi đó, bác sĩ sẽ cân nhắc thật lý giữa lợi ích sức khỏe của bà mẹ và mức ảnh hưởng đến bào thai để chọn thuốc hiện diện trên thị trường nhiều năm được công nhận là an toàn đối với thai phụ và cho dùng liều thấp nhất có hiệu lực và trong khoảng thời gian ngắn nhất. 

• Nếu đã có thai mà không biết, đã sử dụng một số loại nguy hiểm thì trong thời gian mang thai, cần khám thai định kỳ đúng hẹn, đặc biệt đi khám vào các thời điểm sàng lọc thai nhi để được các bác sĩ chuyên khoa đánh giá kỹ. 

• Giới hạn việc dùng thuốc không cần thiết, không khuyến khích tự mua thuốc.

• Nhiều loại thuốc khác nhau cùng có chung hiệu quả, loại thuốc nào đã được sử dụng, có nhiều dữ liệu an toàn nhất trong thai kỳ thì nên được chọn. 

1.3 Phân loại thuốc 

Hiện nay, với các loại thuốc sử dụng trong thời kỳ mang thai, thuốc được phân loại theo một số cách tùy theo mức độ an toàn của thuốc trên thai nhi, có thể sử dụng phân loại theo Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) hoặc Cục Quản lý Dược phẩm Úc (TGA). 

Phân loại theo FDA: 

• (1) Nhóm A: Không có nguy cơ: thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát cho thấy thuốc không có nguy cơ đối với bào thai trong suốt thai kỳ (thí dụ như acid folic, Vitamin B6). 

• (2) Nhóm B: Không có nguy cơ trong vài nghiên cứu: thử nghiệm trên súc vật không thấy có nguy cơ và chưa thử trên phụ nữ có thai, hoặc thử trên súc vật thấy có nguy cơ nhưng chưa có bằng chứng tin cậy chứng tỏ có nguy cơ đối với thai phụ (prednisone, insulin). 

• (3) Nhóm C: Có thể có nguy cơ: thử trên súc vật thấy có nguy cơ và chưa có bằng chứng trên phụ nữ có thai, hoặc chưa thử cả trên súc vật và chưa có bằng chứng trên người (fluconazol, Ciprofloxacin). 

• (4) Nhóm D: Có bằng chứng về nguy cơ: có bằng chứng nguy cơ đối với thai nhưng trong vài trường hợp lợi ích điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ (ví dụ: Phenytoin, lithium). 

• (5) Nhóm X: Chống chỉ định: đã thử trên súc vật hoặc trên người hoặc trên kinh nghiệm dùng thuốc lâu dài cho thấy có nguy cơ đối với thai và nguy cơ này cao hơn lợi ích điều trị ở phụ nữ mang thai (ví dụ: isotretinoin). 

• (6) Nhóm NA: Chưa được biết: chưa được biết do không sử dụng tại nước sở tại hoặc không có nghiên cứu nào được thực hiện. 

Phân loại theo TGA: 

• (1) Nhóm A: Thuốc đã được thử nghiệm trên một số lượng lớn phụ nữ mang thai và phụ nữ trong độ tuổi sinh sản mà không có bất kỳ chứng minh nào tăng tần số dị tật hoặc các tác động có hại trực tiếp (gián tiếp khác đối với thai nhi. 

• (2) Nhóm B1: Thuốc đã được thử nghiệm trên một lượng nhất định phụ nữ có thai và cho con bú mà không mà không thấy làm tăng tần suất dị tật hoặc các tác động có hại trực tiếp/gián tiếp khác lên thai nhi. Các nghiên cứu trên động vật đã không cho thấy bằng chứng về tác hại với thai nhi. 

• (3) Nhóm B2: Thuốc đã được thử nghiệm bởi chỉ một số ít phụ nữ mang thai và phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, không tăng tần suất dị tật hoặc các tác dụng có hại trực tiếp/gián tiếp khác lên thai nhi. Các nghiên cứu trên động vật là không đầy đủ, nhưng dữ liệu có sẵn cho thấy không có bằng chứng về tác hại với thai nhi. 

• (4) Nhóm B3: Thuốc đã được thử nghiệm bởi chỉ một số ít phụ nữ mang thai và phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, không tăng tần suất dị tật hoặc các tác dụng có hại trực tiếp /gián tiếp khác lên thai nhi. Các nghiên cứu trên động vật đã cho thấy có bằng chứng về tác hại với thai nhi, nhưng không chắc chắn ở người. 

