Tìm hiểu đại cương phòng tim mạch can thiệp (TMCT)

Nguồn: Sách tim mạch can thiệp

Chủ biên: PGS.TS.BS. Phạm Mạnh Hùng

Tham gia biên soạn: 

PSG.TS.BS Phạm Mạnh Hùng

ThS.BSNT Trần Đình Tuyên

ThS.BSNT Lê Xuân Thận

ThS.BSNT Phan Tuấn Đạt

ThS.BSNT Nguyễn Văn Hiếu

Các nội dung hệ thống mấy chụp tim mạch sử dụng tia X, các thành phần bố một phòng tim mạch can thiệp,.... sẽ được Trung tâm thuốc Cdentral Pharmacy (trungtamthuoc.com) giới thiệu đến bạn đọc trong bài viết dưới đây.

Phòng Tim Mạch Can Thiệp (TMCT) hay trước đây thường được gọi là Phòng Thông Tim được thiết kế và tổ chức đặc biệt, khác với phòng phẫu thuật ngoại khoa hoặc phòng xét nghiệm, thủ thuật điều trị thông thường. Sự khác biệt lớn nhất là do việc phải sử dụng các máy phát tia Xquang để làm thủ thuật. Do vậy, môi trường làm việc yêu cầu đảm bảo an toàn phóng xạ cho cả nhân viên y tế và bệnh nhân. Bên cạnh đó, đây cũng là môi trường làm việc sử dụng kỹ thuật cao, xâm lấn chảy máu nên cần đảm bảo sự vô khuẩn; an toàn cho bệnh nhân; quản lý dụng cụ can thiệp và các thiết bị hỗ trợ để thuận tiện cho các bác sĩ làm can thiệp; vấn đề đào tạo và quản lý nhân lực cũng rất quan trọng… Trong khuôn khổ chương này, chúng tôi sẽ đề cập đến các thành phần hoạt động của phòng TMCT. Việc đảm bảo chất lượng hoạt động của phòng được đề cập đến trong chương sau. 

1 Hệ thống máy chụp tim mạch sử dụng tia X

1.1 Nguyên lý hoạt động máy chụp tim mạch

Máy chụp tim mạch trong phòng TMCT hoạt động dựa trên tia X hay còn có tên gọi là tia Roentgen. Tia X được sinh ra từ sự thay đổi quỹ đạo của electron khi nó đang chuyển động có gia tốc đến gần 1 hạt nhân, khi quỹ đạo của tia X thay đổi, một phần động năng (là năng lượng của một vật thể có được khi chuyển động) của electron sẽ mất đi và chính năng lượng này được chuyển thành bức xạ điện từ, phát ra tia X.

Tia X có tính truyền thẳng và đâm xuyên: Tia X truyền thẳng có khả năng đâm xuyên qua vật chất, qua cơ thể người. Sự đâm xuyên này càng dễ dàng khi cường độ tia càng tăng. Chính vì độ xuyên sâu của tia X cao nên có thể chụp các bộ phận cứng như: xương, răng, không dùng để chụp mô.

Tính bị hấp thu: sau khi xuyên qua vật chất thì cường độ chùm tia X bị giảm xuống một phần năng lượng bị hấp thụ. Đây là cơ sở của các phương pháp chẩn đoán Xquang và liệu pháp Xquang.

Cũng giống như chụp chiếu Xquang khác, máy chụp tim mạch sử dụng chung nguyên lý thu nhận hình ảnh thông qua tia X khi được đâm xuyên qua các mô cơ thể. Trong thực tế hệ thống máy chụp tim mạch được chế tạo phức tạp hơn nhiều để các hướng chiếu chụp linh hoạt để có thể phản ánh hình ảnh của tim và mạch máu trung thực nhất, bởi cấu trúc tim và mạch máu là thuận tự nhiên chứ không cố định.

Tia X được tổng hợp khi các electron di chuyển với vận tốc cao và dừng một cách đột ngột. Quá trình phát tia X được kiểm soát bằng điện, và hệ thống ngừng hoạt động khi tắt nguồn điện. Các electron được sản xuất, tăng tốc và ngừng hoạt động trong hệ thống bóng đèn phát tia X.

Bên trong bóng đèn phát tia X là một cuộn dây vonfram (sợi đèn) cấu tạo lên cực âm. Cơ bản, nó hoạt động như một bóng đèn sợi đốt. Khi các sợi đèn được đốt nóng bằng điện, các electron được giải phóng và tăng tốc do chênh lệch điện áp cao giữa điện cực âm và điện cực dương. Sự chênh lệch điện áp được đo bằng kilovoltage (kV). Mức độ kV tương đồng với số lượng tia X được tạo ra và xác định mật độ mô mà nó có thể xuyên qua. Do đó, mức độ kV cần tăng lên trong trường hợp thể tích mô lớn. Năng lượng được giải phóng khi các electron dừng đột ngột do tiếp xúc với cực dương sẽ tạo ra tia X. Năng lượng này giải phóng ra 99% là nhiệt và 1% là tia X. Mặc dù, quá trình này là không đủ nhưng là cách tổng hợp có kiểm soát số lượng phóng xạ hiệu quả. Chất liệu trong cực dượng được sử dụng sẽ chi phối lượng phóng xạ tạo ra.

Để đảm bảo hệ thống máy chụp mạch hoạt động với chùm tia X được phát ra một cách ổn định và có thể kiểm soát được. Chuỗi phát hình ảnh tia X được đơn giản hóa thành 3 phần: (1) Bộ phận trạm (generator) phát ra năng lượng điện đủ lớn đến bóng đèn phát tia X; (2) bóng đèn phát tia X (X ray tube); (3) Bộ phận thu nhận hình ảnh (detector).

1.1.1 Máy trạm phát năng lượng điện

Máy trạm cung cấp nguồn năng lượng để gia tốc các electron qua bóng đèn phát tia X. Khoảng thời gian chụp tương tự với tốc độ của camera thông thường. Trong quá trình chụp, thời gian chụp được cài đặt với tốc độ đủ nhanh để hình ảnh không bị mờ do chuyển động của tim. Trong chụp mạch vành chọn lọc, thời gian chụp càng ngắn, chất lượng hình ảnh thu được càng cao. Thời gian chụp từ 3-6 ms giúp làm giảm độ mờ do chuyển động của tim. Phần lớn các máy trạm hiện đại có thể phát ra năng lượng thích hợp, cho ra thời gian chiếu chính xác và được điều chỉnh tự động. Các máy trạm phát năng lượng này được trang bị đa pha (bật/tắt xen kẽ) hoặc độ rộng xung dài/ngắn được điều chỉnh tự động để cho thời gian chiếu chính xác. Các cài đặt bằng tay, được lựa chọn bởi người thực hiện, bị giới hạn bởi tốc độ khung hình trong chụp mạch huỳnh quang (ví dụ 15-60 khung hình/giây).

1.1.2 Bóng đèn phát tia X

Chức năng của đèn phát tia X là chuyển đổi năng lượng điện, được cung cấp bởi máy trạm phát năng lượng sang chùm tia X. Các electron phát ra từ sợi được nung nóng (cathode) được gia tốc về phía đĩa quay rất nhanh (anode) và chuyển thành tia X. Quá trình này sinh ra lượng nhiệt rất lớn. Nhiệt dung của đèn phát tia là yếu tố hạn chế chính trong thiết kế của đèn phát tia. Chỉ từ 0,2%-0,6% năng lượng điện đến đèn phát tia được chuyển thành tia X.

Cùng với thời gian phát tia (được quyết định bởi hệ thống nguồn phát) và trường ảnh (được quyết định bởi đèn phát tia X), 2 yếu tố khác cũng quyết định chất lượng tia X để cho ra hình ảnh phù hợp:

Cường độ dòng điện (mA): Số lượng điện tử phát ra trong một đơn vị thời Cường độ dòng điện càng lớn, số lượng điện tử đi qua càng nhiều. Nhiều điện tử sẽ giúp tăng độ phân giải hình ảnh. Nếu thể tích điện tử cận biên, hình ảnh thu được có thể không đồng đều, nhiều màu. Khuếch đại độ dòng điện giúp cải thiện kết quả này, tuy nhiên cường độ dòng điện bị giới hạn bởi nhiệt dung đèn phát tia X. Thêm vào đó, khuếch đại độ dòng điện cũng làm tăng đáng kể phơi nhiễm phóng xạ và tán xạ đối với bệnh nhân và nhân viên phòng can thiệp.

Điện áp (kV): Quang phổ năng lượng (chiều dài bước sóng) của chùm tia Điện áp càng cao, chiều dài bước sóng bức xạ càng ngắn và khả năng đâm xuyên qua mô đích của tia X càng cao. Tăng điện áp đặc biệt quan trọng với các bệnh nhân béo phì. Để giữ được chất lượng hình ảnh khi tia X phải đâm xuyên qua nhiều mô, cần tăng điện áp lên. Tuy nhiên điện áp cao hơn cũng làm giảm độ phân giải do tán xạ rộng và làm tăng phơi nhiễm phóng xạ đối với bệnh nhân và nhân viên phòng can thiệp. Một hệ thống kiểm soát phơi nhiễm phóng xạ tự động sẽ cài đặt thời gian chụp để kết hợp thay đổi cường độ dòng điện và điện áp giúp mang lại hình ảnh mong muốn mà phơi nhiễm phóng xạ ít nhất có thể.

1.1.3 Bộ thu nhận hình ảnh (bộ thu nhận và khuếch đại hình ảnh hoặc thu nhận hình ảnh phẳng số hóa – detector).

Sau khi tia X đâm xuyên qua cơ thể, những chùm tia bị hấp thụ một phần được hiển thị trên màn hình đầu vào của    bộ khuếch đại hình ảnh (image intensifier) hoặc bộ thu hình ảnh phẳng số hóa (digital flat panel detector). Hiện nay, đa số các hệ thống máy chụp mạch sử dụng bộ thu hình phẳng số hóa. Bộ khuếch đại hình ảnh chuyển tia X không nhìn thấy được thành hình ảnh nhìn thấy được. Mỗi photon tia X va chạm với bảng kim loại phủ photpho của bộ khuếch đại cho ra một hạt nhẹ được dò thấy. Tổng kết lại tất cả sẽ cho ra hình ảnh và tạo thành video trên màn hình. Bộ khuếch đại hình ảnh được trang bị trường ảnh nhiều kích cỡ, làm thay đổi độ phân giải hình ảnh. Nhìn chung, kích cỡ trường ảnh càng nhỏ thì độ phân giải càng sắc nét tuy nhiên liều bức xạ càng cao.

Đường  kính  màn  hình  đầu  vào  càng  nhỏ  (màn  hình  5-7 inch) thì phù hợp hơn cho chụp mạch vành vì nó làm tăng độ phân giải. Chi tiết hơn, chẳng hạn như can thiệp mạch vành qua da và các can thiệp mạch vành khác, thường sử dụng trường ảnh 5 inch. Ngược lại, nếu cần kiểm tra trên một vùng rộng (ví dụ: chụp buồng thất trái, chụp động mạch chủ, hoặc chụp mạch ngoại vi), sử dụng trường ảnh đường kính 9-11 inch, cùng với đó là phải đánh đổi bằng việc giảm độ phân giải ở các cấu trúc nhỏ. Sự  phát triển của bộ thu hình phẳng kỹ thuật số giúp mang   lại hình ảnh Xquang (liều thấp hơn) rõ nét hơn.

1.2 Các yếu tố cấu thành và ảnh hưởng đến hình ảnh chụp tim mạch

Tạo được một hình ảnh rõ nhất qua quá trình chiếu chụp dựa trên tia X của hệ thống máy chụp tim mạch gồm 3 yếu tố sau:

1.2.1 Độ tương phản (contrast)

Nếu chiếu chùm tia X đi qua cơ thể người mà xuyên qua hết hoặc hấp thu hết thì không mang lại thông tin gì lợi ích. Nhờ cấu tạo các mô khác nhau, mức độ hấp thu và đâm xuyên khác nhau mà cho ta được hình ảnh với độ tương phản khác nhau của cơ thể. Những máy thế hệ mới có thêm chức năng tăng cường độ tương phản. Tuy vậy, để nhìn được rõ hơn mạch máu hoặc buồng tim cần có thêm thuốc cản quang để phân biệt được rõ cấu trúc đó trên hình ảnh chụp tim mạch. Có hai nghĩa về độ tương phản: tương phản cơ thể là độ tương phản giữa các mô cấu trúc và tương phản với thuốc cản quang; tương phản hình ảnh là mức độ tương phản đen trắng thể hiện trên hình ảnh.

1.2.2 Nhiễu ảnh (noise)

Là những yếu tố ảnh hưởng chất lượng hình ảnh. Nhiễu ảnh đến từ 3 lý do:

• Nhiễu lượng tử (quantum noise): hay là các chấm lốm đốm, do chất lượng nguồn phát tia X.
• Nhiễu do bộ nhận hình, đặc biệt bộ nhận hình phẳng số hóa. Nhiễu này liên quan đến cấu trúc bộ nhận hình phẳng hoặc ngẫu nhiên.
• Nhiễu giải phẫu: thường liên quan đến sự phân định các bộ phận giải phẫu liên quan. Trong chụp tim mạch, nhiễu giải phẫu thường do các xương sườn hoặc cột sống ảnh hưởng.

1.2.3 Độ nét của hình ảnh

Trong chụp tim mạch, độ nét của hình ảnh liên quan đến các yếu tố: (1) độ rộng tiêu cự của chùm tia X; (2) khoảng cách giữa vật thể tới bộ nhận hình ảnh; (3) sự chuyển động của vật thể; (4) Độ phân giải không gian của bộ phận nhận hình.

1.2.4 Độ phân giải thời gian

Là khả năng phân biệt hình ảnh theo thời gian động. Trong chụp mạch vành, vì tim đập liên tục, nên độ phân giải thời gian phụ thuộc vào tốc độ khuôn hình trên giây. Với tốc độ 3 hình/giây thì độ phân giải kém 10 lần so với 30 hình/giây. Tuy nhiên, tốc độ càng nhanh thì lượng chiếu tia X càng lớn.

