Định nghĩa, Tỷ lệ mắc và Dịch tễ học của Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính ở trẻ em

Bản dịch của Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn – Bệnh viên Nhi Đồng 1

Tải bản PDF Định nghĩa, Tỷ lệ mắc và Dịch tễ học của Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính ở trẻ em: Từ Hội nghị đồng thuận về tổn thương phổi cấp tính ở trẻ em lần thứ hai TẠI ĐÂY 

Tải bản PDF Theo dõi Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính ở trẻ em: Từ Hội nghị đồng thuận về tổn thương phổi cấp tính ở trẻ em lần thứ hai TẠI ĐÂY

1 Định nghĩa, Tỷ lệ mắc và Dịch tễ học của Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính ở trẻ em: Từ Hội nghị đồng thuận về tổn thương phổi cấp tính ở trẻ em lần thứ hai

MỤC TIÊU: Vào năm 2015, Hội nghị đồng thuận  về tổn thương phổi cấp tính ở trẻ em (Pediatric  Acute Lung Injury Consensus Conference -  PALICC) đã cung cấp các định nghĩa cụ thể về nhi  khoa đầu tiên cho hội chứng nguy kịch hô hấp cấp  tính (hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính ở trẻ em  [pediatric acute respiratory distress syndrome -  PARDS]). Những định nghĩa này kể từ đó đã được  vận hành trong các nghiên cứu PARDS đoàn hệ và  can thiệp. Vì dữ liệu quan trọng đã được tích lũy từ năm 2015, chúng tôi có cơ hội đánh giá tính hợp lệ  và tính hữu ích về mặt xây dựng của các định nghĩa  PALICC ban đầu. Do đó, PALICC lần thứ hai  (PALICC-2) đã tập hợp nhiều chuyên gia PARDS  nhằm xác định và tóm tắt bằng chứng liên quan liên  quan đến định nghĩa và dịch tễ học của PARDS,  đồng thời tạo ra các sửa đổi cho định nghĩa về  PARDS.  

NGUỒN DỮ LIỆU: MEDLINE (Ovid), Embase  (Elsevier) và CINAHL Complete (EBSCOhost).  

LỰA CHỌN NGHIÊN CỨU: Chúng tôi bao gồm  các nghiên cứu về các đối tượng mắc PARDS hoặc  có nguy cơ mắc PARDS, ngoại trừ các nghiên cứu liên quan chủ yếu đến người lớn ngoại trừ được chỉ định để xác định giới hạn cụ thể theo độ tuổi.  

KHAI THÁC DỮ LIỆU: Đánh giá tiêu đề/tóm tắt,  đánh giá toàn văn và trích xuất dữ liệu bằng biểu  mẫu thu thập dữ liệu được tiêu chuẩn hóa.  

TỔNG HỢP DỮ LIỆU: Phương pháp Phân loại  Đánh giá Khuyến cáo, Phát triển và Đánh giá  (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) được sử dụng để  xác định và tóm tắt bằng chứng cũng như phát triển  các khuyến cáo. Tổng cộng có 97 nghiên cứu đã  được xác định để trích xuất toàn văn đề cập đến các khía cạnh khác nhau của định nghĩa PARDS, bao  gồm tuổi tác, thời gian, hình ảnh, oxygen hóa, các  phương thức hỗ trợ hô hấp và các tình trạng cụ thể  cùng tồn tại. Dữ liệu được đánh giá theo định dạng  Bệnh nhân/Can thiệp/So sánh/Kết quả (Patient/  Intervention/Comparator/ Outcome) khi có thể và  được tóm tắt chính thức về quy mô tác động, nguy  cơ, lợi ích, tính khả thi của việc thực hiện và tính  công bằng. Tổng cộng có 17 tuyên bố định nghĩa  dựa trên sự đồng thuận đã được đưa ra nhằm cập  nhật định nghĩa về PARDS, cũng như các chẩn  đoán liên quan về “PARDS có thể xảy ra” và “Có” nguy cơ xảy ra PARDS”. Những tuyên bố này được  trình bày cùng với bản tóm tắt dịch tễ học liên quan.  

KẾT LUẬN: Chúng tôi trình bày các tuyên bố  đồng thuận được cập nhật, dựa trên dữ liệu về định  nghĩa cho PARDS và các chẩn đoán liên quan về  “PARDS có thể xảy ra” và “Có nguy cơ đối với  PARDS”.  

Hội nghị đồng thuận về tổn thương phổi cấp  tính ở trẻ em năm 2015 (PALICC) đã đưa ra định  nghĩa đầu tiên về hội chứng nguy kịch hô hấp cấp  tính (ARDS) dành riêng cho bệnh nhi (PARDS), do  các bên liên quan về nhi khoa xây dựng (1). Trước  đó, ARDS đã được xác định tại Hội nghị đồng  thuận Mỹ-Châu  u (AECC) năm 1994 (2) và một  lần nữa trong bản sửa đổi Berlin năm 2012 (3), chủ  yếu dành cho bệnh nhân người lớn bởi các chuyên  gia người lớn. Định nghĩa PALICC ban đầu về  PARDS đã tạo điều kiện thuận lợi cho nghiên cứu  chuyên dụng và các nghiên cứu tiếp theo nhằm  kiểm tra cụ thể tính hữu ích của định nghĩa mới  được phát triển. Kể từ đó, các nghiên cứu quan sát  đơn và đa trung tâm lớn cũng như các thử nghiệm  lâm sàng ngẫu nhiên đã sử dụng định nghĩa  PALICC PARDS để thu nhận.  

Do dữ liệu quan trọng đã được tích lũy kể  từ năm 2015, PALICC lần thứ hai (PALICC-2) đã  được triệu tập (4). Trong bài viết này, chúng tôi giải  quyết câu hỏi quan trọng số 1 như được nêu trong  bài viết về Phương pháp kèm theo (4): “Nên xác  định PARDS như thế nào và các biến nào mô tả rõ  nhất gánh nặng toàn cầu của PARDS?” Ở đây,  chúng tôi trình bày chi tiết cơ sở lý luận cho các  tuyên bố cụ thể dựa trên định nghĩa cập nhật  PALICC-2 năm 2022 về PARDS và các chẩn đoán  liên quan về “PARDS có thể xảy ra” và “Có nguy  cơ đối với PARDS”.  

1.1 PHƯƠNG PHÁP  

Chi tiết về tìm kiếm tài liệu được trình bày trong  bài viết về Phương pháp PALICC-2 trong phần bổ  sung này (4). Do tính chất của các câu hỏi nghiên cứu, một đánh giá phạm vi đã được tiến hành để  xác định các nghiên cứu có liên quan liên quan đến  các chủ đề có thể cung cấp thông tin về định nghĩa  và dịch tễ học của PARDS. Chúng bao gồm các nghiên cứu liên quan đến tỷ lệ xuất hiện và kết quả của bệnh nhân mắc PARDS, mối liên quan giữa  tuổi tác và dịch tễ học hoặc sinh bệnh học PARDS, thời gian và các yếu tố kích hoạt PARDS, phát hiện  X quang trong PARDS, số liệu oxygen hóa, các yếu  tố nguy cơ phát triển PARDS, sự cùng tồn tại của  PARDS và bệnh tim, và PARDS ở bệnh nhân mắc  bệnh tim bẩm sinh và suy phổi mạn tính. Dữ liệu  người lớn bị loại trừ khi xem xét mối liên quan giữa  tuổi tác (đến 40 tuổi) với chẩn đoán và dịch tễ học ARDS. Có thể tìm thấy các chiến lược tìm kiếm  hoàn chỉnh trong Bảng bổ sung 1–5  (http://links.lww.com/PCC/C296). Chi tiết về tiêu đề/đánh giá tóm tắt, đánh giá toàn văn, trích xuất  dữ liệu và đưa ra các khuyến cáo thực hành lâm  sàng, báo cáo nghiên cứu và tuyên bố chính sách  được nêu trong bài viết về Phương pháp PALICC 2 (4). Nói chung, các sửa đổi của định nghĩa  PALICC ban đầu chỉ được xem xét khi được hỗ trợ  bởi dữ liệu mới.  

1.2 KẾT QUẢ  

Kết quả tìm kiếm tài liệu được trình bày chi tiết  trong Nội dung số bổ sung (http://links.lww .com/PCC/C296) với các Mục báo cáo ưu tiên dành cho sơ đồ đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp  cho từng tiểu mục tương ứng được nêu chi tiết bên  dưới (Bổ sung Hình 1–6, http://links.lww.com/PCC/ C296). Như chi tiết bên dưới (và trong  Bảng 1 và 2), trẻ em thở máy xâm lấn (invasive  mechanical ventilation - IMV) hoặc thở máy không  xâm lấn (noninvasive ventilation - NIV) qua mặt nạ  toàn mặt có thể được chẩn đoán mắc PARDS khi  tình trạng thiếu oxy ở mức đủ hoặc được coi là có  nguy cơ mắc PARDS khi không đủ. Trẻ em sử dụng  chế độ hỗ trợ qua mũi có thể được chẩn đoán mắc  PARDS khi tình trạng thiếu oxy ở mức đủ hoặc  được coi là có nguy cơ mắc PARDS khi không đủ.  

1.2.1 Tuổi  

Có thể có sự khác biệt liên quan đến tuổi tác trong dịch tễ học của PARDS và có các định nghĩa hiện  có về ARDS ở trẻ sơ sinh (5) và người lớn (Berlin)  (3) khác với tiêu chí PALICC (ví dụ: yêu cầu thâm nhiễm phổi hai bên). Tuy nhiên, không có đủ dữ  liệu để chứng minh các giới hạn chính xác ở cấp độ  dân số, dựa trên độ tuổi để di chuyển giữa các định nghĩa đã được công bố về ARDS sơ sinh (NARDS),  PARDS và ARDS trong số những bệnh nhân được  chăm sóc bởi bác sĩ hồi sức nhi khoa, những người  có thể ở độ tuổi từ trẻ sơ sinh đến thanh niên.  

Tuyên bố định nghĩa 1.1. Tất cả bệnh nhân dưới  18 tuổi không có bệnh phổi chu sinh đang hoạt  động nên được chẩn đoán mắc PARDS bằng tiêu  chí PALICC-2.  

Lưu ý: Các bác sĩ có thể sử dụng PALICC-2 hoặc  định nghĩa sơ sinh (Montreux NARDS) cho trẻ sơ  sinh và có thể sử dụng PALICC-2 hoặc định nghĩa  người lớn (Berlin ARDS) cho thanh niên (Tuyên bố  định nghĩa chưa được phân loại, đồng thuận 94%).  

Biện minh. Chúng tôi không tìm thấy nghiên cứu  nào thiết lập sự khác biệt phụ thuộc vào độ tuổi giữa  trẻ sơ sinh và trẻ em về dịch tễ học của ARDS (6,  7). Một số dữ liệu hỗ trợ những thay đổi về dịch tễ học và kết quả của ARDS theo phổ độ tuổi thường  thấy ở PICU (8–10). Trong một nghiên cứu quan  sát trẻ em bị tổn thương phổi cấp tính ở Trung  Quốc, ARDS (tiêu chí AECC) có liên quan đến tuổi  lớn hơn (4,8 tuổi [phạm vi liên vùng 0,5–8 tuổi] so với 0,6 năm [0,3–1 tuổi]; p = 0,01) (8). Tuổi lớn  hơn cũng liên quan đến PARDS ở bệnh nhân PICU  chấn thương (9, 10). Tuy nhiên, ba nghiên cứu khác  về ARDS ở trẻ em không cho thấy sự khác biệt phụ  thuộc vào độ tuổi về mức độ nặng hoặc kết quả (11– 13). Tương tự, chúng tôi không tìm thấy dữ liệu nào hỗ trợ giới hạn độ tuổi cụ thể ở những người trẻ tuổi  hơn, với số lượng đối tượng từ 18 đến 40 tuổi  không đủ trong các nghiên cứu dành cho người lớn.  Ở người lớn bị suy hô hấp do thiếu oxy, bệnh nhân  có yếu tố nguy cơ ARDS lớn hơn hoặc bằng 1 sẽ  lớn tuổi hơn (62 ± 19 so với 49 ± 22 tuổi) và có tỷ lệ tử vong tại bệnh viện cao hơn (33,9% so với  17,3%) so với bệnh nhân mắc bệnh suy hô hấp do  thiếu oxy mà không có yếu tố nguy cơ ARDS (14),  cho thấy rằng ngay cả ở người lớn, tiên lượng xấu  hơn theo tuổi tác có thể chủ yếu là do tích lũy các bệnh đi kèm.  