• (5) Nhóm C: Các loại thuốc có thể bị nghi ngờ gây tác hại đến thai nhi hoặc trẻ sơ sinh mà không gây dị tật. 

• (6) Nhóm D; Các loại thuốc có thể làm tăng tỷ lệ mắc các dị tật thai nhi hoặc tổn thương khác. 

• (7) Nhóm X: Các loại thuốc có nguy cơ cao gây tổn thương vĩnh viễn cho thai nhỏ và không nên được sử dụng trong thai kỳ hoặc khi mang thai. 

• (8) Nhóm NA: Chưa được biết do không sử dụng tại nước sở tại hoặc không có nghiên cứu nào được thực hiện. 

1.4 Lưu ý sử dụng một số thuốc khi phụ nữ có thai 

1.4.1 Adrenergics 

Adrenergic là chất kích thích tim, làm tăng tần số và có thể gây tăng áp lực máu. Một số thuốc gây quái thai và sinh non ở các thú thử nghiệm. Những thuốc này gồm những thành phần chung như thuốc thông mũi, thuốc trị cảm, và thuốc gây chán ăn. 

Sử dụng Adrenergic dùng đường uống và đường toàn thân có thể làm giảm 30 từ sung trong quá trình chuyển dạ, có thể gây ra giảm Kali huyết, giảm Glucose huyết và phù phổi ở người mẹ và có thể gây giảm glucose huyết ở trẻ sơ sinh. 

Những ảnh hưởng này không chắc đúng đối với dạng hít adrenergics, ví dụ: Albuted Albuterol đang uống và Terbutaline dạng uống hay dạng tiêm tĩnh mạch có thể lành giần áp từ cung và làm giảm go tử cung. 

1.4.2 Thuốc giảm đau opioid 

Opioid đi qua nhau thai nhanh. Nếu như người mẹ sử dụng đều đặn và nghiện thì sẽ xuất hiện triệu chứng cai thuốc ở trẻ sơ sinh. 

Sử dụng codein trong ba tháng đầu của thai kỳ sẽ có liên quan đến những khiếm khuyết bẩm sinh. 

Khi cho người phụ nữ sử dụng opioid trong giai đoạn chuyển dạ thì thuốc này sẽ làm giảm go tử cung và làm chậm quá trình chuyển dạ. Thuốc này còn gây ra tình trạng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh. 

Meperidine được báo cáo là ít gây ra tình trạng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh hơn là những opioid khác. 

Butorphanol có thể được sử dụng. 

Nếu như có tình trạng suy hô hấp xảy ra, có thể sử dụng Naloxone dạng uống vốn là chất đối kháng opioid. 

1.4.3 Thuốc ức chế enzym chuyển hóa Angiotensin 

Những thuốc này có thể gây sự phát triển bất thường và có thể gây chết bào thai và trẻ sơ sinh. Có khoảng trên 12 trường hợp đã được báo cáo trên thế giới. Những ảnh hưởng có hại trên bào thai hầu như không xuất hiện trong khoảng thời gian 3 tháng đầu của thai kỳ. Những ảnh hưởng thường xuất hiện trong khoảng giai đoạn quý 2, quý 3 của thai kỳ bao gồm những tổn thương trên thai nhi và trẻ sơ sinh như hạ huyết áp, giảm sản não ở trẻ sơ sinh, tiểu khó, suy thận và tử vong. Vì vậy, những thuốc này không nên tiếp tục sử dụng nếu như phát hiện đang mang thai. Những trẻ sơ sinh phơi nhiễm với thuốc này khi còn trong tử cung nên được theo dõi cẩn thận về các tỉnh trạng như hạ huyết áp, giảm niệu, tăng Kali máu. 

1.4.4 Thuốc chẹn receptor của angiotensin II 

Những thuốc này cũng không nên tiếp tục sử dụng khi người phụ nữ phát hiện đang mang thai. 

1.4.5 Thuốc điều trị bệnh đau thắt ngực: Nitrate 

Những thuốc này làm giảm áp lực máu và có thể làm giảm lượng máu cung cấp nuôi dưỡng bào thai. Vì vậy, những thuốc này chỉ sử dụng khi cần thiết. 

