Cùng tìm hiểu những tổn thương liên quan đến bệnh lý móng

Nguồn: Hình ảnh lâm sàng, chẩn đoán và điều trị trong chuyên ngành da liễu tập 2

Chủ biên: PGS.TS.Nguyên Văn Thường

1 GIẢI PHẪU MÓNG (Nail anatomy)

Móng bao gồm bản móng và mô nâng đỡ: nếp móng, mầm móng, giường móng, phần dưới móng.

Bản móng (nail plate) là cấu trúc cứng, khá trong suốt, cong nhẹ bao gồm các tế bào sừng liên kết chặt chẽ với nhau.

Bao xung quanh và có tác dụng bảo vệ bản móng là 3 nếp móng (nail fold) (1 nếp móng gần và 2 nếp móng bên). Mặt trên của nếp móng gần liên tục với da của ngón tay còn mặt dưới liên tục với mầm móng. Biểu bì trên móng (cuticle/eponychium) là một dải biểu mô sừng hóa mỏng gắn tại bờ của nếp móng gần, giúp bảo vệ móng.

Mầm móng là nơi sinh ra bản móng, bao gồm mầm móng gần và mầm móng xa. Mầm móng gần là nơi tạo ra mặt trên bản móng còn mầm móng xa tạo nên mặt dưới bản móng. Một phần mầm móng xa có thể quan sát được trên lâm sàng, rõ nhất ở ngón tay cái đó là cấu trúc hình lưỡi liềm màu trắng đục gọi là liềm móng (lunula).

Giường móng (nail bed) liên tiếp với bờ của liềm móng và kéo dài đến phần dưới móng, là cấu trúc nâng đỡ bản móng. Phần xa của giường móng có một dải ngang có màu hồng thẫm (với người da trắng) hoặc nâu (với người châu Phi) gọi là onychodermal band.

Phần dưới móng nằm ở đầu xa, dày sừng dưới móng có thể gặp trong nhiều bệnh lý.

2 VẢY NẾN MÓNG (Nail psoriasis)

2.1 Đại cương

Vảy nến là bệnh mạn tính, tiến triển từng đợt, dai dẳng suốt đời có căn nguyên chưa rõ ràng với biểu hiện lâm sàng đa dạng, ngoài tổn thương da còn có tổn thương niêm mạc, móng và khớp.

Tổn thương móng xuất hiện ở 30 - 50% bệnh nhân vảy nến, thường đi kèm với tổn thương da. Nếu chỉ có tổn thương móng đơn thuần thì khó chẩn đoán, cần phải sinh thiết móng

2.2 Lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào việc phần mầm móng hay giường móng bị tổn thương. Tổn thương mầm móng:

• Rỗ móng (pitting): là biểu hiện thường gặp nhất, thường bị ở móng tay hơn là móng chân, nguyên nhân do rối loạn quá trình sừng hóa ở phần gần của mầm móng. Có trên 20 tổn thương rỗ là dấu hiệu gợi ý vảy nến móng, nếu có trên 60 tổn thương thì hầu như chắc chắn là bệnh vảy nến.
• Rãnh ngang móng (tranverse groove): hình thành theo cơ chế tương tự như rỗ móng, phần mầm móng bị tổn thương trên diện rộng.
• Móng xù xì (trachyonychia): giống như giấy nhám, không đặc hiệu, gặp trong nhiều bệnh khác như lichen phẳng, rụng tóc mảng, viêm da cơ địa.
• Vạch trắng móng: do tổn thương phần giữa của mầm móng, gây hiện tượng á sừng, bong vảy ở mặt dưới bản móng chứ không phải mặt trên bản móng như dấu hiệu rỗ.
• Phá hủy đầu gần của móng.

Tổn thương giường móng:

• Dấu hiệu giọt dầu: do hiện tượng á sừng từng điểm ở giường móng làm cho móng bị tách thành từng điểm, là nơi tích tụ của huyết thanh, cặn tế bào.

• Tách móng: do tổn thương giọt dầu lan ra đầu xa hoặc do vảy nến gây ảnh hưởng đầu xa của giường móng, phần dưới móng.

• Dày sừng dưới móng: thường ở ngón chân hơn là ngón tay. Các tế bào vảy không bong ra mà bị tích tụ lại. + Xuất huyết splinter: không đặc hiệu, tổn thương xuất huyết theo vạch dài khoảng 2 - 3mm ở đầu xa của móng.

Tổn thương khác:

• Mụn mủ đầu chi: do sự hình thành mụn mủ làm phá huỷ hoàn toàn bản móng.
• Bong móng: phần gần bản móng bị tách khỏi mầm móng do móng ngừng phát triển đột ngột.

3 TỔN THƯƠNG CƠ BẢN Ở MÓNG (Nail disorders)

3.1 Đại cương

Móng là bộ phận đặc biệt, cấu tạo bao gồm bản móng, mầm móng và giường móng. Các dấu hiệu bất thường tại móng không chỉ do nguyên nhân tại chỗ mà còn có thể là biểu hiện của nhiều bệnh lý toàn thân khác. Khoảng một nửa các bất thường móng là do nguyên nhân nhiễm trùng, 15% do viêm hoặc chuyển hóa còn 5% do các bệnh lý ác tính, rối loạn sắc tố.

3.2 Dấu hiệu bất thường của mầm móng

Mầm móng là nơi sinh ra bản móng, do đó các rổi loạn ở mầm móng đều có thể quan sát được ở bản móng.2.1. Đường Beau (Beau’s line)

Là những rãnh ngang ở bề mặt bản móng do mầm móng tạm thời ngừng hoạt động.

Độ sâu của rãnh: thể hiện diện tổn thương mầm móng.

Độ rộng của rãnh: biểu hiện thời gian tổn thương.

Nguyên nhân:

• Chấn thương: hay gặp nhất.
• Bệnh lý của nếp móng gần: chàm, nhiễm trùng mạn tính, viêm quanh móng.
• Nhiều đường Beau trên tất cả các móng gợi ý nguyên nhân toàn thân: do thuốc, sốt, đỏ da toàn thân...

3.2.1 Bong móng (onychomadesis)

Cơ chế tương tự như đường Beau nhưng mầm móng bị tổn thương nặng nề hơn khiến cho bản móng bong ra khỏi phần nếp móng gần.

3.2.2 Dấu hiệu rỗ móng

Là những vết lõm nhỏ trên bản móng hình thành do rối loạn quá trình sừng hoá thành từng ổ ở phần mầm móng.

Nguyên nhân:

• Rỗ móng sâu, phân bố không đều: vảy nến, viêm da cơ địa.
• Rỗ móng nông, sắp xếp thành hàng đều nhau: rụng tóc mảng.

3.2.3 Móng xù xì (trachyonychia/ twenty nails dystrophy)

Biểu hiện đặc trưng: bản móng trở nên xù xì do hình thành rất nhiều khía dọc (bắt nguồn từ nhiều ổ rối loạn sừng hóa ở mầm móng gần).

Nguyên nhân: rụng tóc mảng (thường gặp), vảy nến, lichen phẳng (hiếm), chàm (rất hiếm).

3.2.4 Khía dọc móng

Là những rãnh dọc bản móng, kèm theo đó bản móng thường bị teo, biểu hiện tổn thương mầm móng lan tỏa.

Nguyên nhân: lichen phẳng, rối loạn cấp máu, chấn thương, khối u chèn ép mầm móng, rãnh gờ nhẹ có thể là biểu hiện của lão hoá.

3.2.5 Móng lõm hình thìa (koilony-chia)

Bản móng lõm ở giữa và cong lên ở hai bên giống như cái thìa. Cơ chế chưa rõ ràng có thể liên quan đến bất thường tưới máu, nội tiết, giảm metalloenzyme hoặc acid amin có chứa sulfur, do chấn thương hoặc bệnh lý da khác. Nguyên nhân:

• Di truyền
• Vô căn
• Mắc phải: do thiếu máu thiếu sắt (móng sẽ dần trở về bình thường sau 5-6 tháng nếu được bổ sung Sắt); do nhiễm trùng: nấm; bệnh lý da: vảy nến, lichen phẳng, xơ cứng bì; hội chứng Raynaud; bệnh lý nội tiết; do chấn thương.

3.2.6 Dày sừng dưới móng

Do quá trình viêm làm rối loạn quá trình sừng hóa, tích tụ tế bào sừng ở đầu xa của giường móng và phần dưới móng.

