Beers 2019 cập nhật danh sách hướng dẫn sử dụng thuốc ở người cao tuổi

Trungtamthuoc.com - Vào cuối tháng 1/2019, Hiệp hội Lão khoa Hoa Kỳ (AGS) đã thông báo cập nhật Danh sách Beers 2019, danh sách này dành cho người cao tuổi với độ tuổi từ 65 tuổi trở lên. Đây là bản cập nhật của hướng dẫn năm 2015, dựa trên 1442 bài báo về tổng hợp và đánh giá y khoa. Biên soạn ra bản cập nhật này có sự đóng góp của 13 thành viên, bao gồm cả bác sĩ, dược sĩ và điều dưỡng.

1 Nội dung chính của bản cập nhật của Beers 

Bản cập nhật của Beers lần này bao gồm các nội dung chính sau đây:

Những thuốc sử dụng không hợp lý ở phần lớn những người lớn tuổi.

Các thuốc cần tránh sử dụng trên đối tượng người cao tuổi ở một số trường hợp nhất định.

Các thuốc cần đặc biệt thận trọng khi dùng cho người cao tuổi (những đối tượng nhạy cảm với thuốc).

Tương tác thuốc xảy ra trong quá trình phối hợp thuốc.

Hiệu chỉnh liều căn cứ vào chức năng thận, mức độ suy thận.^[1]

2 Lý do khiến một số thuốc bị rút khỏi danh sách

Một số thuốc bị rút khỏi danh sách các thuốc được sử dụng cho người cao tuổi do các lý do sau:

Liên quan đến các tác dụng không mong muốn xảy ra khi dùng những thuốc này ở nhiều lứa tuổi khác nhau (không chỉ riêng người cao tuổi):

• Gây nên tình trạng co giật, thậm chí là tình trạng động kinh mạn tính: Bupropion, Clozapine, Olanzapine, Thioridazine, Thiothixene, Tramadol, chlorpromazine, Maprotiline.
• Gây hiện tượng mất ngủ: Các thuốc kích thích hệ thần kinh như: Phenylephrine, Amphetamine, Methylphenidate, Modafinil, Pseudoephedrine, Theophyline, Caffeine, Armodafinil.
• Các thuốc giãn mạch sử dụng trong các trường hợp bệnh nhân ngất xỉu.

Các thuốc không còn lưu hành ở Hoa Kỳ: Ticlopidine và Pentazocine.

Không đủ bằng chứng về tác động có hại của thuốc, do đó rút khỏi danh sách các thuốc "cần tránh sử dụng": Điển hình là thuốc H2RA - các thuốc đối kháng thụ thể H2, các thuốc này không có đủ bằng chứng về tác động bất lợi của thuốc đối với khả năng nhận thức của người cao tuổi. Tuy nhiên vẫn không nên sửu dụng trên bệnh nhân bị mê sảng.

Những thuốc này được xem là thuốc có mức độ “chuyên biệt cao” và không thuộc các tiêu chí đánh giá của AGS: Các thuốc sử dụng trong hóa trị liệu - Carboplatin, Vincristine và Cyclophosphamide, Cisplatin.

3 Những thuốc cần thận trọng khi sử dụng

Thận trọng khi sử dụng phối hợp Dextromethophan với Quinidine: Vì sự kết hợp ít mang lại hiệu lực trong việc làm giảm các triệu chứng của sa sút trí tuệ trên các đối tượng bệnh nhân không bị rối loạn cảm xúc, mà thêm vào đó lại làm tăng nguy cơ té ngã.

Thận trọng khi dùng Rivaroxaban cho bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch hoặc rung nhĩ 75 tuổi do làm tăng nguy cơ chảy máu tiêu hóa.

Thận trọng khi sử dụng kháng sinh dạng phối hợp Trimethoprim/Sulfamethoxazole (TMP/SMX): do nguy cơ tăng Kali máu ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận đang dùng thuốc ức chế men chuyển (ACEI) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB). Nếu có thể, hãy thay thể bằng một loại kháng sinh khác. Nếu bắt buộc phải sử dụng TMP/SMX, bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ nồng độ kali máu.

Cần thận trọng và theo dõi chặt chẽ bênh nhân khi sử dụng Tramadol: bởi thuốc làm nặng thêm hoặc gây ra hội chứng tiết ADH không thích hợp (SIADH). Nên chú ý kiểm tra đánh giá, theo dõi nồng độ natri máu khi bắt đầu sử dụng hoặc thay đổi liều ở người cao tuổi.

Thận trọng khi dùng Aspirin để dự phòng tiên phát bệnh tim mạch hoặc ung thư đại trực tràng ở bệnh nhân trên 70 tuổi (không phải trên bệnh nhân 80 tuổi như hướng dẫn năm 2015) vì những dữ liệu mới cho thấy độ tuổi này có nguy cơ chảy máu cao đã giảm.

