Đánh giá hệ thần kinh trung ương thai nhi trong siêu âm thai quý 1

CHƯƠNG 8: HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG THAI NHI, trang 213-270, Sách SIÊU ÂM THAI QUÝ 1

Dịch từ sách: First Trimester Ultrasound Diagnosis of Fetal Abnormalities -Tác giả Alfred Abuhamad và Rabih Chaoui

Người dịch: Bác sĩ Vũ Văn Tài

Tải bản PDF TẠI ĐÂY

1 GIỚI THIỆU

Đánh giá hệ thần kinh trung ương thai nhi (CNS) là một khía cạnh quan trọng của siêu âm thai quý 1 vì có thể dễ dàng xác định được một số dị tật lớn, như anencephaly/exencephaly, não thất duy nhất (holoprosencephaly-HPE),... Tuy nhiên, để phát hiện được các dị tật kín đáo trong quý 1, như thoát vị não-màng não nhỏ, khuyết tật ống thần kinh, hoặc bất thường hố sau, đòi hỏi phải siêu âm đánh giá chi tiết hệ thần kinh trung ương. Trong chương này, chúng tôi trình bày cách tiếp cận chi tiết có hệ thống giúp siêu âm đánh giá hệ thần kinh trung ương bình thường trong quý 1, tiếp theo là trình bày chi tiết về các dị tật hệ thần kinh trung ương phổ biến mà có thể chẩn đoán được ở tuổi thai nhỏ.

2 PHÔI THAI HỌC

Sự hình thành não của thai nhi được quan sát thấy ngay từ tuần thứ 5 của quá trình hình thành phôi thai bởi sự tăng trưởng vượt bậc (outgrowth) của ống thần kinh ở vùng đầu để tạo thành 3 túi não: não trước (prosencephalon), não giữa (mesencephalon) và não sau (trám não) (rhombencephalon). Vào tuần thứ 6 của quá trình hình thành phôi thai, não trước biệt hóa thành đoan não (telencephalon) và não trung gian (diencephalon), não giữa vẫn không thay đổi, và trám não phân chia thành phần trước não sau (metencephalon) và não cuối (myelencephalon). Hình ảnh siêu âm não thai nhi ở tuổi thai từ 7 đến 8 tuần (tuổi kinh nguyệt) cho thấy các túi não này (Hình 8.1 và 8.2). Liềm não, một cấu trúc hồi âm dày chia não thành 2 nửa bằng nhau và các đám rối mạch mạc lấp đầy các não thất bên, thấy trên siêu âm vào cuối tuần thứ 8 và đầu tuần thứ 9 của thai kỳ (Hình 8.3). Các bán cầu tiểu não phát triển trong trám não và được hình thành hoàn chỉnh vào tuần thứ 10 của thai kỳ, do đó cho phép đánh giá hố sau với hình ảnh siêu âm tối ưu (Hình 8.4). Trước tuần thứ 9 của thai kỳ, xương sọ thường chưa cốt hóa (Hình 8.5). Quá trình cốt hóa xương sọ bắt đầu vào khoảng cuối tuần thứ 9, đầu tuần thứ 10 và hoàn thành vào tuần thứ 12 của thai kỳ. Hình 8.5 cho thấy diễn tiến của quá trình cốt hóa xương sọ thai nhi từ 9 đến 13 tuần tuổi.

3 GIẢI PHẪU HÌNH ẢNH SIÊU ÂM BÌNH THƯỜNG

Siêu âm đánh giá giải phẫu nội sọ thai nhi thường được thực hiện ở mặt cắt ngang và dọc giữa của đầu thai nhi (Hình 8.6 đến 8.12). Mặt cắt ngang (Hình 8.6 đến 8.11) và dọc giữa (Hình 8.12) của đầu thai nhi thường được thực hiện trong quý 1 tương ứng để đo đường kính lưỡng đỉnh (BPD) và độ mờ da gáy (NT). Hơn nữa, mặt cắt dọc giữa cũng được dùng để đánh giá các đặc điểm của khuôn mặt và xương mũi thai nhi. Mặt cắt ngang và dọc giữa của đầu thai nhi cũng là một phần trong hướng dẫn thực hành của Hiệp hội Siêu âm Sản phụ khoa Quốc tế (ISUOG) khi thực hiện siêu âm thai quý 1.¹ Các mặt cắt vành của đầu thai nhi đôi khi cũng rất hữu ích trong việc đánh giá các cấu trúc đường giữa khi nghi ngờ một số dị tật. Các tác giả khuyến cáo đánh giá thường quy ở mặt cắt dọc giữa và ngang đầu thai nhi khi siêu âm sau 12 tuần tuổi thai. Vui lòng tham khảo Chương 5 để biết thêm về cách tiếp cận có hệ thống khi siêu âm thai nhi chi tiết trong quý 1, cùng với việc trình bày toàn diện các mặt cắt tiêu chuẩn hóa để đánh giá hệ thần kinh trung ương ở tuổi thai nhỏ.

