Dị tật thai nhi và tầm quan trọng của liệu pháp sàng lọc trước sinh

Nguồn: Giáo trình Sản phụ khoa - Tập 1: Sản khoa.

Đại học Huế - Trường ĐH Y Dược

Đồng chủ biên:

GS.TS. Nguyễn Vũ Quốc Huy,

GS.TS. Cao Ngọc Thành,

PGS.TS. Lê Minh Tâm,

PGS.TS. Trương Thành Vinh,

Cùng nhiều tác giả tham gia biên soạn.

1 SIÊU ÂM TẦM SOÁT DỊ TẬT THAI NHI VÀ CAN THIỆP BÀO THAI 

Dị tật thai nhi là những khiếm khuyết của cơ thể trẻ mắc phải trong quá trình hình thành và phát triển phôi thai, có thể đến khi sinh ra mới nhận biết được. Đây là vấn đề đáng lưu tâm không chỉ của các bác sĩ, gia đình mà của toàn xã hội. Mỗi năm, trên thế giới, có khoảng 8 triệu trẻ sinh ra mắc ít nhất một dị tật bẩm sinh. Ở Việt Nam, con số này khoảng 6.000 trong tổng số 1,5 triệu trẻ được sinh ra. Có rất nhiều dạng dị tật thai nhi, bao gồm các bệnh về di truyền, bệnh đột biến gen (hội chứng Down...), dị tật bẩm sinh về các cơ quan đầu - mặt - cổ (thai vô sọ, não úng thủy, thoát vị não, màng não...), cột sống (chẻ đôi, nứt đốt sống), lồng ngực (tim bẩm sinh), vùng bụng (thoát vị rốn, hở thành bụng...), chi (cụt chi, khoèo chi...) cùng các chứng đa dị tật khác. 

Do đó, sàng lọc trước sinh là các phương pháp xét nghiệm để tầm soát những dị tật thai nhi, bao gồm 2 giai đoạn sàng lọc và chẩn đoán. Nội dung bài viết này chú trọng đến vai trò siêu âm sàng lọc bất thường hình thái thai nhi và khả năng can thiệp trong giai đoạn thai kỳ. 

1.1 SIÊU ÂM TẦM SOÁT CÁC DỊ TẬT THAI NHI 

1.1.1 Siêu âm sàng lọc quý 1 

Hình ảnh NT trong quý 1 là dấu chỉ điểm siêu âm chính được sử dụng kết hợp với xét nghiệm các chất chỉ điểm huyết thanh để xác định nguy cơ lệch bội, như vậy chứng nhận siêu âm và đảm bảo chất lượng là cần thiết để chuẩn hóa phương pháp sàng lọc. NT đơn thuần được sử dụng để điều chỉnh tỷ lệ rủi ro liên quan đến tuổi trong sàng lọc trisomy 21, tỷ lệ phát hiện là xấp xỉ 70%. NT đơn thuần không mang lại lợi ích trong việc phát hiện thể lệch bội khi cf-DNA đã được thực hiện ở đơn thai. NT có thể hữu ích trong thai kỳ đa thai, khi phương pháp sàng lọc huyết thanh không chính xác, có thể không có sẵn, không thể cung cấp thông tin cụ thể cho từng thai nhi. 

Không có xương mũi hoặc không có hoặc đảo ngược sóng Doppler ống tĩnh mạch tăng nguy cơ thể lệch bội. Những dấu chỉ điểm siêu âm riêng biệt này có giá trị hạn chế: sự vắng mặt của mũi xương có độ nhạy 49% với tỷ lệ dương tính giả 1% và bất thường sóng Doppler của ống tĩnh mạch có độ nhạy 67% với tỷ lệ dương tính giả 5% đối với trisomy 21. 

1.1.2 Siêu âm sàng lọc hình thái thai nhi vào quý 2 

Để sàng lọc các bất thường về cấu trúc, tất cả thai phụ nên được siêu âm trong quý 2, lý tưởng nhất là thực hiện giữa 18 - 22 tuần tuổi thai (có hoặc không xét nghiệm alpha-fetoprotein huyết thanh mẹ). Siêu âm ngoài khả năng xác định bất thường cấu trúc còn có thể là “chỉ điểm mềm” - “soft marker” của thể lệch bội. Một số bất thường cấu trúc chính có thể liên quan đến bất thường nhiễm sắc thể (NST) bao gồm bất thường tìm, bất thường hệ thần kinh. 

1.2 KỸ THUẬT CAN THIỆP BÀO THAI 

Can thiệp bào thai là kỹ thuật tiếp cận vào bên trong tử cung để giúp sửa chữa những bất thường của thai nhi, sửa chữa hoặc cải thiện các khuyết tật bẩm sinh đã biết trong tử cung. Với những cải tiến trong kỹ thuật hình ảnh và phẫu thuật trước sinh, khả năng phát hiện các vấn đề thai nhi đã phát triển rất nhanh trong vài thập kỷ qua. Mặc dù nhiều bệnh hiện nay có thể được chẩn đoán chính xác trước khi sinh bằng kỹ thuật di truyền và chẩn đoán hình ảnh, chỉ một số ít cần can thiệp trước khi sinh. Đây thường là những bất thường giải phẫu đơn giản gây ra những tổn thương liên tục cho sự phát triển của thai nhi và có thể được khắc phục bằng các kỹ thuật can thiệp. Các mục tiêu của can thiệp bào thai là cải thiện xác suất thai nhi sẽ phát triển bình thường với tỷ lệ bệnh tật sau sinh tối thiểu. 

Can thiệp bào thai thực sự là can thiệp cả người mẹ và thai nhi, xem xét quan trọng nhất trong tất cả các can thiệp bào thai là sự an toàn của người mẹ cả về tình trạng sức khỏe hiện tại và tiềm năng sinh sản. Cần phải cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích của can thiệp, đặc biệt là người mẹ, về sức khỏe, gia đình và khả năng sinh con trong tương lai. 

1.2.1 Phân loại 

Có ba cách tiếp cận can thiệp bào thai được phát triển trong vài thập kỷ gần đây. 

1.2.1.1 Phẫu thuật mở can thiệp bào thai 

Trong phẫu thuật mở, người mẹ được gây mê, rạch bụng dưới để lộ tử cung, mở tử cung bằng dụng cụ ghim đặc biệt để ngăn ngừa chảy máu, khi phẫu thuật sửa thai hoàn thành, tử cung và thành bụng của mẹ được đóng lại. 

Đây là một cuộc đại phẫu vùng bụng giống như một cuộc mổ lấy thai, chỉ khác là khi kết thúc cuộc mổ người mẹ vẫn mang thai. Người mẹ cần nằm viện từ 3 - 7 ngày, phải mổ lấy thai trong thai kỳ lần này khi đủ tháng và những lần mang thai sau, thường tăng nguy cơ chuyển dạ sinh non. Thai kỳ phải được giám sát chặt chẽ bởi bác sĩ chuyên khoa để hạn chế nguy cơ chuyển dạ sinh non. 

Phẫu thuật mở can thiệp bào thai có thể ảnh hưởng lớn đến mẹ và thai nhi với các biến chứng gồm chuyển dạ sinh non, vỡ ối, bóc tách màng đệm, sẹo tử cung, nguy cơ tụ máu sau nhau, và các biến chứng liên quan đến dùng thuốc. Biến chứng cho thai gồm nhịp tim thai chậm hoặc thậm chí tử vong trong phẫu thuật. Nếu chuyển dạ sinh non xảy ra sẽ dẫn đến nhiều biến chứng liên quan đến sinh non. Cuộc sinh trong thai kỳ này và cả những lần mang thai tiếp theo phải mổ lấy thai để tránh nguy cơ vỡ tử cung. Ngoài ra, khuyến cáo khoảng cách lần mang thai tiếp theo ít nhất trên 2 năm sau khi phẫu thuật mở can thiệp thai. 

1.2.1.2 Phẫu thuật thai nhi Fetendo 

Kỹ thuật Fetendo được phát triển vào năm 1990 nhằm quan sát và can thiệp thai nhi thông qua các ống nội soi rất nhỏ. Phạm vi phẫu thuật đã được cải tiến để cho phép thao tác với thai nhi bằng các dụng cụ rất nhỏ, được hướng dẫn bằng phương pháp nội soi bào thai trực tiếp trên màn hình TV. 

Tên gọi “Fetendo” do thao tác thực tế giống như chơi trò chơi điện tử. Phương pháp tốt nhất để nhìn thấy thai nhi theo thời gian thực là sử dụng kết hợp kỹ thuật nội soi và siêu âm (nhìn hình ảnh mặt cắt ngang của thai nhi) trên màn hình riêng biệt. Sự kết hợp giữa thao tác hướng dẫn bằng hình ảnh nội soi và thao tác hướng dẫn bằng siêu âm đã tỏ ra khá thuận lợi trong việc giải quyết một số bất thường của thai nhi. Can thiệp Fetendo có thể được thực hiện qua da của người mẹ hoặc, trong một số trường hợp, cần phải có một lỗ nhỏ trên bụng của người mẹ (phẫu thuật mở bụng nhỏ). 

Ưu điểm của phương pháp can thiệp Fetendo là ít xâm lấn hơn so với phẫu thuật mở. Quá trình phục hồi sau phẫu thuật của người mẹ nhanh hơn và ít nguy cơ chuyển dạ sinh non hơn. Tuy nhiên, kỹ thuật này vẫn có nguy cơ gây chuyển dạ sinh non và do đó thai phụ nên theo dõi thai kỳ chặt chẽ và có thể cần thiết dùng thuốc để dự phòng chuyển dạ sinh non. Đặc biệt, Fetendo đòi hỏi được thực hiện bởi một đội ngũ chuyên gia lành nghề. 

Fetendo đã thay thế phẫu thuật mở can thiệp thai trong một số bất thường của thai nhi nhưng không phải là tất cả. Phương pháp này đặc biệt hữu ích để điều trị các vấn đề về nhau thai (như hội chứng truyền máu song thai) và can thiệp bên trong thai nhi, chẳng hạn, để đặt bóng vào khí quản của thai nhi hoặc làm giảm tắc nghẽn bàng quang của thai nhi. 

1.2.1.3 Phẫu thuật có hướng dẫn hình ảnh thai nhi (FIGS-IT: fetal image-guided surgery for intervention or therapy) 

FIGS-IT là phương pháp can thiệp bào thai mà không cần rạch trong tử cung hoặc nội soi bên trong tử cung. Thao tác được hoàn toàn thực hiện dưới siêu âm qua các mặt cắt ngang. Đây là hình ảnh siêu âm được sử dụng trong suốt thai kỳ để quan sát thai nhi, nhưng trong trường hợp này được sử dụng để hướng dẫn các dụng cụ. 

Giống như Fetendo, kỹ thuật có thể được thực hiện qua da hoặc vết rạch nhỏ trên bụng người mẹ. Phương pháp an thần bằng gây tê vùng như gây tê ngoài màng cứng hoặc tủy sống, hoặc thậm chí bằng gây tê cục bộ. Đây là kỹ thuật ít xâm lấn nhất đối với thai nhi và ít gây ra vấn đề khó chịu nhất cho người mẹ khi nằm viện. Tình trạng chuyển dạ sinh non cũng được giảm thiểu nhưng vẫn không thể loại trừ. Vì vậy, vẫn cần theo dõi và dùng thuốc dự phòng chuyển dạ sinh non. Sự can thiệp dưới hướng dẫn siêu âm lần đầu tiên được sử dụng để chọc ối và lấy máu thai nhi, nhưng hiện nay có thể được sử dụng cho nhiều thao tác can thiệp thai nhi bao gồm đặt ống thông trong bàng quang, bụng hoặc ngực, cắt bỏ bằng tần số vô tuyến để giải quyết các vấn đề ở song thai có biển chúng, và thậm chí đối với một số dị tật tim thai. Phương pháp này thường không hữu ích trong các bất thường cấu trúc nghiêm trọng cần phẫu thuật. 

Khi can thiệp bào thai cần quan tâm nhất về mức độ xâm lấn - mổ hở là xâm lấn nhiều nhất; FIGS-IT ít xâm lấn nhất và Fetendo trung gian. Thai nhi có thể được điều trị không xâm lấn qua hệ tuần hoàn của người mẹ. Đối với một số vấn đề như rối loạn nhịp tim của thai nhi, thuốc và chất dinh dưỡng có thể chuyển đến thai nhi bằng cách đưa vào tuần hoàn mẹ và qua nhau thai một cách tự nhiên. 