Lợi ích của việc không có giới hạn độ tuổi cụ thể đối với PARDS là những người hành nghề  chăm sóc trẻ sơ sinh, trẻ em và/hoặc người lớn có  thể sử dụng định nghĩa ARDS mà họ cảm thấy thoải  mái nhất đối với trẻ sơ sinh, thanh thiếu niên và thanh niên. Những thách thức tiềm ẩn bao gồm việc  phân loại sai bệnh nhân, đặc biệt liên quan đến  những khác biệt chính giữa các định nghĩa (ví dụ:  mờ một bên phổi và mờ hai bên phổi). Cân bằng  lại, sự đồng thuận là các tuyên bố đồng thuận  PALICC-2 dành cho trẻ em dưới 18 tuổi không có  tình trạng chu sinh cấp tính (ví dụ: hít phân su, thiếu  chất hoạt động bề mặt) và được khuyến cáo sử dụng  cho nhóm đối tượng đó nhưng các bác sĩ có thể sử  dụng các định nghĩa ưa thích dành cho trẻ sơ sinh  (PALICC-2 hoặc Montreux) hoặc thanh thiếu niên  và thanh niên (PALICC-2 hoặc Berlin). Điều này  có thể tác động tiêu cực đến việc thực hiện định  nghĩa, đặc biệt, cản trở các hệ thống tự động đòi hỏi  các định nghĩa rõ ràng, khách quan.  

1.2.2. Thời gian và kích hoạt  

Kể từ định nghĩa của Berlin năm 2012, tình trạng  thiếu oxy khởi phát “cấp tính” đã được coi là xảy  ra trong vòng 7 ngày kể từ khi có tác nhân kích hoạt  (5). Ngưỡng này đã được PALICC thông qua vào  năm 2015 cho PARDS (1). Chúng tôi xác định  không có nghiên cứu nào về PARDS trong đó các  trường hợp được cố gắng xác định sau 7 ngày kể từ  khi có một yếu tố kích hoạt được xác định, cho thấy ngưỡng này được chấp nhận rộng rãi.  

Tuyên bố định nghĩa 1.2. Các triệu chứng hạ oxy  máu và thay đổi trên X quang phải xảy ra trong  vòng 7 ngày kể từ ngày bị tổn thương đã biết để đủ  điều kiện nhận PARDS (Tuyên bố định nghĩa chưa  được phân loại, đồng thuận 96%). 

Biện minh. Có sự chấp nhận rộng rãi là 7 ngày là  khoảng thời gian giữa thời điểm kích hoạt PARDS  và đáp ứng phần còn lại của tiêu chí (giảm oxy máu  và chẩn đoán hình ảnh), do đó gần như tất cả các  nghiên cứu đoàn hệ đều áp dụng ngưỡng này.  Trong tất cả các nghiên cứu đoàn hệ lớn được xem  xét, PARDS đã xuất hiện khi nhập viện PICU hoặc  được chẩn đoán trong vòng 24 giờ đối với hầu hết các đối tượng (12, 15, 16). Thời gian trung bình  giữa đặt nội khí quản và chẩn đoán PARDS là dưới  24 giờ trong tất cả các nghiên cứu được xem xét.  Lợi ích của việc giữ cửa sổ lên đến 7 ngày là tính  nhất quán với tài liệu hiện có và độ nhạy, vì nó cho  phép các đối tượng có yếu tố nguy cơ phát triển các phát hiện lâm sàng về PARDS một cách hợp lý trong một khung thời gian hợp lý. Việc rút ngắn (ví dụ: trong vòng 3 ngày) có thể nắm bắt được phần  lớn đối tượng nhưng có nguy cơ bỏ lỡ một số bệnh  nhân vẫn đang phát triển sự kết hợp cụ thể giữa các tiêu chí lâm sàng và X quang cho PARDS. Xét về mặt cân bằng, độ nhạy tăng lên, sự phù hợp với tài  liệu hiện có và ARDS Berlin dành cho người lớn,  cũng như việc dễ dàng vận hành điều này được cho  là vượt trội hơn bất kỳ lợi ích nào của việc rút ngắn  thời gian quan sát.  

BẢNG 1. Chẩn đoán Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính ở trẻ em (Tuyên bố định nghĩa 1.7.1)  

DS = tuyên bố định nghĩa, IMV = thở máy xâm lấn, NIV = thở máy không xâm lấn, OI = chỉ số oxygen hóa, OSI = chỉ  số độ bão hòa oxy, PARDS = hội chứng suy hô hấp cấp tính ở trẻ em, SpO₂ = độ bão hòa oxy của máy đo oxy xung.  ^aTrẻ em trong môi trường hạn chế về nguồn lực, nơi không có hình ảnh X quang, nếu không đáp ứng các tiêu chí PARDS  được coi là có thể PARDS.  

^bOxygen hóa nên được đo ở trạng thái ổn định và không phải trong các giai đoạn tụt độ bão hòa thoáng qua. Khi sử  dụng SpO₂, đảm bảo rằng SpO₂ ≤ 97%.  

OI = áp lực đường thở trung bình (MAP) (cm H2O) × FiO₂/PaO₂ (mm Hg).  

OSI = MAP (cm H2O) × FiO/SpO2.  

^cChẩn đoán PARDS trên NIV (NIV-PARDS) yêu cầu giao diện mặt nạ đầy đủ với áp lực dương đường thở liên tục/áp  lực dương cuối kỳ thở ra ≥ 5cm H2O.  

^dPhân tầng mức độ nặng của PARDS không áp dụng cho các quần thể này.  

Lưu ý bổ sung: Không nên chẩn đoán PARDS có thể xảy ra và có nguy cơ mắc PARDS ở trẻ em bị suy hô hấp chỉ do  tắc nghẽn đường thở (ví dụ: hen suyễn nặng, co thắt phế quản do vi rút).

BẢNG 2. Chẩn đoán Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính ở trẻ em có thể xảy ra và nguy cơ mắc Hội chứng  nguy kịch hô hấp cấp tính ở trẻ em (Tuyên bố định nghĩa 1.5.3, 1.7.2)  

DS = tuyên bố định nghĩa, PARDS = hội chứng suy hô hấp cấp tính ở trẻ em, SpO2 = độ bão hòa oxy của máy đo oxy  xung.  

^aTrẻ em trong các môi trường hạn chế về nguồn lực, nơi không có hình ảnh X quang, nếu không đáp ứng các tiêu chí  PARDS có thể có thì được coi là có thể có PARDS.  

^bOxygen hóa nên được đo ở trạng thái ổn định và không phải trong các giai đoạn tụt độ bão hòa thoáng qua. Khi sử  dụng SpO2, đảm bảo SpO2 ≤ 97%.  

^cTrẻ em thở máy không xâm lấn qua mũi (NIV) hoặc ống thông mũi lưu lượng cao không đủ điều kiện cho PARDS nhưng  được coi là có PARDS có thể xảy ra khi ngưỡng oxygen hóa này được đáp ứng.  

^dOxygen bổ sung được định nghĩa là FiO2 > 21% khi thở máy xâm lấn; hoặc FiO2 > 21% trên NIV; hoặc “lưu lượng  oxy” từ mặt nạ hoặc ống thông vượt quá các ngưỡng cụ thể theo độ tuổi này: ≥ 2 L/phút (tuổi < 1 tuổi), ≥ 4 L/phút (1– 5 tuổi), ≥ 6 L/phút (6–10 tuổi), hoặc ≥ 8 L/phút (tuổi > 10 tuổi). Đối với trẻ em mang mặt nạ hoặc ống thông, lưu lượng  oxy được tính bằng FiO2 × tốc độ lưu lượng (L/phút) (ví dụ: lưu lượng 6 L/phút ở FiO2 35% là 6 x 0,35 = 2,1 L/phút).  

Lưu ý bổ sung: Không nên chẩn đoán PARDS có thể xảy ra và có nguy cơ mắc PARDS ở trẻ em bị suy hô hấp chỉ do  tắc nghẽn đường thở (ví dụ: hen suyễn nặng, co thắt phế quản do vi-rút).  

1.2.3. Kết quả hình ảnh  

Cần có các hình mờ hai bên phổi để chẩn đoán  ARDS ở người lớn và trẻ sơ sinh, trong khi  PALICC 2015 chỉ yêu cầu sự hiện diện của một  hình mờ “mới”, bất kể điều này được phân lập ở  một thùy, góc phần tư hay phổi. Cơ sở lý luận cho  sự ra đi này liên quan đến độ nhạy và thời gian X quang ngực để phát hiện quá trình viêm lan tỏa  như PARDS, độ tin cậy giữa các chuyên gia của  chụp X quang ngực và sự thiếu liên quan đến tiên  lượng của các hình mờ hai bên đối với kết quả  PARDS sau khi kiểm soát tình trạng thiếu oxy máu.  

Tuyên bố định nghĩa 1.3. Các dấu hiệu hình ảnh  ngực về hình mờ mới (hoặc các hình mờ) phù hợp với bệnh nhu mô phổi cấp tính không giải thích  được do xẹp phổi hoặc tràn dịch là cần thiết để chẩn  đoán PARDS. (Tuyên bố định nghĩa chưa được  chấm điểm, đồng thuận 90%).  

Biện minh. Kể từ năm 2015, nhiều nghiên cứu đã  kiểm tra hình ảnh ngực trực tiếp hoặc gián tiếp  trong PARDS. Trong nghiên cứu đa quốc gia về Tỷ  lệ mắc và Dịch tễ học Hội chứng nguy kịch hô hấp  cấp tính Nhi khoa (PARDIE) (12), độ tin cậy giữa  các người đánh giá để xác định hình mờ hai bên là  rất kém, với kappa so sánh bác sĩ hồi sức nhi khoa  và bác sĩ X quang nhi khoa chỉ 0,31 (17). Ngoài ra,  thâm nhiễm hai bên cuối cùng đã được ghi điểm ở  87% tổng số đối tượng mắc PARDS, cho thấy rằng  thâm nhiễm hai bên có thể bị trễ như một điểm đánh  dấu. Cuối cùng, thâm nhiễm hai bên khi khởi phát  PARDS không liên quan độc lập với tỷ lệ tử vong  ở PARDIE (12). Một nghiên cứu duy nhất sử dụng  định nghĩa hai bên so với không hai bên cho thấy  tỷ lệ tử vong thấp hơn khi thâm nhiễm hai bên (18), làm nổi bật thêm mối liên quan tiên lượng không  nhất quán của hình mờ một bên so với hai bên trong  định nghĩa. Do đó, không có bằng chứng mới nào  trái ngược với lý do cơ bản được sử dụng trong  PALICC để đơn giản hóa các tiêu chí chụp X  quang.  

Lợi ích của tiêu chí chụp X quang không  yêu cầu che mờ hai bên bao gồm khả năng nhận  biết PARDS sớm hơn và có thể tái tạo nhiều hơn, cải thiện độ nhạy. Những thách thức tiềm ẩn của  việc không yêu cầu hình mờ hai bên bao gồm khả  năng có độ đặc hiệu thấp hơn trong chẩn đoán  PARDS. Tuy nhiên, nhìn chung, nhóm đánh giá  cao việc nhận biết bệnh nhân mắc PARDS sớm hơn  và đầy đủ hơn. Hơn nữa, trong khi hầu hết dữ liệu  được tạo ra từ chụp X quang ngực, hội thảo cho  rằng điều quan trọng là cho phép đưa các phương  pháp chụp ảnh phổi khác vào chẩn đoán PARDS  (như CT hoặc siêu âm phổi). Đặc biệt, việc sử dụng  siêu âm phổi có thể quan trọng ở những nơi có  nguồn lực hạn chế, nơi mà chụp X quang ngực có  thể không sẵn có.  

1.2.4. Mức độ nặng của tình trạng thiếu oxy  máu đối với việc phân loại bệnh  

Vào năm 2015, PALICC đã thiết lập các loại mức  độ nặng theo mức độ thiếu oxy và loại hỗ trợ, bao  gồm NIV PARDS, không được phân tầng sâu hơn  theo mức độ nặng và PARDS xâm lấn (đặt nội khí  quản) được phân loại thành nhẹ, trung bình hoặc  nặng theo mức độ. tình trạng thiếu oxy máu khi bắt  đầu PARDS. Cả số liệu dựa trên PaO2 và độ bão  hòa oxy (SpO2) đều được sử dụng: PaO2/FiO2 và  SpO2/FiO2 được sử dụng trong NIV PARDS và chỉ  số oxygen hóa (OI)/chỉ số bão hòa oxy (OSI) được  sử dụng để phân loại mức độ nặng ở bệnh nhân đặt  nội khí quản mắc PARDS. Kể từ năm 2015, các  nghiên cứu đoàn hệ lớn đã đánh giá công dụng của  OI/OSI đối với trẻ được đặt nội khí quản, xác định  tầm quan trọng tiên lượng đối với mức độ thiếu oxy  trong NIV PARDS và ghi nhận sự cải thiện phân  tầng nguy cơ sau một thời gian ổn định.  