1.2.5 Biến dạng hình

Khoảng cách lớn

Hình ảnh tia X chiếu bóng tia X trên bộ khuếch đại hình ảnh. Khoảng cách từ vật thể tới bộ phận thu hình ảnh (ditector) quyết định độ sắc nét của hình ảnh hay độ phân giải. Khi bộ thu hình (khuếch đại hình hoặc bộ thu hình phẳng số hóa) gần thành ngực và tim nhất sẽ cho hình    ảnh sắc nét nhất. Khi tim ở xa bộ thu hình và gần nguồn   tia X hơn, hình ảnh được phóng đại tuy nhiên lại khó xác định rõ.

Tăng khoảng cách từ tim đến bộ thu hình cũng cần tăng điện áp và làm giảm chất lượng hình ảnh. Độ phóng đại tăng lên cũng làm tăng phơi nhiễm bức xạ. Bệnh nhân càng ở gần nguồn mà không di chuyển bộ khuếch đại hình ảnh thì càng làm chùm tia X lan rộng và tăng phơi nhiễm bức xạ. Luôn cần để bộ khuếch đại hình ảnh gần bệnh nhân nếu có thể. Giảm thiểu góc C-arm cũng giúp giảm phơi nhiễm bức xạ.

Thu ngắn (luật xa-gần)

Sự thay đổi hình ảnh của vật thể được gọi là thu ngắn. Thu ngắn (thay đổi chiều dài thực tế) vd. của chiếc bút chì làm cho hình ảnh thay đổi tùy thuộc vào trục liên quan đến chùm tia X. Khi trục dọc của chiếc bút chì vuông góc với mặt phẳng hình ảnh (song song với chùm tia X), tất cả các chi tiết đường viền bị mất, và bóng được xem như 1 dấu chấm. Nếu trục dọc được nhìn ở góc chếch, bóng chiều dài được rút gọn và nếu trục vuông góc với chùm tia X (song song với mặt phẳng hình ảnh), có thể thấy một hình ảnh đầy đủ và chân thực về chiều dài và chi tiết đường viền. Do bị thu ngắn nên có thể không thấy phần hẹp mạch nghiêm trọng mà có thể thấy trong một góc chiếu chụp mạch khác hoặc có thể thấy trong một vài hình chiếu nhưng độ nặng giảm đi. Vì lý do này nên cần dùng nhiều góc chiếu để mô tả tổn thương trong cây mạch vành.

Hướng dẫn thực hiện để đạt chất lượng hình ảnh tối đa và giảm thiểu phơi nhiễm bức xạ như sau:

• Bộ khuếch đại hình ảnh/thu hình phẳng số hóa đặt gần ngực bệnh nhân nhất có thể. Vị trí này giúp tối ưu các chi tiết hình ảnh và làm giảm tán xạ (xem chiều cao đèn và phơi nhiễm bức xạ).
• Tất cả điện cực điện tâm đồ, dây dẫn, dây kim loại trên áo bệnh nhân, và đồ trang sức nên được tháo bỏ trước khi bắt đầu quy trình. Giữ đường truyền tĩnh mạch và dây không xuống dưới quá mặt bàn để bản điện cực và ống truyền tĩnh mạch không bị rời ra khỏi đèn phát tia X khi xoay quanh bệnh nhân.
• Bắt buộc sử dụng ống chuẩn trực (màn trập). Người thực hiện nên tập trung vào đúng vùng muốn chụp và loại bỏ độ sáng trường phổi không mong muốn. Điều này giúp tối ưu hóa cài đặt cho hệ thống kiểm soát độ sáng tự động.
• Giảm thiểu số lượng chụp mạch huỳnh quang chỉ cho những ai cần chụp. Tối đa hóa việc sử dụng tính năng mới hơn của hệ thống chụp mạch, chẳng hạn như “fluro save”, giúp lưu hình ảnh thu được trong quá trình chụp ảnh nội soi huỳnh quang mà không phải sử dụng chụp mạch huỳnh quang bức xạ cao hơn.
• Sử dụng màn hình treo trên trần và tấm chắn tia để ngăn chặn tán xạ bức xạ từ trên và dưới bàn.

1.3 Các phương thức chiếu, chụp tim mạch

1.3.1 Chiếu hình (hoặc soi hình) (Fluoroscopy)

Là phương pháp soi chiếu hình ảnh Xquang thực tế trong quá trình thao tác thực hiện thủ thuật như lái dây dẫn, ống thông… đến vị trí cần thiết. Với phương pháp này chỉ sử dụng liều chiếu tia tối thiểu mà vẫn đảm bảo được hình ảnh cần thiết giúp thực hiện thủ thuật. Với các hệ thống máy chụp mạch hiện đại thường có vài chế độ chiếu với liều lượng tia từ thấp đến cao để các bác sĩ có thể lựa chọn giúp giảm liều phơi nhiễm tối thiểu mà vẫn đảm bảo đủ hình ảnh phục vụ cho thao tác thủ thuật. Bên cạnh đó, các máy có chức năng lưu lại được đoạn hình ảnh vừa soi chiếu.

1.3.2 Chụp hình (Acquisition hoặc Cine)

Là hình thức ghi lại hình ảnh rõ nét nhất. Việc chụp đòi hỏi liều chiếu tia X cao hơn nhiều (thường gấp 10 lần) so với soi chiếu. Chụp hình là để ghi lại hình ảnh về kết quả chính để chẩn đoán hoặc đánh giá kết quả can thiệp theo từng thì. Thường không sử dụng chức năng chụp này khi thao tác kỹ thuật vì liều lượng tia X cao rất nhiều. Bên cạnh đó, các hệ thống máy thường chỉ giới hạn một khoảng thời gian nhất định cho mỗi một file chụp hình này.

1.3.3 Chụp tim mạch số hóa xóa nền (Digital Subtraction Angiography – DSA)

Đây là phương thức sử dụng ứng dụng xử lý số hóa để làm nổi bật vật thể (phần mạch máu) được bơm thuốc cản quang trong khi các phần mô xung quanh, gồm cả xương được làm mờ đi. Kỹ thuật chụp số hóa xóa nền (DSA) cần có một pha đánh dấu với khuôn hình tiêm thuốc cản quang đầu tiên, sau đó máy sẽ xử lý và xóa nền xung quanh. Chụp DSA thường được ứng dụng cho các mạch ở các vị trí không chuyển động. Với mạch vành, vì tim đập liên tục nên không áp dụng được cách chụp này.

1.4 Bảo trì hệ thống máy chụp tim mạch

Các hệ thống máy chụp tim mạch nên có chương trình bảo trì theo lịch và được thực hiện bởi các kỹ thuật viên dịch vụ được đào tạo. Việc bảo trì này nên được thực hiện ít nhất 6 tháng 1 lần, ưu tiên kiểm tra hàng quý. Lịch bảo trì và làm sạch nên được giám sát bởi đội ngũ nhân viên để thiết bị được lên lịch bảo trì thường lệ.

1.5 Lưu trữ chụp mạch kỹ thuật số

Hình ảnh Xquang được chuyển đổi thành định dạng kỹ thuật số định lượng giúp lưu trữ và hiển thị trên máy tính. Bộ nhớ lưu trữ có thể sử dụng băng từ, đĩa, hoặc phương tiện điện tử khác (ổ lưu trữ cứng), cho phép bộ nhớ nén, nâng cao hình ảnh và truy xuất để phân tích hình ảnh định lượng. Dữ liệu có thể chia thành 2 loại: thông tin huyết động và hình ảnh chụp mạch. Cụm từ “cuốn phim chụp mạch động” (cineangiography) mô tả việc chụp Xquang cấu trúc tim từ thời người ta vẫn ghi hình bằng phim. Cụm từ này vẫn còn dùng mặc dù bây giờ hình ảnh được lưu trong máy tính (VD: CD-ROM) chứ không phải trên phim. “Cuốn phim chụp mạch động” kỹ thuật số cho ta thông tin về giải phẫu buồng tim và mạch vành. Thông tin huyết động được catheter trong tim ghi lại. Huyết áp, cung lượng tim, độ bão hòa oxy được lưu lại dưới dạng kỹ thuật số.

2 Các thành phần và bố trí một phòng tim mạch can thiệp

Để tạo thành được một phòng Thông tim hoặc phòng Can thiệp tim mạch không chỉ cần hệ thống máy chiếu chụp Xquang nói trên mà còn cần các thiết bị đi kèm bao gồm: bàn chụp mạch; hệ thống màn hình theo dõi; bảng điều khiển; hệ thống máy đo huyết động; máy bơm thuốc cản quang; các tấm chắn kính chí và rèm chắn bằng chì; đèn phẫu thuật nhỏ; các thiết bị cấp cứu tim mạch cơ bản; tủ thuốc cấp cứu; giá kệ trong phòng để dụng cụ vật tư thiết yếu (các phụ kiện can thiệp, vật tư tiêu hao…).

2.1 Hệ thống máy chụp tim mạch Xquang

Nguyên lý hoạt động đã đề cập tới trong phần trên. Để bố trí được hệ thống máy hoạt động cần một khung hình chữ C hay còn gọi là cánh tay chữ C (C-arm). Cánh tay chữ C này kết nối 2 cực đối diện nhau: một cực là bóng phát tia X (ở phía dưới, trong trạng thái thông thường); cực trên là bộ phận (màn) thu hình ảnh (ngày nay là dạng số hóa phẳng). Cánh tay chữ C có thể được điều chỉnh theo các góc khác nhau để có thể thăm dò được các hướng theo trục giải phẫu thực của bệnh nhân.

Theo quy định, hướng di chuyển của màn thu hình ảnh về phía nào của người bệnh thì có ký hiệu góc theo hướng đó.

Có 4 hướng: chếch lên đầu (Cranial); chếch xuống chân (Caudal); nghiêng sang phải (RAO) và nghiêng sang trái (LAO). Tùy góc nghiêng bao nhiêu độ về hướng nào mà có ký hiệu góc theo đó. VD. RAO 300, Cranial 200 có nghĩa là bóng nghiêng phải 30 độ và chếch lên đầu 20 độ. Khi bóng và màn thu hình phẳng số hóa thẳng đứng trước sau gọi là tư thế thẳng (Frontal) hay AP. Khi nghiêng trái hoàn toàn (900) thì gọi là Lateral.

Trong can thiệp tim mạch, đặc biệt là chụp và can thiệp động mạch vành, các tư thế góc chiếu chụp rất quan trọng để bộc lộ tổn thương và đường đi rõ nhất, chính xác nhất, tránh các hiện tượng thu ngắn, méo hình.

Chú thích: 1: Bộ phận phát tia; 2: Bộ phận (màn) thu nhận hình ảnh phẳng số hóa; 3: Màn hiển thị hình ảnh; 4: Hệ thống (bảng) điều khiển; 5: Kính chắn trì; 6: Rèm chắn trì dưới; 7: Bàn bệnh nhân; 8: Pedal điều khiển chụp chiếu; 9: Xe thuốc và dụng cụ cấp cứu; 10: Xe các dụng cụ tiêm truyền.

2.2 Bàn bệnh nhân can thiệp

Bệnh nhân được đặt trên một bàn đặc biệt không cản quang (bằng sợi carbon) và có thể di chuyển trong phạm vi cho phép dưới máy huỳnh quang trong lúc chụp mạch. Bàn này có hệ thống chuyển động cơ học được điều khiển bằng các nút bấm và tay cầm ở cuối hoặc bên cạnh. Thiết kế bàn đặc biệt, không cản quang và đủ độ cứng để phần lớn diện tích của bản chìa ra khỏi chân để giúp không cản trở bóng Xquang bên dưới bàn chiếu lên trên. Tuy vậy, để tránh gây hỏng bàn, giới hạn cân nặng trên bàn cho mức thấp nhất, trung bình, cao nhất lần lượt là 160 kg, 198,9 kg, 250 kg. Cũng lưu ý, khi bệnh nhân phải cấp cứu ngừng tuần hoàn, bàn phải được di chuyển về sau để trọng tâm người bệnh và người cấp cứu nằm trên phần chân đế và khi đó không gây đổ gãy bàn.

2.3 Hệ thống màn hình

Trong lúc làm thủ thuật, thầy thuốc phải quan sát các  thông số về hình ảnh, huyết động, điện  tim… trên  các màn hình. Thông thường có ít nhất 4 màn hình được lắp đặt trong phòng can thiệp ngay trước mắt các thầy thuốc.

Hiện nay, các hệ thống máy hiện đại, việc hiển thị  các thông số được tích hợp trên một màn hình lớn, giúp có  thể chia hình ra nhiều ô, phóng đại khi cần thiết hoặc tích hợp xem các hình ảnh phối hợp như MSCT; siêu âm trong lòng mạch (IVUS); siêu âm tim; đo phân số dự trữ lưu lượng vành (FFR)…

2.4 Bơm thuốc cản quang điện

Cần có bơm tiêm thuốc cản quang điện áp lực cao để truyền liều lớn thuốc vào các buồng tim và mạch máu lớn tủy theo áp lực vùng đó: vào thất trái (10 tới 20 mL/s), động mạch phổi (10 tới 25 mL/s), cung động mạch chủ (40-60 mL/s)… Khi được cài đặt và nạp đúng, hệ thống bơm tiêm điện có thể dùng để bơm thuốc cản quang vào mạch vành (3 tới 8 mL/s). Hệ thống bơm cản quang áp lực cao này được thiết kế để có thể cài đặt tốc độ bơm, thể tích bơm, giới hạn áp lực, số lần bơm liên tục hay ngắt quãng… và được đồng bộ với máy chụp mạch để khi đã cài đặt chế độ bơm máy thì khi thầy thuốc dậm pedal chụp thì máy tự động bơm thuốc cản quang vào trong buồng tim mạch theo yêu cầu.