1.2.1.4 Thủ thuật EXIT - EX utero Intrapartum Treatment 

Thủ thuật EXIT là một loại can thiệp tại thời điểm sinh, chủ yếu được sử dụng trong những trường hợp lo ngại đường thở của em bé bị tổn thương và cần được hỗ trợ thở. Điều này có thể xảy ra trong các tình trạng như tắc nghẽn đường hô hấp trên hoặc phẫu thuật tắc khí quản trong thoát vị hoành bẩm sinh. 

Mục tiêu của thủ thuật EXIT là cung cấp cho trẻ sơ sinh đường thở hoạt động tốt để oxy có thể được đưa đến phổi trẻ sau sinh. Thủ thuật EXIT liên quan đến việc lập kế hoạch về thời điểm sinh, được thực hiện tại bệnh viện có nhóm chuyên gia bao gồm bác sĩ phẫu thuật nhi khoa, bác sĩ sản khoa, bác sĩ gây mê và bác sĩ sơ sinh. Tuy nhiên, không giống như sinh mổ, người mẹ được gây mê toàn thân để đảm bảo tử cung giãn cơ hoàn toàn. 

Đầu của thai nhi sổ và trước khi em bé được tách ra khỏi nhau thai, bác sĩ phẫu thuật nhi khoa sử dụng một ống nội soi khí quản qua miệng của em bé để quan sát kỹ hơn đường thở. Tùy thuộc vào loại tắc nghẽn mà bác sĩ phẫu thuật có thể cố gắng đưa ống nội khí quản (ống qua miệng trẻ vào khí quản) và tạo nhịp thở cho trẻ. Nếu điều này thành công và oxy được cung cấp cho em bé qua ống, em bé sẽ được sinh và cắt dây rốn. Nếu không thể đưa một ống từ miệng qua chỗ tắc nghẽn, bác sĩ phẫu thuật nhi khoa sẽ cần đặt một ống mở khí quản qua cổ trực tiếp vào khí quản, qua chỗ tắc nghẽn. Bác sĩ phẫu thuật sẽ rạch một đường ở cổ của em bé và đặt một ống ở dưới mức tắc nghẽn đường thở. 

Thủ thuật EXIT giúp cung cấp một đường thở có chức năng để em bé nhận được đầy đủ oxy. Sau đó, bé sẽ được đưa đến khoa chăm sóc sơ sinh đặc biệt để theo dõi sát và đánh giá thêm. Có thể cần các phẫu thuật tái tạo bổ sung trên đường thở sau đó.

Chỉ định các loại hình can thiệp 

• Phẫu thuật mở tử cung 

• Dị dạng đường dẫn khí bẩm sinh của phổi - Cắt bỏ thùy phổi. 

• U quái vùng cùng cụt thai nhi - Cắt bỏ khối u. 

• Tật nứt đốt sống - Sửa chữa lại. 

• U quái vùng cổ - Cắt bỏ khối u. 

• EXIT. 

• Tắc khí quản. 

• Khối u cổ. 

• Thoát vị hoành bẩm sinh. 

• Dị tật đường dẫn khí bẩm sinh của phổi. 

1.2.1.5 Fetendo - phẫu thuật nội soi 

• Bóng chèn tắc khí quản (Thoát vị hoành bẩm sinh). 

• Cắt đốt mạch máu bằng laser (dành cho Hội chứng truyền máu trong song thai). 

• Thắt dây rốn. 

• Cắt bỏ vale qua soi bang quang (tắc nghẽn vale niệu đạo sau). 

• Giải phóng dải ối. 

1.2.1.6 FIGS - Phẫu thuật có hướng dẫn hình ảnh thai nhi 

• Giảm ối/Truyền ối. 

• Lấy mẫu máu thai nhi. 

• Sử dụng sóng cao tần để giảm thai trong song thai biến chứng. 

• Dẫn lưu khoang ối - bàng quang/khoang ối - khoang màng phổi.

• Bóng chèn gây giãn vale (Hẹp vale động mạch chủ). 

1.2.1.7 Thủ thuật EXIT - Lên kế hoạch chấm dứt thai kỳ 

• Tắc nghẽn đường hô hấp trên thai nhi. 

• Bóng chèn tắc khí quản (Thoát vị hoành bẩm sinh). 

• Phổi biệt lập. 

• Nang tuyến phổi bẩm sinh. 

1.2.2 Nguy cơ cho mẹ 

Cân nhắc quan trọng nhất trong tất cả các can thiệp thai nhi là ảnh hưởng đến người mẹ. Nguy cơ đối với người mẹ thay đổi tùy theo loại thủ thuật. 

Đối với phẫu thuật mở, rủi ro là gây mê toàn thân và vết mổ ở bụng, nhưng quan trọng nhất là hậu quả của chính vết mổ trong tử cung. Hậu quả trước mắt là chuyển dạ sinh non và cần phải theo dõi và dùng thuốc để dự phòng sinh non. Hậu quả lâu dài là vết mổ trong tử cung và cần phải sinh mổ trong thai kỳ lần này và các lần mang thai tiếp theo. Điều này là do vết rạch trong tử cung khi mang thai không giống như vết mổ được sử dụng để mổ lấy thai tự chọn khi đủ tháng. 

Rủi ro của thủ thuật Fetendo ít hơn vì thủ thuật này ít xâm lấn hơn. Có thể gây tê vùng hoặc cục bộ và có thể không cần thiết phải rạch bụng mẹ. Tuy nhiên, nguy cơ xuyên thủng cơ tử cung và quan trọng hơn là phá vỡ các lớp màng bên trong tử cung. 

Vẫn có nguy cơ nước ối bị rò rỉ qua màng ối và góp phần vào chuyển dạ sinh non. Và đây vẫn là một rủi ro đáng kể và cần được theo dõi chặt chẽ trong thời gian còn lại của thai kỳ. 

Nguy cơ của phẫu thuật có hướng dẫn hình ảnh thai nhi ít hơn so với phẫu thuật Fetendo hoặc mổ mở thai nhi. FIGS-IT thường có thể được thực hiện dưới gây tê cục bộ hoặc tế vùng và thường không có vết mổ ở bụng mẹ. Tuy nhiên, vấn đề xâm nhập vào tử cung, khả năng rò rỉ nước ối, bóc tách màng đệm) và chuyển dạ sinh non vẫn còn. Vấn đề làm kín màng ối vẫn là một trong những vấn đề chưa được giải quyết của can thiệp thai nhi. 

Đối với tất cả các can thiệp thai nhi, thai phụ sẽ được đánh giá và tư vấn cẩn thận bởi đội ngũ bác sĩ và nhân viên y tế. Sau khi giải thích tất cả các lựa chọn, rủi ro và lợi ích một cách trung thực và chi tiết, thai phụ sẽ có thời gian để quyết định sự can thiệp nào là phù hợp. Trong can thiệp bào thai, người mẹ có vai trò quan trọng trong chiến lược điều trị và quản lý thai nhi. 

2 ĐA THAI 

2.1 ĐỊNH NGHĨA 

Đa thai được định nghĩa là thai kỳ mang từ 2 thai trở lên, có thể gặp song thai, tam thai hoặc mang nhiều thai hơn. Da thai chiếm khoảng 3/100 trường hợp sinh nhưng tỷ lệ đa thai hiện nay có xu hướng tăng. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ đa thai đã tăng khoảng 7% so với những năm 1980. 

Song thai (sinh đôi) là sự phát triển đồng thời hai thai trong lòng tử cung người mẹ. Song thai chiếm tỷ lệ khoảng 3% tổng số các trường hợp sinh và thường gặp nhất trong nhóm thai kỳ đa thai, chiếm 97% trường hợp. 

Tam thai hoặc hơn (tử thai, ngũ thai...) đã từng có thời gian tỷ lệ tăng mạnh liên quan chủ yếu đến các can thiệp hỗ trợ sinh sản, nhưng trong khoảng 20 năm trở lại đây tỷ lệ tam thai đã tăng chậm lại. Tỷ lệ tam thai hoặc hơn tại Hoa Kỳ năm 2019 vào khoảng 87,7 trường hợp trên 100.000 trường hợp sinh. 

Đa thai là một thai kỳ có nguy cơ bệnh tật và tử vong chu sản cao, đặc điểm "nguy cơ cao" xảy ra ngay cả trong thời kỳ mang thai và trong chuyển dạ sinh. 

2.2 PHÂN LOẠI 

Phân loại song thai dựa vào nguồn gốc phát sinh có hai loại song thai:

2.2.1 Song thai hai noãn (song thai dị hợp tử) 

Tỷ lệ: song thai hai noãn thường gặp hơn song thai một noãn, tỷ lệ khoảng 65 - 70% tổng số song thai trong trường hợp mang thai tự nhiên, không áp dụng các biện pháp hỗ trợ sinh sản. 

Nguồn gốc: song thai hai noãn còn gọi là song thai dị hợp tử, là kết quả của sự thụ tinh giữa hai noãn với hai tinh trùng riêng biệt để trở thành hai phôi. Do nguồn gốc khác nhau, trẻ có thể khác giới hay cùng giới. Hai thai dù cùng giới nhưng không hoàn toàn giống nhau như trong song thai một noãn. 

Đặc điểm bánh nhau - buồng ối: song thai hai noãn có hai bánh nhau riêng biệt hay đôi khi nằm gần với nhau nhưng hệ tuần hoàn riêng biệt và không có tuần hoàn nối thông, hai nội sản mạc, hai trung sản mạc, ngoại sản mạc có thể chung cho cả hai buồng ối hoặc riêng biệt. 

Các yếu tố nguy cơ của song thai dị hợp tử: 

• Sau điều trị hỗ trợ sinh sản: hơn 1/3 tổng số trẻ song thai sinh ra tại Hoa Kỳ là kết quả của các phương pháp hỗ trợ sinh sản (IVF, kích thích buồng trứng hoặc kích thích buồng trứng và IVF). Tỷ lệ song thai dị hợp tử cao hơn trong IVF so với thụ thai tự nhiên, trên 95% so với 70%. 

• Tuổi mẹ: khoảng 1/3 trẻ sinh ra từ đa thai tăng lên trong thập kỷ này do tuổi mang thai tăng, tỷ lệ mang song thai dị hợp tử tăng gấp 2 đến 3 lần ở tuổi 35 so với 15 tuổi. 

• Chủng tộc: có sự khác biệt tỷ lệ mang song thai dị hợp tử tự nhiên ở các vùng trên thế giới, phổ biến ở người da đen hơn so với người da trắng (50/1.000 ca sinh ở Nigeria so với 1/1.000 ca sinh ở Nhật Bản, 8/1.000 ca sinh ở Hoa Kỳ và châu  u). 

• Số lần sinh: liên quan đến tăng khả năng mang đa thai, kể cả sau khi hiệu chỉnh nguy cơ theo độ tuổi. 

• Yếu tố gia đình: tăng nguy cơ đa thai dị hợp tử nếu tiền sử gia đình phía người mẹ mang đa thai. Yếu tố gia đình phía người cha ít hoặc chưa tìm thấy liên quan. 

• Một số yếu tố ảnh hưởng chưa rõ ràng: Béo phì, mẹ cao, chế độ ăn. 

2.2.2 Song thai một noãn (song thai đồng hợp tử) 

Tỷ lệ: song thai một noãn hiếm gặp hơn, khoảng 1/250 trường hợp sinh, chiếm tỷ lệ khoảng 30% tổng số song thai mang thai tự nhiên. 

Nguồn gốc: song thai một noãn là kết quả của sự thụ tinh giữa một noãn và một tinh trùng duy nhất, nhưng trong quá trình phân bào của noãn phát triển thành hai thai. Do có cùng nguồn gốc di truyền, hai thai luôn cùng giới, có thể giống nhau về kiểu hình. 

Song thai một noãn không có tính chất gia đình và di truyền. 

Đặc điểm bánh nhau - buồng ối: tùy theo sự phân cắt trong quá trình phát triển của noãn sau thụ tinh sớm hay muộn mà hình thành 4 dạng bánh nhau - buồng ối khác nhau: 

• Nếu phân chia xảy ra sau khi thành lập lá nuôi và trước thành lập buồng ổi (trước ngày thứ 4 sau thụ tinh), sẽ hình thành song thai hai bánh nhau, hai trung sản mạc, hai nội sản mạc. 