Nguyên nhân:

• Vảy nến
• Nấm móng
• Chấn thương
• Viêm da cơ địa

3.3 Dấu hiệu bất thường ở giường móng

3.3.1 Tách móng (onycholysis)

Bản móng đầu xa bị tách khỏi phần dưới móng.

Nguyên nhân: chấn thương, nấm móng, vảy nến, tách móng do ánh sáng: xảy ra đơn độc hoặc phối hợp với dùng thuốc như tetracyclin.

3.3.2 Xuất huyết splinter

Là những đường dọc màu đỏ thẫm do xuất huyết nhìn thấy ở bản móng.

Thường ở đầu xa của bản móng, xuất hiện do chấn thương, vảy nến, nấm móng.

Ít khi xuất hiện ở đầu gần bản móng, nếu có thường là biểu hiện bệnh lý toàn thân như viêm nội tâm mạc, viêm mạch, hội chứng kháng Phospholipid.

3.4 Bất thường do rối loạn sắc tố ( nail dyschromia or choro-monychia)

Đây là tình trạng biến đổi sắc tố của móng do nguyên nhân ngoại sinh hoặc nội sinh:

3.4.1 Sọc đen dọc móng (longitudi-nal melanonychia)

Tổn thương là một hay nhiều dải dọc màu nâu, đen, xuất phát từ nếp móng gần đến bờ xa của móng, thường gặp ở người da đen. Đây là thể thường gặp nhất trong số các loại đen móng (melanonychia).

Nguyên nhân:

• Hoạt hóa của tế bào hắc tố ở mầm móng (bình thường ở mầm móng có các tế bào hắc tố nhưng ở dạng không hoạt động): chấn thương, do thuốc, mang thai, chiếu xạ, bệnh Addison, HIV, hội chứng Laugier-Hunziker, Peutz - Jegher, sau viêm,... Trong đó, nguyên nhân chấn thương (thường do chà xát ngón 4, 5 bàn chân khi đi giày) hay gặp nhất, có thể kèm theo xuất huyết.
• Tăng sinh tể bào hắc tố: bớt lành tính, ung thư.

Sọc đen dọc móng có thể thấy ở bất kì độ tuổi nào, bị ở một hoặc nhiều ngón, khó phân biệt nguyên nhân trên lâm sàng, đặc biệt đối với người lớn thì giải phẫu bệnh vẫn là tiêu chuẩn vàng đế chẩn đoán xác định. Ở người lớn, nếu nghi ngờ tổn thương ác tính trên lâm sàng dựa theo quy tắc ABCDEF (xem thêm bài các khối u ác tính ở móng) có thể sử dụng der-moscopy để sàng lọc chính xác hơn. Khi đánh giá tổn thương đen móng bằng der-moscopy cần đánh giá theo 3 trình tự: (1) xem sắc tố đen ở móng là do melanin hay không, (2) nếu là sắc tố melanin thì là do hoạt hóa hay tăng sinh tể bào hắc tố, (3) nếu là do tăng sinh thì tổn thương ác tính hay lành tính.

Trẻ em: thường do nguyên nhân bớt tế bào hắc tố lành tính ở phần nếp móng gần, do các tác nhân gây hoạt hóa tế bào hắc tố ở mầm móng mà ít khi do ung thư hắc tổ bởi vậy, tránh tiến hành sinh thiết nếu không cần thiết để tránh teo móng vĩnh viễn và theo dõi kĩ càng. Các đặc điểm nghi ngờ cần sinh thiết bao gồm: độ rộng tổn thương tăng lên, tổn thương biến đổi màu sắc, có nhiều màu lẫn lộn, có sắc tố ở quanh móng hoặc teo bản móng kèm theo, cần theo dõi chặt chẽ do có một số trường hợp báo cáo melanoma móng ở người lớn xuất phát từ sọc đen dọc móng thời thơ ấu

3.4.2 Dấu hiệu Hutchinson

Sắc tố màu nâu đen xuất hiện ở cả vùng quanh móng là dấu hiệu gợi ý ung thư hắc tố ờ móng. Cần chú ý phân biệt với dấu hiệu giả Hutchinson: sắc tố ở bản móng quan sát được qua lớp biếu bì nếp móng trong suốt (cuticle) gây nhầm là sắc tố ở nếp móng.

3.4.3 Trắng móng (leukonychia)

Trắng móng là tình trạng sắc tố bình thường của bản móng biến thành màu trắng gồm:

Trắng móng thực sự (true leukony-chia): phần gần mầm móng tạo mặt trên bản móng, còn phần xa của mầm móng tạo mặt dưới của bản móng. Trong trắng móng thực sự, phần xa mầm móng bị tổn thương, bởi vậy bề mặt trên bản móng vẫn bình thường nhưng màu sắc thay đổi, có những dải trắng do có các tế bào á sừng ở mặt dưới bản móng. Có các biến thể của loại này:

• Trắng móng toàn thể:

• Bẩm sinh: bệnh hiếm gặp, thường là di truyền trội nhiễm sắc thể thường, một số ca di truyền lặn.

• Liên quan đến các bệnh lý toàn thân như đái tháo đường, xơ gan, suy thận, suy tim, hội chứng Bart Pum-phrey (điếc, trắng móng toàn thể, knuckle pad).

• Vạch trắng ngang móng: các dải hình vòng cung rộng 1 - 2mm còn gọi là đường Mee thường gặp trong nhiễm độc arsen hoặc thallium cấp, ngoài ra còn do co, hoá trị hoặc kim loại nặng (chì, stronti), pilocarpin và sulfon-amid. Bên cạnh đó còn do các bệnh lý toàn thân như tim mạch (suy tim, nhồi máu cơ tim), tiêu hoá (loét đại tràng), bệnh máu, bệnh lý ung thư (ung thư vú, u Hodgkin, thiếu máu hình liềm), nhiễm khuấn, bệnh thận (suy thận, thải ghép), bệnh khớp (lu-pus ban đỏ hệ thống).
• Trắng móng dạng chấm: vảy nến và chấn thương.
• Vạch trắng dọc móng: bệnh Darier.

Giả trắng móng (pseudoleukonychia): bề mặt bản móng bị bong ra thành mảnh vụn như bông.

• Nấm móng thể trắng nông: tạo bởi cặn keratin và phần tử nấm.
• Phá huỷ keratin móng do hóa chất.

Trắng móng trong suốt (apparent leu-konychia): có thể bị ở tất cả các móng, khi tạo áp lực lên bản móng thì màu trắng mất đi. Do đây là bất thường màu sắc ở giường móng (thường do phù nề giường móng) do đó màu trắng không di chuyển khi móng dần mọc dài ra.

• Trắng móng Terry:

• Liên quan: bệnh lý gan, là triệu chứng thường gặp, chiếm tới 80% bệnh nhân xơ gan.

• Đặc điểm: bản móng có màu trắng đục, che đi liềm móng (lunula), chỉ khoảng 1-2 mm tính từ bờ tự do của móng là có màu sắc bình thường, bị ở tất cả các móng.

• Móng half-and-half của Lindsay:

• Liên quan: bệnh lý thận, gặp tới khoảng 25% bệnh nhân có bệnh thận mạn phải lọc máu, có thể thấy ở người bình thường.

• Đặc điểm: bản móng có màu trắng đục ở phía gần làm che đi liềm móng (lunula) còn nửa xa vẫn có màu hồng/đỏ.

• Các dải trắng móng (đường Mueh-rcke): các dải trắng ngang móng tạo thành cặp, liên quan đến hóa trị liệu điều trị ung thư, giảm Albumin máu, bị một bên liên quan đến chấn thương. Đặc điểm: các dải trắng song song với liềm móng (lunula), cách biệt với nhau bởi các dải móng bình thường màu hồng.

Nguyên nhân:

• Do nhiễm Pseudomonas aeruginosa sản xuất pyocyanin, pyoverdin tạo sắc tố xanh đen ở dưới bản móng bị tách khỏi giường móng.
• Các nguyên nhân gây nhiễm khu-ẩn ở móng gồm: vi khuẩn Gram âm (thường là p. aeruginosa, cũng có thể là Klebsiella spp) và vi khuẩn Gram dương như s. aureus trong đó p. aeruginosa là nguyên nhân hay gặp nhất. Đây là một cầu trực khuẩn, hiếu khí, Gram âm sản xuất các sắc tố màu xanh như pyoverdin và pyocyanin, cơ chế gây nhiễm khuẩn móng chưa rõ ràng, do không thuộc vi trùng ở những móng bình thường.
• Các yếu tố nguy cơ: tiếp xúc liên tục với nước, sử dụng nhiều xà phòng hóa chất, chấn thương và mắc các nguyên nhân gây tách móng (ví dụ: vảy nến, nấm móng,...).