Chú thích: 1: Bộ phận bơm, 2: Bộ phận điều khiển, 3: Thân đế máy với các dây cáp kết nối với máy chụp tim mạch

Cách sử dụng bơm tiêm thuốc cản quang

• Với bơm tiêm máy: Điều dưỡng hoặc kỹ thuật viên lấy thuốc cản quang vào bơm tiêm.
• Điều dưỡng hoặc kỹ thuật viên cài đặt thể tích, tốc độ dòng chảy, và tốc độ của các thông số tăng áp lực theo chỉ dẫn của bác sĩ.
• Điều dưỡng hoặc kỹ thuật viên nhấn nút tiêm để kích hoạt quá trình tiêm. Nhả nút để dừng tiêm nếu thực hiện chụp không đồng bộ.

Chú ý: Chắc chắn đuổi hết khí trong bơm tiêm. Phải đuổi hết khí khỏi ống tiêm chứa thuốc cản quang trước khi đưa cho bác sĩ để nối với catheter. Trong mọi trường hợp không được để đầu kim tiêm hướng về phía bàn can thiệp hoặc đưa cho bác sĩ mà vẫn còn khí trong kim tiêm.

Một số kỹ thuật được sử dụng để thiết lập một hệ thống không có bọt khí khi kết nối catheter và bơm tiêm. Kết nối chạy là kỹ thuật mà trong đó một lượng nhỏ chất cản quang được bơm ra khỏi bơm tiêm trong khi catheter vẫn được kết nối với bơm tiêm. Hợp nhất dòng máu từ catheter và dòng chất cản quang từ bơm tiêm sẽ ngăn bọt khí lớn đi vào hệ thống. Sau khi kết nối, bơm tiêm luôn hút nhiều dịch hơn (thường là chất cản quang vào ống nối) để chắc chắn rằng không có khí lọt vào. Nếu có khí, lặp lại quy trình đuổi khí.

Người thực hiện phải cẩn trọng tránh hút máu vào bơm tiêm thuốc cản quang vì 2 lý do: (1) một thể tích máu lớn trong bơm tiêm làm loãng chất cản quang và (2) quan trọng hơn, nhưng hiếm khi xảy ra, đó là sau một thời gian có thể hình thành cục máu đông trong bơm tiêm.

Bơm tiêm tự động biến đổi tốc độ được điều khiển từ bàn vô trùng có bộ phận dò bọt khí sẽ ngừng tiêm nếu phát hiện ra bọt khí ở bất cứ vị trí nào.

2.5 Tủ cấp cứu và máy khử rung

Mọi phòng can thiệp bắt buộc có tủ đồ cấp cứu bố trí gần bàn Xquang. Tủ cấp cứu bao gồm: thuốc cấp cứu, bình oxy, ống dẫn khí, máy hút đờm, bộ chọc dẫn lưu màng ngoài tim và các thiết bị cấp cứu khác.

Bên cạnh đó cần có một máy khử rung được sạc điện sẵn và sẵn sàng sử dụng khi làm thủ thuật. Cần thử máy hàng ngày và để gần nơi sử dụng. Chuẩn bị sẵn gel dẫn điện, máy tạo nhịp tạm thời, và tấm dán điện cực mới trong tủ đồ.

2.6 Thiết bị và đồ dùng vô khuẩn

Thủ thuật thông tim, can thiệp được thực hiện trong môi trường vô khuẩn. Do vậy, cần có bàn vô khuẩn chứa loại dụng cụ thiết yếu để tiến hành thủ thuật. Bộ này gồm  có bơm tiêm và kim tiêm; thuốc gây tê tại chỗ; các khay (bát) các cỡ đựng các loại dung dịch phụt rửa, thuốc gây tê, thuốc sát trùng…, khăn trải và khăn lau; kẹp; dao mổ; chạc ba; ống nối (Hình 2.7). Bàn này có thể được chuẩn bị tại viện hoặc đóng sẵn theo bộ. Bên cạnh đó bàn vô khuẩn còn cần diện tích để chuẩn bị các ông thông, dây dẫn, các thiết bị (bóng, stent…) trước khi đưa vào cơ thể người bệnh. Một số thủ thuật có thể đòi hỏi 2 bàn dụng cụ hoặc một bàn cỡ dài đặc biệt (vd. Thủ thuật thay van động mạch chủ qua đường ống thông; thủ thuật kẹp van hai lá…).

Đa số cơ sở gửi các đồ dùng lại được tới phòng vật tư chung của viện để diệt khuẩn. Ba phương pháp diệt khuẩn chính là hấp, khí hóa học, và dung dịch hóa học. Cần kiểm tra với trung tâm trước khi gửi catheter, máy tạo nhịp hoặc các thiết bị chuyên dụng đi diệt khuẩn và tái sử dụng.

 Kỹ thuật viên can thiệp tim mạch cần sử dụng và bảo trì thành thạo các thiết bị dùng trong chẩn đoán và điều trị tại phòng thủ thuật, bao gồm an toàn điện. Các thiết bị được liệt kê không bao gồm hoặc loại bỏ tất cả các các loại thiết bị khác nhau dùng trong phòng thủ thuật.

2.7 Hệ thống máy thăm dò huyết động

Đây là hệ thống đi kèm bao gồm các chức năng chính là   kết nối với bệnh nhân bên ngoài và kết nối trực tiếp với ống thông qua đầu dò (transducer) để đo được  huyết  động xâm lấn. Hiện nay hệ thống này khá hiện đại, có thể hiển thị được nhiều kênh tín hiệu một lúc. Có chương trình tính toán các thông số huyết động (cung lượng tim, sức cản…) và ghi lại được các thông số đó. Các thông số chính bao gồm:

Máy ghi/phân tích điện tim/huyết áp (có kết nối máy tính).

Bộ phận nhận và hiển thị hình dạng áp lực.

Máy tính hiển thị cung lượng tim theo phương pháp pha loãng nhiệt.

Bộ phân tích khí máu, thành phần và bão hòa

2.8 Máy tạo nhịp tạm thời

Trong phòng can thiệp bắt buộc trang bị máy tạo nhịp tạm thời kèm theo cáp nối. Cần kiểm tra cáp nối tương thích với ống thông điện cực.

Tốt nhất nên có cả hệ thống tạo nhịp ngoài tích hợp trong máy khử rung và đảm bảo có sẵn điện cực dán ngoài.

2.9 Thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học

Một phòng can thiệp nâng cao nên được trang bị các thiết bị hỗ trợ thất trái. Các thiết bị này rất cần thiết khi can thiệp bệnh nhân nguy cơ cao, bệnh nhân sốc tim hoặc khi bệnh nhân bị biến chứng sốc tim trong can thiệp. Các thiết bị thông dụng hiện nay:

• Bóng đối xung trong động mạch chủ (IABP).
• Thiết bị catheter bơm hỗ trợ thất trái (Impella).
• Hệ thống bắc cầu tim phổi (Tandem Heart).

2.10 Thuốc thường dùng trong phòng can thiệp

Trong mục này, các thuốc thường dùng ngay trong phòng can thiệp được liệt kê. Ở đây không bao gồm tất cả thuốc liên quan đến tim mạch can thiệp. Độc giả nên xem liều, chỉ định, chống chỉ định, tác dụng phụ kĩ hơn (Xem thêm Chương 9: Thuốc sử dụng trong tim mạch can thiệp).

Các thuốc dùng trong phòng thủ thuật

Thuốc tăng co bóp cơ tim và thuốc vận mạch

• Digitalis: 0,125-0,25 mg TM cách nhau > 4h
• Dobutamin: 2-12 µg/kg/phút TM nhỏ giọt
• Dopamin: 2-10 µg/kg/phút TM nhỏ giọt
• Adrenalin: 1:10.000 TM

Thuốc chống loạn nhịp, thuốc kháng cholinergic, thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh calci

• Adenosine: 5-12 mg bolus TM
• Amiodaron: 150 mg TM x 10 phút (15 mg/phút)
• Atropin: 0,6 – 1,2 mg TM
• Diltiazem: 10 mg TM
• Esmolol: 4-24 mg/kg TM nhỏ giọt
• Lidocaine: 50-100 mg bolus tĩnh mạch; 2-4 mg/phút TM nhỏ giọt
• Propranolol: 1 mg bolus; 0,1 mg/kg chia 3 liều
• Verapamil: 2-5 mg TM; có thể lặp lại liều tới 10 mg

An thần gây tê

• Diazepam: 2-5 mg TM
• Diphenhydramine: 25-50 mg TM
• Meperidin: 12,5-50 mg TM
• Morphine sulfate: 2,5 mg TM
• Naloxon: 0,5 mg TM

Chống đông

• Heparin: 2000-5000 U TM; 1000 U/h TM nhỏ giọt; 50-100 U/kg cho can thiệp.
• Bivalirudin: Bolus 0,75 mg/kg, duy trì 1,75 mg/kg/h

Kháng kết tập tiểu cầu

• Clopidogrel: 600 mg liều nạp, duy trì 75 mg hàng ngày
• Prasugrel: 60 mg liều nạp, duy trì 10 mg hàng ngày
• Ticagrelor: 180 mg liều nạp, duy trì 90 mg mỗi 12 giờ hàng ngày
• Abciximab TM: tiêm tĩnh mạch 0,25 mg/kg dùng 10-60 phút trước PCI, tiếp tục truyền 0,125 µg/kg/phút (tối đa 10 µg/phút) trong 12 giờ
• Eptifibatide TM: Bệnh nhân >120 kg, tiêm tĩnh mạch tối đa 22,6 mg sau đó truyền liên tục 15 mg/giờ. Bệnh nhân suy thận (CrCl < 50 mL/phút) nhận liều nạp: 180 µg/kg rồi truyền liên tục 1 µg/kg/phút
• Tirofiban TM: Liều cao bolus 25 µg/kg trong 3 phút với 0,15 µg/kg/phút trong 18 giờ. Với bệnh nhân CrCl ≤ 60 mL/phút, dùng liều 25 µg/kg trong 3 phút rồi 0,075 µg/kg/phút

Thuốc giãn mạch

• Nitroglycerin: 1/150 dưới lưỡi 100-300 µg (xịt)
• Nitroprusside: 5-50 µg/kg/phút TAM

Thuốc co mạch

• Metaraminol: 10 mg trong 100 mL nước muối sinh lý, 1 mL TM
• Phenylephrine: 0,1-0,5 mg bolus, 100-180 µg/phút TM nhỏ giọt
• Noradrenalin: 1:10.000 TM, dung từng liều 1 mL TM

Chú thích: CrCl: độ thanh thải Creatinin; IC: qua mạch vành; TM: qua đường tĩnh mạch; PCI: can thiệp mạch vành qua da; PO: uống

3 Vấn đề an toàn phóng xạ

Như đã đề cập đến ở trên, làm việc trong phòng Thông tim Can thiệp là làm việc trong môi trường phóng xạ (tia X), do vậy cần chú ý đảm bảo an toàn phóng xạ cho chính thầy thuốc và bệnh nhân.

3.1 Nguyên tắc cơ bản an toàn phóng xạ trong Can thiệp Tim mạch

Cần phải để phòng can thiệp an toàn nhất có thể. Vì phóng xạ không thể nhìn thấy, cảm nhận hay nghe thấy, nó có thể không được chú ý. Tiêu chuẩn an toàn phóng xạ (của Hiệp hội chụp mạch và can thiệp) bao gồm 4 nguyên tắc cơ bản:

(1) Càng ít phơi nhiễm, càng ít khả năng hấp thụ năng lượng gây tương tác sinh học.

(2) Không có liều phóng xạ ion hóa nào tiêu chuẩn hay hoàn toàn an toàn.

(3) Phơi nhiễm phóng xạ có tính tích tụ. Không có cách nào “rửa trôi”.

(4) Tất cả mọi người tiếp xúc với phòng thủ thuật đều vô ý tiếp nhận mức độ phóng xạ nào đó, nhưng họ phải giảm nguy xuống mức tối thiểu cho người khác và cả bản thân họ.

Nguồn phóng xạ là tia X từ ống Xquang dưới bàn phát lên trên qua bệnh nhân vào màn phóng đại tín hiệu. Những tia tán xạ phơi nhiễm tất cả đối tượng theo liều tỉ lệ nghịch với bình phương khoảng cách từ nguồn. Tán xạ phóng xạ tăng lên khi ống đặt chéo. Góc nghiêng lớn làm tăng tán xạ, cần dùng màn chắn Acrylic và bàn bọc chì để giảm tán xạ.

Soi chiếu huỳnh quang có phơi nhiễm phóng xạ bằng khoảng 1/5 – 1/10 chụp tim mạch. Việc dùng chụp mạch cho những thủ thuật phức tạp làm tăng phơi nhiễm tổng cộng và phải cân nhắc trong những thủ thuật cần điều khiển trong tim, như chụp mạch, chụp van, hoặc thăm dò hoạt động điện.

Mọi phòng thủ thuật tim mạch cần có chính sách an toàn phóng xạ tùy thuộc hoàn cảnh thực tế, bao gồm:

(1) Theo dõi thường quy nhân viên phơi nhiễm phóng xạ.

(2) Liên tục đào tạo an toàn phóng xạ cho nhân viên.

(3) Có những chương trình giúp nhân viên hiểu nguy cơ liên quan đến phơi nhiễm phóng xạ.

(4) Yêu cầu tất cả nhân viên mặc thiết bị bảo hộ.

(5) Kiểm tra liên tục an toàn tất cả các thiết bị (liều Xquang, lớp phủ chì, màn chắn tuyến giáp).

3.2 Định nghĩa đơn vị phóng xạ

Roentgen (Rơnghen-R) là số ion hóa tới một điểm (phơi nhiễm). Một phim chụp ngực tương đương 3-5

Liều hấp thụ (rad) là lượng năng lượng bức xạ được hấp thụ trên một đơn vị thể tích. Lượng hấp thụ trên một đơn vị phơi nhiễm phụ thuộc vào loại mô. Với mô mềm, 1R = 1 rad, với xương, 1R = 4 rad (hấp thụ nhiều hơn).

