Giỏ hàng đã đặt
Không có sản phẩm nào trong giỏ hàng!
Tổng tiền: 0 ₫ Xem giỏ hàng

DỊ VẬT ĐƯỜNG TIÊU HOÁ Ở TRẺ EM VÀ TRẺ VỊ THÀNH NIÊN THEO ESPGHAN 2026

Bản dịch: NT ΗΝ

1 GIỚI THIỆU

Nuốt phải dị vật là tỉnh trạng thường gặp ở trẻ em, đặc biệt là nhóm trẻ từ 2-5 tuổi. Các báo cáo cho thấy tần suất xảy ra đang gia tăng trong những năm gần đây và chiếm tới 1% số trường hợp đến khám tại khoa cấp cứu. Nuốt phái dị vật có thể gây tình trạng nghiêm trọng, thậm chí là từ vong, do đó việc xử trí thích hợp là vô cùng quan trọng. Mặc dù khá thường gặp trên lâm sàng, các bằng chứng chất lượng cao làm cơ sở xây dựng hướng dẫn xử trí hiện vẫn còn tương đối hạn chế. Sự thiếu hụt bằng chứng này xuất phát từ nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc xử tri, bao gồm bản chất dị vật, vị trí dị vật, tuổi bệnh nhân và triệu chứng lâm sàng, cũng như những hạn chế về mặt đạo đức và thực tiễn trong việc tạo ra các bằng chứng có mức độ tin cậy cao như các RCT. Vì vậy, phần lớn các bằng chứng hiện có dựa trên các case series, các nghiên cứu quan sát và mô hình động vật.

Trong đa số các trường hợp, dị vật đi qua đường tiêu hoá một cách tự nhiên mà không gây biến chứng. Tuy nhiên, trong một số trường hợp nhất định, cần phải lấy dị vật qua nội soi nhằm ngăn ngừa các tổn thương hoặc biến chứng tiềm tàng. Dị vật có thể mắc kẹt tại nhiều vị trí khác nhau dọc theo đường tiêu hoá do các chỗ hẹp sinh lý. Những vị trí này bao gồm hạ họng, đoạn giữa thực quản, cơ thắt thực quản dưới, môn vị, quai chữ C của tá tràng và van hồi manh tràng. Ngoài ra, các yếu tố thuận lợi như dị tật bẩm sinh hoặc tiền sử phẫu thuật đường tiêu hoá có thể làm tăng nguy cơ dị vật bị lưu giữ trong đường tiêu hoá.

Biểu hiện lâm sàng chủ yếu phụ thuộc vào loại dị vật được nuốt và vị trí dị vật trong đường tiêu hoá. Những bệnh nhân có dị vật mắc kẹt ở hạ họng hoặc thực quản có thể xuất hiện các triệu chứng như ho, khó nuốt, chảy nước đãi, nuốt đau, cảm giác khó chịu sau xương ức hoặc đau ngực. Nếu dị vật nằm lại trong dạ dày, bệnh nhân thưởng không có triệu chứng hoặc chỉ có các triệu chứng nhẹ, không đặc hiệu. Trong phần lớn các trường hợp, việc nuốt dị vật được phát hiện do người chăm sóc chứng kiến hoặc do trẻ kể lại. Tuy nhiên, đôi khi việc nuốt dị vật có thể xảy ra mà không được nhận biết. Do nuốt dị vật thường không có triệu chứng hoặc chỉ biểu hiện với các triệu chứng nhẹ, không đặc hiệu và dễ bị nhầm lẫn với các bệnh lý khác như viêm họng hoặc nhiễm trùng hỏ hấp, nên cần nghĩ đến khả năng nuốt dị vật trong chẩn đoán phân biệt ở trẻ đến cấp cứu, đặc biệt trong các trường hợp có thở rít, khó nuốt cấp tỉnh, nôn ra máu hoặc tắc ruột non.

2 XỬ TRÍ NUỐT DỊ VẬT Ở TRẺ EM

Xử trí cấp cứu tỉnh trạng nuốt dị vật ở trẻ em đòi hỏi một cách tiếp cận kịp thời, có hệ thống và đa chuyên khoa, dựa trên đặc điểm của dị vật, vị trí giải phẩu của dị vật, triệu chứng và thời gian kẻ tử khi nuốt dị vật. Việc xử trí ban đầu cần bắt đầu bằng khai thác bệnh sử kỹ lưỡng, bao gồm việc nuốt dị vật có được chứng kiến hay không, loại và kích thước của dị vật, thời gian nuốt dị vật và các triệu chứng kèm theo. Khảm lâm sàng giúp đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh, mặc dù trong nhiều trường hợp kết quả khám có thể hoàn toàn bình thường.

Chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là xquang (phim thẳng và phim nghiêng vùng cổ, ngực và bụng) thường được chỉ định, nhất là khi loại dị vật và vị trí của dị vật chưa được xác định rõ. Hình ảnh phim nghiêng thường giúp phân biệt nằm trong thực quản hay khi quản, cũng như nằm trong dạ dày hay đoạn ruột xa hơn, từ đó để tránh được những thủ thuật không cần thiết hoặc sự chậm trễ trong việc thực hiện can thiệp thích hợp. Chẩn đoán hình ảnh thường ít có giá trị nếu dị vật nuốt là vật không hiện được trên phim xquang. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu hơn, chẳng hạn như chụp CT, có thể được chỉ định trong một số tình huống khó khăn nhằm xác định chính xác hơn vị trí của dị vật, đồng thời đánh giá tổn thương vùng lân cận hoặc khả năng liên quan đến các cấu trúc mạch máu tại chỗ. Điều này đặc biệt có thể cần thiết trong trường hợp dị vật sắc nhọn nằm ở thực quân, hoặc bất kỳ dị vật thực quản nào được phát hiện muộn, khi các biển chứng tại chỗ như ăn mòn thành thực quản, thùng thực quản, hoặc thậm chí tổn thương mạch máu lân cận được phát hiện trên CT. Trong những trường hợp này, việc lấy dị vật có thể cần được thực hiện với sự phối hợp chặt chẽ và có sự hỗ trợ dự phòng từ phẫu thuật.

Các quyết định xử trí được cá thể hỏa dựa trên bốn yếu tố chính sau đây:

1. Loại dị vật (ví dụ: dị vật tủ, dị vật sắc nhọn, nam châm, pin, hoặc chất độc).

2. Vị trí giải phẫu của dị vật trong đường tiêu hóa.

3. Triệu chứng.

4. Thời gian đã trôi qua kể từ khi nuốt dị vật.

Bồn yếu tố này đóng vai trò nền tàng trong việc đánh giá nguy cơ và lựa chọn phương pháp xử trí thích hợp, từ theo dõi đơn thuần đến can thiệp nội soi hoặc phẫu thuật khẩn cấp.