3.1 Mặt cắt ngang

Đánh giá chi tiết có hệ thống não bộ của thai nhi trong quý 1 bao gồm thực hiện 3 mặt cắt ngang, tương tự như cách tiếp cận được thực hiện trong siêu âm quý 2 (xem Hình 5.7 và 5.8). Ở các mặt cắt này, đầu thai nhi có hình bầu dục và hộp sọ có thể xác định được từ 10 tuần tuổi trở đi (Hình 8.5). Ở tuổi thai nhỏ này, quá trình cốt hóa xương chủ yếu ở các phần trán, đỉnh và chẩm của hộp sọ (Hình 8.5 và 8.6). Sử dụng đầu dò phẳng hoặc đầu dò âm đạo tần số cao giúp cải thiện chất lượng hình ảnh hệ thần kinh trung ương thai nhi ở tuổi thai nhỏ (Hình 8.7). Giải phẫu nội sọ được liềm não phân chia thành bên phải và bên trái có kích thước bằng nhau (Hình 8.6 đến 8.8). Đám rối mạch mạc ở mỗi bên là cấu trúc tăng âm, thường lấp đầy các não thất bên, và bao quanh bởi dịch não tủy (Hình 8.7 đến 8.9). Trong quý 1, hình dạng của đám rối mạch mạc được mô tả giống như một con bướm (Hình 8.8).² Các đám rối mạch mạc bên trái và bên phải hiếm khi có kích thước và hình dạng giống nhau, và sự khác biệt này được coi là một biến thể bình thường (Hình 8.9).³ Có thể thấy viền vỏ não nhỏ đang phát triển ở bên xung quanh các đám rối mạch mạc (Hình 8.7). Ở mặt cắt ngang cao hơn của đầu thai nhi, có thể thấy một viền dịch bao quanh đám rối mạch mạc ở mỗi bên, tương ứng với não thất bên (Hình 8.10A). Mặt cắt ngang thấp hơn về phía nền sọ cho thấy 2 đồi thị và não thất ba, tạo thành não trung gian (diencephalon) (Hình 8.10B). Phía sau đồi thị, có thể thấy hai cuống đại não nhỏ bao quanh cống Sylvius và tạo thành não giữa (Hình 8.10B). Tiểu não đang phát triển ở hố sau được xác định chủ yếu bằng siêu âm qua ngả âm đạo và ở mặt cắt ngang mà nghiêng về phía cột sống trên (Hình 8.11A). Mặt cắt ngang thấp hơn một chút sẽ cho thấy não thất bốn, bể lớn tương lai, và đám rối mạch mạc của não thất bốn tăng âm (Hình 8.11B). Bảng 8.1 giới thiệu tổng quan về các mốc giải phẫu và các dị tật tương ứng mà có thể phát hiện được ở các mặt cắt ngang đầu thai nhi trong quý 1.
 

3.2 Mặt cắt dọc

Trong quý 1, mặt cắt dọc giữa thường được đánh giá, chủ yếu do cần đo NT (Hình 8.12), và mang lại rất nhiều thông tin giải phẫu nội sọ hơn khi siêu âm qua thành bụng (thai nhi nằm ngửa) (Hình 8.12). Ở mặt cắt dọc giữa này (Hình 5.6), có thể đánh giá được các mốc giải phẫu sau: hình dạng đầu, các đặc điểm trên khuôn mặt, mũi với xương mũi, hàm trên, hàm dưới, đồi thị, não giữa, thân não (BS), não thất bốn (còn được gọi là khoảng sáng nội sọ [IT]) và đám rối mạch mạc, bể lớn đang phát triển, xương chẩm và NT (Hình 8.12).⁴ Bảng 8.2 cung cấp tổng quan về các mốc giải phẫu và các dị tật tương ứng mà có thể thấy được ở mặt cắt dọc giữa của đầu thai nhi trong quý 1. Trong bệnh cảnh tật chẻ đôi đốt sống, giải phẫu hố sau ở các tình trạng bình thường và bất thường sẽ được thảo luận ở phần sau của chương này.

3.3 Mặt cắt vành

Các mặt cắt vành của đầu thu được dọc theo trục bên-bên của thai nhi. Trong quý 2 và 3, mặt cắt vành của đầu thai nhi chủ yếu được dùng để đánh giá cấu trúc đường giữa ở phía trước như khe liên bán cầu, hộp vách trong suốt, sừng trán não thất bên, rãnh Sylvian, thể chai, và giao thoa thị giác. Do các cấu trúc giải phẫu đường giữa này chưa phát triển đầy đủ trong quý 1, nên các mặt cắt vành của đầu thai nhi hiếm khi được thực hiện. Hình 8.13 cho thấy các mặt cắt vành của đầu ở thai nhi bình thường lúc 12 tuần tuổi.

4 CÁC BẤT THƯỜNG CỦA HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG

4.1 Acrania, Exencephaly và Anencephaly

4.1.1 Định nghĩa

Acrania, exencephaly và anencephaly là các khiếm khuyết ống thần kinh do phần trên của ống thần kinh không được đóng lại trong giai đoạn hình thành phôi thai sớm (ngày 23-28 sau thụ tinh). Acrania được định nghĩa là không có vòm sọ trên hốc mắt. Trong exencephaly, không có vòm sọ và mô não bất thường xuất hiện dưới dạng khối lồi ra (bulging masses), được bao phủ bởi một lớp màng và tiếp xúc với nước ối. Trong anencephaly, không có cả vòm sọ, bán cầu đại não và não giữa. Không có da che phủ phía trên nhưng có một lớp mô đệm u mạch (layer of angiomatous stroma) bao phủ hộp sọ bị khiếm khuyết. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho rằng anencephaly nằm ở cuối phổ của acrania và exencephaly, và nó là kết quả của sự phá hủy mô não do tiếp xúc với nước ối trong quý 1. Ngoại trừ một số trường hợp hiếm gặp của acrania, chuỗi exencephaly - anencephaly là một tình trạng gây chết.

4.1.2 Các dấu hiệu trên siêu âm

Trong quý 1, exencephaly / anencephaly được chẩn đoán khi không thấy hộp sọ nhưng thấy một "khối mô bất thường” có nguồn gốc từ nền hộp sọ còn lại (Hình 8.14 và 8.15). Trên mặt cắt vành, khối mô bất thường, là chất não vô định hình, được mô tả là dấu hiệu "Chuột Mickey” vì nó thường lồi ra ở hai bên đầu thai nhi (Hình 8.15A).5 Trong anencephaly, không thấy vòm sọ cùng với rất ít hoặc không có mô não ở trên mức hốc mắt (Hình 8.16) và trên mặt cắt vành của mặt thai nhi, thấy hình ảnh "mắt ếch” đặc trưng (Hình 8.16B). Vào tuần thứ 12 của thai kỳ, sau khi xương sọ của thai nhi đã cốt hóa hoàn toàn, exencephaly / anencephaly có thể được chẩn đoán bởi siêu âm qua các mặt cắt ngang, dọc hoặc vành của đầu thai nhi.6 Ở các mặt cắt này, có thể thấy không có vòm sọ và mặt thai nhi bất thường, mô não vô định hình nhô ra từ đầu thai nhi (Hình 8.14 đến 8.18). Trên siêu âm qua ngả âm đạo, nước ối hồi âm dày (Hình 8.16A). Số đo chiều dài đầu mông thường nhỏ hơn kỳ vọng do mất mô não. Đôi khi, có thể nghi ngờ chẩn đoán exencephaly / anencephaly từ 9 tuần tuổi thai, nhưng nên siêu âm theo dõi sau 10 tuần tuổi để xác định chẩn đoán, đặc biệt nếu đang có ý định đình chỉ thai nghén. Đôi khi, acrania có thể được chẩn đoán trong quý 1 khi không thấy vòm sọ nhưng có màng mềm bao phủ mô não (Hình 8.17). Trong hầu hết các trường hợp acrania, siêu âm theo dõi trong quý 2 cho thấy mô não vô định hình như trong các trường hợp anencephaly / exencephaly. Siêu âm 3D có thể mang lại hình ảnh toàn diện về khuôn mặt và đầu của thai nhi bị anencephaly (Hình 8.18).

