Điều trị COVID-19 ở người cao tuổi cần chú ý những điều gì?

Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh - Bộ môn Lão khoa

Chủ biên PGS.TS.BS. Nguyễn Văn Tân

PGS.TS.BS. Nguyễn Văn Trí

TS.BS. Nguyễn Thanh Huân

Các tác giả tham gia biên soạn

Nguyễn Văn Trí

Nguyễn Trần Tố Trân 

COVID-19 vừa qua phải là một cơn đại dịch đáng sợ đối với cả thế giới. Nhắc tới COVID-19 người ta lại phải rùng mình bởi những hậu quả nó mang lại đối với sức khỏe con người. Đặc biệt là đối với nhóm đối tượng đặc biệt như người cao tuổi, người mắc bệnh nền, trẻ em,.. tác động của COVID-19 lên sức khỏe càng rõ rệt. Trong bài viết này, Trung Tâm Thuốc Central Pharmacy (trungtamthuoc.com) xin gửi đến bạn đọc thông tin về cấp cứu COVID-19 ở người cao tuổi

1 Mở đầu

COVID-19 (Coronavirus Disease 2019) đã ảnh hưởng đến hàng triệu người trên thế giới, đặc biệt người cao tuổi là đối tượng chịu hậu quả nặng nề nhất'. Trong số các ca từ vong do COVID-19, những người 265 tuổi chiếm gần 80%. Tình trạng bệnh mạn tính đi kèm như tăng huyết áp, đái tháo đường và béo phì làm gia tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân cao tuổi. Ở các bệnh nhân COVID-19 nặng, có tình trạng tổn thương phổi cấp tính và hội chứng nguy ngập hô hấp cấp (ARDS - acute respiratory distress syndrome). Đồng thời, các rối loạn thứ phát ở các cơ quan khác như tổn thương thận cấp, viêm cơ tim và các rối loạn nhịp nguy hiểm có khả năng gây tử vong.

2 Dịch tễ học

Coronavirus là tác nhân gây bệnh quan trọng ở người và động vật. Vào cuối năm 2019, một chủng coronavirus mới xuất hiện ở một cụm viêm phổi tại Vũ Hán, một thành phố ở tỉnh Hồ Bắc, Trung Quốc. Nó nhanh chóng lan thành đại dịch tại Trung Quốc và sau đó trở thành đại dịch toàn cầu. Tháng 2 năm 2020, Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization-WHO) đặt tên cho bệnh lý này là COVID-19, tượng trưng cho bệnh lý do coronavirus vào năm 2019. Tính đến ngày 28/11/2022, đã có hơn 600 triệu ca nhiễm và gần 7 triệu ca tử vong trên toàn thế giới do COVID-19. Trong đó, người cao tuổi chiếm gần 80-90% các ca tử vong do COVID-195. Tuy nhiên, theo một nghiên cứu sử dụng đa dữ liệu, bao gồm dữ liệu dựa trên đếm số ca nhiễm, số ca tử vong do COVID-19 và lưu hành kháng thể ước tính vào thời điểm tháng 11 năm 2021, đã có trên 3 tỷ người (tức 44% dân số thế giới) đã từng nhiễm SARS-CoV-2 ít nhất một lần. 

Tại Việt Nam, vào ngày 23/01/2020 trường hợp mắc COVID-19 đầu tiên được xác nhận tại thành phố Hồ Chí Minh. Đến cuối tháng 7/2021, tình trạng nhiễm COVID-19 trở nên trầm trọng và tử vong tăng đột biến ở các tỉnh thành tại Việt Nam”. Tính đến ngày 28/11/2022, Việt Nam có hơn 11,5 triệu người nhiễm và hơn 43.000 ca tử vong do COVID-19 đã được báo cáo. Theo số liệu từ Bộ Y tế, số ca tử vong ở người 265 tuổi chiếm gần 48% và nhóm 250 tuổi chiếm 84% tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, trên thực tế, số ca nhiễm và tử vong có thể nhiều hơn các con số được thống kê. 

Coronavirus là các virus chứa chuỗi RNA có vỏ bọc. Phân tích gen cho thấy chủng coronavirus gây bệnh COVID-19 là một betacoronavirus cùng một phân nhóm gen như virus SARS (severe acute respiratory syndrome) nhưng ở 1 nhánh khác. Vì vậy, Nhóm nghiên cứu coronavirus của Ủy Ban Phân Loại Virus đã đặt tên loại virus này là SARS- CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2). Trình tự RNA của SARS-CoV-2 gần nhất với 2 loại coronavirus ở dơi. Vì vậy, có thể nguồn gốc của loại virus này từ dơi. Tuy nhiên, virus gây bệnh COVID-19 truyền trực tiếp từ dơi sang người hay qua ký chủ trung gian thì đến nay vẫn chưa được xác định rõ. 

Cũng giống như các loại virus khác, SARS-CoV-2 đột biến theo thời gian. Hầu hết các đột biến trong bộ gen SARS-CoV-2 không ảnh hưởng đến chức năng của nó. Một số thể đột biến có khả năng lây lan nhanh hơn và gây bệnh nặng hơn. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã đặt tên cho các chủng đột biến dựa trên ký tự Hy Lạp. 