1.4.6 Thuốc chống trầm cảm, thuốc an thần, thuốc ngủ: Benzodiazepin 

Những thuốc này nên tránh sử dụng. Những thuốc này cùng những chất chuyển hóa của nó đi qua nhau thai và tích lũy trong máu bào thai. Nếu sử dụng thuốc trong khoảng thời gian 3 tháng đầu thai kỳ có thể gây ra dị tật bào thai. Nếu sử dụng trong lúc chuyển dạ, thuốc có thể gây ra trạng thái an thần, suy hô hấp, nhược trương, hôn mê, hay giật mình, dễ bị kích thích, khó bú ở trẻ sơ sinh. 

1.4.7 Kháng sinh 

Beta lactams: 

Penicillins có thể qua nhau thai nhưng hầu như không gây ra những ảnh hưởng trên bào thai. Thuốc này được xem như an toàn hơn các kháng sinh khác. 

Cephalosporin cũng đi qua nhau thai và cũng được xem là an toàn, mặc dù thuốc này chưa được thử nghiệm tổng quát trên phụ nữ mang thai. Thuốc này có thời gian bán hủy ngắn, nồng độ thấp trong huyết tương, tốc độ đào thải nhanh ở phụ nữ mang thai. 

Carbapenem và Aztreonam cũng chưa được thử nghiệm trên phụ nữ mang thai và những ảnh hưởng trên bào thai chưa biết rõ. 

Aminoglycosides (FDA xếp loại D) đi qua nhau thai và có nồng độ trong huyết tương của bào thai bằng 10 - 15% nồng độ huyết tương của người mẹ. Độc tính thai có thể xảy ra khi sử dụng Gentamicin. Những ảnh hưởng nghiêm trọng trên bào thai và trẻ sơ sinh chưa được báo cáo đối với những kháng sinh aminoglycoside khác nhưng những kháng sinh này có nguy cơ gây nguy hiểm do có độc tính trên tai và thần kinh. 

Clindamycin chỉ nên được sử dụng khi nghi ngờ nhiễm Bacteroides fragilis. Fluoroquinolon chống chỉ định ở phụ nữ mang thai. 

Macrolides: 

Erythromycin đi qua nhau thai và có nồng độ trong huyết tương bào thai chiếm đến 20% so với nồng độ trong huyết tương của người mẹ nhưng đến nay không có ảnh hưởng bất thường nào trên bào thai được báo cáo. 

Khi thử nghiệm trên thú vật, những tác hại được báo cáo đối với Clarithromycin và Dirithromycin, nhưng chưa thấy đối với Azithromycin. Clarithromycin chống chỉ định đối với phụ nữ mang thai nếu như có biện pháp khác thay thế an toàn hơn. 

Nitrofurantoin không nên sử dụng trong giai đoạn cuối của thai kỳ bởi vì thuốc này có thể gây thiếu máu tan máu ở trẻ sơ sinh. 

Sulfonamides không nên sử dụng trong giai đoạn cuối thai kỳ vì có thể gây vàng da nhân ở trẻ sơ sinh. 

Tetracyclin bị chống chỉ định. Thuốc này qua nhau thai và có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của răng và xương của bào thai. Thử nghiệm trên thú vật cho thấy thuốc này có thể gây độc bào thai. 

Trimethoprim thường được sử dụng phối hợp với Sulfamethoxazole (Bactrim) chống chỉ định trong giai đoạn 3 tháng đầu của thai kỳ. Nếu như thuốc này có đi qua nhau thai thì cũng đạt nồng độ trong huyết tương nhau thai tương đương như nồng độ trong huyết tương người mẹ. Đây là chất đối kháng Acid Folic do vậy có thể ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa acid folic ở bảo thai. Thuốc này gây ra quái thai ở thủ thử nghiệm, nhưng một vài nghiên cứu trên phụ nữ mang thai vẫn chưa thấy có ảnh hưởng gây ra quái thai. 

Vancomycin không được đề cập vì những ảnh hưởng trên bào thai chưa được biết rõ.

1.4.8 Thuốc kháng nấm 

Những thuốc kháng nấm hệ thống nói chung thường bị chống chỉ định. 

1.4.9 Thuốc kháng cholinergics 

Atropin dạng tiêm tĩnh mạch qua nhau thai rất nhanh, sự ảnh hưởng trên bào thai phụ thuộc vào sự trưởng thành của thần kinh đối giao cảm. 