Khi anencephaly / exencephaly được chẩn đoán trong quý 1, thì cần phải siêu âm chi tiết qua ngả âm đạo để tìm kiếm các dải ối (amniotic bands) dựa trên mối liên quan của hội chứng dải ối (Amniotic band sequence) với exencephaly.

4.1.3 Các dị tật liên quan

Anencephaly thường liên quan với các bất thường khác của thai nhi, bao gồm dị tật ống thần kinh như tật nứt sọ-cột sống (craniorachischisis), tật chẻ đôi đốt sống và iniencephaly (người dịch chú thích: khuyết xương chẩm; chẻ đôi đốt sống cổ-ngực; đầu ngửa ra sau cố định và cột sống cổ ngực ưỡn nặng do sự hợp nhất bất thường của các đốt sống cổ và ngực).⁶ Các dị tật thai khác như tim, thận, tiêu hóa và mặt cũng liên quan với anencephaly. Tỷ lệ lệch bội cũng tăng trong anencephaly, đặc biệt khi kèm theo các dị tật khác. Mặt khác, hội chứng dải ối có mối liên quan ngẫu nhiên và không làm tăng nguy cơ tái phát trong tương lai. Tỷ lệ thai lưu cao và dị tật hầu như đều gây chết.

4.2 Thoát vị não (Cephalocele) ( Thoát vị não-màng não)( (Encephalocele)

4.2.1 Định nghĩa

Thoát vị não là sự nhô ra của các thành phần nội sọ qua khiếm khuyết xương sọ. Nếu túi thoát vị chứa màng não và mô não, thuật ngữ thoát vị não-màng não được sử dụng. Thuật ngữ thoát vị màng não (meningocele) được dùng khi túi thoát vị chỉ chứa màng não. Do khó khăn trong việc phân biệt thoát vị não-màng não với thoát vị màng não ở quý 1, thuật ngữ thoát vị não-màng não được dùng để mô tả cả 2 tình trạng này. Thoát vị não-màng não hay được phát hiện nhất ở vùng chẩm của hộp sọ, nhưng cũng có thể xảy ra ở các vùng khác của hộp sọ như đỉnh, nền và phía trước. Thoát vị não-màng não được coi là khiếm khuyết ống thần kinh do phần trên của ống thần kinh không đóng lại.⁷ Nhìn chung, thoát vị não-màng não không phải đường giữa (bên hoặc đỉnh) có liên quan với hội chứng dải ối và được coi là kết quả của một quá trình phá hủy (disruptive process) sau quá trình hình thành phôi thai bình thường.

4.2.2 Các dấu hiệu trên siêu âm

Trên siêu âm, thoát vị não-màng não thường được nghi ngờ ở mặt cắt ngang khi có một khối lồi ra ở vùng chẩm hoặc trán của vòm sọ (Hình 8.19, 8.20A, 8.21A và 8.22A). Mặt cắt dọc có thể cho thấy mức độ khiếm khuyết và kích thước khối thoái vị (Hình 8.20B, 8.22B và 9.23A). Siêu âm qua ngả âm đạo cùng với phóng to hình ảnh thường có thể phát hiện được khiếm khuyết xương ở hộp sọ (Hình 8.19B và 8.22). Thoái vị não-màng não thường liên quan với giải phẫu não bất thường mà có thể phát hiện được ở mặt cắt ngang hoặc dọc của đầu thai nhi (Hình 8.19 đến 8.22). Thoát vị não-màng não càng lớn, càng có nhiều bất thường về não trên siêu âm. Vì các thoát vị não-màng não thường là một phần của các hội chứng và bất thường di truyền nên cần phải đánh giá chi tiết giải phẫu thai nhi.⁷ Cần đặc biệt chú ý là có thận đa nang và thừa ngón hay không vì có liên quan với hội chứng Meckel-Gruber (Hình 8.21 và 13.31).⁷ Các bệnh lý tế bào nhung mao (ciliopathies) di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường khác có thể gặp trong thoát vị não sau, như hội chứng Walker-Warburg hoặc một nhóm lớn các rối loạn liên quan đến hội chứng Joubert (Hình 8.22). Siêu âm 3D ở chế độ bề mặt có thể giúp đánh giá mức độ thoát vị não-màng não. Nhưng không phải tất cả các trường hợp thoát vị não-màng não đều có thể phát hiện được trong quý 1, bởi các khiếm khuyết nhỏ hơn và các tổn thương bên trong rất khó chẩn đoán. Trong quý 1, thoát vị não-màng não thường được chẩn đoán trong khoảng 13 đến 14 tuần tuổi trừ khi kèm theo dãn hố sau, trông giống dị tật Dandy-Walker (DWM) sẽ giúp phát hiện sớm hơn (Hình 8.22 và 13.31). Trong một số trường hợp thoát vị não-màng não đơn độc, nên cố gắng phân biệt với thoát vị màng não bởi tiên lượng của thoát vị màng não tốt hơn nhiều. Siêu âm qua ngả âm đạo không thấy mô não trong túi thoát vị cùng với giải phẫu nội sọ bình thường gợi ý nhiều đến chẩn đoán thoát vị màng não hơn.