Tuyên bố định nghĩa 1.4.1. OI hoặc OSI, ưu tiên hơn PaO2/FiO2 hoặc SpO2/FiO2, phải là thước đo  chính về mức độ nặng của bệnh phổi để xác định  PARDS cho tất cả bệnh nhân được điều trị bằng  IMV, với PaO2 được ưu tiên sử dụng khi có sẵn.  (Tuyên bố định nghĩa chưa được phân loại, đồng  thuận 90%).  

Tuyên bố định nghĩa 1.4.2. Nên sử dụng  PaO2/FiO2 hoặc SpO2/FiO2 để chẩn đoán PARDS  và PARDS có thể xảy ra cho bệnh nhân dùng NIV  hoặc ống thông mũi lưu lượng cao. (Tuyên bố định  nghĩa chưa được phân loại, đồng thuận 88%).  

Tuyên bố định nghĩa 1.4.3. Bệnh nhân sử dụng  NIV [áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) hoặc  áp lực đường thở dương hai mức (BiPAP)] với  CPAP ≥ 5 cm H2O hoặc IMV nên được coi là mắc  PARDS nếu đáp ứng được thời gian, oxygen hóa,  nguyên nhân/yếu tố nguy cơ và tiêu chí hình ảnh  (Tuyên bố định nghĩa chưa được phân loại, đồng  thuận 90%). 

Tuyên bố định nghĩa 1.4.4. Các đối tượng mắc  PARDS phải được phân loại thành các mức độ  nặng sau khoảng thời gian ít nhất 4 giờ. (Tuyên bố  định nghĩa chưa được phân loại, đồng thuận 85%). 

Tuyên bố định nghĩa 1.4.5. Khi áp dụng tiêu chí  SpO2 để chẩn đoán PARDS, nên chuẩn độ oxy để  đạt được SpO2 trong khoảng từ 88% đến 97%.  (Tuyên bố định nghĩa chưa được phân loại, đồng  thuận 96%).  

Biện minh. Việc kết hợp áp lực đường thở trung  bình vào chỉ số thiếu oxy máu (tức là OI và OSI)  một cách nhất quán, mặc dù không đáng kể, đã cải  thiện sự phân tầng nguy cơ trong PARDS so với  PaO2/FiO2 hoặc SpO2/FiO2 (12, 15, 19). Trong một  nghiên cứu đơn trung tâm đánh giá các số liệu về  tình trạng thiếu oxy trong máu khi bắt đầu PARDS  và lặp lại vào 24 giờ sau đó, PaO2/FiO2 có diện tích  dưới đường cong ROC (AUROC) là 0,56 đến 0,66  đối với tỷ lệ tử vong, so với AUROC là 0,62 đến  0,71 với OI/ OSI tại các thời điểm có thể so sánh  được, mặc dù điều này một phần là do sự tham gia  nhiều hơn vào PALICC bằng cách sử dụng OSI dựa  trên SpO2 (15). Trong PARDIE, phân tầng  PALICC sử dụng OI và OSI có khả năng phân biệt  tỷ lệ tử vong tốt hơn khi bắt đầu PARDS (p = 0,09)  và lúc 6, 12, 18 và 24 giờ (tất cả p < 0,05), so với  phân tầng Berlin sử dụng PaO2/FiO2 và SpO2/FiO2 (12). Cuối cùng, trong một đoàn hệ riêng biệt,  PaO2/FiO2 và OI phân biệt tỷ lệ tử vong tương tự  nhau, nhưng OI tương quan tốt hơn với suy cơ quan  ngoài phổi (19). Nguy cơ của việc giữ OI/OSI cho  các đối tượng được đặt nội khí quản, thay vì  PaO2/FiO2 và SpO2/FiO2 cho cả NIV và IMV  PARDS, là sự phức tạp tăng lên khi có hai số liệu  riêng biệt và các giả định có thể sai sót xung quanh  độ chính xác của việc đo áp lực đường thở trung bình trong các chế độ thông khí khác nhau. Nhìn  chung, sự cân bằng được cho là có lợi cho việc giữ  các số liệu về tình trạng thiếu oxy máu riêng biệt  cho NIV và IMV PARDS.  

Lợi ích của việc bao gồm các tiêu chí dựa trên SpO2 là tăng độ nhạy, với nhiều đối tượng hơn  đáng kể đáp ứng tiêu chí PARDS và đáp ứng tiêu chí sớm hơn (12, 15), với điều kiện SpO2 thấp hơn  phần cao nguyên của đường cong phân ly  oxyhemoglobin (80–97%). Độ nhạy tăng lên này  được coi là đủ để biện minh cho việc duy trì các số liệu oxygen hóa dựa trên SpO2, đặc biệt khi sử dụng  khí máu động mạch một cách khác nhau. Nguy cơ  của các số liệu dựa trên SpO2, bao gồm cả những điểm không chính xác tiềm ẩn theo chủng tộc và  tưới máu, đã được xem xét, nhưng sự cân bằng  được coi là có lợi cho việc tiếp tục sử dụng OSI và SpO2/FiO2.  

Hình 1. Khu vực bên dưới đường cong ROC sử dụng trong Hội nghị đồng thuận về tổn thương phổi  cấp tính ở trẻ em lần thứ hai để phân loại (nhẹ,  trung bình, nặng) để phân biệt tỷ lệ tử vong của  PICU khi khởi phát hội chứng suy hô hấp cấp tính  ở trẻ em và lúc 6, 12, 18 và 24 giờ sau khi khởi phát  trong một đoàn hệ bao gồm các đoàn hệ đơn và đa trung tâm đã được công bố trước đó. 

Chúng tôi nhận thấy khả năng phân biệt tỷ  lệ tử vong được cải thiện vài giờ sau khi số liệu  thiếu oxy đủ điều kiện ban đầu được ghi lại (12, 16, 20). PARDIE và một nghiên cứu đơn trung tâm từ  trung tâm bậc bốn đã chứng minh rằng việc đo tình  trạng thiếu oxy máu bắt đầu vào khoảng 6 giờ sau  khi PARDS khởi phát giúp phân biệt tỷ lệ tử vong trong PICU tốt hơn, cả riêng lẻ (12, 16, 21) và kết hợp (Hình 1). Vì các nghiên cứu này cho phép một  số số liệu về tình trạng thiếu oxy được ghi lại trong  vòng 2 giờ kể từ dấu thời gian chẩn đoán ban đầu  và vì 6 giờ có thể khó áp dụng cho mục đích thử  nghiệm, chúng tôi khuyên bạn nên phân tầng mức  độ nặng của PARDS sau ít nhất 4 giờ quản lý tiêu  chuẩn sau lần đầu tiên. chỉ số thiếu oxy đủ điều  kiện. Lợi ích của việc trì hoãn phân tầng mức độ  nặng bao gồm cải thiện khả năng phân biệt tỷ lệ tử vong và giảm thiểu việc tiếp xúc với các liệu pháp  không cần thiết ở những trẻ cải thiện nhanh chóng  sau chẩn đoán PARDS (ví dụ: huy động phổi sau đặt nội khí quản). Nguy cơ bao gồm khối lượng  công việc tăng lên và khả năng chậm trễ trong việc  chăm sóc tích cực cho những đứa trẻ sẽ được hưởng  lợi từ việc chăm sóc đó. Một số nghiên cứu quan  sát đang diễn ra (NCT04113434) và thử nghiệm  lâm sàng (NCT03896763) đã thiết lập khoảng thời  gian ổn định 4 giờ trước khi đủ điều kiện, chứng minh tính khả thi của phương pháp này ít nhất là  cho mục đích nghiên cứu. Nhìn chung, sự cân bằng  để xác định chính xác các đối tượng có nguy cơ cao  hơn, đặc biệt là để sử dụng hợp lý các liệu pháp tích  cực hơn, đã vượt xa những hạn chế tiềm ẩn.  

Hình 2. Tỷ lệ tử vong theo mức cắt mức độ nặng  của Hội nghị đồng thuận về tổn thương phổi cấp  tính ở trẻ em năm 2015 từ ba đoàn hệ (Tỷ lệ mắc  và dịch tễ học Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính  ở trẻ em, đoàn hệ từ Bệnh viện Nhi đồng  Philadelphia, đoàn hệ từ Bệnh viện Nhi đồng Los  Angeles) sử dụng các giá trị từ 6 đến 12 giờ (tổng  n = 1149). Lưu ý sự gia tăng lớn về tỷ lệ tử vong  với hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính nặng ở trẻ  em. OI = chỉ số oxygen hóa.  

Do thiếu sự khác biệt về tiên lượng giữa  PARDS nhẹ và trung bình được phân loại trước đó  (Hình 2) cho cả đối tượng NIV và đối tượng được  đặt nội khí quản, chúng tôi đã đơn giản hóa việc  phân loại mức độ nặng thành nhị phân: nhẹ/trung bình và nặng. Đối với cả IMV (sử dụng điểm cắt  PALICC OI/OSI) và NIV (sử dụng điểm cắt Berlin  PaO2/FiO2 và SpO2/FiO2), có sự gia tăng lớn về tỷ  lệ tử vong ở mức độ nặng, ít có sự phân biệt giữa  nhẹ và trung bình, đặc biệt là ở PARDIE (12). Mô  hình tương tự cũng được thấy trong các nghiên cứu  lớn ở một trung tâm (15, 16). Lợi ích của phương pháp này là tính đơn giản và khả năng phân loại chính xác theo nguy cơ tử vong. Nhược điểm là mất  khả năng phân biệt đối xử đối với các tiêu chí  không tử vong, chẳng hạn như thời gian thở máy ở  những người sống sót hoặc những ngày không thở  máy, vốn đã có sự hiệu chuẩn phù hợp trong hệ  thống phân tầng ba cấp độ (nhẹ, trung bình, nặng).  Hệ thống phân tầng nhị phân cũng khác với định nghĩa của NARDS và Berlin ARDS, cả hai đều sử  dụng hệ thống phân tầng ba cấp. Nhìn chung, tính  đơn giản và đủ độ chính xác của hệ thống phân loại  mức độ nặng nhị phân riêng biệt cho IMV và NIV PARDS được ưa chuộng.  

1.2.5. PARDS có thể xảy ra và nguy cơ đối với  PARDS  

Vào năm 2015, danh mục mới “có nguy cơ mắc  PARDS” đã được PALICC tạo ra như một nhóm  trẻ em không đáp ứng các tiêu chí PARDS nhưng  đảm bảo nghiên cứu nhằm tìm hiểu và ngăn ngừa  sự tiến triển của bệnh. Trẻ em sử dụng NIV qua mặt  nạ toàn mặt hoặc trên IMV với bộ kích hoạt  PARDS và hình ảnh ngực phù hợp với PARDS  được chẩn đoán có nguy cơ mắc PARDS nếu chúng  biểu hiện tình trạng thiếu oxy quá nhẹ để đáp ứng  các tiêu chí PARDS (ví dụ: OI < 4). NIV qua mặt  nạ toàn mặt ngụ ý bất kỳ giao diện nào che phủ mặt  và miệng, bao gồm cả mặt nạ miệng-mũi và kiểu  Scuba. Nhóm có nguy cơ mắc định nghĩa PARDS  bao gồm trẻ em sử dụng các phương thức hỗ trợ hô  hấp qua mũi (ống thông mũi lưu lượng cao [HFNC]  hoặc CPAP qua mũi), vì chúng được coi là không  đủ điều kiện sử dụng PARDS do mức độ xâm nhập  của không khí trong phòng không thể định lượng  được, do đó làm cho tính toán PaO2/FiO2 hoặc  SpO2/FiO2 không đáng tin cậy. Trẻ em trong nhóm  sau này có thể bị thiếu oxy ở mức PARDS nhưng  chỉ có thể được chẩn đoán mắc PARDS nếu bác sĩ  lâm sàng thay đổi giao diện hỗ trợ hô hấp của họ.  Hiện tại, chúng tôi nhắm đến việc tách những bệnh nhân này thành hai nhóm riêng biệt: những nhóm  có thể mắc PARDS nhưng không thể chẩn đoán  được do lựa chọn giao diện hoặc tính sẵn có của  hình ảnh (PARDS có thể) và những nhóm không có  PARDS dựa trên tình trạng thiếu oxy nhẹ nhưng có  thể phát triển nó do có tất cả các tiêu chí PARDS  khác (có nguy cơ mắc PARDS).  

Tuyên bố định nghĩa 1.5.1. Bệnh nhân sử dụng NIV qua mũi (CPAP hoặc BiPAP) hoặc HFNC ≥  1,5 L/kg/phút hoặc ≥ 30 L/phút nên được coi là có khả năng mắc PARDS nếu họ đáp ứng được thời  gian, oxygen hóa, nguyên nhân/yếu tố nguy cơ và  tiêu chí hình ảnh (Tuyên bố định nghĩa chưa được  phân loại, đồng thuận 87%).  