Roentgen trên người (rem) được dùng để biểu thị hiệu ứng sinh học trên một phơi nhiễm. Với tia X, 1 rad= 1

3.3 Phương pháp hạn chế phơi nhiễm

• Đeo kính bọc chì (nên có gọng phủ xung quanh): 0,5 mm hoặc hơn giúp bảo vệ 80%.
• Giảm thời gian soi chiếu hoặc chụp mạch (chụp mạch gây phơi nhiễm nhiều hơn soi chiếu).
• Sử dụng bộ lọc tia (collimator).
• Giảm khoảng cách giữa nguồn tia và bệnh nhân.
• Tăng khoảng cách giữa nguồn tia và người can thiệp và người phụ.
• Giảm tối đa milliampere trên volt (mA/V) chỉ để có hình ảnh đẹp.
• Giảm tốc độ đưa máy và đặt chế độ chụp mạch phù hợp. Góc chụp nghiêng làm tăng phóng xạ gần gấp đôi.
• Phóng đại hình ảnh càng ít càng tốt.
• Dùng màn chắn (màn chắn tuyến giáp, kính chì, màn chắn bàn thủ thuật).

Phơi nhiễm phóng xạ khi chụp mạch lớn hơn thông tim chẩn đoán. Nếu màn bảo vệ được dùng cẩn thận, phơi nhiễm trong can thiệp mạch máu có thể bằng thông tim chẩn đoán. Tuy nhiên nhìn chung những thủ thuật này có phơi nhiễm cao hơn, nhất là trong chụp mạch hai bên cánh của bàn.

3.4 Kính chì

Liều Xquang duy nhất 200 rad có thể gây đục thủy tinh   thể ở người. Người phơi nhiễm phòng xạ hàng ngày cần đeo kính bảo hộ làm từ kính tương đương 0,5-0,75 mm  chì. Kính màu có khả năng bảo vệ gấp hai lần. Kính Nhựa không giúp bảo vệ mắt khỏi phóng xạ.

Kính chắn phóng xạ phải có gọng che phủ mặt bên. Loại kính này không chỉ giúp bảo vệ khỏi phóng xạ mà còn ngăn máu bắn vào mắt.

3.5 Áo chì và tấm chắn tuyến giáp

Áo chì cần có lớp chì dày 0,5 mm. Khi được dùng cẩn thận, có thể sử dụng được nhiều năm. Tuy nhiên lớp bọc chì có thể nứt hoặc bong. Điều này thường do dùng và lưu trữ bất cẩn. Cần treo áo đúng cách trên giá sau khi dùng. Liên tục ném áo chì lên ghế hoặc kéo dãn có thể làm hỏng lớp chì.

Để đánh giá sự nguyên vẹn của lớp chì. Cần xem xét dưới màn huỳnh quang ít nhất một lần mỗi năm. Cần lưu trữ lại kết quả. Để làm điều này, mỗi áo chì phải có cách phân biệt (ví dụ: số, màu, tên).

Do bản chất công việc phòng thủ thuật, mỗi nhân viên không thể luôn đứng quay mặt vào tia, vì thế có thể cần áo chì phủ quanh người. Áo cần dài tới gối hoặc quá gối để che xương đùi. Vì rất cần vừa khít, nhiều công ty lấy số đo của từng nhân viên. Giá treo áo chì dùng để tránh nứt do gấp quá mức hoặc do để trên ghế.

Hiện nay, bộ váy áo được ưa dùng vì che được quanh người và giúp dễ dàng cử động. Với bộ váy áo chì, phần trước thường được gấp đôi độ dày do 2 vạt chập nhau khi mặc và cũng là hướng mà thầy thuốc hướng nhiều nhất về nguồn phát tia X.

Vì tuyến giáp rất nhạy cảm với phóng xạ, cần có màn chắn tuyến giáp. Tương tự áo chì, màn chắn tuyến giáp cần được cất đúng cách và kiểm tra định kì. 

3.6 Thẻ phóng xạ (liều kế phóng xạ)

Tất cả nhân viên cần đeo thẻ đo liều phóng xạ trong phòng thủ thuật. Để đo đúng, mỗi người phải luôn đeo thẻ riêng của mình. Không được để thẻ trên bàn hoặc gắn vào màn chì ở nơi có nguy cơ phơi nhiễm phóng xạ. Khi không dùng thẻ, cần để ở nơi không có phơi nhiễm phóng xạ.

Cuối mỗi tháng, thẻ hết hạn được thu lại và gửi đi phân tích. Phơi nhiễm hàng tháng cho biết mức phơi nhiễm của mỗi nhân viên trong tháng đó. Thông tin này cần được dán ở phòng thủ thuật để mỗi nhân viên kiểm tra phơi nhiễm của mình. Mỗi tháng trưởng phòng thủ thuật và cán bộ viện kiểm soát an toàn phóng xạ cần kiểm tra lại.

3.7 Giới hạn liều phóng xạ

Dù không có ngưỡng cho liều phóng xạ cho từng nguy cơ cụ thể. Hội đồng bảo vệ và đo lường phóng xạ quốc gia chỉ ra rằng không nên nhận quá liều tương đương 3 roentgen/ người (rem) trong 3 tháng.

3.8 Thực hành bảo vệ bức xạ cá nhân

Bảo vệ bức xạ cho các nhân viên phòng can thiệp gồm kính mắt, tấm chắn cổ và thân mình. Bác sĩ thực hiện chụp mạch can thiệp cần được bảo vệ bởi các tấm chắn bức xạ được lắp đặt trong phòng. Phơi nhiễm dù mang tấm chắn chì do thực hiện 25 can thiệp/tuần liên tục cần được đưa vào khuyến cáo của Ủy ban Quốc gia về các Đơn vị phóng xạ và Bảo vệ phóng xạ. Phơi nhiễm phóng xạ trong quá trình can thiệp động mạch vành qua da (PCI) lớn hơn trong chụp mạch chẩn đoán. Nếu các tấm chắn bảo vệ được dùng cẩn thận, phơi nhiễm phóng xạ trong quá trình can thiệp mạch có thể tương đương với chụp mạch chẩn đoán. Phơi nhiễm phóng xạ cao hơn với các quy trình can thiệp mạch và chụp mạch chẩn đoán sử dụng chụp hệ thống chụp 2 bình diện.

Trong các nghiên cứu về chụp mạch, 90% năng lượng tia X qua cơ thể bị hấp thu. Người ta đã chứng minh rằng chỉ với một phơi nhiễm đơn lẻ 200 R có thể gây ra đục thủy tinh thể ở người. Ung thư tuyến giáp và các ung thư biểu mô khác có liên quan đến tia X. Kỹ thuật thường được dùng để cải thiện chất lượng hình ảnh (ví dụ như khuếch đại cường độ dòng điện hoặc điện áp, chế độ chụp nghiêng trái chếch đầu) làm tăng phơi nhiễm. Tổng kết về an toàn phóng xạ trong phòng can thiệp tim mạch được trình bày ở Bảng 2.2.

Chiếu xạ trong quá trình thông tim

Chiếu xạ đối với bệnh nhân

• Từ chùm tia X
• Ảnh hưởng tới tuyến giáp, mắt, tuyến sinh dục, tuỷ xương, hoặc đường tiêu hoá Mức độ phơi nhiễm cao nhất trong các thăm dò chẩn đoán

Chiếu xạ đối với nhân viên y tế

• Liều thấp kéo dài từ hiện tượng tán xạ, rò ống phát tia
• Ảnh hưởng đến tuyến giáp và mắt
• Mức độ phơi nhiễm nghề nghiệp được chấp nhận

Phương pháp hạn chế liều chiếu

• Sử dụng tấm chắn
• Tối ưu cường độ và hiệu điện thế của thiết bị chiếu xạ Giảm tối đa thời thời gian phơi nhiễm
• Giảm tối đa hiện tượng tán xạ với tấm chắn và các thiết bị khác
• Sử dụng mọi đồ bảo hộ theo quy định

4 Thuốc cản quang (contrast)

Thuốc cản quang được sử dụng trong tim mạch can thiệp một cách rộng rãi. Tất cả thuốc cản quang hiện dùng có chứa iod, một chất hấp thụ tia X hiệu quả, điều này làm cho các cấu trúc có chứa Iod có tỷ trọng cao hơn các cấu trúc còn lại của cơ thể khi tia X đi qua. Các mô không ngấm thuốc cản quang sẽ sáng khi tia X đi qua, tạo nên các gam màu khác nhau trên hình ảnh Xquang. Nồng độ và lượng thuốc cản quang sử dụng tùy thuộc vào các trường hợp cụ thể, phụ thuộc vào các yếu tố như tuổi, thể trạng, tình hình sức khỏe, tiền sử dị ứng và tình trạng tim mạch.

4.1 Phân loại thuốc cản quang

Mặc dù các chất cản quang đều là dẫn xuất của Acid benzoic, nhưng số lượng phân tử iod, độ ion hóa, thành phần thẩm thấu lại khác nhau (Bảng 2.3). Các chất này có nồng độ thẩm thấu, độ nhớt, hàm lượng natri, và các chất phụ gia và đặc tính khác nhau. Bảng 2.3 và 2.4 tổng hợp các chất thường được sử dụng trong chụp mạch vành và chụp buồng thất trái. Lựa chọn thuốc cản quang cho từng can thiệp cụ thể tùy thuộc vào quan điểm cá nhân. Điểm khác nhau chính giữa chất cản quang ion hóa và không ion hóa là giá thành, ảnh hưởng của huyết động, và chức năng thận và chức năng thất trái. Chất cản quang ion hóa gây ra hạ huyết áp do giãn mạch ngoại vi, rối loạn chức năng cơ tim thoáng qua, và giảm thể tích tuần hoàn và huyết áp sau bài niệu thẩm thấu (ban đầu thuốc cản quang làm tăng thể tích dịch tuần hoàn bằng cách thẩm thấu dịch vào trong lòng mạch).

bảng 2.3. Phân loại và phân biệt các loại thuốc cản quang

Bảng 2.4. Các thuốc cản quang dùng tỏng phòng can thiệp thường dùng hiện nay

Thuốc cản quang áp lực thẩm thấu thấp (LOCM) không ion hóa đã được chứng minh là an toàn hơn so với thuốc cản quang áp lực thẩm thấu cao ion hóa. Thuốc cản quang áp lực thẩm thấu thấp được dùng thường quy ở tất cả các phòng can thiệp tim mạch trên thế giới và cho chất lượng hình ảnh chẩn đoán phù hợp, đặc biệt ở các bệnh nhân nguy cơ cao. Mặc dù đã có rất nhiều nghiên cứu và phân tích gộp, tuy nhiên chưa đạt được đồng thuận chung về loại chất cản quang áp lực thẩm thấu thấp có vai trò vượt trội hơn hay không trong các vấn đề liên quan đến bệnh thận hoặc tổn thương thận do thuốc cản quang.

4.2 Các tác dụng không mong muốn khi sử dụng thuốc cản quang

4.2.1 Bệnh thận hoặc tổn thương thận do thuốc cản quang

Tổn thương thận do thuốc cản quang (Contrast-induced nephropathy hay CIN) liên quan đến chức năng thận trước đó. Các yếu tố nguy cơ gây tổn thương thận do thuốc cản quang được tóm tắt trong Bảng 2.5. Nồng độ creatinin huyết thanh là thông số chỉ điểm của mức lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate hay GFR), trong khi đó độ thanh thải creatinin (CrCl), được tính toán dựa trên công thức Cockcroft-Gault được chỉ ra là thông số chỉ điểm tin cậy hơn về mức lọc cầu thận (GFR).

Bảng 2.5. Các yếu tố nguy cơ của bệnh thận do thuốc cản quang

Các khuyến cáo phòng ngừa bệnh thận do thuốc cản quang dựa trên mức lọc cầu thận (GFR hoặc CrCl):

(1) GFR hoặc CrCl lớn hơn 60mL/phút

• Dừng metformin (nếu có) trước 48 giờ và bắt đầu lại sau 48 giờ sau can thiệp.

(2) GFR hoặc CrCl từ 30-60mL/phút

• Uống tối thiểu 4-6 cốc nước vào buổi tối trước ngày can thiệp cho đến 4 giờ trước can thiệp.
• Ngừng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI), ức chế thụ thể angiotensin II, lợi tiểu, chống viêm không steroid (NSAIDs), và ức chế COX-2: 24 giờ trước can thiệp. Các thuốc nói trên có thể được dùng lại 24 giờ sau can thiệp.
• Ngừng Metformin trước 48 giờ (nếu có) cho đến 48 giờ sau can thiệp hoặc cho đến khi creatinine ổn định.
• Giảm thiểu việc sử dụng thuốc cản quang (chụp 2 bình diện trong phòng can thiệp, nếu có thể).
• Xem xét sử dụng thuốc cản quang đồng thẩm thấu không ion hóa.
• Kiểm tra nồng độ creatinin huyết thanh 48 giờ sau can thiệp.

(3) GFR hoặc CrCl < 30 mL/phút

• Khuyến cáo bù dịch đường tĩnh mạch (50 mEq NaHCO3 trong 1L NaCl 0,45%)
• Với các trường hợp bệnh nhân điều trị nội trú:
• Trước can thiệp: 1 mL/kg/giờ x 12 giờ.
• Sau can thiệp: 1 mL/kg/giờ x 12 giờ.
• Với trường hợp bệnh nhân điều trị ngoại trú:
• Trước can thiệp: 3 mL/kg/giờ x 1 giờ (tốc độ tối đa= 330 mL/giờ).
• Sau can thiệp: 1 mL/kg/giờ x 6 giờ.
• Dừng thuốc ức chế men chuyển/ức chế thụ thể, lợi tiểu, NSAIDs, và ức chế COX-2 24 giờ trước can thiệp. Các thuốc trên có thể dùng lại 24 giờ sau can thiệp.
• Ngừng Metformin cho đến 48 giờ sau can thiệp hoặc cho đến khi creatinine ổn định.
• Giảm thiểu việc sử dụng thuốc cản quang (chụp ảnh 2 tầng trong phòng can thiệp, nếu có thể).
• Xem xét sử dụng thuốc cản quang đồng thẩm thấu không ion hóa.
• Kiểm tra nồng độ creatinin huyết thanh 48 giờ sau can thiệp.