4.2.3 Các dị tật liên quan

Thoát vị não-màng não hoặc thoát vị màng não có thể đơn độc, hoặc có thể liên quan với bất thường nhiễm sắc thể (trisomy 13 và 18) hoặc hội chứng di truyền (bệnh tế bào nhung mao). Thoát vị não-màng não cũng thường liên quan với các bất thường nội sọ hoặc ngoài sọ khác. Đáng chú ý, thoát vị não-màng não có liên quan với một bệnh tế bào nhung mao đặc biệt, đó là hội chứng Meckel-Gruber, một rối loạn di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường với tỷ lệ tái phát 25%, nhưng cũng có liên quan với các bệnh lý tế bào khác như hội chứng Joubert và các rối loạn liên quan đến Joubert (Hình 8.22) cũng như hội chứng Walker-Warburg. Thoát vị não-màng não ở bên sẽ làm gia tăng nghi ngờ về hội chứng dải ối. Trong quý 1, đôi khi khó có thể phân biệt thoát vị não-màng não vùng chẩm với nang bạch huyết (cystic hygromas). Tật chẻ đôi đốt sống cổ (Hình 8.23) cũng có thể bị chẩn đoán nhầm là thoát vị não-màng não nhưng ở tình trạng này, khiếm khuyết nằm dưới xương chẩm còn nguyên vẹn (Hình 8.23B và C), trong khi ở thoát vị não-màng não, khiếm khuyết nằm ở hộp sọ hoặc xương chẩm. Điều này rất quan trọng vì tật chẻ đôi đốt sống ít liên quan với hội chứng di truyền hơn thoát vị não-màng não.

4.3 Não thất duy nhất (holoprosencephaly-HPE)

4.3.1 Định nghĩa

HPE là một bất thường phát triển không đồng nhất của não thai nhi do thất bại trong việc phân chia não trước với các mức độ hợp nhất khác nhau của bán cầu đại não. 2,6,8 Đây là khiếm khuyết não trước phổ biến nhất ở người. Tỷ lệ HPE thay đổi trong suốt thai kỳ, giảm từ 1: 250 phôi xuống 1: 10.000 trẻ sinh sống.⁹ Trong một nghiên cứu lớn được công bố gần đây trên 108.982 thai nhi quý 1 bao gồm 870 thai nhi có nhiễm sắc thể đồ bất thường, HPE được phát hiện ở 37 thai nhi với tỷ lệ 1: 3.000 thai nhi khi thực hiện sàng lọc quý 1.¹⁰ HPE được phân loại thành các thể không phân thùy (alobar), bán phân thùy (semilobar), phân thùy (lobar) và biến thể liên bán cầu ở giữa (middle interhemispheric variants) dựa trên mức độ hợp nhất của bán cầu đại não. Thể hay gặp và nghiêm trọng nhất là thể không phân thùy, chỉ có một não thất duy nhất với đồi thị và thể khía (thể vân) (corpora striata) hợp nhất ở các mức độ khác nhau, không có hành và dải khứu (olfactory tracts and bulbs) và thể chai (corpus callosum). Não thất duy nhất thể không phân thùy có thể phình ra sau tạo thành túi lưng (dorsal sac). Trong HPE thể bán phân thùy, có sự hợp nhất một phần của thùy não sau với liềm não sau và thể chai sơ khai (rudimentary). Trong HPE thể phân thùy, có liềm não và các thùy não riêng biệt, ngoại trừ vùng sừng trán não thất. Trong biến thể liên bán cầu của HPE, thùy sau, thùy đỉnh và thùy trán không phân chia. Một đặc điểm chung của tất cả các thể HPE là hộp vách trong suốt (cavum septi pellucidi) không có hoặc loạn sản, mà bình thường có thể thấy lần đầu tiên trên siêu âm trong quý 2. Thể bán phân thùy, phân thùy, các biến thể liên bán cầu của HPE ít nghiêm trọng hơn và có thể không phát hiện được cho đến quý 2. Các dị tật mặt từ mức độ nặng, như chỉ có một hốc mắt (cyclopia) và vòi voi (proboscis) (Hình 9.10 và 9.39), đến nhẹ, như hai hốc mắt gần nhau hoặc chỉ có một răng cửa trung tâm (single central maxillary incisor), thường được phát hiện trong HPE và có thể được lý giải do sự kém phát triển của não trước (prosencephalon).

4.3.2 Các dấu hiệu trên siêu âm

Các thể bán phân thùy và phân thùy của HPE thường không phát hiện được trong quý 1 và do đó sẽ không được thảo luận trong phần này. Siêu âm qua ngả âm đạo được ưu tiên khi khả thi bởi độ phân giải cao hơn. Dấu hiệu điển hình của HPE trên siêu âm bao gồm không có liềm não phân chia hai bán cầu đại não, và có thể dễ dàng phát hiện được ở mặt cắt ngang hoặc vành của đầu thai nhi (Hình 8.24 đến 8.27). Phát hiện hai đám rối mạch mạc riêng biệt ở mỗi bán cầu đại não (Hình 8.8) giúp loại trừ HPE thể không phân thùy và không thấy dấu hiệu —cánh bướm” điển hình, được thấy ở thai nhi bình thường là một dấu hiệu gợi ý quan trọng giúp chẩn đoán HPE trong quý 1 (Hình 8.24 đến 8.27 ).2 Mặt cắt vành (Hình 8.24A và 8.28) của đầu thai nhi cho thấy một não thất duy nhất ở trước với đồi thị hợp nhất. Đánh giá các chỉ số sinh trắc học của đầu thai nhi trong HPE cho thấy số đo BPD nhỏ kèm hoặc không kèm theo lệch bội.¹¹

Siêu âm 3D ở các chế độ khác nhau rất hữu ích (Hình 8.27 đến 8.29). Siêu âm 3D ở chế độ hiển thị cắt lớp mang lại cái nhìn tổng quan hơn về các mặt cắt khác nhau của đầu thai nhi (Hình 8.27 và 8.28). Siêu âm 3D + chế độ bề mặt, Silhouette hoặc đảo ngược (inversion) là các công cụ khác nhau mang lại hình ảnh trong không gian của các não thất, đồi thị và đám rối mạch mạc hợp nhất (Hình 8.29 và 8.30).¹² Có vô số các dị tật mặt được phát hiện trong HPE và hầu hết ở mặt cắt vành và dọc giữa của mặt hoặc với siêu âm 3D ở chế độ bề mặt (Hình 8.28, 8.30, 9.10 và 9.39). Các bất thường trên khuôn mặt này sẽ được thảo luận chi tiết hơn trong Chương 9. Dưới bàn tay của các chuyên gia, có thể phát hiện HPE thể không phân thùy từ 9 tuần tuổi trở đi, khi thấy không có sự phân chia của cả não thất và đám rối mạch mạc.¹³ Nhưng vẫn cần phải siêu âm theo dõi lúc 12 đến 13 tuần tuổi thật kĩ càng trước khi đưa ra chẩn đoán cuối cùng.

