Những thông tin cần biết về dịch truyền tĩnh mạch trong lĩnh vực y khoa

Chương 10 DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH

Bí mật của khoa học là đặt ra câu hỏi đúng...

Ngài Henry Tizard (a)

Dịch tĩnh mạch đầu tiên là một hỗn hợp của thuốc phiện, rượu vang và bia, được truyền qua lông ngỗng vào tĩnh mạch của một con chó vào năm 1656. Việc truyền dịch được thực hiện bởi một kiến trúc sư nổi tiếng ở London tên là Christopher Wren (người thiết kế Nhà thờ St. Paul ở London). Phản ứng của con chó đối với việc truyền dịch được ghi nhận như sau: “Nó làm cho nó say xỉn nhưng ngay sau đó nó đi tiểu ra” (1). Báo cáo khá hài hước này nhận được rất ít sự chú ý, vì cách tiếp cận chủ yếu đối với bệnh tật trong thế kỷ 17 và 18 là loại bỏ dịch bằng cách trích máu và sử dụng thuốc nhuận tràng. Lợi ích điều trị của dịch truyền tĩnh mạch lần đầu tiên được công nhận trong đại dịch tả vào đầu thế kỷ XIX, khi việc truyền dung dịch natri clo có một số thành công trong việc cải thiện tiên lượng (2). Sau đó, các loại dịch tĩnh mạch trở nên phổ biến để bù nước và điện giải cho người bệnh bị viêm dạ dày ruột nhưng mãi cho đến những năm 1940, với sự ra đời của kỹ thuật phân tách máu và thiệt hại của Thế chiến II, liệu pháp truyền dịch tĩnh mạch mới trở thành một phần thiết yếu trong hồi sức tuần hoàn.

Nói một cách đơn giản, việc chăm sóc người bệnh hồi sức tích cực sẽ không thể thực hiện được nếu không sử dụng dịch tĩnh mạch, dịch tĩnh mạch được phân loại là dịch tinh thể và dịch keo dựa trên xu hướng của chúng đi qua thành của mao mạch. Chương này mô tả các đặc điểm nổi bật của các dịch.

1 ĐẠI CƯƠNG

1.1 Phân bố nước trong cơ thể

Sự phân bố dịch trong cơ thể người trưởng thành được tóm tắt trong các ý chính sau:

1. Tổng lượng nước trong cơ thể (TBW) chiếm khoảng 60% trọng lượng cơ thể (600 mL/kg) ở nam giới trưởng thành và 50% trọng lượng (500 mL/kg) ở nữ giới trưởng thành.

2. Khoảng hai phần ba (≈ 65%) của TBW nằm trong tế bào và một phần ba còn lại (≈ 35%) nằm trong khoang dịch ngoại bào.

3. Huyết tương chỉ chiếm một phần năm (20%) của dịch ngoại bào và 80% còn lại nằm trong khoảng kẽ (không tính đến thể tích nhỏ nằm trong dịch não tủy và dịch màng phổi).

Các thông tin trên được trình bày trong Bảng 10.1, cùng với các thể tích dịch cơ thể ở nam và nữ trưởng thành có kích thước trung bình. Lưu ý rằng huyết tương chỉ chiếm 6 - 7% tổng lượng dịch trong cơ thể. Điều này quan trọng vì mục tiêu của liệu pháp truyền dịch là làm tăng thể tích huyết tương.

BẢNG 10.1. Thể tích dịch cơ thể ở người lớn

*Trọng lượng đại diện cho một người trưởng thành có kích thước trung bình.

LBW = trọng lượng cơ thể, TBW = tổng lượng nước trong cơ thể, ECV = thể tích ngoại bào.

1.1.1 Áp lực thẩm thấu

(Lưu ý: Để có mô tả chi tiết hơn về chủ đề này, xem phần đầu của Chương 35).

Sự phân bố nước trong các khoang nội bào và ngoại bào được xác định bởi áp lực thẩm thấu tương đối trong mỗi khoang; tức là, khoang có áp lực thẩm thấu cao hơn sẽ hút nước từ khoang có áp lực thẩm thấu thấp hơn (áp lực thẩm thấu tương đối thường được biểu thị dưới dạng trương lực - tonicity). Áp lực thẩm thấu được xác định bởi số lượng hạt chất tan trong một dung dịch và không bị ảnh hưởng bởi kích thước, điện tích hay chuyển hóa của chất tan. Natri là chất tan có nhiều nhất trong dịch ngoại bào, do đó là yếu tố quyết định thể tích dịch ngoại bào. Áp lực thẩm thấu có thể được biểu thị dưới dạng thẩm thấu (áp lực thẩm thấu trên mỗi đơn vị thể tích dung dịch) hoặc độ thẩm thấu (áp lực thẩm thấu trên mỗi đơn vị thể tích nước). Dịch ngoại bào (huyết tương) chứa 93% nước, vì vậy thẩm thấu và độ thẩm thấu thường được sử dụng thay thế cho nhau.

1.1.2 Áp lực keo thẩm thấu

Sự phân bố nước giữa trong lòng mạch và ngoài lòng mạch bị ảnh hưởng bởi áp lực thẩm thấu của các phân tử lớn trong huyết tương mà không thể tự do qua lớp nội mô mạch máu. Protein huyết tương là thành phần chính của áp lực thẩm thấu keo, giúp giữ nước trong lòng mạch. Áp lực thẩm thấu do các phân tử lớn, bán thấm hoặc không thấm tạo ra được gọi là áp lực thẩm thấu keo, hay áp lực keo. Albumin là protein chiếm nhiều nhất trong huyết tương và là thành phần chính tạo áp lực thẩm thấu keo trong huyết tương.

2 DỊCH TINH THỂ

Dịch tinh thể là dung dịch chứa các phân tử nhỏ (chủ yếu là điện giải) có thể khuếch tán tự do từ lòng mạch vào khoảng kẽ. Thành phần chính của dịch tinh thể là natri clo.

2.1 Nước muối sinh lý

Dịch tinh thể được sử dụng phổ biến nhất là natri clo 0,9%, với doanh số hàng năm đạt 200 triệu lít tại Hoa Kỳ (dữ liệu từ Baxter Healthcare). Tên gọi phổ biến cho dung dịch này là muối sinh lý, được đặt tên bởi nhà hóa học Hà Lan Hartog Hamburger, người đã nghiên cứu điểm đông của huyết tương vào cuối thế kỷ 19 và kết luận sai rằng huyết tương là dung dịch muối 0,9% (3). (Huyết tương của con người thực tế là dung dịch muối 0,6%). Một tên gọi phù hợp hơn cho dung dịch muối 0,9% là muối đẳng trương nhưng ngay cả tên gọi này cũng không chính xác (xem phần tiếp theo).