Scopolamin có thể gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh và góp phần gây xuất huyết ở trẻ sơ sinh do giảm vitamin K - một yếu tố giúp cho sự đông máu. 

1.4.10 Thuốc chống đông máu 

Heparin không đi qua nhau thai và không có liên quan đến những khiếm khuyết bẩm sinh. Đây là thuốc chống đông máu được lựa chọn đối với người phụ nữ mang thai. Tuy nhiên việc sử dụng thuốc này có liên quan đến 13 - 22% những hậu quả không mong muốn như là gây chết thai hoặc sinh non. 

Warfarin đi qua nhau thai và gây xuất huyết ở trẻ sơ sinh, sẩy thai tự nhiên, sinh non, chết thai, dị thường bẩm sinh. Khoảng 30% bào thai nhạy với Warfarin có thể có tiền sử có liên quan đến chất chống đông máu. Nếu như người phụ nữ có thai trong quá trình điều trị bằng Warfarin, hãy thông báo cho người phụ nữ đó biết nguy cơ có hại đối với bào thai, và nên bàn đến việc ngừng có thai. 

1.4.11 Thuốc chống co giật 

Mặc dù có khoảng 90% phụ nữ sử dụng thuốc chống tai biến mạch máu não và thuốc này có thể ảnh hưởng tới trẻ sơ sinh. 

Những thuốc như Carbamazepine, Phenytoin, valproate đã được biết gây quái thai. 

Sau nhiều năm đặt nghi vấn thuốc chống động kinh gây quái thai, một cuộc nghiên cứu gần đây cho thấy thuốc chống động kinh khi sử dụng trên người phụ nữ mang thai có thể gây ra sự bất thường ở thai nhi. 

Trẻ sơ sinh phơi nhiễm với một thuốc chống động kinh có tỷ lệ bất thường cao hơn trẻ không phơi nhiễm (tỷ lệ 20,6% so với 8,5%), và nếu trẻ sơ sinh nhạy với 2 hoặc nhiều hơn 2 loại thuốc sẽ có tỷ lệ cao hơn là 28%. Những đứa trẻ sơ sinh có mẹ không bị động kinh nhưng có sử dụng thuốc do rối loạn lưỡng cực thì có nguy cơ cao có khiếm khuyết bẩm sinh. 

Nói chung những ảnh hưởng nghiêm trọng của những loại thuốc mới như Gabapentin, Lamotrigine, Oxcarbazepine, tiagabine và Topiramate vẫn chưa được biết rõ. 

Những thuốc này được FDA xếp loại nguy cơ C đối với phụ nữ có thai. 

1.4.12 Thuốc chống trầm cảm 

Thuốc chống trầm cảm ba vòng như Amitriptyline có liên quan đến tác hại gây ra quái thai và gây độc trên thai khi được sử dụng ở liều lớn và những thuốc này được báo cáo gây ra những dị tật bẩm sinh và hội chứng cai thuốc ở trẻ sơ sinh. 

Chất ức chế monoamine oxidase như Phenelzine có liên quan đến sự chậm phát triển cũng như chậm sinh trưởng ở thủ thử nghiệm khi sử dụng liều lớn. 

Thuốc ức chế sự tái hấp thu có chọn lọc serotonin (SSRI) gây ra quái thai trên thú thử nghiệm. Trong cuộc nghiên cứu trên 228 phụ nữ sử dụng Fluoxetine trong 3 tháng đầu của thai kỳ thì có 5,5% trẻ sơ sinh có khiếm khuyết bẩm sinh. Ngoài ra, sự đáp ứng chậm đối với Fluoxetine có thể dẫn đến sinh non so với sự đáp ứng nhanh (14,3% so với 4,1%). 

1.4.13 Thuốc trị bệnh đái tháo đường 

Insulin là thuốc trị tiểu đường được đề nghị sử dụng cho phụ nữ mang thai. 

Sulfonylureas ngoại trừ glyburide gây quái thai ở thú thử nghiệm, những ảnh hưởng nguy khác của các thuốc trị đái tháo đường dùng đường uống khác chưa được biết rõ. 

Acarbose, Metformin, và Miglitol được FDA phân loại nguy cơ B đối với phụ nữ mang thai. 

Nateglinide, Pioglitazone, Repaglinide và Rosiglitazone được xếp loại C. 