Lâm sàng:

• Bản móng biến đổi màu sắc: xanh đen.
• Có thể kèm theo tách móng đầu xa

Chẩn đoán phân biệt: u máu dưới móng, melanoma, nhiễm trùng do Aspergillus, Candida và Proteus, tiếp xúc với hóa chất có chứa pyocyanin hoặc pyoverdin.

Điều trị:

• Tránh các yếu tố làm nặng bệnh, đeo hai lớp găng tay (cotton và cao su) khi phải tiếp xúc nhiều với nước, xà phòng, hóa chất.
• Thuốc bôi: sulfadiazin bạc, flouro-quinolon, Gentamicin, nhỏ thuốc to-bramycin ngày 2 lần trong 2 tuần. Thuốc uống: Ciprofloxacin trong 2-3 tuần với những trường hợp nặng, kéo dài. Thường thuốc có hiệu quả nhanh sau 1 vài tuần sử dụng.
• Phẫu thuật lấy tổ chức xanh khi thuốc bôi hoặc thuốc uống không có hiệu quả.

3.4.4 Hội chứng móng vàng

Móng vàng có thể là một hiện tượng bình thường ở người già hoặc liên quan với bệnh lý toàn thân, dùng thuốc. Các bệnh lý toàn thân bao gồm: tăng caroten máu, các bệnh lý da (vảy nến, nấm móng), vàng da và các bệnh lý hô hấp (trong hội chứng móng vàng).

Điển hình hội chứng móng vàng bao gồm: vàng móng, phù bạch huyết, rối loạn hô hấp - viêm phế quản mạn, giãn phế quản, viêm xoang, tràn dịch màng phổi. Cơ chế biến đổi móng của hội chứng này chưa rõ ràng có thể là do tình trạng oxy hóa ở bản móng gây tích tụ lipofuscin. Biểu hiện bao gồm:

• Màu sắc móng: vàng nhạt, vàng đậm.
• Bản móng dày, mọc cong theo chiều ngang hoặc chiều dọc.
• Không có biểu bì trên móng (cuticle).
• Thường bị ở cả 20 ngón và kèm theo tách móng.

Điều trị: 10-30 % trường hợp hội chứng móng vàng có móng tự khỏi. Điều trị bao gồm dùng Vitamin E liều cao, điều trị bệnh lý hô hấp nền.

3.4.5 Móng đỏ (erythronychia)

Phân loại phụ thuộc vào vị trí sắc tố xuất hiện: ở bản móng, ở liềm móng hay giường móng.

Sắc tố đỏ ở bản móng thường do tiếp xúc với hoá chất từ môi trường như eo-sin, fuschin, hydroquinon hoặc do các sản phẩm sơn móng.

Liềm móng đỏ thường dễ dàng quan sát thấy ở ngón cái, liên quan đến nhiều bệnh lý toàn thân như tim mạch, bệnh da, nội tiết, tiêu hoá, huyết học,... Cơ chế chưa rõ nhưng có thể liên quan đến giãn tĩnh mạch, tăng tưới máu tiểu động mạch, bản móng ở phần liềm móng mỏng.

Sọc đỏ dọc móng liên quan đến cả liềm móng và giường móng, do tổn thương mầm móng. Nếu xuất hiện đơn độc có thể liên quan đến khối u tại chỗ nhưng cũng có thể xuất hiện ở ngón cái của bên bị liệt nửa người. Nếu xuất hiện ở nhiều ngón thì thường liên quan đến bệnh lý da như Darier, lichen phẳng hoặc các trường hợp bệnh lý ghép chống chủ, am-yloidosis hệ thống tiên phát...

3.5 Móng quặp

Móng quặp là hiện tượng bản móng quá cong theo chiều ngang.

Nguyên nhân: chưa rõ ràng, bao gồm di truyền và mắc phải. Trong đó móng quặp ở ngón chân cái do đi giày chật hay gặp nhất. Các nguyên nhân khác bao gồm: u móng, nấm móng, các bệnh lý da khác,..

Sọc đỏ dọc móng liên quan đến cả liềm móng và giường móng, do tổn thương mầm móng. Nếu xuất hiện đơn độc có thể liên quan đến khối u tại chỗ nhưng cũng có thể xuất hiện ở ngón cái của bên bị liệt nửa người. Nếu xuất hiện ở nhiều ngón thì thường liên quan đến bệnh lý da như Darier, lichen phẳng hoặc các trường hợp bệnh lý ghép chống chủ, am-yloidosis hệ thống tiên phát...

4 TỔN THƯƠNG MÓNG TRONG LICHEN PHẲNG (Nail lichen planus)

4.1 Đại cương

Tổn thương móng gặp trong 10% bệnh nhân lichen phẳng (LP) có thể đi kèm với tổn thương da niêm mạc nhưng cũng có thể là biểu hiện duy nhất của bệnh. Tổn thương có thể xuất hiện ở một, vài móng hoặc tất cả các móng, thường gặp ở ngón tay hơn ngón chân.

4.2 Lâm sàng

Nếp móng gần sưng nề biến đổi màu sắc.

Tổn thương mầm móng:

• Khía dọc móng: không có trong vảy nến.
• Hình thành mô thừa hình tam giác (pterygium) ở nếp móng gần: đặc trưng LP.
• Tổn thương mầm móng lan tỏa: mất toàn bộ bản móng.
• Liềm móng đỏ: khu trú hoặc lan tỏa.
• Biến đổi sắc tố dọc móng.

Tổn thương giường móng:

• Tách móng
• Hình thành bọng nước
• Xuất huyết splinter

4.3 Điều trị

Việc điều trị chủ yếu dựa trên các nghiên cứu riêng lẻ, chưa có hướng dẫn điều trị cụ thể.

4.3.1 Điều trị tại chỗ

Với những trường hợp tổn thương giới hạn.

Corticoid bôi tại chỗ được coi là lựa chọn đầu tiên: clobetasol propionat 0,05% băng bịt qua đêm. Thời gian bôi có thể kéo dài 1 - 3 tháng tùy vào đáp ứng lâm sàng, sau khi đạt đáp ứng lâm sàng giảm liều để điều trị duy trì.

Tiêm triamcinolon nội tổn thương 2mg vào phần nếp móng gần.

Tacrolimus bôi, băng bịt qua đêm, dưỡng ẩm.

4.3.2 Điều trị toàn thân

Với các trường hợp tổn thương lan tỏa, không đáp ứng điều trị hoặc khi có các tổn thương không hồi phục như u thừa (pterygium).

Corticoid: tiêm bắp triamcinolon ace-tonid 0,5 mg/kg/tháng hoặc prednisolon 40 mg/ngày trong 2 tuần sau đó 30 mg/ngày trong 2 tuần làm giảm tình trạng viêm sau 4 tuần.

Retinoid: Acitretin, alitretinoin. Dùng alitretinoin 10-30 mg/ngày làm giảm đáng kể triệu chứng sau 4-6 tháng.

Methotrexat 10-20 mg/tuần tiêm dưới da làm giảm triệu chứng sau vài tuần.

Thuốc sinh học: ức chế TNF - a: dùng etanercept cải thiện triệu chứng sau 6 - 9 tháng sau khi đã thất bại với các phưong pháp khác.

Thuốc khác: chống sốt rét, dapson, aza-thioprin.

5 MÓNG CHỌC THỊT (Ingrown toenails or onychocryptosis)

5.1 Đại cương

Móng chọc thịt là hiện tượng góc trước của bờ bên bản móng chọc và xé rách tổ chức phần mềm ở nểp móng bên làm cho nếp móng sưng đau nhiễm khuẩn. Bệnh thường xuất hiện ở ngón chân cái. Nguyên nhân: cắt tỉa móng sai cách, đi giày chật, bệnh lý móng như nấm móng, loạn dưỡng.

Lâm sàng

Bệnh biểu hiện qua ba giai đoạn:

Giai đoạn I (viêm nhẹ): đau, sưng nề nhẹ do bản móng đã gây chấn thương biểu mô của nếp móng bên.

Giai đoạn II (viêm V.A): nếp móng bên đau, phù nề, tiết dịch và có mủ.

Giai đoạn III (viêm nặng): tổ chức hạt phủ lên bản móng

5.2 Chẩn đoán

Dựa vào lâm sàng.

5.3 Điều trị

Tùy vào giai đoạn bệnh, theo hướng dẫn của Hiệp hội bác sỹ gia đình Mỹ.