3 LOẠI DỊ VẬT

Dị vật tù: Phần lớn các dị vật tù sẽ tự đi qua đường tiêu hóa, đặc biệt khi chúng đã nằm trong dạ dày và trẻ không có triệu chứng. Tuy nhiên, nếu dị vật nằm ở thực quản, nhất là ở đoạn thực quản trên, cần được lấy ra trong vòng 24 giờ, hoặc sớm hơn nêu trẻ có triệu chứng (ví dụ: cháy đãi, không nuốt được). Những dị vật có chiều dài trên 5-6 cm hoặc đường kính lớn hơn 2.5 cm có thể không đi qua được môn vị hoặc quai chữ C của tá tràng. do đó có thể cần được lấy ra một cách chủ động. Tuy nhiên, các giới hạn về kích thước này có thể ít có giá trị áp dụng hơn ở trẻ nhỏ, do kích thước Đường tiêu hóa của trẻ nhỏ hơn đáng kể so với trẻ lớn và người trưởng thành.
Dị vật sắc nhọn hoặc có đầu nhọn: Những dị vật này cần được lấy ra khẩn cấp nếu nằm trong thực quản do nguy cơ thủng đường tiêu hóa. Tuy nhiên, khi lập kế hoạch lấy dị vật, cần cân nhắc chiều dài và hướng nằm của dị vật để đảm bảo việc lấy ra được thực hiện an toàn. Khi dị vật đã nằm trong dạ dày, cần cân nhắc giữa nguy cơ của việc can thiệp lấy dị vật và nguy cơ của việc theo dõi bảo tồn, trước khi quyết định phương án xử trí.
Nam châm: Việc nuốt nhiều nam châm hoặc một nam châm vùng với một dị vật kim loại khác là một tỉnh trạng cấp cứu, ngay cả khi trẻ không có triệu chứng, do nguy cơ kẹt thành ruột giữa các dị vật, dẫn đến thiếu máu nuôi, hoại tử thành ruột và các biến chứng nghiêm trọng khác. Ngược lại, một nam châm đơn lẻ có thể được xử trí tương tự như một dị vật từ lành tính.
Dị vật chất độc hại (ví dụ: vật chứa chỉ hoặc cả chói chứa thuốc chất ma túy): Cần được đánh giá riêng cho từng trường hợp. Việc lấy dị vật thường được chỉ định nếu nguy cơ rò rí hoặc hấp thu chất độc cao; tuy nhiên, cần cân nhắc giữa lợi ích của việc lấy dị vật và những nguy cơ tiềm tàng của các thủ thuật can thiệp.
Pin: Khi pin nằm trong thực quản, đây là một cấp cứu nội soi do nguy cơ gây tổn thương tại chỗ nghiêm trọng với những hậu quả có thể mang tính thảm khốc. Khi pin đã ở dạ dày, quyết định có cần nội soi đánh giá thực quản và lấy pin hay không phụ thuộc vào nhiều yếu tố

4 VỊ TRÍ GIẢI PHẪU

Dị vật trong thực quản thường dễ gây triệu chứng hơn và có nguy cơ biến chứng cao hơn. Do đó, cần được xử trí với mức độ khẩn trương nhất định, tùy thuộc vào loại dị vật và sự hiện diện của các triệu chứng. Ngược lại, dị vật trong dạ dày thường được xem là “an toàn hơn", do các cơ quan lân cận ít bị tổn thương hơn, thành dạ dày dây hơn và niêm mạc bền vững hơn, giúp dạ dày dung nạp dị vật dễ dàng hơn so với thực quản. Tuy nhiên, tùy thuộc vào loại dị vật, triệu chứng hoặc thời gian dị vật không di chuyển, việc lấy dị vật thường vẫn được chỉ định. Khi dị vật đã qua môn vị, dị vật có thể nhanh chóng nằm ngoài tầm của ống nội soi. Tuy nhiên, tùy thuộc vào loại dị vật (ví dụ: nam châm) hoặc trong trường hợp dị vật không tiến triển dọc theo đường tiêu hóa, vẫn có thể cân nhắc thực hiện nội soi để lấy dị vật.

5 TRIỆU CHỨNG

Triệu chứng là một yếu tố then chốt trong việc quyết định có cần lấy dị vật qua nội soi hay không, cũng như thời điểm thực hiện can thiệp. Trong nhiều trường hợp, các triệu chứng đóng vai trò quan trọng trong quá trình ra quyết định về việc có nên tiến hành nội soi lấy dị vật hay không. Tuy nhiên, có một số ngoại lệ mà việc lấy dị vật được chỉ định bất kể có triệu chứng hay không, bao gồm pin, nam châm, dị vật sắc nhọn nằm trong thực quản. Ở những trường hợp này, nguy cơ biến chứng nghiêm trọng cao đến mức cần can thiệp lấy dị vật ngay cả khi trẻ hoàn toàn không có triệu chứng.

6 THỜI GIAN KỂ TỪ KHI NUỐT DỊ VẬT

Mặc dù một số dị vật cần được lấy ra ngay lập tức, những dị vật khác có thể được theo dõi bảo tồn ban đầu. Tuy nhiên, theo thời gian, tùy thuộc vào bản chất và vị trí của dị vật, nguy cơ xuất hiện các biến chứng sẽ gia tăng. Một nghiên cứu cho thấy rằng sau 24 giờ, nguy cơ tương đối xảy ra biến chứng của dị vật thực quản là 1.88 lần. Tuy nhiên, sau 72 giờ, nguy cơ tương đối này sẽ tăng lên đến 6.83 lần. Do đó, thời điểm nuốt dị vật là một yếu tố quan trọng cần được xem xét khi lựa chọn phương pháp xử trí phù hợp nhất. Thông tin này giúp đánh giá nguy cơ biến chứng và xác định mức độ khẩn cấp của việc can thiệp.

Để đảm bảo tính nhất quán, thời điểm can thiệp nội soi được phân loại thành cấp cứu (<2 giờ kể từ khi bệnh nhân đến khám), khẩn cấp (< 24 giờ kể từ khi bệnh nhân đến khám) và theo chương trình (> 24 giờ kể từ khi bệnh nhân đến khám). Nói một cách chính xác, khoảng thời gian này nên được tính từ thời điểm nuốt dị vật. Tuy nhiên, trong thực tế, nếu bệnh nhân đến khám tương đối muộn sau khi nuốt dị vật thì có thể không đáp ứng được các mốc thời gian này. Vì vậy, các khuyến cáo về thời điểm can thiệp thường được xem xét dựa trên thời điểm bệnh nhân đến cơ sở y tế.

7 TRẺ VỊ THÀNH NIÊN

Việc xử trí tỉnh trạng nuốt dị vật ở trẻ vị thành niên có thể gặp nhiều thách thức vì nhiều lý do khác nhau. Khi việc nuốt dị vật là cố ý và/hoặc tái diễn nhiều lần, bệnh nhân thường vẫn có các hành vi tự hại cho bản thân hoặc liên quan đến rối loạn tâm thần. Trong những trường hợp này, các thủ thuật xâm lấn nhằm lấy dị vật có thể vô tình trở thành một yếu tố thúc đẩy thêm cho hành vi nuốt dị vật. Việc phải thực hiện nội soi khẩn cấp có thể gây hệ quả không mong muốn là duy trì hoặc củng cố vòng lặp hành vi này. Tuy nhiên, điều đó không nên ảnh hưởng đến quyết định lựa chọn của phương pháp xử trí thích hợp đối với dị vật. Do đó, cần có sự phối hợp quản lý đa chuyên khoa để vừa xử trí dị vật một cách an toàn, vừa giải quyết các vấn đề tâm lý – hành vi của bệnh nhân.

8 KHUYẾN CÁO

Quyết định có lấy dị vật đã nuốt hay không, cũng như mức độ khẩn cấp của việc lấy dị vật, phụ thuộc vào:

Loại dị vật: dị vật lành tính, dị vật sắc nhọn, dị vật nguy cơ cao hoặc dị vật độc hại
Vị trí của dị vật
Các triệu chứng tắc nghẽn hoặc tổn thương tại chỗ (đau, nôn...)
Thời gian đã trôi qua kể từ khi nuốt dị vật

Dựa trên các yếu tố này cùng với nguồn lực hiện có để chăm sóc và xử trí bệnh nhân, cần xây dựng và triển khai một kế hoạch xử trí cá thể hóa cho từng bệnh nhân.

9 DỊ VẬT LÀNH TÍNH

9.1 Lấy dị vật qua nội soi hay điều trị bảo tồn – Cân nhắc giữa các nguy cơ đối nghịch

Việc xếp một dị vật vào nhóm dị vật lành tính không có nghĩa là dị vật đỏ hoàn toàn không có nguy cơ. Dị vật lánh tỉnh bao gồm những vật không gây nguy cơ biến chứng tức thời do bản chất của chúng, khác với dị vật sắc nhọn, pin và nam châm. Một số dị vật lành tỉnh vẫn có thể có nguy cơ gây độc tiềm ẩn, tuy nhiên chúng vẫn được đề cập trong phần này vì mặc dù chúng mang một mức độ nguy cơ nhất định cần được cân nhắc, nhưng chúng không cần thiết phải được xử tri với mức độ khẩn cấp tương tự các dị vật nguy hiểm hơn.

