Dự phòng và điều trị loãng xương do Glucocorticoid theo Hướng dẫn của ACR năm 2022
Trungtamthuoc.com - Ngày 13 tháng 8 năm 2022 Hội thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) đã đưa ra dự phòng và điều trị loãng xương do Glucocorticoid (GC).
Glucocorticoid-Induced Osteoporosis Guideline - Hướng dẫn điều trị loãng xương do Glucocorticoid gây ra, tải PDF tại đây
1 Tóm tắt hướng dẫn
Một nhóm gồm các bác sĩ cơ xương khớp và bác sĩ nội tiết đã cập nhật tổng quan tài liệu có hệ thống và bao gồm các loại thuốc hiện có để dự phòng và điều trị loãng xương do glucocorticoid (GC).
Tương tự như hướng dẫn năm 2017, chúng tôi khuyến cáo phân tầng nguy cơ bệnh nhân có nguy cơ gãy xương thấp, trung bình hoặc cao (Người lớn ≥40 tuổi, xác suất bị gãy xương chính do loãng xương trong 10 năm tính thep FRAX® tương ứn <10%, 10-19% hoặc ≥ 20%). Chúng tôi đã thêm một loại nguy cơ rất cao ((các) gãy xương do loãng xương trước đó hoặc đo mật độ xương (BMD) T score ≤ -3,5 hoặc nguy cơ MOF trong 10 năm tính theo FRAX (có hiệu chỉnh liều GC) ≥30% hoặc nguy cơ gãy cổ xương đùi trong 10 năm tính theo FRAX (có hiệu chỉnh liều GC) ≥4,5% hoặc GC cao ≥30 mg/ngày trong >30 ngày hoặc liều tích lũy ≥5 g/năm. Những điểm cắt này được sử dụng để phân tầng các câu hỏi về PICO và cân nhắc lợi ích tiềm tàng so với tác hại khi xem xét liệu pháp điều trị loãng xương (OP). Dành cho tất cả người lớn bắt đầu hoặc tiếp tục điều trị bằng GC ≥2,5 mg/ngày trong >3 tháng, những người chưa bao giờ được đánh giá nguy cơ gãy xương hoặc được điều trị bằng liệu pháp OP, khuyến cáo đánh giá nguy cơ gãy xương lâm sàng ban đầu thay vì không đánh giá. Sử dụng GC, sử dụng rượu, tiền sử hút thuốc, suy sinh dục, tiền sử gãy xương trước đây, trọng lượng cơ thể thấp, sụt cân đáng kể, tiền sử cha mẹ bị gãy cổ xương đùi , tiền sử té ngã, bệnh tuyến giáp, cường cận giáp, viêm khớp dạng thấp, kém hấp thu, bệnh gan mãn tính, bệnh viêm ruột , và giảm chiều cao. Nếu có thể, xét nghiệm BMD bằng VFA hoặc chụp X-quang cột sống được khuyến nghị càng sớm càng tốt sau khi bắt đầu điều trị bằng GC cho người lớn và cứ sau 1-2 năm sau đó trong khi tiếp tục điều trị bằng GC.
Một khuyến cáo cao đã được đưa ra là sử dụng bisphosphonates (BPs) đường uống thay vì không điều trị cho người lớn ≥40 tuổi sử dụng GC dài hạn, có nguy cơ gãy xương cao và rất cao, dựa trên dữ liệu gãy xương có sẵn GIOP trong cộng đồng .Các thuốc khác bao gồm BPs tiêm tĩnh mạch, PTH/PTHrP và denosumab (DEN) cũng là những lựa chọn và được khuyên dùng do thiếu dữ liệu về phòng ngừa gãy xương ở GIOP quần thể. Đối với người lớn có nguy cơ cao, chúng tôi khuyên sử dụng DEN hoặc PTH/PTHrP thay vì BP. Đối với người lớn có nguy cơ rất cao, chúng tôi khuyên dùng PTH/PTHrP thay vì thuốc chống tiêu xương (BP, DEN). Raloxifene (RAL) và romosozumab (ROM) có thể được sử dụng ở một số bệnh nhân, sau khi xem xét cẩn thận các nguy cơ bao gồm huyết khối, đột quỵ và các biến cố tim mạch.