1.4.14 Thuốc chống nôn 

Hầu hết các thuốc chống nôn hiện nay chưa được chứng minh an toàn khi sử dụng và không có loại thuốc thích hợp kiểm soát tình trạng nôn và ói mửa ở phụ nữ mang thai. Nếu như cần phải sử dụng thuốc, thì thuốc kháng histamin được đề nghị như: Cyclizine, Dimenhydrinate vì được xem là an toàn trên bào thai hơn các thuốc khác. 

1.4.15 Thuốc kháng histamin 

Thuốc chẹn receptor histamin-1 như Diphenhydramine có thể có liên quan đến gây quái thai nhưng mức độ thì vẫn chưa biết rõ. Những thuốc này không nên được sử dụng trong 3 tháng cuối của thai kỳ vì khả năng gây những tác dụng có hại đối với trẻ sơ sinh. 

Những thuốc chẹn receptor histamin-2 như Cimetidine và Ranitidine được sử dụng điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản - vốn là bệnh không đáp ứng với sự thay đổi chế độ ăn và lối sống. 

1.4.16 Thuốc trị tăng huyết áp 

Methyldopa đi qua nhau thai và đạt nồng độ trong huyết tương bào thai gần bằng nồng độ trong huyết tương ở người mẹ. Tuy vậy, chưa có báo cáo nào về tác hại gây quái thai mặc dù việc sử dụng thuốc này khác rộng rãi ở phụ nữ mang thai. Người mẹ sử dụng Methyldopa thì trẻ sơ sinh khi sinh ra sẽ bị hạ huyết áp trong 48 giờ. 

Hydralazine được xem là an toàn. 

Clonidine, guanabenz và guanfacine không được đề nghị sử dụng vì những ảnh hưởng trên phụ nữ mang thai vẫn chưa biết nó. 

1.4.17 Thuốc trị rối loạn lưỡng cực 

Lithium đi qua nhau thai và đạt nồng độ trong huyết trong nồng độ huyết trong của người mẹ. Khiếm khuyết bẩm sinh và tìm trẻ sơ sinh, Lithium được đào thải rất chậm và có thể gây ra nhịp tim nhược trương nhược giáp, và bất thường trên điện tâm đồ. Hầu hết những ảnh hưởng trên đều mất đi sau 1 - 2 tuần. 

1.4.18 Thuốc an thần 

Phenothiazine như chlorpromazine đi qua nhau thai dễ dàng. Những cuộc nghiên cứu cho thấy thuốc này không gây quái thai, nhưng có khả năng gây độc bào thai ở thú thử nghiệm, gia tăng nguy cơ gây tình trạng bệnh tật ở trẻ sơ sinh và làm chậm sự tạo hình. Khả năng phá hủy thần kinh không thể ngăn chặn. Nếu sử dụng thuốc này giai đoạn gần có thai có thể gây ra ở trẻ sơ sinh sự di chuyển bất thường, phản xạ bất thường, vàng da và có thể gây tình trạng hạ huyết áp ở người mẹ. Những ảnh hưởng nguy hại đến tính mạng của những thuốc mới ở nhóm này chưa được biết. 

1.4.19 Thuốc kháng lao 

Những thuốc được đề nghị điều trị bệnh lao thể chủ động và thường dùng để điều trị phòng ngừa sau khi sinh. Isoniazid, Ethambutol, Rifampicin đều có tác hại gây chết thai hoặc gây quái thai ở thú thử nghiệm. Những ảnh hưởng kết hợp của thuốc trên bào thai vẫn chưa được biết. 

1.4.20 Thuốc chống virus 

Hầu hết những thuốc chống virus hệ thống đều gây quái thai ở thú thử nghiệm. Không có cuộc nghiên cứu kiểm soát nào ủng hộ việc sử dụng thuốc này trên phụ nữ mang thai, ngoại trừ Zidovudine và các thuốc kháng HIV nhằm ngăn chặn sự lây nhiễm HIV sang bào thai. 

1.4.21 B-blocker 

Tính an toàn khi sử dụng những thuốc này như Propranolol chưa được đề cập. Tác hại gây quái thai chưa được báo cáo trên người nhưng có những vấn đề có thể xảy ra trong quá trình sinh. Những ảnh hưởng của thuốc như có thể làm chậm nhịp tim ở cả bà mẹ lẫn đứa trẻ mới sinh, giảm đường huyết, ngừng thở, giảm trọng lượng khi sinh. Những ảnh hưởng trên trẻ sơ sinh biến mất sau 72 giờ. 

