Ối vỡ non: nguyên nhân, dấu hiệu và các biện pháp xử trí

Nguồn: Giáo trình Sản phụ khoa - Tập 1: Sản khoa.

Đại học Huế - Trường ĐH Y Dược

Đồng chủ biên:

GS.TS. Nguyễn Vũ Quốc Huy,

GS.TS. Cao Ngọc Thành,

PGS.TS. Lê Minh Tâm,

PGS.TS. Trương Thành Vinh,

Cùng nhiều tác giả tham gia biên soạn.

1 ĐẠI CƯƠNG 

Sinh non chiếm khoảng 10% tất cả các trường hợp sinh ở Hoa Kỳ và là nguyên nhân chính đóng góp vào mô hình bệnh tật và tử vong chu sinh. Ối vỡ ở thai non tháng chiếm khoảng 2 - 3%, trong khi đó ối vỡ ở thai đủ tháng xảy ra vào khoảng 8% các trường hợp mang thai. 

Ối vỡ non (PROM: prelabor rupture of membranes) là ối vỡ trước khi có chuyển dạ. Ối vỡ xảy ra trước 37 tuần gọi là ối vỡ non trên thai non tháng (preterm PROM: preterm prelabor rupture of membranes). 

Ối vỡ trước khi có chuyển dạ và từ 37 tuần trở lên gọi là ối vỡ non trên thai đủ tháng (term PROM: term prelabor rupture of membranes). 

Với thai kỳ đủ tháng (từ 37 tuần trở lên) bị ối vỡ, 50% sẽ tự chuyển dạ sau 12 giờ, 70% trong 24 giờ, 85% trong 48 giờ, và 95% sau 72 giờ. 

Khoảng 30% các biến chứng và tử vong sơ sinh có liên quan đến ối vỡ non.

2 DIỄN TIẾN LÂM SÀNG 

Ối vỡ non ở thai non tháng dẫn đến sinh non, gây nhiều biến chứng sơ sinh như hội chứng suy hô hấp, xuất huyết não thất, nhiễm trùng sơ sinh, viêm ruột hoại tử, rối loạn chức năng thần kinh, thần kinh cơ và nhiễm trùng huyết. Nguy cơ cho mẹ khi ối vỡ non là viêm nội mạc tử cung hoặc viêm cơ tử cung, nguy cơ tăng lên theo thời gian ổi vỡ. Đặc biệt, khi có nhiễm trùng đường sinh dục dưới do lậu cầu và liên cầu khuẩn nhóm B (GBS: Group B Streptococcus), cũng như viêm âm đạo do vi khuẩn làm tăng nguy cơ nhiễm trùng tử cung liên quan đến ối vỡ non. Ngoài ra, ối vỡ non còn gây các tai biến khác như sa dây rốn và nhau bong non. 

Ối vỡ non dẫn đến nhiễm trùng ối/màng ối. Nhiễm trùng thai nhi làm tăng các nguy cơ bệnh nặng ở trẻ, đặc biệt là các bất thường về thần kinh, chẳng hạn bệnh lý hoại tử chất trắng quanh não thất và bại não thứ phát do tăng chất trung gian gây viêm trong thai. Bệnh nhân bị nhiễm trùng ối thường có triệu chứng sốt, nhịp tim nhanh (cả mẹ và thai nhi) và tử cung ấn đau. Chảy mủ cổ tử cung thường là một dấu hiệu rất muộn. Số lượng bạch cầu của mẹ tăng cao, nhưng dấu hiệu này không đặc hiệu và có khi bị bỏ qua. Bạch cầu tăng cũng có thể là kết quả do dùng corticosteroid trước khi sinh. Bệnh nhân bị nhiễm trùng ối thường tiến triển chuyển dạ tự nhiên và cuộc chuyển dạ sẽ diễn ra bất thường. Khi chẩn đoán nhiễm trùng ối, chỉ định kháng sinh tiêm tĩnh mạch và chấm dứt thai kỳ. Nhiễm trùng ối đơn độc không phải là một chỉ định để mô lấy thai mà phương pháp lựa chọn chấm dứt thai kỳ phải dựa trên các chỉ định sản khoa. 

Hậu quả của ối vỡ non trên thai non tháng phụ thuộc vào tuổi thai. Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong sơ sinh liên quan đến ối vỡ non giảm khi thời gian thai kỳ được kéo dài và tuổi thai tăng. Thiểu ối kéo dài ở tuổi thai < 22 tuần có liên quan đến sự phát triển không hoàn chỉnh của các phế nang và giảm sản phổi. Khả năng sống sót tăng khi tuổi thai từ 24 - 26 tuần, mặc dù tỷ lệ mắc các bệnh ở nhóm trẻ sinh cực non này rất đáng kể.

