Đo nỗ lực của bệnh nhân trên máy thở đúng cách trong suy hô hấp cấp tính
Trungtamthuoc.com - Cho phép thở tự nhiên với nỗ lực hít vào tối ưu nên được ưu tiên ở những bệnh nhân bị suy hô hấp cấp tính khi thở máy. Đánh giá này mô tả các công cụ và các thông số khác nhau để theo dõi nỗ lực hô hấp, đồng thời đề xuất các mục tiêu cho nỗ lực và điều hòa hô hấp.
Bản dịch của Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn – Bệnh viện Nhi Đồng 1
Tải PDF bản dịch TẠI ĐÂY
Cho phép thở tự nhiên với nỗ lực hít vào tối ưu nên được ưu tiên ở những bệnh nhân bị suy hô hấp cấp tính khi thở máy. Nỗ lực thấp và thiểu nỗ lực thúc đẩy rối loạn chức năng cơ hoành, gây khó khăn khi cai máy, nhưng cũng gây xẹp phổi và thiếu oxy máu, trong khi nỗ lực hít vào mạnh tạo ra áp lực phế nang âm và có thể gây ra tổn thương phổi (tức là bệnh nhân tự gây tổn thương phổi-P-SILI) và cơ hoành (chấn thương cơ) [1]. Nỗ lực thấp thậm chí xảy ra mặc dù nhịp thở được “kích hoạt” rõ ràng là tự phát, bởi vì thông khí hỗ trợ mang lại thông khí phút tối thiểu sau khi được kích hoạt. Việc chuyển từ thông khí có kiểm soát sang thông khí hỗ trợ có thể liên quan đến những nỗ lực mạnh mẽ ở những bệnh nhân bị giảm oxy máu khó kiểm soát [2]. Ngoài ra, tổn thương phổi và viêm hệ thống là nguyên nhân dẫn đến P-SILI và chấn thương cơ với tải trọng đồng tâm hoặc lệch tâm quá mức [1, 3]. Các cơ chế của P-SILI bao gồm stress toàn bộ phổi và khu vực quá mức (do pendelluft) và tăng áp lực xuyên mạch, đồng thời liên quan trực tiếp đến cường độ và thời gian của nỗ lực hít vào [3, 4]. Ngoài ra còn có bằng chứng về sự tương tác giữa phổi và các cơ quan khác như não và thận. Do đó, việc theo dõi trung khu hô hấp và nỗ lực điều chỉnh cài đặt thông khí và an thần dường như là cần thiết để đạt được các mục tiêu bảo vệ phối và cơ hoành nhằm mang lại kết quả lâm sàng tốt hơn. Đánh giá này mô tả các công cụ và các thông số khác nhau để theo dõi nỗ lực hô hấp, đồng thời đề xuất các mục tiêu cho nỗ lực và điều hòa hô hấp (Hình 1).
1 Theo dõi nỗ lực hít vào bằng áp lực thực quản
Co cơ hô hấp làm giảm áp lực màng phổi và thường làm tăng áp lực ổ bụng (tức là khi cơ hoành hoạt động bình thường), tạo ra một gradient áp lực đẩy khí vào phổi trong quá trình thông khí tự nhiên hoặc hỗ trợ. Áp lực màng phổi và ổ bụng, được ước tính từ áp lực thực quản (Pes) và dạ dày (Pga), có thể đo chức năng và hoạt động của cơ hô hấp [5]. Áp lực xuyên cơ hoành (Pdi), tức là sự chênh lệch giữa Pes và Pga, biểu thị áp lực xuyên qua cơ hoành. Những thay đổi về áp lực xuyên cơ hoành (△Pdi) và áp lực thực quản (△Pes), được tính bằng sự thay đổi dương (đối với Pdi) và âm (đối với Pes) so với mức cuối thì thở ra, cung cấp ước tính đơn giản về áp lực do cơ hoành hoặc tất cả các cơ hô hấp tạo ra (bao gồm cả cái gọi là cơ “hô hấp phụ” thường được kích hoạt vĩnh viễn hoặc chỉ khi có lực cao), tương ứng [6]. △Pes từ -3 đến -8 cmH2O [2], △Pdi > 3 đến < 12 cmH2O đã được đề xuất là mục tiêu an toàn [7]. Cần phải đặt ống thông mũi hoặc dạ dày có bóng thực quản và kết nối với máy theo dõi có bán trên thị trường hoặc với cổng máy thở bổ sung [5]. Vị trí thích hợp được xác nhận bằng thử nghiệm tắc nghẽn: tỷ lệ ∆Pes với sự thay đổi áp lực đường thở trong nỗ lực hô hấp đối với đường thở kín gần bằng 1 (0,8-1,2) cho thấy rằng Pes đo được cung cấp ước tính hợp lệ về sự thay đổi áp lực màng phổi [5].
