Đặc điểm nhận diện những cơn đau đầu nguy hiểm số 1 không thể bỏ qua

Bộ Y Tế- Bệnh viện Bạch Mai

Chủ biên PGS.TS.BS Đào Xuân Cơ

1 ĐẠI CƯƠNG 

Đau đầu là hiện tượng đau lan tỏa một vùng bất kỳ ở khu vực đầu - mặt do sự kích thích các cảm thụ thần kinh đau. Theo thống kê, có ít nhất 50 % dân số thế giới bị đau đầu trong vòng một năm qua, trong đó 1/2 - 3/4 trường hợp xảy ra ở người trong độ tuổi lao động. 

1.1 Sinh lý bệnh 

Sự hiểu biết về đau đầu được sáng tỏ hơn nhờ các nghiên cứu của Raymond Wolff từ những trường hợp phẫu thuật não, cho thấy vùng da đầu và mặt có độ nhạy cảm với đau rõ hơn so với các vùng da khác của cơ thể. 

Phần lớn nhu mô não và khu vực não thất không nhạy cảm với đau, còn lại, các cấu trúc nhận cảm đau vùng đầu mặt bao gồm: da, tổ chức dưới da, cơ vùng đầu - cổ, động mạch ngoài sọ và màng xương sọ; cấu trúc vi thể mắt, tai, khoang mũi, hàm mặt; các xoang tĩnh mạch màng cứng nội sọ và các nhánh lớn của chúng, đặc biệt là khu vực quanh xoang hang; màng cứng nội sọ; đoạn gốc động mạch lớn: mạch cảnh, não giữa, đốt sống. 

Sự co kéo, căng giãn, chèn ép hay viêm các cấu trúc nhận cảm đau nói trên sẽ dẫn truyền thông tin đau đầu thông qua dây thần kinh số V và qua ba rễ tuy có đầu tiên, với vai trò của các chất dẫn truyền thần kính như Serotonin (SHI) và Gamma Aminobutyric Acid (GABA).  

1.2 Phân loại đau đầu

Theo phân loại của Hiệp hội đau đầu quốc tế (HIS) 2013, đau đầu được chia thành hai loại chính: 

1.2.1 Đau đầu tiên phát

Không tìm thấy bất thường về cấu trúc, đau đầu là triệu chứng cốt lõi. Bao gồm: Mi- graine; đau đầu căng thẳng; cơn đau mạch máu vùng mặt hay những cơn đau đầu tam thoa - mạch máu khác; đau đầu tiên phát khác: sau ho, khạc đờm, đau đầu sau sinh hoạt tình dục, đau đầu trong giấc ngủ, đau nửa đầu liên tục... 

1.2.2 Đau đầu thứ phát

Đau đầu kèm theo các bất thường cấu trúc vùng sọ, mặt gồm có: chấn thương sọ não hoặc vùng cổ; bệnh lý mạch máu sọ não hoặc vùng cổ; bệnh lý sọ não không do căn nguyên mạch máu; do ngừng hoặc bỏ thuốc; nhiễm trùng; bất thường về đông máu; bất thường vùng sọ, cổ, tai, mắt, mũi, xoang, răng, miệng...; bệnh lý tâm thần; đau các dây thần sọ. 

Và đau đầu do căn nguyên khác. 

2 CHẨN ĐOÁN 

2.1 Lâm sàng 

2.1.1 Hỏi bệnh 

Thời gian xuất hiện đau: cấp tính (< 2 ngày), bán cấp (2-30 ngày), mạn tính (> 30 ngày); đau kéo dài trong bao lâu? 

Mức độ: dữ dội, vừa hoặc nhẹ. 

Vị trí đau: lan tỏa, bán phần trước, sau, nửa đầu trái/phải. 

Tính chất: đau liên tục, từng cơn, tăng/giảm dần/ổn định, có tính chất mạch đập không? 

Yếu tố khởi phát: tư thế, gắng sức, thuốc... 

Đã dùng thuốc gì, đáp ứng với thuốc? 

Triệu chứng kèm theo: nôn, sốt, chảy mũi, ù tai, rối loạn thị giác, rối loạn thực vật, rối loạn cảm giác, giảm/mất vận động,... 

Tiền sử: chấn thương sọ não, bệnh lý toàn thân, nghiện chất, dùng thuốc... 