Lưu ý thận trọng

• Các bệnh nhân có nguy cơ quá tải dịch cần được bù dịch đường tĩnh mạch ít hơn và theo dõi có thể tiến triển đến suy
• Tránh dùng lặp lại thuốc cản Trì hoãn chụp mạch cho đến khi nồng độ creatinin đạt đỉnh và ổn định.
• Với các bệnh nhân đái tháo đường và có bệnh thận, trì hoãn chụp mạch > 72 giờ.
• Với các bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ, trì hoãn chụp mạch > 48 giờ.
• Xem xét bù dịch đường tĩnh mạch 6-12 giờ trước can thiệp và/ hoặc 6-12 giờ sau can thiệp.

4.2.2 Phản vệ với thuốc cản quang: xin xem mục 9.1.

4.3 Một số lưu ý khi sử dụng thuốc cản quang trong phòng can thiệp

Trong quá trình chụp mạch, nhân viên phòng can thiệp hỗ trợ kỹ thuật liên quan đến chất cản quang trong các lĩnh vực sau:

Chất cản quang cần được làm ấm đến ngang nhiệt độ cơ thể trước khi tiến hành quy trình. Sử dụng các máy làm ấm (cung cấp bởi các công ty sản xuất chất cản quang) để làm ấm thuốc cản

Điều dưỡng hoặc kỹ thuật viên chuẩn bị bệnh nhân chụp mạch nên hỏi bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc cản quang không. Iod làm thuốc cản quang có tính cản quang và được biết đến là một dị nguyên. Một số người có tiền sử dị ứng hải sản cũng đáng chú ý (iod được tìm thấy trong một số loại hải sản nhất định, như hải sản có vỏ), tuy nhiên điều này chưa được công nhận. Tuy vậy, bác sĩ cần được thông báo về tiền sử dị ứng hải sản của bệnh nhân. Có thể bác sĩ sẽ cho bệnh nhân dùng corticosteroid hoặc kháng histamin trước khi tiến hành chụp mạch.

Trước khi thực hiện, cần nói cho bệnh nhân biết về cảm giác khi tiêm thuốc cản quang. Bệnh nhân có thể xuất hiện nôn hay buồn nôn, hiếm khi, tuy nhiên bệnh nhân vẫn không nên ăn uống trước khi chụp mạch. Nếu bệnh nhân nôn, các nhân viên phòng can thiệp cần nhanh chóng nghiêng đầu bệnh nhân sang bên (tránh xa khu vực vô trùng) để tránh hít phải chất nôn. Điều này đặc biệt quan trọng với các bệnh nhân đã được dùng an thần mạnh.

Cần nói cho bệnh nhân là họ có thể cảm thấy nóng (do giãn mạch) trong khi tiêm thuốc cản quang. Tiêm thuốc cản quang trực tiếp vào mạch máu ngoại vi có thể gây ra cảm giác đau rát và chuột rút. Các phản ứng này hiện nay không còn nữa do sử dụng các chất cản quang độ thẩm thấu thấp không ion hóa.

Trong quá trình chụp mạch, điều dưỡng cần ghi chép lại loại và lượng chất cản quang đã truyền và bất kỳ dấu hiệu nào của dị ứng, như nổi mày đay, da ửng đỏ, co thắt phế quản hoặc phù thanh quản (khàn tiếng). Thuốc điều trị sốc phản vệ, như epinephrine, và hỗ trợ đường thở luôn sẵn sàng trong quá trình thực hiện. Mặc dù không thường xảy ra, tuy nhiên hạ huyết áp, nhịp chậm và rối loạn nhịp tim đã được báo cáo trong quá trình

dùng thuốc cản quang độ thẩm thấu thấp không  ion hóa. Chính vì vậy, cần theo dõi liên tục điện tâm đồ và huyết áp động mạch. Atropin, thuốc vận mạch và thuốc chống loạn nhịp luôn cần có sẵn để dùng ngay khi cần. Tình trạng hạ huyết áp hoặc nhịp chậm thoáng qua có thể được khắc phục bằng một cơn ho mạnh, ngắn. Việc sử dụng chất cản quang độ thẩm thấu thấp không ion hóa làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc mới của nhịp chậm, loạn nhịp và hạ huyết áp và cũng không cần phải ho trong quá trình chụp mạch vành.

Sau khi chụp mạch và trước khi ra khỏi phòng can thiệp, bệnh nhân cần được truyền tĩnh mạch 500-1000 mL dung dịch muối đẳng trương trong 4-6 giờ.

5 Phân loại thủ thuật

5.1 Thủ thuật thường quy

Với đa số bệnh nhân, việc thông tim chẩn đoán và can thiệp tim mạch đều được làm theo hẹn và có kế hoạch. Nên trì hoãn nếu bệnh nhân chưa sẵn sàng về thể chất hoặc tâm lý.

5.2 Thủ thuật cấp cứu

Nếu tình trạng bệnh nhân không ổn định do vấn đề tim mạch như trong nhồi máu cơ tim, cần thông tim chụp mạch vành ngay. Trong trường hợp suy tim cấp mất bù ở bệnh nhân có hội chứng vành cấp không ổn định, cần can thiệp y tế ngay. Đối với các bệnh nhân suy tim cấp mất bù, bệnh nhân cần được đặt ống nội khí quản nếu suy hô hấp, đặt bóng đối xung động mạch chủ, các thiết bị hỗ trợ cơ học như thiết bị hỗ trợ thất trái, ECMO, thuốc vận mạch có thể được dùng nhanh chóng trước khi chụp mạch, cũng như việc tái thông mạch vành cần quyết định và thực hiện nhanh chóng.

6 Chuẩn bị bệnh nhân

6.1 Giải thích kĩ cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân trước khi làm thủ thuật

Người giải thích bệnh nhân có thể là bác sĩ thủ thuật và  bác sĩ điều trị:

Giải thích đơn giản nơi làm thủ thuật, mục đích của mỗi bước, vai trò của nhóm thực hiện, và thông tin mong đợi thu được là gì.

Giải thích nguy cơ của thủ thuật. Các nguy cơ lớn bao gồm đột quỵ, nhồi máu cơ tim, tử vong. Nguy cơ nhỏ bao gồm tổn thương mạch, phản ứng dị ứng, chảy máu, tụ máu, nhiễm khuẩn. Nếu thực hiện PCI, cần trao đổi với bệnh nhân về cả các phương pháp khác như đặt stent, bắc cầu mạch vành.

Giải thích kỹ nhưng không làm bệnh nhân khó tiếp Khi giải thích nên có người nhà cùng nghe.

6.1.1 Trao đổi kỹ trước khi làm thủ thuật

Đa số bệnh nhân bối rối không hiểu thủ thuật được tiến hành thế nào. Họ cần được biết thông tin về tình trạng bệnh tim mạch của họ. Hướng dẫn, trao đổi kỹ với bệnh nhân là điều quan trọng giúp bệnh nhân đỡ lo sợ, đồng thuận và hợp tác tối đa. Cần tuyên truyền, trao đổi ngay khi bệnh nhân vào viện.

Vai trò điều dưỡng tại khoa cần cung cấp thông tin theo nguyện vọng của bệnh nhân khi chăm sóc trước và sau thủ thuật. Nên thảo luận về chế độ ăn, thuốc, dịch truyền, bất động sau can thiệp. Điều dưỡng cần giải thích thủ thuật từng bước một, thủ thuật kéo dài bao lâu, bệnh nhân có thể cảm nhận điều gì khi tiến hành thủ thuật. Cần cung cấp cho bệnh nhân một cuốn sách mỏng (có thể cả video) giải thích thủ thuật. Sách mỏng hỗ trợ việc giáo dục bằng lời nói (Ví dụ: các bước thực hiện, các loại thiết bị). Nếu có thể, điều dưỡng nên gặp bệnh nhân trước. Thông tin thu được từ điều dưỡng có thể khiến bệnh nhân phát sinh những câu hỏi muốn hỏi bác sĩ. Trong trường hợp này, điều dưỡng tại khoa phải hiểu rõ về thủ thuật thông tim và cung cấp thông tin chính xác.

Vai trò của bác sĩ trong giáo dục bệnh nhân tập trung vào 4 khía cạnh. Thứ nhất, bác sĩ cần giải thích rõ cho bệnh nhân lý do cần thực hiện thủ thuật. Thứ hai, cần giải thích thủ thuật này đem lại thông tin gì. Thứ ba, cho bệnh nhân biết các lựa chọn điều trị khi có chẩn đoán. Thứ tư, thông báo nguy cơ và các biến chứng có thể xảy Cần thảo luận nguy cơ, lợi ích, các biện pháp thay thế với bệnh nhân và người nhà. Sau khi giáo dục, bác sĩ nhận tờ cam kết từ bệnh nhân. Bác sĩ là người chịu trách nhiệm cao nhất, vì thế việc nhận tờ cam kết là việc của bác sĩ, không phải điều dưỡng hay kỹ thuật viên.

Sau khi giải thích xong cần nhớ rằng quyết định cuối cùng phụ thuộc vào bệnh nhân. Đây là một cuộc trao đổi 2 chiều. Bệnh nhân và người nhà quyết định dựa theo nguyện vọng, nguy cơ, và các lựa chọn khác sau khi đã nhận được đủ thông tin. Nếu bệnh nhân còn lưỡng lự, thủ thuật có thể trì hoãn tới khi bác sĩ cho bệnh nhân thấy rõ sự cần thiết của việc thông tim chụp động mạch vành. Không nên ký tờ cam kết khi bệnh nhân còn lưỡng lự. Nếu có thể, khi giải thích nên có người nhà ở cùng để đồng thuận khi ra quyết định.

6.1.2 Giao tiếp với bệnh nhân

Bác sĩ xây dựng mối quan hệ tin tưởng với bệnh nhân bằng việc lắng nghe và giải thích. Cần giải thích theo cách bệnh nhân có thể hiểu được. Mục đích của phương pháp cần phải rõ ràng: “để nhìn động mạch ở tim (động mạch vành)” và “để thăm khám cơ tim (chức năng thất).” Dùng từ đơn giản bệnh nhân dễ hiểu. Bác sĩ cần giải thích catheter là gì (ống nhựa kích cỡ nhỏ), được dùng để đưa thuốc cản quang (“thuốc nhuộm màu”) vào động mạch nuôi  tim.  Giải thích rằng nó sẽ không đau vì động mạch không cảm nhận được ống catheter nhỏ. Cơ tim có thể yếu (nhồi máu) ở một số vị trí, và để xác định chỗ yếu cần chụp Xquang “buồng tim chính” (thất trái). Đây là ví dụ của việc giải thích dễ hiểu, chính xác giúp nhóm thực hiện có sự tin tưởng  của bệnh nhân…

6.2 Chuẩn bị bệnh nhân trước khi làm thủ thuật

Trước khi thông tim can thiệp, tốt nhất là vào đêm trước đó, cần viết lại các yêu cầu chuẩn bị bệnh nhân:

Cần chỉnh liều thuốc cho bệnh nhân. Nếu bệnh nhân dùng Insulin tác dụng dài, cần giảm liều 50%, và bệnh nhân không được ăn sáng. Cần theo dõi dấu hiệu hạ đường huyết (VD: run rẩy, lơ mơ, ú ớ).

Để tránh mất nước và nguy cơ tổn thương thận do thuốc cản quang, cho phép và khuyến khích bệnh nhân uống nước trước thủ thuật và thay vì yêu cầu không ăn uống gì thành không ăn đồ rắn và chế phẩm từ sữa.

Cần xem kỹ các thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu, chống đông về loại thuốc, liều lượng, thời gian sử dụng trước khi can thiệp.

Hướng dẫn bệnh nhân khi vào phòng can thiệp:

Cần tiếp tục hướng dẫn bệnh nhân sau khi bệnh nhân tới phòng can thiệp. Các thành viên giới thiệu bản thân và nhiệm vụ của mình. Nhân viên chỉ bệnh nhân tới bàn Xquang và giải thích ngắn gọn chức năng các thiết bị. Trong phòng can thiệp, bệnh nhân được khuyến khích cho nhân viên biết liệu mình có bất kỳ đau đớn hay khó chịu nào khi làm thủ thuật.

Bệnh nhân thường thấy lo lắng khi nghĩ đến thủ thuật xâm lấn và khó tiếp nhận hết thông tin hướng dẫn. Phần giáo dục nên giới hạn trong 10-15 phút, những điểm quan trọng nhấn mạnh 2-3 lần. Một bệnh nhân nắm rõ thông tin sẽ bớt lo lắng hơn, khiến thủ thuật dễ dàng và thoải mái với hơn với cả bệnh nhân, bác sĩ và các nhân viên khác.

6.3 Giao tiếp với bệnh nhân trong phòng can thiệp

Trong phòng thủ thuật, nhân viên y tế cần xây dựng bầu không khí tin tưởng và chuyên nghiệp. Giao tiếp thông thường cần dùng giọng nhẹ nhàng, không căng thẳng. Bệnh nhân cần được gọi trực tiếp bằng tên để họ biết nhân viên y tế đang chỉ dẫn mình hay đang nói chuyện với đồng nghiệp.

Điều dưỡng chạy ngoài cần tự tin, biết trấn an bệnh nhân và chuyên nghiệp. Bệnh nhân có thể dễ dàng thấy hoảng sợ và dễ bị kích thích (nhất là trước lời nói).

Trao đổi bên lề khiến bệnh nhân và phẫu thuật viên sao nhãng. Trong phòng thủ thuật, tất cả cần tập trung vào sự an toàn và nhu cầu của bệnh nhân.

Giao tiếp với bệnh nhân trước, trong và sau thủ thuật đảm bảo sự hài lòng cho bệnh nhân. Việc giao tiếp giữa những người trong nhóm cần chuyên nghiệp, lịch sự, nhỏ nhẹ để bệnh nhân yên tâm và thủ thuật được trơn

Tránh suy nghĩ chủ quan kiểu “chỉ là một mạch vành khác’’ hay “chỉ là một ca STEMI khác.” Mỗi thủ thuật đều nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân và phải cẩn thận như thể bệnh nhân là người nhà của mình.

Thông tim can thiệp là một việc rất căng thẳng với cả bệnh nhân và bác sĩ làm thủ thuật. Việc chuẩn bị kỹ càng và chú ý tới từng chi tiết là cách tốt làm giảm căng thẳng, giảm bị động.