1.4.22 Thuốc chẹn canxi 

Tác hại gây quái thai và độc bào thai xảy ra ở thú thử nghiệm nhỏ khi sử dụng với liều lớn. 

Diltiazem có thể gây chết thai, sự phát triển xương bất thường, và gia tăng nguy cơ chết non. 

Nifedipine có thể gây độc tính trên thủ thử nghiệm. Những ảnh hưởng trên bào thai của hầu hết các thuốc vẫn chưa được biết rõ. Bởi vì, những thuốc này làm giảm áp lực máu ở người mẹ chính vì vậy gây nguy cơ thiếu máu qua nhau thai đến bào thai. 

1.4.23 Corticosteroids 

Corticosteroids đi qua nhau thai. Thử nghiệm trên thú vật cho thấy khi sử dụng liều lớn Corticosteroids vào giai đoạn sớm khi mang thai có thể gây ra nguy cơ hở hàm ếch, chết non, và có thể làm giảm kích thước thai. Những ảnh hưởng mãn tính ở người mẹ sử dụng Corticosteroids trong 3 tháng đầu thai kỳ có thể có nguy cơ 1% gây hở hàm ếch ở trẻ sơ sinh. Nếu người mẹ sử dụng Corticosteroids suốt thời kỳ mang thai nên được theo dõi cẩn thận các dấu hiệu suy tuyến thượng thận. 

Betamethasone được sử dụng để gia tăng sản xuất surfactant ở trẻ sơ sinh giúp hoàn chỉnh chức năng của phổi ở những đứa trẻ sinh non. Corticosteroids dạng hít như những thuốc trị viêm mũi dị ứng hay trị suyễn ít gây những tác hại trên bào thai vì ít có tác dụng toàn thân. 

1.4.24 Digoxin 

Digoxin là thuốc sử dụng an toàn trên phụ nữ mang thai. Thuốc này đi qua nhau thai và đạt nồng độ trong huyết tương bào thai chiếm khoảng từ 50 - 80% nồng độ trong huyết tương người mẹ. Khả năng gây độc tính trên thai và gây chết trẻ khi sinh chỉ xảy ra khi người mẹ sử dụng quá liều. Liều dùng sử dụng cho phụ nữ mang thai rất khó đánh giá thành một con số cụ thể mà phải có sự theo dõi cẩn thận nồng độ thuốc trong huyết tương cũng như phải có những thiết bị đo. Digoxin được sử dụng trong điều trị tình trạng suy tim và tim đập nhanh ở bào thai. 

1.4.25 Thuốc lợi tiểu 

Thuốc lợi tiểu Thiazides, ví dụ Hydrochlorothiazide đi qua nhau thai. Thuốc này không gây quái thai nhưng có thể gây ra những tác dụng phụ khác. Bởi vì, thuốc này làm giảm thể tích máu, giảm tốc độ chảy của máu qua tử cung và nhau thai, vì vậy có thể gây suy dinh dưỡng và thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung. Những tác dụng phụ khác bao gồm vàng da nhân bào thai và trẻ sơ sinh, mất cân bằng điện giải, giảm quá trình chuyển hóa carbohydrate. Những thuốc này không được chỉ định điều trị tình trạng phù do sự phát triển của tử cung và chèn ép tĩnh mạch trong thai kỳ. Thuốc này không hiệu quả trong việc ngăn ngừa và điều trị tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai. Thuốc này có thể dùng điều trị phù bệnh lý, 

Thuốc lợi tiểu Furosemide không gây quái thai, nhưng khi thử nghiệm trên thú cho thấy tác hại gây độc và gây chết bào thai. Giống như lợi tiểu Thiazide, thuốc này có thể làm giảm thể tích máu và tốc độ chảy của máu đến bào thai. 

Thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali, ví dụ Triamterene một thành phần của Dyazide và Maxide có thể đi qua nhau thai ở thú thử nghiệm nhưng tác dụng trên bào thai người vẫn chưa được biết rõ. 