2.1.2  Khám bệnh 

Ý thức, dấu hiệu thần kinh khu trú, dấu hiệu màng não: gảy cứng, Kernig, vạch màng não... 

Khám mắt: liệt vận nhãn, ấn nhãn cầu, soi đáy mắt, đo thị lực, nhãn áp (nếu cần). 

Đo huyết áp, bắt/nghe mạch ngoại vi (động mạch cảnh/thái dương). 

Khám tai mũi họng. 

2.1.3 Các dấu hiệu cảnh báo đau đầu nguy hiểm 

Cơn đau đầu tiên ở người bệnh > 50 tuổi. 

Đau dữ dội, đột ngột hoặc đau với tính chất bất thường trên nền những cơn đau cũ. 

Có các triệu chứng khác kèm theo: sốt, nôn (trừ trường hợp migraine điển hình), cơn động kinh, thay đổi toàn trạng (mệt, vã mồ hôi, sụt cân), rối loạn ý thức, dấu hiệu thần kinh khu trú. 

Bệnh lý suy giảm miễn dịch kèm theo, gầy sút cân không giải thích được. 

2.2 Cận lâm sàng 

Xét nghiệm máu cơ bản: công thức máu, ure, creatinin, GOT, GPT, máu lắng, CRP. 

Xét nghiệm dịch não tuỷ: khi nghi ngờ nhiễm trùng như viêm màng não, viêm não... hoặc khi vẫn chẩn đoán chảy máu dưới nhện mà hình ảnh học không rõ 

Chẩn đoán hình ảnh: chụp CLVT sọ não, CLVT mạch máu não, MRI so não, MRI não-mach não tuỳ từng bệnh cảnh lâm sàng. 

2.3 Chẩn đoán các thể bệnh lâm sàng 

2.3.1 Đau đầu cấp tính 

2.3.1.1 Chảy máu dưới nhện 

Khởi phát đột ngột, đau đầu dữ dội, nôn nhiều, kèm theo dấu hiệu màng não hoặc các dấu hiệu thần kinh khu trú. Chụp CLVT sọ não có tăng tỷ trọng các rãnh cuộn não, trong trường hợp lâm sàng nghi ngờ cao mà không rõ tổn thương trên phim thì tiến hành chọc dịch não tuỷ. Nguyên nhân của chảy máu dưới nhện không do chấn thương thường là do vỡ phình mạch não. 

2.3.1.2 Chảy máu nhu mô não 

Khởi phát đột ngột đau đầu, nôn, các triệu chứng thần kinh khu và rối loạn ý thức các mức độ. Nếu có chảy máu não thất và màng não kèm theo thì bệnh nhân có dấu hiệu màng não. Chụp phim CLVT sọ não giúp chẩn đoán xác định bệnh. Nguyên nhân thường gặp ở người cao tuổi là do tăng huyết áp còn ở người trẻ là do dị dạng mạch não. 

2.3.1.3 Viêm màng não 

Bệnh nhân xuất hiện đau đầu tiến triển kèm theo dấu hiệu nhiễm trùng. Khám lâm sàng bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng kèm theo hội chứng màng não. Tuỳ căn nguyên gây viêm màng não mà biểu hiện lâm sàng sẽ khác nhau ví dụ, do vi khuẩn thì hội chứng nhiễm khuẩn rầm rộ, môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hội; căn nguyên do vi rút bệnh nhân thường có triệu chứng cúm... 

Xét nghiệm dịch não tuỷ là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán viêm màng não và tuỳ thuộc căn nguyên sẽ có biến đổi khác nhau. 

2.3.1.4 Áp xe não 

Bệnh nhân đau đầu tiến triển, bán cấp kèm theo có dấu hiệu thần kinh khu trú và hội chứng nhiễm trùng. Chụp CLVT sọ não có tiêm thuốc cản quang hoặc chụp MRI sọ não có tiêm thuốc đối quang từ giúp chẩn đoán. Nhiều trường hợp khó phải phối hợp với sinh thiết não để chẩn đoán xác định. 