• Chủng Omicron (B1.1.529) - Chủng này lần đầu được báo cáo ở Botswana và rất nhanh chóng sau đó là ở Nam Phi vào tháng 11 năm 2021. Chủng này cũng nhanh chóng ghi nhận ở nhiều quốc gia khác. Sau đó, các chủng con của Omicron nhanh chóng thay thế các chủng lưu hành trước đó. Đột biến Omicron gốc là BA.1, sau đó là BA.2 và BA.4, BA.5. Các chủng Omicron như BQ.1, BQ.11, BF.7, BA.2.75 và XBB cũng đột biến từ các chủng lưu hành trước đó và sau đó tăng lưu hành trên thế giới. Mỗi chủng đột biến khác nhau ở một vài đột biến trên protein gai. Tuy nhiên, các dữ liệu quan sát cho thấy các chủng Omicron thường gây bệnh nhẹ hơn các chủng trước đó. Một phân tích từ Anh ước tính nguy cơ nhập viện hoặc tử vong do Omicron chiếm khoảng 1/3 lần so với chủng Delta sau khi đã điều chỉnh các yếu tố gồm tuổi, giới, tình trạng tiêm vắc xin và nhiễm trước đó. Sự giảm nguy cơ bệnh nặng có thể do tình trạng nhiễm trước đó hoặc do tác dụng của vắc xin. 
• Chủng Alpha (dòng B.1.1.7) - Chủng này lần đầu được xác nhận ở Anh năm 2020 và trở thành chủng phổ biến toàn cầu cho đến khi có chủng đột biến Delta. Các nghiên cứu cho thấy chủng Alpha gây bệnh nặng hơn các chủng khác. Chủng Beta (dòng B.1.351) - Chủng này đầu tiên được xác nhận và chiếm ưu thế ở Nam Phi vào cuối năm 2020. Mặc dù sau đó nó cũng được xác nhận ở các quốc gia khác như Hoa Kỳ nhưng nó không phải là chủng phổ biến toàn cầu!. 
• Chủng Gamma (dòng P.1) - Chủng này được xác nhận đầu tiên ở Nhật Bản vào tháng 12 năm 2020 và phổ biến ở Brazil. Mặc dù cũng được xác nhận ở các quốc gia khác nhưng nó không trở thành chủng phổ biến toàn cầu. 
• Chủng Delta (dòng B.1.617.2) - Chủng này được xác nhận đầu tiên ở Ấn Độ vào tháng 12 năm 2020 và đã trở thành chủng phổ biến toàn cầu cho đến khi có chủng Omicron xuất hiện. So với chủng Alpha thì chủng này lây nhiễm nhiều hơn và nguy cơ nặng và nhập viện cao hơn. Nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả của vắc xin giúp giảm nguy cơ mắc nặng và nhập viện khi nhiễm chủng này.

Đường lây nhiễm: sự lây truyền từ người sang người là con đường lây truyền chính của SARS-CoV-2. Sự tiếp xúc gần (trong khoảng cách 2 mét) thông qua các giọt bắn hô hấp là con đường lây chính. Khi một người bị nhiễm, các giọt bắn từ dịch tiết hô hấp chứa virus được phóng thích khi họ ho, hắt hơi hoặc nói chuyện có thể lây cho người khác nếu người đó hít hoặc tiếp xúc trực tiếp virus với niêm mạc. Tình trạng nhiễm có thể xảy ra nếu các chất tiết dính vào tay hoặc tay chạm vào bề mặt nhiễm virus sau đó chạm vào mắt, mũi, miệng mặc dù con đường này không phải là con đường lây truyền chính. Một số báo cáo cho thấy SARS-CoV-2 có khả năng lây xa theo đường không khí trong những môi trường kín, kém thông khí như xe buýt, nhà hàng hay văn phòng. Virus SARS-CoV-2 cũng được tìm thấy trong các mẫu bệnh phẩm như phân, máu, dịch tiết ở mắt và tinh dịch nhưng vai trò lây truyền qua những đường này hiện vẫn chưa rõ. 

Phát tán virus và thời gian ủ bệnh: khả năng lây truyền SARS-CoV-2 bắt đầu có trước khi xuất hiện triệu chứng và cao nhất trong giai đoạn phát bệnh, sau đó khả năng lây nhiễm giảm dần. Giai đoạn lây nhiễm cao nhất là trong vòng 7-10 ngày đầu của nhiễm trùng, khi lượng RNA ở đường hỗ hấp trên cao nhất và virus dễ phát hiện nhất. 

Thời gian phát tán RNA virus khác nhau, tùy thuộc vào tuổi và mức độ nặng của bệnh. Theo tổng hợp từ 28 nghiên cứu cho thấy khoảng thời gian trung vị phát hiện virus trong các mẫu bệnh phẩm hô hấp là 18 ngày sau khi xuất hiện triệu chứng. Sự phát hiện virus kéo dài không đồng nghĩa tình trạng nhiễm trùng kéo dài. Trong một số cá thể, virus còn có thể phát hiện nhiều tháng sau nhiễm. Tuy nhiên, sự phát hiện ARN virus không đồng nghĩa hiện diện tình trạng nhiễm trùng vì có một ngưỡng mức độ RNA virus mà dưới ngưỡng đó tình trạng nhiễm trùng không xảy ra. Tùy thuộc vào nghiên cứu, ngưỡng chu kỳ (cycle threshold- Ct) cho một mẫu bệnh phẩm dương tính dao động từ 24 - =<32. 

Nguy cơ nhiễm SARS-CoV-2 khác nhau tùy vào kiểu tiếp xúc, khoảng thời gian tiếp xúc và việc sử dụng biện pháp bảo hộ và yếu tố cá thể (như lượng virus trong dịch tiết hô hấp). Nguy cơ lây nhiễm tăng khi tiếp xúc gần và kéo dài ở môi trường kín. Theo một nghiên cứu tổng quan hệ thống từ 58 nghiên cứu cho thấy tỷ lệ lây trong hộ gia đình khác nhau tùy biến thể: 36% (95% CI 33-39) đối với chủng Alpha, 29,7% (95% C1 23-37) đối với chủng Delta và 43% (95% CI 35-50) đối với chủng Omicron. 

Người >= 70 tuổi và nam giới tăng nguy cơ nhiễm và bệnh nặng hơn khi mắc. Nguy cơ nhập viện và tử vong cũng tăng theo tuổi. Các nghiên cứu cho thấy cứ tăng một tuổi thì nguy cơ tử vong nội viện tăng 5,7%, tử vong chung tăng 7,4% và nhập viện tăng 3,4%. Theo dữ liệu của Hoa Kỳ thì so với nhóm tuổi 18-29, người >= 85 tuổi có nguy cơ nhập viện tăng 15 lần và nguy cơ tử vong tăng 340 lần khi mắc COVID-19. Những người 265 tuổi chiếm 31% số ca nhiễm, 45% các ca nhập viện, 53% các ca nằm ở hồi sức và 80% số ca tử vong. Đặc biệt, tỷ suất các biến cố xấu cao nhất xảy ra ở nhóm bệnh nhân >=80 tuổi.