3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 

Tiền sử có ối vỡ non là một yếu tố nguy cơ chính đối với chuyển dạ sinh non và ối vỡ non trên thai non tháng ở thai kỳ lân này hoặc trong lần mang thai tiếp theo. 

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến ối vỡ non tương tự như các yếu tố liên quan đến sinh non tự phát, bao gồm: 

• Chiều dài cổ tử cung ngắn. 

• Chảy máu trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối tăng nguy cơ gấp 3 - 7 lần. 

• Chỉ số khối cơ thể (BMI) thấp. 

• Nhiễm trùng niệu dục (GBS, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, BV). 

• Tình trạng kinh tế, xã hội thấp. 

• Hút thuốc lá. 

4 CHẨN ĐOÁN 

4.1 Khám lâm sàng 

Phải xác định có vỡ ối hay không để có hướng xử trí thích hợp. 

Hỏi bệnh sử về tính chất ra nước. Trong trường hợp điển hình sản phụ khai đột ngột thấy ra nước nhiều ở âm đạo, nước loãng, màu trong hoặc hơi lợn cợn đục do lẫn chất gây. Sau lần ra nước đầu tiên vẫn còn tiếp tục ra nước rỉ rả sau đó. 

Đặt mỏ vịt thấy nước ối đọng lại nhiều trong âm đạo, ở túi cùng sau. Nếu không thấy có nước ối rõ ràng trong âm đạo có thể bảo sản phụ ho (nghiệm pháp Valsalva), sẽ thấy có dịch loãng rỉ ra từ lỗ cổ tử cung. 

Khám âm đạo khi cổ tử cung đã mở, cho ngón tay vào âm đạo không còn sở thấy màng ối (có thể nhầm với trường hợp màng ối nằm sát với phần thai). Có thể thấy nước ối chảy ra theo tay khám, nhất là khi ngón tay trong âm đạo đẩy ngôi thai lên cao. 

Trong trường hợp màng ối chỉ bị thủng một lỗ nhỏ chứ chưa bị vỡ hoàn toàn (rỉ ối), khi khám âm đạo có thể còn sờ thấy màng ối nhưng có nước ối rỉ ra theo tay khám. 

Nếu trên lâm sàng không xác định được chắc chắn có võ ối hay không phải nhờ đến các phương tiện cận lâm sàng để chẩn đoán vỡ ối. Cần lưu ý khi khám cần đảm hảo hạn chế các nguy cơ nhiễm trùng. 

4.2 Cận lâm sàng 

4.2.1 Chứng nghiệm Nitrazine 

Sử dụng giấy pH để phân biệt nước ối với nước tiểu và dịch tiết âm đạo. Nước ổi có tính kiềm (pH trên 7,1), dịch tiết âm đạo có độ pH khoảng 4,5, và nước tiểu có độ pH ≤ 6,0. Để thực hiện chứng nghiệm nitrazine: đặt mỏ vịt, dùng kềm kẹp bông vô trùng thấm dịch trong âm đạo, tiếp xúc mẫu giấy thử Nitrazine. Nếu độ pH từ 7,1 - 7,3, phản ánh độ pH của nước ối, mẫu giấy thử sẽ chuyển sang màu xanh đậm. Chất nhầy cổ tử cung máu và tinh dịch, viêm âm đạo, một số dung dịch sát trùng có thể gây ra kết quả dương tính giả. Ngược lại, ối vỡ non đã lâu, lượng ối rỉ quá ít có thể gây âm tính giả. 

4.2.2 Chúng nghiệm kết tinh lá dương xỉ 

Dùng que bông gòn nhỏ quệt vào túi cùng sau âm đạo rồi phết lên một phiến kính, để khô rồi quan sát dưới kính hiển vi. Nếu có nước ối rỉ vào âm đạo, sự hiện diện của estrogen trong nước ối sẽ làm kết tinh các tinh thể muối Natri clorua cho ra hình ảnh giống lá cây dương xỉ. Thử nghiệm này cho kết quả chẩn đoán ối vỡ đáng tin cậy hơn so với thử nghiệm nitrazine. 

Alpha-microglobulin-1 nhau thai 

Dữ liệu từ các nghiên cứu nhỏ cho thấy alpha-microglobulin-1 nhau thai (PAMG-1: placental alpha-microglobulin-1) là xét nghiệm hữu ích trong chẩn đoán vỡ ối non ở thai non tháng độ nhạy 92% (KTC 95%: 84 - 100%), độ đặc hiệu 99% (KTC 95%: 98 - 100%), giá trị dự báo dương tính và giá trị dự báo âm tính đều rất tốt. 