4 Những điểm cập nhật mới khác cần chú ý

Đối với người cao tuổi, không có tiền sử bị té ngã hoặc gãy xương, có thể sử dụng cả nhóm SSRI (thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin) và SNRI (ức chế tái thu hồi serotonin và noradrenalin). Tuy nhiên có tiền sử lại cần tránh sử dụng SNRI.

Trước đây, những bệnh nhân bị mắc chứng bệnh Parkinson, được khuyến cáo không nên điều trị bằng các thuốc chống loạn thần. Tuy nhiên trong bản cập nhật mới này, các thuốc chống loạn thần sau được chấp nhận sử dụng: Quetiapine, Clozapine và Pimavanserin.

Do làm tăng nguy cơ hạ đường huyết kéo dài và nghiêm trọng, vì vậy chống chỉ định dùng Glimepiride để điều trị đái tháo đường ở người cao tuổi.

Đối với bệnh nhân cao tuổi có các bệnh lý về tim mạch:

• Bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu: Cần tránh dùng các thuốc chẹn kênh calci nhóm non-DHP.
• Bệnh nhân suy tim không biểu hiện triệu chứng: Cần đặc biệt thận trọng khi sử dụng các NSAIDs, Thiazolidinedione và Dronedarone, thuốc ức chế COX-2, còn với bệnh nhân suy tim biểu hiện triệu chứng thì cần tránh sử dụng.
• Trong điều trị suy tim và rung nhĩ trên bệnh nhân cao tuổi, tránh sử dụng Digoxin làm điều trị đầu tay. Khi sử dụng Digoxin cho bệnh nhân suy tim hoặc rung nhĩ, tránh sử dụng liều lớn hơn 0,125 mg/ngày.

Hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận:

• Ciprofloxacin: giảm liều ở bệnh nhân có độ thanh thải creatinin CrCl < 30 mL/phút, nguyên nhân là do làm tăng nguy cơ đứt gân và tác dụng phụ trên hệ thần kinh trung ương.
• TMP/SMX: cần giảm liều trên bệnh nhân có độ thanh thải thận CrCl 15 - 29 mL/phút do tăng nguy cơ làm trầm trọng thêm tình trạng suy thận và tăng kali máu, còn khi CrCl <15 mL/phút, cần tránh sử dụng.
• Dofetilide: cần giảm liều ở bệnh nhân có CrCl 20 - 59 mL/phút và tránh sử dụng khi CrCl < 20 mL/phút vì nguy cơ gây ra các tác dụng không mong muốn kéo dài khoảng QT và xoắn đỉnh.
• Edoxaban: chú ý giảm liều khi mức độ thanh thải creatinin huyết tương CrCl 15 - 50 mL/phút, khi CrCl <15 mL/phút hoặc CrCl > 90 mL/phút cần tránh sử dụng thuốc này.

Tương tác thuốc cần tránh khi phối hợp:

• Warfarin và Macrolide (trừ Azithromycin), Ciprofloxacin hoặc TMP/SMX: làm tăng nguy cơ chảy máu.
• Ciprofloxacin và Theophylline: làm tăng nguy cơ ngộ độc Theophylin.
• TMP-SMX và Phenyltoin: làm tăng nguy cơ ngộ độc Phenyltoin.
• Opioid và Benzodiazepine hoặc Gabapentinoid (Gabapentin, Pregabalin): làm tăng nguy cơ quá liều opioid. Nhóm Gabapentinoid nên được dành cho những bệnh nhân bị đau do nguyên nhân thần kinh. ^[2]

5 Bàn luận

Bản cập nhật 2019 góp phần vào cơ sở bằng chứng cực kỳ quan trọng về các loại thuốc cần tránh sử dụng ở người cao tuổi cùng với sự cần thiết phải cải thiện sử dụng thuốc ở người cao tuổi.

Nhược điểm được nêu ra trong quá trình tổng hợp bằng chứng là việc các khuyến nghị được đưa ra dựa trên các nghiên cứu xuất bản bằng tiếng anh, bao gồm cả các nghiên cứu quan sát và chưa cân nhắc đến các nhóm dân số đặc biệt. Bản cập nhật dựa trên 377 nghiên cứu chính, trong đó có 29 nghiên cứu theo phương pháp nghiên cứu đối chứng, 281 nghiên cứu là dựa vào quan sát và 67 phân tích tổng hợp và/hoặc và tổng quan.

Cần đọc kĩ hướng dẫn để tham khảo, từ đó đưa ra các quyết định lâm sàng chính xác. Không phải tất cả các thuốc trong danh sách Beers cần phải tránh sử dụng ở người cao tuổi. Cần lưu ý đến các thuốc thuộc danh sách cần theo dõi chặt chẽ, đặc biệt khi phối hợp nhiều thuốc hoặc có các bệnh/ tình trạng mắc kèm.

Các tác giả đề nghị luôn phải cân nhắc nguy cơ - lợi ích cho mỗi bệnh nhân cụ thể, dựa trên nhiều yếu tố khác nhau như nguyện vọng điều trị, mục tiêu chăm sóc, giá trị của bệnh nhân.

Tài liệu tham khảo