Tổn thương nhẹ, trung bình: giai đoạn I, giai đoạn II không có mủ có thể điều trị bảo tồn.

• Ngâm nước ấm, xà phòng, bôi mỡ kháng sinh hoặc cream, mỡ corti-coid trung bình đến mạnh; đặt bó sợi cotton hoặc chỉ nha khoa dưới bờ bên của móng chọc thịt; đặt nẹp móng.
• Nếu điều trị bảo tồn thất bại, cân nhắc phẫu thuật cắt bỏ một phần bến bản móng có hoặc không kèm theo cắt bỏ mầm móng. Nếu đau và nhiễm khuẩn tái đi tái lại nhiều lần cần phá huỷ phần mầm móng bằng cách bôi dung dịch phenol 80 - 88%, đốt điện, sóng cao tần hoặc laser CO2.

Tổn thương trung bình đến nặng: giai đoạn II sinh mủ, giai đoạn III làm phẫu thuật.

5.4 Một số hình ảnh khác của móng chọc thịt

6 VIÊM QUANH MÓNG CẤP TÍNH (Acute paronychia)

6.1 Đại cương

Viêm quanh móng cấp tính là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính ở một hoặc nhiều nếp móng, tiến triển kéo dài dưới 6 tuần.

Nguyên nhân do nhiễm khuẩn, hay gặp nhất là tụ cầu vàng, ngoài ra có thể do Streptococcus pyogenes, Pseudomonas pyocyanea.

Nhiễm khuấn thường do các chấn thương trực tiếp hay gián tiếp vào nếp móng, thường là các chấn thương nhỏ hoặc do các thói quen căn, mút ngón tay khi đó tổn thương là do cả hệ vi khuẩn trên da và vi khuẩn kị khí trong khoang miệng như Fusobacterium, Peptostrep-tococcus.

6.2 Lâm sàng

Thường chỉ bị 1 ngón, khởi phát: đỏ da, phù nề, đau ở nếp móng gần và nếp móng bên thường từ 2 - 5 ngày sau chấn thương. Có thể khởi phát là tổn thương nhiễm khuẩn nông có mủ ở dưới nếp móng. Nếu do Pseudomonas có thể thấy giường móng chuyển sang màu xanh.

Nếu không được điều trị sẽ dẫn đến áp xe dưới móng, viêm mầm móng gây tình trạng loạn dưỡng biên dạng bản móng vĩnh viên. Ngoài ra, chín mé cấp tính tái đi tái lại có thể tiến triển thành viêm mạn tính (kéo dài trên 6 tuần).

6.3 Cận lâm sàng

Thường không cần thiết.

Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn sâu hoặc lâm sàng khó xác định có áp xe hay viêm mô bào có thể chỉ định các phương pháp chân đoán hình ảnh như siêu âm, X-quang

Không khuyến cáo thực hiện nuôi cấy mủ thường quy vì kết quả thường không có giá trị chẩn đoán và không ảnh hưởng đến điều trị.

6.4 Chẩn đoán

Dựa vào lâm sàng, chỉ định cận lâm sàng khi tổn thương trên lâm sàng không rõ.

Test áp lực: áp dụng để xem có áp xe hay không. Cách thực hiện: bệnh nhân ép ngón cái và ngón bị bệnh vào với nhau, tạo một áp lực nhỏ khiến cho da vùng nếp móng chuyển sang màu trắng, nếu có áp xe thì làm mất bờ tổn thương.

6.5 Điều trị

Theo hướng dẫn của Hiệp hội Bác sĩ gia đình Mỹ, việc điều trị phụ thuộc vào mức độ viêm và có áp xe hay không.

Nếu chỉ viêm nhẹ, không có viêm mô bào:

• Ngâm nước ấm, kháng sinh tại chỗ, có thể kèm theo corticoid hoặc không. Việc sử dụng corticoid bôi giảm thời gian tiến triển bệnh mà không có nguy cơ nào.
• Kháng sinh trong chín mé bao gồm: Mupirocin, gentamicin, nếu nghi ngờ nhiễm Pseudomonas có thể dùng flu-oroquinolon bôi. Không nên dùng kháng sinh chứa Neomycin vì có nguy cơ dị ứng đến khoảng 10%.

Nếu có áp xe cần phải chích rạch làm sạch:

• Nếu chích rạch tốt thường không cần dùng kháng sinh, có thể cân nhắc kháng sinh tại chỗ.
• Việc dùng kháng sinh toàn thân chỉ giới hạn trong những trường hợp viêm mô bào rõ, bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc bệnh lý toàn thân nặng.

Phòng bệnh

Dùng lotion dưỡng ẩm sau khi rửa tay.

Tránh tiếp xúc với xà phòng, chất tẩy rửa kéo dài.

Tránh chấn thương va chạm, cắn, gảy hay mút móng tay.

Không cắt biểu bì trên móng (cuticle).

Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường.

Cắt móng tay ngắn, giữ vệ sinh.

Sử dụng găng Cao Su khi tiếp xúc với chất kích ứng, tốt nhất là dùng loại có cotton ở trong.

7 VIÊM QUANH MÓNG MẠN TÍNH (Chronic paronychia)

7.1 Đại cương

Viêm quanh móng (VQM) mạn tính là bệnh lý viêm ở nếp móng tay hoặc móng chân kéo dài trên 6 tuần với biểu hiện: đỏ, nhạy cảm, đau, sưng nề.

Trước đây VQM mạn tính được coi là một dạng nhiễm nấm ở nếp móng, do đó điều trị chủ yếu là thuốc chống nấm. Quan điếm hiện nay cho rằng đây là phản ứng viêm với các dị nguyên và chất kích ứng xảy ra ở quanh nếp móng gần. Các đợt viêm lặp đi lặp lại dẫn đến xơ hóa nếp móng gần, không tái tạo biểu bì trên móng (cuticle) từ đó tạo điều kiện cho hóa chất và dị nguyên xâm nhập nhiều hơn. Bên cạnh đó, đây là bệnh lý dai dẳng khó điều trị thường gặp ở những bệnh nhân làm nội trợ hoặc giúp việc nhà bởi vậy các phương pháp phòng bệnh đóng vai trò rất quan trọng. Trước đây thường dùng thuốc chống nấm duy trì nhưng gần đây thì corticoid bôi tại chỗ chứng tỏ hiệu quả tốt hơn. Với những trường hợp dai dẳng, đáp ứng kém thì có thể phẫu thuật.

7.2 Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ

Nhiều yếu tố phối hợp gây hủy biểu bì trên móng (cuticle), làm bộc lộ nếp móng, rãnh móng.

Vì thường phân lập được Candida ở những móng tổn thương nên trước đây người ta cho rằng nguyên nhân VQM mạn tính là do Candida. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, khi hàng rào sinh lý da được tái lập lại bình thường thì Can-dida cũng biến mất hoặc ngược lại, ở những bệnh nhân VQM mạn tính đã được chữa khỏi người ta vẫn phân lập được các chủng Candida tại tổn thương chứng tỏ việc loại bỏ hoàn toàn Candida không đóng vai trò quan trọng trong quá trình điều trị bệnh. Bởi vậy các quan điểm gần đây cho rằng VQM mạn tính không phải là bệnh do nấm mà là bệnh lý eczema. Do đó, điều trị bằng corticoid tại chỗ hoặc toàn thân có hiệu quả còn điều trị kháng nấm toàn thân cho kết quả kém.

Các đối tượng thường bị bệnh: người lau dọn vệ sinh, giặt là, bán đồ ăn, nội trợ, giúp việc, nhân viên pha chế, đầu bếp, điều dưỡng, vận động viên bơi lội, bệnh nhân đái tháo đường hoặc đang điều trị HIV.

Các nguyên nhân ít gặp khác bao gồm:

• Nhiễm trùng (vi khuẩn, nấm, virus).
• Bệnh Raynaud.
• Ung thư di căn, melanoma dưới móng, scc dưới móng (cần loại trừ nếu như VQM mạn tính không đáp ứng với các phương pháp điều trị thông thường).
•  Các bệnh lý như vảy nến, bệnh bọng nước như pemphigus.
• Độc tính của các thuốc: retinoid, thuốc ức chế receptor của yếu tố phát triển thượng bì (EGFR) như cetux-imab và ức chế protease. Với những bệnh nhân HIV, indinavừ gây ra hiệu ứng giống như retinoid và thuốc này là nguyên nhân hay gặp nhất gây ra VQM mạn tính ở nhóm đối tượng này. Retinoid cũng gây ra VQM mạn tính, cơ chế có thể do gây yếu bản móng, sau đó mảnh vụn nhỏ của móng tạo các vi chấn thương.