2.2 Dung dịch NaCl bình thường không phải là bình thường

Dung dịch muối bình thường (muối 0,9%) không phải là bình thường về mặt hóa học vì dung dịch NaCl chuẩn (1 N) chứa 58 gram NaCl mỗi lít (trọng lượng phân tử kết hợp của natri và clo), trong khi dung dịch 0,9% NaCl chỉ chứa 9 gram NaCl mỗi lít. Nó cũng không phải là bình thường về mặt sinh lý vì muối 0,9% có một số đặc điểm khác với huyết tương. Những điều này được thể hiện trong Bảng 10.2. Khi so sánh với huyết tương, muối 0,9% có nồng độ natri cao hơn (154 so với 140 mEq/L), nồng độ clo cao hơn nhiều (154 so với 103 mEq/L), độ thẩm thấu cao hơn (308 so với 290 ± 5 mOsm/L) và pH thấp hơn (5,7 so với 7,4). Sự khác biệt về nồng độ clo là điều quan trọng nhất, như sẽ được mô tả sau.

*Nồng độ canxi ion hóa và tổng lượng magiê tính bằng mEq/L.

Các thành phần huyết tương là giá trị trung bình hoặc trung vị. Nồng độ các chất đệm trong dấu ngoặc.

2.3 Ảnh hưởng lên thể tích

 Natri trong dịch tinh thể phân bố đồng đều trong dịch ngoại bào. Vì huyết tương chỉ chiếm 20% dịch ngoại bào, tác động chủ yếu của việc truyền dung dịch muối 0,9% là tăng thể tích khoảng kẽ, không phải thể tích huyết tương. Điều này được chứng minh trong Hình 10.1, cho thấy rằng việc truyền một lít dung dịch muối 0,9% thêm 825 mL vào thể tích khoảng kẽ và chỉ 275 mL vào thể tích huyết tương (4). Lưu ý rằng tổng lượng thể tích ngoại bào (1.100 mL) lớn hơn một chút so với thể tích dịch đã truyền. Điều này là do dung dịch muối 0,9% ưu trương hơn so với dịch ngoại bào, điều này thúc đẩy sự dịch chuyển nước từ dịch nội bào sang dịch ngoại bào.

Tất cả dịch tinh thể đều có xu hướng gây phù nhưng xu hướng này có thể cao hơn với dung dịch muối sinh lý 0,9% do hàm lượng natri cao hơn (như được minh họa trong Hình 10.1). Ngoài ra, dung dịch muối sinh lý 0,9% liên quan đến việc gây ra tổn thương thận cấp (phần sau), điều này sẽ thúc đẩy sự tích luỹ natri và làm trầm trọng thêm tình trạng phù.

2.4 Những tác hại của Clo

Có hai tác dụng phụ của dung dịch muối sinh lý 0,9% liên quan đến nồng độ clo cao trong dung dịch. Tác dụng phụ đầu tiên là toan chuyển hóa do tăng clo máu, đây là hậu quả bất lợi được trích dẫn nhiều nhất của việc truyền dịch muối sinh lý (0,9%) và thường xảy ra khi truyền nhanh hoặc kéo dài. Hiệu ứng này được thể hiện trong Hình 10.2, từ một nghiên cứu về việc truyền dịch thể tích lớn trong phẫu thuật phụ khoa (6). Việc truyền dung dịch muối sinh lý đi kèm với giảm dần của pH máu (từ 7,41 xuống 7,28), trong khi pH không thay đổi trong quá trình truyền dung dịch Ringer lactat tương đương, dung dịch này có nồng độ clo thấp hơn nhiều so với dung dịch muối sinh lý (109 so với 154 mEq/L) và cũng chứa lactat như một chất đệm. Xu hướng của dung dịch muối sinh lý 0,9% gây ra toan chuyển hóa đã dẫn đến nó được sử dụng ít hơn để hồi sức dịch, đặc biệt trong trường hợp toan ceton do tiểu đường (7).

Dịch truyền tĩnh mạch natri clo 0,9% cũng có liên quan làm giảm chức năng thận, điều này được cho là do co mạch thận gây ra bởi clo (5, 8). Các nghiên cứu sử dụng chiến lược dịch truyền hạn chế clo (ví dụ: với Ringer lactat hoặc Plasma-Lyte®) đã cho thấy tỉ lệ tổn thương thận cấp (AKI) thấp hơn so với chiến lược tự do clo sử dụng natri clo 0,9% (9, 10). Tuy nhiên, AKI liên quan đến natri clo 0,9% thường có mức độ nhẹ và không cần liệu pháp thay thế thận (11).

2.5 Dung dịch ringer lactat

Các dung dịch Ringer được sử dụng đầu tiên bởi Sydney Ringer, một bác sĩ người Anh đã nghiên cứu sự co bóp của tim ếch được cô lập. Vào năm 1880, ông đã giới thiệu dung dịch nước muối chứa canxi và kali để tăng cường sự co bóp của tim và khả năng sống của tế bào (12). Dung dịch này, được biết đến với tên gọi Ringer, có nồng độ muối sinh lý 0,9% với kali ở mức 4 mEq/L và canxi ở mức 4 mg/dL.

Dung dịch Ringer ban đầu đã được điều chỉnh vào đầu những năm 1930 bởi bác sĩ nhi khoa người Mỹ tên là Alexis Hartmann, người đã thêm natri lactat như một chất đệm để điều trị toan chuyển hóa (12). Dung dịch này ban đầu được gọi là dung dịch Hartmann và hiện nay được biết đến với tên gọi là dung dịch Ringer lactat (RL). Thành phần của dung dịch này được trình bày trong Bảng 10.2. Nồng độ natri trong RL thấp hơn để bù cho natri được giải phóng từ natri lactat và nồng độ clo thấp hơn để cân bằng với anion lactat trong dung dịch. Lưu ý rằng nồng độ clo trong RL (109 mEq/L) xấp xỉ với nồng độ clo trong huyết tương (103 mEq/L); do đó, việc truyền RL không gây ra toan chuyển hóa do tăng clo, đã được minh họa trong Hình 10.2.

Dữ liệu từ Tài liệu tham khảo 6.

2.6 Lactat như một chất đệm

Anion lactat trong dung dịch Ringer có thể hoạt động như một chất đệm nhưng không phải bằng cách kết hợp với ion hydro trong máu. Thay vào đó, lactat được hấp thu bởi gan và chuyển đổi thành glucose, quá trình này tiêu tốn ion hydro (13).

2 Lactat + 2H⁺ → Glucose (10.1)

Ion hydro được cung cấp bởi nước, điều này để lại ion hydroxyl (OH) có thể kết hợp với CO2 để tạo ra ion bicarbonat (HCO3-):

2 OH + 2 CO₂ → HCO₃ (10.2)

Tổng thể, mỗi mmol lactat tạo ra một mmol bicarbonat (13).