Tuyên bố định nghĩa 1.5.2. Những bệnh nhân  không được chụp ảnh do hạn chế về nguồn lực nên  được coi là có khả năng mắc PARDS nếu họ đáp  ứng các tiêu chí về thời gian, oxygen hóa và yếu tố nguy cơ. (Tuyên bố định nghĩa chưa được chấm  điểm, đồng thuận 90%).  

Tuyên bố định nghĩa 1.5.3. Xác định nhóm bệnh  nhân có nguy cơ mắc PARDS là cần thiết để xác  định dịch tễ học về sự tiến triển của bệnh và các  phương pháp tiềm năng để phòng ngừa bệnh.  (Tuyên bố định nghĩa chưa được phân loại, đồng  thuận 96%).  

Biện minh. Các tiêu chí ban đầu có nguy cơ mắc  PARDS đã được xác nhận trong nghiên cứu  PARDIE và một nghiên cứu đơn trung tâm về trẻ em bị nhiễm trùng đường hô hấp dưới do virus, cả  hai đều cho thấy tỷ lệ PARDS tiếp theo tăng lên ở  những trẻ đáp ứng các tiêu chí PARDS (22, 23).  Người ta không biết có bao nhiêu bệnh nhân có  nguy cơ mắc PARDS sẽ được chẩn đoán mắc  PARDS nếu bác sĩ lâm sàng thay đổi giao diện  (hoặc mức độ hỗ trợ hô hấp). Để kiểm tra tác động  tiềm tàng của các định nghĩa mới này về PARDS  có thể xảy ra, chúng tôi đã thực hiện phân tích thứ cấp của bộ dữ liệu PARDIE để xác định các mức  hỗ trợ phân biệt đối xử với trẻ em có kết quả kém  thuận lợi hơn làm đại diện cho PARDS chưa được  chẩn đoán. Trong số 222 bệnh nhân đáp ứng các  định nghĩa PALICC 2015 về nguy cơ mắc PARDS,  50 (22,5%) hiện sẽ được phân loại lại là đáp ứng  định nghĩa PARDS có thể được đề xuất, tất cả trừ một trong số đó (n = 49) đều thuộc HFNC (Bổ sung,  Bảng 6, http:// links.lww.com/PCC/C296). So với  những trẻ không đáp ứng các tiêu chí PARDS có  thể có, việc phân loại PARDS có thể có liên quan đến tỷ lệ phần trăm PARDS tiếp theo cao hơn gấp  hai lần (37% so với 17%; p = 0,007) và 31 bệnh  nhân có thể PARDS sau đó không được chẩn đoán  mắc PARDS có thời gian lưu trú tại PICU dài hơn  những trẻ chưa bao giờ đáp ứng các tiêu chí  PARDS hoặc PARDS có thể có (5,3 ngày [3,2–8,3  ngày] so với 3,0 ngày [1,7–5,1 ngày]; p < 0,001)  (Bảng bổ sung 6, http:// link.lww.com/PCC/C296).  Định nghĩa PARDS có thể được hỗ trợ thêm bởi dữ  liệu gần đây cho thấy hầu hết trẻ em bị viêm tiểu  phế quản (71%) trên HFNC có lưu lượng hít vào  cao nhất dưới 1,5–2 L/phút/kg. Điều này cho thấy  rằng khó có khả năng tạo ra sự xâm nhập đáng kể  của không khí trong phòng đối với trẻ dùng HFNC  được hỗ trợ bằng HFNC ở tốc độ lưu lượng lớn hơn  hoặc bằng 1,5 L/kg/phút, cho thấy FiO2 được kê  đơn có thể tương tự như FiO2 được cung cấp và hợp  lý để tính tỷ lệ SpO2/FiO2 (24). Ngoài ra, các  chuyên gia về ARDS đề nghị làm cho người lớn  mắc HFNC lớn hơn hoặc bằng 30 L/phút đủ điều  kiện để được chẩn đoán mắc ARDS (25) và các  chuyên gia nhi khoa gần đây đã xác định suy hô hấp  khi sử dụng cùng ngưỡng HFNC của chúng tôi lớn  hơn hoặc bằng 1,5 L/kg/phút hoặc lớn hơn hoặc  bằng 30 L/phút (26).  

Lợi ích của việc dán nhãn trẻ em bị giảm  oxy máu đáng kể là “PARDS có thể xảy ra” bao  gồm kêu gọi sự chú ý đến nguy cơ dẫn đến kết quả  kém và có thể cần phải theo dõi chặt chẽ hơn (PICU  thay vì phòng bệnh chung), tránh các kích thích có  hại bổ sung và cung cấp các phương pháp điều trị  có lợi. Ngoài ra, định nghĩa PARDS có thể có có  thể gây hại bằng cách tăng cường sử dụng PICU  không cần thiết hoặc khiến trẻ bị bệnh ở mức độ  vừa phải tiếp xúc với các liệu pháp liên quan đến PARDS chưa được chứng minh. Có thể có sự khác  biệt giữa những bệnh nhân có thể mắc PARDSb  đang sử dụng giao diện mũi và những bệnh nhân bị  thiếu hình ảnh chụp ngực, nhưng sự đồng thuận là  sử dụng một thuật ngữ để mô tả tất cả những bệnh  nhân có thể mắc PARDS nhưng không thể được  chẩn đoán chính xác; các bác sĩ lâm sàng nên cân  nhắc điều này khi quyết định cách điều trị cho những bệnh nhân có thể mắc PARDS. Các đối tượng được chẩn đoán có khả năng mắc PARDS do  sử dụng giao diện mũi có thể được chuyển lên NIV qua mặt nạ toàn mặt để đánh giá xem liệu họ được  phân tầng thích hợp nhất là mắc PARDS hay có  nguy cơ mắc PARDS, và nghiên cứu sâu hơn hy vọng sẽ cho phép phân tầng tốt hơn trong lần lặp  tiếp theo của hướng dẫn. Nói một cách cân bằng,  nhóm ủng hộ việc tạo ra định nghĩa mới này để xác  định những trẻ em có thể được hưởng lợi từ việc  theo dõi chặt chẽ hơn và cần nghiên cứu sâu hơn  nhằm ngăn chặn sự tiến triển thành PARDS, đặc  biệt khi cho rằng việc thực hiện định nghĩa mới về  PARDS có thể xảy ra đã được cảm nhận. để có thể  thực hiện được một cách hợp lý. Tương tự, tính sẵn  có và chỉ định chụp X-quang ngực thay đổi đáng kể  tùy theo địa lý và kinh tế, cả hai điều này đều không ảnh hưởng đến sinh lý bệnh cơ bản hoặc mức độ  thiếu oxy máu. Bao gồm cả trẻ em thiếu hình ảnh  do hạn chế về nguồn lực trong chẩn đoán mới này  là một lợi thế giúp thúc đẩy sự công bằng trong khả năng áp dụng định nghĩa của chúng tôi.  

1.2.6. Chẩn đoán PARDS ở bệnh nhân bị  bệnh tim mạch-hô hấp mãn tính  

Định nghĩa năm 2015 cho phép chẩn đoán PARDS ở trẻ em có rối loạn chức năng tâm thất trái (LV),  bệnh tim bẩm sinh tím và bệnh phổi mãn tính cần  các mức hỗ trợ hô hấp khác nhau. Khi nhận thấy  khó khăn trong việc phân tầng nguy cơ những đối  tượng này do các số liệu không đáng tin cậy về tình trạng thiếu oxy máu (tổn thương tím) hoặc do các đường cơ sở thay đổi (thở máy xâm lấn mãn tính),  những đối tượng này không được phân tầng nguy  cơ bằng cách sử dụng các số liệu thiếu oxy máu.  Đánh giá phạm vi của chúng tôi không tiết lộ tài  liệu mới hỗ trợ những thay đổi trong các khuyến  cáo này, tất cả đều được các thành viên PALICC-2  phê duyệt lại với tỷ lệ đồng thuận lớn hơn hoặc  bằng 90%.  

Tuyên bố định nghĩa 1.6.1. Bệnh nhân mắc bệnh  tim bẩm sinh tím được coi là mắc PARDS nếu họ  đáp ứng các tiêu chí PARDS tiêu chuẩn và có tình  trạng suy giảm oxygen hóa cấp tính (so với mức cơ  bản) không được giải thích đầy đủ bởi bệnh tim tiềm ẩn. (Tuyên bố định nghĩa chưa được phân loại,  đồng thuận 98%).  

Tuyên bố định nghĩa 1.6.2. Bệnh nhân rối loạn chức năng LV đáp ứng các tiêu chí PARDS tiêu  chuẩn được coi là mắc PARDS nếu tình trạng thiếu  oxy cấp tính và những thay đổi hình ảnh ngực mới  không thể chỉ giải thích được do suy tim LV hoặc  quá tải dịch. (Tuyên bố định nghĩa chưa được phân  loại, đồng thuận 92%).  

Lưu ý: Siêu âm tim và/hoặc áp lực nhĩ trái có thể  hữu ích trong việc xác định phù phổi thủy tĩnh  

Tuyên bố định nghĩa 1.6.3. Bệnh nhân mắc bệnh  phổi mãn tính từ trước được điều trị bằng oxy bổ  sung, NIV hoặc IMV qua phẫu thuật mở khí quản  được coi là mắc PARDS nếu họ biểu hiện những  thay đổi cấp tính đáp ứng các tiêu chí PARDS tiêu  chuẩn và biểu hiện tình trạng suy giảm oxy cấp tính so với mức cơ bản đáp ứng các tiêu chí oxygen hóa  cho PARDS. (Tuyên bố định nghĩa chưa được phân  loại, đồng thuận 96%).  

Tuyên bố định nghĩa 1.6.4. Bệnh nhân mắc bệnh  phổi mãn tính được thở máy lúc ban đầu hoặc mắc  bệnh tim bẩm sinh tím khởi phát cấp tính đáp ứng  các tiêu chí PARDS tiêu chuẩn không nên phân  tầng theo loại nguy cơ OI hoặc OSI. Các nghiên  cứu trong tương lai là cần thiết để xác định phân  tầng nguy cơ PARDS ở những bệnh nhân bị suy hô  hấp thiếu oxy cấp tính trên nền mãn tính. (Tuyên  bố định nghĩa chưa được phân loại, đồng thuận  90%).  

Biện minh. Phù phổi thủy tĩnh (rối loạn chức năng  LV, quá tải dịch, suy bạch huyết phổi) và tổn  thương màng mao mạch phế nang-phổi có thể xảy  ra riêng lẻ và đồng thời. Tương tự, bệnh phổi cấp  tính và mãn tính thường cùng tồn tại. Nói một cách  cân bằng, việc phân loại trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh  tím, rối loạn chức năng LV, shunt trong tim phải  sang trái, quá tải dịch toàn cơ thể và bệnh phổi mãn  tính với bệnh cấp tính đáp ứng các tiêu chí PARDS  vì có PARDS được cho là có lợi, bởi vì sinh lý bệnh cơ bản là tương tự nhau và những đối tượng như  vậy có thể được hưởng lợi từ các liệu pháp điều trị theo hướng PARDS. Cuối cùng, nên tránh phân  tầng các đối tượng thở máy xâm lấn mạn tính và trẻ em bị tổn thương tím dựa trên OI hoặc OSI. Các  đường cơ sở khác nhau giữa các đối tượng thở máy  thường xuyên khiến cho việc sử dụng ngưỡng OI/OSI PARDS tiêu chuẩn có khả năng dẫn đến sai  lầm. Các đối tượng mắc bệnh phổi mãn tính thường  được hỗ trợ NIV, các đối tượng có tổn thương tim  không tím (bao gồm các tổn thương giảm nhẹ và  điều chỉnh bằng phẫu thuật) và những người có rối  loạn chức năng LV có thể được phân tầng bằng  cách sử dụng OI và OSI nếu được đặt nội khí quản.  