2.3.1.5 Bệnh Horton 

Là bệnh viêm tắc động mạch thái dương, cần nghĩ đến ở bệnh nhân trên 50 tuổi. Khởi phát đau đầu dữ dội vùng thái dương và mắt, kèm theo đau tăng lên khi há miệng hoặc dùng lược chải đầu, không đáp ứng với thuốc giảm đau, sau đó nếu không được chẩn đoán sẽ gây mất thị lực. Khám thấy động mạch thái dương sờ cứng, nổi rõ. Chẩn đoán bằng máu lắng tăng, siêu âm mạch có dày thành động mạch thái dương và tiêu chuẩn vàng là sinh thiết động mạch thái dương. 

2.3.1.6 Cơn tăng huyết áp 

Bệnh nhân đau đầu dữ dội, đau toàn bộ đầu, huyết áp tăng cao, khám về thần kinh không có dấu hiệu thần kinh khu. Nếu là cơn tăng huyết áp ác tính có thể gây rối loạn ý thức kèm theo có tổn thương não kèm theo. 

2.3.1.7 Glaucoma góc đóng 

Bệnh nhân đau đầu nhiều, ưu thế vùng hốc mắt kèm theo đỏ mắt, chảy nước mắt và giảm thị lực. Khám lâm sàng thần kinh không có dấu hiệu bất thường, khám mắt thấy xung huyết kết mặc, ấn nhãn cầu bệnh nhân thấy căng. Đo nhãn áp tăng là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán. 

2.3.2 Đau đầu mạn tính: có thể là đau đầu nguyên phát hoặc thứ phát 

2.3.2.1 Đau đầu thứ phát 

Các nguyên nhân nhân gây đau đầu thứ phát mạn tính thường gặp là: u não, đau đầu sau chấn thương sọ não, do bệnh viêm mũi viêm xoang, hay do các bệnh lý nội khoa như suy thận, suy gan, rối loạn mỡ máu, hội chứng ngừng thở khi ngủ... 

2.3.2.2 Đau đầu nguyên phát 

* Đau đầu Migraine 

Migraine được phân làm hai loại chính: Migraine có tiền triệu, còn gọi là migraine kinh điển (có aura) và migraine không có tiền triệu, còn gọi là migraine thông thường. 

Chẩn đoán xác định chỉ dựa vào lâm sàng và không có xét nghiệm chẩn đoán nào là “tiêu chuẩn vàng”. 

Migraine có tiền triệu (aura): 

A - Có ít nhất hai cơn migraine đáp ứng tiêu chuẩn B 

B - Có ít nhất ba trong số đặc điểm sau: Một hoặc nhiều triệu chứng tiền triệu (tự phục hồi hoàn toàn) biểu hiện rối loạn chức năng khu trú vỏ não hoặc thân não; có ít nhất 1 tiền triệu kéo dần trong hơn 4 phút hoặc 2 triệu chứng tiền triệu xuất hiện kế tiếp nhau; không có triệu chứng tiền triệu kéo dài hơn 60 phút, nếu có nhiều hơn là một triệu chứng tiền triệu thì thời gian kéo dài tăng lên tương ứng; đau đầu xuất hiện sau tiền triệu dưới một giờ (cũng có thể xuất hiện trước hoặc cùng với triệu chứng tiền triệu). 

C - Có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: Bệnh sử, thăm khám chung và khám thần kinh không thấy các nguyên nhân đau đầu khác; nếu bệnh sử và/hoặc khám thực thể thấy có nguyên nhân gây đau đầu khác mà nguyên nhân đó đã được loại trừ bằng xét nghiệm bổ trợ; nếu có nguyên nhân đau đầu khác nhưng những cơn migraine đầu tiên không liên quan chặt chẽ về mặt thời gian với nguyên nhân đó. 

Migraine không có tiền triệu: 

A - Có ít nhất 5 cơn đáp ứng tiêu chuẩn sau (B-C-D). 

B - Đau đầu kéo dài 4- 72 giờ (nếu không được điều trị hoặc điều trị không có kết quả). 

C - Đau đầu có ít nhất hai trong bốn tiêu chuẩn sau: Đau đầu một bên; đau theo nhịp mạch đập; cường độ vừa hoặc nặng (bứt dứt khó chịu hoặc mất khả năng làm các công việc thường ngày); tăng khi leo cầu thang hoặc vận động cơ thể nhẹ nhàng. 

D - Trong khi đau đầu có ít nhất 1 trong 2 dấu hiệu sau: buồn nôn và/hoặc nôn; sợ ánh sáng và sợ tiếng động. 

E - Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau: Bệnh sử, thăm khám chung và khám thần kinh không thấy các nguyên nhân đau đầu khác; nếu bệnh sử và/hoặc khám thực thể thấy có một nguyên nhân gây đau đầu khác mà nguyên nhân đó đã được loại trừ bằng xét nghiệm bổ trợ thích hợp; nếu nguyên nhân đau đầu khác nhưng những cơn migraine đầu tiên không liên quan chặt chẽ về mặt thời gian với nguyên nhân đó.

Chẩn đoán phân biệt: 

- Migraine có tiền triệu cần phân biệt với: cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua; cơn động kinh cục bộ; u não; nhồi máu não; chảy máu não... 

- Migraine không có tiền triệu cần phân biệt với: Đau đầu chuỗi (Cluster), bệnh Horton, tăng huyết áp; u não; bệnh lý răng hàm mặt; bệnh lý tai mũi họng, căn nguyên tâm lý; sau chấn thương sọ não. 

Điều trị 

- Nguyên tắc điều trị: Điều trị cắt cơn đau trong hầu hết các trường hợp vì bệnh nhân rất khó chịu do cơn đau thường có cường độ dữ dội; điều trị dự phòng cơn chỉ sử dụng khi số cơn đau nhiều trên 3 cơn/tháng hoặc cơn đau ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống cũng như sinh hoạt hằng ngày. 

- Điều trị cắt cơn bằng sử dụng 4 nhóm thuốc chính: các thuốc giảm đau; các thuốc chống nôn; các thuốc cắt cơn đặc hiệu; các thuốc an thần. 

- Thuốc giảm đau: Acetaminophen (paracetamol): 500- 1000mg/lần, mỗi lần cách nhau ít nhất 4 tiếng và không quá 4g/24 giờ; Ibuprofen 200 – 800mg; Aspirin 1000mg; naproxen/ketoprofen. Các thuốc giảm đau trung ương chỉ dùng cho cơn đau nặng. 

- Thuốc chống nôn: Được sử dụng kèm theo các thuốc giảm đau nếu bệnh nhân có triệu chứng nôn nhiều trong cơn. Metoclopramide 10mg/20 phút trước khi dùng thuốc khác hoặc Domperidon có hiệu quả tương tự và có ưu điểm là không gây rối loạn về vận động. 

- Thuốc cắt cơn đặc hiệu: Các thuốc này (ergotamine, triptan...) phải được sử dụng khi cơn mới khởi phát thì mới có hiệu quả, với migraine có tiền triệu thì sử dụng ở giai đoạn tiền triệu. Ví dụ Sumatriptan dạng uống 50-100 mg lúc khởi phát, có thể lặp lại sau 2 giờ (tối đa 200 mg/giờ). 

- Thuốc an thần: Một số trường hợp cơn migraine giảm khi bệnh nhân ngủ. Có thể sử dụng các thuốc an thần để hỗ trợ tác dụng giảm đau nên dùng các thuốc thuộc nhóm benzodiazepines có thời gian tác dụng ngắn và cho bệnh nhân nằm nghỉ trong phòng tối và yên tĩnh sau uống thuốc. 

Điều trị dự phòng cơn: thường điều trị kéo dài từ 4-6 tháng. 

- Thuốc lựa chọn đầu tiên: thuốc ức chế beta (propranolol, Metoprolol...); thuốc ức chế cali (flunarizine...); thuốc chống động kinh (valproic acid, topiramate...). 

- Thuốc lựa chọn thứ hai: chống trầm cảm ba vòng (Amitriptylin...). Có thể sử dụng cho các bệnh nhân có các bệnh lý kèm theo như đau đầu dạng cảng thẳng, rối loạn giấc ngủ hay trầm cảm. 

- Thuốc lựa chọn thứ ba: gabapentin; fluoxetine; aspirin; pizotifen; verapamil; clonidine; botulinum toxin: FDA chỉ chấp thuận sử dụng trong điều trị dự phòng “migraine mạn tính”. 