 Insulin-like growth factor binding protein-1 

Khả năng phát hiện vỡ ối non ở thai non tháng ở mức trung bình đến tốt (độ nhạy từ 86 - 97%, độ đặc hiệu 94 - 99%, giá trị dự báo dương và giá trị dự báo âm tương đối tốt). 

4.2.3 Siêu âm 

Giúp hỗ trợ theo dõi lượng nước ối còn lại, xác định ngôi thai và đánh giá tuổi thai; tuy nhiên, không chẩn đoán ối vỡ non dựa vào siêu âm. 

Trong trường hợp có các triệu chứng ối vỡ, khám mỏ vịt quan sát được nước ối rõ trong âm đạo, hoặc đã có các dấu hiệu chuyển dạ không cần thực hiện thêm các xét nghiệm xác định vỡ ối. 

5 XỬ TRÍ 

Các yếu tố cần được xem xét khi xử trí sản phụ bị ối vỡ non bao gồm tuổi thai tại thời điểm vỡ ối, sức khỏe thai nhi, sự xuất hiện của các cơn co tử cung, khả năng nhiễm trùng ối, lượng nước ối còn lại và mức độ trưởng thành của thai nhi. Các yếu tố này, cùng với tiền sử của bệnh nhân, cần được đánh giá cẩn thận để có thông tin hỗ trợ chẩn đoán và có cách tiếp cận xử trí phù hợp. 

5.1 Ối vỡ non trên thai đủ tháng 

Nếu ối vỡ xảy ra khi thai đủ tháng (tuổi thai ≥ 37 tuần), 90% sản phụ sẽ chuyển dạ tự nhiên trong vòng 24 giờ. Đối với sản phụ ối vỡ khi thai đủ tháng nên tiến hành khởi phát chuyển dạ bằng truyền nhỏ giọt tĩnh mạch oxytocin nếu không có chống chỉ định, để giảm nguy cơ nhiễm trùng ối. Trong hầu hết các trường hợp, không được kéo dài thai kỳ quá 24 giờ đối với thai đủ tháng. Khi quyết định chấm dứt thai kỳ, nên dự phòng liên cầu nhóm B dựa trên kết quả nuôi cấy trước đó hoặc các yếu tố nguy cơ nếu trước đó chưa thực hiện nuôi cấy. 

5.2 Ối vỡ non trên thai non tháng 

Đối với những thai kỳ còn non tháng, tỷ lệ tử vong sơ sinh rất cao do non tháng nên khuynh hướng chung là cố gắng dưỡng thai, kéo dài thai kỳ: cho sản phụ nằm nghi, tránh vận động nhiều, vệ sinh vùng âm hộ và tầng sinh môn, đóng băng vệ sinh vô trùng, hạn chế khám âm đạo. 

Dùng corticosteroids trước sinh (betamethasone 12 mg/24 giờ trong 2 ngày hay dexamethasone 6 mg/12 giờ trong 2 ngày) trong những thai kỳ còn non tháng từ 23 tuần 0 ngày đến 33 tuần 6 ngày bị vỡ ối, với mục đích kích thích sự trưởng thành của phổi thai nhi để tránh biến chứng suy hô hấp sau sinh. 

Sàng lọc các bệnh nhiễm trùng: vào quý 3 thai kỳ, kiểm tra một số bệnh lây truyền qua đường tình dục nhất là những trường hợp có nguy cơ cao. Với trường hợp vỡ ối thai non tháng, cần xét nghiệm liên cầu nhóm B (GBS). 

Theo dõi PCT (procalcitonin), CRP (C-reactive protein), tim thai, thân nhiệt, bạch cầu, mức độ ra nước ở âm đạo, siêu âm khảo sát tình trạng nước ối. Nếu không 

có nhiễm trùng, nước ối ra ít hoặc ngừng ra thì hy vọng thai kỳ sẽ tiếp tục phát triển. Ngược lại, nếu có dấu hiệu nhiễm trùng ối (PCT tăng CRP tăng bạch cầu tăng cao, sốt, nước ối đổi màu, có mùi hôi...) cần chấm dứt thai kỳ. 

Dùng kháng sinh dự phòng trong ối vỡ non vẫn còn nhiều bàn cãi. Nhiều tác giả cho rằng kháng sinh dự phòng có thể làm giảm tỷ lệ các biến chứng của nhiễm trùng ối cho mẹ nhưng không bảo đảm sẽ bảo vệ được cho thai nhi vì thuốc chỉ có thể qua nhau với một nồng độ rất thấp. Mặt khác, kháng sinh dự phòng không phải lúc nào cũng ngăn chặn được hoàn toàn nhiễm trùng gây khó phát hiện kịp thời để có xử trí phù hợp. 