2.7 Nồng độ lactat trong huyết tương

Mối quan ngại về nồng độ lactat trong dung dịch Ringer lactat (28 mmol/L) gây ra sự tăng nồng độ lactat trong huyết tương đã nhận được ít sự chú ý. Gan có khả năng đào thải lactat với tốc độ 100 mmol/giờ (14), tương đương với việc truyền 3,5 lít dung dịch Ringer lactat mỗi giờ. Trong một nghiên cứu trên những tình nguyện viên trưởng thành khỏe mạnh, việc truyền nhanh dung dịch Ringer lactat với liều 30 mL/kg đã dẫn đến sự tăng nhẹ (0,9 mmol/L) nồng độ lactat trong huyết tương nhưng việc truyền dung dịch muối đẳng trương cũng có tác động tương tự (15). Ảnh hưởng của việc truyền dung dịch Ringer lactat đến nồng độ lactat ở những người bệnh hồi sức tích cực, những người có thể bị giảm khả năng đào thải lactat do suy tuần hoàn hoặc suy gan, vẫn chưa được nghiên cứu.

Lưu ý: Mẫu máu được lấy qua catheter đang được sử dụng để truyền dung dịch Ringer lactat có thể cho kết quả nồng độ lactat cao giả (16). Do đó, ở những người bệnh được truyền dung dịch Ringer lactat, việc đo nồng độ lactat trong huyết tương nên được thực hiện từ các vị trí khác ngoài catheter truyền dịch.

2.8 Các vấn đề khác

Các vấn đề khác liên quan đến việc truyền RL được tóm tắt như sau:

1. Canxi ion hóa trong dung dịch Ringer lactat (RL) có thể liên kết với chất chống đông citrat trong khối hồng cầu và thúc đẩy quá trình hình thành cục máu đông; do đó, RL không được khuyến cáo là dung dịch PHA loãng cho truyền các chế phẩm hồng cầu (hồng cầu khối). Khuyến nghị này thiếu các nghiên cứu thực nghiệm và có những nghiên cứu cho thấy việc truyền nhanh hồng cầu và RL là an toàn (17). Tuy nhiên, tốt nhất là nên tránh truyền RL cùng hồng cầu nếu có thể.

2. Kali trong dung dịch Ringer lactat (4 mEq/L) không phải là nguy cơ ở người bệnh bị tăng kali máu, vì chưa có trường hợp nào được ghi nhận dung dịch Ringer lactat làm tình trạng tăng kali máu nặng hơn (18). Trên thực tế, tăng kali máu có khả năng xảy ra nhiều hơn với dung dịch muối sinh lý 0,9% (do toan chuyển hóa đã được mô tả trước đó) so với dung dịch Ringer lactat (19).

2.9 Dung dịch Ringer Acetat

Do lo ngại rằng dung dịch đệm lactat trong Ringer lactat (RL) có thể không hiệu quả ở người bệnh mắc bệnh gan và cũng có thể làm tăng nồng độ lactat huyết tương, lactat đã được thay thế bằng acetat để tạo ra dung dịch Ringer acetat (xem Bảng 10.2), mà về cơ bản có thành phần giống như RL. Acetat chủ yếu được chuyển hóa ở cơ (12), điều này khiến Ringer acetat trở thành một lựa chọn hợp lý thay thế cho RL ở người bệnh suy gan. Nguy cơ của acetat là khả năng gây ức chế cơ tim (5), mặc dù ý nghĩa lâm sàng vẫn chưa rõ ràng.

2.10 Các dung dịch muối cân bằng khác

Normosol® và Plasma-Lyte® là các dung dịch muối cân bằng có thành phần giống hệt nhau (xem Bảng 10.2) và có những ưu điểm sau:

1. Chúng có pH gần với pH huyết tương hơn so với các dung dịch tinh thể khác.

2. Chúng chứa các chất đệm không phải lactat, điều này giảm nguy cơ kết hợp của việc thay đổi khả năng đệm trong suy gan và tình trạng giả tăng lactat.

3. Nồng độ clo gần giống với nồng độ trong huyết tương và sẽ không gây ra toan chuyển hóa do tăng clo.

4. Chúng chứa magiê thay vì canxi, do đó an toàn để sử dụng trong truyên máu.

5. Chúng có tính đẳng trương hơn so với huyết tương so với các dung dịch tinh thể khác.

Về mặt đặc điểm chung, các dịch này giống nhất với dịch thay thế huyết tương lý tưởng. Tuy nhiên, sự vượt trội của chúng trong lâm sàng vẫn chưa được chứng minh.

2.11 Nước muối ưu trương

 Dung dịch natri clo ưu trương hiệu quả hơn nhiều trong tăng thể tích ngoại bào (huyết tương) so với các dịch đẳng trương. Điều này được minh họa trong Hình 10.1, cho thấy rằng việc truyền 250 mL dung dịch NaCl 7,5% (có áp lực thẩm thấu là 2567 mOsm/L; gấp 9 lần so với huyết tương) dẫn đến tăng 1235 mL trong dịch ngoại bào, tương đương khoảng 5 lần thể tích đã truyền. Thể tích này bắt nguồn từ sự dịch chuyển nước từ trong tế bào ra ngoài.

 Nghiên cứu trên động vật đã chỉ ra rằng dung dịch muối ưu trương có hiệu quả trong việc hồi sức hạn chế thể tích dịch đối với sốc mất máu. Điều này được thể hiện trong Hình 10.3, cho thấy rằng dung dịch muối ưu trương có thể duy trì cung lượng tim với 1/5 thể tích cần thiết so với dung dịch muối đẳng trương (20). Những quan sát như vậy đã gợi ý rằng dung dịch muối ưu trương sẽ phù hợp cho các tình huống mà thể tích dịch hồi sức nhỏ là có lợi; ví dụ: hồi sức trước viện cho người bệnh chấn thương. Tuy nhiên, các bằng chứng tích lũy cho thấy không có lợi ích sống rõ ràng từ dung dịch muối ưu trương so với dịch tinh thể đẳng trương trong điều trị sốc chấn thương (21).

2.12 Chấn thương sọ não

Nguyên tắc sử dụng dung dịch muối ưu trương chủ yếu là để giảm áp lực nội sọ (ICP) ở người bệnh chấn thương não. Dung dịch tiêu chuẩn cho điều này là mannitol (một loại đường-alcohol 6 carbon cũng được sử dụng như thuốc lợi tiểu thẩm thấu) nhưng dung dịch muối ưu trương đang ngày càng trở nên phổ biến vì nó tương đương với mannitol trong việc giảm ICP nhưng có khả năng duy trì áp lực tưới máu não (22). Dung dịch muối ưu trương cũng tránh được nguy cơ tổn thương thận cấp tính có liên quan đến mannitol.

Các dung dịch muối được sử dụng để kiểm soát áp lực nội sọ (ICP) có nồng độ từ 3% đến 25% nhưng dung dịch muối 10% là lựa chọn phổ biến và liều 0,6 mL/kg tương đương với 20% mannitol ở liều 2 mL/kg (23). Nếu có chỉ định, liều bolus được sử dụng mỗi 6 -8 giờ để giữ ICP < 20 mmHg và có thể tiếp tục miễn là áp lực thẩm thấu < 320 mmol/kg H₂O. Tuy nhiên, kiểm soát ICP bằng dung dịch muối ưu trương hoặc mannitol không cải thiện tỉ lệ sống sót ở người bệnh chấn thương sọ não (24).