2 Định nghĩa các thuật ngữ sử dụng trong các khuyến cáo và tuyên bố quan điểm nâng cao cho GIOP
| Thuật ngữ | Người lớn ≥40 tuổi | Người lớn <40 tuổi |
| Gãy xương chính do loãng xương (MOF) | Không chấn thương hoặc bệnh lý gãy xương cột sống, cổ xương đùi, cổ tay hoặc xương cánh tay | Không chấn thương hoặc bệnh lý gãy xương cột sống, cổ xương đùi, cổ tay hoặc xương cánh tay |
| Đánh giá nguy cơ gãy xương lâm sàng | Tiền sử sử dụng GC, đánh giá tình trạng té ngã, gãy xương, thể trạng, thứ phát nguyên nhân thứ phát do OP, FRAX® có hiệu chỉnh liều GC, BMD với VFA hoặc chụp x-quang cột sống | Tiền sử sử dụng GC, đánh giá tình trạng té ngã, gãy xương, thể trạng, thứ phát nguyên nhân thứ phát do OP, FRAX® có hiệu chỉnh liều GC, BMD với VFA hoặc chụp x-quang cột sống |
| Theo dõi đánh giá nguy cơ trong quá trình điều trị GC | BMD với VFA hoặc chụp X-quang cột sống 1-2 năm một lần trong quá trình điều trị OP BMD với VFA hoặc chụp X-quang cột sống 1-2 năm một lần sau khi ngừng điều trị OP | BMD với VFA hoặc chụp X-quang cột sống 1-2 năm một lần trong quá trình điều trị. BMD với VFA hoặc chụp X-quang cột sống 1-2 năm một lần sau khi ngừng điều trị OP |
| FRAX® hiệu chỉnh liều GC | Nếu liều GC > 7,5 mg/ngày, nhân nguy cơ gãy xương chính do loãng xương trong 10 năm với 1,15 và nguy cơ gãy cổ xương đùi với 1,2 * | Không áp dụng vì FRAX® không được xác nhận ở nhóm tuổi này |
| Nguy cơ gãy xương rất cao | (Các) gãy xương OP trước đây HOẶC BMD T score ≤ -3,5 HOẶC nguy cơ MOF trong 10 năm ≥30% hoặc nguy cơ gãy cổ xương đùi ≥4,5% HOẶC GC cao ≥30 mg/ngày trong >30 ngày HOẶC liều tích lũy ≥5 g/năm tính theo FRAX®( có hiệu chỉnh liều GC) | (Các) gãy xương trước đó HOẶC GC ≥30mg/ngày HOẶC tích lũy ≥5 gram/năm |
| Nguy cơ gãy xương cao | BMD T score ≤ -2,5 nhưng > -3,5 HOẶC nguy cơ MOF trong 10 năm ≥20% nhưng <30% hoặc nguy cơ gãy cổ xương đùi ≥3% nhưng <4,5% tính theo FRAX®( có hiệu chỉnh liều GC) | |
| Nguy cơ gãy xương trung bình | Nguy cơ MOF trong 10 năm ≥10 và <20%, hông >1 và <3% HOẶC BMD T score từ -1 đến -2,4 tính theo FRAX®( có hiệu chỉnh liều GC) | Tiếp tục điều trị GC ≥7,5 mg/ngày trong ≥6 tháng VÀ BMD Z score< -3 HOẶC mất BMD đáng kể ( > thay đổi ít đáng kể nhất của DXA ) |
| Nguy cơ gãy xương thấp | Nguy cơ MOF trong 10 năm <10%, cổ xương đùi <1 %, BMD > -1,0 tính theo FRAX®( có hiệu chỉnh liều GC) | Không có yếu tố nguy cơ nào ở trên ngoài điều trị bằng GC |
| Chiến lược điều trị được đề xuất | Người lớn ≥40 tuổi có nguy cơ gãy xương trung bình hoặc cao | Người lớn ≥40 tuổi có nguy cơ gãy xương trung bình hoặc cao |
| Canxi và Vitamin D | Tối ưu hóa lượng canxi và Vitamin D trong chế độ ăn uống và bổ sung dựa trên Cung cấp chế độ ăn uống được khuyến nghị phù hợp với lứa tuổi của Hoa Kỳ. | |