Dị vật tủ là loại dị vật được nuốt phổ biến nhất ở trẻ em. Cũng như đối với mọi trường hợp nuốt dị vật khác, cần cân nhắc giữa nguy cơ của việc điều trị bảo tồn và nguy cơ tiềm ẩn của việc lấy dị vật qua nội soi, dù nguy cơ này là rất thấp. Nguy cơ biến chứng do nội soi lấy dị vật lành tính được xem là thấp, với điều kiện người thực hiện nội soi có đủ kinh nghiệm và bệnh nhân được bảo vệ đường thở thích hợp. Tỷ lệ biển chúng được báo cáo khoảng 2% - 8%, trong đó phần lớn là trầy xước nhẹ niêm mạc. Ngược lại, nguy cơ khi để một dị vật lành tỉnh nằm trong dạ dày và chờ tự đào thải ở một trẻ không có triệu chứng cũng rất thấp. Vì vậy, trong nhiều trường hợp, không can thiệp là một lựa chọn phù hợp. Tuy nhiên, dị vật ở thực quản có nguy cơ biến chứng cao hơn, đặc biệt ở những bệnh nhân có triệu chứng tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn, do nguy cơ hít sặc và nếu việc lấy dị vật bị trì hoãn, nguy cơ hoại tử do tì đè lên thành thực quản. Mặc dù vậy, ngay cả những bệnh nhân không có triệu chứng cũng vẫn có nguy cơ hít sặc, do hít phải dịch tiết hầu họng hoặc chỉnh dị vật. Nguy cơ này tăng lên theo thời gian. Bên cạnh đó, nguy cơ tổn thương thành thực quản và thậm chỉ các cơ quan quan trọng lân cận cũng có thể tăng lên khi dị vật lưu lại trong thực quân lâu hơn.

Theo nguyên tắc chung, dị vật thực quản gây triệu chứng cấp tỉnh, chẳng hạn như không kiểm soát được dịch tiết hầu họng (không nuốt được nước bọt), triệu chứng hô hấp hoặc các tỉnh trạng đáng lo ngại khác, cần được lấy ra cấp cứu. Trong những trường hợp không có các chỉ định cấp cứu này, việc lấy dị vật qua nội soi có thể được trì hoãn trong vòng 12-24 giờ. Thật vậy, một nghiên cứu hồi cứu gần đây trên 273 trẻ có dị vật lành tỉnh ở thực quản nhưng không đáp ứng tiêu chuẩn lấy dị vật cấp cứu cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về nguy cơ biển chứng giữa nhóm được lấy dị vật trong vòng 4 giờ đầu và nhóm được trì hoãn đến 12 giờ kể từ khi đến khám. Do đó, khi không có chỉ định cấp cứu rõ ràng, việc thực hiện nội soi trong đêm, đòi hỏi phải huy động các nguồn lực cấp cứu hạn chế, có thể không thật sự cần thiết hoặc không có cơ sở chính đảng.

Xét rằng những vị trí hẹp nhất của đường tiêu hóa là cơ thắt thực quản trên và cơ thất thực quản dưới, các dị vật lành tính đã vào đến dạ dày thường sẽ tự đi qua đường tiêu hóa. Sự di chuyển qua môn vị có thể bị chậm lại do kích thước của dị vật. Vì vậy, mặc dù nguy cơ gây tổn thương trực tiếp của hầu hết các dị vật lành tỉnh trong dạ dày là thấp, vẫn có khuyến cáo nên lấy dị vật theo chương trình đổi với các vật có đường kinh > 25 mm hoặc chiều dài > 6 cm. Các ngưỡng kích thước này dựa trên ý kiến chuyên gia ở người lớn và hiện có rất ít dữ liệu hỗ trợ cho các khuyến cáo này. Do đó, quyết định lấy dị vật cần xem xét bản chất cụ thể của dị vật, kích thước của trẻ và kinh nghiệm của nhóm điều trị. Do đa số trường hợp không mang tính cấp cứu và việc lấy dị vật kích thước lớn hơn thường gặp nhiều khó khăn, những dị vật này nên được lấy theo chương trình trong điều kiện tối ưu, bao gồm sự hiện diện của các nhân viên có nhiều kinh nghiệm hơn. Các dị vật lành tính, không độc và kích thước nhỏ nằm trong dạ dày của trẻ không có triệu chứng, như đồng xu, có thể được điều trị bảo tồn với chụp xquang kiểm tra lại sau 1 tháng. Nếu dị vật vẫn còn lưu lại trong dạ dày, có thể tiến hành lấy dị vật theo chương trình. Khuyến cáo này cũng chủ yếu dựa trên ý kiến chuyên gia. Mặc dù một số bác sĩ lựa chọn chụp xquang kiểm tra lại sớm hơn, hiện chưa có bằng chứng cho thấy việc để dị vật lưu lại trong dạ dày trong thời gian dài hơn gây ra tác hại.

9.2 Tắc nghẽn thực quản do khối thức ăn

Tắc nghẽn thực quản do khối thức ăn thường là hậu quả của một bệnh lý thực quản tiềm ẩn, thường gặp nhất là viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan (EoE). Tình trạng này cũng có thể gặp ở những bệnh nhân bị hẹp thực quản (sau phẫu thuật điều trị rò khí-thực quản, hẹp thực quản bẩm sinh hoặc do trào ngược), hoặc hiếm gặp hơn là rối loạn vận động thực quản như co thắt tâm vị. Thực tế, tắc nghên thực quản do khối thức ăn đã được mô tả là triệu chứng đầu tiên của EoE ở cả người lớn và trẻ em. Trong số trẻ em đến khám vì tắc nghẽn thực quản do khối thức ăn, 55% - 74% sau đó được chẩn đoán mắc viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan.

Quyết định lấy khối thức ăn về cơ bản tương tự như đối với các dị vật lành tính ở thực quản khác. Cần lấy dị vật cấp cứu nếu bệnh nhân có triệu chứng cấp tính hoặc tắc nghẽn rõ rệt (chảy dãi, không uống được, đau sau xương ức). Trong khi đó, những trẻ không có triệu chứng hoặc chỉ có triệu chứng nhẹ nên được lấy dị vật trong vòng 24 giờ.

Khổi thức ăn có thể được xử trí bằng cách lấy trực tiếp, hút ra, hoặc đầy nhẹ xuống dạ dày với sự hỗ trợ của ống nội soi. Việc đây khối thức ăn xuống dạ dày cần được thực hiện thận trọng vì dùng lực quá mức có thể gây thủng thực quản, đặc biệt khi nghi ngờ có hẹp thực quản ở phía dưới vị trí khối thức ăn mắc kẹt. Việc lấy trực tiếp toàn bộ khối thức ăn có thể thực hiện bằng rọ bắt dị vật hoặc thòng lọng. Tuy nhiên, do khối thức ăn thường bị mắc chặt vào thành thực quản, việc mở hoàn toàn rọ và bao trọn khỏi thức ăn thường rất khó khăn; trong khi đó, thòng lọng có xu hướng cất khối thức ăn thành nhiều mảnh đo lực kéo cần thiết để lấy ra. Vì vậy, trên thực tế phải lấy từng phần bằng kẹp gắp hoặc thòng lọng cho đến khi khối thức ăn được lấy hết hoặc trở nên đủ nhỏ để có thể đẩy xuống dạ dày. Đây thường là một quá trình tương đối tốn thời gian. Một số kỹ thuật mới hơn bao gồm đưa bỏng nong qua kênh thủ thuật của nội soi vượt qua vị trí khối thức ăn, sau đó bơm bóng và kéo ngược khối thức ăn ra miệng, nơi mà có thể lấy bằng kẹp, gắn nắp chụp ở đầu ống nội soi và lấy khối thức ăn bằng lực hút. Gần đây hơn, một kẹp gắp ngoài đầu ống soi có thể gắn vào bất kỳ ống nội soi dạ dày tiêu chuẩn nào đã được thiết kế chuyên biệt để lấy các dị vật kích thước lớn qua nội soi. Thiết bị này đã được báo cáo lấy thành công khối thức ăn ở một bệnh nhân người lớn mà không ghi nhận biến chứng liên quan đến thủ thuật.