Ngoài yếu tố nguy cơ độc lập như tuổi, người cao tuổi còn có các yếu tố nguy cơ khác dễ bệnh nặng và tử vong khi nhiễm SARS-CoV-2: 

• Sống trong các cơ sở chăm sóc dài hạn: ở Anh, 1/3 số ca tử vong trong đợt dịch đầu tiên là những người ở trong các nhà dưỡng lão. Nguyên nhân có thể do thiếu các dụng cụ bảo hộ cá nhân, thiếu các xét nghiệm và đây là đối tượng dễ tổn thương. Một nghiên cứu ở 4 nhà dưỡng lão cho thấy 26% người cao tuổi tử vong trong vòng 2 tháng do mọi nguyên nhân, tăng 203% so với các năm trước đó. Tuổi cao, nam giới, giảm nhận thức và giảm chức năng là các yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong. Có bệnh đi kèm: người càng có nhiều bệnh đi kèm thì nguy cơ nặng và tử vong càng tăng. Các bệnh lý đi kèm như bệnh tim mạch, đái tháo đường, bệnh phổi mạn và bệnh thận mạn. Ở Mỹ, khoảng 95% bệnh nhân nhập viện có ít nhất 1 bệnh lý đi kèm, trong đó thường gặp nhất là tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid và béo phì và 99% bệnh nhân tử vong có ít nhất một bệnh lý đi kèm. Yếu tố nguy cơ cao nhất của tử vong là béo phì, đái tháo đường và số lượng bệnh đi kèm. 
• Bệnh tim mạch: những người có bệnh nền tim mạch như rối loạn nhịp, bệnh mạch vành và các bệnh tim mạch khác đều tăng nguy cơ bệnh nặng và tử vong. 
• Đái tháo đường (ĐTĐ): người ĐTĐ tăng nguy cơ bệnh nặng và tử vong gấp hai lần. Ngoài ra, mức đường huyết cao cũng liên quan đến các biến cố xấu. 
• Bệnh phổi mạn: những người có bệnh phổi mạn như hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh phổi mô kẽ, thuyên tắc phổi, lao phổi, dãn phế quản tăng nguy cơ nhập viện, nhập hồi sức và tử vong. 
• Bệnh gan mạn như xơ gan, bệnh gan do rượu... Những người viêm gan B, C có thể tăng nguy cơ bị bệnh nặng khi nhiễm, tuy nhiên dữ liệu còn hạn chế. Bệnh gan mạn tăng nguy cơ bệnh nặng và tử vong. 
• Hút thuốc: những người đang hút hoặc từng hút thuốc tăng nguy cơ bệnh nặng. Người hút thuốc tăng gấp đôi nguy cơ tử vong so với người không hút thuốc. Điều này có thể do tăng thụ thể ACE 2 ở người hút thuốc. 
• Bệnh lý ác tính: người có ung thư tăng nguy cơ nhiễm, bệnh nặng, nhập hồi sức và tử vong so với dân số chung. Nguy cơ cao nhất là nhóm bệnh lý huyết học ác tính, kế đến là ung thư phổi. 
• Bệnh lý mạch máu não, các bệnh lý sức khỏe tâm thần tăng nguy cơ bệnh nặng 
• Sa sút trí tuệ: tăng nguy cơ nhiễm, bệnh nặng và tử vong. Người sa sút trí tuệ thường có các bệnh lý đi kèm như tăng huyết áp, ĐTĐ, viêm phổi và miễn dịch kém. Tỷ lệ tử vong ở người cao tuổi có sa sút trí tuệ là 39% so với người cao tuổi không sa sút trí tuệ là 20%. Nguy cơ cao nhất ở nhóm sa sút trí tuệ do mạch máu. 
• Suy yếu: mặc dù suy yếu không làm tăng nguy cơ nhiễm SARS-CoV-2 nhưng người có suy yếu tăng nguy cơ mắc bệnh nặng khi nhiễm hơn người tiền suy yếu hoặc không suy yếu. Suy yếu làm kéo dài thời gian nằm viện, gia tăng tử vong do mọi nguyên nhân và nguy cơ tử vong cao sau 2 tuần xuất viện. 

3 Sinh lý bệnh

Coronavirus dùng protein S (Spike - gai) để thâm nhập vào tế bào ký chủ. Cũng giống như SARS-CoV, thụ thể ký chủ cho sự thâm nhập tế bào của SARS-CoV-2 là thụ thể men chuyển angiotensin 2 (ACE2). Thụ thể ACE 2 có nhiều ở tế bào đường hô hấp trên và dưới. Nó cũng hiện diện ở tế bào cơ tim, tế bào biểu mô thận, tế bào ruột, và tế bào nội mô của nhiều cơ quan. Điều này lý giải các tổn thương ngoài hô hấp ở bệnh nhân COVID-19

SARS-CoV-2 gắn với ACE2 thông qua phần gắn thụ thể trên protein S (gai). Protein S đóng vai trò quan trọng trong việc nhận diện thụ thể ACE 2 và quá trình hòa màng tế bào. Sau khi hòa màng, bộ gen RNA được bộc lộ, giải mã, sao chép và gắn các protein cấu trúc qua trung gian hệ tương bào và bộ Golgi. Sau đó virus lại được phóng thích khỏi tế bào thông qua cơ chế hòa màng.