| Bisphosphonates (BP) Alendronate (đường uống) Risedronate (đường uống) Ibandronate (đường uống/ IV) Zoledronic acid (IV) PTH & PTHrP Agonists Teriparatide (TER) Abaloparatide (ABL) Anti-RANKL Denosumab (DEN) - SERM- Seletive estrogen receptor modifiers: thuốc điều hoà thụ thể estrogen chọn lọc - Raloxifene (RAL) Anti-sclerostin Romosozumab (ROM) | Chúng tôi khuyên điều trị OP cho những người có nguy cơ gãy xương ở mức trung bình, cao hoặc rất cao. Khuyến cáo cao dùng BP đường uống thay vì không điều trị trong trường hợp nguy cơ gãy xương cao và rất cao do giảm gãy xương do GIOP. Khuyên dùng PTH/PTHrP thay vì thuốc chống tiêu xương ở những bệnh nhân có nguy cơ gãy xương rất cao. Khuyên dùng DEN hoặc PTH/PTHrP so với BP đường uống và IV có nguy cơ gãy xương cao. Khuyên dùng BP đường tiêm tĩnh mạch, ROM, RAL thay vì không điều trị khi có nguy cơ gãy xương cao và rất cao. Ở mức độ nguy cơ vừa phải, chúng tôi khuyên dùng BP, DEN hoặc PTH/PTHrP (không có thứ tự ưu tiên trong số các thuốc) Ngoại trừ những bệnh nhân không dung nạp các thuốc khác, chúng tôi khuyên không dùng RAL do tác hại của VTE và đột quỵ hoặc ROM gây tử vong do tác hại không chắc chắn với tình trạng nhồi máu cơ tim, đột quỵ và tử vong gia tăng | Chúng tôi khuyên điều trị cho những người có nguy cơ gãy xương ở mức trung bình hoặc rất cao BP đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch, PTH/PTHrP% hoặc DEN Chúng tôi khuyên không dùng RAL do tác hại của VTE và đột quỵ hoặc ROM gây tử vong do tác hại chưa rõ bao gồm tăng nhồi máu cơ tim, đột quỵ và tử vong |
BP = bisphosphonate; PTH = hormone tuyến cận giáp; PTHrP = Protein liên quan đến PTH; RANKL = Chất kích hoạt thụ thể của NF-κβ-Ligand; BMD = đo mật dộ xương; GC= glucocorticoid; FRAX® = https//www.shef.ac.uk/FRAX/Tool.jsp; MOF = gãy xương chính do loãng xương; * Ví dụ về FRAX® hiệu chỉnh liều GC : nếu nguy cơ gãy cổ xương đùi là 2,0% nhân với 1,2 thì rủi ro được điều chỉnh = 2,4%; $ = Sử dụng thận trọng ở những phụ nữ có thể mang thai do hiệu lực cao hơn và thời gian bán hủy dài hơn trong xương thai nhi; % Tránh dùng ở người trẻ có sụn tăng trưởng mở; & Thận trọng khi sử dụng ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ do có thể gây hại cho thai nhi. Tránh mang thai trong 5 tháng sau liều cuối cùng.
Thuốc điều trị loãng xương cho bệnh nhân mắc bệnh thận mãn tính hoặc sau ghép thận Bisphosphonates thường không nên được sử dụng ở những bệnh nhân có eGFR < 35 ml/phút. Khi eGFR < 35 ml/phút, nguy cơ loạn dưỡng xương do thận, bao gồm bệnh mất xương, nhuyễn xương, viêm xương xơ nang và loạn dưỡng xương do tăng ure huyết hỗn hợp, sẽ tăng lên. Do đó, đánh giá của chuyên gia về bệnh xương chuyển hóa đối với bệnh thận mãn tính-rối loạn khoáng chất và xương (CKD-MBD) được khuyến cáo có điều kiện để loại trừ các tình trạng này. Bệnh cường cận giáp cũng cần được đánh giá. Sau khi đã loại trừ, không cần điều chỉnh liều khi kê đơn DEN, PTH/PTHrP hoặc romosozumab (ROM).