* Đau đầu chuỗi (cụm) 

Đau đầu chuỗi là một trong những loại đau đầu khó chịu nhất nhưng ít gặp, nguyên nhân chưa rõ. Tỉnh chất đặc biệt của đau đầu chuỗi là cơn đau xuất hiện theo chu kỳ, hay thành chuỗi, do đó nó mới có cái tên là “đau đầu chuỗi”, mỗi cơn kéo dài khoảng 15 phút đến 3 giờ. Đau nặng vùng xung quanh mắt, đau một bên, tiết nhiều nước mắt, đỏ mắt bên đau kèm theo chảy nước mũi, vã mồ hôi, giảm kích thước đồng tử, mắt sụp nhẹ. Một đợt đau đầu có thể kéo dài từ vài tuần đến vài tháng và thường theo sau đó là một giai đoạn thuyên giảm, khi đó bệnh nhân hết đau đầu hoàn toàn. 

Những yếu tố nguy cơ của đau đầu chuỗi bao gồm: nam giới, người trưởng thành; người da đen, hút thuốc lá, uống rượu, tiền sử gia đình. 

Điều trị: 

- Không có cách điều trị khỏi hẳn bệnh đau đầu chuỗi. Mục tiêu điều trị là giúp làm giảm bớt mức độ nặng của cơn đau và làm những đợt đau đầu ngắn lại. Do cơn đau đầu trong đau đầu chuỗi xuất hiện bất ngờ và có thể giảm trong một khoảng thời gian ngắn nên những thuốc giảm đau thông dụng như aspirin hay ibuprofen (Advil, Motrin và những loại khác) không có hiệu quả. Cơn đau đầu thường hết trước khi thuốc bắt đầu có tác dụng. Tuy nhiên cũng có những loại thuốc giảm đau khác có tác dụng điều trị đau đầu tức thời. Việc điều trị đau đầu chuỗi tập trung vào phòng bệnh hơn và có nhiều lựa chọn điều trị hơn. 

Điều trị cắt cơn 

- Liệu pháp oxy nồng độ cao: thở oxy 100% qua mặt nạ ở tần số 7- 10 lít/phút trong một thời gian ngắn có thể giúp giảm đau cho hầu hết bệnh nhân. Tác dụng của các điều trị an toàn và rẻ tiền này có thể cảm nhận được trong vòng 15 phút. Đôi khi oxy chỉ làm chậm lại chứ không làm chấm dứt cơn đau và cơn đau có khả năng quay trở lại. 

- Triptan: dùng qua đường tiêm thường được dùng để điều trị đau đầu migraine cũng có tác dụng điều trị tức thời đối với đau đầu chuỗi. Một số người đáp ứng tốt với nhóm triptan dạng xịt qua mũi nhưng đối với hầu hết mọi người thì dạng này vẫn không hiệu quả bằng dạng tiêm. 

- Dihydroergotamine: Dẫn xuất này được sử dụng dưới dạng tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp và dạng hít. Dihydroergotamine (D.H.E. 45, Migranal) có tác dụng giảm đau hiệu quả ở một số bệnh nhân bị đau đầu chuỗi. Khi tiêm tĩnh mạch, bạn cần phải đến bệnh viện hoặc phòng khám. Dạng hít có tác dụng chậm hơn. 

- Octreotide (Sandostatin, Sandostatin LAR): Là phiên bản nhân tạo dùng qua đường tiêm của hormon não có tên là Somatostatin, là cách điều trị đau đầu chuỗi hiệu quả và an toàn đối với những bệnh nhân bị tăng huyết áp và thiếu máu cơ tim. 

- Thuốc tê tại chỗ: Những thuốc có tác dụng tê tại chỗ, chẳng hạn như Lidocaine (xylocaine), có thể có hiệu quả đối với những cơn đau đầu chuỗi khi được sử dụng dưới dạng thuốc nhỏ mũi. 

- Tiêm glycerol: tiêm Glycerol vào dây thần kinh mặt có thể làm giảm triệu chứng ngay lập tức và ít nguy cơ hơn những phương pháp phẫu thuật khác. 

Điều trị dự phòng: 

- Khi những đợt đau đầu chuỗi bắt đầu xuất hiện, cần phải dùng những thuốc tác dụng dài thường kèm theo với những thuốc tác dụng ngắn. Sau khi đã kiểm soát được những cơn đau đầu, sẽ ngừng sử dụng những thuốc tác dụng ngắn nhưng sẽ phải tiếp tục dùng những thuốc tác dụng dài. 