Sau khi virus hòa màng tế bào ký chủ thì thụ thể ACE2 thoái giáng, điều này làm thúc đẩy quá trình bệnh lý, do sự hiện diện của ACE2 được xem là yếu tố bảo vệ trước tình trạng tổn thương phổi. Đặc biệt, sự thoái giáng ACE2 dẫn đến tăng tạo quá mức angiotensin II, và angiotensin II kích thích thụ thể la của nó gây tăng tính thấm thành mạch ở mạch máu phổi và các tổn thương nặng, kéo dài xảy ra ở phổi. Các trường hợp bệnh nặng thường do biến chứng của bệnh lý vi mạch hoặc tình trạng tăng đông do nhiễm trùng gây ra, dẫn đến huyết khối ở mao mạch, tĩnh mạch và hoặc động mạch. Điều này dẫn đến tổn thương cơ quan đích do huyết khối tại chỗ hoặc nơi khác di chuyển đến. Bệnh lý chính ở các ca tử vong là tình trạng tổn thương phế nang lan tỏa, bệnh lý tăng đông kèm các rối loạn huyết động. Tổn thương các cơ quan ngoài phổi thường giới hạn ở tình trạng viêm nhu mô nhẹ (như viêm cơ tim, viêm gan hoặc viêm não). Nhìn chung, các tổn thương trực tiếp tế bào do virus gây ra ở các cơ quan ngoài phổi không phải là nguyên nhân gây suy các cơ quan. Tóm lại, tình trạng viêm nội mô do SARS-CoV-2 đóng vai trò chính trong các biểu hiện lâm sàng tại phổi và ngoài phổi.

Ba kiểu hình tổn thương mô phổi chính trong tử thiết phổi gồm: 

• Kiểu hình kinh điển đặc trưng là tổn thương phế nang lan tỏa tiến triển 
• Viêm phế quản phổi bội nhiễm 
• Huyết khối ở mô. Các kiểu hình này có thể chồng lấp nhau 

Tại sao người cao tuổi có nguy cơ cao diễn tiến nặng và tử vong khi mắc COVID-19?

• Sự lão hóa: hệ thống miễn dịch của người cao tuổi trải qua hàng loạt thay đổi liên quan đến lão hóa, còn gọi là lão hóa hệ miễn dịch. Các thay đổi này ảnh hưởng nhiều yếu tố tế bào và phân tử của cả hệ miễn dịch bẩm sinh và miễn dịch thích nghi. Các thay đổi liên quan tuổi tác bao gồm giảm sản xuất tế bào T mới và tế bào B mới, giảm đáp ứng miễn dịch đối với tác nhân nhiễm trùng mới và giảm sự bảo vệ người cao tuổi trước tình trạng nhiễm trùng. Những thay đổi này góp phần khiến người cao tuổi dễ nguy cơ diễn tiến nặng và tử vong khi mắc COVID-19. Ngoài ra, sự giảm dự trữ sinh lý ở nhiều hệ thống như hô hấp, tim mạch và các hệ thống khác góp phần vào tính dễ tổn thương của người cao tuổi khi bị nhiễm SARS-CoV-2.
• Suy yếu: ở người cao tuổi suy yếu, có tình trạng giảm chức năng sinh lý tiến triển ở nhiều hệ cơ quan, dẫn đến giảm khả năng đáp ứng đối với các yếu tố stress. Sự giảm các cơ chế hằng định nội môi làm tăng nguy cơ các biến cố xấu khi nhiễm SARS-CoV-2. Ngoài ra, suy yếu còn liên quan đến tình trạng viêm mạn tính, tăng các cytokin tiền viêm, trong khi các cytokin đóng vai trò chính trong tổn thương phổi do SARS-CoV-2. Ngoài ra, người cao tuổi suy yếu còn có tình trạng giảm nhận thức, dinh dưỡng kém và phụ thuộc chức năng. Các yếu tố này góp phần tăng nguy cơ bệnh nặng và tử vong.
• Đa bệnh lý: là tình trạng có ít nhất từ 2 bệnh lý mạn tính đi kèm, ngoài các bệnh lý liên quan đến tăng nguy cơ nặng và tử vong ở người cao tuổi như đái tháo đường, béo phì, bệnh tim mạch thì số lượng bệnh đi kèm cũng tăng nguy cơ nặng và tử vong ở người cao tuổi.

4 Chẩn đoán

4.1 Tiền căn 

Nghi ngờ chẩn đoán khi:

• Người bệnh sống hoặc làm việc trong khu vực có nguy cơ lây nhiễm cao như môi trường kín, đông người trong vòng 14 ngày trước khi khởi phát triệu chứng.
• Người bệnh có tiếp xúc với người đã xác định hoặc có khả năng nhiễm, bao gồm: tiếp xúc đối diện với người nhiễm hoặc nghi ngờ nhiễm trong khoảng cách 2 mét trong ít nhất 15 phút, tiếp xúc cơ thể trực tiếp với người nhiễm hoặc nghi ngờ nhiễm, hoặc chăm sóc người nhiễm hoặc nghi ngờ nhiễm mà không có dụng cụ bảo hộ cá nhân.

Sự phơi nhiễm phải xảy ra trong giai đoạn nhiễm của ca bệnh. Đối với các ca có triệu chứng thì giai đoạn này là 2 ngày trước và 10 ngày sau khi khởi phát triệu chứng, cộng thêm ít nhất 3 ngày không có triệu chứng, tức tối thiểu 13 ngày từ khi có triệu chứng. Đối với các ca không triệu chứng thì giai đoạn này là 2 ngày trước và 10 ngày sau khi mẫu xét nghiệm xác định dương tính. 

Theo Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh tật (CDC) Hoa Kỳ thì tiếp xúc gần được định nghĩa là trong khoảng cách 2 mét trong ít nhất 15 phút trong khoảng thời gian 24 giờ, bắt đầu từ 2 ngày trước khi khởi phát triệu chứng hoặc 2 ngày trước khi xét nghiệm dương ở người không có triệu chứng. 

4.2 Lâm sàng 

Có bệnh nhân không có triệu chứng hoặc triệu chứng rất ít nhưng có bệnh nhân có tình trạng viêm phổi nặng hoặc biến chứng nặng như hội chứng nguy ngập hô hấp cấp, sốc nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim cấp, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch hoặc suy đa cơ quan. Tùy thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó có biến thể SARS-CoV-2, ví dụ đối với biển thể Omicron, tỉ lệ thể bệnh không nặng là 98% và không triệu chứng là 25%. 