3 Khuyến cáo về điều trị ban đầu để phòng ngừa GIOP ở người lớn bắt đầu điều trị GC dài hạn
| Khuyến cáo cho bệnh nhân dùng Prednisone ≥2,5 mg/ngày trong >3 tháng | Tính đảm bảo của bằng chứng | Cơ sở báo cáo bằng chứng PICO | Trang số. bảng bằng chứng |
| Đối với người lớn và trẻ em bắt đầu hoặc tiếp tục điều trị GC mãn tính với nguy cơ gãy xương thấp, trung bình, cao hoặc rất cao, chúng tôi khuyên bạn nên tối ưu chế độ ăn uống và bổ sung canxi và vitamin D bên cạnh việc điều chỉnh lối sống (CAL/VIT D/LM) | Thấp hoặc Rất Thấp | 1.1a,b,c-1.3a,b,c, 2.1-2.3, 7.16-7.26 | 6-8, 47-48, 63-65, 141144,148151 |
| Ở người lớn ≥40 tuổi (Tất cả các khuyến cáo bổ sung đều được bổ sung CAL/VIT D/LM.) | |||
| Đối với người lớn ≥40 tuổi có nguy cơ gãy xương CAO hoặc RẤT CAO, chúng tôi khuyến cáo cao liệu pháp OP thay vì không điều trị. Các tác nhân được sử dụng bao gồm BP đường uống, IV BP, PTH/PTHrP, DEN, RAL hoặc ROM. | Thấp hoặc Rất Thấp | 1.4c-1.28c | 6-50 |
| Đối với người lớn ≥40 tuổi có nguy cơ gãy xương RẤT CAO, chúng tôi khuyên dùng PTH/PTHrP thay vì điều trị bằng thuốc chống tiêu xương (DEN, BP). | Thấp | 1.13c-1.20c | 49-50 |
| Đối với người lớn ≥40 tuổi có nguy cơ gãy xương CAO, chúng tôi khuyên dùng PTH/PTHrP hoặc DEN thay vì điều trị BP. | Thấp | 1.13c-1.20c | 49-50 |
| Đối với người lớn ≥40 tuổi có nguy cơ gãy xương CAO hoặc RẤT CAO, chúng tôi đặc biệt khuyến cáo dùng BP đường uống thay vì không điều trị. | Thấp | 1.4c | 8-18 |
| Đối với người lớn ≥40 tuổi có nguy cơ gãy xương CAO hoặc RẤT CAO, chúng tôi khuyên dùng ROM hoặc RAL có điều kiện ở những bệnh nhân không dung nạp các thuốc khác. | Rất thấp | 1.16c, 1.21c, 1.28c | 50 |
| Đối với người lớn ≥40 tuổi có nguy cơ gãy xương CAO hoặc RẤT CAO, chúng tôi khuyên không nên sử dụng hai loại thuốc OP khác nhau. | Rất thấp | 1.29-1.35 | 53-62 |
| Đối với người lớn ≥40 tuổi có nguy cơ gãy xương TRUNG BÌNH, chúng tôi khuyên dùng không dùng ROM ngoại trừ ở những bệnh nhân không dung nạp các thuốc khác, do nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc tử vong | Rất thấp | 1.12b, 1.16b,1.17b,1.21b1.25b, 1.28b | 40-41, 44- 47 |
| Đối với người lớn ≥40 tuổi có nguy cơ gãy xương THẤP, chúng tôi đặc biệt khuyến cáo không nên dùng thuốc OP ngoài CAL/VIT D/LM do nguy cơ gây hại đã biết và không có bằng chứng về lợi ích. | Rất thấp | 4.4a-4.13a | c |
| Người lớn dùng GC liều cao (liều ban đầu ≥30 mg/ngày trong >30 ngày hoặc liều tích lũy ≥5 gm trong 1 năm) | |||
| Chúng tôi khuyên nên điều trị có điều kiện bằng PTH/PTHrP thay vì thuốc chống tiêu xương. | Thấp | 6.1b--6.19a | 120-141 |
| BP đường uống được khuyến cáo hơn là không điều trị. | Thấp | 6.1b--6.19a | 120-141 |
| BP đường tiêm tĩnh mạch và DEN được khuyên dùng thay vì không điều trị. | Thấp | 6.1b--6.19a | 120-141 |