1.4.26 Thuốc điều trị tăng lipid máu 

Cholestyramin và Colestipol được xem là an toàn vì không được hấp thu toàn thân. Thuốc ức chế enzym HMG-CoA reductase như Lovastatin được FDA xếp loại X chống chỉ định đối với phụ nữ mang thai. Thuốc này chỉ được sử dụng cho những phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, chưa có dự định mang thai và họ được thông báo những nguy cơ có thể xảy ra khi sử dụng thuốc. Nếu người phụ nữ mang thai khi sử dụng một trong những loại thuốc này, cách duy nhất là nên ngừng thuốc và thông báo cho bệnh nhân những tác dụng có hại của thuốc trên bào thai.  

1.4.27 NSAIDS 

Nên tránh sử dụng NSAIDS, ví dụ Ibuprofen đặc biệt trong 3 tháng cuối thai kỳ. Thuốc nhóm này được FDA xếp loại D khi sử dụng vào 3 tháng cuối thai kỳ hoặc gần lúc chuyển dạ. Nếu thuốc này được sử dụng trong 3 tháng cuối thai kỳ sẽ gây ra những ảnh hưởng như đóng ống động mạch sớm trước khi sinh và không đóng ống động mạch sau khi sinh, giảm chức năng van ba lá ở tim, thoái hóa cơ tim, giảm chức năng tiểu cầu, gây hậu quả là xuất huyết nội sọ, suy giảm chức năng thận, thiểu ối, xuất huyết tiêu hóa hoặc loét dạ dày, gia tăng nguy cơ viêm ruột hoại tử và những rối loạn khác. Nếu sử dụng thuốc này gần lúc chuyển dạ có thể gây ra những ảnh hưởng trên người mẹ như làm chậm sự chuyển dạ và gia tăng nguy cơ băng huyết. Những thuốc ức chế COX 2 mới như Celecoxib chưa được nghiên cứu trên phụ nữ có thai, Diclofenac chống chỉ định trên phụ nữ có thai. 

1.4.28 Hormon tuyến giáp 

Levothyroxine không qua nhau thai dễ dàng có thể sử dụng an toàn ở liều thích hợp. Tuy nhiên, thuốc này có thể gây nhịp tim nhanh ở bào thai. Khi sử dụng trong liệu pháp thay thế điều trị suy tuyến giáp ở phụ nữ thì thuốc này được tiếp tục sử dụng trong suốt thời kỳ mang thai. 

1.4.29 Một số thuốc có thể gây quái thai. 

Thuốc ức chế men chuyển, androgen (Danazol), chống động kinh (carbamazepin, phenytoin, acid valproic), thuốc trị ung thư (antineoplastics: cyclophosphamid, methotrexat), Isotretinoin diethylstilbestrol, idod, lithi, Thalidomide, warfarin... 

2 SỬ DỤNG THUỐC TRONG THỜI KỲ CHO CON BÚ 

Chúng ta biết rằng, sữa mẹ là tốt nhất cho trẻ sơ sinh, là nguồn cung cấp dinh dưỡng, kháng thể để giúp cơ thể bé chống lại bệnh tật và phát triển khỏe mạnh. Nuôi con bằng sữa mẹ cũng mang lại những lợi ích cho mẹ như làm tăng sự gắn kết với trẻ, giúp tiết kiệm chi phí và giảm nguy cơ ung thư vú, ung thư buồng trứng. 

Các chuyên gia khuyến cáo nên nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ trong ít nhất 6 tháng và kéo dài đến 12 tháng. Tuy nhiên, nhiều bà mẹ sẽ cần dùng một số loại thuốc trong thời gian cho con bú, cho dù là điều trị ngắn hạn như khi bị đau lưng, sổ mũi,... hoặc dài ngày với bệnh mãn tính như cao huyết áp. Mặc dù nhiều loại thuốc được xem là an toàn trong thời gian cho con bú, nhưng vẫn có thể vào sữa ở một mức độ nào đó và thậm chí có thể ảnh hưởng đến nguồn sữa của mẹ. Để đảm bảo, bà mẹ khi dùng bất kỳ thuốc nào cần có chỉ định của bác sĩ chuyên khoa, kể cả thảo dược hoặc thực phẩm bổ sung, vitamin. 

2.1 Tư vấn cách cho con bú và uống thuốc 

Viện Nhi khoa Hoa Kỳ cho rằng nhiều tác dụng của thuốc đối với trẻ bú mẹ chưa được biết đến. Do đó, chí dùng thuốc khi thực sự cần thiết, ở liều thấp nhất và trong thời gian ngắn nhất có thể. 