Các triệu chứng thường gặp gồm:

• Sốt: khoảng 64,6 % bệnh nhân có sốt, có thể sốt cơn hoặc liên tục. Một số bệnh nhân có thể sốt lạnh run. Tuy nhiên, người cao tuổi có thể không có sốt, đặc biệt ở những người suy yếu. 
• Ho: là một trong các triệu chứng thường gặp nhất (53,6%), thường gặp ho khan, một số trường hợp có thể họ đàm (23,4%). 
• Khó thở. thường gặp ở các ca nặng (19,8%). Một số trường hợp có thể kèm khò khè. Ở người cao tuổi, triệu chứng họ và khó thở có thể biểu hiện không điển hình mà biểu hiện thông qua sự giảm chức năng hoặc té ngã, hoặc có thể biểu hiện bằng một đợt mất bù suy tim, đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. 
• Thay đổi mùi/vị giác: 18,7% bệnh nhân có mất mùi và 17,4% bệnh nhân có mất vị giác. Đây có thể là triệu chứng sớm nhất hoặc duy nhất. Hầu hết bệnh nhân hồi phục trong vòng 30 ngày, có khoảng 5% có thể bị kéo dài và phần lớn hồi phục trong 1-2 năm. Tuy nhiên, triệu chứng thay đổi mùi/ vị giác ít gặp khi nhiễm chủng Omicron 
• Đau họng: thường xuất hiện sớm, là một trong các triệu chứng thường gặp nhất. Mệt mỏi: khoảng 29,4% bệnh nhân có triệu chứng này, ngay cả với bệnh nhẹ. Sảng: thường gặp ở người 265 tuổi. Yếu tố nguy cơ như bệnh nhân dùng benzodiazepin, không gặp thân nhân. Bệnh nhân có sảng tăng nguy cơ tử vong gấp 3 lần. 
• Đau cơ (18,7%) hoặc đau khớp (7,5%) 
• Đau đầu (11%) 
• Chảy mũi hoặc nghẹt mũi (7%) 
• Hắt hơi 

Các triệu chứng ít gặp hơn gồm: 

• Đau ngực: khoảng 5,7% bệnh nhân có đau ngực và 12,7% có cảm giác khó chịu ở ngực. Triệu chứng này có thể là dấu hiệu của viêm phổi. 
• Khó chịu 
• Chóng mặt 
• Lừ đừ 
• Triệu chứng tiêu hóa như chán ăn, nôn ói, đau bụng, tiêu chảy 
• Triệu chứng ở da như nổi ban, mề đay, bóng nước 
• Ho ra máu 
• Các triệu chứng tiền đình ốc tai 
• Tổn thương niêm mạc miệng 

Triệu chứng của COVID-19 có thể từ nhẹ đến nặng. Đối với các ca không nặng, triệu chứng thường kéo dài trong 1 tuần. Nếu có triệu chứng khó thở thì thường xuất hiện từ ngày thứ 5 từ khi khởi phát triệu chứng. 

Các biến chứng của COVID-19 gồm:

• Suy hô hấp: là một biến chứng nặng của nhiễm SARS-CoV-2 và có thể tiến triển trong thời gian ngắn sau khi triệu chứng khó thở xuất hiện. Tuổi là một yếu tố nguy cơ chính tiên lượng diễn tiến ARDS. Các yếu tố khác gồm bệnh lý đi kèm, nam giới, sốt cao 239°C), một số đặc điểm virus và cận lâm sàng. Các biểu hiện gồm: suy hô hấp giảm oxy máu nặng do ARDS, ứ CO, hiếm gặp hơn. Các biển chứng đi kèm thường gặp gồm: tổn thương thận cấp, các biến chứng ở đường tiêu hóa (tăng men gan, tắc ruột, nhồi máu mạc treo). 
• Các biến chứng tim gồm rối loạn nhịp, tổn thương cơ tim, nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp và sốc. Có thể gặp tổn thương cơ tim không triệu chứng, biểu hiện qua bất thường cận lâm sàng như tăng Troponin và bất thường ECG. Ngoài ra, bệnh cơ tim do stress (takotsubo) cũng được ghi nhận. 
• Thuyên tắc huyết khối: thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi thường gặp ở bệnh nhân COVID-19 nặng, đang điều trị hồi sức, với tần suất 10-40%. Ngoài ra, các biến cố huyết khối động mạch cũng được ghi nhận như đột quỵ cấp, huyết khối động mạch chí. 
• Các biến chứng thần kinh: thường gặp ở các bệnh nhân nặng và nhập viện. Các biểu hiện thường gặp là đau đầu, đau cơ, bệnh não, chóng mặt. 
• Các biến chứng viêm: một số bệnh nhân có tình trạng viêm kéo dài, tăng các marker viêm (như D-dimer, ferritin) và các cytokin tiền viêm. Sự tăng các marker này liên quan đến nguy cơ nặng và tử vong. Ngoài ra, cũng có thể gặp tình trạng bệnh tự miễn như Guillain-Barré. 
• Nhiễm trùng thứ phát là nhiễm trùng xảy ra trong quá trình chăm sóc bệnh nhân COVID-19, có thể gặp ở 20% bệnh nhân. Tác nhân thường gặp là Klebsiella pneumonia, streptococcus pneumonia và staphylococcus aureus. Ngoài ra, Acineotobacter spp cũng là một tác nhân hay gặp. 

4.3 Cận lâm sàng 

RT-PCR (Real time reverse transcription polymerase chain reaction) SARS-CoV-2 được dùng để chẩn đoán xác định và thời điểm lấy mẫu tối ưu là khi bắt đầu khởi phát triệu chứng. Theo WHO khuyến cáo mẫu bệnh phẩm ở đường hô hấp trên (mũi họng, hầu họng) đối với nhiễm trùng giai đoạn sớm ở ca nhẹ hoặc không triệu chứng, và bệnh phẩm đường hô hấp dưới (đàm, dịch hút phế quản, rửa phế quản) đối với nhiễm trùng giai đoạn muộn hoặc đối với bệnh nhân nghi ngờ nhưng kết quả mẫu thử đường hô hấp trên âm tính. Kết quả RT PCR dương xác định nhiễm SARS-CoV-2

Test nhanh kháng nguyên: có thể dùng thay thế RT PCR trong một số điều kiện. Tuy nhiên, test nhanh kháng nguyên ít nhạy hơn RT PCR, đặc biệt đối với ca không triệu chứng nhưng nó lại cho kết quả nhanh, ít tốn kém và phát hiện sớm các ca nhiễm trong điều kiện không có RT PCR. Độ nhạy của test nhanh kháng nguyên khác nhau. Đối với người có triệu chứng, độ nhạy cao vào tuần đầu từ khi khởi phát triệu chứng (78,3%), và tuần thứ 2 là 51%. Độ nhạy của test nhanh cao hơn ở người có kết quả RT PCR có giá trị ct ≤25 (94,5%) so với người có ct >25 (40,7%). Độ nhạy cao hơn ở người có triệu chứng (72%) so với người không triệu chứng (58,1%). Độ nhạy cũng khác nhau tùy theo nhà sản xuất.