• Nếu phân chia xảy ra sau thành lập buồng ối (ngày thứ 8 sau thụ tinh), sẽ hình thành song thai một bánh nhau, một trung sản mạc, hai nội sản mạc (25 - 30%), hai thai ở trong hai buồng ối nhưng nhận sư nuôi dưỡng từ một bánh nhau chung. 

• Nếu sự phân chia xảy ra từ ngày thứ 8 đến trước 13 sau thụ tinh, sẽ hình thành song thai một bánh nhau, một buồng ối. 

• Nếu sự phân chia xảy ra muộn hơn, sau 13 ngày, có nhiều nguy cơ hai thai dính nhau, chung tạng quái thai. Trường hợp này hiếm gặp hơn, khoảng 3% trường hợp. 

Bánh nhau trong song thai một noãn thường có các mạch máu nối thông với nhau. Có hai dạng nối thông, nối tiếp nông trên bề mặt nội sản mạc và nối tiếp sâu ở trong các múi nhau, động mạch hệ này nối với tĩnh mạch hệ kia hoặc ngược lại. Do đặc điểm này hai thai sẽ liên quan chặt chẽ với nhau liên quan đến cho máu và nhận máu. Thông thường, sự truyền máu diễn ra cân bằng và hai thai phát triển bình thường như nhau. Nếu mất cân bằng tuần hoàn, dẫn đến hội chứng truyền máu cho - nhận với nhiều biến chứng cho cả hai thai. 

2.3 TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN 

2.3.1 Lâm sàng 

Cần phải xác định sớm đa thai do tiên lượng và quản lý thai kỳ liên quan đến các chẩn đoán ở giai đoạn sớm trong thai kỳ. Chẩn đoán đa thai ở ba tháng đầu thai kỳ chủ yếu dựa vào siêu âm. Các yếu tố nguy cơ như thai kỳ có can thiệp hỗ trợ sinh sản, tiền sử gia đình mang đa thai, hoặc biểu hiện lâm sàng các triệu chứng nghén nặng có thể là các dấu hiệu gợi ý. 

Các biểu hiện lâm sàng trong song thai ở giai đoạn muộn hơn trong thai kỳ gồm: 

Tử cung lớn nhanh, bụng căng, bụng to và đo bề cao tử cung hơn các thai kỳ cùng tuổi thai. Mức độ khó thở tăng và xuất hiện sớm hơn do cơ hoành bị đẩy lên cao. 

Thai máy ở nhiều vị trí. 

Nắn khó thấy đủ cả bốn cực, thường nắn thấy ba cực, trong đó hai cực cùng loại như hai cực đầu một cực mông hoặc hai cực mông một cực đầu. Nếu chỉ nắn thấy hai cực thì hai cực đó phải là hai cực đầu hoặc hai mông. Đôi khi không nắn rõ được cực nào mà chỉ thấy được nhiều chi. 

Khám âm đạo trong chuyển dạ có thể xác định được một cực thai trùng với một cực đã xác định khi khám ngoài. 

Tỷ lệ các ngôi thường gặp là: 

• Hai ngôi thuận: 50%. 

• Một ngôi thuận, một ngôi ngược: 35%. 

• Hai ngôi ngược: 10%. 

• Một ngôi thuận, một ngôi ngang: 3%. 

• Một ngôi ngược, một ngôi ngang: 2%. 

Nghe được hai ổ tim thai riêng biệt, tần số hai ổ tim thai có thể chênh lệch hơn nhau 10 nhịp/1 phút. Khoảng cách giữa hai ổ tim thai trên 10 cm. 

Các triệu chứng khác ít đặc hiệu như phù sớm, nhiều do tăng mức độ chèn ép do bụng lớn, tiền sản giật xuất hiện sớm. 

2.3.2 Siêu âm 

2.3.2.1 Xác định tuổi thai 

Siêu âm trong 3 tháng đầu quyết định chẩn đoán tuổi thai trong đa thai. 

Nếu song thai tự nhiên, xác định tuổi thai dựa vào chiều dài đầu mông của thai (CRL - Crown Rump Length) từ trong khoảng 45 - 84 mm (tương đương 11 đến 13 tuần thai kỳ). Chiều dài đầu mông của thai lớn hơn được sử dụng để tính tuổi trong đa thai để tránh các sai số do bất thường tăng trưởng sớm. Nếu tuổi thai lớn hơn 14 tuần, sử dụng chu vi đầu của thai lớn để ước tính tuổi thai. 

Các song thai từ thai kỳ thụ tinh trong ống nghiệm, nên sử dụng ngày chuyển phôi và tuổi phôi lúc thụ tinh. 

2.3.2.2 Xác định số lượng bánh nhau và buồng ối 

Xác định số lượng bánh nhau, buồng ối tại thời điểm phát hiện đa thai hoặc thời điểm sàng lọc quý 1 thai kỳ. 

Trước 10 tuần: Số phôi tương đương số thai, số túi thai tương đương số nhau, số túi ối/yolk sac tương đương số túi ối. 

Thời điểm 11 - 13 tuần thai kỳ, số lượng bánh nhau cần được xác định trước thời điểm 13 tuần 6 ngày, dựa vào siêu âm gồm: 

Số lượng bánh nhau. 

Hiện diện các màng ối giữa 2 thai, độ dày của màng ối tại vị trí dính vào bánh nhau. 

Dấu hiệu chữ “T” và dấu hiệu “Lambda”. 

Trong song thai hai bánh nhau hai buồng ối, hai thai được phân cách bằng các màng ối hòa vào bánh nhau, có đủ 4 lớp màng ối tạo nên dấu hiệu lambda. Trong song thai một bánh nhau, hai buồng ối chỉ có 2 lớp màng ối phân cách hai thai, tạo nên dấu hiệu chữ T. Những trường hợp bằng mọi cách vẫn không thể xác định được số lượng bánh nhau, nên phân loại vào nhóm 1 bánh nhau. 

Tuổi thai trên 14 tuần: Sử dụng các dấu hiệu siêu âm xác định số lượng bánh nhau tương tự gồm số lượng bánh nhau, màng ối và độ dày của màng ối tại vị trí dính vào bánh nhau, dấu hiệu chữ “T” và dấu hiệu “Lambda”. Phối hợp thêm khác biệt về giới tính hoặc đếm số lớp màng ối. Đếm số lượng khối nhau trong song thai có giá trị chưa rõ ràng. 

Xác định số buồng ối thực hiện cùng thời điểm với xác định số bánh nhau. Trong đó, dấu hiệu dây rốn vướng vào nhau xác định bằng siêu âm doppler khá phổ biến ở song thai một bánh nhau một buồng ối. Những trường hợp bằng mọi cách vẫn không thể xác định được số lượng buồng ối, nên phân loại vào nhóm 1 buồng ối cho đến khi có bằng chứng mới. 

Trong theo dõi song thai, cần thiết phải chẩn đoán số lượng bánh nhau và số lượng buồng ối, vì điều này liên quan đến quy trình theo dõi thai cũng như tiên lượng thai kỳ song thai. Những trường hợp song thai một bánh nhau liên quan đến nhiều biến chứng trong thai kỳ. 

2.3.2.3 Đánh dấu thai nhi trong song thai 

Đánh dấu song thai nhi trong song thai là yêu cầu quan trọng khi siêu âm theo dõi thai và cần thực hiện ngay trong khi siêu âm sàng lọc quý 1. Có thể đánh dấu theo vị trí của thai theo trái - phải hoặc trên - dưới, hoặc theo vị trí cắm của dây rốn so với rìa bánh nhau và vị trí dính của màng ối. 

Khi định danh thai nhi song thai nên sử dụng nhiều đặc điểm để có thể nhận biết hai thai một cách chính xác và lưu ý nên được thống nhất trong toàn bộ thai kỳ. 

2.3.2.4 Chẩn đoán sớm các biến chứng thai kỳ song thai 

Phần lớn các biến chứng trong thai kỳ song thai cần dựa vào siêu âm để chẩn đoán và tiên lượng khi có biến chứng xảy ra. 

2.3.3 Chẩn đoán phân biệt 

Đơn thai - thai to: nắn thấy hai cực đầu và mông, nghe một ổ tim thai. 

Đơn thai - đa ối: tử cung căng, khó nắn được các cực của thai, khó nghe tiếng tim thai. 

Đơn thai kèm khối u buồng trứng hoặc u xơ tử cung: khi khám dễ nhầm khối u là 1 cực của thai nhi. 

2.4 QUẢN LÝ THAI KỲ 

Song thai là thai kỳ nguy cơ cao, quản lý thai kỳ cơ bản tương tự các đối tượng đơn thai và kèm theo một số điểm lưu ý trong song thai. 

2.4.1 Lịch quản lý thai kỳ 

Lịch khám tùy thuộc vào từng trường hợp. 

• Song thai 2 nhau - 2 buồng ối không biến chứng. Lịch khám ít nhất 8 lần, sàng lọc quý 1 lúc 11 - 13 tuần, ước tính tuổi thai và lên lịch khám lúc 20, 24, 28, 32 và 36 tuần, có thể khám bổ sung lúc 16 và 34 tuần. 

• Song thai 1 nhau - 2 buồng ối không biến chứng. Lịch khám ít nhất 11 lần, sàng lọc quý 1 lúc 11 - 13% tuần, ước tính tuổi thai và lên lịch khám lúc 16, 18, 20, 22, 24, 26, 28, 30, 32 và 34 tuần. 

• Tam thai 3 buồng ối - 3 nhau không biến chứng. Lịch khám ít nhất 9 lần, sàng lọc quý 1 lúc 11 - 13% tuần, ước tính tuổi thai và lên lịch khám lúc 20, 24, 26, 28, 30, 32 và 34 tuần, có thể khám bổ sung lúc 16 tuần. 

• Tam thai 2 nhau - 3 buồng ối hoặc 1 nhau - 3 buồng ối. Lịch khám ít nhất 11 lần, sàng lọc quý 1 lúc 11 - 13 tuần, ước tính tuổi thai và lên lịch khám lúc 16, 18, 20, 22, 24, 26, 28, 30, 32 và 34 tuần. 

• Tam thai có chung buồng ối, lịch khám cá thể hóa từng trường hợp. 

2.4.2 Sàng lọc bất thường nhiễm sắc thể 

Sàng lọc bất thường nhiễm sắc thể tương tự đơn thai, một số điểm chú ý: 

Song thai dị hợp tử, nguy cơ ít nhất 1 thai bị hội chứng Down cao gấp đôi so với đơn thai cùng tuổi mẹ, nguy cơ nên xác định cụ thể mỗi thai. Song thai đồng hợp tử có nguy cơ tương đương đơn thai cùng tuổi mẹ, nguy cơ trong bình cho cả 2 thai và nếu ảnh cùng thì cùng bị 2 thai. 

Nguy cơ hội chứng Down, Edwards, Patau tăng ở tam thai, cách tiếp cận sàng lọc chưa thống nhất, nguy cơ dương tính giả cao hơn và tăng rủi ro khi thực các xét nghiệm xâm lấn. 

Tiếp cận phương pháp sàng lọc: 

Có thể tiếp cận bằng cell-free DNA hoặc test phối hợp: 

• Combined test (độ mờ da gáy (NT) kết hợp với beta-hCG, PAPP-A). NT tăng là một chỉ điểm quan trọng của hội chứng Down, các lệch bội, dị tật bẩm sinh khác và nguy cơ hội chứng truyền máu cho nhận. Quan trọng là NT giúp xác định nguy cơ từng thai, trong khi các chỉ điểm sinh hóa không đặc hiệu từng thai. Một phương pháp thay thế là kết hợp tuổi mẹ và NT, có thể áp dụng trong song thai 1 thai lưu. Nhìn chung tỷ lệ phát hiện của combined test tương đương hoặc thấp hơn so với đơn thai. 

• Đối với tam thai 3 nhau - 3 buồng ối, sàng lọc lệch bội bằng NT kết hợp tuổi mẹ, nguy cơ tính riêng mỗi thai, cần đánh dấu thai nhi. Đối với tam thai 2 ối hoặc 1 ối, cần sàng lọc ở các trung tâm chuyên sâu. Không áp dụng xét nghiệm sinh hóa ở quý 2 để sàng lọc lệch bội trong tam thai. 