7.3 Lâm sàng

Đỏ da, nhạy cảm đau, sưng nề, nếp móng gần co kéo, không có biểu bì trên móng (cuticỉe), có thể có mủ dưới nếp móng.

Một hoặc nhiều móng có thể bị ảnh hưởng, thường bị ở ngón 1, 2, 3 của tay thuận.

Bản móng dày, biến đổi màu sắc, có dấu hiệu Beau’s line (do viêm mầm móng).

Thời gian tiến triển: trên 6 tuần. Bệnh kéo dài có những đợt bùng phát tự giới hạn tái đi tái lại nhiều lần.

7.4 Chẩn đoán phân biệt

Scc móng

Melanoma móng

Ung thư di căn tới móng

Nên nghĩ tới carcinoma nếu viêm mạn tính không đáp ứng với triệu chứng

7.5 Điều trị

7.5.1 Các biện pháp chung

Mục đích: tránh các yếu tố làm nặng bệnh và hạn chế các tổn thương do cạy, gảy móng tay.

• Tránh tiếp xúc môi trường ẩm ướt và các chất kích ứng tiếp xúc như xà phòng và bột giặt.
• Giữ vùng tổn thương khô ráo và bôi dưỡng ẩm ngay sau khi rửa tay. Khi tiếp xúc với các chất kích ứng phải dùng găng tay cao su, tốt hơn là lót một lớp găng tay cotton bên trong.
• Hạn chế tổn thương bằng cách cắt ngắn móng tay và tránh gảy móng, mút ngón tay, tránh tự rạch dẫn lưu tổn thương. Nên lựa chọn tất chân phù hợp để tránh tổn thương móng. Người tiểu đường cần kiểm soát đường huyết tốt.

7.5.2 Điều trị thuốc

Trước đây, Candida được coi là nguyên nhân gây bệnh chính do đó thuốc chống nấm là liệu pháp điều trị đầu tay, tuy vậy có ý kiến cho rằng tác dụng của thuốc chống nấm trong VQM mạn tính vừa do khả năng chống nấm vừa do khả năng chống viêm của hoạt chất.

Ngày nay có nhiều bằng chứng cho thấy VQM mạn tính là một bệnh lý eczema do đó Hiệp hội bác sĩ gia đình Mỹ đã đưa ra hướng dẫn sử dụng corticoid tại chỗ như một lựa chọn đầu tiên cho điều trị VQM mạn tính (corticoid tại chỗ cũng có ít nguy cơ và giá thành rẻ hơn thuốc chống nấm toàn thân). Có thể sử dụng thuốc bôi có thành phần phối hợp corti-coid và chống nấm hoặc dùng mỡ tacro-limus 0,1%. Bôi thuốc ngày 2 lần vào bờ của móng.

Nghiên cứu của Tosti và cộng sự sau 3 tuần điều trị VQM mạn tính bằng meth-ylprednisolon aceponat 0,1% bôi cho tỷ lệ đạt kết quả cải thiện hoặc khỏi lên đến 87,5% trong khi đó tỷ lệ đó ở nhóm dùng itraconazol uống 200 mg/ngày và terbinafin 250 mg/ngày tương ứng chỉ là 34,4% và 33,3%. Theo nghiên cứu của Rigopoulos, tacrolimus 0,1% bôi ngày 2 lần trong 3 tuần sau đó theo dõi sau 6 tuần thấy hiệu quả hơn hẳn beta-methason 17-valerat 0,1% (13/14 bệnh nhân của nhóm tacrolimus khỏi, không tái phát sau 6 tuần so với chỉ 8/14 bệnh nhân khỏi của nhóm còn lại).

Với những trường hợp dai dẳng khó chữa trị có thể tiêm corticoid tại chỗ (triamcinolon). Nếu VQM nặng và bị ở nhiều ngón có thể sử dụng corticoid toàn thân trong thời gian ngắn để điều trị tình trạng viêm, đau.

Nếu VQM mạn không đáp ứng với điều trị tại chỗ và các biện pháp phòng tránh khác thì có thể sử dụng chống nấm toàn thân trước khi áp dụng điều trị xâm lấn.

Các trường hợp đặc biệt khác: VQM do ức chế EGFR như cetuximab có thể điều trị bằng kháng sinh doxycyclin. Ở những bệnh nhân VQM do indinavir, có thể sử dụng liệu pháp kháng virus khác thay thế (vẫn duy trì Lamivudin và các chất ức chế Protease khác).

7.5.3 Phẫu thuật

Mục đích: loại bỏ mô viêm, giúp thuốc tại chỗ và toàn thân ngấm tốt hơn, tái tạo biểu bì trên móng (cuticle).

Chỉ định: VQM mạn tính dai dẳng không đáp ứng với phương pháp khác.

Phương pháp: cắt nguyên nếp móng gần, có hoặc không cắt một phần/toàn bộ bản móng.

7.6 Tiên lượng

VQM mạn tính đáp ứng chậm với điều trị. Việc lui bệnh thường mất nhiều tuần- nhiều tháng do đó cả bác sĩ và bệnh nhân cần phải kiên trì điều trị. Với những trường hợp nhẹ - trung bình thì sau 9 tuần điều trị là có hiệu quả. Với những trường hợp dai dẳng có thể cắt bỏ nếp móng gần kèm theo bỏ bản móng cho tỷ lệ khỏi cao.

Bên cạnh đó việc điều trị khỏi hay không còn phụ thuộc vào các phương pháp phòng bệnh (bảo vệ hàng rào da ở nếp móng)

9 HẠT CƠM QUANH MÓNG (Periungual warts)

9.1 Đại cương

Hạt cơm là bệnh lý gây ra do Human papilloma virus. Hạt cơm quanh móng thường gặp ở những bệnh nhân có thói quen cắn móng tay. 

9.2 Lâm sàng

Tổn thương ban đầu là những sẩn sừng hóa, nhỏ như đầu đinh ghim đứng riêng rẽ sau đó lớn dần, tụ lại với nhau, bề mặt thô ráp, có màu xám, nâu bẩn hoặc đen. Hạt cơm ở nếp móng gần, thường gây dày sừng quanh móng còn hạt cơm ở giường móng thường làm cho bản móng bị đẩy lên, kèm theo hiện tượng tách móng. Đôi khi, ung thư biểu mô tế bào vảy có thể nhầm với hạt cơm quanh móng hoặc xuất hiện trên nền tổn thương hạt cơm.

9.3 Chẩn đoán

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng.

Xét nghiệm hỗ trợ bao gồm giải phẫu bệnh và PCR định type. 

Giải phẫu bệnh: thượng bì có hiện tượng dày sừng, á sừng, tăng gai, hình thành u nhú, tắc mạch ở trung bì. 

PCR định type: việc xác định type HPV không ảnh hưởng đến việc lựa chọn phương pháp điều trị.

Điều trị
Theo hướng dẫn điều trị hạt cơm của Hiệp hội Bác sĩ gia đình Mỹ:

Lựa chọn đầu tiên: 

Acid salicylic: có thể dùng với nồng độ lên đến 70%, tuy nhiên phương pháp này mất thời gian, đòi hỏi người bệnh phải tuân thủ điều trị.

Áp lạnh: trung bình khoảng 10-30 giây, tạo vòng đông lạnh cách khoảng 1 - 2mm quanh bờ tổn thương, cần 3-4 liệu trình. Phương pháp này đơn giản nhưng có thể tạo sẹo, đau.

Lựa chọn thứ hai: 

Cantharidin: chưa được FDA chấp thuận.

Lựa chọn thứ ba: 

Bleomycin: lọ 15UI, hòa với 30ml muối sinh lý, lấy 0,3ml tiêm vào tổn thương. Có thể tiêm lại sau mỗi 3- 4 tuần cho tới khi sạch tổn thương. Nhược điểm của phương pháp này là có thể gây đau, sẹo, phá huỷ móng, hiện tượng Raynaud.

Imiquimod: dạng cream 5% dùng 2 lần/ngày trong khoảng từ 2 -12 tháng. 

PDL: sau 2-3 liệu trình, tỷ lệ khỏi khoảng 48 - 93%.

10 BẤT THƯỜNG MÓNG TRONG CÁC BỆNH LÝ TỰ MIỄN (Nail disorders in autoimmune diseases) 

Bất thường móng trong xơ cứng bì

Biến đổi bản móng 

Bất thường tưới máu, hội chứng Raynaud (co mạch): móng tái hoặc tím.