3 DUNG DỊCH ĐƯỜNG 5%

Việc sử dụng dung dịch đường 5% (dung dịch D5) từng rất phổ biến nhưng hiện nay không còn là lựa chọn ưu tiên, sẽ được giải thích trong phần này.

3.1 Hiệu ứng bảo tồn protein

Trước khi việc sử dụng các chế độ hỗ trợ dinh dưỡng tiêu chuẩn (ví dụ: nuôi ăn qua ống thông) trở nên phổ biến, dung dịch đường 5% đã được sử dụng cung cấp calo cho những người bệnh không thể ăn. Đường cung cấp 3,4 kilocalo (kcal) mỗi gram khi được chuyển hóa hoàn toàn, do đó, dung dịch đường 5% (50 gram đường mỗi lít) cung cấp 170 kcal mỗi lít. Việc truyền 3 lít dung dịch D5 hàng ngày (125mL/phút) sẽ cung cấp 510 kcal/ngày, đủ để hạn chế sự phân hủy protein nội sinh nhằm cung cấp calo (hiệu ứng bảo vệ protein). Điều này hiện nay không còn cần thiết, vì hầu hết các người bệnh không thể ăn sẽ nhận được hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ (nuôi ăn qua Đường tiêu hóa hoặc nuôi ăn tĩnh mạch) khi cần thiết.

3.2 Tác động lên thể tích

Việc bổ sung đường vào dịch truyền tĩnh mạch làm tăng độ thẩm thấu; dung dịch dextrose 5% trong nước (D5W) có độ thẩm thấu khoảng 278 mOsmoL, gần với độ thẩm thấu của huyết tương. Tuy nhiên, do đường được tế bào hấp thu và chuyển hóa, ảnh hưởng thẩm thấu sẽ nhanh chóng giảm đi và nước được bổ sung sau đó sẽ di chuyển vào trong tế bào. Điều này giải thích cho các hiệu ảnh hưởng lên thể tích của D5W như được thể hiện trong Hình 10.1; tức là, việc truyền một lít D5W dẫn đến sự tăng thể tích dịch ngoại bào (huyết tương cộng với dịch kẽ) khoảng 350 mL, có nghĩa là 650mL còn lại (hai phần ba thể tích được truyền) đã di chuyển vào trong tế bào. Do đó, ảnh hưởng chính của D5W là tăng thể tích nội bào, không phải thể tích ngoại bào và điều này có thể dẫn đến tác dụng phụ là phù tế bào. 

Một hiệu ứng khác có thể xảy ra khi đường được thêm vào dung dịch muối sinh lý (“bình thường”). Một dung dịch D5-muối sinh lý (D5 Normal Saline) có áp lực thẩm thấu là 560 mOsm/L, gần gấp đôi áp lực thẩm thấu của huyết tương. Do đó, nếu việc chuyển hoá sử dụng đường của người bệnh suy giảm (điều này thường gặp ở những người bệnh hồi sức tích cực), việc truyền D5NS có thể dẫn đến tình trạng mất nước tế bào.

3.3 Sản xuất lactat tăng

Ở những đối tượng khỏe mạnh, chỉ có 5% lượng đường được truyền chuyển hoá thành lactat nhưng ở những người bệnh rối loạn huyết động, có thể lên tới 85% sự chuyển hoá glucose có thể dẫn đến sự sản xuất lactat (25). Tác động này được chứng minh trong Hình 10.4, từ một nghiên cứu trong đó hai dung dịch tĩnh mạch được sử dụng (dung dịch Ringer và dung dịch đường 5%) để duy trì áp lực đổ đầy của tim trong phẫu thuật mà giảm tưới máu hệ thống gây ra bởi việc kẹp động mạch chủ. Khi dung dịch chứa đường được truyền, nồng độ lactat trong huyết thanh bắt đầu tăng lên đáng kể sau khi động mạch chủ bị kẹp và tăng nồng độ lactat kéo dài suốt thời gian còn lại của phẫu thuật. Những kết quả này chỉ ra rằng, khi lưu lượng tuần hoàn bị suy giảm, việc truyền dung dịch đường 5% có thể thúc đẩy sản xuất axit lactic.

3.4 Tăng đường máu

Khoảng 20% người bệnh nhập viện vào HSTC có đái tháo đường và có tới 90% người bệnh phát hiện tình trạng tăng đường huyết vào một thời điểm nào đó trong thời gian nằm HSTC (27). Tăng đường huyết có nhiều tác động xấu đối với người bệnh hồi sức tích cực, bao gồm ức chế miễn dịch và tăng nguy cơ nhiễm trùng, làm trầm trọng thêm tổn thương não do thiếu máu (29) và tăng tỉ lệ tử vong (27). Xét đến sự phổ biến của tình trạng tăng đường huyết và các nguy cơ liên quan, có vẻ hợp lý khi tránh sử dụng các dung dịch chứa đường bất cứ khi nào có thể.

4 DUNG DỊCH ΚΕΟ

Về mặt hóa học, dung dịch keo (còn gọi là “suspension”) là một chất lỏng chứa các phân tử không tan. Về mặt lâm sàng, dung dịch keo là một chất lỏng chứa các phân tử chất tan lớn không dễ dàng đi từ huyết tương sang khoảng kẽ. Các phân tử giữ lại tạo ra áp lực keo có tác dụng giữ nước trong lòng mạch.

4.1 Tác động thể tích

Hiệu quả của việc hồi sức thể tích bằng dung dịch keo được thể hiện trong Hình 10.1. Dung dịch keo trong trường hợp này là dung dịch albumin 5%. Truyền một lít dung dịch này dẫn đến sự tăng 700mL trong thể tích huyết tương và 300 mL trong thể tích dịch kẽ. Khi so sánh với sự tăng thể tích huyết tương sau một lít dung dịch NaCl 0,9% (275 mL), dung dịch keo hiệu quả gấp khoảng 3 lần trong việc tăng thể tích huyết tương so với dung dịch tinh thể. Do đó, dung dịch keo sẽ giúp tăng thể tích huyết tương thêm khoảng 30% thể tích cần thiết so với dung dịch tinh thể (30).