• Sàng lọc không xâm lấn bằng cell-free DNA là một thách thức trong đa thai vì kết quả chung cho các thai. Mặc dù vậy, tỷ lệ phát hiện cao hơn tiếp cận truyền thống bằng độ mờ da gáy và xét nghiệm sinh hóa, tỷ lệ thất bại cũng cao hơn đơn thai, khoảng 3,6%. 

Các xét nghiệm chẩn đoán: 

• Xét nghiệm xâm lấn chẩn đoán lệch bội trong đa thai phức tạp hơn ở song thai so với đơn thai. Có thể áp dụng sinh thiết gai nhau (Chorionic villus sampling - CVS) và chọc ối. 

• CVS được sử dụng nhiều hơn trong song thai 02 bánh nhau vì có thể được thực hiện sớm hơn so với chọc ối. 

• Khi chọc ối trong song thai 1 bánh nhau, nếu số lượng bánh nhau được xác định trước 14 tuần, 2 thai tương đồng về cấu trúc và phát triển, có thể chỉ lấy mẫu 1 túi ối. Nếu không tương đồng, lấy mẫu 2 túi ối, có thể có bất tương đồng bộ nhiễm sắc thể trong song thai 1 bánh nhau. CVS chỉ lấy mẫu gai nhau nên có thể bỏ sót các trường hợp hiếm này. 

Tỷ lệ sẩy thai sau CVS ở song thai là 3,8%, sau chọc ối là 3,1%. 

2.4.3 Sàng lọc bất thường hình thái thai nhi 

Tỷ lệ dị tật bẩm sinh trong song thai đồng hợp tử cao gấp 3 - 5 lần so với song thai dị hợp tử và đơn thai, và nguy cơ cao hơn ở các cặp song thai đồng hợp tử - một buồng ối so với song thai đồng hợp tử - hai buồng ối. 

Song thai nên được chú ý khảo sát tìm bất thường hình thái từ ngay quý 1 thai kỳ, ở quý 2, thời điểm sàng lọc thường quy tương tự đơn thai, quanh 20 tuần thai kỳ (18 - 22 tuần). 

Không có bất thường hình thái đặc hiệu trong song thai, mặc dù dị tật tim thường gặp hơn trong song thai 1 bánh nhau, đặc biệt nếu kèm theo hội chứng truyền máu cho nhận. 

2.4.4 Sàng lọc tiền sản giật 

Phương pháp sàng lọc: 

Có thể tiếp cận xác định nguy cơ cụ thể bằng mô hình phối hợp các đặc điểm mẹ, sinh hóa, huyết áp động mạch trung bình và chỉ số xung động mạch tử cung (NICE). 

Song thai là một yếu tố nguy cơ cao tiền sản giật, nên tư vấn điều trị dự phòng (ACOG). 

Dự phòng: 

Dự phòng tiền sản giật bằng Aspirin liều thấp 81 - 150 mg/tối, bắt đầu từ sau khi có kết quả sàng lọc quý 1 thai kỳ cho đến khi đạt được 36 tuần, hoặc có dấu hiệu chuyển dạ, hoặc xuất hiện tiền sản giật. 

2.4.5 Sàng lọc nguy cơ sinh non 

Hơn 60% trường hợp song thai sinh non trước 37 tuần, 12% trường hợp sinh trước 32 tuần, tương đương gấp 5,4 lần và 7,6 lần so với thai kỳ đơn thai. 

Phương pháp sàng lọc: 

Đo chiều dài cổ tử cung được ưu tiên trong sàng lọc sinh non ở song thai. Thời điểm sàng lọc 18 - 24 tuần thai kỳ, ngưỡng giá trị ngưỡng phổ biến xác định tăng nguy cơ sinh non là < 25 mm. Tuy nhiên, độ nhạy tương đối thấp và điểm cắt chiều dài cổ tử cung trong song thai chưa thống nhất. 

Ở sản phụ không có triệu chứng lâm sàng điểm cắt chiều dài cổ tử cung ≤ 20mm lúc 20 - 24 tuần thai kỳ dự báo sinh non trước 32 tuần và trước 34 tuần có độ nhạy 39% và 29%, độ đặc hiệu 96% và 97%, giá trị dự đoán dương 10,1 và 9,0, giá trị dự đoán âm 0,64 và 0,74. 

Ở sản phụ có triệu chứng lâm sàng, chiều dài cổ tử cung dự đoán nguy cơ sinh non có tính chính xác thấp. 

Dự phòng: 

Hiện tại, chưa có bằng chứng đáng tin cậy các phương pháp điều trị dự phòng sinh non trong song thai. Nghỉ ngơi tại giường, Progesterone, vòng nâng cổ tử cung Arabin, thuốc giảm gò tử cung chưa phát hiện có liên quan đến giảm nguy cơ sinh non. Tiếp cận dự phòng sinh non trong song thai hiện tại chủ yếu dựa vào tiếp cận kinh nghiệm và cần thiết có thêm bằng chứng. 

Không sử dụng corticoid thường quy cho mục tiêu trưởng thành phổi nếu không có nguy cơ sinh non rõ ràng. 

2.4.6 Sàng lọc thai chậm tăng trưởng 

Thai chậm tăng trưởng và sinh non là 2 nguyên nhân chính gây ra tỷ lệ mắc bệnh/tử vong ở song thai cao hơn so với thai đơn. 

Trong quý 1 và quý 2, tốc độ tăng trưởng trong song thai tương tự đơn thai. Trong quý 3, đặc biệt là sau 30 - 32 tuần thai kỳ, tốc độ phát triển thai nhi thường chậm hơn trong song thai so thai đơn. 

Các bất thường về tăng trưởng trong song thai gồm: 

• Một thai có thể nhỏ so với tuổi thai (thai chậm tăng trưởng có chọn lọc): được định nghĩa khi 1 thai có cân nặng ước tính nhỏ hơn bách phân vị thứ 10 và chênh lệch cân nặng ước tính giữa hai thai trong song thai >25%. 

• Cả hai thai đều có thể nhỏ so với tuổi thai: cả hai thai trong song thai đều có cân nặng ước tính nhỏ hơn bách phân vị thứ 10. 

• Một thai có thể nhỏ hơn đáng kể so với thai còn lại (không tương đồng về tăng trưởng) mặc dù tương đồng so với tuổi thai. 

Chưa có sự đồng thuận về ngưỡng tối ưu để xác định không tương đồng tăng trưởng trong song thai. Một số sử dụng ngưỡng chênh lệch cân nặng ước tính giữa hai thai ≥ 25%, một số sử dụng ≥ 20%, cả 2 ngưỡng chênh lệch đều có độ nhạy thấp, khoảng 50%, nhưng độ đặc hiệu tốt, 90%. Chênh lệch chu vi bụng ≥ 20mm, không phụ thuộc tuổi thai, là một giá trị được sử dụng, giá trị dự đoán dương 83%. Sử dụng biểu đồ tăng trưởng cho song thai còn nhiều hạn chế. 

2.4.7 Sàng lọc bất thường bánh nhau 

Sàng lọc và chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm: 

Nhau tiền đạo: tỷ lệ cao hơn so với đơn thai, (3,8/1.000 ca so với 2,8/1.000 ca sinh sống). 

Mạch máu tiền đạo: có tỷ lệ khoảng 11% trong song thai. Chẩn đoán bằng siêu âm doppler đường âm đạo. 

Dây rốn bám màng: tỷ lệ khoảng 12% ở song thai một bánh nhau, 7% ở song thai 2 bánh nhau so với 2% ở các trường hợp đon thai. Liên quan đến thai chậm tăng trưởng và chèn ép rốn. 

2.4.8 Tư vấn chế độ dinh dưỡng, thể dục, tăng cân trong thai kỳ 

Dinh dưỡng và tăng cân: 

Quý 1 thai kỳ: 

Nếu BMI bình thường, nhu cầu bổ sung năng lượng 40 - 45 kcal/kg/ngày. 

Nếu nhẹ cân, nhu cầu bổ sung năng lượng 42 - 50 kcal/kg/ngày. 

Quá cân, béo phì, nhu cầu bổ sung năng lượng 30 - 35 kcal/kg/ngày. 

Sau 20 tuần thai kỳ, khuyến cáo tốc độ tăng cân như sau: 

• Nhẹ cân: tăng 0,8 kg/tuần. 

• Bình thường: tăng 0,7 kg/tuần. 

• Quá cân, béo phì: khuyến cáo tương đương hoặc ít hơn so với nhóm BMI bình thường. 

Khuyến cáo tăng cân trong toàn bộ thai kỳ: 

• BMI <18,5 kg/m2: chưa có khuyến cáo cụ thể. 

• BMI 18,5 - 24,9 kg/m2: 16,8 - 24,5 kg. 

• BMI 25,0 - 29,9 kg/m2: 14,1 - 22,7 kg. 

• BMI ≥ 30,0 kg/m2: 11,4 - 19,1 kg. 

Tập thể dục, hoạt động thể chất: 

Trong thời kỳ đầu mang thai, thai phụ mang song không biến chứng có thể theo các khuyến cáo về tập thể dục/hoạt động thể chất tương tự khuyến cáo cho các thai kỳ đơn thai. 

Các hoạt động có thể tiếp tục trong thai kỳ: đi bộ, bơi, đạp xe, erobic cường độ thấp, Yoga, các bài tập sàn chậu (Kegel)... Các hoạt động nên tránh: các môn thể thao đối kháng trực tiếp, các hoạt động tốc độ hoặc cao độ, lặn, các bài Yoga và Pilate trong phòng nóng... 

2.5 QUẢN LÝ THAI KỲ CÓ BIẾN CHỨNG 

2.5.1 Các biến chứng trong thai kỳ 

• Sẩy thai, sinh non. 

• Tiền sản giật. 

• Đa ối. 

• Hội chứng truyền máu cho nhận. 

• Thai chậm tăng tăng trưởng trong tử cung. 

• Nhau tiền đạo. 

• Thai dị dạng. 

• Thiếu máu. 

2.5.2 Các biến chứng trong chuyển dạ 

•  Sinh khó do cơn gò tử cung. 

• Sa dây rốn. 

• Sinh khó thai thứ hai. 

• Hai thai mắc nhau. 

• Sang chấn sản khoa. 

• Đờ tử cung sau sinh. 

2.5.3 Biến chứng thai kỳ song thai một bánh nhau 

2.5.3.1 Hội chứng truyền máu cho nhận trong song thai 

Hội chứng truyền máu song thai (Twin-twin transfusion syndrome - TTTS), là một biển chứng nặng và thường gặp với tỷ lệ 10 - 15% các trường hợp song thai một bánh nhau, thường xảy ra trong khoảng thời gian từ tuần thứ 16 - 26 thai kỳ. Các trường hợp song thai một bánh nhau đều có hiện tượng nối thông mạch máu, kết nối với tuần hoàn rốn của hai thai: đó là điều kiện tiên quyết để hình thành nên TTTS. 

Có ba hình thái nối thông mạch máu khác nhau: 

• Động mạch - tĩnh mạch (theo cả hai hướng). 

• Động mạch - động mạch. 

• Tĩnh mạch - tĩnh mạch. 

Với TTTS, thông nối động mạch - tĩnh mạch chiếm ưu thế hơn. 

Theo Hướng dẫn thực hành ISUOG về vai trò của siêu âm trong song thai và các hướng dẫn khác siêu âm sàng lọc cho TTTS nên được thực hiện mỗi 2 tuần từ sau tuần thứ 16 thai kỳ. 

Ở TTTS được chẩn đoán bằng siêu âm: Chênh lệch lượng nước ối nghiêm trọng là phát hiện chủ yếu trong thai kỳ. Ở thai nhận cho thấy tình trạng đa ối ngày càng tăng, được xác định là khoang ối lớn nhất > 8cm trước tuần thứ 20 và > 10cm sau tuần thứ 20 của thai kỳ. Ở thai cho có tình trạng thiểu ối hoặc cạn ối, khoang ối lớn nhất < 2cm và bị mắc kẹt trong màng ối của nó vào thành tử cung hoặc nhau thai do đa ối quá mức của thai nhận gây chèn ép. 

Có nhiều hệ thống phân loại khác nhau đã được đưa ra để mô tả các giai đoạn của TTTS nặng. Hệ thống phân chia giai đoạn Quintero đã được công bố vào năm 1999 và cho đến nay hệ thống này vẫn được sử dụng phổ biến nhất. 