| RAL và ROM được khuyên dùng ở những người không dung nạp được các tác nhân khác. | Thấp | 6.1b--6.19a | 120-141 |
| Ở người lớn <40 tuổi (Tất cả các khuyến cáo bổ sung đều được bổ sung cho CAL/VIT D/LM.) | |||
| Người lớn <40 tuổi có nguy cơ gãy xương TRUNG BÌNH, chúng tôi khuyên điều trị bằng đường uống hoặc đường tĩnh mạch BP%, DEN% hoặc PTH/PTHrP. | Thấp hoặc rất thấp | 2.4-2.22, 3.4-3.17 | 65-76, 7984. |
| Người lớn <40 tuổi có nguy cơ gãy xương TRUNG BÌNH, chúng tôi khuyến cáo có điều kiện không nên sử dụng ROM do nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc tử vong. | Rất thấp | 2.9, 3.9 | 70, 87 |
| Đối với người lớn được ghép tạng ,tốc độ lọc cầu thận ≥35 ml/phút và không có bằng chứng về bệnh thận mãn tính-rối loạn khoáng chất và xương (CKD-MBD) * hoặc cường cận giáp | |||
| Chúng tôi khuyên đánh giá của chuyên gia về CKD-MBD ở những người được ghép thận. | Thấp | 5.1-5.26 | 103-118 |
| Chúng tôi khuyên sử dụng BP đường uống hoặc đường tĩnh mạch, DEN, PTH/PTHrP hoặc RAL dựa trên các yếu tố của từng bệnh nhân. | Thấp | 5.1-5.26 | 103-118 |
| Chúng tôi khuyên không nên sử dụng ROM do nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc tử vong. | Rất thấp | 5.9 | 112 |
| Trẻ em từ 4-17 tuổi được điều trị bằng GC trong > 3 tháng (nguy cơ thấp và trung bình) | |||
| Chúng tôi khuyên việc tối ưu hóa chế độ ăn uống và bổ sung CAL và VIT D theo khuyến nghị của RDA Hoa Kỳ tùy thuộc vào độ tuổi của trẻ. | Rất thấp | 7.1a-7.4a | 141-144 |
| Chúng tôi khuyên nên bắt đầu điều trị BP đường uống hoặc IV do nguy cơ gãy xương OP ở nhóm tuổi này thấp. | Rất thấp | 7.5a | 144 |
| Trẻ em từ 4-17 tuổi bị gãy xương do loãng xương đang tiếp tục điều trị bằng GC với liều ≥0,1 mg/kg/ngày trong > 3 tháng (nguy cơ cao) | |||
| Chúng tôi khuyên nên điều trị bằng BP đường uống hoặc IV. | Rất thấp | 7.1b-7.2b | 148-153 |
GIOP = OP do Glucocorticoid gây ra, BMP = Mật độ khoáng xương, GC = glucocorticoids, BP = bisphosphonate, IV = tiêm tĩnh mạch, DEN = denosumab, PTH/PTHrP = protein liên quan đến hormone tuyến cận giáp/ hormone tuyến cận giáp, RAL = raloxifene, ROM = romosozumab, OP = OP; PICO = Bệnh nhân, can thiệp, so sánh, kết quả; CAL/VIT D/LM = canxi/ vitamin D/ điều chỉnh lối sống; # khuyến cáo cao dựa trên dữ liệu về gãy xương, $ có điều kiện do thiếu dữ liệu về gãy xương, % những người không có kế hoạch mang thai trong thời gian điều trị OP hoặc đang sử dụng biện pháp tránh thai hiệu quả nếu có hoạt động tình dục; CAL = canxi; CVD = bệnh tim mạch; OP = loãng xương; PICO = Bệnh nhân, can thiệp, so sánh, kết quả; GIOP = OP do Glucocorticoid gây ra; RDA Hoa Kỳ = Cung cấp chế độ ăn uống được khuyến nghị của Hoa Kỳ; CKD-MBD = bệnh thận mãn tính-rối loạn khoáng chất và xương; *bao gồm nhuyễn xương, bệnh xương bất động, viêm xương xơ nang, loạn dưỡng xương do tăng ure máu hỗn hợp.