Độ bão hòa oxy: phát hiện tình trạng giảm oxy máu. Theo WHO định nghĩa bệnh nặng khi SpO,<90%3 Trong khi theo Viện Sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ định nghĩa bệnh nặng khi SpO,<94%. Tương tự, Bộ Y tế Việt Nam cũng định nghĩa mức nặng khi SpO,<94%3!. Tuy nhiên, COVID-19 có thể gây giảm oxy máu thầm lặng, bệnh nhân có thể giảm oxy máu và diễn tiến đến suy hô hấp mà không có biểu hiện lâm sàng hô hấp rõ rệt. Một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả độ bão hòa oxy máu đo ở đầu chi như: giảm tưới máu, màu da, nhiệt độ da, hút thuốc lá, sơn móng. Vì vậy, nên theo dõi xu hướng thay đổi của độ bão hòa oxy máu hơn là đo tại một thời điểm. 

Đối với các ca nặng, cần làm thêm các cận lâm sàng như 

• Khí máu động mạch: khi có tình trạng giảm độ bão hòa oxy máu hay khó thở. 
• Công thức máu: có thể có giảm bạch cầu lympho, tăng bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, 
• giảm hemoglobin, giảm eosinophil, tỷ lệ neutrophil lymphocyte tăng. Các ca nặng thường có giảm lympho và tiểu cầu, ít gặp giảm bạch cầu hạt. Ở các bệnh nhân nặng, có thể kèm giảm Hgb và giảm tế bào lympho CD4+ và CD8+. 
• Xét nghiệm sinh hóa: các ca nặng có thể có tăng men gan, giảm chức năng thận, tăng bilirubin, giảm Albumin và rối loạn điện giải như hạ Kali máu (54%), hạ natri máu (24%). 
• Đông máu: tăng D-Dimer, tăng fibrinogen và thời gian prothrombin kéo dài thường gặp trong các ca nặng. Các ca có D-Dimer tăng có nguy cơ diễn tiến nặng cao gấp 2 lần và nguy cơ tử vong tăng 4 lần. 
• CRP (C-reative protein): liên quan đến tiên lượng bệnh nặng. Các bệnh nhân có CRP cao ngay từ khi khởi phát bệnh sẽ nguy cơ cao có các biến cố như tổn thương thận cấp, thuyên tắc huyết khối, diễn tiến nặng, và nguy cơ tử vong nội viện cao. 
• Các xét nghiệm khác giúp tiên lượng như lactat máu (tiên lượng diễn tiến bệnh), ferritin (tăng trong bệnh cảnh nặng), interleukin huyết thanh (tăng trong bệnh cảnh nặng, là yếu tố tiên lượng). Các marker sinh học tim như CK-MB (creatinin kinase-myocardial band), troponin, NT-pro BNP (N-terminal BNP) cũng tăng trong bệnh nặng. 
• X quang phổi: ở tất cả bệnh nhân bệnh nặng (SpO, <94%) hoặc nghi ngờ viêm phổi. Khoảng 74% bệnh nhân có X quang bất thường ở thời điểm chẩn đoán. Bất thường thường gặp nhất là tổn thương kính mờ hoặc đông đặc. Tổn thương thường hai bên, vùng ngoại biên và vùng đáy phổi. Không có một tổn thương riêng nào trên X quang đặc hiệu cho COVID-19. Tràn khí và tràn dịch hiếm gặp hơn. 
• CT ngực: thường chỉ định khi bệnh cảnh nặng, nghi ngờ COVID-19 nhưng X quang ngực bình thường hoặc không rõ. Một nghiên cứu trên người cao tuổi nhập viện cho thấy ba tổn thương trên CT ngực thường gặp ở người cao tuổi là hình ảnh kính mờ, đông đặc và tràn dịch màng phổi. Tần suất tổn thương kính mờ giảm ở người cao tuổi so với người trẻ trong khi tần suất tràn dịch màng phổi thì ngược lại cao hơn. Vị trí thường gặp là ngoại biên và thùy dưới. 
• Siêu âm phổi các dấu hiệu hình ảnh như nhiễu ảnh B-line do dày vách liên tiểu thủy và trên người có hội chứng kẽ-phế nang có tụ dịch khoang kẽ, hướng thẳng đứng, tăng âm và xuất phát từ màng phổi hoặc từ vùng đông đặc. Kèm ít dịch màng phổi, màng phổi dày, không đều và đông đặc dưới màng phổi. 
• Siêu âm tim: đánh giá bệnh nền, viêm cơ tim, nhồi máu cơ tim, huyết khối buồng tim, suy thất trái, phải, dịch màng tim, tăng áp động mạch phổi. 
• Siêu âm mạch máu: đánh giá biến chứng đông máu ở bệnh nhân COVID-19 như huyết khối động mạch, tĩnh mạch, đông máu nội mạch lan tỏa, thiếu máu mạc treo. 

Chẩn đoán phân biệt 

Chẩn đoán COVID-19 với các bệnh lý sau: 

Phân loại mức độ nặng của bệnh 

Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới bệnh COVID-19 gồm 3 mức độ: 

• Bệnh nhẹ: có triệu chứng, thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán COVID-19 nhưng không có viêm phổi hoặc giảm oxy máu. Triệu chứng thường gặp như: sốt, ho, mệt mỏi, chán ăn, đau cơ. Đối với người cao tuổi có thể biểu hiện bằng các triệu chứng không điển hình như: giảm nhận thức, giảm vận động, tiêu chảy, sảng hoặc không sốt. 
• Bệnh trung bình: có dấu hiệu viêm phổi (ho, khó thở, thở nhanh/co kéo) nhưng không có dấu hiệu viêm phổi nặng. 
• Bệnh nặng: có dấu hiệu viêm phổi kèm ít nhất một trong các triệu chứng sau: 
  • Nhịp thở >30 lần/phút 
  • SpO,<90% khi trời 
  • Khó thở nặng 
• Bệnh nguy kịch: khi có tình trạng nguy ngập hô hấp cấp (ARDS), nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, huyết khối cấp tính. 