Ghi chú: (*) Được xác định khi có ít nhất một trong những điều sau đây: Thiếu vắng hoặc đảo ngược dòng chảy cuối tâm trương (absent or reversed end diastolic flow: ARED) động mạch rốn (umbilical artery: UA), mất sóng A ở ống tĩnh mạch (ductus venosus: DV). 

Hai nhóm nghiên cứu đến từ Hoa Kỳ, Bệnh viện Nhi Philadelphia (thang điểm CHOP) và Hệ thống Quintero sửa đổi của Cincinnati đã kết hợp thêm các thông số tim mạch để dự báo kết cục của trẻ sơ sinh. Sở dĩ có sự kết hợp này là dựa trên việc phát hiện những thai nhận có dấu hiệu suy tim ở giai đoạn sớm của TTTS. 

2.5.3.2 Một số phương pháp điều trị 

Giảm ối: là phương pháp làm giảm tình trạng đa ối ở thai nhận, bằng cách chọc hút nước ối trong khoang ối. Được thực hiện ở khoang ối lớn nhất (> 8cm), với mục đích giảm độ sâu khoang ối này còn lại dưới 8cm, thường là dưới 6 cm. Phương pháp này có thể dùng khi tuổi thai > 26 tuần. Kết quả điều trị có thể thành công (tỷ lệ sống của thai) là 50%, có một số nghiên cứu công bố là 65%. Tuy nhiên, các biến chứng có thể gặp là ối vỡ non, nhau bong non, nhiễm trùng, sẩy thai, thai chết. 

Phẫu thuật laser quang đông nội soi thai (fetoscopic laser): đây là phương pháp sử dụng tia Laser để làm đông, tắc các mạch máu nối thông như đã nêu trên. Dưới hướng dẫn của siêu âm, dụng cụ nội soi sẽ xác định được các vị trí nối thông bất thường và sẽ làm tắc các vị trí đó. 

2.5.3.3 Hội chứng thiếu máu đa hồng cầu trong song thai (TAPS - Tzin anemia - polycythemia sequence) 

TAPS là một hội chứng biến thể của TTTS, trong đó một trong hai thai có biểu hiện thiếu máu, thai còn lại có dấu hiệu đa hồng cầu. Chẩn đoán tiền sinh chủ yếu dựa vào chỉ số vận tốc đỉnh tâm thu động mạch não giữa được khảo sát trên siêu âm (MCA - PSV) > 1.5 MoM ở một thai, thai còn lại có MCA - PSV < 0,8 MoM, mà không cần có dấu hiệu chênh lệch nước ối. 

Có rất ít bằng chứng về kết quả và cách quản lý tối ưu của TAPS; do đó, các lựa chọn điều trị nên cá thể hóa. 

2.5.3.4 Thai chậm tăng trang có chọn lọc (SFGR - Selective intrauterine grou ristriction) 

Thai chậm tăng trưởng có chọn lọc trong song thai một bánh nhau được xác định khi ước lượng trọng lượng một trong hai thai nhỏ hơn bách phân vị thứ 10 so với tuổi thai hoặc chênh lệch trọng lượng hai thai lớn hơn 25%. 

2.5.3.5 Hội chứng tuổi máu đảo ngược trong song thai (TRAP - Tuin reversed arterial perfusion) 

TRAP là một biến chứng hiếm gặp của song thai một bánh nhau trong đó thai bơm sẽ bơm máu cho thai không tim qua các thông nối dạng A - A (anastomosis) giữa hai thai. 

2.5.4 Quản lý song thai có một thai chết 

Khi một thai trong song thai một bánh nhau chết trong tử cung, thai còn sống có thể mất một phần thể tích tuần hoàn cho thai lưu, dẫn tới xu hướng tụt huyết áp nặng ở thai còn sống, giảm cung lượng máu tới não và các cơ quan khác gây ra tổn thương não hoặc tử vong. Các biến chứng sau xuất hiện trong song thai một bánh nhau và hai bánh nhau, với tỷ lệ tương ứng: 

• Chết thai còn lại: 15% và 3%. 

• Sinh non: 68% và 54%. 

• Bất thường hình ảnh sọ sau sinh của thai sống: 34% và 16%. 

• Giảm phát triển tâm thần của thai sống: 26% và 2%. 

Tiếp tục thai kỳ thường được lựa chọn nếu thai non tháng. Nếu thai đủ tháng có thể chứt thai kỳ. 

Nếu tiếp tục thai kỳ, quản lý gồm theo dõi chặt chẽ, sinh trắc học thai nhi và đánh giá doppler động mạch rốn, động mạch não giữa nên làm mỗi 2 - 4 tuần. Xem xét chấm dứt thai kỳ lúc 34 - 36 tuần, sau khi đủ liệu trình trưởng thành phổi. Đánh giá PSV động mạch não giữa tìm dấu hiệu thiếu máu ở thai sống. Khảo sát hình ảnh não của thai còn sống trong vòng 4 - 6 tuần sau khi một thai lưu để tìm dấu hiệu tổn thương não. Sau sinh, khuyến cáo đánh giá phát triển tinh thần vận động trẻ sau 2 tuổi. 

2.6 XỬ TRÍ 

2.6.1 Khuyến cáo thời điểm sinh 

2.6.1.1 Thai kỳ song thai không có biến chứng 

Với thai kỳ song thai không có biến chứng, thời điểm sinh phụ thuộc vào số lượng bánh nhau và số lượng buồng ối. 

Song thai hai bánh nhau hai buồng ối: Cả ACOG và SMFM đều khuyến cáo với nhóm song thai hai nhau hai ối không có biến chứng nên có kế hoạch sinh từ 380/7 đến 386/7. 

Song thai một bánh nhau - hai buồng ối: với nhóm song thai một bánh nhau . hai buồng ối không có biến chứng, thời điểm sinh được khuyến cáo từ 340/7 đến 376/7 - Song thai một bánh nhau 1 buồng ối: thời điểm sinh khuyến cáo từ 32 0/7 đến 34 0/7 

2.6.1.2 Thai kỳ song thai có biến chứng 

Thai kỳ song thai thường có nhiều biến chứng phức tạp, có thể một hoặc nhiều biến chứng cùng xảy ra. Thời điểm sinh của nhóm song thai có biến chứng phụ thuộc vào loại biến chứng và mức độ nặng của biến chứng như TTTS, thai chậm tăng trưởng hoặc tiền sản giật. 

2.6.2 Lựa chọn phương pháp sinh 

Phương pháp sinh đường âm đạo có thể thực hiện với song thai hai buồng ối có thể một bánh nhau hay hai bánh nhau có ngôi thứ nhất là ngôi đầu. 

Mổ lấy thai khuyến cáo cho tất cả những trường hợp song thai một buồng ối, song thai hai buồng ối mà ngôi thứ nhất không phải ngôi đầu hoặc với những thai kỳ song thai có các chỉ định về sản khoa mổ lấy thai như nhau tiền đạo, thai suy, sa dây rốn... 

2.6.3 Nguyên tắc chung trong sinh song thai 

Kíp đỡ sinh và săn sóc phải có ít nhất hai người trở lên. Tốt nhất nên bác sĩ sản khoa, bác sĩ nhi sơ sinh và bác sĩ gây mê hồi sức. Thậm chí, cần có bác sĩ sơ sinh hỗ trợ cho mỗi trẻ. 

Trong quá trình chuyển dạ luôn theo dõi tình trạng sức khỏe của người mẹ và hai thai, nhất là thai nhi thứ hai. Phát hiện kịp thời nguy cơ suy thai và có biện pháp xử trí thích hợp. Do tử cung quá căng nên cơn co tử cung thường yếu và thưa, cổ tử cung mở chậm. Nếu đủ điều kiện có thể bấm ối cho tử cung bớt căng, điều chỉnh cơn co tử cung để chuyển dạ tiến triển tốt hơn. 

Diễn tiến cuộc sinh 

Thông thường, cuộc sinh diễn ra qua 4 giai đoạn: 

• Giai đoạn 1: Sinh thai nhi thứ nhất là ngôi thuận. Thường ngôi lọt chậm, cơn co yếu. Nếu là ngôi chỏm thì đỡ sinh như bình thường, chú khi khi ối vỡ dễ gây sa dây rốn. Sau khi thai sổ kẹp chặt dây rốn trước khi cắt để ngăn ngừa mất máu của thai thứ hai nếu có tuần hoàn nối thông. 

• Giai đoạn 2: Sau khi thai thứ nhất sổ, buồng tử cung trở thành quá rộng đối với thai thứ hai làm cho thai không bình chỉnh tốt, dễ sinh ra ngôi bất thường như ngôi ngang, ngôi ngược. Vì vậy, cần kiểm tra ngay ngôi, thế và tình trạng tim thai của thai thứ hai. Chú ý rằng thai thứ hai luôn bị đe dọa trước nguy cơ thiếu oxy. 

• Giai đoạn 3: Sinh thai thứ hai: Tùy theo thai thứ hai ngôi gì mà có hướng xử trí thích hợp. Nếu ngôi ngang thì bẩm ổi, nội xoay thai tìm chân kéo thai ra ngay. Nếu là ngôi dọc, ngôi có thể là thuận hay ngược, tôn trọng thời gian nghỉ ngơi sinh lý chờ có cơn gò xuất hiện thì bấm ối cố định ngôi thai và sinh thường. Nếu cơn co tử cung yếu thì truyền oxytocin. 

• Giai đoạn 4: Sổ nhau: Thường hai bánh nhau cùng sổ một lúc hoặc liên tiếp sổ sau khi sinh thai thứ hai. Nhưng cũng có trường hợp hai bánh nhau đều bong khi thai thứ hai chưa sổ làm thai thứ hai chết. Trong thời kỳ sổ nhau dễ có biến chứng chảy máu do đờ tử cung, do đó phải dùng thuốc co bóp tử cung ngay và duy trì nhỏ giọt tĩnh mạch. Sau sinh cần kiểm tra bánh nhau để chẩn đoán song thai một noãn hay hai noãn 

2.6.4 Trì hoãn sinh thai thứ hai trong song thai 

Trong song thai sinh cực non, nguy cơ tử vong cả hai thai nhi nếu cho sinh, chưa sử dụng liệu pháp trưởng thành phổi. Trong trường hợp này, cân nhắc duy trì thai thứ 2 nếu thai < 24 tuần, thai hai chưa vỡ ối và không có dấu hiệu nhiễm trùng, không có biến chứng. 

Xử trí gồm sau sinh thai thứ nhất, cắt rốn sát cổ buồng ối, khâu vòng cổ tử cung, điều trị kháng sinh và giảm go. Trì hoãn thai thứ hai trong song thai 2 buồng ối chủ yếu cho mục tiêu trưởng thành phổi, tuy nhiên nguy cơ thất bại cao do xuất huyết, nhiễm trùng, nhau bong non. 

3 SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN THAI LỆCH BỘI 

3.1 ĐẠI CƯƠNG 

3.1.1 Khái niệm 

Lệch bội là mất đi hay thêm một hay nhiều nhiễm sắc thể (NST) dẫn đến sự mất cân bằng số lượng NST trong tế bào. Mỗi NST bao gồm hàng trăm gene, việc mất hay thêm vào những đoạn NST lớn có thể dẫn đến sảy thai, thai lưu hoặc trẻ sinh ra có thể mắc những dị tật bẩm sinh khác nhau. 

Sàng lọc lệch bội tiền sản nhằm xác định nguy cơ thai bị mang một trong các dạng lệch bội nhiễm sắc thể thường gặp. 

Xét nghiệm chẩn đoán bất thường di truyền thai là xác định chi tiết bộ nhiễm sắc thể của thai về số lượng, sự mất đoạn, lặp đoạn hoặc bất thường cấu trúc DNA của thai. Ngày nay, có rất nhiều test sàng lọc, mỗi test cung cấp thông tin và tính chính xác khác nhau. Nói chung, quá trình sàng lọc lệch bội xác định 2 nhóm thai phụ: - Kết quả sàng lọc có nguy cơ cao: tăng nguy cơ mang thai bị lệch bội. 

Thai phụ có kết quả nguy cơ giới hạn bình thường: nguy cơ mang thai lệch bội thấp hơn. 