Thiếu máu đầu chi: 

Giường móng đầu xa sung huyết

Tím nhiều 

Thiếu máu mô kéo dài dẫn đến xơ hóa mầm móng tạo hình ảnh giả ngón tay dùi trống hay còn gọi là hiện tượng bong móng (breaking nail) biểu hiện bản móng cong quá mức theo chiều dọc (ngón tay dùi trống - clubbing nail là hiện tượng góc giữa nếp móng gần và bản móng >180°, xảy ra do phì đại mô liên kết ở đầu ngón, tăng sinh mô xơ mạch ở nền móng, có thể kèm theo tím hoặc không; gặp trong các bệnh lý tim mạch, hô hấp,...) 

Viêm mầm móng dẫn đến rỗ móng.

Xuất huyết splinter: khi xuất hiện ở bản móng đầu xa thì thường do chấn thương nhưng ở đầu gần thì là chỉ điểm của tổn thương mạch.

Nấm móng: thứ phát.

9.3.1 Biến đổi mao mạch nếp móng

Cutolo năm 2002 đã đề xuất ba giai đoạn tổn thương vi mạch trong xơ cứng bì: 

Sớm: vài mao mạch giãn rộng, khổng lồ, không có dấu hiệu mất mao mạch.

Hoạt động: nhiều mao mạch khổng lồ, xuất huyết, mất mao mạch, tái cấu trúc các mao mạch.

Muộn: số lượng mao mạch giảm mạnh, tăng các vùng vô mạch, các mao mạch sắp xếp lộn xộn như cành cây.

Biến đổi phần quanh móng
Biểu bì trên móng (cuticle): xù xì, dày sừng, xuất huyết.

Nếp móng gần: trắng do thiếu máu.

Biến đổi do thiếu máu: 

Mô thừa hình tam giác dưới móng (pterygium). 

Sẹo rỗ đau, có thể tiến triển thành hoại tử, hoại thư.

Khác: chấm xuất huyết, tổn thương dạng vảy nến.

10.1 Bất thường móng trong các bệnh mô liên kết khác

Bất thường ở móng tay hay gặp hơn móng chân.

Bất thường mao mạch nếp móng là rối loạn hay gặp nhất.

Bình thường, các mao mạch hình chữ u mềm mại sắp xếp đều đặn. 

Có thể có những đặc điểm tương tự như xơ cứng bì, do đó có khái niệm “biến đổi mao mạch dạng xơ cứng bì” trên soi mao mạch nếp móng, khi có đủ hai trong số các đặc điểm sau:

• Mao mạch giãn rộng. 

• Xuất huyết (có > 2 chấm xuất huyết mỗi móng hoặc có đám xuất huyết rộng). 

• Phân bố mao mạch lộn xộn. 

• Số lượng giảm nhiều. 

• Mao mạch hình xoắn vặn, bắt chéo nhau hoặc dạng cành cây. 

Các bất thường khác: xuất huyết splinter, mô thừa hình tam giác dưới móng (pterygium), liềm móng đỏ (red lunula), khía dọc móng, nấm móng thứ phát.

10.2 Bất thường móng trong bệnh rụng tóc mảng

10.2.1 Đại cương

Rụng tóc mảng (alopecia areata) là rụng tóc không sẹo, biểu hiện là các mảng rụng tóc ranh giới rõ, hình tròn hoặc bầu dục ở da đầu hay các vùng lông khác của cơ thể. Bệnh được cho là bệnh tự miễn, ngoài ra có thể có ảnh hưởng của yếu tố di truyền. Bệnh có thể biểu hiện ở móng trong khoảng 10 - 40% trường hợp, những trường hợp có biểu hiện ở móng thì rụng tóc nặng hơn.

10.2.2 Lâm sàng 

Rỗ móng (pitting nail): rỗ móng nông, xếp thành hàng đều nhau khác với vảy nến là rỗ móng sâu, phân bố không đều.

Móng xù xì (trachyonychia): có rất nhiều khía dọc móng làm cho bản móng trở nên xù xì như giấy nhám.

Có các đường lõm ngang hoặc các đường lõm dọc.

11 TỔN THƯƠNG MÓNG DO THUỐC (Drug - induced nail disorders) 

11.1 Đại cương

Các tổn thương móng do thuốc thường biểu hiện ở nhiều móng hoặc cả 20 móng, có thể có tổn thương mầm móng, giường móng, mô quanh móng hoặc cả mạch máu nuôi.

Tiến triển liên quan đến việc dùng thuốc, thường biến mất sau khi ngừng thuốc nhưng có khi kéo dài rất lâu sau đó. Các biến đổi không có triệu chứng, chỉ gây vấn đề về thẩm mỹ hoặc cũng có thể gây đau, khó chịu, ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày.

11.2 Cơ chế bệnh sinh

Không rõ ràng có thể do:

Độc tính trên biểu mô móng.

Hậu quả của việc tích tụ, bài tiết thuốc trong bản móng, gây tình trạng sắc tố móng.

Sắc tố móng có thể là hậu quả của việc lắng đọng thuốc ở trung bì, do đó có cả biến đổi cả da, niêm mạc.

Thay đổi tưới máu, gây hoại tử, tổn thương mạch máu giường móng gây hình ảnh xuất huyết splinter hoặc u máu dưới móng.

Biến đổi do thuốc toàn thân, nhưng thuốc tại chỗ cũng có thể gây triệu chứng đặc biệt là biến đổi sắc tố, viêm da tiếp xúc kích ứng hoặc dị ứng.

11.3 Lâm sàng

Biểu hiện tuỳ vào bộ phận móng bị ảnh hưởng

Các biến đổi mầm móng do thuốc
Đường Beau: 

Đường Beau là một trong những tác dụng phụ hay gặp nhất của hóa trị liệu, thường là hậu quả của độc tính thuốc tác động lên những mô có hoạt động phân bào mạnh như mầm móng, mầm nang lông, niêm mạc. 

Biểu hiện là những rãnh ngang trên bề mặt bản móng (xem thêm bài bất thường móng). Nhiều đường Beau trên một móng: do nhiều liệu trình hóa trị tác động, khoảng cách giữa các đường tương ứng với khoảng cách giữa các lần trị liệu. 

Tất cả các loại thuốc hóa trị đều có thể gây đường Beau, thường sau khoảng thời gian ngắn dùng liều cao hoặc sau phổi hợp nhiều loại thuốc (Docetaxel - Cisplatin - fluorouracil). Ngoài ra có thể gặp sau xạ trị. 

Không cần điều trị, móng sẽ mọc dần ra làm đường Beau bị đẩy ra xa và biến mất.

Bong móng: 

Biểu hiện móng bị bong hoặc có rãnh sâu tách hẳn bản móng thành hai phần (xem thêm bài bất thường móng). 

Cơ chế giống như đường Beau nhưng ở mức độ nặng hơn, thường gặp khi điều trị thuốc hóa trị liều cao nhưng cũng có thể gặp sau điều trị carbamazepin, lithium carbonate, cephalo-ridin và Cloxacillin liều cao. Ngoài ra có báo cáo bong móng sau khi dùng acid valproic- thuốc chống động kinh. 

Trắng móng thực sự: 

Đặc điểm: bình thường bản móng trong suốt do cấu tạo bởi các tế bào sừng hóa không nhân, khiến ta có thể nhìn thấy giường móng màu hồng bên dưới. Khi các tế bào sừng ở mầm móng xa bị biến đổi, khiến cho các tế bào bản móng vẫn còn nhân, phản chiếu ánh sáng làm cho nó có màu trắng đục (xem thêm bài bất thường móng).

11.3.1 Các biến đổi giường móng do thuốc

Tách móng: 

Đặc điểm: bản móng bị tách khỏi giường móng. Tách móng do thuốc là hậu quả của tổn thương biểu bì giường móng hoặc do phá huỷ hoàn toàn biểu bì vì hình thành bọng xuất huyết (trong trường hợp này, bệnh nhân rất đau). 

Nguyên nhân: do dùng thuốc nhóm taxan (docetaxel, Paclitaxel), anthra-cyclin (doxorubicin) và thuốc ức chế miễn dịch (sirolimus, Rituximab). Tổn thương liên quan với liều dùng, khi giảm liều thì triệu chứng sẽ thuyên giảm. Ngoài ra tách móng còn là một tác dụng phụ ít gặp khi dùng retinoid do tăng bong lớp sừng của giường móng.