Những thuốc tác dụng ngắn có thể giúp ngăn những cơn đau đầu xảy ra trong thời gian chờ đợi những thuốc tác dụng dài bắt đầu có tác dụng: Corticoid; ergotamine; Tiêm những tác nhân có tác dụng làm tê (thuốc tê) và corticoid vào khu vực xung quanh dây thần kinh chẩm nằm phía sau đầu có thể giúp ngăn không cho tín hiệu đau di chuyển theo đường thần kinh lên não. 

Những thuốc tác dụng dài: Được dùng trong toàn bộ thời gian diễn ra đợt đau đầu chuỗi. Một số người bị đau đầu chuỗi mạn tính có thể cần phải uống từ hai loại thuốc tác dụng kéo dài trở lên cùng một lúc: lựa chọn đầu tiên là nhóm thuốc chẹn kênh Calci như verapamil; lithium carbonate: (lithobid, eskalith và những loại khác) được dùng để điều trị những rối loạn lưỡng cực, cũng có hiệu quả ngăn ngừa đau đầu chuỗi mạn tính. Những loại thuốc phòng ngừa khác: dùng cho đau đầu chuỗi bao gồm những thuốc chống động kinh như valproat (Depakine) và Topiramate (Topamax). 

Thay đổi lối sống: ngủ đúng giờ, tránh những chất có cồn, cẩn thận với độ cao, tránh thuốc lá... 

2.3.3 Đau đầu căng cơ 

Đau đầu căng cơ là một trong những dạng đau đầu hay gặp nhất, sau là đau đầu migraine, thứ ba là đau dây thần kinh V, thứ tư là đau đầu chuỗi. Nguyên nhân thường gặp của đau đầu căng thẳng là do căng thẳng tâm lý. 

Cơn đau có đặc điểm kéo dài từ 30 phút đến 7 ngày với tính chất đau như ép, như bó chặt (không đau theo mạch đập), thường đau cả hai bên đầu. Cường độ đau từ nhẹ đến vừa. Cơn đau thường không tăng khi vận động thể lực nhẹ như leo cầu thang hoặc đi bộ. Người bệnh thường không có cảm giác buồn nôn hoặc nôn, không sợ ánh sáng, sợ tiếng động hoặc chỉ có một trong hai triệu chứng này. 

Thường khó chịu nhất ở phần sau đầu (vùng chẩm) và vùng cổ. Đau đầu thường nặng hơn khi kèm theo stress, mệt mỏi, tiếng ồn, chói sáng hoặc vào cuối ngày. 

Chẩn đoán: dựa vào mô tả đặc điểm cơn đau của bệnh nhân. Để chẩn đoán đau đầu căng thẳng mạn tính dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của IHS-2004: 

A. Ít nhất 10 cơn đau đầu đáp ứng tiêu chuẩn B-F liệt kê dưới đây. Đau xảy ra 15 ngày/tháng trong vòng ít nhất 3 tháng (180 ngày/năm). 

B. Đau đầu kéo dài nhiều giờ hoặc có thể liên tục. 

C. Có ít nhất hai trong các đặc điểm sau: Ép chặt/siết chặt (không theo mạch đập); cường độ từ nhẹ đến vừa phải (có thể cản trở nhưng không mất khả năng hoạt động bình thường); đau hai bên; không tăng cường độ đau khi lên cầu thang hay hoạt động thể chất hằng ngày. 

D. Có cả hai đặc điểm sau: Không có nhiều hơn một trong các triệu chứng sau: buồn nôn nhẹ, sợ âm thanh, sợ ánh sáng; không có buồn nôn hay ói mửa trung bình đến nặng. 

E. Dùng thuốc giảm đau hoặc các thuốc khác 10 ngày/tháng. 

F. Không do một rối loạn khác. 

Điều trị 

Điều trị dự phòng 

- Điều trị dự phòng được cân nhắc sử dụng khi tần số cơn hơn 2 ngày trong 1 tuần, thời gian đau hơn 3- 4 giờ và mức độ đau đến mức có thể gây mất chức năng đáng kể hoặc dẫn đến tình trạng lạm dụng thuốc điều trị cấp. Việc điều trị có thể bắt đầu với thuốc chống trầm cảm 3 vòng hay chất ức chế 

tái hấp thu serotonin (SSRIs). Nếu có chỉ định nên chọn thuốc phòng ngừa từ một trong những nhóm chính, dựa trên tác dụng phụ và các bệnh kèm theo. 