4.3.3 Các dị tật liên quan

HPE thường liên quan với bất thường nhiễm sắc thể và hội chứng di truyền. Trisomy 13 chiếm phần lớn các trường hợp lệch bội nhiễm sắc thể cùng với thể tam bội (triploidy) và trisomy 18. Trong một nghiên cứu lớn được công bố gần đây¹⁰ trên 108.982 thai nhi trong quý 1 bao gồm 37 thai nhi có HPE, 78% (29/37) có nhiễm sắc thể đồ bất thường, bao gồm cả trisomy 13 (62%), trisomy 18 (17%), thể tam bội (17%), và các thể khác (4%) như mất đoạn và lặp đoạn (xem thêm trường hợp HPE với Del.18p ở Hình 6.36). Nhiều hội chứng di truyền như hội chứng Smith-Lemli- Opitz, Meckel-Gruber, Otocephaly-HPE,¹⁴ Rubinstein-Taybi trong số nhiều hội chứng khác đã được báo cáo có liên quan với phổ HPE.⁹ Tuy nhiên, gần đây, ngày càng hiểu rõ hơn về di truyền học phân tử của HPE và một nhóm mới quan trọng được gọi là HPE không hội chứng, di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường đã được giới thiệu.⁹ Cho đến nay, các đột biến trong 14 gen được biết là nguyên nhân gây HPE và hay gặp nhất là SHH, ZIC2, SIX3 và TGIF1.⁹ Điều này rất quan trọng bởi bố hoặc mẹ cũng có thể mang đột biến, không có hoặc có các đặc điểm nhẹ, nhưng nguy cơ tái phát HPE là 50%. Trường hợp trong Hình 8.30 là ví dụ về một HPE không hội chứng với đột biến trên gen TGIF, với tình trạng mang đột biến tương tự ở người bố dường như khỏe mạnh.

4.4 Dãn não thất (Ventriculomegaly)

4.4.1 Định nghĩa

Dãn não thất là một thuật ngữ không đặc hiệu và chỉ tình trạng có quá nhiều dịch não tủy trong hệ thống não thất. Dãn não thất, là dị tật hệ thần kinh trung ương thường được chẩn đoán trước sinh nhất, khi có sự mở rộng của (các) não thất bên và được định nghĩa là chiều rộng não thất bên ở ngã ba não thất (at the level of the atria) ≥ 10 mm từ quý 2 trở đi. Hiện vẫn chưa có định nghĩa thống nhất về dãn não thất trước 20 tuần tuổi nói chung và trong quý 1 nói riêng. Một số định nghĩa và đường cong tham chiếu (reference curves) đã được công bố, nhưng giá trị lâm sàng của chúng cần được xác minh trong các nghiên cứu tiến cứu.^15-17 Tuy nhiên, dãn não thất trong quý 1 rất hiếm gặp so với quý 2.  

4.4.2 Các dấu hiệu trên siêu âm

Ở các trung tâm của tác giả, các dấu hiệu dãn não thất trên siêu âm quý 1 bao gồm đám rối mạch mạc mỏng và đong đưa (dangling), và lấp đầy < 1/2 khoang não thất và các đường viền của nó không chạm vào thành trong và thành bên của não thất (Hình 8.31 đến 8.37). Điều thú vị là, siêu âm dãn não thất trong quý 1 thường thấy đám rối mạch mạc mỏng đi, hơn là gia tăng chiều rộng của não thất bên (Hình 8.31 đến 8.37), điều này cũng được phản ánh bởi khoảng tham chiếu của các nghiên cứu khác nhau về vấn đề này.^15-17 Một nghiên cứu báo cáo về tỷ số của đám rối mạch mạc trên não thất bên trong việc đánh giá dãn não thất ở thai nhi lệch bội từ 11 đến 14 tuần tuổi.¹⁵ Trong một nghiên cứu khác, chiều dài, chiều rộng và diện tích của đám rối mạch mạc và các não thất bên được đo và các tỷ số được tính toán và so sánh với dữ liệu từ 17 thai nhi dãn não thất.¹⁶ Các tác giả nhận thấy, tỷ số chiều dài và diện tích là những thông số tốt nhất.¹⁶ Trong một nghiên cứu gần đây, dãn não thất được định nghĩa là đám rối mạch mạc cả hai bên tách biệt khỏi các đường viền trên của não thất bên.¹⁷ Não thất ba lớn hoặc liềm não mất liên tục (interruption of the falx) có thể gặp trong dãn não thất ở quý 1, đặc biệt khi liên quan với hẹp cống não (aqueductal stenosis) (Hình. 8.33B và 8.34B) hoặc HPE thể bán phân thùy. Các bất thường hố sau cũng có thể gây dãn não thất và do đó cần phải kiểm tra cẩn thận hố sau (Hình 8.35 và 8.36). Do đang thiếu các dữ liệu lớn về kết cục và các bất thường liên quan của dãn não thất trong quý 1, nên khi phát hiện dãn não thất ở tuổi thai nhỏ, thì cần phải siêu âm thai chi tiết, tìm kiếm các dị tật liên quan. Ngoài ra, thực hiện thủ thuật chẩn đoán xâm lấn đối với các bất thường di truyền, đặc biệt khi dãn não thất kèm theo các dấu hiệu khác, làm tăng nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể. Khuyến cáo siêu âm theo dõi trong khoảng thời gian từ 15 đến 17 tuần và từ 20 đến 22 tuần (Hình 8.35 đến 8.37). Theo kinh nghiệm của chúng tôi, nhiều thai nhi dãn não thất trong quý 2 và 3 nhưng không có biểu hiện dãn não thất trong quý 1. Điều này có thể do thiếu các tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng ở tuổi thai nhỏ hoặc trong nhiều trường hợp, dãn não thất khởi phát muộn trong quý 2.