BẢNG 10.3. So sánh Dung dịch Keo

Dữ liệu từ Tài liệu tham khảo 4, 31-34. COP = áp lực keo

4.2 So sánh các loại dung dịch keo

Các dung dịch keo khác nhau về khả năng tăng thể tích huyết tương và sự khác biệt này phụ thuộc vào áp lực keo (COP) của mỗi dung dịch và mối quan hệ của nó với áp lực keo của huyết tương (thường khoảng 28 mmHg) (31). Điều này được thể hiện trong Bảng 10.3, cho thấy áp lực keo của các dịch keo thông dụng và khả năng của mỗi dịch như tăng thể tích huyết tương (4, 31-34). Lưu ý rằng các dung dịch có áp lực keo cao hơn làm tăng thể tích huyết tương lớn hơn và khi áp lực keo vượt quá huyết tương, tăng thể tích huyết tương vượt quá thể tích truyền. Điểm này rõ ràng nhất với albumin 25%, có áp lực keo là 70 mmHg (gấp 2,5 lần áp lực keo huyết tương) và làm tăng thể tích huyết tương gấp 3 đến 4 lần thể tích truyền.

4.2.1 Dung dịch Albumin

Albumin tạo ra 80% áp lực keo huyết tương, điều này làm cho dung dịch albumin được ưa chuộng trong tăng thể tích huyết tương. Các lợi ích khác của albumin bao gồm vai trò của nó như là protein vận chuyển chính trong máu (Bảng 10.4) và hoạt động chống oxy hóa (35).

4.2.1.1 Đặc điểm

Dung dịch albumin là các chế phẩm albumin huyết thanh người đã được xử lý bằng nhiệt, có sẵn dưới dạng dung dịch 5% (5 g/100 mL) và dung dịch 25% (25 g/mL) trong NaCl 0,9%. Dung dịch albumin 5% có áp lực keo là 20 mmHg, gần với áp lực keo của huyết tương. Nó thường được truyền theo đơn vị 250 mL và sự tăng thể tích huyết tương ít nhất là 70% thể tích truyền. Ảnh hưởng lên thể tích bắt đầu giảm dần sau 6 giờ và thường mất đi sau 12 giờ (4, 12).

BẢNG 10.4. Các chất được vận chuyển bởi albumin

Dung dịch albumin 25% là một dịch ưu trương với áp lực keo gấp 2,5 lần so với huyết tương. Nó được truyền theo từng liều 50 - 100 mL và giúp tăng thể tích huyết tương là gấp 3 đến 4 lần thể tích dung dịch truyền vào. Ảnh hưởng này được tạo ra bởi sự dịch từ khoảng kẽ vào lòng mạch, do đó thể tích dịch kẽ giảm khi thể tích huyết tương tăng. Bởi vì nó không thay thế thể tích đã mất, mà thay vào đó di dịch từ một khoang này sang khoang khác, albumin 25% không nên được sửdụng trong hồi sức dịch. Dung dịch này thường được sử dụng để thúc tăng nhanh chóng thể tích huyết tương (và huyết áp) ở những người bệnh có phù, đặc biệt khi phù là do tất cả hoặc một phần tình trạng giảm albumin máu. Tất cả các dung dịch albumin đều hiệu quả giúp tăng thể tích huyết tương khi có tình trạng giảm albumin máu (36).

4.2.1.2 An toàn

Các đánh giá ban đầu cho thấy việc sử dụng dung dịch albumin không cải thiện tỉ lệ sống (37) nhưng các nghiên cứu gần đây cho thấy dung dịch albumin không gây nguy hiểm (38,39). Một ngoại lệ có thể là chấn thương sọ não, một nghiên cứu lớn đã chỉ ra tỉ lệ tử vong cao hơn liên quan đến hồi sức bằng albumin so với dung dịch muối đẳng trương. Albumin có áp lực keo cao (25%) có liên quan tới tình trạng suy thận tăng cao ở người bệnh sốc nhưng nguy cơ này cũng tồn tại ở tất cả các dung dịch có áp lực keo cao khác (40).

4.2.2 Dung dịch Hydroxyethyl starch

Hydroxyethyl Starch (HES) là một polysaccharid được biến đổi hóa học, bao gồm các chuỗi dài của các polymer glucose nhánh, được thay thế bởi các gốc hydroxyl (OH), có khả năng kháng lại sự phân hủy enzym. Sự thải trừ HES liên quan đến quá trình thủy phân bởi các enzym Amylase trong máu, chúng cắt đứt liên kết cho đến khi hình thành các phân tử đủ nhỏ để được thải trừ tại thận. Dưới đây là tóm tắt các đặc điểm liên quan của các chế phẩm HES (34, 42).

4.2.2.1 Đặc điểm

Trọng lượng phân tử: Các chế phẩm HES có trọng lượng phân tử khác nhau và được phân loại thành trọng lượng phân tử cao (450 kilodalton hoặc kD), trọng lượng phân tử trung bình (200 kD) và trọng lượng phân tử thấp (70 kD). Các chế phẩm có khối lượng phân tử cao có thời gian tác dụng kéo dài do sự phân cắt của amylase dẫn đến các phân tử nhỏ hơn một cách dần dần, có hoạt tính thẩm thấu. Khi các sản phẩm phân cắt đạt trọng lượng phân tử 50 kD, chúng có thể được thải trừ qua thận.

Tỉ lệ thay thế molar: Các chế phẩm HES cũng được phân loại theo tỉ lệ thay thế của các gốc hydroxyl trên mỗi polymer glucose (OH/glucose), được gọi là tỉ lệ thay thế molar và dao động từ 0 đến 1 (42). Tỉ lệ thay thế molar xác định loại tinh bột trong chế phẩm HES; ví dụ: 0,7 là hetastarch, 0,4 là tetrastarch. Do các gốc hydroxyl kháng lại sự phân hủy enzym, tỉ lệ OH/glucose cao hơn thường liên quan đến hoạt động kéo dài. Tuy nhiên, tỉ lệ thay thế molar cao hơn cũng làm tăng nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ.

Các dung dịch HES: Các dung dịch HES được mô tả về nồng độ, trọng lượng phân tử (MW) và tỉ lệ thay thế molar, như được trình bày trong Bảng 10.5. Hầu hết các dung dịch này có sẵn dưới dạng dung dịch 6% trong NaCl 0,9% và tỉ lệ thay thế mol được chỉ định bởi gốc tinh bột: ví dụ: pentastarch là 0,5, tetrastarch là 0,4. Hetastarch là chế phẩm HES đầu tiên, có trọng lượng phân tử cao (450 kD) và tỉ lệ thay thế mol cao (0,7). Tetrastarch là chế phẩm HES gần đây nhất, có trọng lượng phân tử thấp nhất (130 kD) và tỉ lệ thay thế mol thấp nhất (0,4). Tetrastarch có sẵn dưới dạng Voluven^® (6% HES 130/0.4 trong dung dịch muối sinh lý 0,9%).

BẢNG 10.5. Đặc điểm của các chế phẩm hydroxyethyl starch

4.2.2.2 Ảnh hưởng thể tích

Hiệu quả của dung dịch HES 6% trong tăng thể tích huyết tương tương tự với albumin 5%. Áp lực keo cao hơn so với albumin 5% và sự tăng thể tích huyết tương cũng có thể cao hơn (xem Bảng 10.3). Tác động lên thể tích huyết tương có thể kéo dài lên đến 24 giờ với các chế phẩm có trọng lượng phân tử cao (ví dụ: hetastarch) (34), trong khi tác động với các chế phẩm có trọng lượng phân tử thấp (tetrastarch) có thể chỉ kéo dài 6 giờ hoặc thậm chí ít hơn (43).