![Hình 1 Theo dõi xâm lấn và không xâm lấn nỗ lực hít vào và trung tâm hô hấp. Hình 1 cho thấy đường cong đại diện từ một bệnh nhân ARDS thở máy trở lại thở tự nhiên dưới thông khí hỗ trợ áp lực (hỗ trợ áp lực, 10 сmН2О; РЕЕР 12 cmH2O; độ nhạy kích hoạt lưu lượng, 2 lít/phút). Từ trên xuống dưới: lưu lượng, áp lực đường thở [Paw], áp lực thực quản [Pes] và áp lực xuyên cơ hoành [Pdi]). Hai loại phép đo liên quan đến nỗ lực được mô tả: phép đo bắt nguồn từ áp lực thực quản và phép đo không xâm lấn. Để theo dõi xâm lấn, cần có tín hiệu áp lực thực quản. Trong bảng A, dao dộng áp lực thực quản (△Pes), dại diện cho cường độ của nỗ lực hít vào, là -13,8 cmH2O trong chu kỳ dại diện. Áp lực cơ (Pmus) được tạo ra bởi tất cả các cơ hô hấp là 19,7 cmH2O, được tính bằng chênh lệch giữa áp lực đàn hồi thành ngực (Pcw = 5,9 cmH2O) và ∆Pes trong thì hít vào. Pew là tích số của thể tích khí lưu thông (V₁ = 578 ml trong chu kỳ này) và độ đàn hồi của thành ngực (Ecw = 10,2 cmH2O/L). Tích phân của Pmus trong thì hít vào tương ứng với tích số áp lực-thời gian thực quản hoặc PTP là 10 cmH2O*s trong cùng một chu kỳ. Khi có tín hiệu áp lực dạ dày (Pga) (không thể hiện trong hình), sự chênh lệch giữa Pga và Pes thể hiện áp lực xuyên cơ hoành (Pdi là 15,1 cmH2O trong cùng một chu kỳ). Để theo dõi nỗ lực không xâm lấn, cần có các thao tác giữ thì hít vào (Bảng A) và tắc cuối thì thở ra (B). Trong quá trình giữ thì hít vào, (tức là lưu lượng bằng 0), quan sát thấy Paw cao nguyên lớn hơn áp lực hít vào tối đa, điều này giải thích cho nỗ lực hít vào. Sự khác biệt giữa áp lực cao nguyên và áp lực hít vào cao nhất được gọi là chỉ số áp lực cơ (pressure muscle index - PMI) và tương quan với cường độ nỗ lực (trong ví dụ này, PMI = 5,2 cmH2O). Cần lưu ý rằng việc kích hoạt các cơ thở ra trong quá trình giữ thì hít vào không cho phép đo Paw cao nguyên một cách đáng tin cậy. Mặt khác, trong quá trình tắc nghẽn cuối thì thở ra, có thể thu được hai biến số từ tín hiệu áp lực đường thở: Po.1, là áp lực âm được đo trong 100 ms tắc nghẽn đầu tiên (trong chu kỳ này, – 3 cmH2O); và áp lực tắc (occlusion pressure - Pocc), được định nghĩa là sự dao động của áp lực đường thở được tạo ra bởi nỗ lực của cơ hô hấp khi đường thở bị tắc trong thời gian ngắn (trong chu kỳ đại diện, – 24,8 cmH2O). Pocc cho phép ước tính áp lực cơ (với công thức Pmus = 0,75 x Pocc). Như vậy, Pmus ước tính là 18,6 cmH2O. Giá trị Pmus này phù hợp với giá trị trung bình (18,6 cmH2O) giữa các giá trị Pmus được đo trực tiếp bằng ∆Pes và Pcw trong bảng A và B (lần lượt là 19,7 và 17,5 cmH2O). Xin lưu ý rằng các giá trị của △Pes và △Paw tương tự nhau trong quá trình kiểm tra tắc nghẽn cuối thì thở ra.](/images/item/Do-no-luc-cua-benh-nhan-tren-may-tho-2.jpg)
Tiêu chuẩn vàng để ước tính nỗ lực tổng thể của cơ hô hấp là tính tích số áp lực thực quản-thời gian mỗi phút (PTP/phút) [8] tương quan với mức tiêu hao năng lượng của cơ hô hấp (xem Hình 1A). PTP là tích phân của áp lực cơ (Pmus) trong thì hít vào và Pmus là áp lực được tạo ra bởi tất cả các cơ hô hấp, được tính bằng chênh lệch giữa Pes và áp lực đàn hồi của thành ngực (Pew) trong thì hít vào. Pew là tích số của thể tích khí lưu thông và độ đàn hồi của thành ngực (Ecw) (khoảng 8 cmH2O/L trong hội chứng suy hô hấp cấp tỉnh (ARDS)) [9]. Lý tưởng nhất là nên đo Pew trong điều kiện thụ động, nhưng có thể ước tính dựa trên độ tuổi, chiều cao và giới tính khi thông khí thụ động không khả thi. Nên nhớ rằng PTP có thể bị ảnh hưởng bởi các cơ thở ra, cơ này hỗ trợ hít vào và giảm Pes khi thư giản; Việc đo PTP rất phức tạp trong quá trình không đồng bộ vì người ta không thể dựa vào tín hiệu lưu lượng nữa (biểu thị hoạt động của máy thờ chứ không phải bệnh nhân) [8]. Giá trị an toàn được đề xuất của PTP/phút nằm trong khoảng từ 50 đến 200 cmH2O*s/phút. Phạm vì mục tiêu có thể có cho đỉnh Pmus an toàn là từ ≥ 5 đến < 15 cmH2O [8].