Trên bàn thông tim, bệnh nhân thường nhớ 2 thời điểm đau: (1) Khi bắt đầu gây tê (và đôi lúc là khi đưa sheath) và (2) cảm giác khó chịu khi hoàn thành thăm dò. Cảm giác khó chịu này thường do bác sĩ hoặc điều dưỡng ép đường vào ở động mạch đùi. Nếu tiêm thuốc tê quá nhanh hoặc nếu băng ép khó hoặc đau, bệnh nhân sẽ chỉ nhớ rằng bác sĩ đã làm đau mình. Khoảng thời gian giữa hai thời điểm này thường không được nhớ (nhờ thuốc). Nhưng hai thời điểm này là những gì sẽ lưu lại trong đầu bệnh nhân. Bệnh nhân không thể đánh giá trình độ trong cuộc can thiệp, mà sẽ đánh giá bác sĩ (và đội ngũ làm thủ thuật) dựa vào trải nghiệm của họ vào đầu vào cuối cuộc thăm dò. Kỹ năng khi can thiệp là mấu chốt, và nó được trau dồi trong quá trình học tập.

6.4 An thần cho bệnh nhân trước khi làm can thiệp

Mục đích của an thần tỉnh thức là giảm lo lắng, khó chịu và đau đớn cho bệnh nhân trong thủ thuật. Những tiêu chí dưới đây giúp xác định các trường hợp an thần tỉnh thức:

Bệnh nhân lập tức mất phản xạ bảo vệ.

Bệnh nhân có thể duy trì đường thở thông thoáng mà không cần trợ giúp.

Bệnh nhân đáp ứng tốt với kích thích lời nói và vật lý.

Nếu bệnh nhân không thể làm những điều trên tức là đã chuyển thành an thần sâu hoặc gây mê toàn thân. Lúc này, cần khuếch đại theo dõi và chăm sóc bệnh nhân để tránh hậu quả xấu.

Phác đồ an thần thức tỉnh gồm 4 phần lớn: (1) Đánh giá tình trạng nền trước thủ thuật, (2) Liều thuốc và cách dùng, (3) Theo dõi bệnh nhân, (4) Theo dõi và đánh giá sau thủ thuật.

6.4.1 Đánh giá trước dùng an thần

Trước khi dùng thuốc an thần, bệnh nhân cần được đánh giá toàn diện tình trạng hiện tại. Cần chú ý bất kì tình trạng nào có thể khiến bệnh nhân gặp biến chứng khi gây mê. Đánh giá trước thủ thuật bao gồm kiểm tra lại các cơ quan lớn, thời gian và những thứ bệnh nhân ăn uống gần nhất, tiền sử dùng thuốc và rượu, tiền sử hút thuốc và tiền sử tiếp xúc với thuốc an thần.

Nguyên tắc là hạn chế ăn uống trước thủ thuật. Thuốc an thần làm giảm phản xạ đường thở, khiến bệnh nhân dễ sặc. Với thủ thuật phiên các nguy cơ này được giảm thiểu bằng cách đợi đủ thời gian để dạ dày trống hết. Bệnh nhân cần tránh ăn đồ rắn và uống chất lỏng không trong sau nửa đêm hoặc ít nhất 8h trước thủ thuật. Chất lỏng trong cần dừng 1-3h trước thủ thuật, tùy loại và liều thuốc an thần.

6.4.2 Thăm khám và đánh giá đường thở

Đánh giá đường thở cần làm thường quy trước can thiệp. Đa số bảng kiểm bao gồm phân loại Mallampati, một phân loại dùng để dự đoán khó khăn khi đặt nội khí quản. Thang điểm Mallampati gồm:

Loại 1: Thấy rõ amidan, lưỡi gà, khẩu cái mềm.

Loại 2: Thấy khẩu cái cứng và khẩu cái mềm, phần trên amidan và lưỡi gà.

Loại 3: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm và đáy lưỡi gà. Loại 4: Chỉ thấy khẩu cái cứng.

Điểm Mallampati cao (loại 4) khó đặt nội khí quản hơn và nguy cơ ngưng thở khi ngủ cao hơn. Những yếu tố đi kèm với kiểm soát đường thở bao gồm:

• Tiền sử ngưng thở khi ngủ, ngáy, tiếng thổi ống
• Biến dạng hàm mặt
• Viêm khớp dạng thấp nặng
• Cố ngắn di động kém do béo phì, khối chèn hoặc chấn thương
• Miệng hoặc hàm không cân đối hay bất thường, bao gồm cả răng giả gắn không chắc.

Phân loại thể trạng theo Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ

Phân loại thể trạng theo Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (Bảng 2.6) giúp xác định khả năng an thần thức tỉnh của bệnh nhân. Thang điểm tính từ 1 đến 5, với 1 là bệnh nhân khỏe mạnh, 5 là tiên lượng xấu. An thần phù hợp với bệnh nhân loại 1,2,3. Loại 4 và 5 phù hợp gây mê toàn thân. Có một số chống chỉ định cho an thần thức tỉnh gồm:

• Ăn hoặc uống số lượng nhiều gần đây (< 2 giờ)
• Loại 4, 5
• Thiếu nhân lực hoặc thiết bị theo dõi
• Người thực hành lâm sàng thiếu kinh nghiệm/ chứng chỉ.

Bảng 2.6. Phân loại thể trạng theo Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ

6.4.3 Theo dõi các thông số

Mức độ thức tỉnh. Cần được đánh giá thường xuyên trước và trong thủ thuật. Độ thức tỉnh có thể đánh giá bằng đáp ứng với lời nói hoặc kích thích chạm nhẹ. Nếu tỉnh, bệnh nhân cần đáp ứng đúng với lời nói. Điều dưỡng hoặc bác sĩ có thể đánh giá dễ dàng bằng cách thường xuyên nói chuyện với bệnh nhân và xem phản hồi. Nếu đáp ứng duy nhất của bệnh nhân là phản xạ rút lui khi kích thích đau tức là bệnh nhân đã bị an thần sâu, cần chú ý đặc biệt tới sự thông thoáng của đường thở, sự thông khí và huyết động.

Thông khí phổi. Có thể theo dõi bằng cách quan sát hoạt động thở tự phát, nếu có thể thì nghe phổi. Trong một số thủ thuật can thiệp, theo dõi nhịp thở trực tiếp rất khó vì vướng săng và dụng cụ.

Bão hòa oxy. Việc theo dõi độ bão hòa oxy liên tục bằng máy SpO2 cần là một phần của gây mê thức tỉnh và cần có trong quy trình đánh giá. Sự theo dõi này không thể thay thế việc quan sát trực tiếp bệnh nhân. Khoảng thời gian từ khi bắt đầu thiếu oxy tới khi máy ghi nhận được có thể tới 1 phút.

CO2  cuối  thì  thở  ra  (End-tidal  carbon  dioxide  –  EtCO2) thường  được  dùng  ở  bệnh  nhân  nội  khí  quản  thở  máy, nhưng cũng có thể dùng ở bệnh nhân không đặt nội khí quản và an thần trung bình hoặc sâu. Phép đo lường này gọi  là  thán  đồ,  dùng  để  bổ  sung  cho  các  phương  pháp theo dõi khác để phát hiện giảm thông khí trước khi phát hiện  bằng  máy  SpO2  và  mắt  thường. Trong  gây  mê  thủ thuật, phần phụ của máy thán đồ thường gồm đầu dò để đo khí thoát ra từ mũi và đôi khi cả miệng. Có thể cung cấp oxy qua cùng ống.

Hướng dẫn thực hành an thần và gây mê của những người không phải bác sĩ gây mê được đăng bởi Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (ASA) chỉ dẫn việc theo dõi bệnh nhân ở trạng thái an thần vừa hoặc sâu: “Trong lúc an thần vừa hoặc sâu, cần đánh giá thông khí liên tục bằng các theo dõi dấu hiệu lâm sàng và CO2 thở ra, trừ khi không thể làm được do đặc thù của bệnh nhân, thủ thuật hay thiết bị.” ASA đề xuất đưa EtCO2 vào tiêu chuẩn theo dõi gây mê cơ bản trong cả an thần vừa và sâu.

Thuốc an thần có thể gây loạn nhịp tim và hạ huyết áp. Dù việc theo dõi điện tim liên tục đã được làm từ lúc chuẩn bị bệnh nhân, cần theo dõi cả huyết áp mỗi 1-2 phút lúc bắt đầu an thần và mỗi 5-10 phút lúc làm thủ thuật. Huyết động cần về bình thường trước khi cho bệnh nhân ra.

Thuốc dùng trong an thần gây ngủ

Thuốc đầu tay và liều an thần gây ngủ được liệt kê trong Bảng 2.7.

Bảng 2.7. Thuốc đầu tay trong an thần gây ngủ

Theo dõi sau thủ thuật và tiêu chí rời phòng thủ thuật

Bệnh nhân an thần gây ngủ cần được theo dõi 1-2 giờ trước khi cho rời phòng. Trong khoảng thời gian này bệnh nhân cần được đánh giá và theo dõi các thông số giống như trước can thiệp. Khi các thông số về mức nền, có thể cho bệnh nhân ra. Cần có đủ các tiêu chí sau mới cho bệnh nhân về khoa hoặc ra viện:

• Ít nhất 2 giờ từ liều an thần trước.
• Dấu hiệu sinh tồn về mức nền.
• Thông khí (nhịp thở và bão hòa oxy) về mức nền.
• Bệnh nhân tỉnh táo, các phản xạ bảo vệ bình thường.

Bệnh nhân ngoại trú được cho về nhà cần có khả năng đi lại phù hợp với tuổi và tình trạng sức khỏe. Cần có người chăm sóc, và bệnh nhân không được lái xe trong một thời gian.

6.4.4 Kiểm tra sau thủ thuật

Bác sĩ làm thủ thuật cần kiểm tra bệnh nhân vài giờ sau thủ thuật. Dấu hiệu sinh tồn phải bình thường. Huyết áp thấp thường do lợi tiểu và sẽ đáp ứng tốt với nước muối đẳng trương. Nhịp nhanh kết hợp huyết áp thấp cần nghi ngờ do mất máu cho tới khi tìm được bằng chứng ngược lại. Đường vào mạch máu cần kiểm tra mức đau và tụ máu. Cần kiểm tra bẹn và mạch ở phần xa để phát hiện mất mạch. Lượng nước tiểu cần >30 mL/h. Tiểu ít có thể do bù dịch không đủ hoặc là dấu hiệu sớm của suy thận do thuốc cản quang. Nếu chi lạnh hoặc đau cần xem nguyên nhân do huyết khối hay co mạch. Khi thiếu máu chi hoặc khối máu tụ tăng kích thước cần hội chẩn bác sĩ phẫu thuật mạch, chụp mạch lại, và có thể phải chuyển bệnh nhân về phòng thủ thuật.

7 Chuẩn bị trong phòng can thiệp

Nhân viên phòng can thiệp chịu trách nhiệm chuẩn bị  trước can thiệp. Khi bệnh nhân tới, một nhân viên cần soát nhanh lại bảng kiểm để đảm bảo tất cả các yêu cầu trước phẫu thuật đã hoàn thành. Một mẫu bảng kiểm gồm:

• Kiểm tra thẻ tên và tiền sử dị ứng.
• Kiểm tra kết quả xét nghiệm (xét nghiệm chính: hemoglobin, tiểu cầu, điện giải đồ, ure, creatinine)
• Kiểm tra mạch, huyết áp, điện tim nền.
• Tình trạng đông máu: Kiểm tra INR, PTT, và nếu bệnh nhân dùng heparin, kiểm tra thời gian đông máu hoạt hóa (ACT).
• Kiểm tra lại khả năng có thai (có khi cần kiểm tra nồng độ β-HCG)
• Đảm bảo các giấy tờ quan trọng đầy đủ và đã được sao lại, đảm bảo đã kí giấy cam kết.
• Kiểm tra hiểu biết của bệnh nhân về thủ thuật và trả lời câu hỏi của bệnh nhân.
• Kiểm tra đã có ống thở chưa. Nếu chưa, cần có trước khi thực hiện thủ thuật.
• Kiểm tra đường truyền tĩnh mạch còn nguyên vẹn và chắc chắn.
• Kiểm tra xem bệnh  nhân  có  ăn  đồ  rắn  trước  thủ thuật.
• Kiểm tra bệnh nhân đã được cho thuốc đúng yêu cầu.
• Ghi lại tình trạng trước đặt catheter và ghi lại các bất thường (bất thường về thần kinh, vết bầm tím hoặc chảy máu).

Những lưu ý cần nhớ

Phòng can thiệp,  giống  như  khu  phẫu  thuật,  có  nguy  cơ tổn thương cho bác sĩ và bệnh nhân. Những nguy cơ thường gặp được liệt kê trong Bảng 2.8. Chú ý và thực hiện đúng quy trình giúp nhân viên tránh những tai nạn này. Cần chú ý cả tai nạn do bệnh nhân gây ra. Thận trọng khi vận chuyển và chuẩn bị tư thế bệnh nhân. Để tất cả vật sắc nhọn tránh xa bệnh nhân.

Bảng 2.8. Yếu tố nguy cơ trong phòng can thiệp

Một vấn đề còn chưa có giải pháp là làm thế nào để bệnh nhân tránh ngã khỏi bàn thủ thuật và liệu có cần buộc tất cả bệnh nhân vào bàn thủ thuật. Bệnh nhân nguy cơ ngã cao bao gồm nhóm BMI cao, không thể làm theo chỉ dẫn đơn giản, kích động hoặc không hợp tác, bệnh nhân không thể đưa tay sang bên, hoặc không thể giữ yên chân hoặc cơ thể. Những bệnh nhân này còn có nguy cơ ngã khi lên hoặc xuống bàn thủ thuật. Không có phác đồ chính thức để xác định bệnh nhân có thực sự nguy cơ cao. Đánh giá dựa vào ý kiến của bác sĩ và điều dưỡng. Dây buộc không phải lúc nào cũng ngăn bệnh nhân ngã. Cần đánh giá nguy cơ ngã ngay trước thủ thuật và sau khi gây mê.