Hướng dẫn cập nhật này bao gồm các khuyến nghị về abaloparatide (PTHrP) và romosozumab (ROM), mới có sẵn kể từ hướng dẫn năm 2017. Nó cũng đề cập đến liệu pháp tuần tự, điều mà trước đây chưa được đề cập đến. Bệnh nhân nên biết rằng liệu pháp điều trị loãng xương bằng denosumab (DEN), teriparatide (PTH), PTHrP hoặc ROM sẽ cần điều trị loãng xương tuần tự để ngăn ngừa mất xương sau khi ngừng sử dụng các thuốc này. Các khuyến nghị về liệu pháp tuần tự một phần dựa trên thiết kế nghiên cứu ban đầu, nghiên cứu theo dõi dài hạn và các thử nghiệm lâm sàng mới. Bệnh nhân hoàn thành khóa học DEN nên chuyển sang điều trị BP 1-2 năm. Bệnh nhân hoàn thành liệu trình PTH, PTHrP hoặc ROM cần chuyển sang BP hoặc DEN. Việc ngừng DEN sau hai liều trở lên có liên quan đến tình trạng mất xương nhanh chóng và phát triển các vết gãy xương đốt sống mới ngay sau 7-9 tháng sau liều cuối cùng. Vì vậy, nên bắt đầu điều trị BP từ 6-7 tháng sau liều DEN cuối cùng. Thời điểm, liều lượng và thời gian sử dụng BP chính xác sau khi ngừng DEN đang được nghiên cứu, nhưng việc điều trị trong ít nhất 1 năm có vẻ thận trọng cho đến khi có nghiên cứu bổ sung. Việc ngừng PTH/PTHrP mà không chuyển sang liệu pháp khác cũng có thể dẫn đến mất xương, tình trạng này có thể được ngăn ngừa bằng cách dùng thuốc BP hoặc DEN đường uống hoặc đường tĩnh mạch. Dừng ROM mà không chuyển sang liệu pháp khác có thể dẫn đến mất xương, điều này có thể được ngăn ngừa bằng cách điều trị BP đường uống hoặc IV.
4 Các phương pháp điều trị tuần tự được khuyến nghị khi ngừng điều trị OP và GC ban đầu và ở mức rủi ro thấp hoặc trung bình
| Phác đồ OP ban đầu | Các lựa chọn phác đồ OP tiếp theo |
| Bisphosphonate uống/tiêm tĩnh mạch | Không cần điều trị OP tiếp theo |
| RAL | Không cần điều trị OP tiếp theo |
| PTH/PTHrP | Bisphosphonate uống hoặc tiêm tĩnh mạch |
| Denosumab | Bisphosphonate uống hoặc tiêm tĩnh mạch |
| Romosozumab | Bisphosphonate uống hoặc tiêm tĩnh mạch |
5 Điều trị tuần tự khi xảy ra gãy xương mới sau ≥12 tháng điều trị OP ban đầu
| Phác đồ OP ban đầu | Các lựa chọn phác đồ OP tiếp theo |
| Bisphosphonate uống/tiêm tĩnh mạch | DEN, PTH/PTHrP, ROM |
| RAL | BP uống hoặc tiêm tĩnh mạch, PTH/PTHrP, DEN, ROM |
| PTH/PTHrP | BP uống hoặc tiêm tĩnh mạch DEN |
| Denosumab | Bisphosphonate uống hoặc tiêm tĩnh mạch, ROM |
| Romosozumab | Bisphosphonate uống hoặc tiêm tĩnh mạch, DEN |
6 Các phương pháp điều trị tuần tự được khuyến nghị khi ngừng điều trị OP và GC ban đầu và bệnh nhân vẫn có nguy cơ cao hoặc rất cao
Tiếp tục liệu pháp hiện tại hoặc chuyển sang dùng Bisphosphonate, DEN, PTH/PTHrP hoặc romosozumab.