Theo phân loại của Bộ Y tế thì mức độ bệnh COVID-19 gồm 4 mức độ: 

5 Điều trị

Chống chỉ định thuốc kháng đông: khi có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau: 

• Đang có chảy máu 
• Mới xuất huyết não 
• Fibrinogen <0,5 g/L 
• Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng cấp 

Thận trọng dùng thuốc kháng đông nếu người bệnh có điểm nguy cơ xuất huyết HAS-BLED >3, tiểu cầu <25 g/L. Khi tiểu cầu <50 g/L: không dùng Heparin không phân đoạn (UFH). 

*Lưu ý corticoid trong điều trị chống cơn bão cytokin 

• Khởi đầu tăng liều ngay khi có dấu hiệu chuyển độ nặng của bệnh. 
• Sử dụng corticoid liều cao nên duy trì <7 ngày và giảm liều ngay khi lâm sàng cải thiện để tránh tác dụng phụ. 
• Theo dõi đáp ứng điều trị: lâm sàng, các chỉ số viêm (CRP, IL-6, LDH, Ferritin...), nếu không cải thiện phối hợp sử dụng kháng Interleukin-6, lọc máu. 
• Tầm soát nhiễm khuẩn, nấm thứ phát. 
• Điều chỉnh đường huyết, điện giải. 
• Có thể dùng cùng lúc với thuốc kháng thể đơn dòng, kháng Interleukin-6 hoặc remdesivir. 

5.1 Hỗ trợ thông khí 

5.2 Dinh dưỡng 

Nguyên tắc chung: 

• Cung cấp đủ năng lượng, dinh dưỡng, nước để nâng cao miễn dịch. 
• Nếu người bệnh còn ăn uống được: dinh dưỡng qua đường miệng và bổ sung tối thiểu 1 bữa phụ bằng sữa/súp dinh dưỡng chuẩn hoặc năng lượng cao, đạm cao. 
• Người bệnh nặng: dinh dưỡng qua sonde sớm (trong vòng 48 giờ ngay sau khi kiểm soát được huyết động) để duy trì chức năng tiêu hóa và miễn dịch ruột. Thận trọng khi bệnh nhân dùng vận mạch liều cao, ECMO, nằm sấp. 
• Dinh dưỡng tĩnh mạch sớm khi dinh dưỡng tiêu hóa có chống chỉ định hoặc khi không đạt đủ nhu cầu năng lượng, đạm. 
• Bổ sung vitamin, vi lượng với liều tối thiểu cơ bản để đảm bảo chuyển hóa tế bào, miễn dịch. 
• Đánh giá nguy cơ hội chứng nuôi ăn lại (Refeeding). 
• Nước: uống đủ nước (2-2,5 L nếu không có chống chỉ định) đối với bệnh mức độ nhẹ đến trung bình, nhiều hơn hàng ngày do có sốt cao. 

5.3 Phục hồi chức năng 

Người bệnh mức độ nhẹ, tỉnh táo, có thể thực hiện các kỹ thuật chủ động theo hướng dẫn qua băng hình hoặc điều khiển từ xa, dưới sự giám sát của nhân viên y tế. 

Kỹ thuật tập thở: 

Mục đích: làm dãn nỡ lồng ngực, tăng khả năng tống đàm, dịch giúp tăng thông khí phổi. 

Tư thế: có 3 tư thế, tư thế nằm ngửa đầu gối gập 45 độ, thư thế ngồi hoặc đứng.

• Kỹ thuật 1: tập thở chúm môi 
  • Bước 1: hít thật sâu từ từ bằng mũi đồng thời bụng phình lên. 
  • Bước 2: chúm môi từ từ thở ra thật chậm hết đồng thời bụng hóp lại. 
• Kỹ thuật 2: tập ho hiệu quả 
  • Bước 1: thở chúm môi khoảng 5-10 lần giúp đẩy đàm từ phế quản nhỏ ra các phế quản vừa. 
  • Bước 2: tròn miệng, hà hơi 5-10 lần, tốc độ tăng dần, giúp đẩy đàm từ phế quản vừa ra khí quản.
  • Bước 3: ho
• Kỹ thuật 3: tập thở chu kỳ chủ động 
  • Bước 1: thở có kiểm soát: hít thở nhẹ nhàng trong 20-30 giây. 
  • Bước 2: căng dãn lồng ngực: hít thật sâu bằng mũi, nín thở 2-3 giây và thở ra nhẹ nhàng, lặp lại 3-5 lần. 
  • Bước 3: hà hơi: hít thật sâu, nín thở 2-3 giây và tròn miệng hà hơi đẩy mạnh dòng khí ra ngoài, lặp lại 1 đến 2 lần. 
  • Bước 4: Khạc đàm và xử lý đàm: khạc vào cốc đựng, dùng khăn giấy lau miệng rồi bỏ luôn vào cốc, tiếp theo đổ ngập dung dịch Javen 1% rồi đậy kín nắp. 
• Kỹ thuật 4: tập thở với dụng cụ trợ giúp hô hấp như bóng Cao Su, bóng bay và dụng cụ chuyên tập chức năng hô hấp Spiroball. 
• Kỹ thuật tập vận động: gắn liền với hoạt động hàng ngày để duy trì, tăng sức mạnh của cơ vùng chi, thân mình và đầu cổ. 

6 Kết luận

Người cao tuổi là đối tượng dễ tổn thương trước COVID-19. Họ có nhiều yếu tố nguy cơ diễn tiến nặng và tử vong khi mắc bệnh như tuổi cao, bệnh đi kèm, đa bệnh, lão hóa hệ miễn dịch. Đối với người cao tuổi suy yếu, sa sút trí tuệ, triệu chứng bệnh có thể không điển hình. Vì vậy việc phòng ngừa, phát hiện và điều trị sớm, theo dõi sát diễn tiến đóng vai trò quan trọng trong điều trị COVID-19 ở người cao tuổi. 