2 Theo dõi trung khu điều hòa hô hấp và nỗ lực mà không do áp lực thực quản
Trung tâm hô hấp là đầu ra thần kinh của các trung tâm hô hấp trong thân não kiểm soát cường độ của nỗ lực hô hấp [6]. Áp lực tắc đường thở (Pat) là thước đo cổ điển về trung khu hô hấp có thể được sử dụng để ước tỉnh mức độ nỗ lực hô hấp. Khi đường thở bị tắc, bất kỳ sự thay đổi nào về áp lực màng phổi đều được truyền đến đường thở với cường độ và thời gian bằng nhau. Poi là áp lực đường thở giảm xuống (Paw) trong 100 ms đầu tiên của nhịp thở bị tắc. Máy thở hiện đại có thể đo hoặc ước tính Poi một cách tự động và đáng tin cậy bằng cách sử dụng các kỹ thuật và giá trị khác nhau thấp hơn 1,0 cmH2O và cao hơn 4,0 cmH2O, có độ chính xác chẩn đoán tuyệt vời để phát hiện cường độ gắng sức thấp và quá cao ở những bệnh nhân nguy kịch (PTP/phút < 50 và > 200 cmH2O*sec/phút, tương ứng) mặc dù rối loạn chức năng cơ hô hấp thường xuyên [10]. P0.1 cao hơn 4,0 cmH2O tương quan với việc không chuyển từ chế độ thông khí có kiểm soát sang chế độ thông khí tự phát [11]. Nên thực hiện trung bình 3 giá trị Poi để xem xét sự thay đổi theo từng hơi thở.
Mức giảm tuyệt đối của Paw trong quá trình tắc toàn bộ nhịp thở (Pocc) tương quan với sự thay đổi áp lực màng phổi trong các nhịp thở không bị tắc và có thể dễ dàng đo được trên máy thở bằng cách kích hoạt thao tác tắc cuối thì thở ra (xem Hình 1B) [12]. Khi Pocc được nhân với –0,75 và -0,66, Pmus và △Pes từ các hơi thở bình thường không bị tắc có thể được ước tính tương ứng. Điều quan trọng là, △Pes ước tính có thể được sử dụng để ước tính áp lực đẩy xuyên phối động khi được thêm vào áp lực dương do máy thở cung cấp [12, 13]. Sau đó, bác sĩ lâm sàng có thể xác định ảnh hưởng của việc điều chỉnh máy thở đến nỗ lực cũng như nguy cơ căng phổi.
Tắc nghẽn cuối thì hít vào trong quá trình thông khi hỗ trợ cho phép đo áp lực cao nguyên đáng tin cậy (Pplat) nếu các cơ hô hấp thư giãn đủ trong quá trình thực hiện thao tác (tức là Pplat phẳng, xảy ra ở ít nhất 75% số lần tắc (xem Hình 1A) [14]. Pplat đại diện cho áp lực phản hồi của hệ hô hấp ở thể tích được bơm vào và cao hơn áp lực đỉnh bình thường. Thật vậy, nó làm tăng thêm áp lực từ máy thở, sự đóng góp của các cơ hô hấp vào áp lực đẩy tổng thể, chỉ số áp lực cơ (PMI) là sự khác biệt giữa Pplat và áp lực đỉnh và thể hiện sự đóng góp của cơ hô hấp vào áp lực căng tổng thể tĩnh. Nếu Pplat được cho là đáng tin cậy thì nó cũng có thể được sử dụng để đo áp lực đẩy tĩnh tổng thể đã được xác định độc lập liên quan đến việc tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân mắc ARDS khi thở máy hỗ trợ [15].
3 Tin nhắn mang về nhà
Bất chấp sự liên quan về mặt lâm sàng của nỗ lực hô hấp khi thở máy, trong nhiều năm, việc theo dõi tại giường bệnh đã không được thực hiện thường xuyên do thiếu các công cụ đơn giản, chính xác để phát hiện và định lượng. Hiện nay, một số công cụ không xâm lấn đã được phát triển và xác nhận, cho phép thực hiện ngay tại giường bệnh. Đã đến lúc bắt đầu sử dụng chúng.
Mời bạn đọc tìm hiểu thêm thông tin về Đánh giá nỗ lực hô hấp trong thở máy: sinh lý và ý nghĩa lâm sàng TẠI ĐÂY