4.2.2.3 Rối loạn đông máu

Dung dịch HES có thể gây rối loạn đông máu bằng cách ức chế Yếu tố VII và yếu tố von Willebrand và làm giảm khả năng bám dính của tiểu cầu (42, 44). Nguy cơ rối loạn đông máu cao nhất với các chế phẩm HES có tỉ lệ thay thế mol cao (tức là hetastarch) và các nghiên cứu lâm sàng đã cho thấy tăng nguy cơ chảy máu trong và sau phẫu thuật cũng như tăng nhu cầu truyền máu khi sử dụng hetastarch cho hồi sức dịch. Có bằng chứng cho thấy tetrastarch (có tỉ lệ thay thế mol thấp) không gây ra tình trạng rối loạn đông máu có ý nghĩa lâm sàng trừ khi truyền một khối lượng lớn (> 50 mL/kg) (27).

4.2.2.4 Độc tính thận

Nhiều nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra mối liên quan giữa việc truyền HES và nguy cơ tăng tổn thương thận cấp (AKI) cũng như tửvong (46, 47). Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu trong số này đã sử dụng chế phẩm HES thế hệ cũ (ví dụ: hetastarch) và người bệnh thường có sốc, điều này làm tăng nguy cơ AKI. Trong các nghiên cứu gần đây sử dụng chế phẩm HES thế hệ mới nhất (tetrastarch) ở những người bệnh nhẹ hơn (phẫu thuật bụng), không có mối liên quan nào giữa việc truyền HES và AKI (48). Hiện tại, nguy cơ AKI với việc truyền HES vẫn là một vấn đề chưa được giải quyết (49).

4.2.2.5 Tăng amylase máu

Các enzym amylase tham gia vào quá trình thủy phân HES gắn kết với các phân tử HES và điều này làm giảm sự thanh thải amylase bởi thận. Điều này có thể dẫn đến sự tăng nồng độ amylase huyết thanh lên 2 - 3 lần so với mức bình thường (34, 50). Nồng độ thường trở về bình thường trong vòng một tuần sau khi ngừng sửdụng HES. Nồng độ lipase huyết thanh không bị ảnh hưởng bởi các truyền HES (50).

4.2.3 Dextran

Dextran là các chuỗi glucose được sản xuất bởi vi khuẩn (Leuconostoc) nuôi cấy trong môi trường sucrose. Được giới thiệu lần đầu vào những năm 1940, các dịch keo này không phổ biến (ít nhất là ở Hoa Kỳ) do mối lo ngại về nguy cơ phản ứng bất lợi. Hai chế phẩm dextran phổ biến nhất là dextran-40 10% và dextran-70 6%, có trọng lượng phân tử trung bình lần lượt là 40 và 70.

4.2.3.1 Đặc điểm

Cả hai chế phẩm dextran đều có áp lực keo là 40 mmHg và gây ra sự tăng thể tích huyết tương lớn hơn so với albumin 5% hoặc hetastarch 6% (xem Bảng 10.3). Dextran-70 có thể được ưa chuộng hơn vì thời gian tác dụng (12 giờ) dài hơn so với dextran-40 (6 giờ) (32).

4.2.3.2 Những nhược điểm

1. Dextran gây ra xu hướng chảy máu liên quan đến liều lượng, bao gồm sự suy giảm sự kết tập tiểu cầu, yếu tố VIII và yếu tố von Willebrand giảm, cùng với tăng quá trình tiêu fibrin (44,50). Các rối loạn đông máu này được giảm thiểu bằng cách giới hạn liều dextran hàng ngày ở mức 20mL/kg.

2. Dextran bọc bề mặt của hồng cầu và có thể ảnh hưởng đến phản ứng chéo máu. Các chế phẩm hồng cầu phải được rửa để loại bỏ vấn đề này. Dextran cũng làm tăng tốc độ lắng của hồng cầu do sự tương tác của chúng với hồng cầu (50).

3. Dextran có liên quan với tổn thương thận do tăng áp lực keo (50,51) nhưng điều này rất hiếm xảy ra. Phản ứng phản vệ được báo cáo chỉ chiếm 0,03% số lần truyền (50).

5 VẤN ĐỀ DỊCH TINH THỂ - DỊCH KEO

Có một cuộc tranh luận kéo dài liên quan đến loại dịch truyền nào là phù hợp nhất cho việc hồi sức dịch và mỗi loại dịch đều có những ưu điểm riêng. Dưới đây là một mô tả ngắn gọn về các vấn đề liên quan đến cuộc tranh luận này.

5.1 Tập trung sớm vào dung dịch tinh thể

Các nghiên cứu ban đầu về mất máu cấp tính cho thấy sốc mất máu có liên quan đến sự thiếu hụt dịch khoảng kẽ, một phần do sự dịch chuyển dịch từ dịch khoảng kẽ vào lòng mạch (52). Các nghiên cứu trên mô hình động vật của sốc mất máu cho thấy việc thay thế toàn bộ máu đã mất gần như luôn dẫn đến tử vong, trong khi tỉ lệ tử vong giảm khi thêm một dung dịch tinh thể (Ringer lactat) vào việc thay thế máu đã mất (53). Những kết quả này được diễn giải là cho thấy việc thay thế sự thiếu hụt dịch kẽ (bằng dung dịch tinh thể) là yếu tố quan trọng trong việc hồi sức thành công cho sốc mất máu. Điều này đã củng cố sự phổ biến của dung dịch tinh thể trong việc hồi sức mất máu.

5.2 Lo ngại hiện tại

Từ những nghiên cứu ban đầu, tầm quan trọng của việc tăng cung lượng tim đã trở thành trọng tâm trong hồi sức thể tích. Để đạt được điều này, dịch keo đã chứng minh là vượt trội hơn nhiều so với dịch tinh thể trong giúp tăng nhanh chóng về cung lượng tim: trong một nghiên cứu, 500mL dịch keo (10% Dextran-40) đã giúp tăng gấp ba lần về cung lượng tim so với một lít dịch tinh thể (Ringer lactat) (54). Sự vượt trội này phản ánh khả năng tăng thể tích huyết tương lớn hơn của dịch keo.

Mặc dù dịch keo có khả năng tăng cao cung lượng tim tốt hơn, dịch tinh thể vẫn là lựa chọn phổ biến cho hồi sức thể tích trong sốc. Lập luận chính ủng hộ hồi sức bằng dịch tinh thể là thiếu bằng chứng về lợi ích sống còn đã được chứng minh với hồi sức bằng dịch keo (55), cùng với chi phí thấp hơn của dịch tinh thể. Lập luận phản đối hồi sức bằng một lượng lớn dịch tinh thể để tăng thể tích huyết tương (ít nhất gấp ba lần thể tích của dịch keo) và nguy cơ tích luỹ dịch và dẫn đến phù, điều này có liên quan với tăng tỉ lệ tử vong và biến chứng (56).