Nếu có thể, nên dùng các loại thuốc uống một lần, một ngày ngay sau khi cho bé bú/ăn cứ đại nhất; có thể là lần cho ăn cuối ngày, trước khi đi ngủ của trẻ sơ sinh. 

Theo dõi các tác dụng phụ bé có thể gặp như buồn ngủ, khó chịu... 

Nên tránh các thuốc tác dụng kéo dài, phóng thích kéo dài và các dạng thuốc kết hợp. Vì các loại thuốc tác dụng ngắn sẽ được loại bỏ khỏi cơ thể của mẹ nhanh hơn và các loại thuốc đơn liều sẽ giúp bác sĩ điều chỉnh linh hoạt khi cần. 

Các biện pháp phòng ngừa đặc biệt có thể cần thiết ở trẻ sinh non, do kích thước và hệ thống cơ quan còn kém phát triển hơn so với trẻ sơ sinh bình thường. 

Luôn hỏi bác sĩ về những lợi ích và rủi ro của bất kỳ loại thuốc nào được kê đơn trong khi bạn đang cho con bú, hoặc bất kỳ loại thuốc nào mua ngoài nhà thuốc mà không có đơn thuốc. 

Khi sử dụng nhiều thuốc hoặc một loại thuốc kết hợp, hãy tuân thủ các khuyến cáo đối với loại thuốc gặp nhiều vấn đề nhất. 

2.2 Một số thuốc được báo cáo là an toàn trong thời gian cho con bú ở liều điều trị thông thường 

2.3 Một số thuốc tránh sử dụng khi cho con bú 

Theo báo cáo của Viện Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP), những loại thuốc sau không được sử dụng trong thời gian cho con bú: Amiodarone, thuốc điều trị ung thư, Chloramphenicol, ergotamine, phenindione, chất phóng xạ, retinoids, Tetracycline (điều trị mãn tính > 3 tuần)... 

3 TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1. Btur Ghamar. Over-the-Counter Medication in Pregnancy, Online 2022. URL: https://www.dirucally.com/content/derived_dinical_overview/76-20-B9780323755702006706. Access: Feb 2022. 

2. Brittney D Bastow and Christine Isaacs. Teratology and Drugs Use During Pregnancy, 2017 CSDL: www.Medscape.com. 

3. Charles J Lockwood, MD and Urania Magriples, MD..Prenatal care: Patient education, health promotion, and safety of commonly used drugs. 2020. CSDLwww.Uptodate.com. 

4. Desforges M, Sibley CP. Placental nutrient supply and fetal growth. Int J Dev Biol 2010; 54, pp.377-90. 

5. Dude C, Jamieson DJ. Assessment of the Safety of Common Medications Used During Pregnancy. JAMA. 2021;326(23):2421-2422. 

6. Hari Cheryl Sachs et al.. Clinical Report: The transfer of drugs and therapeutics into human breast milk: an update on selected topics. American Academy of Pediatrics; 2013. 132(3),p796-809. 

7. Hari C.S., Daniel A.C.F., et al. The Transfer of Drugs and Therapeutics Into Human Breast Milk: An Update on Selected Topics. American Academy of Pediatrics 2013; 132 (3): e796-e809. 

8. Mary Jo Kirkpatrick and Anne Collins Abrams. Drugs safety breastfeeding. Clinical drug therapy. 2019. pp.256-270. 

9. Moore KL, Persaud TVN.The placenta and fetal membranes. The Developing Human: Clinically Oriented Embryology. Philadelphia: Saunders Elsevier Inc, 2008. Pp.110-44. 

10. Leigh Ann Anderson MD. Safe Medication Use During Breastfeeding. 2019. CSDL: https://www.drugs.com/breastfeeding/ 

11. Ravindu Gunatilake. Drugs Use During Pregnancy. Women's Health Issues. 2018, pp.130-145. 

12. Robert J.W., Eric R.M.J.. Drugs and Environmental Agents in Pregnancy and Lactation: Teratology, Epidemiology, and Patient Management. Gabbe's Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies 9th edition. Elsevier 2021. 

13. Sarah K Griffiths, Jeremy P Campbell et al..Placental structure, function and drug transfer. Continuing Education in Anaesthesia. Critical Care & Pain; 2015. (15)2, Pp.86-89.