- Thuốc chống trầm cảm 3 vòng là loại thuốc thông dụng nhất để phòng ngừa đau đầu căng thẳng. Các loại thuốc chống trầm cảm khác cũng được dùng như doxepin, nortriptyline và protriptyline trong đau đầu căng thẳng. SSRIs có ít tác dụng phụ hơn thuốc chống trầm cảm 3 vòng và được bệnh nhân ưa thích hơn. 

- Thuốc giãn cơ có thể có hiệu quả trong điều trị phòng ngừa đau đầu căng thẳng mạn tính. 

- Các dược chất khác cũng được sử dụng trong việc điều trị đau đầu mạn tính, thường là dạng hỗn hợp migraine và đau đầu căng thẳng mạn tính. 

Điều trị không dùng thuốc: tắm nước ấm, dùng một túi nước ấm hoặc túi nước đá chườm lên vùng đầu hoặc cổ bị đau, ngủ đủ giấc, tập thể dục thường xuyên và đều đặn, ăn uống đủ chất và đầy đủ... 

Điều trị cơn đau: Thuốc giảm đau thông thường: aspirin, noramidopyrin, Paracetamol... các thuốc giãn cơ vân, thuốc an thần kinh như nhóm benzodiazepin. 

2.3.4  Đau dây số V 

Đau dây thần kinh số V là một loại đau rất đặc thù, trong cơn đau thường rất nặng, xảy ra đột ngột và thường kéo dài từ vài giây cho đến không quá một phút. Đau này thường là tự phát hoặc xuất phát từ một điểm đau như cò súng (trigger spot). Đau dây thần kinh số V thường xuất hiện một bên, cũng có một số rất hiếm xuất hiện đau dây V hai bên, chiếm 3-6 % trường hợp. Cho đến nay, cơ chế của bệnh thực sự chưa được rõ ràng, nhưng giả thiết được nhiều người thừa nhận là xung đột mạch máu- thần kinh: sự đè ép liên tục của mạch máu vào rễ thần kinh lớp vỏ gây ra sự chà sát, mất lớp myelin ở vỏ (demyelin- ation), tế bào thần kinh sẽ tăng tính kích thích và trở nên phóng điện mất kiểm soát và khi bị kích thích do nhịp đập của mạch máu sẽ khởi phát gây ra các cơn đau. Đó được coi là nguyên nhân của 90% các đau dây V nguyên phát. Ở người trẻ tuổi, nguyên nhân chính chèn ép do các mạch máu, hoặc đơn độc hay phối hợp với các mạch máu khác. Đó cũng là cơ sở giải thích tác dụng của thuốc chống động kinh cho đau dây V và phẫu thuật giải phóng thần kinh khỏi sự chèn ép của mạch máu. 

Chẩn đoán đau dây V đặc hiệu dựa trên bệnh sử của đau. Bởi vì cũng cần phân biệt với triệu chứng đau khác ở mặt như: đau dây IX (glossopharyngeal neuralgia), đau dây thần kinh sau Herpes, hội chứng Reader, hội chứng Sluder, đau thần kinh thể gối, đau khớp thái dương hàm, đau đầu cụm, đau thần kinh mặt sau chấn thương, đau do bệnh về răng, hốc mắt hoặc xoang. 

Triệu chứng lâm sàng 

- Đau dây V có các tính chất rất đặc trưng là đau đột ngột, cơn ngắn vài giây đến vài chục giây, có chu kỳ. Tính chất đau như cắt, dao đâm, hay như điện giật. Ngoài cơn đau bệnh nhân như bình thường. 

- Đau hay xảy ra ở nhánh hàm trên và hàm dưới, đôi khi bệnh nhân đau vùng trán thậm chí toàn bộ một bên mặt. Đau đơn thuần nhánh mắt gặp ít khoảng 5%. Đau nhánh V2, V3 thường biểu hiện vùng da mặt ứng với hàm trên và hàm dưới. Nhưng một số bệnh nhân lại đau răng, lợi, lưỡi, hoặc trong mũi. 

- Trong các cơn đau có thể có cả các cơn giật mặt hay co thắt mặt kèm theo. Vài trường hợp còn có cảm giác ngứa, tê đau trong ngày hoặc vài giờ trước khi có cơn đau thật sự. 