5.3 Hướng tiếp cận phù hợp

Cuộc tranh cãi giữa dịch keo và tinh thể tập trung vào việc lựa chọn một loại dịch truyền cho tất cả các tình huống lâm sàng. Điều này có vẻ không hợp lý khi xem xét sự đa dạng của các tình huống lâm sàng gặp phải ở người bệnh nguy kịch. Một cách tiếp cận hợp lý hơn là lựa chọn một loại dịch truyền phù hợp nhất cho một tình trạng lâm sàng cụ thể. Dưới đây là ba tình huống lâm sàng mà một loại dịch truyền hồi sức khác nhau sẽ hiệu quả nhất.

1. Trong các trường hợp giảm thể tích máu đe dọa tính mạng (bồi phụ nhanh chóng thể tích huyết tương là cần thiết), hồi sức dịch bằng dung dịch keo (ví dụ: với albumin 5%) sẽ là phương pháp hiệu quả nhất.

2. Trong các trường hợp giảm thể tích máu do mất nước (nơi có sự mất đồng đều của dịch ngoại bào), dung dịch tinh thể (ví dụ: Ringer lactat) là phù hợp.

3. Trong các trường hợp giảm thể tích máu có liên quan đến hạ albumin huyết (gây ra sự dịch chuyển dịch từ huyết tương sang khoảng kẽ), dung dịch keo có áp lực thẩm thấu (ví dụ: albumin 25%) là sự lựa chọn phù hợp.

Như đã được chứng minh trong các ví dụ này, việc điều chỉnh loại dịch truyền hồi sức phù hợp với tình trạng lâm sàng cụ thể là một cách tiếp cận hợp lý hơn so với việc sử dụng cùng một loại dịch cho tất cả các trường hợp giảm thể tích. Cách tiếp cận này là “đặt câu hỏi đúng”, do đó nó nên được coi là cách tiếp cận khoa học.

6 KẾT LUẬN

Thông tin sau trong chương này đáng được nhấn mạnh:

1. Dung dịch muối sinh lý (NaCl 0,9%) không phải là bình thường, cả về mặt hóa học lẫn sinh lý và nồng độ clo cao gây ra toan chuyển hóa tăng Clo máu. Điều này không xảy ra với các dịch tinh thể cân bằng hơn (ví dụ: Ringer lactat).

2. Dung dịch tinh thể đẳng trương giúp tăng thể tích dịch kẽ nhiều hơn thể tích huyết tương. Do đó, chúng làm tăng sự tích tụ dịch và dẫn đến phù, điều này gây những hậu quả bất lợi ở những người bệnh hồi sức tích cực. (Chủ đề này sẽ được thảo luận trong chương tiếp theo).

3. Các dung dịch chứa đường thúc đẩy sự hình thành lactat và tăng đường huyết ở những người bệnh hồi sức tích cực và không được khuyến cáo sử dụng thường quy.

4. Dung dịch keo vượt trội hơn dung dịch tinh thể trong việc tăng thể tích huyết tương và tăng cung lượng tim.

5. Các dung dịch albumin không chỉ tăng thể tích huyết tương, mà còn hỗ trợ chức năng vận chuyển và hoạt động chống oxy hóa của albumin máu

6. Các dung dịch hydroxyethyl starch (HES) có liên quan đến nguy cơ chảy máu và suy thận tăng cao nhưng thế hệ mới nhất của các dung dịch HES (như là tetrastarch) có nguy cơ độc tính thấp hơn, đặc biệt khi được sử dụng ở những người bệnh không nặng (ví dụ: người bệnh sau phẫu thuật).

7. Cuộc tranh cãi giữa dung dịch keo và dung dịch tinh thể là không cần thiết vì không có một loại dịch nào là tối ưu cho tất cả các trường hợp giảm thể tích.

7 Tài liệu tham khảo

a. Sir Henry Tizard (1885-1959) was a British chemist who introduced the octane rating system for expressing the detonation characteristics of petroleum fuels.

1. Dagnino J, Wren, Boyle, and the origins of intravenous injections and the Royal Society of London. Anesthesiology 2009; 111:923-924.

2. Millam D. The history of intravenous therapy. J Intraven Nurs 1996; 19:5-14.

7.1 Muối 0,9%

3. Awad S, Allison S, Lobo DN. The history of 0.9% saline. Clin Nutr 2008; 27:179-188.

4. Imm A, Carlson RW. Fluid resuscitation in circulatory shock. Crit Care Clin 1993; 9:313-333.

5. Reddy S, Weinberg L, Young P. Crystalloid fluid therapy. Critical Care 2016; 20:59.

6. Scheingraber S, Rehm M, Schmisch C, Finsterer U. Rapid saline infusion produces hyperchloremic acidosis in patients undergoing gynecologic surgery. Anesthesiology 1999; 90:1265-1270.

7. Mahler SA, Conrad SA, Wang H, Arnold TC. Resuscitation with balanced electrolyte solution prevents hyperchloremic metabolic acidosis in patients with diabetic ketoacidosis. Am J Emerg Med 2011; 29:670-674.

8. Wilcox CS. Regulation of renal blood flow by plasma chloride. J Clin Invest 1983; 71:726-735.

9. Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C, et al. Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults. JAMA 2012; 308:1566-1572.

10. Semler MW, Self WH, Wandered JP, et al; for the SMART Investigators and The Pragmatic Critical Care Research Group. Balanced crystalloids versus saline in critically ill adults. N Engl J Med 2018; 378:829-839.

11. Dong W-H, Yan W-Q, Song X, et al. Fluid resuscitation with balanced crystalloids versus normal saline in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2022; 30:28.

7.2 Ringer lactat

12. Griffith CA. The family of Ringer's solutions. J Natl Intravenous Ther Assoc 1986; 9:480-483.

13. White SA, Goldhill DR. Is Hartmann's the solution? Anaesthesia 1997; 52:422-427.

14. Berry MN. The liver and lactic acidosis. Proc R Soc Med 1967; 60:52-54.

15. Zitek T, Skaggs ZD, Rahbar A, et al. Does intravenous lactated Ringer's solution raise serum lactate? J Emerg Med 2018; 55:313-316.

16. Jackson EV Jr, Wiese J, Sigal B, et al. Effects of crystalloid solutions on circulating lactate concentrations. Part 1. Implications for the proper handling of blood specimens obtained from critically ill patients. Crit Care Med 1997; 25:1840-1846.

17. Saidenberg E, Tinmouth A. Ringer's lactate and red blood cells: is there sufficient evidence to recommend for routine use? Can J Anaest 2009; 56:343-347.