3.1.2 Tần suất 

Tỷ lệ bất thường NST khoảng 1/150 trường hợp trẻ sinh sống, tỷ lệ này thực tế cao hơn trong thai kỳ do lệch bội là nguyên nhân phần lớn các trường hợp sẩy thai sớm. Tỷ lệ lệch bội tăng theo tuổi, tiền sử có thai bị lệch bội, hay thai có bất thường. 

Thể ba nhiễm 21 (hội chứng Down) là dạng lệch bội thường gặp nhất không liên quan NST giới tính, tỷ lệ mắc khoảng 1/800 trẻ sinh sống, chiếm khoảng 43% thai kỳ bị sẩy thai hoặc thai chết trong tử cung. Các yếu tố liên quan đến tăng nguy cơ hội chứng Down bao gồm mẹ lớn tuổi, chuyển đoạn NST của bố mẹ liên quan đến nhiễm sắc thể 21. Dạng lệch bội liên quan NST giới tính thường gặp nhất là hội chứng Klinefelter (47, XXY) với tỷ lệ mắc 1/500 trẻ nam. Dạng đơn bội có thể sinh sống duy nhất là hội chứng Turner (45, X). 

3.1.3 Ý nghĩa 

Thai phụ có kết quả sàng lọc có nguy cơ cao nên được tư vấn thực hiện test chẩn đoán. Trong khi đó, những thai phụ có kết quả sàng lọc nguy cơ thấp cũng nên được tư vấn về nguy cơ của họ, đồng thời nên siêu âm theo dõi trong thai kỳ, nếu có những bất thường (dị tật thai hoặc các dấu chỉ điểm lệch bội phát hiện qua siêu âm) cần thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán xác định. 

Xét nghiệm sàng lọc hoặc chẩn đoán lệch bội nên được thảo luận và cung cấp sớm cho tất cả phụ nữ trong thai kỳ, tốt nhất là ở lần khám thai đầu tiên. Lựa chọn các test sàng lọc hay chẩn đoán lệch bội phụ thuộc vào các mục tiêu của người phụ nữ và mong muốn mức độ chính xác của thông tin. Không nên sử dụng tuổi mẹ như là yếu tố quyết định duy nhất cho việc lựa chọn test sàng lọc hay chẩn đoán. 

Các xét nghiệm sàng lọc lệch bội trong thai kỳ tùy thuộc từng giai đoạn. Trong sàng lọc quý 2 là: test bộ ba, test bộ tứ, và test bộ năm; cell-free DNA và siêu âm. Các test sàng lọc tích hợp quý 1 và quý 2 bao gồm các phương pháp sàng lọc tích hợp, từng bước hoặc ngẫu nhiên (integrated and contingent screening). 

Mục đích tư vấn lệch bội là để thông báo cho thai phụ về khả năng thai mắc bất thường nhiễm sắc thể, cung cấp thông tin về nguy cơ lệch bội cụ thể và xem xét các lựa chọn test sàng lọc hoặc chẩn đoán tiếp theo. Thai phụ có quyền chấp nhận hoặc từ chối test sàng lọc hay chẩn đoán. Tư vấn trước khi siêu âm kiểm tra là rất cần thiết, là một phần của chương trình sàng lọc. 

Trường hợp xác định được chẩn đoán bất thường trước sinh, thai phụ phải được tư vấn thích hợp để có thể đưa ra những quyết định về quản lý và theo dõi thai kỳ. Tư vấn bao gồm giáo dục gia đình và các lựa chọn liên quan đến tình trạng thai, chấm dứt thai kỳ, giới thiệu Trung tâm Sản khoa và Chăm sóc chu sinh thích hợp. Nếu có bất thường NST, nên được giới thiệu đến chuyên gia di truyền học để tiếp tục tư vấn chi tiết hơn. 

3.2 XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC ĐƠN LẺ 

3.2.1 Sàng lọc quý 1 

Được thực hiện khi chiều dài đầu mông (CRL) từ 45 - 84 mm (tương ứng 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày của thai kỳ), sàng lọc quý 1 bao gồm đo độ mờ da gáy (nuchal translucency - NT), xét nghiệm B-hCG tự do huyết thanh và PAPP-A (pregnancy - associated plasma protein A). Nguy cơ lệch bội được ước tính dựa trên những yếu tố này phối hợp với các yếu tố mẹ như tuổi, tiền sử mang thai lệch bội, cân nặng, chủng tộc và số lượng thai. Có thể phối hợp siêu âm xương mũi, Doppler van 3 lá, ống tĩnh mạch và góc mặt, bằng các thuật toán thống kê phối hợp để tăng tỷ lệ phát hiện (DR - và giảm tỷ lệ dương tính giả (FPR -NT dày (từ 3,0 mm trở lên hoặc trên bách phân vị 99% theo CRL) thường liên quan đến lệch bội và dị tật cấu trúc. Nguy cơ kết cục thai kỳ tỷ lệ thuận với độ dày NT. 

3.2.2 Test bộ tứ (quadruple test) 

Test bộ tử cung cấp thông tin về nguy cơ dị tật ống thần kinh và nguy cơ lệch bội. Thời điểm tốt nhất để thực hiện test bộ tứ là khoảng từ tuần 16 đến 18 thai kỳ. Test bộ tứ bao gồm xét nghiệm bốn chất trong huyết thanh ở mẹ: (1) hCG, (2) alpha fetoprotein (AFP), (3) dimeric inhibin A và (4) Estriol không liên hợp (uE3); tích hợp với các yếu tố của người mẹ như tuổi, cân nặng, chủng tộc, bệnh đái tháo đường và số lượng thai để tính nguy cơ. Sàng lọc quý 1 và test bộ tứ có tỷ lệ phát hiện hội chứng Down 80% (FPR 5%). Tuổi thai phải chính xác tại thời điểm lấy mẫu máu vì nếu sai làm giảm tính chính xác của kết quả. Thời gian thực hiện test càng trễ thì càng có ít chọn lựa cho thai phụ nếu kết quả có nguy cơ cao. 

3.2.3 Test bộ năm (penta screen) 

Test bộ năm bao gồm hyperglycosylated hCG (còn được gọi là kháng nguyên nguyên bào nuôi xâm lấn) cộng với test bộ tứ. Mặc dù có một số bằng chứng cho thấy test này có thể cải thiện khả năng sàng lọc trong quý 2, nhưng hiện nay không được sử dụng rộng rãi do dữ liệu khá hạn chế khi so sánh độ chính xác của test bộ năm với các test sàng lọc khác trong quý 2. 

3.2.4 Test bộ ba (triple test) 

Test bộ ba bao gồm xét nghiệm hCG, AFP, và uE3 trong huyết thanh để xác định ước tính nguy cơ. Test này có độ nhạy phát hiện Down thấp hơn những test khác (DR = 69% với FPR 5%) so với test bộ tứ và sàng lọc quý 1. 

Ghi chú: AFP (alpha-fetoprotein), hCG (human Chorionic gonadotropin), uE3 (unconjugated estriol), DIA. (dimeric inhibin A), h-hCG (hyperglycosylated hCG). 

3.3 SÀNG LỌC TÍCH HỢP QUÝ 1 VÀ QUÝ 2 

Tích hợp sàng lọc quý 1 và quý 2 theo dạng tích hợp từng bước hoặc ngẫu nhiên cho tỷ lệ phát hiện cao hơn so với sàng lọc 1 bước. 

3.3.1 Sàng lọc tích hợp 

Với sàng lọc tích hợp, thai phụ được siêu âm đo NT ở quý 1 sau đó làm test bộ tử ở quý 2 và kết quả nhận được ở quý 2. Trường hợp không đo được NT (do tư thế thai, mẹ béo phì hoặc chất lượng hình ảnh không cho phép đo NT chính xác) thì có thể thay thế bằng sàng lọc tích hợp huyết thanh. Sàng lọc tích hợp huyết thanh có tỷ lệ phát hiện hơi thấp hơn so với sàng lọc tích hợp (Integrated screening). Hạn chế của sàng lọc tích hợp là phải giữ kết quả sàng lọc quý 1 lại cho đến quý 2 và do đó tỷ lệ ngưng sàng lọc cao trước khi lấy máu ở quý 2 có thể tới 25%. 

3.3.2 Sàng lọc từng bước 

Sàng lọc từng bước giúp nâng cao tỷ lệ phát hiện khi tích hợp sàng lọc quý 1 và quý 2. 

Sàng lọc bắt đầu bằng đo NT và xét nghiệm máu làm test bộ đôi (Double test) ở quý 1. Nếu kết quả cao hơn ngưỡng (cut-off) thì thai phụ có có thể được đề nghị làm test chẩn đoán hoặc cell-free DNA và ngưng sàng lọc. Nếu kết quả thấp hơn ngưỡng thì thai phụ có sẽ được tiếp tục làm test bộ tứ ở quý 2. Sàng lọc từng bước có tỷ lệ phát hiện khoảng 91-93% (FPR 4-5%). 

Sàng lọc ngẫu nhiên chia nguy cơ lệch bội thành 3 mức: cao, trung bình và thấp dựa trên sàng lọc quý 1. Nếu nguy cơ cao sẽ được đề nghị làm test chẩn đoán với sinh thiết gai nhau hoặc cell-free DNA. Nếu nguy cơ thấp sẽ ngưng chương trình sàng lọc. Trường hợp nguy cơ trung bình sẽ tiếp tục sàng lọc ở quý 2 và do đó sẽ giảm được số lượng thai phụ phải tiếp tục sàng lọc. 

Trong sàng lọc từng bước ngẫu nhiên, thai phụ nguy cơ cao khi có siêu âm sàng lọc quý 1 sẽ được đề nghị làm xét nghiệp chẩn đoán sớm. Kết quả sàng lọc ở quý 1 và quý 2 được dùng để tính toán nguy cơ. Phương pháp sàng lọc từng bước có tỷ lệ phát hiện cao tuy tăng nhẹ FPR. Trên lý thuyết, sàng lọc ngẫu nhiên có tỷ lệ phát hiện cao với tỷ lệ dương giả thấp và giảm được số lượng thai phụ tiếp tục sàng lọc quý 2. 

Không khuyến cáo sử dụng nhiều test sàng lọc độc lập vì điều này sẽ dẫn đến FPR cao gây lo lắng cho thai phụ. 

3.4 SIÊU ÂM SÀNG LỌC 

Mặc dù thai bị thể ba nhiễm 13 (1/10.000 trẻ sinh) và thể ba nhiễm 18 (1/6.000 trẻ sinh) thường có những bất thường cấu trúc lớn dễ thấy trên siêu âm, với hội chứng Down thì những dấu hiệu siêu âm không rõ ràng. Trong vài thập kỷ trước, “siêu âm tiền sản” quý 2 thường được dùng để sàng lọc hội chứng Down dựa trên những dấu hiệu siêu âm đặc trưng. Siêu âm xác định những bất thường cấu trúc lớn và những dấu hiệu nhẹ gọi là “dấu chỉ điểm” gồm bất thường tim (khuyết vách tim, tứ chứng Fallot, kênh nhĩ thất) thường được tìm thấy ở quỷ 2, hẹp tá tràng (thường phát hiện ở quý 3). Những “dấu chỉ điểm” ở quý 2 và quý 3 là những dấu chứng không chuyên biệt và chỉ tìm thấy nhiều hơn ở trẻ bị Down và trong một số trường hợp có thể tiến triển thành bất thường thai rõ ràng hơn (da gáy dày, giãn bể thận, ruột tăng âm). Trong khi “dấu chỉ điểm” này cũng thường thấy ở những thai bình thường nên khó phân biệt thai có bị lệch bội hay không. Xét trên yếu tố độc lập thì nếp gấp da gáy dày là yếu tố làm tăng nguy cơ lệch bội cao nhất. Trong khi nốt tăng âm trong tim là yếu tổ tăng nguy cơ lệch bội yếu nhất. Dấu chỉ điểm nguy cơ thấp đơn độc như nang đám rối mạch mạc nổi tăng âm trong tim thì cần được làm test sàng lọc nếu trước đó chưa làm. 

Cần chú ý đặc biệt khi có những dấu hiệu giãn bể thận, ruột tăng âm, xương cánh tay ngắn hay xương đùi ngắn vì đây là các dấu chỉ điểm nguy cơ cao. Những thai phụ này cần theo dõi siêu âm chi tiết hơn. Hạn chế lớn nhất của các dấu chỉ điểm ở quý 2 là chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng và thiếu thông tin về những yếu tố có thể ảnh hưởng như BMI, đa thai, chất lượng máy siêu âm, trình độ người siêu âm. 