1.2.7. Định nghĩa về PARDS, PARDS có  thể có và có nguy cơ đối với PARDS  

Các tuyên bố trên đã được chính thức hóa thành các  bảng xác định PARDS (Bảng 1) và PARDS có thể  xảy ra và có nguy cơ mắc PARDS (Bảng 2). Chúng  tôi cũng cung cấp sơ đồ để phân loại đối tượng theo phương thức hỗ trợ và mức độ thiếu oxy (Hình 3).  PARDS chỉ có thể được chẩn đoán ở trẻ em trên  IMV hoặc NIV qua mặt nạ toàn mặt. PARDS có  thể được chẩn đoán cho trẻ em ở chế độ mũi (và  IMV hoặc NIV toàn mặt trong môi trường có nguồn  lực hạn chế, nơi không có hình ảnh ngực). Trẻ em  ở bất kỳ chế độ nào đáp ứng tiêu chí PARDS ngoại trừ tình trạng thiếu oxy trong máu đều được coi là  có nguy cơ mắc PARDS. So với các bảng năm  2015, chúng tôi đã làm rõ rằng xẹp phổi và tràn dịch  màng phổi không phải là các tình trạng mờ đục đủ  tiêu chuẩn. Ngưỡng cho NIV PARDS theo  SpO2/FiO2 được làm tròn thành 250 để dễ thực hiện  và được coi là có thể chấp nhận được do thiếu bằng  chứng chứng minh mức cắt là ưu việt. Các chú  thích mới đặc biệt loại trừ suy hô hấp cấp tính chỉ do các quá trình tắc nghẽn (ví dụ: hen suyễn nặng,  co thắt phế quản do virus) đã được thêm vào. Rối  loạn chức năng LV đã được loại bỏ khỏi các nhóm  dân số đặc biệt vì nó không liên quan đến nguồn  gốc phù nề.  

Tuyên bố định nghĩa 1.7.1. PARDS sẽ được xác  định bằng Bảng 1 (Tuyên bố định nghĩa chưa được  phân loại, đồng thuận 84%).  

Tuyên bố định nghĩa 1.7.2. Khả năng và nguy cơ  đối với PARDS sẽ được xác định bằng Bảng 2  (Tuyên bố định nghĩa chưa được phân loại, đồng thuận 94%).  

Lưu ý: Các bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc điều trị  những bệnh nhân có khả năng mắc PARDS như thể  họ mắc PARDS và áp dụng các khuyến cáo khác  sau khi xem xét các nguy cơ và lợi ích cụ thể đối  với bệnh nhân cụ thể đó.  

Biện minh. Hầu hết các yếu tố của định nghĩa đều  được thảo luận trong phần Giải thích ở trên. Đáng  chú ý là Tuyên bố Định nghĩa 1.7.1 đáp ứng tiêu  chí chấp nhận tiên nghiệm của chúng tôi nhưng có  mức độ đồng thuận thấp nhất (84%) trong tất cả các  tuyên bố trong phần này. Điều này có thể là do một  tham luận viên không đồng thuận với bất kỳ tuyên bố nào khác (ví dụ: tuổi, hình ảnh ngực) có thể sẽ  không đồng thuận với yếu tố đó của Bảng 1, về bản  chất là khiến tất cả những bất đồng đều chuyển sang Tuyên bố này. Đặc biệt, những thay đổi về phân  tầng mức độ nặng thành hai loại (từ ba [IMV] và  một [NIV] trong PALICC-1) và đến chiến lược trì  hoãn (tức là ở ≥ 4 giờ sau khi chẩn đoán PARDS)  được tranh luận nhiều nhất trong số các tuyên bố  cuối cùng, mặc dù chúng được giữ lại dựa trên  những lý do biện minh được mô tả ở trên.  

1.3 KẾT LUẬN  

Vào năm 2015, chúng tôi đã cung cấp định nghĩa  PARDS dành riêng cho trẻ em đầu tiên. Hiện tại  chúng tôi cung cấp định nghĩa sửa đổi về PARDS  dựa trên dữ liệu hiện tại và sự đồng thuận của các  chuyên gia. Những thay đổi lớn trong định nghĩa về  PARDS xoay quanh việc phân tầng thời gian và  mức độ nặng của tình trạng thiếu oxy máu, với việc thiết lập thời gian chờ 4 giờ trước khi phân tầng  nguy cơ và phân tầng đơn giản hóa mức độ không  nặng hoặc nặng đối với cả PARDS NIV và PARDS  MV xâm lấn. Hơn nữa, chúng tôi đã giới thiệu khái  niệm về PARDS có thể có để nắm bắt các đối tượng  có khả năng có sinh lý bệnh cơ bản phù hợp với  PARDS, bao gồm cả trẻ em bị thiếu hình ảnh trong  môi trường hạn chế về nguồn lực. Mặc dù vẫn còn  nhiều tranh cãi, đặc biệt là về các lĩnh vực tuổi tác,  quỹ đạo PARDS và các giao diện không xâm lấn,  chúng tôi đề xuất sử dụng định nghĩa này cho thực  hành lâm sàng và cho các nghiên cứu trong tương  lai về PARDS, với trọng tâm nghiên cứu là các lĩnh  vực còn tranh cãi cần tiếp tục cải thiện. và hoàn  thiện định nghĩa.

Hình 3. Sơ đồ chẩn đoán hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính ở trẻ em (PARDS), PARDS có thể xảy ra và có  nguy cơ mắc PARDS dựa trên loại hỗ trợ và mức độ thiếu oxy. HFNC = ống thông mũi lưu lượng cao, IMV  = thở máy xâm lấn, LPM = L/phút, NIV = thông khí không xâm lấn, OI = chỉ số oxygen hóa, OSI = chỉ số  bão hòa oxy, P/F = tỷ lệ PaO2/FiO2, S/F = tỷ lệ độ bão hòa oxy/FiO2, SpO2 = độ bão hòa oxy. 

2 Theo dõi Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính ở trẻ em: Từ Hội nghị đồng thuận về tổn thương phổi cấp tính ở trẻ em lần thứ hai

MỤC TIÊU: Việc theo dõi là cần thiết để đánh giá những thay đổi trong tình trạng phổi, xác định các tương tác giữa tim và phổi, cá nhân hóa và cải thiện hỗ trợ hô hấp cũng như các liệu pháp bổ trợ trong hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính ở trẻ em (PARDS). Mục tiêu của bài viết này là báo cáo cơ sở lý luận của các khuyến cáo/tuyên bố sửa đổi về theo dõi từ Hội nghị đồng thuận về tổn thương phổi cấp tính ở trẻ em lần thứ hai (PALICC-2).

NGUỒN DỮ LIỆU: MEDLINE (Ovid), Embase (Elsevier) và CINAHL Complete (EBSCOhost).

LỰA CHỌN NGHIÊN CỨU: Chúng tôi bao gồm các nghiên cứu tập trung vào theo dõi hô hấp hoặc tim mạch ở trẻ em dưới 18 tuổi có chẩn đoán PARDS. Chúng tôi loại trừ các nghiên cứu tập trung vào trẻ sơ sinh.

KHAI THÁC DỮ LIỆU: Đánh giá tiêu đề/tóm tắt, đánh giá toàn văn và trích xuất dữ liệu bằng biểu mẫu thu thập dữ liệu được tiêu chuẩn hóa.

TỔNG HỢP DỮ LIỆU: Phương pháp phân loại các Khuyến nghị Đánh giá, Phát triển và Đánh giá (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation - GRADE) được sử dụng để xác định và tóm tắt bằng chứng cũng như phát triển các khuyến cáo. Chúng tôi đã xác định được 342 nghiên cứu để xem xét toàn văn. Mười bảy tuyên bố thực hành tốt đã được đưa ra liên quan đến việc theo dõi hô hấp và tim mạch. Bốn báo cáo nghiên cứu đã được tạo ra liên quan đến cơ học hô hấp và theo dõi hình ảnh, theo dõi huyết động và theo dõi mức độ sẵn sàng rút ống nội khí quản.

KẾT LUẬN: Các báo cáo nghiên cứu và thực hành tốt về theo dõi PALICC-2 đã được phát triển để cải thiện việc chăm sóc bệnh nhân mắc PARDS và dựa trên kiến thức mới được tạo ra trong những năm gần đây ở bệnh nhân mắc PARDS, đặc biệt là về các chủ đề theo dõi chung, cơ học hệ hô hấp, trao đổi khí, cân nhắc cai máy, hình ảnh phổi và theo dõi huyết động.

Cần theo dõi chu đáo để chẩn đoán và quản lý bệnh nhân mắc hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính ở trẻ em (pediatric acute respiratory distress syndrome - PARDS). Dữ liệu theo dõi là cần thiết để tối ưu hóa quá trình trao đổi khí và tương tác tim- phổi, từ đó đảm bảo cung cấp đủ oxy và giảm thiểu tác hại. Theo dõi phân tích máu và khí thở ra cung cấp dữ liệu về trao đổi khí, trong khi theo dõi cơ học hệ hô hấp và theo dõi hình ảnh phổi hỗ trợ tùy chỉnh phương pháp thông khí cơ học (mechanical ventilation - MV) bảo vệ phổi và phát hiện các biến chứng. Xác định những thay đổi trong tình trạng của bệnh nhân, mô tả đặc điểm sinh lý bệnh của quá trình bệnh, xác định tiên lượng và cung cấp dịch vụ chăm sóc cá nhân đều cần được theo dõi cẩn thận.

Trong bài viết này, chúng tôi giải quyết câu hỏi quan trọng số 6 như được nêu trong bài viết về Phương pháp kèm theo (1): “Vai trò của các chiến lược theo dõi khác nhau ở bệnh nhân mắc PARDS là gì?” Do đó, mục tiêu của báo cáo này là đưa ra các khuyến cáo/tuyên bố về việc theo dõi từ Hội nghị đồng thuận về tổn thương phổi cấp tính ở trẻ em lần thứ hai (Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference - PALICC-2). Đánh giá này tập trung vào kiến thức được tạo ra sau báo cáo Hội nghị đồng thuận về tổn thương phổi cấp tính ở trẻ em năm 2015 (PALICC) (2).

2.1 PHƯƠNG PHÁP

Chi tiết về tìm kiếm tài liệu được nêu trong bài viết về Phương pháp PALICC-2 trong phần bổ sung này (1). Một đánh giá phạm vi đã được tiến hành, bao gồm các nghiên cứu liên quan cụ thể đến theo dõi chung, cơ học hệ hô hấp, các thông số oxygen hóa, chấm điểm mức độ nghiêm trọng, theo dõi carbon dioxide (CO₂), xem xét cai máy, hình ảnh phổi, theo dõi huyết động. Dữ liệu người lớn đã bị loại trừ. Các chiến lược tìm kiếm hoàn chỉnh có thể được tìm thấy trong Bảng bổ sung 1 (//links.lww.com/PCC/C299). Chi tiết về tiêu đề/đánh giá tóm tắt, trích xuất dữ liệu và tạo ra các khuyến cáo thực hành lâm sàng, các tuyên bố nghiên cứu và tuyên bố chính sách được nêu trong bài viết về Phương pháp PALICC-2 (1). Bốn chuyên gia nội dung trong phần công việc này đã chuẩn bị các khuyến cáo/tuyên bố đề xuất.

2.2 KẾT QUẢ

Là một phần của quá trình xem xét tài liệu, 3.231 tài liệu tham khảo đã được sàng lọc, 342 nghiên cứu được đánh giá về tính đủ điều kiện ở dạng toàn văn và 43 nghiên cứu được đưa vào để trích xuất toàn văn và được sử dụng để đưa ra các khuyến cáo (Hình bổ sung 1, http: //links.lww.com/PCC/ C299). Chúng tôi không xác định được bất kỳ nghiên cứu nào đánh giá cụ thể tác động trực tiếp của kỹ thuật theo dõi, so với việc không sử dụng kỹ thuật đó, ở những bệnh nhân mắc PARDS. Do đó, chúng tôi chỉ có thể phát triển các tuyên bố thực hành tốt và báo cáo nghiên cứu với bằng chứng chắc chắn không được phân loại (Hình 1).

2.2.1 Theo dõi chung

Tuyên bố thực hành tốt 6.1.1. Tất cả bệnh nhân mắc PARDS phải được theo dõi lâm sàng tối thiểu về tần số thở liên tục, nhịp tim, đo độ bão hòa oxy mạch nẩy và huyết áp không xâm lấn ngắt quãng thường xuyên. (Tuyên bố thực hành tốt chưa được xếp loại, đồng ý 90%).

Lưu ý: Nên đặt cảnh báo đo độ bão hòa oxy mạch nẩy để xác định các thông số nằm ngoài khuyến cáo PALICC-2.

Tuyên bố thực hành tốt 6.1.2. Các số liệu sử dụng thể tích phổi (ví dụ: thể tích khí lưu thông, độ giãn nở của hệ hô hấp) nên được giải thích sau khi chuẩn hóa theo trọng lượng cơ thể. (Tuyên bố thực hành tốt chưa được xếp loại, đồng ý 94%).

Lưu ý: Nên sử dụng trọng lượng cơ thể dự đoán hoặc trọng lượng cơ thể thực tế thấp hơn.