Cơn đau có thể khởi phát sau các hoạt động như nhai, nuốt, rửa mặt, đánh răng, gió thổi vào mặt hoặc có kích thích không đặc hiệu ở vùng mặt. 

Trường hợp điển hình bệnh nhân có những vùng khởi phát, thường nằm trong má vùng miệng gọi là “cò súng” hay vùng kích hoạt (trigger point or zone). 

- Đa số bệnh nhân đau dây không có triệu chứng thực thể. Một số trường hợp có thể có triệu chứng: ấn đau tại các điểm xuất chiếu trên mặt của dây V. 

Cận lâm sàng 

Cộng hưởng từ (MRI) phải được thực hiện như là một bắt buộc để khảo sát những mạch máu vùng góc cầu-tiểu não có liên quan đến chèn ép dây V hoặc những khối u có ảnh hưởng đến đau dây V như u màng não, u nang thượng bì, u dây thần kinh VIII... 

Điều trị nội khoa: Sử dụng thuốc chống co giật nhu Carbamazepine (Tegretol), Pregabalin (Lyrica), Gabapentin (Neurontin). Carbamazepine là thuốc hàng đầu dùng điều trị để kiểm soát đau dây V. Đối với bệnh nhân đau dây V thường khởi đầu điều trị bằng Carbamazepine với liều thấp sau đó tăng dần. Carbamazepine với liều khởi đầu là 100 mg hoặc 200mg/ngày sau đó tăng dần và liều tối đa có thể lên đến 1.200 mg hoặc 1.800 mg/ngày. Carbamazepine có thể gây dị ứng rất nặng nên cần lưu ý khi sử dụng. Pregabalin liều từ 75mg đến 450mg/ngày. Baclofen, clonazepam là những loại thuốc khác cũng có hiệu quả trong điều trị đau dây V. 

Điều trị ngoại khoa: Hầu như trên 90% các bệnh nhân đau dây thần kinh số V thường khởi đầu điều trị nội khoa trong một thời gian dài cho đến khi phải dùng liều cao hoặc không còn tác dụng thì người bệnh yêu cầu điều trị bằng phương pháp ngoại khoa. Trong điều trị đau dây V bằng ngoại khoa có rất nhiều phương pháp nhưng có 2 nhóm phương pháp ngoại khoa gồm: nhóm phương pháp làm tổn thương dây V và nhóm không làm tổn thương dây V. 

Nhóm phương pháp làm tổn thương dây V: Phương pháp chích dọc theo đường đi dây V; Cắt dây thần kinh ngoại biên (Peripheral neurectomy); Cắt dây thần kinh V gần cầu não; Phương pháp mở thông dây V; Nhiệt đông dây V tại hạch Gasser qua da bằng sóng radio. 

Nhóm phương pháp không làm tổn thương dây V: Phương pháp giải áp vi mạch (Microvascular decompression) là một phương pháp được áp dụng phổ biến ở các trung tâm phẫu thuật thần kinh trên thế giới và cũng là một phương pháp có hiệu quả cao nhất hiện nay với tỉ lệ tái phát thấp. Tỉ lệ thành công của phương pháp nầy tùy thuộc vào từng nhóm nghiên cứu khác nhau của nhiều tác giả. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (2013), "The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version)", Cephalalgia. 33(9), pp. 629-808. 

2. Apfelbaum RI. Comperision of the long-term result of microvascular decompression and percutaneous trigeminal neurolysis for the treatment of trigeminal neuralgia.In: Watanabe K. Development in Neuroscience. Elsevier Science B.V. 2002, 629-643. 

3. Ashkan K, Marsh H. Microvascular decompression for trigeminal neuralgia in the elderly: A review of the safety and efficacy. Neurosurg 55: 840-850, 2004. 

4. Broggi G, Ferroli P, Franzini A. Operative findings and outcomes of microvascular decompression for trigeminal neuralgia in 35 patients affected by multiple sclerosis. Neurosurg 55: 830-839, 2004. 

5. Đau đầu - “Triệu chứng học thần kinh”, Nhà xuất bản Y học, 2010. 

6. PGS.TS.BS Đào Xuân Cơ, Chuẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa, tải bản PDF tại đây