Sau khi lấy khối thức ăn, cần sinh thiết thực quản đoạn trên và đoạn dưới (tránh lấy mẫu tại vị trí khối thức ăn mắc kẹt vì có thể có tổn thương tại chỗ do tác động của áp lực) nhằm đánh giá khả năng mắc viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan. Nếu phát hiện hẹp thực quản hoặc vòng thực quản, sau khi lấy khối thức ăn, có thể cân nhắc nong thực quản ngay trong cùng phiên nội soi. Tuy nhiên, nên trì hoãn việc nong nếu có bằng chứng của viêm tại chỗ hoặc EoE rõ ràng, vì những tỉnh trạng này làm tăng nguy cơ biến chứng.

9.3 Glucagon trong điều trị dị vật thực quản?

Glucagon đã từng được sử dụng nhằm hỗ trợ dị vật thực quân tự đi xuống, với mục đích tránh phải thực hiện nội soi. Glucagon tiêm tĩnh mạch liều 1 mg có tác dụng làm giãn cơ trơn và làm giảm đáng kể áp lực nghỉ của cơ thắt thực quản dưới, từ đó có thể tạo điều kiện cho khối thức ăn đi qua thực quản xuống dạ dày. Một nghiên cứu loạt ca lớn gồm 106 bệnh nhân bị tắc nghẽn thực quản do thức ăn được điều trị bằng glucagon ghi nhận thành công ở 10 trường hợp (9.4%). Một nghiên cứu khác ghi nhận tỷ lệ thành công là 7/19 trường hợp (37%). Tuy nhiên, một tổng quan hệ thống và phân tích gộp gần đây trên 1185 bệnh nhân bị dị vật mắc kẹt trong thực quản cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ giải quyết tắc nghẽn giữa nhóm dùng glucagon và nhóm chứng (30% so với 33%, p = 0.42 ) Mặc dù nôn ói xảy ra thường xuyên hơn ở nhóm glucagon, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (11% so với 0%, p = 0.07 ) Vì vậy, glucagon hiện không được khuyến cáo sử dụng trong xử tri dị vật mắc kẹt ở thực quản.

9.4 Các trường hợp đặc biệt

9.4.1 Các chất độc hại

Một số dị vật có thể được cấu tạo từ các chất độc, và nguy cơ gây hại phụ thuộc vào bản chất của chất đó cũng như khả năng hấp thu độc chất vào cơ thể. Hiện có rất ít tài liệu đề cập đến phạm vi rộng của các tình huống có thể gặp. Do đó, bác sĩ điều trị có thể cần tự đưa ra quyết định về hướng xử trí phù hợp, bằng cách cân nhắc giữa nguy cơ của việc lấy dị vật và nguy cơ của việc theo dõi bảo tồn, sau khi tham khảo ý kiến của các chuyên gia về ngộ độc.

Đôi khi có thể gặp các dị vật chứa chỉ bị nuốt phải, chẳng hạn như chỉ câu cá hoặc đạn chì nhỏ. Chỉ ít tan trong hầu hết các dịch sinh lý, nhưng lại có thể hòa tan trong môi trường acid của dạ dày. Ngộ độc chỉ cấp tỉnh có thể gây các triệu chứng tiêu hóa không đặc hiệu, thiếu máu, các triệu chứng thần kinh trung ương như lơ mơ, hôn mê, thậm chí là tử vong. Các triệu chứng có thể xuất hiện khi nồng độ chỉ trong máu > 30 µg/dL.. Tuy nhiên, bệnh não do chỉ thường không xảy ra khi nồng độ chì trong máu dưới 100 µg/dL., và khuyến cáo bắt đầu điều trị thái chỉ khi nồng độ chỉ trong máu vượt quá 55 µg/dL.. Chỉ trong một số ít trường hợp ngộ độc chì do nuốt dị vật chứa chỉ được báo cáo trong y văn, bao gồm hai trường hợp tử vong. Tuy nhiên, trong các trường hợp này, dị vật chỉ đã lưu lại trong dạ dày trong thời gian dài, ít nhất 10 ngày ở một trường hợp và 4 tuần ở trường hợp còn lại. Nhìn chung, nguy cơ được đánh giá là rất thấp. Khuyến cáo xử trí bao gồm điều trị ức chế tiết acid dạ dày, theo dõi sát lâm sàng, chụp phím kiểm tra lại sau 48 giờ. Chỉ định nội soi lấy dị vật được đặt ra khi dị vật không tự di chuyển qua đường tiêu hóa, trẻ xuất hiện triệu chứng lâm sàng, hoặc nồng độ chì trong máu vượt quá 55 µg/dL..

9.4.2 Polyme siêu hấp thụ nước (SAP)

SAP có khả năng giữ lượng nước gấp tới 100 lần trọng lượng của chính chúng, do đó việc sử dụng các vật liệu này ngày càng gia tăng trong nhiều lĩnh vực khác nhau. Hiện nay, SAP được sử dụng trong đồ chơi trẻ em nhưng cũng được tìm thấy rộng rãi trong tà lót, nông nghiệp và nhiều sán phẩm khác. Do đặc tính của SAP, việc nuốt phải dù chỉ một viên bị hoặc hạt nhỏ cũng có thể gây tắc ruột, hoại tử do tì đè lên thành ruột nếu bị mắc kẹt, và thậm chí tử vong. Vì các vật liệu này trong suốt hoặc gần như không cản quang, chẩn đoán hình ảnh chỉ hữu ích trong việc phát hiện các hậu quả của việc nuốt phải SAP chứ không thể phát hiện chính SAP. Do đó, chẩn đoán chủ yếu dựa vào lời kể của cha mẹ/người chăm sóc hoặc việc nuốt phải được chứng kiến trực tiếp, nếu có thể. Trong trường hợp được chứng kiến hoặc nghi ngờ nuốt phải SAP, cần thực hiện nội soi cấp cứu để cố gắng lấy vật liệu này ra. Nếu việc lấy dị vật không thành công hoặc không lấy được hoàn toàn, trẻ cần được nhập viện để theo dõi sát với sự hỗ trợ của ngoại khoa.

9.4.3 Dị vật mắc kẹt lâu ngày trong thực quản

Khi không có người chứng kiến việc nuốt dị vật và không có các triệu chứng tắc nghẽn rõ ràng, một dị vật mắc kẹt trong thực quản có thể chỉ được phát hiện sau một khoảng thời gian, chẳng hạn như khi thực hiện chẩn đoán hình ảnh để tìm nguyên nhân của các triệu chứng không đặc hiệu hoặc khi nghi ngờ nhiễm trùng ở ngực. Do tác động chèn ép kéo dài của dị vật, có nguy cơ xảy ra hoại từ do tì đè lên thành thực quản và gây tổn thương các cơ quan trung thất lân cận. Vì vậy, trước khi tiến hành nội soi lấy dị vật, cần cân nhắc thực hiện thêm các thăm dò đánh giá bổ sung, bao gồm chụp CT. Việc lấy dị vật tốt nhất nên được thực hiện với sự hỗ trợ của ngoại khoa và có sẵn các phương án xử trí dự phòng trong trường hợp xảy ra thùng thực quản hoặc chảy máu.

9.5 Khuyến cáo

Dị vật lành tính cần được lấy ra cấp cứu nếu gây tắc nghẽn, và cần được lấy ra khẩn cấp nếu có triệu chứng dù không gây tắc nghẽn hoàn toàn (việc đánh giá nguy cơ trên từng trường hợp cụ thể là rất quan trọng).
Các dị vật kích thước lớn hơn (đường kính > 25 mm và / hoặc chiều dài > 6 cm) nên được lấy ra theo chương trình, ngay cả khi trẻ không có triệu chứng. Tuy nhiên, quyết định này cần xem xét đến bản chất dị vật, kích thước và tuổi của đứa trẻ, kinh nghiệm và năng lực của nhóm điều trị.
Glucagon chưa được chứng minh là hiệu quả trong điều trị tắc nghẽn thực quản.
Cần đặc biệt lưu ý đổi với các dị vật có khả năng gây độc như các vật chứa chì, các dị vật có khả năng gây nguy hiểm cao như polyme siêu hấp thu nước, các trường hợp dị vật mắc kẹt kéo dài trong thực quản do nguy cơ tổn thương thành thực quản và các cấu trúc lân cận.