Biện minh

Theo dõi tim mạch tối thiểu được khuyến cáo cung cấp dữ liệu cần thiết để đánh giá mức độ nghiêm trọng và tiến triển của PARDS theo thời gian, đồng thời xác định tác động của các biện pháp can thiệp hỗ trợ hô hấp đối với oxygen hóa và huyết động học. Cảnh báo đo độ bão hòa oxy mạch nẩy (SpO₂) phải được lập trình để cảnh báo bác sĩ lâm sàng về độ bão hòa oxy dưới giới hạn dưới được PALICC-2 khuyến cáo và độ bão hòa oxy trên giới hạn cao hơn. Cần phải giảm FiO₂ để cho phép SpO₂ dưới 98% ở tất cả bệnh nhân mắc PARDS để tính chỉ số bão hòa oxy (oxygen saturation index - OSI) và tỷ lệ SpO₂/FiO₂ (SF) (3). Theo dõi SpO₂ tạo điều kiện thuận lợi cho việc tính toán OSI để phân tầng mức độ nghiêm trọng PARDS. Mục tiêu SpO₂ có thể yêu cầu sửa đổi dựa trên quá trình bệnh lý có từ trước. Ví dụ, trẻ em có shunt trong tim, tăng áp phổi hoặc tổn thương thần kinh cần có cách tiếp cận cá nhân hóa (4, 5). Hơn nữa, phải xem xét tình trạng mệt mỏi báo động và giới hạn SpO₂ cao hơn có thể không cần thiết trong một số trường hợp, ví dụ như ở trẻ em mắc PARDS ít nghiêm trọng hơn, những người có thể có ít nguy cơ bị tổn hại do tăng oxy máu vì chúng đang nhận được FiO₂ tối thiểu.

Khuyến cáo PALICC-2 để MV bảo vệ phổi yêu cầu đo thể tích phổi ở trẻ MV xâm lấn (6). Trẻ béo phì có thể tích phổi phản ánh trọng lượng cơ thể dự đoán (PBW) dựa trên chiều cao, trong khi trẻ có chỉ số khối cơ thể thấp hoặc bình thường có thể tích phổi phản ánh trọng lượng cơ thể thực tế (ABW) (7). Những phát hiện này hỗ trợ việc điều chỉnh thể tích khí lưu thông (Vt) bằng cách sử dụng ABW và PBW thấp hơn. Trong một nghiên cứu quan sát ở PARDS, Vt/kg được phân phối cao hơn khi được điều chỉnh bằng PBW so với ABW, đặc biệt đối với trẻ thừa cân và béo phì (8). Các tác giả cũng tìm thấy mối liên quan giữa Vt cao hơn và tỷ lệ tử vong tăng, thời gian MV dài hơn ở trẻ thừa cân và béo phì mặc dù những phát hiện này không nhất quán giữa các phương pháp được sử dụng để ước tính PBW. Không có phương pháp tiêu chuẩn vàng để tính PBW ở trẻ em mặc dù một số bằng chứng ủng hộ phương pháp McLaren (9). Việc lập chỉ mục Vt bằng PBW có thể hạn chế việc sử dụng Vt cao hơn sinh lý, đặc biệt ở trẻ béo phì hoặc thừa cân (10). Tương tự, việc đo độ giãn nở của hệ hô hấp cũng nên được điều chỉnh ở mức ABW hoặc PBW thấp hơn.

2.2.2. Cơ học hệ hô hấp

Tuyên bố thực hành tốt 6.2.1. Trong quá trình thông khí xâm lấn ở bệnh nhân mắc PARDS, Vt phải được theo dõi liên tục. (Tuyên bố thực hành tốt chưa được xếp loại, đồng ý 96%).

Tuyên bố thực hành tốt 6.2.2. Vt đo được tại máy thở phải được điều chỉnh bằng cách sử dụng bù cho độ giãn nở bộ dây thở, bằng máy thở hoặc bằng tay. (Tuyên bố thực hành tốt chưa được xếp loại, đồng ý 96%).

Lưu ý: Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, nên cân nhắc theo dõi Vt thở ra ở cuối ống nội khí quản, thận trọng với khoảng chết bổ sung do cảm biến lưu lượng.

Tuyên bố thực hành tốt 6.2.3. Áp lực thông khí thì hít vào bao gồm áp lực cao nguyên (Pplat) và áp lực đẩy (driving pressure - DP) nên được theo dõi ở bệnh nhân mắc PARDS. (Tuyên bố thực hành tốt chưa được xếp loại, đồng ý 90%).

Lưu ý: Phép đo Pplat phải được thực hiện trong điều kiện tĩnh hoặc bán tĩnh.

Tuyên bố thực hành tốt 6.2.4. Cần theo dõi các đường cong lưu lượng-thời gian và áp lực-thời gian cũng như áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) nội sinh để đánh giá độ chính xác của thời gian hô hấp, bao gồm phát hiện giới hạn lưu lượng thở ra và sự không đồng bộ của bệnh nhân-máy thở. (Tuyên bố thực hành tốt chưa được xếp loại, đồng ý 96%).

Tuyên bố thực hành tốt 6.2.5. Cần theo dõi nỗ lực thở của bệnh nhân, ít nhất là thông qua đánh giá lâm sàng. (Tuyên bố thực hành tốt chưa được xếp loại, đồng ý 96%).

Lưu ý: các phương pháp khác khách quan hơn để đánh giá nỗ lực của bệnh nhân có thể phù hợp nếu có.

Tuyên bố nghiên cứu 6.2.6. Chúng tôi không thể đưa ra khuyến cáo về việc theo dõi thường xuyên các thông số cơ học hệ hô hấp sau: Vòng lặp lưu lượng- thể tích, vòng áp lực-thể tích, độ giãn nở và sức cản động, strain, chỉ số stress, đo áp lực thực quản và áp lực xuyên phổi, dung tích cặn chức năng, chỉ số thông khí, công suất cơ học, năng lượng cơ học, hoạt động điện của cơ hoành (EAdi), hoặc định lượng sự không đồng bộ lồng ngực-bụng bằng phép đo thể tích cảm ứng hô hấp. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào các quần thể cụ thể có khả năng được hưởng lợi từ việc theo dõi thường xuyên các thông số này. (Tuyên bố nghiên cứu chưa được xếp loại, đồng ý 90%).

Lưu ý: Ở một số nhóm nhỏ bệnh nhân, việc theo dõi các số liệu này có thể giúp cá nhân hóa việc quản lý thở máy.

Biện minh

Trong quá trình MV ở bệnh nhân PARDS, các biến số hô hấp có sẵn ở đầu giường cung cấp thông tin quan trọng về tình trạng hô hấp và nguy cơ biến chứng liên quan đến thông khí. Vt, áp lực hít vào, các dạng sóng lưu lượng-thời gian và áp lực-thời gian đều có sẵn trên hầu hết các máy thở hiện đại dành cho trẻ em. Có thể dễ dàng đo áp lực cao nguyên (Pplat), áp lực đẩy (DP) và áp lực dương cuối thì thở ra nội sinh (PEEPi) bằng các thủ thuật đơn giản. Các biến số hô hấp chính được cho là góp phần gây ra tổn thương phổi do máy thở bao gồm Vt (volutrauma) và áp lực máy thở (barotrauma) trong số những biến số khác (11). Khuyến cáo quản lý máy thở PALICC-2 yêu cầu theo dõi Vt, Pplat và DP (6).

Khi theo dõi Vt, điều quan trọng là phải xem xét rằng độ giãn nở bộ dây máy thở có thể ảnh hưởng đến độ chính xác của phép đo Vt và có thể ảnh hưởng đến thời gian đạt được áp lực hít vào mục tiêu. Máy thở hiện đại điều chỉnh thể tích nén khí liên quan đến độ giãn nở bộ dây máy thở. Tuy nhiên, Vt đo được ở đường thở gần vẫn có thể khác với Vt được hiển thị bởi máy thở (12-14). Đo Vt thở ra thông qua cảm biến lưu lượng gần ở cuối ống nội khí quản làm tăng độ chính xác của Vt đo được nhưng cũng làm tăng khoảng chết giải phẫu đường thở. Ưu tiên sử dụng cảm biến lưu lượng gần có thể tích khoảng chết nhỏ hơn.

Pplat phản ánh áp lực phế nang khi kết thúc hít vào và phản ánh tốt hơn tác động của MV lên phổi so với áp lực đỉnh hít vào (peak inspiratory pressure - PIP). Pplat yêu cầu tình trạng tĩnh hoặc bán tĩnh ổn định, không có lưu lượng và tạm dừng cuối thì hít vào để cho phép cân bằng áp lực trong phổi và ngăn chặn tác động của lực cản. Không có bằng chứng nào hỗ trợ tần suất đo cụ thể, nhưng một số đề cương nghiên cứu đã đề xuất theo dõi cứ sau 4-6 giờ và sau mỗi lần thay đổi thông số thông khí (15, 16). Giá trị được cung cấp tại máy thở phải được diễn giải một cách thận trọng vì nó có thể đánh giá quá cao Pplat khi có nhịp thở cao với thời gian tạm dừng không đủ. Theo dõi Pplat được khuyến cáo trong khuyến cáo PALICC đầu tiên và khuyến cáo PALICC-2 đề xuất các giới hạn cho cả Pplat và DP, nhưng các phép đo này hiếm khi được thực hiện trong thực tế hiện nay (15). Cần nghiên cứu sâu hơn để xác định các cơ hội cải thiện việc tuân thủ các khuyến cáo này. Ở những bệnh nhân không cần nỗ lực hô hấp được quản lý bằng thông khí kiểm soát áp lực, Pplat và PIP có thể tương tự nhau nếu thời gian hít vào được đặt sao cho lưu lượng hít vào bằng 0 trước khi thở ra (17). Pplat cũng có thể được đo ở nhiều bệnh nhân có nỗ lực hô hấp tự phát (trên cả nhịp thở tự nhiên và hỗ trợ) và có thể cao hơn PIP nếu nỗ lực hô hấp là đáng kể. Tuy nhiên, vẫn chưa rõ liệu Pplat đo được trong quá trình thông khí hỗ trợ hay tự phát có tác động tương tự như Pplat trong quá trình thông khí có kiểm soát hay không.

Chiến lược thông khí Vt thấp, trong bối cảnh độ giãn nở của hệ hô hấp kém, thường dẫn đến tần số hô hấp cao hơn có thể góp phần gây ra siêu bơm phồng động. Do đó, cần theo dõi giới hạn lưu lượng thở ra và PEEPi. PEEPi phản ánh tình trạng siêu bơm phồng, có thể góp phần làm tăng công thở, sự không đồng bộ giữa bệnh nhân và máy thở và giảm hồi lưu tĩnh mạch. PEEPi có thể được xác định bằng cách kiểm tra đường cong lưu lượng thở ra-thời gian và có thể được định lượng trong điều kiện gần như tĩnh bằng cách sử dụng thủ thuật tắc nghẽn cuối thì thở ra. Ở người lớn bị bệnh nặng, sự không đồng bộ của bệnh nhân-máy thở có liên quan đến việc hỗ trợ máy thở kéo dài, thời gian nằm trong ICU lâu hơn và tỷ lệ tử vong tăng (18). Ở trẻ em, tần suất không đồng bộ cao, nhưng ảnh hưởng của sự không đồng bộ đến kết quả vẫn chưa rõ ràng, ngoại trừ sự thoải mái của bệnh nhân (19-22).

Áp lực đường thở được sử dụng làm đại diện cho áp lực xuyên phổi (transpulmonary pressure - P_TP). Tuy nhiên, áp lực đường thở có thể đánh giá quá cao PTP trong trường hợp độ đàn hồi của thành ngực cao và đánh giá thấp P_TP khi bệnh nhân tạo ra nỗ lực hít vào (23, 24). Áp lực màng phổi có thể được ước tính thông qua áp lực thực quản (25, 26). Các nghiên cứu thực nghiệm và thông tin lâm sàng gián tiếp cho thấy nỗ lực hô hấp tự phát không được kiểm soát có thể gây ra hoặc làm nặng thêm tổn thương phổi, một hiện tượng được gọi là “bệnh nhân tự gây tổn thương phổi” (27). Trong một nghiên cứu thí điểm nhỏ, so với các biện pháp kiểm soát trước đây, trẻ em được điều trị bằng chiến lược MV bảo vệ với “phạm vi sinh lý” mục tiêu cho nỗ lực thở có nhiều ngày không thở máy hơn (28). Do đó, việc đánh giá nỗ lực của bệnh nhân, tối thiểu thông qua quan sát lâm sàng, là rất quan trọng để xác định nỗ lực hít vào cao và xem xét yếu tố có thể gây tổn thương này trong quản lý máy thở. Có bằng chứng mới nổi cho thấy rằng mức độ thay đổi của Pplat so với PIP trong quá trình giữ thì hít vào có thể xác định nỗ lực thở cao trong MV (29). Có các phương pháp khác để ước tính nỗ lực của bệnh nhân có thể phù hợp ở trẻ em như hoạt động điện của cơ hoành (EAdi), áp lực tắc (Pocc) và áp lực đường thở âm trong vòng 100 ms sau khi bắt đầu nỗ lực hít vào (P_0.1), nhưng có rất ít nghiên cứu ở trẻ em. Do đó, tại thời điểm này không thể đưa ra khuyến cáo để kiểm soát cụ thể nỗ lực hít vào của bệnh nhân thông qua máy thở hoặc chiến lược điều trị.