4.4.3 Các dị tật liên quan

Có vô số căn nguyên gây dãn não thất, bao gồm các dị tật hệ thần kinh trung ương khác nhau, nguyên nhân di truyền và nhiễm trùng.^15,16 Các dị tật liên quan ngoài sọ cũng rất phổ biến, bao gồm tật chẻ đôi đốt sống, bất thường thận, tim và xương. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, các bất thường nhiễm sắc thể bao gồm bất thường số lượng và chuyển đoạn không cân bằng (unbalanced translocations), mất đoạn và lặp đoạn thường được phát hiện ở những thai nhi bị dãn não thất trong quý 1.^15-17 Ngoài ra, còn có các bất thường hố sau như DWM, hội chứng Walker-Warburg, hội chứng Joubert, nang hố sau, dị dạng Chiari II trong tật chẻ đôi đốt sống, và dính trám não (rhombencephalosynapsis) có thể liên quan với dãn não thất ở tuổi thai nhỏ.^16,17 Hình 8.36 mô tả một trường hợp dính trám não được chẩn đoán lúc 14 tuần tuổi. Dãn não thất trong quý 1 cũng có thể liên quan với các bất thường não trước và đoan não (telencephalon), như HPE thể bán phân thùy hoặc bất sản thể chai mà được phát hiện trong quý 2 (Hình 8.37). Lưu ý, dãn não thất được chẩn đoán trong quý 1 có thể đơn độc hoặc có tính chất thoáng qua, và như vậy sẽ có tiên lượng tốt.

4.5 Tật chẻ đôi đốt sống thể hở (Open Spina Bifida)

4.5.1 Định nghĩa

Tật chẻ đôi đốt sống được định nghĩa là một khiếm khuyết ở đường giữa của tủy sống, chủ yếu là do không đóng được lỗ ống thần kinh ở đoạn xa trong quá trình hình thành phôi thai. Hay gặp nhất là khiếm khuyết nằm ở mặt lưng. Các khiếm khuyết ở mặt bụng, rất hiếm gặp, là kết quả của việc phân tách thân đốt sống và rất khó chẩn đoán trước sinh. Các khiếm khuyết ở mặt lưng có thể hở hoặc kín. Khiếm khuyết hở xảy ra ở khoảng 80% trường hợp và mô thần kinh tiếp xúc với nước ối do không có cơ và da che phủ. Khiếm khuyết kín được da che phủ và có tiên lượng tốt hơn khiếm khuyết hở, nhưng rất khó chẩn đoán trong quý 1 và do đó chúng ta sẽ chủ yếu thảo luận về tật chẻ đôi đốt sống thể hở trong phần này. Hầu hết các tật chẻ đôi đốt sống xảy ra ở vùng cột sống thắt lưng-cùng. Từ đồng nghĩa với tật chẻ đôi đốt sống thể hở bao gồm thoát vị tủy-màng tủy (myelomeningocele) và thoát vị tủy (myelocele) (hay tật nứt tủy (myeloschisis)). Các bất thường cột sống khác được mô tả ở Chương 14.

4.5.2 Các dấu hiệu trên siêu âm

Trong quý 1, có thể rất khó chẩn đoán tật chẻ đôi đốt sống thể hở, vì khó thấy trực tiếp tổn thương cột sống khi siêu âm tầm soát (Hình 8.38) và các thay đổi kinh điển ở hệ thần kinh trung ương mà thấy trong quý 2, như dấu hiệu quả chanh (xương trán hình vỏ sò) và quả chuối (mất bể lớn với tiểu não có hình dạng bất thường), thường không thấy trước 12 đến 14 tuần tuổi thai (Hình 8.39).^4,18 Dấu hiệu quả chanh và quả chuối kinh điển liên quan với tật chẻ đôi đốt sống thể hở trong quý 1 được cho là hậu quả của sự rò rỉ dịch não tủy vào khoang ối và giảm áp lực khoang dưới nhện dẫn đến dịch chuyển não ra sau và não úng thủy do tắc nghẽn (obstructive hydrocephalus) (dị dạng Chiari II). Trong quý 1, các dấu hiệu quả chanh và quả chuối, khi có, được phát hiện tốt nhất bằng siêu âm qua ngả âm đạo, vì có thể không thấy chúng khi siêu âm qua thành bụng (Hình 8.39) .^6,19

Chaoui và cộng sự phát hiện rằng, ở những thai nhi bị tật chẻ đôi đốt sống thể hở, sự dịch chuyển não ra sau dẫn đến chèn ép não thất bốn, thấy rõ trong quý 1, ở cùng mặt cắt dọc giữa của mặt thai nhi, mặt cắt thường được dùng để đo NT và đánh giá xương mũi^4,20 (xem Hình 8.12 và 8.40). Ở thai nhi bình thường, mặt cắt dọc giữa này cho thấy não thất bốn như là IT song song với NT và có ranh giới là 2 đường viền hồi âm dày - phần lưng của thân não (BS) ở phía trước và đám rối mạch mạc của não thất bốn ở phía sau (Hình 8.12, 8.41A, 8.42A, 8.43A). Ở những thai nhi bị tật chẻ đôi đốt sống thể hở, IT nhỏ hoặc không thấy do não thất bốn và / hoặc bể lớn bị xóa bỏ và não sau bị dịch chuyển xuống dưới và ra sau (Hình 8.23, 8.40, 8.41B, 8.42B, 8.43B, và 8.43C).^21,22 Điều này dẫn đến thân não (BS) dày và giảm khoảng cách giữa thân não và xương chẩm (BSOB), dẫn đến tăng tỷ số BS / BSOB, > 1 trong hầu hết các trường hợp (Hình 8.42).^21,22 Một cách tiếp cận đơn giản khác là tập trung vào 3 đường trắng ở thai nhi bình thường (Hình 8,41A và 8.42A), không thấy ở tật chẻ đôi đốt sống thể hở ( Hình 8.41B, 8.42B và 8.42C). Nhưng các thay đổi trong IT và hố sau này không thấy ở những thai nhi bị tật chẻ đôi đốt sống thể kín.²³ Trong một nghiên cứu tiến cứu lớn ở Berlin, được thực hiện bởi 20 chuyên gia siêu âm thai, siêu âm thai quý 1 phát hiện tổng cộng 11 trường hợp tật chẻ đôi đốt sống thể hở với mặt cắt dọc giữa.²⁴ Các dấu hiệu nội sọ khác của tật chẻ đôi đốt sống thể hở bao gồm cuống đại não và cống Sylvius dịch chuyển ra sau^19,25 (Hình 8.44) và góc trán-hàm trên (frontomaxillary facial angle) bất thường (Hình 8.41B và 9.18B).²⁶ Não thất bên và não thất bốn nhỏ do mất dịch não tủy.²⁷ Điều này dẫn đến BPD nhỏ trong quý 1^28-30 và so sánh với thai nhi bình thường, tỷ số BPD/đường kính ngang bụng < 1.³¹ Điều quan trọng cần lưu ý, mặc dù, trong quý 1, tật chẻ đôi đốt sống thể hở có rất nhiều dấu hiệu, nhưng để đưa ra chẩn đoán vẫn cần phải đánh giá trực tiếp cột sống (Hình. 8.38B, 8.45B, 8.45C, 8.46B và 8.47). Trong quý 1, khi nghi ngờ chẩn đoán, siêu âm theo dõi sau tuần thứ 15 của thai kỳ thường giúp xác nhận chẩn đoán.