10 DỊ VẬT PIN

10.1 Tổng quan

Pin cúc áo có thể gây ra những tổn thương đáng kể ngay từ rất sớm. Các tổn thương ban đầu ở thực quản có thể xuất hiện chỉ sau 15 phút kể từ khi pin bị mắc kẹt trong thực quản, và những tổn thương nặng hơn có thể xảy ra chỉ sau 2 giờ. Cơ chế chính gây tổn thương mô là quá trình điện phân, dẫn đến sự hình thành ion OH- tại cực âm của pin. Điều này làm pH tại chỗ tăng nhanh, gây hóa lỏng mô và hoại từ mô, tương tự như tổn thương do nuốt phải chất lông có tính kiềm mạnh. Ngay cả sau khi pin đã được lấy ra, quá trình tổn thương mô vẫn có thể tiếp tục tiến triển. Do đó, các biến chứng có thể xuất hiện muộn, sau vài ngày hoặc thậm chỉ vài tuần kể từ khi lấy pin.

Các triệu chứng của nuốt pin tương tự như các loại dị vật khác. Bệnh nhân có thể hoàn toàn không có triệu chứng hoặc chỉ có những triệu chứng không đặc hiệu, và các triệu chứng này có thể khác nhau tùy theo độ tuổi. Trên thực tế, những hậu quả nghiêm trọng nhất thường xảy ra trong các trường hợp nuốt pin mà không được phát hiện hoặc không có người chứng kiến, do pin mắc kẹt trong thời gian dài. Trong những trường hợp này, bệnh nhân có thể vẫn hoàn toàn không có triệu chứng cho đến khi xuất hiện biến chứng.

Mức độ tổn thương phụ thuộc vào kích thước của pin (đường kính và điện thế), kích thước của trẻ, và thời gian pin lưu lại trong thực quản. Cụ thể, pin cúc áo có đường kính > 20 mm, trẻ dưới 6 tuổi, và các trường hợp nuốt pin không được chứng kiến (gây chẩn đoán chậm trễ) đều được xem là các yếu tố nguy cơ gây pin mắc kẹt trong thực quản và gây tổn thương nghiêm trọng. Thời gian từ lúc nuốt đến khi lấy pin ra làm tăng đáng kể nguy cơ biến chứng. Thời gian pin mắc kẹt kéo dài thường liên quan đến các biến chứng mạch máu nhiều hơn so với các biến chứng không liên quan đến mạch máu. Trong số những trẻ có biến chứng mạch máu, các trường hợp tử vong có thời gian pin mắc kẹt kéo dài hơn so với những trẻ sống sót. Ngoài ra, vị trí của pin và các mô xung quanh cũng có thể giúp dự đoán khá năng xuất hiện biến chứng. Ví dụ, việc pin nằm ở gần các cấu trúc mạch máu ở vùng cổ hoặc trung thất làm tăng nguy cơ xảy ra biến chứng mạch máu.

Một tổng quan hệ thống gần đây gồm 44 nghiên cứu với 3125 trẻ cho thấy tổn thương niêm mạc (46%) và hẹp thực quản (10%) là những biến chứng thường gặp nhất. Các biến chứng nặng đã được báo cáo bao gồm hẹp thực quản, xuất huyết, rò khí quản-thực quản, liệt dây thanh âm, viêm đĩa đệm đốt sống, thùng ruột kèm theo viêm phúc mạc, tràn khí màng phổi, tràn khí phúc mạc, viêm trung thất, và hội chứng động mạch tủy sống trước gây liệt vận động. Các trường hợp tử vong thưởng xảy ra do xuất huyết ồ ạt thứ phát sau hình thành đường rò với động mạch (như động mạch chủ, động mạch dưới đòn hoặc động mạch giáp dưới), hít phải máu, hoặc viêm phế quản phối.

10.2 Xử trí ngay lập tức

Sau khi nuốt phải pin cúc áo, hoặc trong trường hợp nghi ngờ nuốt pin mà không được chứng kiến, ở trẻ trên 12 tháng tuổi, cha mẹ, nhân viên y tế và nhân viên cấp cứu ngoại viện nên được hưởng dẫn cho trẻ uống 2 thìa cà phê mật ong mỗi 10 phút. Mặc dù mật ong đã được chứng minh có tác dụng bảo vệ chống lại tỉnh trạng loét sâu và xuất huyết, việc vận chuyển trẻ đến bệnh viện không nên bị trì hoãn quá vài phút chỉ để tìm mật ong. Mật Ong hoặc Sucralfate cũng nên tiếp tục sử dụng trong quá trình vận chuyển và tại khoa cấp cứu cho đến khi pin được lấy ra. Các nghiên cứu gần đây hơn cho thấy mứt có thể có hiệu quả tương đương mật ong, tuy nhiên cho đến khi có thêm bằng chứng mạnh mẽ hơn, đây chỉ nên được xem là lựa chọn thay thế thứ hai và chỉ sử dụng khỉ không có sẵn mật ong hoặc sucralfate. Do nguy cơ thủng thực quản tăng dần theo thời gian, đã có khuyến cáo rằng không nên sử dụng mật ong nếu thời điểm nuốt pin đã quá 12 giờ trước khi bệnh nhân đến khám.

10.3 Pin mắc ở thực quản

Pin cúc áo mắc trong thực quân cần được lấy ra ngay lập tức, bất kể tình trạng nhịn ăn của bệnh nhân, và lý tưởng nhất là trong vòng 2 giờ kể từ khi nuốt. Việc lấy pin nên được thực hiện dưới gây mê toàn thân có đặt nội khí quản. Nếu trên phim xquang, pin nằm ngang hoặc phía trên xương đòn, việc lấy pin nên được thực hiện bởi chuyên khoa tai mũi họng qua nội soi thanh quân trực tiếp hoặc nội soi thực quản ống cứng. Khí lấy pin qua nội soi, nên sử dụng kẹp gắp vì các rọ bắt dị vật thường không thể mở đủ rộng để bao trọn viên pin quanh các mép đã bị mắc vào thành thực quản. Sau khi lấy pin ra, cần nội soi đánh giá mức độ, độ sâu và vị trí của tổn thương niêm mạc, đặc biệt tại cực âm của pin. Trong trường hợp có tổn thương niêm mạc nặng, các dữ liệu quan sát cho thấy nên đặt sonde mũi dạ đây dưới hướng dẫn nội soi, bệnh nhân cần được nhịn ăn hoàn toàn cho đến khi loại trừ được tình trạng thùng. Đối với các trường hợp được chẩn đoán muộn (> 12 giờ) hoặc có triệu chứng nặng như chảy máu, cần có sự tham gia của phẫu thuật viên (đặc biệt là phẫu thuật tim – lồng ngực) và/hoặc bác sĩ can thiệp mạch hoặc tim mạch can thiệp, đồng thời nên cân nhắc chụp CT khẩn cấp trước khi lấy pin. Trong những trường hợp này, việc lấy pin phải được tiến hành trong điều kiện đã chuẩn bị sẵn sàng để xử trí xuất huyết ồ ạt, bao gồm thiết lập hai đường truyền tĩnh mạch cỡ lớn, chuẩn bị sẵn màu để truyền (Q- nếu không đủ thời gian làm phản ứng hòa hợp chéo), và có sự tham gia trực tiếp của nhóm phẫu thuật cũng nhóm can thiệp mạch hoặc tim mạch can thiệp.

Sau khi lấy pin cúc áo ra, nếu không có triệu chứng thùng, việc rửa bằng 50-150 mL. Acid acetic vô khuẩn 0.25% đã được chứng minh là có thể làm giảm tổn thương trực tiếp bằng cách trung hòa pH tại chỗ. Mặc dù biện pháp này chưa được tất cả các hướng dẫn hoặc chuyên gia đồng thuận hoàn toàn, đây là một chiến lược ngày càng được chấp nhận rộng rãi và có thể được cân nhắc áp dụng khi phù hợp với quy trình tại cơ sở điều trị.