Để kéo dài thai kỳ, ngăn chuyển dạ sinh non, nhiều tác giả dùng những thuốc cắt cơn go. Mục tiêu tối thiểu chờ được kích thích trưởng thành phổi thai nhi và một số trường hợp có thời gian để chuyển thai phụ đến cơ sở có đủ điều kiện để chăm sóc và nuôi trẻ non tháng. Những thuốc này chỉ có hiệu quả khi chưa chuyển dạ thật sự. 

Điều trị magnesium sulfate bảo vệ thần kinh thai nhi: ối vỡ non trước 32 tuần có nguy cơ sinh liền cần được chỉ định điều trị magnesium sulfate (MgSO4) 

5.3 Ối vỡ non ở quý 2 thai kỳ 

Ối vỡ ở tuổi thai rất sớm (trước 24 tuần thai kỳ) dẫn đến nhiều biến chứng. Cùng với những nguy cơ sinh non và nhiễm trùng, thai nhi sinh cực non phải đối mặt với thiểu những nguy cơ khác là thiểu sản phổi, dị dạng xương và hậu quả của tình trạng ổi kéo dài. Thai nhi không thể cử động tự do trong túi ối dẫn đến co rút xương gây dị tật vĩnh viễn. Để phổi thai nhi phát triển bình thường, thai nhi cần phải có cử động hô hấp, hít vào và thở ra nước ối, với chuyển động luân hồi trong khoang ối. Điều này giúp bổ sung các chất được tạo ra trong hệ hô hấp vào nước ối. Nếu ối vỡ non xảy ra trước 22 tuần tuổi thai, thiểu ối trường diễn sẽ cản trở các cử động hô hấp và cản trở phổi phát triển đầy đủ. Hậu quả là hệ hô hấp và lồng ngực thai nhi không phát triển và biệt hóa. Nếu nặng có thể dẫn đến thiểu sản phổi, mất khả năng thông khí. 

Những sản phụ được chẩn đoán ối vỡ non trước khi thai nhi có khả năng sống được nên được tư vấn việc chấm dứt thai kỳ và những nguy cơ tiềm ẩn nếu tiếp tục theo dõi. Tư vấn nên bao gồm đánh giá trình trạng sơ sinh, khả năng theo dõi trên phương diện sản khoa và khả năng chăm sóc của đơn vị chăm sóc sơ sinh tích cực. 

6 TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1. Patrick D., Preterm prelabor rupture of membranes: Management and outcome. Last updated: Aug 17, 2021. CSDL: https://www.uptodate.com. 

2. Patrick D. Preterm prelabor rupture of membranes: Clinical manifestations and diagnosis. Last updated: Sep 28,2021. CSDL: https://www.uptodate.com. 

3. Courtesy of Dr. Dwight Rouse. Gibbs RS, Karlan BY, et al. Danforth's Obstetrics and Gynecology. 10th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins 2008, p.27. 

4. ACOG. Prelabor Rupture of Membranes: ACOG Practice Bulletin, Number 217. Obstet Gynecol 2020;135(3):e80-e97. 

5. Kumar D, Moore RM, Mercer BM, et al. The physiology of fetal membrane weakening and rupture: Insights gained from the determination of physical properties revisited. Placenta 2016; 42:59. 

6. Mercer BM, Rabello YA, Thurnau GR, et al. The NICHD-MFMU antibiotic treatment of preterm PROM study: impact of initial amniotic fluid volume on pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:438. 

7. Birkenmaier A, Ries JJ, Kuhle J, et al. Placental a-microglobulin-1 to detect uncertain rupture of membranes in a European cohort of pregnancies. Arch Gynecol Obstet 2012; 285:21. 

8. Ireland KE, Rodriguez El, Acosta OM, Ramsey PS. Intra-amniotic Dye Alternatives for the Diagnosis of Preterm Prelabor Rupture of Membranes. Obstet Gynecol 2017; 129:1040. 

9. Lewis DF, Robichaux AG, Jaekle RK, et al. Expectant management of preterm premature rupture of membranes and nonvertex presentation: what are the risks? Am J Obstet Gynecol 2007; 196:566.el. 

10. Lee SE, Park JS, Norwitz ER, et al. Measurement of placental alpha- microglobulin-1 in cervicovaginal discharge to diagnose rupture of membranes. Obstet Gynecol 2007; 109:634. 

11. Abdelazim IA, Makhlouf HH. Placental alpha microglobulin-1 (AmniSure(®) test) for detection of premature rupture of fetal membranes. Arch Gynecol Obstet 

2012; 285:985.