Sau khi hoàn thành yêu cầu trước thủ thuật, bệnh nhân được đưa tới máy chụp mạch và có thể bắt đầu chuẩn bị kỹ thuật.

7.1 Chuẩn bị tại bàn thông tim

Trước khi bắt đầu đặt catheter, nhân viên y tế cần:

Mắc điện tim. Điện tim được coi như một trong hai “đường dây sống” quan trọng nhất. Tim được kiểm tra về tần số và nhịp suốt quá trình can thiệp. Nhân viên y tế cần đặt điện cực sao dễ thao tác nhất. Cần chú ý không để dây và điện cực làm vướng máy Xquang và máy chụp mạch động. Đảm bảo các điện cực chắc chắn, tín hiệu rõ ràng trước khi trải săng. Rất khó luồn qua khăn phủ để lắp lại điện cực khi thủ thuật đã bắt đầu.

Đặt đường truyền tĩnh mạch. “Đường dây sống” thứ hai này cho phép truyền thuốc, dịch trong trường hợp cấp cứu. Không có đường truyền tốt, việc truyền thuốc khẩn cấp khi gặp phản xạ dây X hay phản ứng dị ứng sẽ không hiệu quả. Điều dưỡng hoặc bác sĩ có thể xác định nhu cầu truyền thêm thuốc an thần trước khi làm thủ thuật. Đường truyền này còn giúp bù nước sau thông

Cần chú ý những bệnh nhân lớn tuổi. Nếu dùng meperidine (Demerol), fentanyl hoặc morphine, cần có sẵn chất đối kháng như naloxon (Narcan). Chuẩn bị Flumazenil (chất đối kháng benzodiazepine) nếu dùng Diazepam (Valium) hay midazolam (Versed).

7.2 Quãng dừng (Time out)

Ở bất kỳ phòng can thiệp nào, việc chuẩn bị có thể rất    cấp tập, thậm chí có lúc hỗn loạn. Điều này có thể khiến người ta bỏ mất những bước quan trọng, làm ảnh hưởng đến sự an toàn của bệnh nhân. Để an toàn, mỗi bệnh nhân cần được kiểm tra xem có phù hợp để an thần thức tỉnh  và kiểm tra các nguy cơ cho các biến chứng của thông   tim. Mọi phòng thủ thuật đều cần thực hiện bước kiểm   tra ngay trước thủ thuật, gọi là quãng dừng (Time out) (Hình 2.9). Trước khi gây mê bệnh nhân, nhóm đảm bảo đúng bệnh nhân, đúng thủ thuật, đúng đường vào, và liệu bệnh nhân có suy thận, dị ứng, hoặc dùng chống đông.

Lúc này, nhóm thống nhất tiếp tục và xác định loại thuốc vô cảm và liều cần dùng. Time out là quyết định chung của cả nhóm.

Khi nào bắt đầu time out?

Time out, tức khoảng tạm dừng trước thủ thuật, được tiến hành tại nơi làm thủ thuật (bàn thông tim). Time out có thể trước vô cảm, hoặc sau khi vô cảm (với phẫu thuật thì không cần sự tham gia của bệnh nhân, nhưng với can thiệp thì nên có) nhưng ngay trước khi làm thủ thuật.

Ai nên tham gia time out?

Cả đội thủ thuật cần tham gia, tức ít nhất là người làm thủ thuật, người phụ, bác sĩ gây mê, và điều dưỡng chạy ngoài. Tất cả thành viên cần giao tiếp tích cực bằng lời nói. Cụ thể, nếu nghi ngờ có vấn đề, không được sợ nói ra. Nếu chỉ có một người làm thủ thuật, có thể tạm dừng nhanh để kiểm tra có đúng bệnh nhân, đúng thủ thuật, đúng đường vào. Không cần người khác để xác minh nếu họ không tham gia thủ thuật.

Giao tiếp rõ ràng bằng lời nói là việc quan trọng khi làm  thủ thuật. Thấu hiểu tích cực làm giảm sai sót, mệnh lệnh thừa và sự khó chịu.

Time out lần nữa hay “cho tôi 2 phút”

Lần time out trước thủ thuật được làm thường quy để  đảm bảo an toàn. Tuy nhiên, đôi khi cần loại  time  out khác khi mọi thứ diễn ra quá nhanh. Điều này đặc biệt quan trọng khi người làm thủ thuật quá vội khiến cả đội không theo kịp, hoặc khi họ đưa ra những chỉ thị không rõ ràng hoặc mâu thuẫn. Nếu điều này xảy ra, bất kì ai trong nhóm có thể yêu cầu time out bằng cách nói to “cho  tôi 2 phút.” Người làm thủ thuật cần dừng lại nghỉ. Điều này cho phép anh ta (và cả nhóm) có thời gian để theo kịp và sửa lại. Ví dụ, khi điều dưỡng được yêu cầu “cho bệnh nhân Nitroglycerin, đưa tôi JR4 6F, đặt bơm tiêm ở 12 cho 36, cho tôi xem điện tim…,” đây rõ ràng là quá nhiều, không thể làm kịp. Điều dưỡng nên yêu cầu time out ngay để điều dưỡng, kỹ thuật viên, và cả nhóm đủ thời gian để làm đủ các bước, chuẩn bị dụng cụ và đưa đúng cách. Trong khi làm thủ thuật, điều dưỡng có thể nói “tôi cần 2 phút để….” Mọi người sẽ nghe thấy và hiểu. Bác sĩ sẽ nghỉ và đợi cả nhóm bắt kịp. Tất nhiên không thể yêu cầu time out khi tình trạng bệnh nhân nặng không thể đợi được.

7.3 Chuẩn bị vô khuẩn

Thông tim diễn ra trong môi trường phẫu thuật, tất cả sự chuẩn bị đều phải tránh nhiễm khuẩn, phải có đủ áo mổ, mũ bảo vệ, khẩu trang, áo choàng mổ. Một số nơi không cần khẩu trang khi chuẩn bị dụng cụ.

7.3.1 Chuẩn bị đường vào

Đường vào phổ biến nhất là đùi phải để tiếp cận động mạch đùi, và cổ tay phải để tiếp cận động mạch quay. Tất nhiên có thể dùng bên trái khi cần thiết. Việc chuẩn bị vô khuẩn thường là cắt ngắn lông tóc và bôi thuốc sát trùng. Có thể dùng miếng giấy che dán vùng sinh dục và sát khuẩn chồng lên. Cần tránh cạo lông vì có thể tạo ra các vết xước rất nhỏ làm tổn thương hàng rào bảo vệ.

Khi chuẩn bị bệnh nhân, cần chú ý sự riêng tư. Cần kéo rèm, và che phủ nhiều nhất có thể. Hơn nữa, phòng thủ thuật thường khá lạnh nên cần giữ bệnh nhân ấm áp và thoải mái.

7.3.2 Chuẩn bị khu vô khuẩn và trải khăn ga phủ cho bệnh nhân

Một nhân viên giúp bác sĩ đội mũ, bọc giầy, đeo  khẩu trang, rửa tay ngoại khoa, đi găng và mặc áo mổ. Chuẩn bị bàn dụng cụ vô khuẩn để đặt catheter những dụng cụ cần thiết. Lúc này, một người bóc bộ catheter rồi đưa điều dưỡng hoặc kĩ thuật viên. Trải ga phủ vô khuẩn lên người bệnh nhân từ ngực tới chân, phủ hết cả bàn. Bàn đặt tay và ga phủ đặc biệt được dùng nếu đường vào là mạch quay.

Tất cả cần nắm được quy trình vô khuẩn. Quy tắc cơ bản là không được đưa vật chưa vô khuẩn vào khu vực vô khuẩn. Cần đeo găng và mặc áo vô khuẩn khi chuẩn bị bàn dụng  cụ và bệnh nhân, nhất là với những người thấp và béo dễ đụng phải khu vô khuẩn. Khi di chuyển quanh phòng, cần tránh chạm tay vào khay, bàn hoặc ga phủ vô khuẩn. Không nên đi giữa bàn vô khuẩn hoặc khay dụng cụ và bệnh nhân. Tránh chạm vào catheter, ống dẫn, hoặc đầu kim trong khu vô khuẩn hoặc đầu hở bơm tiêm điện.

7.4 Quy tắc quan sát trong phòng can thiệp

Một số bệnh viện có chính sách hạn chế người không thuộc bệnh viện trong phòng thủ thuật mà không có sự cho phép của bệnh nhân. Bất kì người quan sát nào cũng cần tuần thủ phong cách chuyên nghiệp và hạn chế tối đa cuộc nói chuyện ngoài lề. Người quan sát cần tuân thủ nội quy phòng thủ thuật và mặc áo phẫu thuật hoặc áo choàng mổ bằng giấy kết hợp với áo chì để tránh phóng xạ. Người quan sát cần tránh vùng vô khuẩn và cần chú ý nguy cơ dính máu hoặc dịch tiết.

Ngoại trừ nhân viên phòng thủ thuật, người khác không được sử dụng hoặc điều chỉnh bất kì thiết bị, dụng cụ và hệ thống y tế nào. Để tránh trường hợp người quan sát quá sốt sắng và cố giúp điều dưỡng hoặc bác sĩ, họ không được mang găng vô khuẩn. Việc này có thể dẫn tới trách nhiệm pháp lý cho phòng thủ thuật, bệnh viện và nhân viên.

8 Đọc kết quả chụp tim mạch

Để bệnh nhân và gia đình hiểu về bệnh mạch vành hoặc các phát hiện khác, có thể cho xem hình minh hoạ tim và mạch vành. Trong một số trường hợp, có thể cho bệnh nhân và người nhà xem phim chụp mạch động mạch vành. Khi được cho về khoa bệnh nhân có thể muốn xem hình chụp mạch để hiểu rõ hơn về bệnh và muốn hỏi về hướng điều trị sau khi người làm thủ thuật trao đổi kết quả và kế hoạch điều trị với bác sĩ chăm sóc. Nên dành thời gian giải thích kết quả bằng cách chỉ trên sơ đồ và phim chụp mạch động, do nhiều bệnh nhân sau khi giải thích kỹ đã nói: “Không ai dành thời gian giải thích vấn đề với tim của tôi như thế này, và giờ tôi mới biết hóa ra mình hiểu sai”. Đồng thời kinh nghiệm trên hàng ngàn bệnh nhân cho thấy khi giải thích kỹ, ít khi bệnh nhân và gia đình trở nên quá sợ hãi và tuyệt vọng mà thay vào đó là thái độ hợp tác hơn.

9 Một số trường hợp bệnh nhên cần được lưu ý trong thông tim-can thiệp

Bảng 2.9. Các tình trạng cần chuẩn bị đặc biệt

9.1 Phản ứng với thuốc cản quang

Ủy ban an toàn thuốc cản quang của Hiệp hội chẩn đoán hình ảnh quốc tế báo cáo rằng trong số hơn 300.000 bệnh nhân, chưa đầy 5% có các phản ứng nặng. Phản ứng nặng gặp ở 10-12% bệnh nhân có tiền sử dị ứng và 15% bệnh nhân gặp phản ứng ở lần chụp trước. Theo những báo cáo này, phản ứng nặng ít xuất hiện lại mà chủ yếu là phản ứng nhẹ. Có 3 loại dị ứng thuốc cản quang: (1) Biểu hiện ở da và niêm mạc; (2) Co cơ trơn và đáp ứng phản vệ nhẹ; (3) Biểu hiện tuần hoàn và đáp ứng phản vệ nặng. Việc kiểm soát phản ứng thuốc cản quang được tổng kết trong dưới đây.

Bảng 2.10. Phản ứng phản vệ với thuốc cản quang

Bảng 2.11. Dự phòng phản ứng phản vệ trong can thiệp mạch vành qua da cấp cứu

Phản ứng nặng có phù hầu họng hoặc phù phổi thường đi kèm phản ứng khác nhẹ hơn. Dù một số phản ứng với liều thử có thể dữ dội (nhưng ít khi nguy hiểm tính mạng), việc thử phản ứng không giúp dự đoán phản ứng nặng.

Cần có thiết bị cấp cứu đầy đủ và đội ngũ được huấn luyện kĩ càng cho mọi bệnh nhân dùng thuốc cản quang. Thuốc cản quang không ion hóa, áp suất thẩm thấu thấp hoặc đồng áp suất thẩm thấu đã thay thế thuốc áp suất thẩm thấu cao ion hóa, làm giảm nguy cơ phản ứng nặng do thuốc cản quang (Ví dụ: dị ứng hoặc bệnh thận do thuốc cản quang).

Bệnh nhân có tiền sử phản ứng thuốc cản quang có thể dự phòng Prednisone và Diphenhydramine (Dimedrol). Việc sử dụng có thể khác nhau giữa các cơ sở, nhưng thường dùng liều 60 mg prednisone vào tối hôm trước và 60 mg vào sáng hôm làm thủ thuật, cùng với diphenhydramine vào lúc bắt đầu vào phòng thủ thuật. Việc dự phòng corticosteroid để giảm phản ứng thuốc cản quang đã được chứng minh có tác dụng với tất cả các loại phản ứng trừ phát ban. Dùng thuốc dự phòng không hoàn toàn ngăn chặn phản ứng nặng. Việc dùng thường quy thuốc chẹn H3 (cimetidine) cho bệnh nhân có tiền sử dị ứng không mang lại lợi ích. Bệnh nhân có tiền sử phản ứng phản vệ với thuốc cản quang cần được dự phòng steroid và thuốc chẹn H3.

9.2 Phản ứng với protamin

Dù protamin được dùng rộng  rãi  để  đối  kháng  lại Heparin tác dụng toàn thân sau đặt catheter, có thể gặp những phản ứng nặng giống phản vệ, dù khá hiếm. Phản ứng nhẹ có thể là đau thắt lưng hoặc ửng đỏ do giãn mạch ngoại biên, và hạ áp. Phản ứng nặng gồm đỏ mặt nhiều, mất vận mạch, có thể gây tử vong. Bệnh nhân dùng insulin NPH tăng nhạy cảm với protamin. Tỉ lệ phản ứng nặng với protamin ở bệnh nhân đái tháo đường phụ thuộc insulin NPH là 27% so với 0,5% ở người không dùng insulin. Bệnh nhân dùng insulin NPH và bệnh nhân dị ứng cá không nên dùng protamin sau đặt catheter. Nếu buộc phải dùng, cần theo dõi sát dấu hiệu của các phản ứng nặng.