Các quy trình chuẩn hóa cùng với nhóm phản ứng chuyên trách có thể giúp rút ngắn thời gian lấy pin và giảm thiểu sự chậm trễ ở mọi giai đoạn, bao gồm chuyển viện đến trung tâm chuyên sâu, đánh giá tại khoa cấp cứu, cũng như chăm sóc chu phẫu, trong mỗ và sau mỗ cho trẻ có pin mắc ở thực quản. Nhiều biện pháp nhằm giảm thiểu nguy cơ có thể được áp dụng ở cả ba giai đoạn này, và được tóm tắt trong bảng 2.

10.4 Pin cúc áo trong dạ dày

Chiến lược xử trí thích hợp đối với pin trong dạ dày vẫn còn là một vấn đề đang được tranh luận. Những bệnh nhân có triệu chứng hoặc có nuốt đồng thời pin cúc áo và nam châm nên được nội soi khẩn cấp. Ở những bệnh nhân không có triệu chứng nhưng không rõ thời điểm nuốt (không ai chứng kiến) hoặc đã nuốt trên 12 giờ trước khi đến khám, cần cân nhắc nội soi nếu trẻ dưới 5 tuổi và kích thước pin ≥ 20 mm, vì các yếu tố này liên quan nhiều hơn đến nguy cơ có tổn thương thực quản. Nếu việc nuốt pin được chứng kiến và chẩn đoán hình ảnh xác nhận pin đã nằm trong dạ dày trong vòng 15 phút sau khi nuốt, nguy cơ tổn thương thực quản được xem là thấp, ngay cả ở trẻ nhỏ nuốt phải pin có kích thước lớn. Cũng nên cân nhắc nội soi ở những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật đường ruột hoặc có bất thường giải phẫu đường tiêu hóa đã biết. Những bệnh nhân không có triệu chứng hoặc không thuộc các nhóm nguy cơ nêu trên có thể được theo dõi ngoại trủ vì phần lớn pin sẽ tự đi qua đường tiêu hóa. Ở các bệnh nhân này, nên chụp xquang bụng kiểm tra lại sau 7-14 ngày (hoặc sớm hơn nếu xuất hiện triệu chứng), và cần thực hiện nội soi lấy pin nếu pin không được đào thải ra ngoài. Một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm cho thấy pin cúc áo trong dạ dày có thể gây một số tổn thương dạ dày nhất định, đặc biệt khi thời gian lưu giữ trên 12 giờ. Tuy nhiên, ý nghĩa lâm sàng của phát hiện này vẫn chưa rõ ràng và nhiều khả năng không đáng kể. Quan điểm này được cũng cổ bởi một tổng quan hệ thống và phân tích gộp gần đây, cho thấy pin cúc áo trong dạ dày gây ra rất ít hậu quả lâm sảng đáng kể.

Những bệnh nhân có pin cúc áo nằm trong ruột non hoặc đại tràng, hoặc có nuốt đồng thời nam châm, cần được theo dõi với sự hỗ trợ của ngoại khoa. Phẫu thuật nên được thực hiện nếu pin không di chuyển tiếp trong đường tiêu hóa hoặc có bằng chứng của các biến chứng tại chỗ. Ở các bệnh nhân không có triệu chứng, cần thực hiện chẩn đoán hình ảnh lặp lại để xác nhận pin đã được đào thải. Nếu pin vẫn chưa được thải ra ngoài, cần cân nhắc can thiệp phẫu thuật.

10.5 Theo dõi sau lấy pin

Nguy cơ xuất hiện các biến chứng có thể vẫn kéo dài trong nhiều tuần sau khi lấy pin cúc áo ra khỏi thực quản. Vì vậy, việc đánh giá nguy cơ là rất quan trọng để xây dựng kế hoạch theo dõi sau can thiệp. Việc thực hiện chẩn đoán hình ảnh trong vòng 24-48 giờ sau khi lấy pin giúp đánh giá các cấu trúc nằm gần vị trí pin mắc kẹt, đặc biệt là các cấu trúc mạch máu, đồng thời đánh giá mức độ loét thành thực quản, phù nề hoặc viêm trung thất. Mặc dù cả CT và MRI đều có thể được sử dụng, đã có những lo ngại về khả năng còn sót lại mảnh kim loại từ pin bị ăn mòn, với nguy cơ trên lý thuyết gây tổn thương khi chụp MRI. Vì vậy, CT có thể là phương tiện được ưu tiên lựa chọn ban đầu. Nếu có bất kỳ lo ngại nào về vùng tổn thương nằm gần các cấu trúc mạch máu, bệnh nhân nên được nhập viện để theo dõi sát. Cần thực hiện chẩn đoán hình ảnh lặp lại sau mỗi 48-72 giờ để đánh giá sự tiến triển của tổn thương. Việc theo dõi này nên được tiếp tục cho đến khi tổn thương, đặc biệt là tổn thương liên quan đến các cấu trúc mạch máu, bắt đầu cho thấy dấu hiệu cải thiện; khi đó trẻ mới có thể được xuất viện. Nếu có bằng chứng cho thấy ổ loét thành thực quản tiếp tục tiến triển và lan sát vào các cấu trúc mạch máu, đặc biệt khi có dấ hiệu tổn thương thành mạch, cần cân nhắc can thiệp phẫu thuật mở ngực và đặt vạt mô che phủ hoặc thực hiện các biện pháp khác nhằm tách cấu trúc mạch máu khỏi vùng tổn thương viêm. Những bệnh nhân này cần được quản lý với sự phối hợp chặt chẽ giữa nhóm tiêu hỏa, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có kinh nghiệm và nhóm phẫu thuật. Các biến chứng khác có thể xuất hiện sau khi lấy pin bao gồm thùng thực quản, viêm trung thất, rò khí thực quản, liệt dây thanh, hẹp thực quản.

Tất cả các biến chứng này cần được đánh giả trong quá trình theo dõi và xử trí thích hợp bằng biện pháp bảo tồn, nội khoa và/hoặc ngoại khoa tùy từng trường hợp. Sau khi xuất viện, nên cân nhắc thực hiện chụp thực quản cản quang hoặc nội soi lại nếu trẻ có khó nuốt hoặc các triệu chứng khác, hoặc khi mức độ tổn thương ban đầu gợi ý nguy cơ cao hình thành sẹo hẹp thực quản.

10.6 Khuyến cáo

Pin cúc áo mắc trong thực quản là một cấp cứu y khoa và cần được lấy ra ngay lập tức.
Trẻ trên 1 tuổi cần được cho dùng mật ong hoặc sucralfate ngay khi nghi ngờ nuốt phải pin cúc áo.
Nếu pin nằm trong dạ dày, cần cân nhắc nội soi dạ dày-thực quản để đánh giá thực quản (và lấy pin nếu cần), dựa trên các yếu tố như tuổi, kích thước pin, thời gian ước tính từ lúc nuốt đến khi xác định pin đã nằm trong dạ dày.
Việc xử tri sau khi lấy pin phụ thuộc vào đánh giá nguy cơ của tổn thương đã xảy ra hoặc có khả năng xảy ra, và có thể cần theo dõi sát bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như CT hoặc MRI.

11 NUỐT NAM CHÂM

11.1 Tổng quan

Trong số các dị vật được nuốt phải ở trẻ em, nam châm có lực từ mạnh là nguyên nhân gây bệnh tật và tử vong đứng hàng thứ hai, chỉ sau pin cúc áo. Tỷ lệ giữa lực từ và kích thước của chúng mạnh hơn ít nhất 5-20 lần so với các loại nam châm thông thường (ví dụ như nam châm tủ lạnh), khiến chúng đặc biệt nguy hiểm khi bị nuốt phải.