4.5.3 Các dị tật liên quan

Tật chẻ đôi đốt sống có thể xảy ra đơn độc nhưng cũng có thể liên quan với các thể lệch bội như trisomy 18, thể tam bội,... Các bất thường ở hệ thần kinh trung ương như não úng thủy (hydrocephaly) xuất hiện muộn hơn. Gù vẹo cột sống (Kyphoscoliosis) có thể có và có thể là một dấu hiệu gợi ý hội chứng Jarcho-Levin. Trật khớp háng (Dislocation of the hips) cùng với các biến dạng chi dưới như bàn chân khoèo (clubbing) và bàn chân hình võng (rocker bottom feet) hai bên thường thấy trong quý 2 và 3.

4.6 Các bất thường hố sau

4.6.1 Định nghĩa

Các bất thường hố sau bao gồm dị tật bán cầu tiểu não, thùy nhộng tiểu não, bể lớn và não thất bốn. Vì sự phát triển phôi thai của hố sau chưa hoàn tất cho đến quý 2 của thai kỳ, cùng với sự hình thành và xoay của thùy nhộng, nên nhiều bất thường hố sau không thể phát hiện được trong quý 1. DWM là một bất thường hố sau, đặc trưng bởi dãn bể lớn, mà thông thương với não thất bốn, thiểu sản (hypoplasia) thùy nhộng ở các mức độ khác nhau, hoặc bất sản (agenesis) thùy nhộng và lều (tentorium) tiểu não bị nâng lên cao.³² Quá trình hình thành phôi thai của DWM được cho là xảy ra vào khoảng tuần thứ 7 của thai kỳ và do đó có thể nghi ngờ nó trong quý 1. Siêu âm thai quý 1 không chẩn đoán được dãn bể lớn đơn độc (isolated mega cisterna magna), nang túi Blake (Blake‘s pouch cyst), thiểu sản tiểu não (cerebellar hypoplasia), bất đối xứng bán cầu tiểu não (cerebellar hemispheric asymmetry) và thiểu sản thùy nhộng đơn độc (isolated vermian hypoplasia) do sự hình thành phôi thai muộn của các cấu trúc này.^33,34

4.6.2 Các dấu hiệu trên siêu âm

Trong quý 1, nếu IT lớn, BS mỏng và khó thấy đám rối mạch mạc của não thất bốn ở mặt cắt dọc giữa đầu thai nhi thì phải nghi ngờ chẩn đoán DWM (Hình 8.48 và 8.49).³³ Mặt cắt ngang và vành của đầu thai nhi sẽ thấy một nang lớn ở hố sau ngăn cách 2 bán cầu tiểu não (Hình 8.48 và 8.49). Có một số bằng chứng cho thấy các số đo ở mặt cắt dọc giữa đánh giá não sau như đường kính BS, đường kính BSOB và tỷ số giữa 2 số đo (tỷ số BS / BSOB) có thể cải thiện hiệu suất tầm soát DWM trong quý 1 (Hình 8.48 và 8.49 ).³³ Trong quý 1, nếu thấy BSOB tăng (đại diện cho phức hợp não thất bốn và bể lớn) và tỷ số BS / BSOB giảm, làm gia tăng nghi ngờ về khả năng thai nhi bị DWM nên cần phải siêu âm chi tiết hố sau.³³ Cũng cần lưu ý, DWM thực sự khá hiếm gặp và dãn não thất bốn trong quý 1 cũng có thể là dấu hiệu của lệch bội (aneuploidy) (Hình 8.50, 6.6 và 6.20B), hội chứng (Hình 10.20), nang túi Blake (Blake‘s pouch cyst) (Hình 8.51A, 8.52 và 8.53A), thoát vị não-màng não (encephalocele) (Hình 8.22B) nhưng cũng có thể thoáng qua. Nang túi Blake cũng có thể gây dãn hố sau và có thể giống DWM (Hình 8.52 và 8.53), đặc biệt ở mặt cắt vành, nhưng hố sau có ít dịch hơn so với DWM và siêu âm theo dõi trong quý 2 sẽ thấy tiểu não và thùy nhộng bình thường. Trong quý 1, khi nghi ngờ bất thường hố sau, khuyến cáo siêu âm thai nhi chi tiết và siêu âm theo dõi trong quý 2.

5 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.    Salomon LJ, Alfirevic Z, Bilardo CM, et al. ISUOG practice guidelines: performance of first-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;41:102-113.

2.    Sepulveda W, Wong AE. First trimester screening for não thất duy nhất (holoprosencephaly) with choroid plexus morphology (—butterfly” sign) and biparietal diameter. Prenat Diagn. 2013;33:1233-1237.

3.    Abu-Rustum RS, Ziade MF, Abu-Rustum SE. Reference Values for the right and left fetal choroid plexus at 11 to 13 weeks: an early sign of "developmental” laterality? J Ultrasound Med. 2013;32:1623-1629.

4.    Chaoui R, Benoit B, Mitkowska-Wozniak H, et al. Assessment of intracranial translucency (IT) in the detection of spina bifida at the 11-13-week scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009;34:249-252.

5.    Chatzipapas IK, Whitlow BJ, Economides DL. The "Mickey Mouse” sign and the diagnosis of anencephaly in early pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 1999;13:196-199.