3.5 CELL-FREE DNA 

Cell-free DNA là khảo sát đoạn ngắn DNA thai trong máu mẹ để sàng lọc nhiều bệnh lý của thai. Cell-free DNA của thai được phóng thích vào tuần hoàn mẹ ngay từ khi tế bào nhau thai phân hủy, chiếm khoảng 3 - 13% tổng cell-free DNA trong máu mẹ. Tỷ lệ này tăng lên khi thai lớn và biến mất vài giờ sau sinh. Cell-free DNA có thể được dùng để xác định giới tính thai, nhóm máu Rh thai trong trường hợp mẹ Rh âm và một số bất thường di truyền gen trội. Sàng lọc có thể được thực hiện từ tuần 10 thai kỳ cho đến thai trưởng thành và có tỷ lệ phát hiện hội chứng Down cao nhất: trên 98% với FPR <0,5%. Tỷ lệ phát hiện thể ba nhiễm 13 và 18 thì thấp hơn. 

3.6 HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG 

3.6.1 Sàng lọc lệch bội nên được thực hiện khi nào? 

Tất cả thai phụ nên được sàng lọc hoặc chẩn đoán lệch bội. Chọn lựa test sàng lọc có thể bị phụ thuộc nhiều yếu tố như mong muốn của thai phụ, tiền sử sản khoa trước đây, tiền sử gia đình và số lượng thai. Những yếu tố khác cần được xem xét như tuổi thai, máy siêu âm đo NT, độ nhạy và giới hạn của test, giá thành, theo dõi thai siêu âm khi chẩn đoán, khả năng chấm dứt thai kỳ nếu kết quả chẩn đoán bất thường. Không có test nào là ưu việt hơn và không phải trung tâm nào cũng có tất cả các test. Cân thảo luận với thai phụ thông tin về độ nhạy, tỷ lệ phát hiện và FPR, lợi ích và hạn chế của test đó, lợi ích và nguy cơ của test chẩn đoán (chọc ối hoặc sinh thiết gai nhau). 

3.6.2 Vai trò của siêu âm trong sàng lọc lệch bội 

Ở phụ nữ lớn tuổi, nếu thời điểm siêu âm không phát hiện các bất thường liên đến lệch bội thì nguy cơ lệch bội giảm.. Siêu âm trong quý 2 có hiệu quả thấp trong sàng lọc ban đầu cho hội chứng Down, tỷ lệ phát hiện là 50 - 60%. Do đó, không nên sử dụng siêu âm đơn là để sàng lọc hội chứng Down. Siêu âm có thể phát hiện những bất thường khác và các dấu chỉ điểm có liên quan đến hội chứng Down ở các mức độ khác nhau. Trong siêu âm quý 3, các dấu chỉ điểm bao gồm giãn bể thận đơn độc, nổi tăng âm trong ruột và xương đùi hay xương cánh tay ngắn. Nốt tăng âm trong tim hay nang đám rối mạch mạc đơn độc thì không cần khảo sát thêm. Xương mùi thiểu sản hay bất sản, ruột tăng âm, da gáy dày cần được khảo sát chi tiết hơn và có thể cho thai phụ làm xét nghiệm chẩn đoán hoặc NIPT. Nếu chưa được sàng lọc lh bội trước đó, siêu âm chỉ thấy một dấu chỉ điểm đơn độc thì thai phụ nên được làm test sàng lọc. 

Trong siêu âm quý 1, NT dày không những làm tăng nguy cơ các hội chứng di truyền mà còn tăng các bất thường khác như tim bẩm sinh, bất thường thành bụng thoát vị hoành dù thai có NST bình thường. Những thai phụ này nên được siêu âm chi tiết hơn và siêu âm tim thai trong quý 2. 

Nếu siêu âm thấy NT dày dọc theo chiều dài của thai và có vách là nang bạch huyết. Tình trạng này liên quan 50% đến lệch bội thai (thường nhất là hội chứng Down, 45X và thể ba nhiễm 18). Đối với những thai không bị lệch bội thì 50% có bất thường cấu trúc lớn như dị tật tim, thoát vị hoành, dị sản xương, hoặc các hội chứng di truyền khác. Tỷ lệ sinh trẻ khỏe mạnh đủ tháng là dưới 20%. Nếu thai phụ được sàng lọc bằng cell-free DNA thì không cần đo NT trong quý 1. Tuy nhiên, siêu âm cần thiết để xác định thai sống, số lượng thai, sự hiện diện túi thai trống, tính tuổi thai và xác định một số bất thường lớn của thai. Nếu thai phụ đã được sàng lọc tích hợp huyết thanh thì cũng cần siêu âm để tính tuổi thai. 

Nếu NT dày, có bất thường lớn hay nang bạch huyết thì thai phụ nên được tư vấn di truyền và làm test chẩn đoán cũng như siêu âm theo dõi bất thường thai. Nếu NT dày, nang bạch huyết mà NST bình thường thì siêu âm khảo sát hình thái trong | quý 2, siêu âm tim thai và tư vấn di truyền thêm do có những hội chứng di truyền | không phát hiện được qua sàng lọc lệch bội. 

3.6.3 Đặc điểm và giới hạn của những test sàng lọc 

3.6.3.1 Sàng lọc quý 1 

Sàng lọc quý 1 bao gồm đo NT và xét nghiệm máu thực hiện từ 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày tương ứng CRL 45 - 84 mm. Lợi điểm có tỷ lệ phát hiện cao hơn so với sàng lọc quý 2. Test này giúp sàng lọc sớm nhưng không phát hiện được các dị tật ống thần kinh, do đó cần được làm thêm siêu âm hoặc xét nghiệm AFP huyết thanh mẹ hoặc cả hai để khảo sát dị tật ống thần kinh và các bất thường cấu trúc khác. 

3.6.3.2 Test sàng lọc huyết thanh ở quý 2 

Sàng lọc quý 2 thường được thực hiện từ 15 - 23 tuần. Tỷ lệ phát hiện của test bộ tử gần bằng sàng lọc quý 2: trên 80% với FPR 5%. Sàng lọc bộ ba (Test bộ ba) thì có độ nhạy thấp hơn 69% với FPR 5%. 

3.6.3.3 Sàng lọc tích hợp 

Sàng lọc tích hợp gồm siêu âm sàng lọc quý 1 đo NT và xét nghiệm máu ở quý 1, kết hợp test bộ tứ ở quý 2. Tỷ lệ phát hiện là 96% với FPR 5%. Test này có tỷ lệ phát hiện cao và cung cấp những thông tin về dị tật thai cũng như nguy cơ dị tật ống thần kinh mà siêu âm đo NT không cung cấp được. Tuy nhiên test này khá phức tạp, cần siêu âm đo NT và 2 lần xét nghiệm máu, kết quả cuối cùng phải chờ qua quý 2. 

3.6.3.4 Sàng lọc từng bước (sàng lọc từng bước ngẫu nhiên) 

Giống như sàng lọc tích hợp, cả hai dạng sàng lọc từng bước đều có sự tích hợp sàng lọc ở quý 1 và quý 2. Tuy nhiên, nếu kết quả sàng lọc ở quý 1 cho thấy thai phụ có có nguy cơ cao thì thai phụ có thể làm cell-free DNA hoặc test chẩn đoán. Điều này giúp cho thai phụ nhận được kết quả sớm và do đó có nhiều chọn lựa để chẩn đoán và điều trị hơn. 

3.6.3.5 Giới hạn của cell-free DNA 

Cell-free DNA là một test sàng lọc có thể cho tỷ lệ dương tính giả và âm tính giả, do đó không thay thế được test chẩn đoán. Giá trị dự báo dương đối với hội chứng Down là 93%, thể ba nhiễm 18 là 64%, thể ba nhiễm 13 là 44% và lệch bội NST giới tính là 39%. Vì test này thường không phân biệt được DNA của mẹ và thai nên kết quả có nguy cơ cao có thể là từ thể khảm của bánh nhau, từ một thai đã lưu trong song thai và trong một số trường hợp hiếm là từ khối ung thư của mẹ hoặc mẹ bị lệch bội. 

Xác định lệch bội sẽ hiệu quả hơn nếu có số lượng lớn phân mảnh thai (fetal fractions). Ở 11 - 13 tuần, tỷ lệ phân mảnh thai của cell-free DNA trong máu mẹ là khoảng 10%. Tỷ lệ phân mảnh thai < 4% được xem là quá ít không đọc được kết quả. Yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ phân mảnh thai là: tuổi thai < 10 tuần, mẹ béo phì và thai bị lệch bội. Các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng tỷ lệ phân mảnh thai thấp cho thấy nguy cơ cao lệch bội. Những thai có tỷ lệ thấp có thể lặp lại test lần 2 hoặc làm test chẩn đoán. Tuy nhiên, nếu lặp lại test có thể làm chậm trễ chẩn đoán và ảnh hưởng đến việc chọn lựa điều trị nếu kết quả bất thường. 

Đến nay, hầu hết các nghiên cứu dựa trên dân số nguy cơ cao, tuy nhiên gần đây có các nghiên cứu trên dân số chung cho thấy độ nhạy và độ chuyển của test trên dân số chung và dân số nguy cơ cao là tương đương. Tuy nhiên, độ chính xác sẽ thấp hơn ở dân số chung do giá trị dự báo dương (phụ thuộc vào mức độ lưu hành bệnh) sẽ thấp hơn do mức độ lưu hành bệnh trong dân số chung thấp hơn dân số nguy cơ cao. 

Trong dân số nguy cơ thấp thì tỷ lệ FPR sẽ cao hơn. Do đó tất cả những thai phụ có kết quả có nguy cơ cao phải được xác định bằng test chẩn đoán trước khi có bất  kỳ can thiệp gì. Một số thai phụ có có thể chọn lựa cell-free DNA và siêu âm khi có kết quả sàng lọc truyền thống trước đó là có nguy cơ cao. Chọn lựa này có thể làm trễ chẩn đoán và xử trí, và có thể sai khi xác định thai có bị lệch bội hay không. Ngay cả khi kết quả có nguy cơ cao thật sự thì cell-free DNA cũng không phân biệt được lệch bội là do chuyển đoạn hay không phân ly, do đó gây khó khăn trong tư vấn và đánh giá nguy cơ tái phát. Những thai phụ không đọc được kết quả cell-free DNA nên được tư vấn di truyền và siêu âm đánh giá cũng như làm test chẩn đoán vì có nguy cơ lệch bội cao. 

Cell-free DNA thường chỉ sàng lọc 3 dạng lệch bội thường gặp nhất và NST giới tính thai mà không cung cấp thông tin về các dạng lệch bội khác. 

Một vài nơi dùng cell-free DNA để sàng lọc những dạng lệch bội khác (thể ba nhiễm 16 và thể ba nhiễm 22) và một số hội chứng vi mất đoạn (microdeletion syndromes), tuy nhiên những hội chứng này khá hiếm và chưa được kiểm chứng lâm sàng. Do đó, không được khuyến cáo ở thời điểm hiện tại. Những thai phụ có chỉ định thực hiện vi mất đoạn thì cách tốt nhất là làm test chẩn đoán với sinh thiết gai nhau (CVS - Chorionic Villus Sample) hoặc chọc ối (Amniocentesis). 

Cell-free DNA không cung cấp thông tin về nguy cơ dị tật ống thần kinh. Do đó sàng lọc dị tật ống thần kinh với siêu âm, AFP hoặc cả hai. 

3.6.3.6 Kết quả sàng lọc lệch bội nên được xem xét và giải thích như thế nào? 

Ngưỡng (cut-off) để phân định kết quả sàng lọc nguy cơ cao hay nguy cơ giới hạn bình thường thường được chọn lựa khác nhau tùy vào phòng xét nghiệm cung cấp kết quả. Kết quả nên được trả về ở dạng có nguy cơ cao hay nguy cơ giới hạn bình thường và có nguy cơ đã điều chỉnh bằng số. Điều này cũng giúp ích cho việc so sánh với nguy cơ theo tuổi của thai phụ có và nguy cơ dân số chung. Biểu thị kết quả bằng hình ảnh cũng giúp minh họa rõ hơn. 