Tách móng do ánh sáng: 

Nguyên nhân: thuốc, Porphyrin da chậm, bệnh có thể tự phát.

Đặc điểm của tách móng do ánh sáng khi dùng thuốc: do hiệu ứng của tia uv, thuốc làm tách bản móng khỏi giường móng. Đây là biểu hiện hiếm gặp, bị ở nhiều móng, ngón tay cái thường không bị. 

Có ba thể của tách móng do ánh sáng:

• Tách móng xa, hình lưỡi liềm, bao quanh bởi viền sắc tố. 

• Khuyết ở đầu gần bản móng. 

• Tách bản móng ở trung tâm, rìa hai bên không bị, kèm theo xuất huyết dưới móng. 

Các loại thuốc có thể gây hiện tượng này: tetracyclin, psoralen, sau khi tiếp xúc với ánh nắng tự nhiên hoặc nguồn sáng nhân tạo. Ngoài ra còn do quinolon, thuốc hướng thần, lợi tiểu, có báo cáo Griseofulvin cũng có thể gây hiện tượng này. 

Bệnh nhân nên tránh tiếp xúc lâu với ánh nắng.

Trắng móng trong suốt: 

Đặc điểm: xem thêm bài bất thường móng. Trắng móng trong suốt do thuốc có hai thể: 

• Móng “half - and - half’: bản móng phần gần trắng bất thường, không nhìn thấy liềm móng, còn phần xa vẫn hồng, đỏ hoặc nâu. 

• Đường Muehrcke: ngoài do thuốc ra còn do giảm albumin máu. 

Nguyên nhân: hóa trị liệu. 

Điều trị: thường không có triệu chứng, không cần điều trị, biến mất sau khi ngừng thuốc.

11.3.2 Các biến đổi mạch máu móng quanh thuốc

Viêm quanh móng và u hạt nhiễm khuẩn: 

Đặc điểm: 

• Trong viêm quanh móng cấp: nếp móng sưng nóng đỏ đau nhiều, thường bị ở nhiều móng, biểu hiện sớm sau khi dùng thuốc, thường tự khỏi dần. 

• Trong u hạt sinh mủ do thuốc: thường bị ở nhiều móng, nhưng móng chân hay gặp nhất do bị chà xát nhiều, thường biểu hiện ở nếp móng bên những khối u hạt thường xâm nhập nhanh vào khoang dưới móng và giường móng.

Nguyên nhân: retinoid toàn thân hoặc tại chỗ, kháng virus (đặc biệt là indinavir), ức chế EGFR (ví dụ: cetuximab, gefitinib) và Capecitabine. Retinoid gây tình trạng này do làm bong các tế bào sừng, gây tích tụ vảy ở dưới móng thúc đẩy phản ứng viêm, ngoài ra retinoid cũng có hiệu ứng tăng sinh mạch. Các dấu hiệu có liên quan đến liều, thường xuất hiện khoảng 3 tháng sau khi bắt đầu dùng thuốc. Điều trị: bằng corticoid, kháng khuẩn, đôi khi cần giảm liều retinoid.

11.3.3 Các biến đổi mạch máu móng do thuốc

Xuất huyết: 

Đặc điểm: có thể là xuất huyết splinter do tổn thương mạch máu giường móng hoặc u máu giường móng, thường bị ở ngón chân do va chạm nhiều hơn. Xuất huyết dưới móng thường liên quan đến tách móng ánh sáng do thuốc đặc biệt là do quinolon. 

Nguyên nhân: quinolon, hóa trị liệu (do gây giảm tiểu cầu), thuốc ức chế multikinase như sorafenib, sunitinib gây ức chế receptor yếu tố phát triển nội mô mao mạch. Ngoài ra còn do các thuốc chống viêm Aspirin, thuốc chống đông wafarin, thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu, retinoid như acitretin. 

Nhồi máu: 

Đặc điểm: có thể biểu hiện là hội chứng Raynaud hoặc nặng như hoại thư ngón. 

Nguyên nhân: bleomycin (do tăng tổng hợp Collagen, glycosaminoglycan), thuốc chẹn beta giao cảm. 

Có thể cần phải cắt cụt nếu hoại thư nặng.

11.3.4 Các biến đổi sắc tố móng do thuốc

Sắc tố đen: 

Đặc điểm: tác động của thuốc lên tế bào hắc tố mầm móng gây hoạt hóa các tế bào này, gây sản xuất melanin. Nếu chỉ một nhóm tế bào bị ảnh hưởng gây các vạch đen móng còn nếu bị lan tỏa thì toàn bộ bản móng sẽ có nhiều dải dọc màu nâu đến đen. Các dải đen cũng có thể nằm ngang song song với liềm móng, chứng tỏ việc sinh sắc tố bị ngắt quãng thành từng đợt theo từng liệu trình điều trị hóa trị. Thường bị nhiều móng, phục hồi chậm, có khi tồn tại cả đời. 

Nguyên nhân: thuốc chống sinh u như Doxorubicin, bleomycin, cyclo-phosphamid, danunorubicin, dacar-bazin, 5-fluorouracil, methotrexat và hydroxyurea. 

Sắc tố khác: 

Đặc điểm: một số loại thuốc bị đào thải bởi mầm móng, do đó tích tụ ở bản móng, gây các sắc tố, đào thải dần khi móng mọc (ví dụ do clofaz-imin). Ngoài ra một số lắng đọng sắc tố ở trung bì dưới móng (ví dụ: thuốc, hemosiderin, melanin), những sắc tố này không mất dần khi móng mọc, thường đi kèm với sắc tố ở da và niêm mạc (đặc biệt là các dẫn xuất của tetracyclin như minocyclin), ngoài ra còn do sử dụng thuốc chống sốt rét kéo dài (amodiaquin, chloro-quin, mepacrin, quinacrin).

12 CÁC KHỐI U LÀNH TÍNH Ở MÓNG (Nail benign tumour)

11.3.5 Cận lâm sàng

MRI: hỗ trợ chẩn đoán khi lâm sàng không rõ ràng. Khối u tăng tín hiệu trên T2, nếu u xuất hiện trên 1 năm có thể có bào mòn xương kèm theo.

Siêu âm: khó phát hiện những khối u< 2mm. 

Điều trị Phương pháp điều trị là phẫu thuật 
Đường vào trực tiếp: tiếp cận giường móng sau khi lấy bản móng. 

Đường vào bên: từ phía bên bản móng để tránh gẩy tổn thương mầm móng.

12.1 Nang dạng nhầy (Myxoid cyst)

12.1.1 Đại cương

Là nang thường gặp nhất ở móng, gặp chủ yếu ở phụ nữ lớn tuổi.

Có giả thiết cho rằng nang hình thành do sự rò rỉ của dịch khớp từ lỗ thủng trên màng hoạt dịch khớp gian đốt ngón xa. 64 - 75% nang dạng nhầy có kèm theo viêm xương khớp gian đốt. 

12.1.2 Lâm sàng

Khối màu sắc trong, hình vòm, bề mặt bóng ở nêp móng gân, khi chọc nang bằng kim nhọn thấy có chất nhầy dạng gel giống như thạch chảy ra, thành phần chính là acid hyaluronic. Nếu nang chèn ép mầm móng có thể gây loạn dưỡng móng hoặc các khía dọc móng.

12.1.3 Điều trị

Phẫu thuật: thắt chỗ nổi giữa nang và ổ khớp.
Không phẫu thuật: tỷ lệ tái phát cao, gồm: chọc, dẫn lưu, tiêm xơ, tiêm steroid tại chỗ, áp lạnh.

12.2 U xơ quanh móng (Periungual fibroma)

12.2.1 Lâm sàng

Là một khối u lành tính màu da, đôi khi có thể chia làm 2 - 3 phần giống như “nhánh tỏi”, u thường bắt nguồn từ phần gần, mặt trong nếp móng gần. Nếu u đè .lên phần mầm móng sẽ tạo nên rãnh dọc bản móng. Trong bệnh u xơ củ có nhiều khối u xơ thì có tên gọi khác là u Koenen mặc dù về bản chất mô học giống nhau

12.3 U nhú móng (onychopapil - loma)

Là khối u lành tính của giường móng và mầm móng xa, thường không có triệu chứng. 

Lâm sàng: 

Sọc đỏ dọc móng, sọc đen dọc móng, trắng móng hoặc dày sừng dưới móng khu trú. 

Có thể có xuất huyết splinter hoặc tách móng đầu xa. 