18. Gupta AA, Self M, Mueller M, et al. Dispelling myths and misconceptions about the treatment of acute hyperkalemia. Am J Emerg Med 2022; 52:65-91.

19. O'Malley CMN, Frumento RJ, Hardy MA, et al. A randomized double-blind comparison of lactated Ringer's solution and 0.9% NaCL during renal transplantation. Anesth Analg 2005; 100:1518-1524.

Muối ưu trương

20. Chiara O, Pelosi P, Brazzi L, et al. Resuscitation from hemorrhagic shock: experimental model comparing normal saline, dextran, and hypertonic saline solutions. Crit Care Med 2003; 31:1915-1922.

21. Bunn F, Roberts I, Tasker R, et al. Hypertonic versus near isotonic crystalloid for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2004; 3:CD002045.

22. Mangat HS, Wu X, Gerber LM, et al. Hypertonic saline is superior to mannitol for the combined effect on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure burdens in patients with severe traumatic brain injury. Neurosurg 2020; 86:221-230.

23. Huang X, Yang L, Ye J, et al. Equimolar doses of hypertonic agents (saline or mannitol) in the treatment of intracranial hypertension after severe traumatic brain injury. Medicine 2020; 99:38.

7.3 Đường 5%

24. Boone MD, Oren-Grinberg A, Robinson TM, et al. Mannitol or hypertonic saline in the setting of traumatic brain injury: What have we learned? Surg Neurol Int 2015; 6:177.

25. Gunther B, Jauch W, Hartl W, et al. Low dose glucose infusion in patients who have undergone surgery. Arch Surg 1987; 122:765-771.

26. DeGoute CS, Ray MJ, Manchon M, et al. Intraoperative glucose infusion and blood lactate: endocrine and metabolic relationships during abdominal aortic surgery. Anesthesiology 1989; 71:355-361.

27. Van Den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive Insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; n345:1359-1367.

28. Turina M, Fry D, Polk HC, Jr. Acute hyperglycemia and the innate immune system: Clinical, cellular, and molecular aspects. Crit Care Med 2005; 33:1624-1633.

29. Sieber FE, Traystman RJ. Special issues: glucose and the brain. Crit Care Med 1992; 20:104-114.

Dung dịch cao phân tử

30. Myburgh JA, Mythen MG. Resuscitation fluids. N Engl J Med 2013; 369:1243-1251.

31. Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology. 10th ed., Philadelphia: W.B. Saunders, Co, 2000, pp. 169-170.

32. Griffel MI, Kaufman BS. Pharmacology of colloids and crystalloids. Crit Care Clin 1992; 8:235 254.

33. Kaminski MV, Haase TJ. Albumin and colloid osmotic pressure: implications for fluid resuscitation. Crit Care Clin 1992; 8:311-322.

34. Treib J, Baron JF, Grauer MT, Strauss RG. An international view of hydroxyethyl starches. Intensive Care Med 1999; 25:258 268.

35. Belinskaia DA, Voronina PA, Shmurak VI, et al. Serum Albumin in Health and Disease: Esterase, Antioxidant, Transporting and Signaling Properties. Int J Mol Sci. 2021; 22:10318.

36. Wiedermann CJ. Moderator effect of hypoalbuminemia in volume resuscitation and plasma expansion with intravenous albumin solution. Int J Molec Sci 2022; 23:14175.

37. Cochrane injuries Group Albumin Reviewers: Human albumin administration in critically ill patients: Systematic review of randomized, controlled trials. Br Med J 1998; 317:235-240.

38. SAFE Study Investigators. Impact of albumin compared to saline on organ function and mortality of patients with severe sepsis. Intensive Care Med 2011; 37:86-96.

39. Delaney AP, Dan A, McCaffrey J, Finfer S. The role of albumin as a resuscitation fluid for patients with sepsis: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2011; 39:386-391.

40. The SAFE Study Investigators. Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with severe head injury. N Engl J Med 2007; 357:874-884.

41. Schortgen F, Girou E, Deve N, et al. The risk associated with hyperoncotic colloids in patients with shock. Intensive Care Med 2008; 34:2157-2168.

42. Muller M, Lefrant J-Y. Metabolic effects of plasma expanders. Transfusion Alter Transfusion Med 2010; 11:10-21.

43. Lobo DN, Stanga Z, Aloysius MM, et al. Effect of volume loading 1 liter intravenous infusions of 0.9% NaCL, 4% succinated gelatine (Gelofusine), and hydroxyethyl starch (Voluven) on blood volume and endocrine responses: a randomized three-way crossover study in healthy volunteers. Crit Care Med 2010; 38:464-470.

44. de Jonge E, Levi M. Effects of different plasma substitutes on blood coagulation: A comparative review. Crit Care Med 2001; 29:1261-1267.

45. Knutson JE, Deering JA, Hall FW, et al. Does intraoperative hetastarch administration increase blood loss and transfusion requirements after cardiac surgery? Anesth Analg 2000; 90:801-807.

46. Zarychanski R, Abou-Setta AM, Turgeon AF, et al. Association of hydroxyethyl starch administration with mortality and acute kidney injury in critically ill patients requiring volume resuscitation: a sys- tematic review and meta-analysis. JAMA 2013; 309:678-688.

47. Serpa Neto A, Veelo DP, Peireira VG, et al. Fluid resuscitation with hydroxyethyl starches in patients with sepsis is associated with an increased incidence of acute kidney injury and use of renal replacement therapy: a systematic review and meta-analysis of the literature. J Crit Care 2014; 29: el-7.

48. Pensier J, Deffontis L, Rollé A, et al. Hydroxyethyl starch for fluid management in patients undergoing major abdominal surgery: A systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Anesth Analg 2022; 134:686-695.

49. Zarbock A, Buhre W. Hydroxyethyl starch in the perioperative period: friend, foe, or still an unresolved issue? Anesth Analg 2022; 134:683-685.

50. Nearman HS, Herman ML. Toxic effects of colloids in the intensive care unit. Crit Care Clin 1991; 7:713-723.

51. Drumi W, Polzleitner D, Laggner AN, et al. Dextran-40, acute renal failure, and elevated plasma oncotic pressure. N Engl J Med 1988; 318:252-254.

7.4 Các vấn đề về dịch keo và cao phân tử

52. Moore FD. The effects of hemorrhage on body composition. N Engl J Med 1965; 273:567-577.

53. Shires T, Carrico J, Lightfoot S. Fluid therapy in hemorrhagic shock. Arch Surg 1964;88:688-693.

54. Shoemaker WC. Relationship of oxygen transport patterns to the pathophysiology and therapy of shock states. Intensive Care Med 1987; 13:230-243.

55. Lewis SR, Pritchard MW, Evans DJW, et al. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill people. Cochrane Database Syst Rev 2018; 8:CD000567.

56. Boyd JH, Forbes J, Nakada T-a, et al. Fluid resuscitation in septic shock: A positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Crit Care Med 2011; 39:259-265.