3.6.3.7 Siêu âm khi sàng lọc cho kết quả có nguy cơ cao thì nên làm test sàng lọc hoặc chẩn đoán gì thêm? 

Những thai phụ có có kết quả sàng lọc có nguy cơ cao cần được tư vấn và đề nghị làm thêm cell-free DNA hoặc test chẩn đoán bằng sinh thiết gai nhau hoặc chọc ối. Cell-fne DNA là lựa chọn hợp lý cho những thai phụ có không muốn thực hiện test chẩn đoán xâm lấn. Tuy nhiên, cách này có thể làm chậm trễ chẩn đoán và điều trị, thai phụ có cần được thông tin rằng vẫn có tỷ lệ khoảng 2% bất thường NST khi kết quả DNA bình thường siêu âm khi có kết quả sàng lọc trước đó là bất thường. Những thai phụ có có nguy cơ cao dựa trên cell-free DNA nên được làm test chẩn đoán và siêu âm khảo sát bất thường cấu trúc thai. Nếu AFP không nằm trong test sàng lọc thì thai nên được khảo sát thêm dị tật ống thần kinh với AFP và siêu âm. Trong quý 1, sự tăng PAPP-A dưới bách phân vị thứ 5 là yếu tố nguy cơ độc lập của các biến chứng sản khoa như sẩy thai, sinh non, thai chết trong tử cung thai chậm tăng trưởng tiền sản giật, nhau bong non. Trong quý 2, tăng hCG, AFP và dimeric inhibin A không kèm bất thường cấu trúc thai có liên quan đến tăng nguy cơ thai chết trong tử cung thai chậm tăng trưởng và tiền sản giật. Nguy cơ kết cục xấu của thai kỳ tăng nếu số lượng các chất chỉ điểm huyết thanh bất thường càng nhiều. Tuy vậy, chưa có chiến lược can thiệp nào được chứng minh hiệu quả. 

Nếu thai phụ có được làm sàng lọc di truyền phôi trước khi làm tổ (preimplantation genetic screening) thì thai vẫn cần được sàng lọc lệch bội do vẫn có tỷ lệ sàng lọc tiền thai cho kết quả âm tính giả. 

3.6.3.8 Sàng lọc lệch bội trên đa thai có gì khác? 

Sàng lọc lệch bội trên đa thai tùy thuộc vào số lượng thai và mức độ phân chia của thai. Tuy nhiên, dữ liệu còn khá hạn chế so với đơn thai. Trong song thai dị hợp tử, mỗi thai có nguy cơ lệch bội chung nếu nguy cơ tính theo tuổi mẹ nhưng lúc này nguy cơ tính theo tuổi sẽ tăng lên do mẹ mang nhiều hơn một thai. Tương tự vậy, thai đồng hợp tử sẽ có bộ NST như nhau và nguy cơ lệch bội tương đương nguy cơ tính theo tuổi mẹ. 

Chưa có phương pháp sàng lọc trong song thai có độ chính xác tương đương trên đơn thai. Phân tích nguy cơ và lợi ích của test sàng lọc và chẩn đoán cũng phức tạp hơn. Thai phụ cũng khó chấp nhận làm test chẩn đoán hơn do nguy cơ sảy thai do thủ thuật tăng. 

Siêu âm đo NT có thể được dùng để khảo sát trên từng thai độc lập và phép đo cũng không khác biệt nhiều so với đơn thai. Do đó ngưỡng cut-off thông thường có thể được áp dụng. Ở ngưỡng 1/300 thì tỷ lệ phát hiện thể ba nhiễm 21 là 75% với tỷ lệ FPR 9%. Trường hợp song thai đồng hợp tử, một thai có NT dày không tương xứng với thai kia thì có thể là dấu hiệu sớm của hội chứng truyền máu song thai hơn là lệch bội. 

Hiện nay, các dữ liệu về sàng lọc đa thai vẫn khá hạn chế, cho nên việc sàng lọc chỉ giới hạn ở đơn thai và song thai. Sàng lọc quý 1, test bộ tứ, test tích hợp vẫn được sử dụng trên song thai mặc dù có ít nghiên cứu. Test sàng lọc trên huyết thanh cung cấp thông tin về cả hai thai chứ không phải từng thai riêng lẻ. Sàng lọc dựa trên huyết thanh ở quý 2 ở song thai có tỷ lệ phát hiện xấp xỉ 50% tại mức tỷ lệ FPR 5%. Cell-free DNA không được khuyến cáo sàng lọc trên đa thai do thiếu dữ liệu về hiệu quả. 

Trên đa thai, nếu có 1 thai bị lưu hoặc dị tật thì không nên làm sàng lọc dựa trên huyết thanh do kết quả có thể không chính xác. thai phụ có nên được tư vấn và xem xét làm test chẩn đoán thay vì test sàng lọc. Độ chính xác của sàng lọc lệch bội đối với đa thai có một túi thai trống thì không rõ. 

3.7 KẾT LUẬN 

Những thai phụ có có kết quả sàng lọc nguy cơ giới hạn bình thường không nên làm thêm test sàng lọc khác do nguy cơ FPR cao. 

Nếu siêu âm thấy NT dày, nang bạch huyết hay một bất thường lớn thì thai phụ nền được tham vấn di truyền và làm tiếp test chẩn đoán lệch bội cũng như siêu âm theo dõi bất thường cấu trúc thai 

Thai phụ có thai có NT dày, nang bạch huyết và có karyotype bình thường thì cần được siêu âm hình thái ở quý 2, siêu âm tim thai và tham vấn di truyền về nguy cơ mắc những hội chứng di truyền không phát hiện được qua sàng lọc. 

Những thai phụ có đã được sàng lọc quý 1 nên được sàng lọc tiếp dị tật ống thần kinh ở quý 2 (bằng siêu âm, AFP hoặc cả hai) và siêu âm sàng lọc các bất thường cấu trúc thai khác. 

Cell-free DNA là một test sàng lọc vẫn có tỷ lệ dương tính giả FPR và âm tính giả FNR, do đó không được thay thế cho test chẩn đoán. 

Những trường hợp cell-free DNA cho kết quả không đọc được thì đều cần tham vấn di truyền, siêu âm khảo sát và làm test chẩn đoán do có nguy cơ lệch bội tăng. 

Thai phụ có có kết quả sàng lọc có nguy cơ cao nên được tham vấn và xét nghiệm thêm. 

Sàng lọc vi mất đoạn bằng Cell-free DNA vẫn chưa được xác nhận trên lâm sàng và không được khuyến cáo ở thời điểm hiện tại. 

Những thai phụ có đã được sàng lọc di truyền tiền thai vẫn cần được tư vấn sàng lọc lệch bội và chẩn đoán trong thai kỳ của họ. 

Chưa có phương pháp sàng lọc trên đa thai có độ chính xác như trên đơn thai. Hầu như không có dữ liệu trên đa thai nhiều hơn hai thai nên sàng lọc chỉ nên được giới hạn ở đơn thai và song thai. 

Sàng lọc lệch bội nên là chọn lựa của thai phụ và được tham vấn để có quyết định phù hợp với hoàn cảnh cụ thể, mong muốn và mục đích của thai phụ. 

Sàng lọc hay chẩn đoán lệch bội nên được tư vấn và thực hiện ở tất cả phụ nữ mang thai sớm, tốt nhất là lần khám thai đầu tiên. 

Tất cả thai phụ nên được tư vấn sàng lọc lệch bội hay chẩn đoán bất thường di truyền, bất kể tuổi thai. 

Nếu thai phụ chưa sàng lọc lệch bội, siêu âm thấy một dấu chứng lệch bội đơn độc thì thai phụ có nên được tư vấn làm sàng lọc lệch bội. 

Những thai phụ có có kết quả sàng lọc truyền thống có nguy cơ cao có thể chọn lựa làm cell-free DNA thay vì làm test chẩn đoán. Tuy nhiên, có thể làm chậm trễ chẩn đoán và thất bại trong việc xác định một số thai bị lệch bội. 

Không khuyến cáo thực hiện song song hay đồng thời nhiều test sàng lọc lệch bội vì không kinh tế và hiệu quả. 

Đối với đa thai, nếu có một thai chết trong tử cung hoặc bất thường thai thì không nên làm sàng lọc bằng huyết thanh học do kết quả không chính xác. 

Ghi chú: LR: Tỷ lệ khả dĩ (Likelihood Rate), BPV: Bách phân vị, FPR: Tỷ lệ dương tính giả, FNR: Tỷ lệ âm tính giả. 

4 TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1. Benirschke K, Masliah E. The placenta in multiple pregnancy: outstanding issues. Reprod Fertil. 2001;13(7-8):615-622. 

2. Errol R. Norwitz. Chapter 44: Multiple pregnancies and births. Evidence- Based Obstetrics and Gynecology 1st Edition, 2019. Pp. 467-477. 

3. Khalil A. (2017) "Modified diagnostic criteria for twin-to-twin transfusion syndrome prior to 18 weeks' gestation: time to change?", Ultrasound Obstet Gynecol, 2018; 26(4): 193-205. 

4. Oepkes D, Sueters M. Antenatal fetal surveillance in multiple pregnancies. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2017; 38: 59-70. 

5. Robert Casanova (2019), "Multifetal gestation", Beckmann and Ling's Obstetrics and Gynecology, 8th Edition, Chapter 21. Pp. 335-349. 

6. Cunningham F.G., Leveno K.J., Bloom S.L. et al.Chapter 13: Genetics. Williams Obstetrics 25th Edition. Mc Graw Hill Education. 2018. Pp.615-650. 

7. Nancy C. Rose, Anjali J. Kaimal et al. Screening for Fetal Chromosomal Abnormalities, ACOG practice bulletin number 226. 2020; 136(4): 48-64. 

8. Nassr et al. Fetal interventional procedures and surgeries: A practical approach, J. Perinat. Med. 2017. Pp.1-15. 

9. Neeta Vora, Sarah Harris et al. Prenatal genetic evaluation of the fetus with anomalies or soft markers. Uptodate 2021. 

10. Oland brusseau et al. Fetal Intervention and the EXIT Procedure. A Practice of Anesthesia for Infants and Children. 2019. Pp.869-890.

11. ACOG Committee Opinion No. 757: Screening for Perinatal Depression. Obstet Gynecol 2018; 132:e208. 

12. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee on Health Care for Underserved Women. Committee opinion no. 498: Adult manifestations of childhood sexual abuse. Obstet Gynecol 2011; 118:392. Reaffirmed 2019. 

13. Barrera CM, Powell AR, Biermann CR, et al. A Review of Prenatal Care Delivery to Inform the Michigan Plan for Appropriate Tailored Health Care in Pregnancy Panel. Obstet Gynecol 2021. 

14. NA Woolley 11. Cleary K. et al. Accuracy of Blood Pressure urment Devices in Pregnancy: A Systematic Review of Validation Studies. Hypertension 2018 71326 & Downe & Finlayson K. Tunçalp O, Metin Gülmezoglu A. What matters to women a systematic scoping review to identify the processes and outcomes of antenatal care provision that are important to healthy pregnant women. BJOG 2016, 121520 

15. Dowswell T, Carroli G, Duley L, et al. Alternative versus standard packages of antenatal care for low-risk pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD000934. 

16. East CE, Biro MA, Fredericks S, Lau R. Support during pregnancy for women at increased risk of low birthweight babies. Cochrane Database Syst Rev 2019, 4:CD000198. 

17. Linden K. Expanding the concept of safety in antenatal care provision. Lancet 2021; 398:4. 

18. Ota E, da Silva Lopes K, Middleton P, et al. Antenatal interventions for preventing stillbirth, fetal loss and perinatal death: an overview of Cochrane systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev 2020; 12:CD009599. 

19. Robbins C, Martocci S. Timing of Prenatal Care Initiation in the Health Resources and Services Administration Health Center Program in 2017. Ann Intern Med 2020; 173:S29. 

20. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM). Electronic address: pubs@smfm.org, Lappen JR, Pettker CM, Louis JM. Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #54: Assessing the risk of maternal morbidity and mortality. Am J Obstet Gynecol 2021; 224:B2. 

21. Sobel L, O'Rourke-Suchoff D, Holland E, et al. Pregnancy and Childbirth After Sexual Trauma: Patient Perspectives and Care Preferences. Obstet Gynecol 2018; 132:1461.