11.2 Các biến chứng có thể gặp

Nuốt phải một nam châm đơn lẻ có thể được xử trì như một dị vật lành tính. Tuy nhiên, việc nuốt phải nhiều nam châm hoặc nuốt phải một nam châm mạnh cùng một loại dị vật có từ tính khác (như pin cúc áo hoặc vật kim loại khác) có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng. Lực từ rất mạnh của các nam châm này cho phép chúng hút nhau qua các lớp thành ống tiêu hóa, làm chèn ép mạch máu, gây thiếu máu cục bộ, hoại tử mô và cuối cùng dẫn đến thủng đường tiêu hóa. Hậu quả có thể là hình thành các đường rò (rò ruột ruột, rò giữa các đoạn của đường tiêu hóa hoặc ró khi quản thực quản), viêm phúc mạc, thậm chí tử vong nếu không được điều trị. Khi nuốt phải số lượng lớn nam châm có lực từ mạnh, chúng có thể kết thành chuỗi hoặc vòng gây tắc ruột hoặc xoắn ruột.

11.3 Xử trí

Việc hội chấn kịp thời với bác sĩ ngoại nhi và bác sĩ tiêu hóa nhi là rất quan trọng trong điều trị các trường hợp nuốt nam châm nhằm giảm thiểu nguy cơ tử vong. Nếu nam châm nằm ở đường thở trên, có thể cần thêm sự tham gia của bác sĩ tai mũi họng và bác sĩ hô hấp. Việc đánh giá ban đầu bằng khai thác bệnh sử chi tiết, bao gồm thời điểm nuốt và số lượng nam châm đã nuốt. Khám lâm sàng toàn diện cùng với xquang ngực và bụng là bắt buộc để xác định vị trí của nam châm và đánh giá các biến chứng có thể xảy ra như tắc ruột hoặc thủng đường tiêu hóa. Cần chụp ít nhất hai tư thể để xác định chính xác số lượng nam châm đã được nuốt. Chụp CT có thể giúp làm rõ vị trị của nam châm khi hình ảnh xquang chưa xác định được chắc chắn, tuy nhiên, chụp MRI bị chống chỉ định tuyệt đối do bản chất của dị vật.

Đối với trường hợp được xác nhận chỉ nuốt một nam châm, có thể xử trí tương tự như một dị vật lành tỉnh thông thường. Tuy nhiên, nếu có bất kỳ nghi ngờ nào về sự hiện diện của nam châm thứ hai hoặc một dị vật kim loại khác, việc xử trí phải tuân theo phác đồ dành cho nuốt nhiều nam châm. Khi nuốt phải nhiều nam châm PNMs, cần nội soi cấp cứu để lấy dị vật khi chúng vẫn còn nằm trong phạm vi có thể tiếp cận bằng nội soi. Nếu các nam châm đã mắc kẹt hoặc đã hút lại với nhau qua thành ruột, khiến một phần thành ống tiêu hóa bị kẹp giữa chúng, việc lấy ra nguyên khối có thể không thực hiện được và việc lấy từng phần thường cũng rất khó khăn. Cần cố gắng tách các nam châm ở hai phía bằng kim gắp hoặc dụng cụ lưới bắt dị vật để giữ và kéo chúng ra xa nhau. Việc tách các nam châm có thể đặc biệt khó khăn khi không có lực đối kháng giúp cố định nhóm nam châm còn lại. Đôi khi cần sử dụng lực đáng kể, và có thể phải phối hợp với ngoại khoa, bao gồm hỗ trợ bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng, nếu việc tách và lấy dị vật không thành công. Trong nhiều trường hợp, việc lấy dị vật cần được thực hiện từ cả hai phia. Chụp on-table fluoroscopy đã được đề xuất nhằm xác nhận rằng tất cả các nam châm đã được lấy ra khi còn nghi ngờ về khả năng còn sót dị vật.

Các trường hợp thủng thành ống tiêu hóa có thể được xử trí ngay bằng các biện pháp điều trị qua nội soi, chẳng hạn như sử dụng clip để đóng lỗ thủng. Tuy nhiên, trong một số trường hợp có thể lựa chọn điều trị bảo tồn với sự phối hợp của ngoại khoa và sử dụng kháng sinh. Nếu nội soi không thể lấy được nam châm hoặc có nghi ngờ thúng lớn, việc tham gia của phẫu thuật viên là bắt buộc. các kháng sinh phổ rộng như piperacillin/tazobactam hoặc Meropenem thường được sử dụng trong các trường hợp thùng nhằm phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết và kiểm soát tỉnh trạng nhiễm trùng.

11.4 Khuyến cáo

Việc nuốt phải nhiều hơn một nam châm (hoặc một nam châm cùng với một dị vật kim loại khác) đòi hỏi phải nội soi lấy dị vật khẩn cấp nếu nam châm còn nằm trong phạm vi có thể tiếp cận bằng nội soi.
Nếu không thể lấy dị vật hoặc việc lấy dị vật không thành công, bệnh nhân cần được theo dõi ngoại khóa chặt chẽ kết hợp với chụp cắt lớp lập lại để phát hiện sớm các biến chứng.

12 DỊ VẬT SẮC NHỌN

12.1 Biến chứng có thể gặp

Các dị vật sắc nhọn hoặc đầu nhọn thường gặp bao gồm ghim, đinh, vít, xương cá, mảnh kính vỡ, kim, đính ghim và các phụ kiện nha khoa, mặc dù trên thực tế còn có thể gặp nhiều loại dị vật bắt thường khác. Việc xử trí các dị vật sắc nhọn hoặc đầu nhọn đã được bản luận nhiều trong y văn do nguy cơ gây bệnh tật cao và thậm chí là tử vong ở trẻ em. Trong khi các dị vật cũng chỉ gây thủng đường tiêu hóa dưới 1% bệnh nhân, các dị vật sắc nhọn hoặc đầu nhọn có thể gây thùng ở tới 15% các trường hợp. Vì vậy, lợi ích của việc lấy bỏ dị vật sắc nhọn khỏi thực quản hoặc dạ dày thường lớn hơn so với các dị vật lành tỉnh thông thường nhằm giảm nguy cơ xảy ra các biến chứng nghiêm trọng.

Ngoài biển chứng thủng đường tiêu hóa, các dị vật sắc nhọn còn có thể gây mắc kẹt dị vật, chảy máu hoặc tắc nghẽn. Những biến chứng này thường xảy ra hơn tại các vị trí hẹp sinh lý hoặc các đoạn gấp khúc của đường tiêu hóa, bao gồm thực quản đoạn trên, giữa và dưới, môn vị, van hồi-manh tràng và hậu môn. Các biến chứng xuất hiện muộn có thể bao gồm loét, thủng, rò khí quản-thực quản, hình thành áp xe, viêm phúc mạc, rỏ động mạch chủ-thực quản và thậm chí tử vong.

Các triệu chứng do nuốt dị vật sắc nhọn thường gặp hơn khi dị vật mắc ở đoạn trên hoặc giữa thực quản, trong đó đau và khó nuốt là những biểu hiện thường gặp nhất. Tuy nhiên, có tới 50% trường hợp có thể không có triệu chứng trong nhiều tuần, ngay cả khi đã xảy ra thùng ruột.

Việc chẩn đoán sớm phụ thuộc vào việc chứng kiến đứa trẻ nuốt dị vật hoặc duy trì mức độ nghĩ ngờ lâm sảng cao đối với khả năng nuốt phải dị vật sắc nhọn; đồng thời cần thực hiện xquang khẩn cấp. Một số dị vật sắc nhọn như nhựa, thủy tỉnh, xương cả và gỗ là các vật cản quang kém nên rất dễ bị sốt trên phim xquang. Do đó, ở những trẻ có triệu chứng và nghỉ ngở nuốt phải dị vật sắc nhọn, ngay cả khi xquang không phát hiện dị vật, vẫn có chỉ định nội soi cấp cứu.