Trong đó các triệu chứng hay gặp nhất theo thứ tự lần lượt là: có khối dày sừng ở đầu xa của bản móng, sọc đỏ dọc móng, xuất huyết splinter và chấn thương ngón cái. 

Cân nhắc phẫu thuật nếu bệnh nhân đau, nhạy cảm nhiều hoặc có vấn đề về thẩm mỹ.

12.4 U mầm móng (onychoma - tricoma)

Bắt nguồn từ mầm móng.

Lâm sàng: các dải vàng dọc bản móng, cong móng theo chiều ngang, xuất huyết splinter.

Dermoscopy: nhiều ổ ở đầu xa bản móng, sọc dọc màu trắng hoặc xám song song, xuất huyết splinter. 

U phát triển chậm, thường không đau.

13 CÁC KHỐI U ÁC TÍNH Ở MÓNG (Malignant tumours of the nail)

13.1 Ung thư hắc tố ở móng ( nail Melanoma)

13.1.1 Đại cương

Ung thư hắc tố ở móng chiếm 1 - 2 % các loại ung thư hắc tố, thường xuất hiện ở ngón tay cái hoặc ngón chân cái ở người trưởng thành. Khối u có thể bắt nguồn từ mầm móng hoặc giường móng; có thể có sắc tố hoặc không.

13.1.2 Lâm sàng

Khối u ở mầm móng: 

Sọc đen dọc móng: là dấu hiệu hay gặp nhất, bờ không đều. 

Dấu hiệu Hutchinson: sắc tố xuất hiện ở cả phần biểu bì nếp móng gần, cần chú ý phân biệt với dấu hiệu giả Hutchinson - sắc tố ở bản móng quan sát được qua lớp biểu bì nếp móng trong suốt (cuticle) gây nhầm là sắc tố ở nếp móng.

Khối u ở giường móng: khối u màu đỏ, đen hoặc nâu ở dưới bản móng, tiến triển dẫn đến loét, chảy máu, có thể giống với u hạt. Phân loại dựa vào hình thái lâm sàng và dermoscopy.

Dựa vào hình thái có thể phân thành 5 loại minh họa ở bảng dưới đây:

13.1.3 Chẩn đoán

Tiêu chuẩn vàng dựa vào giải phẫu bệnh.

Quy tắc ABC trên lâm sàng áp dụng chẩn đoán sớm ung thư hắc tố móng do Levit đề xuất: 

A (age): tuổi thay đổi từ 20 - 90, đỉnh là từ 50 - 70. 

B (band): dải sắc tố màu nâu, đen, đường kính > 3mm và bờ mờ, không đều. 

C (change): độ rộng dải sắc tố dọc móng tăng nhanh. 

D (digit involved): ngón tay cái > ngón chân cái > ngón trỏ > 1 ngón > nhiều ngón. Hoặc (dominant hand): tay thuận. 

E (extension): tổn thương sắc tố phát triển lan đến nếp móng gần hoặc nếp móng bên (dấu hiệu Hutchinson) hoặc đến cả bờ tự do bản móng. 

F (family): tiền sử bản thân hoặc gia đình có ung thư hắc tố, dysplastic ne-vus syndrome.

13.1.4 Điều trị

Cắt cụt ngón, nạo vét hạch nếu có di căn.

13.2 Ung thư biểu mô tế bào vảy ở móng

13.2.1 Đại cương

Là loại ung thư ác tính hay gặp nhất của móng.

Thường biểu hiện là scc tại chỗ (bệnh Bowen) trong một thời gian dài. Bowen tiến triển chậm, ít xâm lấn, thường gặp ở độ tuổi 50 - 69, tỉ lệ nam/nữ là 2/1, thường bị ở ngón tay đặc biệt là ngón cái. 

Yếu tố nguy cơ: tiếp xúc với tia xạ, ar-sen, HPV và các rối loạn về gen. Khoảng 60% scc móng có nhiễm HPV (tiếp xúc tay - sinh dục) trong số đó 75% phân lập được HPV 16. 

13.2.2 Lâm sàng

Có nhiều biểu hiện và dễ nhầm với các bệnh khác như hạt cơm, nấm móng, chồi xương, nang thượng bì, chín mé, u mầm móng hoặc melanoma

Triệu chứng: tách móng, dày sừng dưới móng một phần hoặc lan tỏa, có khối dạng hạt cơm, tổn thương thứ phát: loét, chín mé, mô hạt.

Cần phải nghĩ đến bệnh Bowen khi có những tổn thương dày sừng dưới móng kèm theo sọc đỏ hoặc sọc đen dọc móng (loại này thường liên quan đến HPV 16 và 56).

13.2.3 Cận lâm sàng

Đặc điểm mô bệnh học tương tự như scc trên da.

Chỉ định X-quang đánh giá cấu trúc xương, xem xét chỉ định cắt cụt. 

13.2.4 Điều trị

Phẫu thuật Mohs để tiết kiệm tổ chức, đảm bảo chất lượng cuộc sống bệnh nhân.

Các phương pháp không phẫu thuật: xạ trị, quang động học, dùng cream Imiquimod hoặc 5 fluorouracil tuy nhiên không kiểm soát được diện ung thư. 

Tiên lượng 
Tốt, ít di căn. scc móng có hay không liên quan đến HPV đều có tỷ lệ di căn tương tự nhau tuy nhiên scc móng có nhiễm HPV nguy cơ cao thì có xâm lấn nhiều hơn và tỷ lệ tái phát cao hơn.

14 TỔN THƯƠNG MÓNG DO BỆNH LÝ DA BẨM SINH, DI TRUYỀN (Congenital and inherited nail disorders)

14.1 Đại cương

Tổn thương móng có thể xuất hiện từ khi mới sinh hoặc trẻ nhỏ; đôi khi là triệu chứng quan trọng nhất để chẩn đoán bệnh.

14.2 Ly thượng bì bọng nước bẩm sinh

Đây là bệnh lý bọng nước bẩm sinh do đột biến gen trội hoặc lặn, tất cả các thể đều có tổn thương ở móng. 

Tổn thương ở giường móng: các bọng nước tái đi tái lại tạo sẹo ở giường móng, gây hiện tượng tách móng, dày và ngắn móng.

Tổn thương mầm móng: gây mỏng bản móng, teo móng. U hạt quanh móng cùng với mất móng hoàn toàn là đặc trưng của ly thượng bì bọng nước bẩm sinh thể tiếp nối.

14.3 Bệnh Darier

Darier là bệnh di truyền trội có biểu hiện ở móng bao gồm: tách móng hình chữ V và các sọc dọc màu đỏ hoặc trắng ở bản móng. Hình vẽ mũi tên chỉ vào tách móng chữ V.

14.4 Lệch ngón chân cái bẩm sinh

Đặc điểm: bản móng bị lệch trục sang bên, không có tổn thương nơi khác. Thường bị hai bên, móng có thể dày lên hình tam giác và biển đổi bề mặt do chấn thương lặp lại.

Nguyên nhân: có thể do bất thường dây chằng nối mầm móng với màng xương của ngón xa hoặc do co kéo gân duỗi ngón cái quá mức.

Điều trị: 50% tự cải thiện. Khuyến cáo phẫu thuật đối với các trường hợp nặng không tự cải thiện, thường tiến hành ở độ tuổi 2-5.

14.5 Hội chứng móng - xương bánh chè

Đặc điểm: thiểu sản móng kèm theo bất thường xương và thận. Có thể chỉ bị ở móng tay thường là ngón cái: thiểu sản hoặc không có bản móng, liềm móng hình tam giác cũng là một đặc trưng của bệnh. Bất thường xương: không có hoặc thiểu sản xương bánh chè, bất thường chỏm xương quay, chồi mào xương chậu (chẩn đoán bằng X-quang). 

Nguyên nhân: đột biến gen LMX1B trên NST 9q34.1, di truyền trội.

Việc chẩn đoán sớm giúp phát hiện và phòng ngừa tiến triển của tổn thương thận.

14.6 Dày móng bẩm sinh

Đặc điểm: dày, cong móng xuất hiện từ sớm do dày sừng dưới móng kèm theo có dày sừng lòng bàn tay bàn chân. 50% biến đổi xuất hiện từ lúc mới sinh, 75% xuất hiện trong vòng 5 tuổi đầu. Trước 10 tuổi, triệu chứng cơ năng chính là đau, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống.

Các triệu chứng gợi ý: loạn dưỡng móng chân kèm theo dày sừng và đau lòng bàn chân ở bệnh nhân > 3 tuổi.

Nguyên nhân: đột biến trội của các gen (KRT6A, 6B, 16, 17).