9.3 Bệnh nhân đái tháo đường phụ thuộc Insulin

Với bệnh nhân dùng insulin tiêm dưới da (NPH, regular), việc giữ nguyên liều khi nhịn ăn có thể gây hạ đường huyết. Liều insulin NPH cần giảm 50% nếu bệnh nhân không ăn qua đường miệng. Cần nhớ rằng bệnh nhân dùng insulin NPH có nguy cơ phản ứng với protamin cao hơn.

9.4 Bệnh nhân đái tháo đường đang dùng Metformin

Metformin (Glucophage) là một analog của phenformin (một thuốc chống tăng đường huyết đã bị rút khỏi thị trường vì nguy cơ gây toan lactic). Có một số hiếm trường hợp nhiễm toan lactic liên quan tới metformin ở bệnh nhân suy thận mạn. Việc dùng thuốc cản quang ngoài đường tiêu hóa với chất liệu có iod có thể gây suy thận cấp và liên quan tới nhiễm toan lactic ở bệnh nhân dùng Glucophage. Vì thế, ở những bệnh nhân dùng thuốc cản quang ngoài đường tiêu hóa, cần dừng Glucophage ít nhất 48h trước và sau đó, và chỉ dùng lại khi đánh giá lại chức năng thận cho kết quả bình thường. Metformin bị chống chỉ định ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận, được xác định bởi nồng độ creatinine. Không có bằng chứng cho thấy việc dừng 48h trước khi thăm dò ở bệnh nhân chức năng thận bình thường đem lại lợi ích phòng suy thận.

10 An toàn trong môi trường phòng thủ thuật

Phòng thủ thuật là nơi có nhiều nguy cơ nếu không tuân thủ các nguyên tắc an toàn. Luôn có nguy cơ phơi nhiễm phóng xạ, máu và dịch tiết, bệnh truyền nhiễm như viêm gan và lao. Kế hoạch an toàn phòng thủ thuật làm giảm nguy cơ liên quan tới môi trường này.

Kỹ thuật viên tim mạch chịu trách nhiệm đảm bảo an toàn phóng xạ cho bệnh nhân và nhân viên y tế cùng với nhân viên an toàn phóng xạ của bệnh viện. Kỹ thuật viên và kỹ sư y sinh học cũng chịu trách nhiệm đảm bảo an toàn điện. Kỹ thuật viên còn đảm bảo vô khuẩn và vệ sinh dụng cụ và vật tư bao gồm:

(1). Kiểm tra thường xuyên rò điện cho tất cả thiết bị điện. (2). Kiểm tra vô khuẩn thường xuyên.

(3). Kiểm soát nhiễm khuẩn.

10.1 Máu, virus lây qua máu, và dịch cơ thể

Phơi nhiễm máu và dịch cơ thể là vấn đề nghiêm trọng cho nhân viên phòng can thiệp. Bảng 2.12 liệt kê các yếu tố nguy hiểm ở phòng can thiệp.

Bảng 2.12. Các phơi nhiễm ở phòng thủ thuật

Virus viêm gan B (HBV) và virus gây suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV) là hai loại virus lây qua đường máu gây nguy hiểm cho nhân viên y tế. Những virus này thấy trong máu, tinh dịch, chất tiết âm đạo, nước mắt, nước bọt, dịch não tủy, dịch ối, sữa, dịch các khoang cơ thể, nước tiểu. Máu, dụng cụ dính máu, nước muối nhiễm máu là nguy cơ lớn nhất cho những người thực hiện thủ thuật.

Việc lây truyền virus qua đường máu có thể xảy ra khi dịch cơ thể tiếp xúc với da qua kim hoặc qua vết thương hở hoặc tiếp xúc với mắt và niêm mạc.

10.2 Dự phòng toàn bộ và dự phòng tiêu chuẩn

Mục tiêu của kế hoạch kiểm soát phơi nhiễm là ngăn nhân viên y tế tiếp xúc với những yếu tố nguy hiểm. Dự phòng toàn bộ là kĩ thuật kiểm soát nhiễm khuẩn trong đó tất cả máu và dịch tiết đều được xử lý như thể chúng chứa mầm bệnh. Kĩ thuật dự phòng toàn bộ cần kết hợp với kế hoạch kiểm soát phơi nhiễm cụ thể của phòng can thiệp.

Dự phòng tiêu chuẩn được thiết kế để giảm nguy cơ lây truyền vi sinh vật từ nguồn có thể và không thể phát hiện. Nó giống các mục lớn của kiểm soát toàn bộ về máu, dịch tiết, cách ly các chất từ cơ thể, được thiết kế để giảm nguy cơ truyền qua các phần ẩm của cơ thể. Dự phòng tiêu chuẩn áp dụng với máu, dịch cơ thể, chất tiết, dù có máu hay không; da, niêm mạc rách.

Ngoài dự phòng tiêu chuẩn, hướng dẫn còn khuyến cáo thận trọng dựa trên đường truyền với những bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ nhiễm những bệnh nguyên có khả năng lây cao. Ba loại thận trọng phân theo đường truyền là: (1) qua không khí, (2) giọt bắn, (3) tiếp xúc.

Trong quá khứ, rất ít khi bệnh nhân có bệnh truyền nhiễm được sắp xếp can thiệp phiên. Ngày nay chỉ định đã rộng hơn. Trong trường hợp này, cần hội chẩn với điều dưỡng kiểm soát nhiễm khuẩn của viện để bắt đầu phòng chống theo đường lây truyền.

Môi trường làm việc cần được đánh giá trước khi viết kế hoạch kiểm soát phơi nhiễm. Trong phòng thủ thuật, có những nguy cơ liên quan tới thủ thuật. Một số phương pháp bảo vệ được liệt kê ở Bảng 2.13.

10.3 Bảo vệ mắt, mũi, miệng, và da

Mắt và mũi cần được bảo vệ khỏi máu bắn và dịch. Nhân viên có nguy cơ cao nhất là người làm thủ thuật và người phụ, điều dưỡng chạy ngoài, người rút catheter và sheath, người cầm máu vị trí đường vào. Nhân viên làm những việc này cần đeo kính bảo hộ, mặt nạ, hoặc mặt nạ cùng màn chắn mắt nhựa nếu không đeo kính bảo hộ.

Bảng 2.13. Một số phương pháp bảo vệ

Cần đeo găng bất cứ khi nào nhân viên cần cầm vật tư hoặc mẫu vật lây. Mọi người trong thủ thuật vô khuẩn đều phải đeo găng vô khuẩn. Điều dưỡng chạy ngoài cần đeo găng khi nhận đồ từ khu vô khuẩn, như catheter hoặc dây, bơm tiêm chứa máu hoặc mẫu khí máu, và mẫu sinh thiết. Cần đeo găng nếu bộ đo áp lực được bơm nước muối có lẫn máu. Đây là vấn đề lớn vì nước muối trông không có vẻ lây nhiễm. Nó có thể hút qua cùng chạc ba đã từng bơm máu, khi đó rõ ràng đã lây nhiễm.

Cần theo dõi sự nguyên vẹn của găng. Nếu thấy báo cáo găng rách hoặc thủng, cần cân nhắc đeo hai găng hoặc dùng găng dày hơn. Không dùng kem dưỡng tay có chứa sản phẩm từ dầu vì nó làm hỏng găng.

Vùng da phơi nhiễm cần được che phủ khi rút catheter và sheath và giữ lỗ vào. Nên mặc áo choàng rẻ tiền dùng một lần, kéo găng quá cổ tay áo. Kỹ thuật này làm giảm phơi nhiễm tay và bàn tay. Nếu áo bảo vệ đã dính máu và dịch cơ thể, cần bỏ ngay và rửa phần da phơi nhiễm với xà phòng và nước. Đồ bảo vệ mặc trong thủ thuật cần bỏ đi trước khi rời khoa.

10.4 Cân nhắc thiết bị bảo vệ

Vì người ta ngày càng chú ý đến bệnh nguyên lây qua máu, ngày càng có nhiều thiết bị bảo vệ. Đa số công ty sản xuất ống góp chụp mạch đều sản xuất hệ thống dẫn lưu kín. Hệ thống này tích hợp túi 1000 mL vào ống góp, giúp hút máu ra chảy vào túi kín. Hệ thống này làm giảm phơi nhiễm trong và về cuối thủ thuật khi dọn dẹp.

Một sản phẩm khác giúp giảm phơi nhiễm được cải tiến từ khay đựng chất thải tiêu chuẩn thường dùng trên bàn vô khuẩn. Khay kín được thiết kế để vứt bơm tiêm dính máu, đầy dịch vào, tránh bắn bằng cách lắm một vòm có lỗ để vứt bơm tiêm vào.

10.5 Tiêm vắc xin phòng viêm gan B

Tiêu chuẩn của một số cơ quan an toàn y tế trên thế giới chỉ ra rằng cần yêu cầu tiêm vắc xin HBV cho tất cả nhân viên y tế làm việc trong môi trường nguy cơ cao như trong phòng can thiệp. Nếu không  muốn tiêm HBV,  cần  ký  cam kết.

10.6 Loại bỏ các thực hành bất cẩn để giảm nguy cơ

Nhân viên phòng thủ thuật thường phơi nhiễm do sự bất cẩn và thiếu tập trung. Phải ghi lại tất cả các phơi nhiễm cẩn thận và kiểm tra định kỳ để tìm cách giảm phơi nhiễm trong tương lai. Các thực hành bất cẩn trong phòng thủ thuật cần tránh:

• Phun mạch máu trong bơm tiêm vào khay trên bàn dụng cụ gây bắn
• Ném gạc dính máu qua bàn vào thùng rác
• Đưa dây dẫn và catheter không đúng cách, có thể gây chạm vào khay đựng nước muối gây bắn
• Không để kim vào hộp đựng kim trên bàn dụng cụ
• Cần cực kì chú ý những điều trên để tránh phơi nhiễm không cần thiết.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Canfield J, Totary-Jain H. 40 years of percutaneous coronary intervention: history and future directions. J Pers Med. (2018) 8:33. doi: 10.3390/jpm8040033.

2 .Badawy MK, Clark T, Carrion D, Deb P, Farouque Radiation dose optimization in interventional cardiology: a teaching hospital experience. Cardiol Res Pract. (2018) 2018:6912841. doi: 10.1155/2018/6912841.

3 .Hamada N, Fujimichi Classification of radiation effects for dose limitation purposes: history, current situation and future prospects. J Radiat Res. (2014) 55:629–40. doi: 10.1093/jrr/rru019.

4. Dehmer GJ, Blankenship JC, Cilingiroglu M, et SCAI/ACC/AHA expert consensus document: 2014 update on percutaneous coronary intervention without on-site surgical backup. Catheter Cardiovasc Interv. 2014; 84: 169- 187.

5. Bashore TM, Balter S, Barac A, et al. 2012 American College of Cardiology Foundation/Society for Cardiovascular Angiography and Interventions expert consensus document on cardiac catheterization laboratory standards update: American College of Cardiology Foundation Task Force on expert consensus documents Society of Thoracic Surgeons Society for Vascular Medicine. Catheter Cardiovasc Interv. 2012; 80(3): E37- E49. org/10.1002/ccd.24466.

6. Wassef AW, Hiebert B, Ravandi A, Ducas J, Minhas K, Vo M, et al. Radiation dose reduction in the cardiac catheterization laboratory utilizing a novel J AmColl Cardiol Interv. (2014) 7:550–7. doi: 10.1016/j.jcin.2013.11.022

7. Kar S, Teleb M, Albaghdadi A, Ibrahim A, Mukherjee Efficacy of low-dose compared with standard-dose radiation for cardiac catheterization and intervention (KAR RAD study). J Invasive Cardiol. (2019) 31:187–94.

8. Hansen JW, Foy A, Schmidt T, Ghahramani M, Chambers CE. Fluoroscopy pulse rate reduction during diagnostic and therapeutic imaging in the cardiac catheterization laboratory: an evaluation of radiation dose, procedure complications and outcomes. Catheter Cardiovasc Interv. (2017) 89:665–70. doi: 1002/ccd.26555.

9. Abdelaal E, Plourde G, MacHaalany J, Arsenault J, Rimac G, Déry JP, et al. Effectiveness of low rate fluoroscopy at reducing operator and patient radiation dose during transradial coronary angiography and interventions. J AmColl Cardiol Interv. (2014) 7:567–74. doi: 10.1016/j. jcin.2014.02.005.

10. Pyne CT, Gadey G, Jeon C, Piemonte T, Eaxman S, Resnic   Effect of reduction of the pulse rates of fluoroscopy and CINE-acquisition   on X-ray dose and angiographic image quality during invasive cardiovascular procedures. Circ Cardiovasc Interv. 7:441–6. doi: 10.1161/ CIRCINTERVENTIONS.114.001479.

11. Axelsson Optimisation in fluoroscopy. Biomed Imaging Interv J. (2007) 3:e47. doi: 10.2349/biij.3.2.e47.

12. Shoshtary A, Pirayesh Islamian J, Asadinezhad M, Sadremomtaz A. An evaluation of the organ dose received by cardiologists arising from angiography examinations in educational hospital in rasht. Glob J Health Sci. (2015) 8:185–94. doi: 5539/gjhs.v8n7p185.

13. Hirshfeld JW Jr, Balter S, Brinker JA, Kern MJ, Klein LW, Lindsay BD, et al. ACCF/AHA/HRS/SCAI clinical competence statement on physician knowledge to optimize patient safety and image quality in fluoroscopically  guided  invasive  cardiovascular  procedures:  a  report of the American college of cardiology foundation/American heart association/American college of physicians task force on clinical competence and training. J Am Coll Cardiol. (2005) 111:511–32. doi: 1161/01.CIR.0000157946.29224.5D.