6.    Blaas HG, Eik-Nes SH. Sonoembryology and early prenatal diagnosis of neural anomalies. Prenat Diagn. 2009;29:312-325.

7.    Sepulveda W, Wong AE, Andreeva E, et al. Sonographic spectrum of first- trimester fetal thoát vị não: review of 35 cases. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015;46:29-33.

8.    Blaas HGK, Eriksson AG, Salvesen KÂ, et al. Brains and faces in não thất duy nhất (holoprosencephaly): pre- and postnatal description of 30 cases. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002;19:24-38.

9.    Solomon B, Gropman A, Muenke M. Não thất duy nhất (holoprosencephaly) overview—GeneReviews®. http:/www.genereviews.org. Accessed March 17, 2017.

10.    Syngelaki A, Guerra L, Ceccacci I, et al. Impact of não thất duy nhất (holoprosencephaly), exomphalos, megacystis and high NT in first trimester screening for chromosomal abnormalities. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016. doi:10.1002/uog.17286.

11.    Sepulveda W, Wong AE, Andreeva E, et al. Biparietal diameter-to-crown-rump length disproportion in first-trimester fetuses with não thất duy nhất (holoprosencephaly). J Ultrasound Med. 2014;33:1165-1169.

12.    Kim MS, Jeanty P, Turner C, et al. Three-dimensional sonographic evaluations of embryonic brain development. J Ultrasound Med. 2008;27:119-124.

13.    Blaas HG, Eik-Nes SH, Vainio T, et al. Alobar não thất duy nhất (holoprosencephaly) at 9 weeks gestational age visualized by two- and three- dimensional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000;15:62-65.

14.    Chaoui R, Heling KS, Thiel G, et al. Agnathia-otocephaly with não thất duy nhất (holoprosencephaly) on prenatal three-dimensional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37:745-748.

15.    Loureiro T, Ushakov F, Maiz N, et al. Lateral ventricles in fetuses with aneuploidies at 11-13 weeks‘ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012;40:282-287.

16.    Manegold-Brauer G, Oseledchyk A, Floeck A, et al. Approach to the sonographic evaluation of fetal ventriculomegaly at 11 to 14 weeks gestation. BMC Pregnancy Childbirth. 2016;16:1-8.

17.    Ushakov F, Chitty LS. Ventriculomegaly at 11-14 weeks: diagnostic criteria and outcome [Abstract]. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016;48(suppl 1):267.

18.    Blaas HG, Eik-Nes SH, Isaksen CV. The detection of spina bifida before 10 gestational weeks using two- and three-dimensional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000;16:25-29.

19.    Buisson O, De Keersmaecker B, Senat MV, et al. Sonographic diagnosis of spina bifida at 12 weeks: heading towards indirect signs. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002;19:290-292.

20.    Chaoui R, Nicolaides KH. From nuchal translucency to intracranial translucency: towards the early detection of spina bifida. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010;35:133- 138.

21.    Lachmann R, Chaoui R, Moratalla J, et al. Posterior brain in fetuses with open spina bifida at 11 to 13 weeks. Prenat Diagn. 2011;31:103-106.

22.    Chaoui R, Benoit B, Heling KS, et al. Prospective detection of open spina bifida at 11-13 weeks by assessing intracranial translucency and posterior brain. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;38:722- 726.

23.    Fuchs I, Henrich W, Becker R, et al. Normal intracranial translucency and posterior fossa at 11-13 weeks‘ gestation in a fetus with closed spina bifida. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012;40:238-239.

24.    Chen F, Gerhardt J, Entezami M, et al. Detection of spina bifida by first trimester screening—results of the prospective multicenter Berlin IT-study. Ultraschall Med. 2017;38:151-157.

25.    Finn M, Sutton D, Atkinson S, et al. The aqueduct of Sylvius: a sonographic landmark for neural tube defects in the first trimester. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;38:640-645.

26.    Lachmann R, Picciarelli G, Moratalla J, et al. Frontomaxillary facial angle in fetuses with spina bifida at 11-13 weeks‘ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010;36:268-271.

27.    Loureiro T, Ushakov F, Montenegro N, et al. Cerebral ventricular system in fetuses with open spina bifida at 11-13 weeks‘ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012;39(6):620-624.

28.    Karl K, Benoit B, Entezami M, et al. Small biparietal diameter in fetuses with spina bifida on 11-13-week and mid-gestation ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012;40:140-144.

29.    Khalil A, Coates A, Papageorghiou A, et al. Biparietal diameter at 11-13 weeks‘ gestation in fetuses with open spina bifida. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;42(4):409-415.

30.    Bernard JP, Cuckle HS, Stirnemann JJ, et al. Screening for fetal spina bifida by ultrasound examination in the first trimester of pregnancy using fetal biparietal diameter. Am J Obstet Gynecol. 2012;207:306.e1-306.e5.

31.    Simon EG, Arthuis CJ, Haddad G, et al. Biparietal/transverse abdominal diameter ratio < 1: potential marker for open spina bifida at 11-13-week scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015;45:267-272.

32.    Robinson AJ. Inferior vermian hypoplasia—preconception, misconception. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;43:123-136.

33.    Lachmann R, Sinkovskaya E, Abuhamad A. Posterior brain in fetuses with Dandy- Walker malformation with complete agenesis of the cerebellar vermis at 11-13 weeks: a pilot study. Prenat Diagn. 2012;32:765-769.

34.    Bornstein E, Goncalves Rodríguez JL, Álvarez Pavón EC, et al. First-trimester sonographic findings associated with a Dandy-Walker malformation and inferior vermian hypoplasia. J Ultrasound Med. 2013;32:1863-1868.

35.    Loureiro T, Ferreira AFA, Ushakov F, et al. Dilated fourth ventricle in fetuses with trisomy 18, trisomy 13 and triploidy at 11-13 weeks‘ gestation. Fetal Diagn Ther. 2012;32:186-189.

36.    Volpe P, Muto B, Passamonti U, et al. Abnormal sonographic appearance of posterior brain at 11-14 weeks and fetal outcome. Prenat Diagn. 2015;35:717-723.

37.    Mace P, Quarello E. Analyse de la fosse posté rieure l(L'tale lors de l‘é chographie