Có nhiều biến số để theo dõi phổi và MV (các biến số bắt nguồn từ áp lực, công thở, EAdi, lượng nước phổi ngoài mạch máu, tỷ lệ thông khí, v.v.) bằng các phép đo trực tiếp và gián tiếp. Trong thực hành lâm sàng, các số liệu này có thể giúp phát hiện nguy cơ tổn thương phổi do máy thở hoặc đánh giá chức năng cơ. Stress phổi (tức là P_TP), strain phổi (thay đổi thể tích phổi so với dung tích cặn chức năng), năng lượng cơ học và công suất cơ học (bao gồm tất cả các thành phần tác động đến tổn thương phổi do máy thở gây ra: áp lực, lưu lượng, thể tích, tấn số) là những khái niệm mới nổi giúp hiểu được tác động của MV lên phổi (30-33). Lợi ích tổng thể của việc sử dụng các biến này để điều chỉnh MV trong PARDS vẫn chưa rõ ràng, nhưng ở từng trẻ, một số số liệu có thể hữu ích để hiểu căn bệnh tiềm ẩn (15, 29, 32, 34-37).

2.2.3. Các biến số về oxygen hóa, tính điểm mức độ nghiêm trọng và theo dõi CO₂

Tuyên bố thực hành tốt 6.3.1. Theo dõi FiO₂, SpO₂ và/hoặc áp lực riêng phần oxy (PaO₂) động mạch, áp lực đường thở trung bình và PEEP nên được sử dụng để chẩn đoán PARDS, đánh giá mức độ nghiêm trọng của PARDS và hướng dẫn quản lý tình trạng suy giảm oxygen hóa. (Tuyên bố thực hành tốt chưa được xếp loại, đồng ý 96%).

Tuyên bố thực hành tốt 6.3.2. Tần suất đo pH máu và áp lực riêng phần của carbon dioxide (PaCO₂) động mạch phải được điều chỉnh theo mức độ nghiêm trọng của PARDS, dữ liệu theo dõi không xâm lấn và giai đoạn của bệnh. (Tuyên bố thực hành tốt chưa được xếp loại, đồng ý 92%).

Tuyên bố thực hành tốt 6.3.3. Nên sử dụng theo dõi liên tục CO₂ ở những bệnh nhân mắc PARDS trong quá trình MV xâm lấn để đánh giá mức độ thông khí đầy đủ. (Tuyên bố thực hành tốt chưa được xếp loại, đồng ý 94%).

Lưu ý: Nên sử dụng đường cong CO₂/thời gian cuối thì thở ra hoặc đo capnography theo thể tích ở những bệnh nhân thở máy thông thường xâm lấn. Nên sử dụng phép đo CO₂ qua da ở những bệnh nhân có liệu pháp thở máy không thông thường như Thông khí dao động tần số cao (HFOV).

Tuyên bố thực hành tốt 6.3.4. Khoảng chết nên được tính toán và theo dõi ở bệnh nhân mắc PARDS khi PaCO₂ và cả hai yếu tố như áp lực CO₂ cuối thì thở ra (P_ETCO₂) hoặc áp lực CO₂ khí thở ra hỗn hợp (PeCO₂) có sẵn trong MV xâm lấn. (Tuyên bố thực hành tốt chưa được xếp loại, đồng ý 94%).

Biện minh

Cần phải định lượng mức độ nghiêm trọng của tình trạng bất thường về oxygen hóa để chẩn đoán PARDS và đánh giá mức độ nghiêm trọng của PARDS, cả ban đầu và trong quá trình PARDS. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh giá trị tiên lượng của các số liệu oxygen hóa này trong 24 giờ đầu tiên chẩn đoán PARDS về tỷ lệ tử vong và thời gian MV (36, 38-40). Chỉ số oxygen hóa (Oxygenation index - OI) và OSI xem xét áp lực đường thở trung bình được áp dụng và có mối liên quan chặt chẽ hơn với tỷ lệ tử vong so với tỷ lệ PaO₂/FiO₂ (PF), được sử dụng trong định nghĩa Berlin dành cho người lớn về hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (ARDS) hoặc tỷ lệ SF (41). Vẫn tồn tại các điểm số về mức độ nghiêm trọng của tổn thương phổi bổ sung, chẳng hạn như điểm tổn thương phổi ở trẻ em và độ chênh lệch oxy phế nang-động mạch trong số những điểm khác (42-44). Giá trị tiên lượng của các số liệu khác này không được thiết lập rõ ràng như OI và OSI trong PARDS. Cần phải theo dõi FiO₂, áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP), pH, PaO₂ (hoặc SpO₂) và PaCO₂ để tuân thủ các khuyến cáo PALICC-2 hiện tại về nguyên tắc thông khí bảo vệ phổi (6). Việc chuẩn độ FiO₂ dựa trên PaO₂ (hoặc SpO₂) để giảm thiểu các tác động bất lợi đã biết của tình trạng tăng oxy và thiếu oxy đòi hỏi phải theo dõi cẩn thận các biến số này (45). Cả hai giá trị pH và PaCO₂ đều cần thiết để điều chỉnh MV, xác định nhiễm toan và mô tả loại (hô hấp, chuyển hóa, hỗn hợp), đặc biệt là trong bối cảnh tăng CO₂ cho phép.

Khí máu động mạch được coi là phương pháp chính xác nhất để đánh giá mức độ thông khí đầy đủ. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, khí máu mao mạch hoặc khí máu tĩnh mạch chảy tự do với sự điều chỉnh thích hợp ở trẻ có huyết động ổn định có thể phù hợp cho mục đích này (46, 47). Ống thông động mạch có liên quan đến việc tăng nguy cơ huyết khối động mạch và thiếu máu cục bộ, mặc dù khi sử dụng các kỹ thuật đặt ống thông hiện đại thì nguy cơ này rất hiếm (48). Tần suất đo khí máu ở bệnh nhân mắc PARDS phải dựa trên mức độ nghiêm trọng của PARDS, những thay đổi về hỗ trợ thở máy và nhu cầu theo dõi trạng thái trao đổi chất của trẻ. Ở những bệnh nhân mắc bệnh ít nghiêm trọng hơn hoặc những bệnh nhân mắc bệnh muộn hơn, có thể phù hợp để giảm thiểu việc đo khí máu và dựa nhiều hơn vào dữ liệu theo dõi không xâm lấn (capnography) khi khoảng chết và rò rỉ khí là tối thiểu.

Theo dõi capnography (dựa trên thời gian hoặc thể tích) cung cấp dữ liệu liên tục về mức độ thông khí đầy đủ và tình trạng thông thoáng của đường thở xâm lấn. Tuy nhiên, CO₂ cuối kỳ thở ra (P_ETCO₂) sẽ không phản ánh chính xác PaCO₂ khi trẻ em có khoảng chết phế nang cao, cũng như nhiều trẻ mắc PARDS, hoặc khi có rò rỉ khí lớn. Tuy nhiên, việc theo dõi capnography sẽ phản ánh những thay đổi đáng kể đối với PaCO₂, biểu thị sự thay đổi đối với các yêu cầu MV. Theo dõi capnography bổ sung thêm một lượng nhỏ khoảng chết giải phẫu đường thở và có thể góp phần làm tăng yêu cầu thông khí phút cao hơn ở trẻ nhỏ nếu các nguồn khác của khoảng chết giải phẫu đường thở không được giảm thiểu (49). Ở trẻ em được thông khí không thông thường khi không thể đo capnography được, có thể sử dụng theo dõi CO₂ qua da để xác định xu hướng thông khí phù hợp và nhắc nhở đo PaCO₂ như đã chỉ định (50).

Nếu một đứa trẻ được theo dõi bằng capnography (dựa trên thời gian hoặc thể tích) và khí máu động mạch, việc tính toán khoảng chết phế nang sẽ mang lại thông tin tiên lượng (51-54). Khoảng chết phế nang tăng cao ở bệnh nhân mắc PARDS có thể liên quan đến tưới máu phổi thấp (cung lượng tim, huyết khối vi mạch) hoặc căng thẳng phế nang quá mức. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng dấu hiệu khoảng chết phế nang, tỷ lệ khoảng chết phế nang cuối kỳ thở ra (end-tidal alveolar dead space fraction - AVDSf) (AVDSf = [PaCO₂ - P_ETCO₂]/PaCO₂), có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn sau khi kiểm soát mức độ nghiêm trọng của bất thường oxygen hóa ở bệnh nhân PARDS (51-54). Ở người lớn mắc ARDS, tỷ lệ thể tích khí lưu thông và khoảng chết sinh lý (V_D/Vt = [PaCO₂ - PeCO₂]/PaCO₂, trong đó PeCO₂ = PCO₂ khí thở ra hỗn hợp) có liên quan nhất quán đến tỷ lệ tử vong tăng lên (55, 56). Khoảng chết sinh lý là tổng của cả khoảng chết giải phẫu phế nang và đường thở và được tính toán chủ yếu bằng cách sử dụng PeCO₂ ước tính từ capnography thể tích. Giá trị tiên lượng của VD/Vt chưa được nghiên cứu trong PARDS.

2.2.4. Những cân nhắc cai máy cụ thể

Tuyên bố thực hành tốt 6.4.1. Nên thực hiện đánh giá hàng ngày các tiêu chí lâm sàng và sinh lý được xác định trước về mức độ sẵn sàng rút nội khí quản để tránh MV kéo dài không cần thiết. Ở những bệnh nhân đáp ứng tiêu chí sẵn sàng rút ống nội khí quản, nên thực hiện thử nghiệm thở tự nhiên để kiểm tra mức độ sẵn sàng rút ống nội khí quản. (Tuyên bố thực hành tốt chưa được xếp loại, đồng ý 98%).

Tuyên bố nghiên cứu 6.4.2. Các thử nghiệm thở tự nhiên và thử nghiệm sẵn sàng rút ống nội khí quản phải được tiêu chuẩn hóa khi sử dụng trong nghiên cứu lâm sàng. (Tuyên bố nghiên cứu chưa được xếp loại, đồng ý 98%).

Biện minh

Hơn 50% trẻ em được rút nội khí quản ngoài kế hoạch không cần đặt nội khí quản lại (57). Điều này cho thấy MV ở nhiều trẻ em có thể kéo dài một cách không cần thiết và nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá hàng ngày về mức độ sẵn sàng rút ống nội khí quản. Trong giai đoạn cai máy của MV, thử nghiệm mức độ sẵn sàng rút ống nội khí quản (extubation readiness test - ERT) bao gồm đánh giá phản xạ đường thở, thử nghiệm rò rỉ, sức mạnh cơ hô hấp và thử nghiệm thở tự nhiên (spontaneous breathing trial - SBT) (58, 59). SBT là một thử nghiệm chính thức thử nghiệm thở tự nhiên với sự hỗ trợ tối thiểu thường trong 30 phút đến 2 giờ với sự theo dõi chặt chẽ các tiêu chí thất bại bao gồm các dấu hiệu lâm sàng về tăng công thở, huyết động không ổn định hoặc trao đổi khí bị tổn hại. Thiếu sự đồng thuận về số lượng hỗ trợ cần cung cấp hoặc thời hạn cần thiết cho SBT. Tuy nhiên, việc hạn chế hỗ trợ ở áp lực đường thở dương liên tục nhỏ hơn hoặc bằng 5 cm H₂O mà không hỗ trợ áp lực gần giống nhất với nỗ lực thở sau khi rút ống nội khí quản và ngừng MV (60). Việc sử dụng ERT được tiêu chuẩn hóa có hệ thống có thể cải thiện kết quả (61). Foronda và cộng sự (62) đã phát hiện trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) rằng ERT hàng ngày ở trẻ em đã làm giảm thời lượng MV. Tương tự, thử nghiệm lâm sàng từng bước ngẫu nhiên theo cụm “An thần và cai máy ở trẻ em” đã báo cáo rằng một phác đồ quản lý thuốc an thần với ERT hàng ngày đã làm giảm thời gian của MV, mặc dù quy mô hiệu quả là nhỏ (63). Đáng chú ý, các chiến lược ERT hiện được sử dụng khác nhau đáng kể và có thể không xác định được trẻ sẵn sàng rút ống một cách tối ưu. Mặc dù giá trị tiên đoán dương cho việc rút nội khí quản thành công là cao (> 90%) với một chiến lược ERT, nhưng giá trị tiên đoán âm lại thấp (< 10%) (64, 65). Các hướng dẫn cụ thể về giải phóng máy thở ở trẻ em bị bệnh nặng là trọng tâm của một hội nghị đồng thuận quốc tế khác gần đây và có thể áp dụng cho bệnh nhân mắc PARDS (66). Cả hai tuyên bố 6.4.1 và 6.4.2 đều phù hợp với các nguyên tắc này.