7 Tài liệu tham khảo 

1. Nguyễn Văn Tân, Nguyễn Văn Trí, Nguyễn Thanh Huân (2023). “COVID-19 ở người cao tuổi”, Cấp cứu các bệnh thường gặp ở người cao tuổi. Nhà xuất bản Y học, trang 653-675. Tải bản PDF tại đây.
2. De Pue S, Gillebert C, Dierckx E, et al. (2021) The impact of the COVID-19 pandemic on wellbeing and cognitive functioning of older adults. Scientific Reports. 
3. Lebrasseur A, Fortin-Bédard N, Lettre J, et al. (2021) Impact of the COVID-19 Pandemic on Older Adults: Rapid Review. JMIR aging.
4. Romero Starke K, Reissig D, Petereit-Haack G, et al. (2021) The isolated effect of age on the risk of COVID-19 severe outcomes: a systematic review with meta-analysis. BMJ Global Health.
5. Coronaviridae Study Group of the International Committee on Taxonomy of Viruses. (2020) The species Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus: classifying 2019-nCoV and naming it SARS-CoV-2. Nature microbiology.
6. Pijls BG, Jolani S, Atherley A, et al. (2021) Demographic risk factors for COVID-19 infection, sever- ity, ICU admission and death: a meta-analysis of 59 studies. BMJ Open.
7. COVID-19 Cumulative Infection Collaborators.(2022) Estimating global, regional, and national daily and cumulative infections with SARS-CoV-2 through Nov 14, 2021: a statistical anal- ysis. Lancet (London, England).
8. Le TT, Vodden K, Wu J, et al. (2021) Policy Responses to the COVID-19 Pandemic in Vietnam. International journal of environmental research and public health.
9. Tegally H, Moir M, Everatt J, et al. (2022) Emergence of SARS-CoV-2 Omicron lineages BA.4 and BA.5 in South Africa. Nature medicine.
10. Challen R, Brooks-Pollock E, Read JM, et al. (2021) Risk of mortality in patients infected with SARS-CoV-2 variant of concern 202012/1: matched cohort study. BMJ (Clinical research. ed).
11. Tegally H, Wilkinson E, Giovanetti M, et al.(2021) Detection of a SARS-CoV-2 variant of concern in South Africa. Nature.
12. Faria NR, Mellan TA, Whittaker C, et al. (2021) Genomics and epidemiology of the P.1 SARS-CoV-2 lineage in Manaus, Brazil. Science (New York, NY). 
13. Dougherty K, Mannell M, Naqvi O, et al, (2021) SARS-CoV-2 B.1.617.2 (Delta) Variant COVID-19 Outbreak Associated with a Gymnastics Facility Oklahoma, April-May 2021. MMWR Morbidity and mortality weekly report. 
14. Meyerowitz EA, Richterman A, Gandhi RT, et al. (2021) Transmission of SARS-CoV-2: A Review of Viral, Host, and Environmental Factors. Annals of internal medicine.
15. Zou L, Ruan F, Huang M, et al. (2020) SARS-CoV-2 Viral Load in Upper Respiratory Specimens of Infected Patients. The New England journal of medicine. 
16. Cevik M, Kuppalli K, Kindrachuk J, et al. (2020) Virology, transmission, and pathogenesis of SARS-CoV-2. BMJ (Clinical research ed).
17. Nikolich-Zugich J, Knox KS, Rios CT, et al. (2020) SARS-CoV-2 and COVID-19 in older adults: what we may expect regarding pathogenesis, immune responses, and outcomes. GeroScience.
18. Osuchowski MF, Winkler MS, Skirecki T, et al. (2021) The COVID-19 puzzle: deciphering pathophysiology and phenotypes of a new disease entity. The Lancet Respiratory Medicine.
19. Hoffmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S, et al. (2020) SARS-CoV-2 Cell Entry Depends on ACE2 and TMPRSS2 and Is Blocked by a Clinically Proven Protease Inhibitor. Cell.
20. Peiris S, Mesa H, Aysola A, et al. (2021) Pathological findings in organs and tissues of patients with COVID-19: A systematic review. PloS one. 
21. Crook H, Raza S, Nowell J, et al. (2021) Long covid-mechanisms, risk factors, and management. BMJ (Clinical research ed).
22. Salini S, Russo A, De Matteis G, et al. (2022) Frailty in Elderly Patients with Covid-19: A Narrative Review. Gerontology & geriatric medicine.
23. Chen Y, Klein SL, Garibaldi BT, et al. (2021) Aging in COVID-19: Vulnerability, immunity and intervention. Ageing research reviews. Jan 2021;65:101205. 
24. World Health Organization. (2022) Public health surveillance for COVID-19: interim guidance.
25. Huang C, Wang Y, Li X, et al. (2020) Clinical features of patients infected with 2019 novel corona- virus in Wuhan, China. Lancet (London, England). 
26. Luo X, Lv M, Zhang X, et al. (2020) Clinical manifestations of COVID-19: An overview of 102 systematic reviews with evidence mapping. Journal of evidence-based medicine.
27. Morley JE, Vellas B. (2020) COVID-19 and Older Adult. The journal of nutrition, health & aging. 
28. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, et al. (2020) Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area. Jama. 
29. Petrilli CM, Jones SA, Yang J, et al. (2020) Factors associated with hospital admission and critical illness among 5279 people with coronavirus disease 2019 in New York City: prospective cohort study. BMJ (Clinical research ed). 
30. World Health Organization. (2021) Antigen-detection in the diagnosis of SARS-CoV-2 infection. 
31. World Health Organization. (2022) Clinical management of COVID-19: living guideline.
32. Bộ Y tế. Quyết định về việc ban hành hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19. 2022;Số 250/QĐ-BYT 
33. Nikooie R, Neufeld KJ, Oh ES, et al. (2019) Antipsychotics for Treating Delirium in Hospitalized Adults. Annals of internal medicine.