12.2 Khả năng tự đi qua đường tiêu hóa mà không biến chứng

Các dữ liệu về y văn về khả năng tự đi qua đường tiêu hóa của dị vật củn phong phú hơn nhiều so với dị vật sắc nhọn, trong khi các báo cáo về dị vật sắc nhọn chủ yếu chỉ giới hạn ở các loạt ca bệnh và báo cáo ca lâm sàng riêng lẻ. Một nghiên cứu lớn của Zamary và cộng sự, bao gồm 169 bệnh nhân nuốt phải dị vật sắc nhọn (tuổi trung bình 31 tuổi, trong đó 16% bệnh nhân dưới 15 tuổi), cho thấy 79% trường hợp dị vật tự đi qua đường tiêu hóa mà không gây biến chứng, 33% bệnh nhân được nội soi, nhưng chỉ 55% trong số đó lấy được dị vật thành công, và 4% phải phẫu thuật để lấy dị vật. Kích thước trung bình của dị vật là 2.8 cm, và kích thước dị vật là yếu tố dự đoán khả năng cần can thiệp tiếp theo. Cụ thể, dị vật ở nhóm phải phẫu thuật có kích thước lớn hơn đáng kể so với nhóm được nội soi hoặc nhóm không cần thủ thuật. Những kết quả này cho thấy phần lớn các dị vật sắc nhọn có thể đi qua đường tiêu hỏa mà không gây biến chứng, tuy nhiên các dị vật dài hơn hoặc kích thước lớn hơn có nguy cơ gây tổn thương niêm mạc hoặc thậm chỉ thùng đường tiêu hóa, từ đó cần phải can thiệp điều trị.

Quitadamo và cộng sự trên 580 trường hợp nuốt dị vật ở trẻ từ 0 đến 14 tuổi, trong đó có 270 trường hợp được xếp vào nhóm dị vật sắc nhọn. Trong quần thể nghiên cứu này, không ghi nhận trường hợp nào bị lưu giữ dị vật kéo dài hoặc thủng ruột. Tuy nhiên, trong 65 trường hợp được nội soi lấy dị vật, có 3 trường hợp mà bác sĩ nội soi gặp khó khăn trong quá trình lấy dị vật do hình dạng, kích thước của dị vật và việc dị vật đi qua cơ thắt thực quản. Những yếu tố này được cân nhắc khi lập kế hoạch lấy dị vật, đặc biệt ở trẻ nhỏ, nơi kích thước đường tiêu hóa hạn chế có thể làm tăng mức độ khó khăn và nguy cơ của thủ thuật.

Một tình huống không hiếm gặp ở một số cộng đồng là nuốt phải ghim khăn hijab, là những chiếc ghim kim loại sắc nhọn có chiều dài khoảng 3.5 cm. Yogev và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu hồi cứu trên 208 bệnh nhân, những người đã nuốt tổng cộng 225 chiếc ghim. Trong số này, 42 chiếc ghim bị mắc kẹt và được lấy ra bằng nội soi. Có 3 chiếc ghim nằm ở thực quản, trong đó có 2 trường hợp sau đó tự đi qua đường tiêu hóa mà không gây biến chứng. Trong số 97 bệnh nhân có ghim nằm trong dạ dày, có 35 trường hợp được nội soi lấy dị vật sau khi các phím chân đoán hình ảnh theo dõi cho thấy dị vật không tự di chuyển xuống dưới. Trong số 71 bệnh nhân có ghim nằm ở ruột non, 6 trường hợp được lấy bằng nội soi và 1 trường hợp phải phẫu thuật do dị vật không tiến triển thêm. Điều đáng chú ý là phần lớn các trường hợp ghim đã tự đi qua đường tiêu hóa và không ghi nhận biển chứng nào trong thời gian theo dõi.

12.3 Nguy cơ của việc lấy dị vật so với nguy cơ của việc không lấy dị vật

Hướng dẫn nội soi năm 2017 của ESGE và ESPGHAN khuyến cáo rằng các dị vật sắc nhọn hoặc đầu nhọn nằm ở thực quản, dạ dày hoặc tá tràng đoạn gần cần được lấy ra cấp cứu (< 2 giờ) ngay cả khi trẻ không có triệu chứng. Trong khi đó, hướng dẫn của NASPGHAN khuyến cáo nội soi lấy dị vật khẩn cấp đối với các dị vật sắc nhọn nằm ở thực quản, và lấy khẩn cấp nếu dị vật nằm trong dạ dày. Tuy nhiên, NASPGHAn cũng cho rằng có thể cân nhắc theo dõi bảo tồn đối với những dị vật ngăn có một đầu tủ, khi chúng đã nằm trong dạ dày.

Như đã được ghi nhận trong một loạt ca bệnh, việc lấy một số dị vật sắc nhọn có thể gặp nhiều khó khăn do kích thước lớn và các đầu sắc nhọn, vẫn có khả năng gây tổn thương thành ống tiêu hóa trong quá trình lấy ra. Tại phần lớn các trung tâm, hiện không có sẵn overtube với kích thước phù hợp cho đa số bệnh nhi. Mặc dù đã có một số phương tiện hỗ trợ nhằm giảm nguy cơ tổn thương khi lấy dị vật, nhưng nguy cơ của thủ thuật, tùy thuộc vào kinh nghiệm và chuyên môn của từng cơ sở, luôn cần được cân nhắc so với nguy cơ của việc điều trị bảo tồn. Những trường hợp được mô tả rõ ràng nhất trong y văn cho đến nay là ghim thẳng và các dị vật di chuyển qua đường tiêu hóa, nhờ đó được cho là làm giảm nguy cơ thùng. Các khuyến cáo xử trí hiện nay rất đa dạng, từ theo dõi bằng các phim xquang nổi tiếp cho đến phẫu thuật mở bụng. Dựa trên bản chất, hình dạng và vị trí của dị vật sắc nhọn cũng như tình trạng không có triệu chứng của bệnh nhi, việc tháo luận với cha mẹ hoặc người chăm sóc về nguy cơ tương đối của từng lựa chọn điều trị thường là hợp lý, trong đó, ra quyết định chung giữa gia đình và nhóm điều trị được xem là cách tiếp cận tru tiên.

12.4 Lấy dị vật bằng nội soi

Khi đã quyết định lựa chọn nội soi để xử trí dị vật, phương pháp tối ưu sẽ phụ thuộc vào vị trí và loại dị vật. Tương tự như đối với các dị vật lành tỉnh, nều dị vật nằm phía trên xương đòn, trường hợp đó nên được xử trí bởi bác sĩ tai mũi họng, với sự phối hợp của bác sĩ tiêu hóa nhi khi cần thiết. Thành công của việc lấy dị vật qua nội soi phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người thực hiện cũng như các dụng cụ sẵn có.

12.5 Điều trị bảo tồn

Điều trị bảo tồn bằng cách theo dõi lâm sàng kết hợp với chẩn đoán hình ảnh lặp lại theo thời gian là một lựa chọn phù hợp khi dị vật sắc nhọn đã nằm trong ruột non, hoặc trong một số trường hợp được lựa chọn khi dị vật còn ở dạ dày. Cần đặc biệt lưu ý đổi với những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ở bụng hoặc có nguy cơ hẹp lòng ruột, như bệnh Crohn. Để đảm bảo việc theo dõi đầy đủ và phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra, điều trị bảo tồn thường thích hợp hơn khi bệnh nhân được nhập viện theo dõi. Hiện chưa có bằng chứng xác định khoảng thời gian tối ưu để lập lại các thăm dò hình ảnh học, mặc dù việc chụp kiểm tra hàng ngày có thể phù hợp và thuận tiện trong nhiều trường hợp, thời điểm theo dõi nên được quyết định dựa trên từng cá thể. Các dị vật không cản quang tạo ra thêm nhiều khó khăn vì không thể xác định được vị trí giải phẫu của chúng trên xquang thông thường. Do đó, nội soi lấy dị vật thường được lựa chọn trong những trường hợp này. Đối với những bệnh nhân không có triệu chứng nhưng nghi ngờ nuốt phải dị vật không cản quang, có thể cân nhắc các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như chụp cản quang đường tiêu hóa hoặc chụp CT nếu tiền sử nuốt dị vật chưa rõ ràng.

13 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Ledder O, Furlano R, Papadopoulou A, Schluckebier D, Nita A, Tzivinikos C, Oliva S, Faraci S, Dall'oglio L., Deganello Saccomani M, Narula P. Hojsak 1, Amil Dias J. Spyropoulou V, Norsa L, Baysoy G, Romano C, Homan M, Thomson M. Foreign body ingestions in children and adolescents: A position paper of the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) endoscopy special interest group. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2026 Jul 1. doi: 10.1002/jpn3.70485. Epub ahead of print. PMID: 42383497.