Do sự thay đổi trong thực hành hiện tại về sử dụng ERT và SBT, điều quan trọng là chúng phải được tiêu chuẩn hóa trong nghiên cứu lâm sàng, đặc biệt khi sử dụng kết quả về thời gian nằm viện MV hoặc PICU. Hơn nữa, vì tắc nghẽn đường hô hấp trên là nguyên nhân phổ biến gây ra thất bại rút ống nội khí quản ở trẻ em (lên tới 40%), việc vượt qua ERT có thể phản ánh nhiều hơn việc giải quyết bệnh phổi hơn là thành công rút ống nội khí quản (65, 67).

2.2.5. Hình ảnh phổi

Tuyên bố thực hành tốt 6.5.1. X quang ngực là cần thiết để chẩn đoán PARDS, để phát hiện các biến chứng như rò rỉ khí hoặc dịch chuyển thiết bị và để đánh giá mức độ nghiêm trọng. (Tuyên bố thực hành tốt chưa được xếp loại, đồng ý 90%).

Lưu ý: Tần suất chụp x quang ngực phải được xác định dựa trên tình trạng lâm sàng và tình trạng sẵn có của bệnh nhân.

Tuyên bố nghiên cứu 6.5.2. Chúng tôi không thể đưa ra khuyến cáo về việc sử dụng thường xuyên chụp cắt lớp vi tính ngực, siêu âm phổi và chụp cắt lớp trở kháng điện. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào các nhóm dân cư cụ thể có khả năng được hưởng lợi từ việc sử dụng thường xuyên các phương thức hình ảnh này. (Tuyên bố nghiên cứu chưa được xếp loại, đồng ý 94%).

Biện minh

Chụp ảnh ngực thông qua nhiều phương thức khác nhau (chụp X quang, CT, siêu âm, chụp cắt lớp trở kháng điện [electrical impedance tomography - EIT]) được sử dụng rộng rãi ở những bệnh nhân mắc PARDS để chẩn đoán PARDS, theo dõi tiến triển của bệnh phổi và đặt đường thở xâm lấn, cũng như phát hiện các biến chứng (ví dụ: tràn khí màng phổi). Trong một nghiên cứu quan sát lớn về PARDS, ở những bệnh nhân có tỷ lệ PF nhỏ hơn hoặc bằng 100 mm Hg, thâm nhiễm hai bên hoặc bốn góc phần tư đông đặc phế nang trên X quang ngực ban đầu có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn, nhưng có không có mối quan hệ rõ ràng ở những bệnh nhân có PF lớn hơn 100 mm Hg (68). Gần 87% bệnh nhân mắc PARDS trong nghiên cứu này đã phát triển thâm nhiễm hai bên trong vòng 3 ngày kể từ khi chẩn đoán. Không có dữ liệu hướng dẫn tần suất chụp ảnh ngực và điều chỉnh dựa trên tình trạng lâm sàng được đề xuất.

Việc sử dụng CT ngực, siêu âm hoặc EIT một cách có hệ thống trên chụp X quang ngực trong PARDS không thể được khuyến cáo dựa trên bằng chứng hiện tại. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã khám phá vai trò tiềm năng của các công cụ hình ảnh này. Wang và cộng sự (69) đã thực hiện một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu sử dụng siêu âm phổi (lung ultrasound - LUS) ở những bệnh nhân mắc PARDS từ trung bình đến nặng với một nửa trong số họ đang điều trị thay thế thận liên tục (continuous renal replacement therapy - CRRT). Điểm LUS tương quan với các biến số chức năng phổi (độ giãn nở phổi động và OI) và thời gian MV. Điểm LUS và mức độ oxygen hóa được cải thiện với CRRT, cho thấy tình trạng phù phổi đã được giải quyết (69). Cải thiện điểm LUS theo thời gian có liên quan đến khả năng sống sót ở những bệnh nhân mắc PARDS cần oxygen hóa qua màng ngoài cơ thể (70). Các nghiên cứu quan sát nhỏ cho thấy rằng việc chuẩn độ PEEP theo hướng dẫn của EIT làm giảm tình trạng xẹp phổi khu vực mà không làm tăng tình trạng căng phổi quá mức, phát hiện những thay đổi trong phân bố thông khí trong thời gian thực và xác định phản ứng với tư thế nằm sấp, đặc biệt là cải thiện tính đồng nhất của thông khí và huy động vùng phổi lưng (71-73). LUS và EIT là các phương thức không có bức xạ cho phép các bác sĩ lâm sàng, với chuyên môn kỹ thuật cần thiết, đánh giá theo thời gian thực về sinh lý bệnh và các biến chứng của PARDS tại giường bệnh. Mặc dù vai trò chẩn đoán chắc chắn của CT ngực trong các bệnh phổi cấp tính và mãn tính khác nhau, tính sẵn có rộng rãi và việc sử dụng thử nghiệm rộng rãi của nó để định lượng dung tích cặn chức năng, strain phổi và khả năng huy động phổi, không có bằng chứng nào hỗ trợ hệ thống cho việc sử dụng CT ở những bệnh nhân mắc PARDS đặc biệt có những rủi ro liên quan đến việc vận chuyển bệnh nhân nguy kịch đến phòng chụp X quang và xạ trị.

2.2.6. Theo dõi huyết động

Tuyên bố thực hành tốt 6.6.1. Tất cả bệnh nhân mắc PARDS nên được theo dõi huyết động để đánh giá tác động của thông khí và bệnh lý lên chức năng tim phải và trái cũng như đánh giá việc cung cấp oxy. (Tuyên bố thực hành tốt chưa được xếp loại, đồng ý 92%).

Tuyên bố thực hành tốt 6.6.2. Cần theo dõi cân bằng dịch tích lũy ở bệnh nhân mắc PARDS. (Tuyên bố thực hành tốt chưa được xếp loại, đồng ý 98%).

Tuyên bố thực hành tốt 6.6.3. Ở những bệnh nhân nghi ngờ rối loạn chức năng tim hoặc PARDS nặng, nên thực hiện siêu âm tim khi có thể để đánh giá không xâm lấn cả chức năng thất trái và phải, tình trạng tiền tải và áp lực động mạch phổi. (Tuyên bố thực hành tốt chưa được xếp loại, đồng ý 94%).

Lưu ý: Tần suất đánh giá phải dựa trên tình trạng huyết động.

Tuyên bố thực hành tốt 6.6.4. Nên xem xét đặt ống thông động mạch ở những bệnh nhân mắc PARDS nặng để theo dõi liên tục huyết áp động mạch và phân tích khí máu động mạch. (Tuyên bố thực hành tốt chưa được xếp loại, đồng ý 92%).

Tuyên bố nghiên cứu 6.6.5. Chúng tôi không thể đưa ra khuyến cáo khi nào nên sử dụng các thiết bị theo dõi huyết động sau đây: xung mạch với công nghệ pha loãng xuyên phổi, ống thông động mạch phổi, các thiết bị thay thế để theo dõi cung lượng tim (theo dõi cung lượng tim siêu âm, Doppler động mạch chủ qua thực quản, theo dõi cung lượng tim không xâm lấn dựa trên về sự thay đổi nồng độ CO₂ hô hấp sự tập trung gây ra bởi một khoảng thời gian ngắn thở lại, đo cung lượng tim nhiệt lượng gián tiếp Fick), theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm và đo peptide natri-uretic loại B. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào nhóm bệnh nhân có nhiều khả năng được hưởng lợi nhất từ các phương thức theo dõi này. (Tuyên bố nghiên cứu chưa được xếp loại, đồng ý 100%).

Biện minh

Trẻ em thở MV áp lực dương có nguy cơ giảm cung lượng tim liên quan đến sự thay đổi tiền tải và hậu tải ở cả hai tâm thất. Mặc dù cài đặt MV thường được thiết lập để tối ưu hóa quá trình oxygen hóa, nhưng phải xem xét cung lượng tim đủ vì nó cần thiết để cung cấp oxy thích hợp. Bệnh nhân mắc PARDS cũng có thể có rối loạn chức năng tim cùng tồn tại, do tình trạng bệnh lý đi kèm hoặc do quá trình bệnh lý tiềm ẩn góp phần vào sự phát triển của PARDS (sốc nhiễm trùng, chấn thương), làm tăng nguy cơ mắc các tác động có hại của thông khí áp lực dương lên cung lượng tim.

Đối với những bệnh nhân mắc PARDS nặng hơn, nên xem xét đặt ống thông động mạch để theo dõi liên tục huyết động và phân tích khí máu động mạch để hỗ trợ theo dõi lượng oxy cung cấp đầy đủ. Ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh tim hoặc PARDS nặng, siêu âm tim có thể hữu ích để đánh giá chức năng tâm thất trái và phải, tình trạng tiền tải và áp lực động mạch phổi. Trong hai nghiên cứu nhỏ ở bệnh nhân mắc PARDS, rối loạn chức năng thất phải có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn cả khi chẩn đoán PARDS và theo thời gian (74, 75). Mặc dù có nhiều kỹ thuật và thiết bị theo dõi huyết động khác nhưng không có bằng chứng nào đủ để khuyến cáo sử dụng thường quy trong PARDS. Tuy nhiên, như khuyến cáo trong các khuyến cáo về quản lý máy thở (3.9.4), khi SpO₂ thấp, cần theo dõi độ bão hòa tĩnh mạch trung tâm hoặc các dấu hiệu khác của việc cung cấp oxy (6).

Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy việc truyền dịch quá mức trong PARDS có liên quan đến kết quả tồi tệ hơn. Hàm lượng nước trong phổi và cân bằng dịch trong 3 ngày đầu của bệnh suy hô hấp có liên quan đến thời gian MV kéo dài hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn (34, 76, 77). Cân bằng dịch tích lũy dương tính muộn (> ngày thứ 4 của PARDS) có thể dự đoán tỷ lệ tử vong và thời gian điều trị MV tốt hơn so với cân bằng dịch dương tính sớm (78). Hơn nữa, RCT gợi ý rằng việc hạn chế dịch trong PARDS có thể làm giảm thời lượng MV và thời gian lưu trú tại PICU (79). Có những thách thức trong việc đánh giá chính xác cân bằng dịch tích lũy (mất dịch không xác định được, truyền dịch trước nhập viện, theo dõi không chính xác [đánh giá lượng nước tiểu xâm lấn và không xâm lấn]) cần được xem xét khi diễn giải cân bằng dịch tích lũy. Mặc dù cần nỗ lực để cải thiện độ chính xác, dữ liệu cho thấy cân bằng dịch tích lũy cần được theo dõi và xem xét trong kế hoạch quản lý bệnh nhân mắc PARDS.

2.3 KẾT LUẬN

Tóm lại, không có đủ dữ liệu để đưa ra khuyến cáo theo dõi bệnh nhân mắc PARDS, điều này nhấn mạnh nhu cầu cấp thiết về nghiên cứu chất lượng cao trong lĩnh vực này. Chúng tôi đã đạt được sự đồng thuận về một số báo cáo nghiên cứu và thực hành tốt được thiết kế để giúp các bác sĩ lâm sàng tiêu chuẩn hóa và cải thiện việc chăm sóc bệnh nhân mắc PARDS. Hầu hết các báo cáo thực hành tốt theo dõi PALICC-2 đều đề cập đến các thiết bị/biện pháp sẵn có thường xuyên và có thể được sử dụng với rủi ro liên quan ở mức tối thiểu. Những rủi ro đáng kể nhất liên quan đến khí máu động mạch hoặc theo dõi huyết áp, bao gồm cả nguy cơ nhỏ bị tổn thương mạch máu do đặt ống thông. Một số thiết bị và kỹ thuật theo dõi yêu cầu chuyên môn để thực hiện chính xác, xác định các giá trị không chính xác và khắc phục sự cố của các thiết bị gặp trục trặc. Do đó, có nguy cơ đưa ra các quyết định sai lầm dựa trên các giá trị không chính xác hoặc bị hiểu sai. Tuy nhiên, xét về mặt cân bằng, lợi ích tiềm tàng của việc theo dõi được khuyến cáo vượt xa những rủi ro tiềm ẩn. Trong bối cảnh nguồn lực hạn chế, việc sửa đổi đề xuất theo dõi sẽ là cần thiết và phải được thực hiện dựa trên tính sẵn có, chi phí và chuyên môn nhân sự.